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Recommandations sur l’administration des immunoglobulines humaines normales, sur la cryothérapie dans le traitement des métastases hépatiques et sur l’intérêt des antihypertenseurs dans le traitement de la néphropathie à IgA
Actualités pharmaceutiques hospitalières Ř n° 26 Ř Mai 2011
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Évaluation des médicaments et des technologies de santé au niveau international
Recommandations sur l’administration des immunoglobulines humaines normales, sur la cryothérapie dans le traitement des métastases hépatiques et sur l’intérêt des antihypertenseurs dans le traitement de la néphropathie à IgA Deux rapports d’évaluation et une revue Cochrane sont analysés dans cet article. En premier lieu, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de santé (ACMTS) a évalué les recommandations basées sur les preuves pour la prise en charge et la sécurité d’administration des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) chez des patients atteints de déficits immunitaires primitifs. Il en ressort que certains guidelines peuvent contribuer au développement de procédures pour l’administration des IgIV. Le rapport publié récemment par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS, Royaume-Uni) émet des recommandations sur l’efficacité de la cryothérapie utilisée pour le traitement des métastases hépatiques, et de sa sécurité (variable en cours d’intervention), notamment au regard d’un possible “cryoshock syndrome”. Enfin, la prise en charge de la néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) par des traitements non immunosuppresseurs nécessite, selon la Collaboration Cochrane, de nouvelles recherches notamment pour ce qui concerne les bénéfices et les risques potentiels de l’utilisation des traitements par IEC/ARA II seuls ou en association. Mots clés : immunoglobulines humaines normales – IgIV – sécurité d’administration − cryoshock syndrome – cryothérapie – métastases hépatiques – maladie de Berger – néphropathie à IgA – antihypertenseurs IEC – ARA II
Est proposé dans cet article un résumé de deux rapports réalisés par deux agences d’évaluation (ACMTS, NHS) et d’une revue Cochrane. Ces rapports et revue sont disponibles en langue anglaise sur le site de chacune de ces agences ou sur le site de la Cochrane.
Management de l’administration des immunoglobulines humaines normales et sécurité du patient : une revue des directives (guidelines) de pratiques cliniques L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de santé (ACMTS) vient de publier un rapport d’évaluation sous forme de réponse rapide. Ce type d’évaluation (qui tend à se généraliser dans les agences International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA) s’appuie sur une recherche rapide non exhaustive de la littérature mais permet de fournir une liste de références et un résumé des meilleures preuves disponibles sur le sujet dans un délai déterminé. La présente évaluation se penche sur les éléments de preuve disponibles dans des directives de pratiques cliniques sur la prise en charge de l’administration des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et la sécurité des patients. Les IgIV sont utilisées dans le traitement de nombreuses maladies afin de protéger le patient de l’infection ou de supprimer des processus auto-immuns ou inflammatoires. Les IgIV sont produites à partir du plasma
humain et proviennent de plusieurs milliers de dons volontaires. Différentes spécialités pharmaceutiques sont disponibles, inégales en ce qui concerne leurs teneurs en IgG et en IgA ainsi qu’en additifs et en stabilisateurs. L’administration des IgIV doit faire l’objet de recommandations spécifiques afin d’assurer la sécurité du patient. Comme pour l’administration d’autres produits dérivés du sang, il est recommandé généralement de recueillir un consentement éclairé avant administration. Un certain nombre de tests de base doivent être réalisés. Des conditions particulières de traitement du produit et de stockage sont mises en œuvre en raison de la nature même du produit. La mise en place d’une prémédication peut diminuer les céphalées, les frissons, la fièvre ou les nausées ainsi que les symptômes anaphylactoïdes, comme une hypotension artérielle, une détresse respiratoire, des douleurs thoraciques voire des chocs.
Des recommandations d’hydratation préalable du patient peuvent réduire les complications thrombotiques secondaires à une hyperviscosité ou des complications rénales. Beaucoup d’effets indésirables dus à la perfusion semblent liés à la vitesse de l’administration. Il en résulte que les recommandations relatives à ce débit de perfusion sont également importantes à prendre en compte. Enfin, la surveillance de l’apparition de complications lors du traitement par les IgIV devrait être considérée comme faisant partie du processus d’administration. Les immunoglobulines peuvent être administrées à la fois, comme leur nom l’indique, par voie intraveineuse mais aussi par voies sous-cutanée ou intramusculaire. Pour le produit administré par voie sous-cutanée, l’abréviation IgSC est le terme préféré par des agences réglementaires. Cependant, quelques guidelines cliniques utilisent le terme IgIV pour toutes les immunoglobulines humaines normales provenant d’un pool de plasmas
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humains, qu’elles soient administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée. En 2009, le réseau Ontario Regional Blood Coordinating Network (ORBCoN) a publié des recommandations pour les cliniciens dans le but de préciser les utilisations appropriées des IgIV. Elles incluent des recommandations générales sur l’utilisation des IgIV, mais aussi par spécialité médicale, en fonction de l’état du patient et des recommandations sur la posologie et de la fréquence d’administration quand cela est approprié. Ce rapport canadien passe en revue les preuves et les recommandations existantes et évalue la qualité des évaluations des technologies de santé, des revues systématiques, des méta-analyses et des recommandations de pratique clinique, avec un focus sur le management et la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV chez les adultes ou chez les enfants.
Question posée Quelles sont les recommandations de pratique clinique sur la prise en charge et la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV ?
Message clé Des recommandations basées sur les preuves sont décrites dans des guidelines sélectionnés quant à la sécurité de la prise en charge et la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV. Les limites liées à la méthodologie et l’applicabilité de ces recommandations sont identifiées.
Méthodes Une recherche limitée de littérature a été conduite sur PubMed, la bibliothèque Cochrane, la base de données de l’université d’York (CRD), les agences de technologie de santé internationales ainsi que sur internet. Aucun filtre par type d’étude n’a été appliqué dans cette recherche. Quand cela a été possible, seules les études réalisées chez l’homme ont été sélectionnées et la recherche s’est limitée aux articles en langue anglaise publiés entre le 1er janvier 2006 et le 28 janvier 2011.
Résumé des recherches Aucune évaluation de technologie de santé pertinente, revues systématiques ou méta-
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analyses n’a été identifiée. Quatre guidelines basés sur les preuves portant sur la prise en charge et sur la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV ont été identifiées. Des articles supplémentaires présentant un intérêt potentiel ont été inclus.
