Recommandations Concernant L'Évaluation De L'Activité Des Services D'Accueil Des Urgences (SAU)

A R T I C L E SP:~CIAL

R E C O M M A N D A TIONS C O N C E R N A N T L "EVALUA T I O N DE L ' A C T I V l T E DES SERVICES D ' A C C U E I L )ES U R G E N C E S (SAU) )MMISSION DE MEDECINE D'URGENCE DE LA SOCIETE

DE REANIMATION

LANGUE FRANCAISE*

R#SUME

SUMMARY

L'6valuation de l'activit6 des services d'Accueil et d'Urgences est actuellement basde sur des critbres frustes, voire trompettrs. Les auteurs proposent des recommandations concernant la codification diagnostique des malades, l'6valuation quantitative de l'activit6 des SAU, et sur l'6valuation qualitative, c'est-~-dire sur les proc6dures de contr61e de qualit6 ~ ufiliser. Une distinction est faite entre les crit~res ~ utiliser dans l'imm6diat et ceux ~ 6laborer dans ravenir.

Guidelines [or the a s s e s s m e n t o f e m e r g e n c y d e p a r t m e n t activity

Mots-clds : Services d'Accueil, urgences, 6valuation.

L'6valuation et la justification du travail des Services d'Accueil des U r g e n c e s (SAU) r e p r 6 s e n t e n t une pr6occupation importante pour les m6decins responsables de ces services. Outre leur d6sir l~gitime de d6crire leur activit6, ils sont soumis ~ une d e m a n d e croissante de la part des directions de leurs h6pitaux et des autorit6s de tuteUe. Les r6ponses apport~es sont disparates et souvent tr6s insuffisantes. L ' u n e des difficult6s invoqu6es fient ~ la vari6t6 de fonctionnement des S A U subdivis6s en U r g e n c e s m6dicales, chirurgicales, unit~ d'hospitalisation de courte dur6e, consultations de suites de soins, etc. Cependant, au-del~ de ces divergences apparentes, il faut reconnaitre que la population traitSe pose des probl6mes et exprime des d e m a n d e s comparables.

* R6dacteurs: B. Bedock (Annonay), N. Simon (Poissy), S. Benarbia (Bourg-en-Bresse), A.M. Bouvier (Clichy), J. Bultel (Boulogne), V. Fourestie (Cr~teil), F. Fraisse (St Denis), J.J. Monsuez (St Louis), E. Roussignol (St Denis), G. Tempelhoff (Roanne). Correspondance : N. Simon Service d'Accueil des Urgences. Centre Hospitalier Intercommunal, 78303 Poissy. Re9u en avril 93, accept6 en septembre 93.

Emergency Department activity has not been adequately evaluated. Guidelines are given to improve diagnostic codification, quantitative assessment of ED patients and quality control. A distinction is made between criteria that can be used immediately and those that have yet to be elaborated.

K e y w o r d s : Emergency Department, quality assessment, organi-

zation.

P a r m i les crit~res d'6valuation proposes, on ne retient le plus souvent que des 61~ments frustes voire trompeurs, le principal 6tant le n o m b r e total de passages. Les procedures de contr61e de qualit6 se r~sum e n t en r~gle ~ l ' e x a m e n r6trospectif des dossiers en cas de litige ou de plainte. I1 est donc a p p a r u n6cessaire d'6tablir des recommandations pour l'~valuation de l'acfivit~ des S A U d~finis par la circulaire du 14 Mai 1991 de la Direction G6n6rale de la Sant~ [1]. Elles ne concernent pas l'6valuation de l'activit6 dans les unit~s d'hospitalisation de courte dur~e ni l'6valuation des activit6s de l ' u r g e n c e pr6hospitali~re (SMUR). Elles ont fair l'objet au sein de la Commission de M6decine d ' U r g e n c e de la Soci6t6 de R6animation de Langue Franqaise d'une m~thodologie pouvant 6tre compar~e ~ une Conf6rence de Consensus : 6tablissement de questions, d6signation d ' u n groupe de r6dacteurs dans la commission, travail pr~paratoire de r~flexion et de bibliographie et r6daction des r e c o m m a n dations. La Commission insiste s u r le caract6re indicafif de ces suggestions, mais souhaite que ce document constitue l ' a m o r c e d ' u n e r6flexion aboutissant ~ t e r m e Rdan. Urg., 1994, 3 (3), 299-306

