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Recommandations internationales pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints de cancer
65e Congrès franc¸ais de médecine interne, Clermont-Ferrand, 14, 15 et 16 juin 2012 / La Revue de médecine interne 33S (2012) S1–S53
Résultats.– Cent vingt-sept patients, 61 femmes et 66 hommes, d’âge moyen à 46 ans lors de leur premier épisode thromboembolique veineux, ont été inclus. Des varices étaient retrouvées dans 35 % des cas. Une thrombose veineuse profonde était associée dans 12 % des cas et une embolie pulmonaire dans 4 %. Chez 20 % des patients, aucune étiologie ou facteur favorisant n’a été retrouvé. La TVS survenait alors sur terrain variqueux dans deux tiers des cas. Les TVS sont survenues sous anticoagulation curative bien conduite pour cinq patients (bilan négatif pour deux, néoplasie pour trois). La majorité des TVS se situaient aux membres inférieurs, 3 en thoracique antérieur et 15 (12 %) aux membres supérieurs (dont 1 seule idiopathique). Pour les 83 patients ayant présenté une TVS sans terrain variqueux, le bilan étiologique était négatif pour 16 % (n = 13). Parmi les étiologies, on retrouve : contexte néoplasique (17 %, n = 14 ; six hémopathies et huit tumeurs solides), thrombophilie (33 %, n = 27), contexte septique (n = 4), Behc¸et (n = 5), Buerger (n = 6). Il existe un facteur favorisant isolé chez 14 patients (obésité, contraception œstroprogestative/hormonothérapie substitutive, immobilisation, postopératoire). La moitié des cancers étaient diagnostiqués dans les suites de la TVS. Pour les 44 patients ayant présenté une TVS sur terrain variqueux, 17 avaient un bilan étiologique négatif, deux un cancer, neuf une thrombophilie, trois une infection et 11 un facteur favorisant isolé. Quand un bilan de thrombophilie a été réalisé (n = 71), il retrouvait une anomalie dans 51 % des cas. Le bilan était plus rentable en cas d’absence de varices (56 vs 39 %, p à 0,013). Un facteur V Leiden était retrouvé dans 18 cas, soit 25 % des patients (dont un à l’état homozygote). On diagnostiquait également cinq cas d’hyperhomocystéinémie, sept anticorps antiphospholipides, sept déficits en protéine C ou S, et aucun déficit en antithrombine III. Discussion.– Les TVS prises en charge en service de médecine interne semblent moins souvent liées à un terrain variqueux que dans les autres études. Il en découle un diagnostic plus fréquent de thrombophilie (51 % des cas) et notamment du facteur V Leiden hétérozygote (25 %), avec des résultats au moins semblable aux thromboses profondes. Compte tenu des biais liés à cette étude rétrospective, et de la fréquence de cette affection, une étude prospective multicentrique serait justifiée, à visée étiologique et de suivi évolutif. Conclusions.– La TVS est une affection fréquente, potentiellement à risque par extension au réseau profond. En médecine interne, les TVS idiopathiques et sur varices semblent moins fréquentes. Une recherche étiologique parait justifiée, surtout en cas de TVS du membre supérieur, sur terrain non variqueux, récidivante, ou survenant sous anticoagulant (et notamment le cancer dans ce cas précis). doi:10.1016/j.revmed.2012.03.064 CO054
Recommandations internationales pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints de cancer D. Farge-Bancel a , P. Debourdeau b Unité de médecine interne et pathologie vasculaire, hôpital Saint-Louis, Paris, France b Oncologie, hôpital des Armées Desgenettes, Lyon, France
a
Introduction.– La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), définie par une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP), incluant y compris celles reliées à un cathéter veineux central (TVKTC) est rapportée chez 15 à 20 % des patients avec cancer. Aujourd’hui, les connaissances sur la MTEV en milieu oncologique et leurs conséquences en oncologie ont évolué et l’augmentation d’incidence des cancers et de la pose de KT pour chimiothérapie conduisent à une augmentation du nombre de MTEV.