Guidelines et recommandations 1. Guidelines pour l’utilisation des IgIV en Ontario (ORBCoN 2009) Les guidelines ORBCoN 2009 sont destinés à servir de directives aux cliniciens cherchant des éclaircissements sur les utilisations habituelles ou cliniquement pertinentes des IgIV et ont été rédigés spécifiquement pour l’utilisation dans l’Ontario. L’objectif final de ces directives est vague et il n’y a pas de description spécifique sur leur portée et sur leur but. Les questions cliniques spécifiques couvertes par ces directives et les populations cibles de patient ne sont pas décrites, quoiqu’il soit précisé que le document est destiné à tous les utilisateurs d’IgIV. Ces recommandations concernent les adultes et les enfants. Ces guidelines font la revue des guidelines existants récemment publiés au Canada mais aussi en Australie et au Royaume-Uni. Aucune procédure spécifique de mise à jour de ces guidelines n’est décrite. Les recommandations sont classées par spécialité ; celles qui se rapportent à l’administration des IgIV sont incluses dans la partie générale et il est difficile de savoir si elles sont basées sur les recommandations d’autres directives ou uniquement sur un consensus d’expert. Une boîte à outils pour l’utilisation des IgIV avec des exemples de procédures et des recommandations de bonnes pratiques sont disponibles pour accompagner ces directives. Les éventuelles limites organisationnelles pour appliquer ces directives sont mentionnées comme des recommandations, mais pas discutées en détail. Il n’y a aucune discussion sur les implications de coût ou les éléments clés pour le contrôle et/ ou des propositions d’audit. L’indépendance des rédacteurs est difficile à apprécier. Ces directives offrent des recommandations limitées quant à l’administration des IgIV. Elles fournissent des recommandations générales sur des informations qui devraient être
incluses dans une directive d’utilisation ou une procédure opérationnelle standard. Principales recommandations de ces guidelines Ř Les bonnes pratiques de perfusion des IgIV devraient être disponibles dans chaque institution utilisant des IgIV. Ř9«ULƂHUOHVFRPPDQGHVGő,J,9GHID©RQ prospective au niveau du site où la commande est faite, de préférence par une procédure mise en œuvre par le service de transfusion ou de pharmacie, là où les comPDQGHVGő,J,9VRQWUH©XHVHWOHSURGXLWHVW distribué. Ř5«DOLVHU XQ VXLYL U«JXOLHU GX SRLGV GX patient recevant des IgIV. Ř6XLYUH OH WDX[ GH SODTXHWWHV FKH] OHV patients ayant un purpura idiopathique thrombocytopénique et recevant des IgIV. Ř)DLUH U«JXOLªUHPHQW GHV DQDO\VHV SRXU détecter une hémolyse résultant de l’utilisation d’IgIV. Ř'RQQHUGHVUªJOHVFODLUHVGőDMXVWHPHQWGHV posologies en arrondissant au chiffre supérieur ou inférieur. Ř/HVK¶SLWDX[GHYUDLHQWVXLYUHOHJDVSLOODJH GHV,J,9HWHQLQIRUPHUGHID©RQVS«FLƂTXH ORBCoN.
2. Guideline pour l’utilisation des IgIV chez des patients présentant un déficit immunitaire primitif Un guideline basé sur les preuves, décrivant clairement son champ d’application et son but, et destiné aux adultes et aux enfants qui ont un déficit immunitaire primitif, a été publié en 20101. Les situations cliniques incluses dans cette directive ont été identifiées par un panel d’experts médecins canadiens des grands centres hospitaliers pédiatriques et adultes prenant en charge ce type de patients, en utilisant une méthode “Delphi” modifiée. Les questions cliniques pour l’administration d’IgIV comprenaient : « Le traitement par immunoglobulines diminue-t-il la fréquence des infections, de l’hospitalisation ou des défaillances d’organes, ou améliore-t-il les maladies auto-immunes coexistantes et/ou augmente-t-il la survie et la qualité de la vie ? » ; « Y a-t-il des différences d’efficacité selon la voie d’administration des immunoglobulines ? » ; « Existe-t-il des différences
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d’efficacité selon le fabricant d’IgIV ? » ; « Peut-on déterminer un taux d’IgG résiduel qui devrait être pris en compte pour guider les décisions de traitement en l’absence d’événements majeurs comme la mortalité ou les infections ? » et « quels sont les effets indésirables du traitement par les immunoglobulines chez les patients ayant un déficit immunitaire primitif ? ». Des experts nationaux et internationaux et des représentants des patients ont passé en revue le guideline finalisé pour valider la pertinence de la directive et de chaque recommandation. Pour réaliser ce guideline, la recherche des preuves a été obtenue par une revue systématique de la littérature qui a inclus des essais contrôlés randomisés, des études de cohorte, des séries de cas, des revues systématiques ou des guidelines. Les niveaux de preuve et les catégories utilisées pour chaque recommandation ont été adaptés à partir du travail du Groupe de travail canadien sur les soins de santé primaire. Les points de désaccord ont été résolus par consensus. Ce guideline propose qu’un registre national soit mis en place pour suivre les résultats cliniques des patients et avoir un système de surveillance des effets indésirables des IgIV. Les conflits d’intérêt des rédacteurs de la directive ont été recueillis. Cette directive fournit des recommandations basées sur les preuves pour l’administration des IgIV, et aborde des questions qui touchent à la sécurité des patients. Principales recommandations (niveau de preuve et gradation de la recommandation) du guideline du Canadian blood services and national advisory committee on blood and blood products (2010) Ř Un immunologiste devrait être consulté pour tous les patients (enfants et adultes) ayant un déficit immunitaire primitif avec défaut de production d’anticorps avant l’administration d’immunoglobulines (III, B). Ř$YDQW PLVH VRXV WUDLWHPHQW DYHF GHV immunoglobulines humaines normales, les examens biologiques devraient inclure l’évaluation de tous les isotypes d’Ig (IgG, IgA, IgM, IgE) et la réponse in vivo aux vaccins protéiques et polysaccharides. Les examens biologiques complémentaires incluent une numération globulaire-formule sanguine complète, un dénombrement des lympho-
cytes T et B, une évaluation des défaillances d’organes, un diagnostic génétique si possible et peuvent inclure des études sur la prolifération des cellules T et B (III, B). Ř(QFHTXLFRQFHUQHOőHIƂFDFLW«FOLQLTXHHW les événements indésirables des IgIV, il n’y a pas suffisamment de preuve pour recommander un fabricant plutôt qu’un autre pour les produits actuellement disponibles sur le marché (I et II, B). Ř(QFHTXLFRQFHUQHOőHIƂFDFLW«FOLQLTXHGHV IgIV, sur la diminution du risque d’infections, les IgIV et les IgSC devraient être considérées comme équivalentes (I et II, B). Ř4XDQGODYRLHGőDGPLQLVWUDWLRQHVWFKRLVLH la préférence du patient devrait être prise en compte (III, A). Ř1HSDVDGPLQLVWUHUOHVLPPXQRJOREXOLQHV par voie intramusculaire pour le traitement substitutif lors d’un déficit immunitaire primitif (I, D). Ř3RXUU«GXLUHDXPLQLPXPOHVU«DFWLRQV dues au débit de perfusion, suivre les spécifications du produit (III, B). Ř/H EXW HVW GőDWWHLQGUH XQ WDX[ U«VLGXHO d’IgG de 7 g/L chez la plupart de patients (III, B). Ř&RQWU¶OHUOHWDX[U«VLGXHOGő,J*WRXVOHV 3 à 6 mois chez les enfants et tous les 6 à 12 mois chez les adultes (III, B). Ř/HVLPPXQRJOREXOLQHV«WDQWGHVSURGXLWV dérivés du sang humain, avec une possible administration à domicile, il est recommandé que l’organisme qui distribue le produit DVVXUHXQVXLYLGHODWUD©DELOLW«GXGRQQHXU et que le médecin prescripteur s’assure de l’enregistrement de la distribution et de l’administration (III, A).