- 3 0 0 - Recommandations concernant/'#valuation de I'activit# des services d'accueil une am61ioration de l'homogfnfit6 et de la qualit6 dans l'6valuation des SAU. F:noncd des questions

Question n ° 1 : Quelles recommandations peut-on faire concernant la codification diagnostique des malades des SAU ? Question n ° 2 : Quels sont les 616ments actuellement indispensables ~ l'6valuation de l'activit6 d'un SAU ? Quels sont les 616ments dont le recueil pourrait devenir indispensable ~ l'avenir ? Question n ° 3 : Quels sont les 61~ments de contr61e de qualit6 qui sont d6s ~ pr6sent indispensables ? Quels seront les crit6res de contr61e de qualit6 des SAU ~ d6velopper dans l'avenir ?

[] QUESTION 1 : Quelles recommandations peut-on faire concernant la codification diagnostique des malades des SAU ? Faut-fl utiliser une codification diagnostique aux urgences ?

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L e p r o c e s s u s d i a g ~ o s t i q u e p e u t ~tre d 6 c o m p o s # en trois # t a p e s -- Un diagnostic initial qui repr6sente souvent le motif ou le sympt6me d'entr6e d6fini par le m6dec i n traitant ou le centre 15 avant meme l'arriv6e, ou encore 6tabli d6s l'admission apr~s l'interrogatoire et les donn6es cliniques acquises aupr~s du malade. -- Des actes diagnostiques et th6rapeutiques qui vont venir 6tayer une d6marche intellectuelle pour d6finir une ou des maladies responsables des donn6es cliniques ou, ~ d6faut, de r6duire le plus possible l'incertitude diagnostique initiale. -- Le diagnostic de confirmation enfin sera 6tabli chaque lois que possible au terme du s6jour. A d6faut, la d6marche diagnostique peut au moins 6carter certaines hypoth6ses, souvent les plus graves. Ces trois 6tapes permettent de d6finir le recrutement, de d6crire la d6marche par les actes r6alis6s et de montrer le travail d'61aboration diagnostique [?#an. Urg., 1994, 3 (3), 299-306

par la comparaison du diagnostic initial et du diagnostic de confirmation. Accessoirement, pour une explication plus fine des proc6dures, il est utile de pouvoir tenir compte d'un ou deux diagnostics suppl6mentaires et ant~c~dents pertinents. Cette d6marche se diff6rencie volontairement de la d6marche PMSI (programme de m~dicalisation du syst~me d'information) qui proc~de d'une philosophie diff~rente [3]. La distinction simplificatrice en urgences m6dicales et chirurgicales introduit nne s@aration artificielle qui risque de masquer des situations intriqu6es et complexes. La distinction en affections traumatologiques et non traumatologiques, bien que mieux adapt6e, est une s@aration parfois arbitraire qui d6crit mal de nombreux cas de figure : traumatismes crfiniens, traumatismes secondaires, etc. Classification Ce qui pr6side ~ la prise en charge d'un malade aux urgences n'est pas tant le diagnostic initial que l'impression clinique d'un pronostic vital ou foncfionnel engag6, impression qui conditionne le d61ai d'action diagnostique et th6rapeutique. Les classifications connues s'appliquent: -- A la gravit6 des malades Certains outils sont valid6s tels le score ISS (Injury Severity Score), le RTS (Revised T r a u m a Score) pour les polytraumatis6s [4] ou le tri en trois stades d'urgences [5]. D'autres sont seulement 6nonc6s comme le score IGSA (Indice de Gravit~ Simplifi6 Ambulatoire d6riv6 de l'Indice de Gravit6 Simplifid de Le Gall). -- Aux approches cliniques en situation d'urgence Ce type de classification s'adapte mieux fi la pratique de m~decine d'urgence hospitali~re : - - en associant le diagnostic initial et les actes, d6marche reprise dans les APG (Ambulatory Patient Groups) en cours de validation aux Etats-Unis [6]. -- en dfcrivant de faqon subjective les situations d~s l'alTiv6e : CCMU (Classification Clinique des Malades aux Urgences) (Annexe 1) [7]. -- en classant a posteriori les malades selon leur origine et leur devenir : Classification du Groupe Multicentrique d'l~tude des Services d'Accueil (Classification GEMSA) (Annexe 2) [8]. Une classification utilisable dans le contexte des services d'accueil doit 6tre simple, discriminante, reproductible et valid6e par tree large application. Les outils recommandds