S27
Malgré des avancées thérapeutiques majeures, il persiste une hétérogénéité des pratiques cliniques à l’échelon mondial en l’absence de recommandations internationales. Patients et méthodes.– Ceci nous a conduit à établir des recommandations internationales de bonne pratique clinique pour le traitement de la MTEV chez les patients avec cancer selon la méthodologie Grade. Ces recommandations ont été élaborées par la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH), à l’initiative du « Groupe francophone thrombose et cancer » avec la collaboration de l’Academic Medical Center (AMC) et le soutien méthodologique et le contrôle qualité de l’Institut national du cancer (Inca). Résultats.– L’analyse de la littérature a compris toutes les études publiées sur le sujet entre 1996 et 2011. Une première version de ces recommandations a été établie selon le niveau d’évidence déduit des articles analysés et sélectionnés. Les recommandations étaient catégorisées comme « Forte » ou « Faible » selon le système Grade et la meilleure attitude clinique a été proposée en fonction du degré d’accord entre les experts internationaux. Quand aucune donnée n’était disponible dans la littérature, une recommandation d’experts a été élaborée. Le document a ensuite été revu par 250 relecteurs internationaux indépendants. Les principaux sujets abordés sont : le traitement curatif et prophylactique de la MTEV par les héparines et par les antivitamines K chez les patients atteints de cancer en milieu médical et chirurgical, la thrombolyse, et le traitement de la MTEV chez les patients avec tumeur intracérébrale ainsi que la prophylaxie chez les patients atteints de cancer et traités en ambulatoire. Conclusions.– Ces premières recommandations internationales, la méthodologie, l’analyse critique des données et les conclusions avec leurs niveaux d’évidence et le jugement argumenté des experts seront présentées avant d’être mises en ligne sur les sites Internet du GFTC, de l’Inca et de l’ISTH. * Premier auteur à égalité. doi:10.1016/j.revmed.2012.03.065
Communications orales 7 : médecine interne et maladies infectieuses CO055
Connaissance de la prophylaxie pré-exposition du VIH et partage des traitements antirétroviraux chez les patients infectés par le VIH. Résultats de l’étude nationale « Prévic »
E. Rosenthal a , L. Piroth b , E. Cua c , A. Joulié a , I. Ravaux d , B. Marchou e , K. Lacombe f , L. Cotte g , P. Bonnard h , M. Longuet i , C. Pradier j , P. Cacoub j , Germivic a Médecine interne, hôpital de l’Archet, Nice, France b Maladies infectieuses et tropicales, hôpital du Bocage, Dijon, France c Maladies infectieuses et tropicales, hôpital de l’Archet, Nice, France d Maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Conception, Marseille, France e Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Purpan, Toulouse, France f Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-Antoine, Paris, France g Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Hôtel-Dieu, Lyon, France h Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Tenon, Paris, France i Médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France j Santé publique, hôpital de l’Archet, Nice, France Introduction.– Des études préliminaires ont montré qu’une prophylaxie pré-exposition (PrEP) diminue le risque de transmission du VIH chez les homosexuels masculins (MSM) et les hétérosexuels à haut risque. Dans l’attente de nouvelles études, même si des recommandations provisoires sont attendues, la PrEP n’est actuellement
Résultats.– Cent vingt-sept patients, 61 femmes et 66 hommes, d’âge moyen à 46 ans lors de leur premier épisode thromboembolique veineux, ont été inclus. Des varices étaient retrouvées dans 35 % des cas. Une thrombose veineuse profonde était associée dans 12 % des cas et une embolie pulmonaire dans 4 %. Chez 20 % des patients, aucune étiologie ou facteur favorisant n’a été retrouvé. La TVS survenait alors sur terrain variqueux dans deux tiers des cas. Les TVS sont survenues sous anticoagulation curative bien conduite pour cinq patients (bilan négatif pour deux, néoplasie pour trois). La majorité des TVS se situaient aux membres inférieurs, 3 en thoracique antérieur et 15 (12 %) aux membres supérieurs (dont 1 seule idiopathique). Pour les 83 patients ayant présenté une TVS sans terrain variqueux, le bilan étiologique était négatif pour 16 % (n = 13). Parmi les étiologies, on retrouve : contexte néoplasique (17 %, n = 14 ; six hémopathies et huit tumeurs solides), thrombophilie (33 %, n = 27), contexte septique (n = 4), Behc¸et (n = 5), Buerger (n = 6). Il existe un facteur favorisant isolé chez 14 patients (obésité, contraception œstroprogestative/hormonothérapie substitutive, immobilisation, postopératoire). La moitié des cancers étaient diagnostiqués dans les suites de la TVS. Pour les 44 patients ayant présenté une TVS sur terrain variqueux, 17 avaient un bilan étiologique négatif, deux un cancer, neuf une thrombophilie, trois une infection et 11 un facteur favorisant isolé. Quand un bilan de thrombophilie a été réalisé (n = 71), il retrouvait une anomalie dans 51 % des cas. Le bilan était plus rentable en cas d’absence de varices (56 vs 39 %, p à 0,013). Un facteur V Leiden était retrouvé dans 18 cas, soit 25 % des patients (dont un à l’état homozygote). On diagnostiquait également cinq cas d’hyperhomocystéinémie, sept anticorps antiphospholipides, sept déficits en protéine C ou S, et aucun déficit en antithrombine III. Discussion.