3. Recommandations de perfusion du Royal College of Nursing (2010) Le Collège Royal des Soins (RCN)2 est une association de professionnels avec plus de 395 000 membres au Royaume-Uni, fondée en 1916. La plupart de ses membres sont des infirmières mais pas uniquement. Ce collège fait la promotion de l’excellence dans les pratiques et aide à la planification des politiques de santé. Ces recommandations décrivent les standards et les directives à mettre en œuvre pour l’administration des IgIV. Elles sont destinées à aider les praticiens à assurer aux patients les soins les plus appropriés
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et adaptés sur le plan individuel. La population cible inclut tous les patients recevant des IgIV. Les standards ont été développés par des infirmières spécialisées, des consultants et des infirmiers diplômés d’État. Des experts extérieurs, y compris des organisations multiprofessionnelles, ont participé à la rédaction de ces standards. Les méthodes utilisées pour rechercher et établir les preuves n’ont pas été décrites, ni les méthodes pour formuler les recommandations. Les normes et les recommandations incluent les références de la littérature étudiée. Chaque référence est graduée comme suit : I. pour les essais contrôlés randomisés, y compris méta-analyse ; II. pour les essais contrôlés non randomisés et les études rétrospectives ; III. pour l’expérience clinique et les cas isolés. Ces standards fournissent des recommandations détaillées et pratiques et des conseils sur l’administration des IgIV. Principales recommandations du guideline du Royal College of Nursing (2010) Ř6WDQGDUGV GH SUDWLTXH QLYHDX GH preuve : III) – Les IgIV doivent être préparées et administrées en utilisant une technique aseptique et stérile. La technique aseptique avec des gants stériles peut être utilisée pour l’administration des médicaments en intraveineux via un dispositif d’accès veineux central ; – l’infirmière administrant les IgIV devrait être bien informée de l’indication dans laquelle les IgIV sont utilisées, de la posologie habituelle, des effets indésirables, des précautions et des contre-indications, des éventuelles réactions défavorables et des interventions appropriées à mettre en œuvre ; – des mesures devraient être mises en œuvre pour réduire au minimum le risque de réactions allergiques/anaphylactiques pendant l’administration d’IgIV ; – les IgIV devraient être administrées dans un environnement approprié et sécurisé. Ř Recommandations (niveau de preuve : III) – Les protocoles d’administration des IgIV devraient faire l’objet de procédures ; – avant de commencer l’administration des IgIV, un consentement éclairé et écrit doit être obtenu du patient ou de la personne
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ayant la responsabilité parentale si le patient est un enfant. Ce document devrait inclure des informations sur le risque d’infection, les modalités de perfusion et les réactions défavorables qui peuvent survenir. Le processus de consentement devrait être documenté dans le dossier médical ; – le patient doit désigner une personne référente qui consent à être formée à la technique d’administration des IgIV ; – les IgIV doivent être préparées, stockées et administrées selon les directives des laboratoires fabricants. Une fois préparée, la perfusion doit être étiquetée. Dès que la perfusion d’IgIV est prête, elle doit être administrée rapidement car il n’y a pas de conservateur (vérifiez les instructions du fabricant) ; – la perfusion d’IgIV doit être commencée lentement et la vitesse de perfusion, augmentée progressivement jusqu’à ce que la vitesse de perfusion maximale soit atteinte. Une fois que la tolérance a été établie, la perfusion peut être administrée plus rapidement. Cette procédure doit être mise en œuvre à chaque changement de spécialité d’IgIV. Les effets indésirables et les réactions défavorables sont réduits en évitant des débits de perfusion trop rapides ; – les vitesses de perfusion sont calculées en mL/kg/minute. Il est important de prendre en compte le poids actualisé du patient pour calculer la vitesse de perfusion ; – le set d’administration des IgIV peut nécessiter l’utilisation d’un filtre de 15 microns pour prévenir la perfusion au patient de particules d’immunoglobulines non dissoutes ou de toute autre particule étrangère. Vérifier les instructions du fabricant car tous les produits n’exigent pas l’utilisation d’un filtre ; – le patient devrait être surveillé pendant la perfusion d’IgIV afin de détecter des signes de réaction indésirable. Son pouls, sa tension artérielle et sa température devraient être surveillés et enregistrés. Ces mesures ne devraient être répétées que si besoin. Une surveillance toutes les 5-15 minutes sera nécessaire si le patient présente une réaction ; – des effets indésirables communs comme des maux de tête et une légère hypotension peuvent être résolus en ralentissant le rythme de perfusion ;
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– les symptômes pseudo-grippaux peuvent être traités en administrant du paracétamol ou de l’ibuprofène avant et après la perfusion ; – des maux de tête en post-perfusion, accompagnés de nausées et de vomissements (méningite aseptique), peuvent survenir entre 12 heures et plusieurs jours après l’administration d’IgIV. Ces symptômes peuvent être traités par l’administration d’antihistaminiques, de corticoïdes et par une hydratation préalable à la perfusion ainsi qu’une analgésie après la perfusion si nécessaire. Ils peuvent être soulagés en administrant les IgIV en perfusion 24 heures sur 24. L’utilisation d’une autre IgIV peut éviter la réapparition des maux de tête ; – les réactions allergiques/anaphylactoïdes sont rares et associées à la première perfusion d’IgIV ou lors d’un changement de spécialité. Si une telle réaction arrive, des antihistaminiques, des corticoïdes et de l’adrénaline peuvent être utiles. Un chariot d’urgence et de l’oxygène devraient être aisément disponibles lors de la première perfusion ou lors d’un changement de marque d’IgIV. Ce type de réaction diminue avec les perfusions ultérieures. Une prémédication avec un antihistaminique et un corticoïde diminue le risque ; – si un événement indésirable se produit, le prescripteur devra être prévenu et l’événement, inscrit dans le dossier du patient ; – les premières et secondes administrations d’IgIV doivent être administrées dans un cadre hospitalier. En cas de changement de spécialités, les première et deuxième doses de la nouvelle spécialité doivent aussi être administrées dans un cadre hospitalier ; – si un patient présente une infection évolutive, l’administration d’IgIV doit être retardée de quelques jours jusqu’à ce que l’infection ait été traitée par des antibiotiques. Une réaction indésirable risque de survenir si une infection est présente ; – si le patient est déficient en immunoglobulines A (IgA) et a un titre élevé d’anticorps anti-IgA, il doit recevoir une immunoglobuline à teneur réduite en IgA. Ř Administration à domicile – Si l’IgIV est administrée à domicile par une infirmière de ville, par le patient, par une personne de la famille, la personne administrant l’IgIV doit être capable de reconnaître les
effets indésirables et les symptômes d’une réaction allergique/anaphylactique et prendre les décisions appropriées ; – une seringue préremplie contenant de l’adrénaline devrait être aisément disponible et la personne en charge de l’administration formée pour contacter un médecin et appeler une ambulance si une réaction allergique/ anaphylactique se produit ; – la personne en charge de l’administration à domicile devrait être formée à la préparation et l’administration des IgIV, à la technique de lavage des mains et à l’administration dans des conditions aseptiques, à l’utilisation des systèmes d’administration, à la ponction veineuse, à l’échantillonnage de sang, au débit de perfusion approprié, à la reconnaissance des effets indésirables immédiats et à long terme et des réactions indésirables potentielles et devrait être formée à l’utilisation des seringues d’adrénaline préremplies ; – OHVSDWLHQWVHWOHVDLGDQWVD\DQWUH©XXQH formation pour administrer les IgIV à domicile devraient être formés par une infirmière spécialisée en immunologie. L’infirmière spécialisée doit être compétente dans l’administration des médicaments par voie intraveineuse, avoir bénéficié d’un enseignement, avoir un certificat d’évaluation ou l’équivalent et avoir une expérience d’éducation thérapeutique de la pratique de la voie intraveineuse à domicile ; – une autorisation du médecin généraliste ou de la structure de soin primaire doit être obtenue et les mécanismes de financement fixés avant la mise en place d’un programme d’éducation à domicile. De plus, doit être mis en place un système pour la prescription des IgIV et pour l’approvisionnement des médicaments et autres dispositifs par un service de pharmacie communautaire ou une pharmacie hospitalière ; – avant de commencer l’administration à domicile des IgIV, le patient ne doit pas avoir eu de réactions ou d’événements indésirables pendant 4 à 6 mois ; – les patients recevant des IgIV à domicile doivent avoir accès à une ligne téléphonique pour appeler les services de secours ; – les patients recevant des IgIV à domicile doivent consentir à se soumettre à un suivi et des examens réguliers selon les instructions du spécialiste hospitalier. Le suivi comprend des prélèvements sanguins pour mesurer la
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fonction hépatique, les taux résiduels d’immunoglobulines et la protéine C réactive (CRP). Des prélèvements supplémentaires peuvent être nécessaires pour rechercher au moins une fois par an des anticorps fonctionnels, les anticorps anti-IgA, les antigènes de surface de l’hépatite B ou C par PCR (polymerase chain reaction) et pour réaliser une numération globulaire complète ; – la compétence de l’aidant dans cet acte de perfusion à domicile devrait être évaluée annuellement ; – l’utilisation de dispositifs d’accès veineux permanents devrait être évitée si possible puisque le patient a une sensibilité accrue aux infections. Cependant, quand il est nécessaire d’administrer des IgIV sur du long terme, la mise en place d’un dispositif d’accès veineux approprié doit être envisagée.