-- I1 n'existe pas d'outil de description et de classification diagnostique universellement admis. Dans un souci de clart6 et de praglnatisme, on recommande la Classification Internationale des Maladies de I'OMS 9o r6vision ou CIM 9 (ou la version hospitali~re decelleci: HCIMO) qui permet de coder une maladie, tin

R e c o m m a n d a t i o n s c o n c e r n a n t /'#valuation d e / ' a c t i v i t # d e s services d ' a c c u e i l -

sympt6me ou toute autre raison de recours au syst~me de sant6 [3, 9, 10]. Un thesaurus simplifi6 et adapt6 au recrutement des SAU en France a ~t6 r~alis6 par la Commission de M6decine d ' U r g e n c e de la S R L F et est disponible sur support magn6tique. -- Les actes mfdico-techniques sont, en France, regroup6s dans le catalogue des actes m6dicaux (CDAM) 6dit6 par le minist~re de la Sant6. Une partie s'applique aux services d'urgence d~s maintenant, mais n6cessite d'etre compl~t6e par la notion de r6alisation en urgence. -- Pour traiter la masse des informations en fonction des objectifs, des tris et des croisements de donn6es doivent pouvoir ~tre r6alis~s. La constitution d'une base de donn~es informatis6e est souhaitable.

Question n ° 2 : Quels sent les 616ments actuellement indispensables & 1'6valuation de I'activite d'un SAU ? Quels sent les 616ments dent le recueil pourrait devenir indispensable & I'avenir ? Les contraintes sp~cifiques de l'urgence, son caract~re impr~visible et la diversitfi des pathologies expliquent pour partie l'importance des moyens g~rfis par les Services d'Accueil des Urgences pour assurer la mission de permanence des soins imm~diats. L'fivaluation a pour objet une optimisation de l'utilisation des moyens et de la qualit~ des soins. Elle se fonde sur les ~16ments actuellement accessibles : le volume et la nature des consultants ainsi que les actes r~alisfis et elle d~finit ceux qui le seront dans l'avenir. Le nombre 61evil de patients, la variabilit6 des flux et la pauvret6 des donn~es pr6existantes rendent cette approche difficile. I1 est n6cessaire de distinguer clairement les activit~s correspondant ~ la mission primordiale d'accueil des patients dont la prise en charge n'est pas programmfie et les multiples activit6s annexes r~alis~es au sein du SAU,-en raison de particularit~s locales. L "existant

Crit~res usuels Un certain nombre de crit&res sont classiquement recueillis. Leur pertinence et leur exploitation doivent ~tre remises en question. Ainsi, la provenance g6ographique ou conjoncturelle est un descriptif de la population concern6e qui n'interf~re pas directem e n t avec l'6valuation de l'activit6. De m~me, le mode d'arriv6e refl~te essentiellement l'activit6 pr6hospitali~re. Le hombre total de passages est un marqueur constamment not6 mais trompeur. Seul le nombre de passages non programm6s (PNP) d6nombre l'activit6 intrins~que et sp6cifique des SAU (Tabl. 1). Les P N P

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Tableau I D#membrement des passages totaux au SAU

,/

Passages totaux

Passages programmes Consultations externes Suite de soins

",,,

Passages non programm#s (PNP)

,/

Passages administratifs (PA) (pas d'actes m~dicaux ou infirmiers)

\

Passages avec prise en charge m6dicale (PCM)

se subdivisent en passages administratifs et en malades donnant lieu ~ une prise en charge m~dicale qui doivent ~tre imp~rativement d~nombr6s. Cependant, le nombre de passages, m~me d~membr6, ne refl~te pas la diversit5 des pathologies, des charges en soins et des degr~s de d@endance. La distinction classique entre pathologie m6dicale et chirurgicale (ou traumatique et non traumatique, psychiatrique et sociale) est artificielle et non valid6e. Elle est souvent prise en d~faut et peut ~tre dang e r e u s e . U n e c o d i f i c a t i o n d i a g n o s t i q u e et symptomatique devra lui ~tre substitu6e (Cf. question 1). L'6valuation passe obligatoirement par des regroupements et classifcations visant ~ simplifier le recueil. La classification G E M S A [8] est fond~e uniquement sur des crit~res objectifs (malade convoqu~ ou non : hospitalis~ ou non}. Elle permet de diff~rencier des populations g~n~rant des charges de travail diffSrentes, mais elle ne peut ~tre consid~r~e comme un indicateur individuel de charge en soins. Elle a cependant l'avantage d'etre simple et reproductible (Annexe 2).