– Les TVS prises en charge en service de médecine interne semblent moins souvent liées à un terrain variqueux que dans les autres études. Il en découle un diagnostic plus fréquent de thrombophilie (51 % des cas) et notamment du facteur V Leiden hétérozygote (25 %), avec des résultats au moins semblable aux thromboses profondes. Compte tenu des biais liés à cette étude rétrospective, et de la fréquence de cette affection, une étude prospective multicentrique serait justifiée, à visée étiologique et de suivi évolutif. Conclusions.– La TVS est une affection fréquente, potentiellement à risque par extension au réseau profond. En médecine interne, les TVS idiopathiques et sur varices semblent moins fréquentes. Une recherche étiologique parait justifiée, surtout en cas de TVS du membre supérieur, sur terrain non variqueux, récidivante, ou survenant sous anticoagulant (et notamment le cancer dans ce cas précis). doi:10.1016/j.revmed.2012.03.064 CO054
Recommandations internationales pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints de cancer D. Farge-Bancel a , P. Debourdeau b Unité de médecine interne et pathologie vasculaire, hôpital Saint-Louis, Paris, France b Oncologie, hôpital des Armées Desgenettes, Lyon, France
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Introduction.– La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), définie par une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP), incluant y compris celles reliées à un cathéter veineux central (TVKTC) est rapportée chez 15 à 20 % des patients avec cancer. Aujourd’hui, les connaissances sur la MTEV en milieu oncologique et leurs conséquences en oncologie ont évolué et l’augmentation d’incidence des cancers et de la pose de KT pour chimiothérapie conduisent à une augmentation du nombre de MTEV.
S27
Malgré des avancées thérapeutiques majeures, il persiste une hétérogénéité des pratiques cliniques à l’échelon mondial en l’absence de recommandations internationales. Patients et méthodes.– Ceci nous a conduit à établir des recommandations internationales de bonne pratique clinique pour le traitement de la MTEV chez les patients avec cancer selon la méthodologie Grade. Ces recommandations ont été élaborées par la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH), à l’initiative du « Groupe francophone thrombose et cancer » avec la collaboration de l’Academic Medical Center (AMC) et le soutien méthodologique et le contrôle qualité de l’Institut national du cancer (Inca). Résultats.– L’analyse de la littérature a compris toutes les études publiées sur le sujet entre 1996 et 2011. Une première version de ces recommandations a été établie selon le niveau d’évidence déduit des articles analysés et sélectionnés. Les recommandations étaient catégorisées comme « Forte » ou « Faible » selon le système Grade et la meilleure attitude clinique a été proposée en fonction du degré d’accord entre les experts internationaux. Quand aucune donnée n’était disponible dans la littérature, une recommandation d’experts a été élaborée. Le document a ensuite été revu par 250 relecteurs internationaux indépendants. Les principaux sujets abordés sont : le traitement curatif et prophylactique de la MTEV par les héparines et par les antivitamines K chez les patients atteints de cancer en milieu médical et chirurgical, la thrombolyse, et le traitement de la MTEV chez les patients avec tumeur intracérébrale ainsi que la prophylaxie chez les patients atteints de cancer et traités en ambulatoire. Conclusions.– Ces premières recommandations internationales, la méthodologie, l’analyse critique des données et les conclusions avec leurs niveaux d’évidence et le jugement argumenté des experts seront présentées avant d’être mises en ligne sur les sites Internet du GFTC, de l’Inca et de l’ISTH. * Premier auteur à égalité. doi:10.1016/j.revmed.2012.03.065
Communications orales 7 : médecine interne et maladies infectieuses CO055
Connaissance de la prophylaxie pré-exposition du VIH et partage des traitements antirétroviraux chez les patients infectés par le VIH. Résultats de l’étude nationale « Prévic »
E. Rosenthal a , L. Piroth b , E. Cua c , A. Joulié a , I. Ravaux d , B. Marchou e , K. Lacombe f , L. Cotte g , P. Bonnard h , M. Longuet i , C. Pradier j , P. Cacoub j , Germivic a Médecine interne, hôpital de l’Archet, Nice, France b Maladies infectieuses et tropicales, hôpital du Bocage, Dijon, France c Maladies infectieuses et tropicales, hôpital de l’Archet, Nice, France d Maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Conception, Marseille, France e Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Purpan, Toulouse, France f Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-Antoine, Paris, France g Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Hôtel-Dieu, Lyon, France h Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Tenon, Paris, France i Médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France j Santé publique, hôpital de l’Archet, Nice, France Introduction.– Des études préliminaires ont montré qu’une prophylaxie pré-exposition (PrEP) diminue le risque de transmission du VIH chez les homosexuels masculins (MSM) et les hétérosexuels à haut risque. Dans l’attente de nouvelles études, même si des recommandations provisoires sont attendues, la PrEP n’est actuellement