4. Clinical guidelines for immunoglobulin use (2008) Des guidelines cliniques pour l’utilisation des immunoglobulines humaines normales ont été développés par le ministère de la Santé au Royaume-Uni (NHS)3. Les buts de ces guidelines sont bien définis : il s’agit de garantir le meilleur usage dans l’utilisation des IgIV quelles que soient leurs indications, en se basant sur des preuves et des avis d’experts. Les questions cliniques couvertes par ces directives ne sont pas spécifiquement décrites. La rédaction de ces directives a été pluridisciplinaire en incluant des associations de patients. Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour identifier les directives basées sur les preuves. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement définies et ces directives ont été passées en revue par des experts extérieurs. Ces recommandations ont été évaluées et graduées selon le niveau de preuve basée sur l’US Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Policy and Research (AHPCR) system. Les recommandations relatives à l’administration ne sont pas gradées. Ces recommandations sont spécifiques et les différentes options pour la prise en charge de la situation sont clairement présentées. Des recommandations essentielles sont facilement identifiables. Les directives sont accompagnées d’une information pour le patient. Les limites organisationnelles dans l’application des recomman-
dations sont discutées, y compris le fait que tous les patients doivent subir un bilan annuel portant sur l’efficacité du traitement conformément aux bonnes pratiques cliniques. Les résultats de ces bilans annuels doivent être entrés dans une base de données nationale sur les immunoglobulines, présentant des critères de suivi et/ou d’audit. Les implications de coût ont été prises en compte. Les détails se rapportant à l’indépendance de rédaction ne sont pas discutés. Ces directives ne fournissent pas de contributions significatives en ce qui concerne des recommandations basées sur les preuves relatives au management de l’administration des IgIV. Principales recommandations du Clinical guideline for immunoglobuline use Ř Dans le but d’économiser le médicament, on recommande aux pharmaciens et aux prescripteurs « d’arrondir la posologie au chiffre inférieur » correspondant à l’utilisation d’un flacon entier. Ř Utilisateurs à long terme. Les pharmaciens et les prescripteurs continueront à maintenir la même spécialité pour les patients sous IgIV à long terme. Ř Déficits immunitaires primitifs. Les immunoglobulines administrées par voie sous-cutanée sont équivalentes sur le plan thérapeutique aux IgIV et peuvent être utilisées en première ligne. Les IgSC peuvent être prescrites si le patient a des veines en mauvais état, en cas de réactions indésirables aux médicaments administrés par voie intraveineuse ou selon la préférence du patient.
Conclusions et implications sur les décisions Des recommandations basées sur les preuves, réalisées en utilisant une méthodologie rigoureuse pour la prise en charge et la sécurité d’administration des IgIV, sont mises à disposition dans un guideline canadien1 pour leur utilisation chez des patients atteints de déficits immunitaires primitifs. Cette directive recommande une consultation avec un immunologiste avant l’administration d’immunoglobulines, des analyses biologiques spécifiques avant la mise sous traitement, le choix de la voie d’administration, la minimisation des risques de réactions liées à la perfusion en prenant en compte les spécificités des produits, le contrôle du taux résiduel
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Gő,J*ODWUD©DELOLW«GHVGRQQHXUVOőHQUHJLVtrement de la distribution et de l’administration des produits et la déclaration des événements indésirables. Bien que des limites aient été identifiées dans la rigueur du développement des standards, le Royal College of Nursing fournit des normes détaillées et des conseils pour des infirmières sur l’administration des IgIV incluant leur préparation, leur perfusion, la prémédication des patients et l’administration. Le guideline canadien et les standards de perfusion du Royal College of Nursing fournissent quelques preuves permettant de contribuer au développement de procédures pour l’administration des immunoglobulines intraveineuses. Il manque toujours, dans la littérature, des informations relatives à la sécurité de prise en charge de l’administration des IgIV et sur la sécurité du patient dans des maladies autres que le déficit immunitaire primitif. Le besoin de disposer de preuves de haut niveau pour conforter les nombreuses recommandations émises sur l’administration d’IgIV existe toujours.
Juste prescription d’IgIV Le résumé des caractéristiques de chacune des spécialités pharmaceutiques permet de connaître les recommandations du fabricant pour l’administration de la spécialité qu’il commercialise. La dose d’IgIV est délivrée en 2 jours si la fonction rénale est normale et en 5 jours pour les sujets à risque, les sujets à risques étant les insuffisants rénaux, les sujets âgés avec une hypovolémie et une hyperviscosité, les sujets obèses et les patients sous médicaments néphrotoxiques. Pour être bien toléré, le produit doit être porté à température ambiante. La vitesse de perfusion habituelle est de 1 mL/kg/h. Les IgIV en solution récemment commercialisées en France sont parfois plus concentrées que les IgIV précédentes. Le débit de perfusion doit dans ce cas être réduit.
Pour en savoir plus Consulter les RCP des différentes spécialités pharmaceutiques et la recommandation sur les immunoglobulines humaines normales intraveineuses disponible sur le site de la juste prescription APHP-OMEDIT-ARS IDF, http://jprescription.aphp.fr/medicaments/ table_medicaments?tri=nc
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Cryothérapie pour le traitement des métastases hépatiques Le rapport publié récemment par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS, Royaume-Uni)5 fait des recommandations sur l’efficacité et la sécurité de la cryothérapie utilisée pour le traitement des métastases hépatiques.
Le principe de la cryothérapie dans ce contexte clinique repose sur l’induction d’une nécrose induite par la congélation des tumeurs à des températures pouvant atteindre –180 °C. La cryothérapie utilise le plus souvent des sondes de 3 à 5 mm de diamètre, renfermant un circuit d’azote liquide injecté par un générateur. Un autre type d’appareil utilise le refroidissement induit par la compression d’hélium. Des sondes de 2 mm sont disponibles avec cette technologie, d’utilisation plus aisée, notamment par voie percutanée6.