Autres crit~res -- L'~ge : en l'absence de donn6es valides, il parait indispensable d'identifier deux groupes particuliers qui sont les enfants n6cessitant une r @ o n s e sp~cifique et les patients de plus de 75 ans qui occasionnent une charge de travail sup6rieure [11]. -- L'existence d'un contexte m~dical connu tel une lettre du mfidecin traitant ou un dossier mSdical accessible. -- L'hospitalisation ~ la suite du s~jour dans le SAU (pourcentage de patients pris en charge et hospitalis~s, orientations dans les diverses unit~s, fraction des entr~es provenant des urgences). -- Transferts dans un autre fitablissement en pr~cisant la raison : (insuffisance du plateau technique, absence de lit d'hospitalisation disponible, envoi en milieu sp~cialis6, convenance du patient ou de sa famille). -- Transferts en provenance d'un autre fitablissement. R~an. Urg., 1994, 3 (3), 299-306

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Recommandations concernant I'#valuation de I'activit~ des services d'accueil

Consommation de ressources La consommation de ressources mEdicales, paramEdicales et techniques, peut etre abordEe par des codifications d'actes. Aucune ne correspond fi une charge en soins, mais constitue un marqueur d'activitE. -- Acres mEdicaux: n o m b r e d'appels ~ des consultants mEdicaux extErieurs au service. -- Acres techniques : la cotation traditionnelle en B, Z et K selon la nomenclature de la SEcurit6 Sociale est un reflet global de consommation d'actes. Elle devrait atre remplacEe lfi off c'est possible par la codification des actes mEdicaux, qui refl~te plus fid~lement l'activitE rEelle. -- Actes paramEdicaux : leur codification pose un probl~me difficile car aucun des systEmes actueUement validEs ne s'applique correctement ~ l'urgence. -- La durEe de passage peut reflEter grossi~rement la charge en soins. Elle est elle-meme influencEe par le flux des patients, qui varie selon le jour et l'heure (cf. question 3). -- La mesure d'un T a u x d'Occupation Ponctuel (TOP) par le nombre de malades presents fi des heures donnEes, fixEes ~ l'avance, peut fournir des 616ments d'analyse qui tiennent compte des fluctuations horaires. P r i s e en c o m p t e d e s p a r t i c u l a r i t ~ s l o c a l e s Tous ces ElEments ne peuvent ~tre analyses sans tenir compte : -- des effectifs en personnels mEdicaux et paramEdicaux disponibles ; -- des dispositions architecturales (nombre de salles d'examen, lits d'hospitalisation de courte dur6e, presence de radiologie, etc.) ; de l'environnement (disponibilit6 de lits, plateau technique, brancardage, etc.) ; -- des activitEs annexes, dEfinies en accord avec le projet m6dical d'Etablissement, mais non directement li6es ~ l'activit6 des urgences qui doivent Etre rEpertoriEes et quantifiEes (suites de soins, prise en charge de malades non liEe ~ l'urgence, par exemple malades ambulatoires presents dans l'hEpital, vaccinations, activitEs mEdico-lEgales pour le compte d'autres services, blocs opEratoires, etc.) ; -- des urgences internes ~ l'h0pital et la prise en charge des accidents de travail du personnel qui doivent enfin Etre comptabilisEs sEparEment. -

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Perspectives Les perspectives d'avenir peuvent ~tre approchEes de deux mani~res diff6rentes : le recueil continu d'index simples mais plus pertinents que ceux dEj~ mentionnEs ou le recours ~ des crit~res plus fins et plus complexes par un recueil discontinu (sondages). Les Evaluations pourraient porter sur trois axes : -- Une classification diagnostique ~ partir de la classification internationale des maladies mais, en raiREan. Urg., 1994, 3 (3), 299-306

son des incertitudes diagnostiques inhErentes aux urgences, elle sera ~ la fois symptomatique et diagnostique. La classification des malades par degrE d'urgence (CCMU, Annexe 1) en cours d'Evaluation, complete la classification GEMSA, en se basant sur une approche diffErente. ]~valuation de la charge en soins : Pour l'activitE mddicale, la nomenclature des actes mEdicaux (CDAM) et les index de cofit relatif (ICR) dEfinis par le P M S I [12] pourraient etre utilisEs. Pour les activitds paramEdicales, les indices retenus pourraient etre ou non (~temps-dEpendants )) et les items choisis extraits ou non des classifications existantes. Leur amEnagement au contexte de l'urgence reste cependant indispensable. -- Les malades venant pour un probl~me purement social ne reprdsentent que 2,5 p. 100. Ndanmoins, la part d'activit6 des urgences au sein du rEseau social de la collectivitE doit 6tre identifiEe et quantifiEe. En pratique les crit~res d'Evaluation d'activitE des SAU sont rEsumEs dans le tableau II. -