Recommandations du NHS ŘLes preuves actuelles sur la sécurité de la cryothérapie pour le traitement de métastases hépatiques apparaissent convenables pour le traitement de patients ayant un faible pronostic, mais les preuves sur l’efficacité sont de qualité médiocre. Il en résulte donc que la cryothérapie des métastases hépatiques devrait seulement être utilisée dans le cadre d’une prise en charge clinique spécifique avec un consentement du patient et dans le cadre d’un suivi ou d’une recherche clinique. Ř/HVFOLQLFLHQVVRXKDLWDQWPHWWUHHQĐXYUH une cryothérapie pour le traitement de métastases hépatiques doivent prendre les précautions suivantes : – informer la direction médicale de leur établissement ; – s’assurer que les patients et leur entourage comprennent que d’autres traitements ablatifs sont disponibles et leur fournir une information claire par écrit. De plus, l’utilisation de l’information du NICE’S pour les patients7 est recommandée ; – vérifier les résultats cliniques de tous les patients ayant eu une cryothérapie pour métastases hépatiques. Ř/DV«OHFWLRQGHVSDWLHQWVHWOHWUDLWHPHQW devraient être réalisés par une équipe pluridisciplinaire hépatobiliaire ayant une expertise dans l’utilisation des techniques ablatives.
Procédure Indications et traitements actuels Ř Les types de cancer à l’origine des métastases hépatiques sont généralement les cancers colorectaux ou d’autres cancers primitifs comme le cancer du poumon et le cancer gastrique. Ř Pour une minorité de patients, la résection chirurgicale des métastases hépatiques dans un but curatif peut être possible. Pour la plupart des patients cependant, le traitement est palliatif et les alternatives thérapeutiques incluent la chimiothérapie, la radiothérapie externe ou interne, et d’autres techniques ablatives. De multiples modalités de traitement peuvent être utilisées pour chaque patient.
Plan de la procédure Ř Les techniques d’ablation thermique, dont la cryothérapie, peuvent être utilisées comme traitement de première ligne pour les métastases hépatiques chez les patients non candidats à une chirurgie, ou pour traiter une récidive post-résection. Elles peuvent aussi être utilisées en complément d’une résection hépatique. La cryothérapie peut être réalisée comme partie d’une technique de résection ouverte (nécessitant une anesthésie générale et l’utilisation d’ultrasons) ou percutanée (sous anesthésie locale ou générale, avec des ultrasons, guidés par une imagerie scanner ou IRM). Ř Les sondes de cryothérapie (simples ou multiples, choisies en fonction de la taille de la tumeur) délivrent un liquide de refroidissement à une température inférieure à zéro directement au niveau de la tumeur dans un but de destruction des cellules tumorales. Ř Pour mettre en œuvre une cryothérapie, la taille de la tumeur hépatique doit être au maximum de 4 cm. La technique de cryothérapie pour des tumeurs de plus grande taille nécessite l’utilisation de sondes multiples et est associée à une morbidité accrue. Ř Des dispositifs divers peuvent être utilisés pour réaliser cette procédure.
Efficacité Ř Un essai contrôlé randomisé avec 123 patients traités soit par cryothérapie et chimiothérapie, soit par résection chirurgi-
cale et chimiothérapie rapporte une survie des patients respectivement de 14 % (9/63) et de 5 % (3/60) avec un suivi de 10 ans (significativité non indiquée). Ř8Q HVVDL FRQWU¶O« QRQ UDQGRPLV« VXU 415 patients traités par résection chirurgicale et cryothérapie (pour les cellules tumorales restantes) ou par résection seule rapporte une survie médiane respectivement de 29 et 34 mois. Ř8QHV«ULHGHFDVGHSDWLHQWVUDSSRUWH une médiane de survie complète de 29 mois après cryothérapie de métastases hépatiques d’origine colorectale, avec une réapparition de la tumeur chez 42 % (136/326) des patients en moyenne à 32 mois. Dans un sous-ensemble de 280 patients qui avaient eu une imagerie par scanner au début puis au cours du suivi clinique, une réponse complète a été rapportée chez 15 % des patients (41/280), une réponse partielle chez 41 % (115/280), une maladie stable chez 24 % (68/280) et une progression de la maladie chez 20 % (56/280) des patients.
6«FXULW« Ř Une étude contrôlée non randomisée chez 223 patients ne montre aucune différence significative en termes de mortalité périopératoire entre le groupe traité par cryothérapie (2 % [1/55]) et celui ayant bénéficié d’une résection chirurgicale (5 % [8/168]) (p = 0,30). Cependant, la morbidité complète périopératoire était significativement plus basse dans le groupe de cryothérapie (11 % [6/55] que dans le groupe résection (26 % [44/168]) (p = 0,01). Ř Une série de cas de 326 patients montre une mortalité de 2 % des patients (7/326) (période de suivi et causes de mortalité non décrites mais un patient est mort d’un cryoshock syndrome8 et un autre d’une insuffisance hépatique). Ř Un cas clinique décrit la mort d’un patient d’insuffisance hépatique due à une thrombose de la veine porte et un sepsis intra-hépatique dû à un staphylocoque doré méticillinorésistant, 2 mois après la deuxième cure de cryothérapie via une approche ouverte. Ř Un taux d’infections directement liées à la cryothérapie a été rapporté dans 8 % des cas (12/158) dans une série de 150 patients
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(le plus souvent dans les 3 semaines après le traitement). Une fièvre supérieure à 38 °C était décrite chez 33 % (108/326) des patients dans une série de cas de 326 patients. ŘUne hémorragie a été décrite chez respectivement 4 % (2/55) et 1 % (2/168) des patients traités avec cryothérapie et résection chirurgicale dans un essai contrôlé non randomisé de 223 patients. Ř Les experts rapportent des événements indésirables occasionnels sur les voies
biliaires et sur des organes extérieurs au foie. Les experts ont aussi cité des cas d’hémorragie majeure, de complication rare mais fatale qu’est le cryoshock syndrome et un taux élevé de récidive locale. Ils ont donc proposé que cette cryothérapie ne soit plus largement utilisée.
Autres commentaires Le Comité a noté des variations dans la sécurité de cette procédure quand elle est utilisée en cours d’intervention en comparaison avec
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l’approche percutanée qui utilise des sondes plus fines. Les niveaux de preuve sur l’approche par voie percutanée sont limités.
Information complémentaire Cette directive demande que les cliniciens concernés par cette procédure prennent des dispositions spécifiques pour réaliser un audit. Le NICE a identifié des critères pertinents et a développé un outil disponible sur son site9 et prévoit un consentement éclairé des patients.
Traitement non immunosuppresseur dans la néphropathie à IgA La néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) est caractérisée par d’importants dépôts mésangiaux d’IgA associés à différents degrés de prolifération mésangiale. Le tableau clinique caractéristique comprend une hématurie associée ou non à une protéinurie et à des épisodes d’hématurie macroscopique. La pathogénie de cette maladie est inconnue. Des anomalies structurelles de la O-glycolysation de la région charnière de l’IgA joueraient un rôle clé dans le dépôt mésangial. Une étude génétique de 30 familles avec plusieurs cas de néphropathie à IgA a été menée et a confirmé que les facteurs génétiques pouvaient avoir une importance dans la susceptibilité à la maladie ; elle a prouvé qu’un seul gène situé sur le chromosome 6 jouait un rôle dans la maladie. Cette pathologie affecte jusqu’à 1 % de la population mondiale ; 20 à 25 % des biopsies rénales révèlent une néphropathie à IgA. Seuls les patients ayant un pronostic vital défavorable (c’està-dire hypertension, protéinurie supérieure à 1 g/24 heures, insuffisance rénale lentement évolutive et changements histologiques graves) sont candidats au traitement. Des mesures générales (par exemple, traitement de l’hypertension, régime hypoprotéique, bonne hydratation, etc.) peuvent être appliquées ; des stéroïdes, des cytotoxiques, des huiles de poisson peuvent être prescrits. Chez les patients évoluant vers une insuffisance rénale terminale, la dialyse ou la transplantation rénale sont les traitements adaptés. Le taux de réussite de la transplantation rénale est correct bien que des dépôts d’IgA de novo soient présents dans le rein transplanté chez la moitié des patients environ10.