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T a b l e a u II

Critdres d'dvaluation d'activitd des SAU 1) Elements n~cessaires et exigibles - - Nombre de passages non programm~s (PNP) • passages administratifs --

--tage 2) ----

• passages avec prise en charge m~dicale. Pourcentage d'hospitalisation en prEcisant I'unit~. Nombre de transferts. Nombre d'appels de spEcialistes extErieurs et pourcend'hospitalisation dans la sp~cialitE. I~l~ments actuellement conseill~s Heure, jour, mois, Age, Classification GEMSA, Part des admissions totales provenant des urgences,

= comptabilisation des urgences internes,

Recueil des activitEs annexes quand elles existent. 3) Elements actuellement accessibles, mais discutables : - - Codification des actes techniques en B, Z et K - - Dur~e de passage (h subdMser par exemple en temps d'attente et temps de prise en charge m~dicale) 4) I~l~ments non pertinents : - - Nombre global de passages pris isol~ment. - - REpartition en pathologie m~dicale chirurgicale, traumatique, non traumatique psychiatrique et sociale. • Provenance. • Mode d'arriv~e. 5) Crit~res d'activit6 pour I'avenir : - - Codification diagnostique. - - Codification des actes m~dicaux et param~dicaux. - - Classification des patients selon les crit~res de degr~ d'urgence. - - quantification de la composante sociale.

Recommandations concernant I'~valuation de I'activit~ des services d'accueil - 3 0 3 -

L'analyse de ces crit~res doit tenir compte du contexte local (effectifs, architecture, environnement).

Question n ° 3 : Quels sont les 616ments de contr61e de qualit6 qui sont, d6s & pr6sent, indispensables ? Quels seront les crit6res de contr61e de qualit6 des SAU & d6velopper dans I'avenir ? Ddfinition Selon I'OMS, l'~valuation de la qualit6 des soins (EQS) doit permettre de garantir h chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et th6rapeutiques qui lui assurera de meilleurs rdsultats en termes de sant6, conform6ment h l'6tat actuel de la science m6dicale, au meilleur cofit pour un m~me rdsultat, au moindre risque iatrogdnique, et pour sa plus grande satisfaction en termes de proc6dures, de r6sultats et de contacts humains ~ l'int6rieur du syst6me de soins. Ces recommandations d'ordre g6n6ral deviennent dans I'EQS une proc6dure scientifique et syst6matique [13-16]. Les auteurs estiment que le temps est venu d'envisager l'application de I'EQS aux services d'Accueil des Urgences pour les raisons suivantes : -- importance des flux de patients ; -- multiplicit6 des intervenants m6dicaux (ces deux facteurs pouvant conduire ~t une banalisation de situations/t risque) ; -- visibilit6 des services d'accueil des urgences pour le public (pour lequel les urgences repr6sentent souvent le seul contact avec l'hOpital) ; -- visibilit6 des services d'accueil pour le reste de la communaut6 soignante ; -- impact des pratiques m6dicales sur les d6penses de sant6. La mise en place d'une proc6dure d'EQS ne peut s'envisager sans l'accord et la volont6 de l'6quipe soignante. Le but de I'EQS est l'am61ioration de la qualit6 des soins. I1 s'agit d'dtablir des recommandations, d'en v6rifier l'utilisation, de mesurer les d6viations et d'y r6pondre de mani6re appropri6e. I1 s'agit donc d'une d6marche valorisante et non r6pressive. I1 est souhaitable que les proc6dures d'EQS soient 61abor6es sous l'impulsion de mddecins de la sp6cialit6, plut6t qu'impos6es de l'ext6rieur. Dans ces conditions, l'6valuation de la qualit6 des soins appara~t comme l'un des 616ments n6cessaires au d6veloppement des SAU en France. Les mesures propos6es seront s6par6es en deux parties : les tines paraissent applicables dans l'imm6diat. Ces mesures sont expos6es de faqon d6taillde. Une distinction est faite entre celles paraissant indis-

pensables (niveau I) et celles de caract6re souhaitable (niveau II). Les autres sont ~ envisager ~ l'avenir. EUes peuvent n6cessiter des 6tudes pilotes pr6alables, requi~rent le plus souvent des moyens suppldmentaires et ne sont expos6es que dans leurs principes. I1 importe d'insister, meme pour les mesures consid6r6es comme indispensables dans l'imm6diat, sur l'importance des proc6dures locales d'explication et de mise au point des modalit6s pratiques.