La Collaboration Cochrane a publié récemment une revue sur le niveau de preuve retrouvé dans la littérature relatif à la prise en charge de la néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) par des traitements non immunosuppresseurs11. La néphropathie à IgA est la maladie glomérulaire primitive la plus fréquente avec approximativement 30 % à 40 % de patients qui progressent vers un stade d’insuffisance rénale terminale en moins de 20 ans. Les traitements les plus courants incluent des agents immunosuppresseurs, bien que les risques du traitement à long terme dépas-
sent souvent les avantages potentiels. Des alternatives non immunosuppressives, qui regroupent des huiles de poisson, des anticoagulants, des médicaments antihypertenseurs et l’amygdalectomie ont aussi été examinés, mais non passés en revue systématiquement.
Objectifs L’objectif de cette revue est d’évaluer les avantages et les inconvénients des traitements non immunosuppresseurs pour traiter les néphropathies à IgA chez les adultes et les enfants.
Stratégies de recherche
La Collaboration Cochrane, une aide pour les praticiens Mise en place en 1993, la Collaboration Cochrane est un réseau international de personnes aidant des professionnels de santé, les décideurs, les patients, leurs avocats et les travailleurs sociaux, à prendre des décisions éclairées sur les soins en préparant, mettant à jour et promouvant l’accessibilité aux revues de la Cochrane, publiées en ligne dans la Bibliothèque Cochrane. Les revues Cochrane sont basées sur la meilleure preuve disponible et les fournisseurs de soins peuvent ainsi décider sur les preuves retrouvées dans la littérature. Les praticiens sont ainsi informés si une intervention est efficace dans un contexte clinique spécifique. Les patients et les autres consommateurs de santé peuvent évaluer les risques potentiels et les avantages de leur traitement.
En juillet 2010, une recherche a été effectuée dans le registre spécialisé du groupe “rein” de la Cochrane (dans la Bibliothèque Cochrane), dans MedLine (à partir de 1966) et Embase (à partir de 1980). Une recherche a également été réalisée à partir des listes de référence mentionnées dans les études retenues, des articles de revue de la littérature. Des contacts ont été pris avec des experts locaux et internationaux.
Critères de sélection Les études cliniques contrôlées randomisées sur l’utilisation des traitements non immunosuppresseurs chez les adultes et les enfants atteints de néphropathie à IgA prouvée par biopsie ont été inclus.
Collecte de données et analyse 'HX[DXWHXUVRQWUHYXGHID©RQLQG«SHQdante les résultats des recherches et les données extraites et ont évalué la qualité
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des études : 56 études sont été incluses (2 838 patients). Les résultats ont été exprimés en différences des valeurs moyennes (MD) pour les critères continus et en risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC).
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Le niveau de preuves des essais cliniques contrôlés est insuffisamment robuste pour démontrer l’efficacité de n’importe laquelle des autres thérapies non immunosuppressives évaluées dans cette revue.
Conclusions des auteurs Principaux résultats Les traitements non immunosuppresseurs de la néphropathie à IgA les plus efficaces sont les médicaments antihypertenseurs. Les antihypertenseurs étudiés dans ces articles sont GHID©RQSU«GRPLQDQWHOHVLQKLELWHXUVGHOőHQzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) ou la combinaison des deux, comparés avec les autres antihypertenseurs ou d’autres médicaments. Les avantages des agents antihypertenseurs, en particulier ceux des ARA II, semblent potentiellement dépasser leurs effets indésirables chez les patients ayant une néphropathie IgA. Le principal avantage rapporté est une réduction de la protéinurie des 24 heures (critère de substitution). Il n’y a aucune preuve que le traitement avec n’importe lequel des agents antihypertenseurs évalués à ce jour agit sur les principaux critères de jugement rénaux et/ou cardiovasculaires ou sur le risque de mortalité à long terme, au-delà du bénéfice qui résulte du contrôle de l’hypertension chez les patients ayant une néphropathie à IgA.
La néphropathie à IgA reste une maladie en recherche d’études cliniques de puissance acceptable pour avoir des informations fiables sur la pratique clinique. Plus de preuves et de meilleure qualité sont nécessaires pour comprendre l’ampleur du bénéfice et les risques potentiels de l’utilisation des antihypertenseurs ou plus spécifiquement des traitements par IEC/ARA II seuls ou en association et quelles catégories spécifiques de patients ayant une néphropathie à IgA pourraient en retirer le plus de bénéfices. Pour les autres traitements non immunosuppresseurs, où les avantages ou les inconvénients n’ont pas encore été démontrés, il est justifié de mettre en place des études cliniques sur leurs avantages potentiels. Catherine Montagnier-Petrissans Responsable mission JP/CBUS, Direction de la politique médicale, Paris (75) [email protected]
L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt en lien avec cet article.
Notes 1.Shehata N, Palda VA, Meyer RM et al. The use of immunoglobulin therapy for patients undergoing solid organ transplantation: an evidence-based practice guideline. Transfus Med Rev. 2010 ; 24 Suppl 1 : S7-S27. Review. 2. www.rcn.org.uk 3. www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/ dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/ dh_085232.pdf 4. www.cadth.ca/media/pdf/htis/march-2011/L0245_ IGIV_Administration_final.pdf 5. www.nice.org.uk/nicemedia/ live/12413/52057/52057.pdf 6. Adam R, Vibert E. Traitement des métastases hépatiques du cancer colorectal. EMC Gastroentérologie. 2008 7. Disponible sur www.nice.org.uk/guidance/IPG369/ publicinfo 8. Un “cryoshock syndrome” se manifeste par une défaillance multi-organes survenant de façon exceptionnelle après une cryothérapie hépatique. Les patients présentent une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sévère, identique à celle observée dans le choc septique mais sans signe de sepsis. 9. www.nice.org.uk/guidance/IPG369 10. Source : Orphanet. www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=34145 11. www2.cochrane.org/reviews/en/ab003962.html
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Évaluation des médicaments et des technologies de santé au niveau international
Recommandations sur l’administration des immunoglobulines humaines normales, sur la cryothérapie dans le traitement des métastases hépatiques et sur l’intérêt des antihypertenseurs dans le traitement de la néphropathie à IgA Deux rapports d’évaluation et une revue Cochrane sont analysés dans cet article. En premier lieu, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de santé (ACMTS) a évalué les recommandations basées sur les preuves pour la prise en charge et la sécurité d’administration des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) chez des patients atteints de déficits immunitaires primitifs. Il en ressort que certains guidelines peuvent contribuer au développement de procédures pour l’administration des IgIV. Le rapport publié récemment par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS, Royaume-Uni) émet des recommandations sur l’efficacité de la cryothérapie utilisée pour le traitement des métastases hépatiques, et de sa sécurité (variable en cours d’intervention), notamment au regard d’un possible “cryoshock syndrome”. Enfin, la prise en charge de la néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) par des traitements non immunosuppresseurs nécessite, selon la Collaboration Cochrane, de nouvelles recherches notamment pour ce qui concerne les bénéfices et les risques potentiels de l’utilisation des traitements par IEC/ARA II seuls ou en association. Mots clés : immunoglobulines humaines normales – IgIV – sécurité d’administration − cryoshock syndrome – cryothérapie – métastases hépatiques – maladie de Berger – néphropathie à IgA – antihypertenseurs IEC – ARA II
Est proposé dans cet article un résumé de deux rapports réalisés par deux agences d’évaluation (ACMTS, NHS) et d’une revue Cochrane. Ces rapports et revue sont disponibles en langue anglaise sur le site de chacune de ces agences ou sur le site de la Cochrane.