Mesures applicables dans I'immddiat Mesure 1 : V6rification du mat6riel et des locattx suivant une proc6dure programm6e, 6crite, avec identification des intervenants (niveau I). Mesure 2 : Accessibilit6 des archives. Les dossiers des malades d6j~t hospitalis6s doivent ~tre obtenus de fa¢on rapide et permanente (niveau I). Mesure 3 : Disponibilit6 du plateau technique. Les 616ments indispensables du plateau technique doivent 6tre disponibles r6eUement 24 h/24 (scanner c6r6bral par exemple) (niveau I). Mesure 4 : Le dossier 6tali au SAU constitue un des 616ments du dossier g6n6ral de l'h6pital. -- I1 doit comporter une identification des intervenants m6dicaux et param6dicaux (infirmi6res, internes, m6decins) du service, des consultants ext6rieurs, y compris pour ces derniers, les avis t616phoniques ou <~sur dossier, (niveau I) ; les horaires des phases importantes du passage (niveau I) ; -- des informafions m6dicales claires et completes, ce qui incite h r6aliser des observations partiellement pr6-format6es [17]: par exemple pour la vaccination antit6tanique, ou les ant6c6dents allergiques (niveau I) ; une interpr6tation des examens compMmentaires ; meme ceux consid6r6s comme de routine (biologie, ECG, radiographies) (niveau I). Un examen non interpr6t6 doit etre consid6r6 comme non vu ; -- des prescriptions th6rapeutiques claires et lisibles (niveau I). Un double du dossier doit etre conserv6 dans le SAU au moins pendant quelques semaines, afin de le r6viser et de r6aliser le codage diagnostique (niveau I). La mise au point pratique du dossier m6dico-infirrnier group~ ou s6par6 gagne ~ 6tre r6alis6e suivant une proc6dure locale et consensuelle. Mesure 5 : Ddfinition des t~ches et fonctions (Qui fait quoi ?). Les t~ches et fonctions de chacun des membres de l'6quipe soignante doivent ~tre ddfinies dans un document 6crit. Ceci concerne les soins directs et indirects param6dicaux (attributions d'une 6ventueUe irffirmi~re de coordination ou de ,~tri ,, circuits de prises en charge...) mais aussi les attributions des m6decins (avis d'un m6decin du service -

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Recommandations concernant/'#valuation de I'activit# des services d'accueil

avant certains examens compl6mentaires, par exemple scanner, 6chographie abdominale, fibroscopie, ponction lombaire) (niveau I). Les procedures Mesure 6: Cahier des proc4dures. I1 s'agit d'un recueil de recommandations dans un document unique disponible pour .tousles membres de l'6quipe. Ce cahier comporte des proc6dures extraites de la litt6rature (par exemple conf6rences de consensus concernant la m6decine d'urgence) et des proc6dures 61abor6es localement. Darts les deux cas, ces proc6dures doivent ~tre approuv6es par l'ensemble de l'6quipe. La non-application de ces proc6dures reste possible, mais dolt etre motiv6e par 4crit dans le dossier. On peut joindre au cahier des proc4dures des 616ments d'aide ~t l'observation m6dicale (crit~res minimaux ~t recueillir dans les observations dans des pathologies donn6es) et des proc6dures ~ suivre en cas. de probl~me m6dico-16gal (sortie contre avis m6dical, hospitalisation ~ la demande d'un tiers, violences ~t enfant...) (niveau I). Mesure 7 : Double interpr4tation des radiographies [18]. En temps r4el et en cas d'incertitude, et de pr4f4rence par un radiologue (niveau I). En temps diff4r4 pour les malades non hospitalis4s (avec 6tablissement d'un compte-rendu 6crit et remis au patient avec les clich4s) (niveau II). Mesure 8 : Diagnostic de sortie. Un diagnostic de sortie ou, en son absence, un diagnostic symptomatique doit ~tre 6crit par un m4decin th4s4 identifiable fi la sortie du SAU ou du secteur d'hospitalisation de courte dur4e (niveau II). Mesure 9 : Revue des dossiers. Tous les dossiers doivent atre revus par un m4decin responsable, en temps r6el, ou en temps diff4r4. Outre la codification diagnostique, le but est de v6rifier l'ad6quafion des proc4dures employfes aux normes du service, ainsi que l'identification de sujets ~ mettre a l'4tude (niveau I). Mesure 10 : Proc6dure de suivi des soins : Le suivi des soins dolt ~tre clair et univoque, que ce soit pour une reconvocation physique ou un contr61e t616phonique (par exemple : reconvocation syst4matique des traumatis6s de la main) (niveau I). Mesure 11 : Registre des plaintes et incidents [19]. Une plainte doit donner lieu ~t une enqu6te visant v4rifier l'ad6quation des soins appliqu6s avec les proc4dures d4finies dans le service. Elle doit donc, ~t ce titre, 6tre consid6r6e comme une occasion de pr6ciser ou d'am41iorer ces procfdures. Un registre des plaintes et incidents doit 6tre tenu (niveau I). Mesure 12 : Ev6nements sentinelles. Certains 6v4nements peuvent faire l'objet d'une 6tude continue ou discontinue. Les exemples les plus facilement applicables sont les d6chs, les passages en r4animation, les sorties contre avis m4dical, les sorties avant ROan. Urg., 1994, 3 (3), 2 9 9 - 3 0 6

les soins, les dur~es de passage sup6rieures ~ une valeur donn6e. La c o m m u u i c a t i o n Mesure 13 : Plan de formation continue des personnels (internes, assistants, infirmi6res, mfidecins responsables) (niveau I) 4labor6 et suivi annuellement. Mesure 14 : Instructions de d4part : il parait souhaitable, dans certaines pathologies (exemples : traumatismes crfiniens b6nins, pl~tres, plaies...), de remettre au patient ou ~ la famille des instructions de d6part 6crites (niveau I). Mesure 15: Transmission au service receveur : dans les cas de patients hospitalis6s dans un service du m6me h6pital ou d'un autre h6pital, une fiche de transmissions claire et pr6cise doit ~tre r4alis6e. Dans le cas d'un transfert vers un autre h6pital, l'accord du service recevant doit avoir 6t6 obtenu (niveau I). Mesure 16 : Obtention des comptes-rendus d'hospitalisation. Pour certains patients, le compte-rendu d'hospitalisation dolt pouvoir ~tre obtenu (niveau II). Mesure 17 : Courtier aux m6decins traitants. Un courtier doit etre r6alis6 rapidement pour tout malade adress6 par un m6decin (6ventuellement sous forme de lettre type), afin de pr6ciser au minimum le motif ou le diagnostic d'entr6e, le diagnostic de sortie, le lieu d'hospitalisation et, en cas de non-conformit6 avec le sevice oh le patient 6tait adress4, le motif de cette non-conformit6. Cette mesure reste applicable aux patients non hospitalis6s pour lesquels un suivi par le m4decin traitant est n6cessaire (niveau I). Dans les autres cas (malades non adress6s par leurs m6decins traitants, ou sortis de l'h6pital sans n6cessit6 d'un suivi ult4rieur), une lettre au m6decin traitant est n4anmoins souhaitable (niveau II). Mesure 18 : Information du public sur le fonctionnement du SAU. En plus des explications fournies de rive voix, une information peut 6tre r6alisfie (d6roulement de la prise en charge, temps d'attente les plus fr6quents), ceci sous forme d'une affiche l'entr6e ou dans la salle d'attente ou d'une feuille remise au patient (niveau II).

Mesures ~ envisager ~ I'avenir Contrairement aux mesures pr4c4demment 6nonc6es qui recouvrent tr~s souvent des pratiques d6j~ appliqu~es dans de nombreux services, d'autres mesures sont ~ envisager f~ l'avenir. Leur mise en oeuvre correspondrait en fait & l'instauration d'une v6ritable politique de contr61e de la qualit4 des soins. Elles n6cessitent des moyens suppl4mentaires et un travail de recherche initial, actuellement non disponible dans la litt6rature francophone. Elles ont une dynamique c o m m u n e : identification d'un sujet mettre ~ l'6tude, identification des crit~res pertinents d'6valuation du sujet, identification du type d'6chantillon f~ r6aliser, discussion des r6sultats et propositions de modifications des pratiques.