Management de l’administration des immunoglobulines humaines normales et sécurité du patient : une revue des directives (guidelines) de pratiques cliniques L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de santé (ACMTS) vient de publier un rapport d’évaluation sous forme de réponse rapide. Ce type d’évaluation (qui tend à se généraliser dans les agences International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA) s’appuie sur une recherche rapide non exhaustive de la littérature mais permet de fournir une liste de références et un résumé des meilleures preuves disponibles sur le sujet dans un délai déterminé. La présente évaluation se penche sur les éléments de preuve disponibles dans des directives de pratiques cliniques sur la prise en charge de l’administration des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et la sécurité des patients. Les IgIV sont utilisées dans le traitement de nombreuses maladies afin de protéger le patient de l’infection ou de supprimer des processus auto-immuns ou inflammatoires. Les IgIV sont produites à partir du plasma
humain et proviennent de plusieurs milliers de dons volontaires. Différentes spécialités pharmaceutiques sont disponibles, inégales en ce qui concerne leurs teneurs en IgG et en IgA ainsi qu’en additifs et en stabilisateurs. L’administration des IgIV doit faire l’objet de recommandations spécifiques afin d’assurer la sécurité du patient. Comme pour l’administration d’autres produits dérivés du sang, il est recommandé généralement de recueillir un consentement éclairé avant administration. Un certain nombre de tests de base doivent être réalisés. Des conditions particulières de traitement du produit et de stockage sont mises en œuvre en raison de la nature même du produit. La mise en place d’une prémédication peut diminuer les céphalées, les frissons, la fièvre ou les nausées ainsi que les symptômes anaphylactoïdes, comme une hypotension artérielle, une détresse respiratoire, des douleurs thoraciques voire des chocs.
Des recommandations d’hydratation préalable du patient peuvent réduire les complications thrombotiques secondaires à une hyperviscosité ou des complications rénales. Beaucoup d’effets indésirables dus à la perfusion semblent liés à la vitesse de l’administration. Il en résulte que les recommandations relatives à ce débit de perfusion sont également importantes à prendre en compte. Enfin, la surveillance de l’apparition de complications lors du traitement par les IgIV devrait être considérée comme faisant partie du processus d’administration. Les immunoglobulines peuvent être administrées à la fois, comme leur nom l’indique, par voie intraveineuse mais aussi par voies sous-cutanée ou intramusculaire. Pour le produit administré par voie sous-cutanée, l’abréviation IgSC est le terme préféré par des agences réglementaires. Cependant, quelques guidelines cliniques utilisent le terme IgIV pour toutes les immunoglobulines humaines normales provenant d’un pool de plasmas
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humains, qu’elles soient administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée. En 2009, le réseau Ontario Regional Blood Coordinating Network (ORBCoN) a publié des recommandations pour les cliniciens dans le but de préciser les utilisations appropriées des IgIV. Elles incluent des recommandations générales sur l’utilisation des IgIV, mais aussi par spécialité médicale, en fonction de l’état du patient et des recommandations sur la posologie et de la fréquence d’administration quand cela est approprié. Ce rapport canadien passe en revue les preuves et les recommandations existantes et évalue la qualité des évaluations des technologies de santé, des revues systématiques, des méta-analyses et des recommandations de pratique clinique, avec un focus sur le management et la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV chez les adultes ou chez les enfants.
Question posée Quelles sont les recommandations de pratique clinique sur la prise en charge et la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV ?
Message clé Des recommandations basées sur les preuves sont décrites dans des guidelines sélectionnés quant à la sécurité de la prise en charge et la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV. Les limites liées à la méthodologie et l’applicabilité de ces recommandations sont identifiées.
Méthodes Une recherche limitée de littérature a été conduite sur PubMed, la bibliothèque Cochrane, la base de données de l’université d’York (CRD), les agences de technologie de santé internationales ainsi que sur internet. Aucun filtre par type d’étude n’a été appliqué dans cette recherche. Quand cela a été possible, seules les études réalisées chez l’homme ont été sélectionnées et la recherche s’est limitée aux articles en langue anglaise publiés entre le 1er janvier 2006 et le 28 janvier 2011.
Résumé des recherches Aucune évaluation de technologie de santé pertinente, revues systématiques ou méta-
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analyses n’a été identifiée. Quatre guidelines basés sur les preuves portant sur la prise en charge et sur la sécurité du patient lors de l’administration des IgIV ont été identifiées. Des articles supplémentaires présentant un intérêt potentiel ont été inclus.
Guidelines et recommandations 1. Guidelines pour l’utilisation des IgIV en Ontario (ORBCoN 2009) Les guidelines ORBCoN 2009 sont destinés à servir de directives aux cliniciens cherchant des éclaircissements sur les utilisations habituelles ou cliniquement pertinentes des IgIV et ont été rédigés spécifiquement pour l’utilisation dans l’Ontario. L’objectif final de ces directives est vague et il n’y a pas de description spécifique sur leur portée et sur leur but. Les questions cliniques spécifiques couvertes par ces directives et les populations cibles de patient ne sont pas décrites, quoiqu’il soit précisé que le document est destiné à tous les utilisateurs d’IgIV. Ces recommandations concernent les adultes et les enfants. Ces guidelines font la revue des guidelines existants récemment publiés au Canada mais aussi en Australie et au Royaume-Uni. Aucune procédure spécifique de mise à jour de ces guidelines n’est décrite. Les recommandations sont classées par spécialité ; celles qui se rapportent à l’administration des IgIV sont incluses dans la partie générale et il est difficile de savoir si elles sont basées sur les recommandations d’autres directives ou uniquement sur un consensus d’expert. Une boîte à outils pour l’utilisation des IgIV avec des exemples de procédures et des recommandations de bonnes pratiques sont disponibles pour accompagner ces directives. Les éventuelles limites organisationnelles pour appliquer ces directives sont mentionnées comme des recommandations, mais pas discutées en détail. Il n’y a aucune discussion sur les implications de coût ou les éléments clés pour le contrôle et/ ou des propositions d’audit. L’indépendance des rédacteurs est difficile à apprécier. Ces directives offrent des recommandations limitées quant à l’administration des IgIV. Elles fournissent des recommandations générales sur des informations qui devraient être
incluses dans une directive d’utilisation ou une procédure opérationnelle standard. Principales recommandations de ces guidelines Ř Les bonnes pratiques de perfusion des IgIV devraient être disponibles dans chaque institution utilisant des IgIV. Ř9«ULƂHUOHVFRPPDQGHVGő,J,9GHID©RQ prospective au niveau du site où la commande est faite, de préférence par une procédure mise en œuvre par le service de transfusion ou de pharmacie, là où les comPDQGHVGő,J,9VRQWUH©XHVHWOHSURGXLWHVW distribué. Ř5«DOLVHU XQ VXLYL U«JXOLHU GX SRLGV GX patient recevant des IgIV. Ř6XLYUH OH WDX[ GH SODTXHWWHV FKH] OHV patients ayant un purpura idiopathique thrombocytopénique et recevant des IgIV. Ř)DLUH U«JXOLªUHPHQW GHV DQDO\VHV SRXU détecter une hémolyse résultant de l’utilisation d’IgIV. Ř'RQQHUGHVUªJOHVFODLUHVGőDMXVWHPHQWGHV posologies en arrondissant au chiffre supérieur ou inférieur. Ř/HVK¶SLWDX[GHYUDLHQWVXLYUHOHJDVSLOODJH GHV,J,9HWHQLQIRUPHUGHID©RQVS«FLƂTXH ORBCoN.