Recommandations concernant 1'6valuation de I'activit# des services d'accueil - 3 0 5 Annexe 1

Les structures

Formation des personnels. La d6finition des connaissances et pratiques ~ acqu6rir (pour les infirmi6res, aide-soignants, internes et assistants) permettrait de v~rifier l'ad~quation de certains enseignements universitaires (par exemple Capacit6 d'Aide M6dicale Urgente pour les Assistants de M6decine G6n6rale). Ratio en personnel. Les ratios en personnels (param~dicaLLX et m~dicaux) doivent 6tre ~tablis sur des crit6res valid6s (par exemple : le nombre des premiers passages par infirmi&re est-il un crit6re valide ? peuton 6talir un ratio internes / m6decins permanents ?). Modifications architecturales. Toute modification architecturale doit 6tre pr6c6d6e d'une 6rude approfondie de l'organisation des soins (circuits, t~ches et soins directs et indirects). Procedures ]~largissement du processus d4crit pour les 4vfnements sentinelles (mesure 12). Le champ d'application de ces mesures peut 6tre notablement 6largi a : d'autres 4v6nements sentinelles, ~ l'4valuation des th6rapeutiques administr4es (recherche des d6viations par rapport ~ un module pr4dffini) ; -- ~t l'4valuafion des examens compl~mentaires ; ~ la qualit4 des observations m6dicales (v6rification des 614ments minimaux recueillis dans les observations m4dicales routes pathologies confondues) ; -- au caracthre appropri4 des hospitalisations ; ~ l'6valuation des fili6res alternatives : par exemple traitement non hospitalier avec suivi des py4lon6phrites aigu6s, des coliques n6phr6tiques etc.). Aide au diagnostic : Mise ~t disposition de recommandations cliniques [20], pour certains aspects de la pathologie, par exemple douleurs thoraciques [21], traumatismes ferm6s, fi6vres de l'enfant. IIne s'agit pas de l'4tablissement d'un simple arbre de d6cision, mais d'une d6marche scientifique de m6thodologie lourde, avec contr6les multiples du processus. Suivi des patients : Enqu6te de suivi (4tat de sant6, compliance au traitement, aux examens compl6mentaires). Communication Indices de satisfaction du fonctionnement g6n6ral chez les patients trait~s (questionnaire 6crit ou t616phonique), chez les m6decins traitants et parmi les personnels de sant6 en contact ff6quent avec le SAU (ambulanciers, sapeurs-pompiers) parmi le personnel de l'h6pital (population g6n6rale ou seulement m6dicale). Indices de satisfaction cibl6s : ]~valuation de la communication ; 6valuafion des soins administr6s. -

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Classification clinique des malades des urgences:(CCMU) Niveau

Niveau

Niveau

Niveau

Niveau

I : Situation ne justifiant pas d'acc~s au plateau technique en urgence suivant les conduitesdiagnostiques admises. : ~ II : Situation comportant un pronostic fonctionnel (ou un 6tat I~sionnel) stable n'engageant pas le pronostic vital, justifiant une intervention diagnostique, technique ou thGrapeutique aux Urgences. III : Situation comportant un pronostic fonctionnel (ou un dtat I~sionnel) susceptible de s'aggraver dans I'immGdiat, n'engageant pas le pronostic vi'~al, justifiant une intervention diagnostique, technique ou thGrapeutique en urgence. IV : Situation pathologique engageant le pronostic vital et n~cessitant une intervention d'urgence, avec prise en charge diagnostique, technique ou th~rapeutique raisonnGe (sans la pratique de gestes de Niveau V). V : Situation de haute urgence avec mise en route immGdiate de gestes symptomatiques de rGanimation destines & preserver le pronostic vital.-

Annexe 2

Classification du groupe d'dtude multicentrique des services d'accueil (GEMSA) G1 : malade d~c6dd & l'arriv6e ou avant toute r6animation. G2 : patient non convoqu~ sortant apr~s consultation ou soins (petite chirurgie, consultation m6dicale...). (33 : patient convoque pour des soins & distance de la prise en charge initiale (surveillance de pl&tre, r~fection de pansements, rappel de vaccination...). G4 : patient non attendu dans un service et hospitalis6 apr~s passage au SAU : pour ces patients, une d6marche diagnostiques est effectu6e ou reprise, et une th6rapeutique ~ventuellement initi~e. G5 : patient attendu dans un service Re passant au SAU que pour des raisons d'organisation (liees & la structure pavilIonnaire de i'h6pital par exemple) ; pour ces patients il y a eu accord entre le m~decin traitant et le m~decin hospitalier qui le prendra en charge ; le passage au SAU n'est motiv6 que par la facilit~ de la realisation de certains examens. GG: patient nGcessitant une prise en charge th(~rapeutique immediate importante (technique de r~animation) ou proIongGe (surveillance m~dico-infirmi~re attentive pendant au moins une heure).

RGfGrences

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