2. Guideline pour l’utilisation des IgIV chez des patients présentant un déficit immunitaire primitif Un guideline basé sur les preuves, décrivant clairement son champ d’application et son but, et destiné aux adultes et aux enfants qui ont un déficit immunitaire primitif, a été publié en 20101. Les situations cliniques incluses dans cette directive ont été identifiées par un panel d’experts médecins canadiens des grands centres hospitaliers pédiatriques et adultes prenant en charge ce type de patients, en utilisant une méthode “Delphi” modifiée. Les questions cliniques pour l’administration d’IgIV comprenaient : « Le traitement par immunoglobulines diminue-t-il la fréquence des infections, de l’hospitalisation ou des défaillances d’organes, ou améliore-t-il les maladies auto-immunes coexistantes et/ou augmente-t-il la survie et la qualité de la vie ? » ; « Y a-t-il des différences d’efficacité selon la voie d’administration des immunoglobulines ? » ; « Existe-t-il des différences
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d’efficacité selon le fabricant d’IgIV ? » ; « Peut-on déterminer un taux d’IgG résiduel qui devrait être pris en compte pour guider les décisions de traitement en l’absence d’événements majeurs comme la mortalité ou les infections ? » et « quels sont les effets indésirables du traitement par les immunoglobulines chez les patients ayant un déficit immunitaire primitif ? ». Des experts nationaux et internationaux et des représentants des patients ont passé en revue le guideline finalisé pour valider la pertinence de la directive et de chaque recommandation. Pour réaliser ce guideline, la recherche des preuves a été obtenue par une revue systématique de la littérature qui a inclus des essais contrôlés randomisés, des études de cohorte, des séries de cas, des revues systématiques ou des guidelines. Les niveaux de preuve et les catégories utilisées pour chaque recommandation ont été adaptés à partir du travail du Groupe de travail canadien sur les soins de santé primaire. Les points de désaccord ont été résolus par consensus. Ce guideline propose qu’un registre national soit mis en place pour suivre les résultats cliniques des patients et avoir un système de surveillance des effets indésirables des IgIV. Les conflits d’intérêt des rédacteurs de la directive ont été recueillis. Cette directive fournit des recommandations basées sur les preuves pour l’administration des IgIV, et aborde des questions qui touchent à la sécurité des patients. Principales recommandations (niveau de preuve et gradation de la recommandation) du guideline du Canadian blood services and national advisory committee on blood and blood products (2010) Ř Un immunologiste devrait être consulté pour tous les patients (enfants et adultes) ayant un déficit immunitaire primitif avec défaut de production d’anticorps avant l’administration d’immunoglobulines (III, B). Ř$YDQW PLVH VRXV WUDLWHPHQW DYHF GHV immunoglobulines humaines normales, les examens biologiques devraient inclure l’évaluation de tous les isotypes d’Ig (IgG, IgA, IgM, IgE) et la réponse in vivo aux vaccins protéiques et polysaccharides. Les examens biologiques complémentaires incluent une numération globulaire-formule sanguine complète, un dénombrement des lympho-
cytes T et B, une évaluation des défaillances d’organes, un diagnostic génétique si possible et peuvent inclure des études sur la prolifération des cellules T et B (III, B). Ř(QFHTXLFRQFHUQHOőHIƂFDFLW«FOLQLTXHHW les événements indésirables des IgIV, il n’y a pas suffisamment de preuve pour recommander un fabricant plutôt qu’un autre pour les produits actuellement disponibles sur le marché (I et II, B). Ř(QFHTXLFRQFHUQHOőHIƂFDFLW«FOLQLTXHGHV IgIV, sur la diminution du risque d’infections, les IgIV et les IgSC devraient être considérées comme équivalentes (I et II, B). Ř4XDQGODYRLHGőDGPLQLVWUDWLRQHVWFKRLVLH la préférence du patient devrait être prise en compte (III, A). Ř1HSDVDGPLQLVWUHUOHVLPPXQRJOREXOLQHV par voie intramusculaire pour le traitement substitutif lors d’un déficit immunitaire primitif (I, D). Ř3RXUU«GXLUHDXPLQLPXPOHVU«DFWLRQV dues au débit de perfusion, suivre les spécifications du produit (III, B). Ř/H EXW HVW GőDWWHLQGUH XQ WDX[ U«VLGXHO d’IgG de 7 g/L chez la plupart de patients (III, B). Ř&RQWU¶OHUOHWDX[U«VLGXHOGő,J*WRXVOHV 3 à 6 mois chez les enfants et tous les 6 à 12 mois chez les adultes (III, B). Ř/HVLPPXQRJOREXOLQHV«WDQWGHVSURGXLWV dérivés du sang humain, avec une possible administration à domicile, il est recommandé que l’organisme qui distribue le produit DVVXUHXQVXLYLGHODWUD©DELOLW«GXGRQQHXU et que le médecin prescripteur s’assure de l’enregistrement de la distribution et de l’administration (III, A).
3. Recommandations de perfusion du Royal College of Nursing (2010) Le Collège Royal des Soins (RCN)2 est une association de professionnels avec plus de 395 000 membres au Royaume-Uni, fondée en 1916. La plupart de ses membres sont des infirmières mais pas uniquement. Ce collège fait la promotion de l’excellence dans les pratiques et aide à la planification des politiques de santé. Ces recommandations décrivent les standards et les directives à mettre en œuvre pour l’administration des IgIV. Elles sont destinées à aider les praticiens à assurer aux patients les soins les plus appropriés
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et adaptés sur le plan individuel. La population cible inclut tous les patients recevant des IgIV. Les standards ont été développés par des infirmières spécialisées, des consultants et des infirmiers diplômés d’État. Des experts extérieurs, y compris des organisations multiprofessionnelles, ont participé à la rédaction de ces standards. Les méthodes utilisées pour rechercher et établir les preuves n’ont pas été décrites, ni les méthodes pour formuler les recommandations. Les normes et les recommandations incluent les références de la littérature étudiée. Chaque référence est graduée comme suit : I. pour les essais contrôlés randomisés, y compris méta-analyse ; II. pour les essais contrôlés non randomisés et les études rétrospectives ; III. pour l’expérience clinique et les cas isolés. Ces standards fournissent des recommandations détaillées et pratiques et des conseils sur l’administration des IgIV. Principales recommandations du guideline du Royal College of Nursing (2010) Ř6WDQGDUGV GH SUDWLTXH QLYHDX GH preuve : III) – Les IgIV doivent être préparées et administrées en utilisant une technique aseptique et stérile. La technique aseptique avec des gants stériles peut être utilisée pour l’administration des médicaments en intraveineux via un dispositif d’accès veineux central ; – l’infirmière administrant les IgIV devrait être bien informée de l’indication dans laquelle les IgIV sont utilisées, de la posologie habituelle, des effets indésirables, des précautions et des contre-indications, des éventuelles réactions défavorables et des interventions appropriées à mettre en œuvre ; – des mesures devraient être mises en œuvre pour réduire au minimum le risque de réactions allergiques/anaphylactiques pendant l’administration d’IgIV ; – les IgIV devraient être administrées dans un environnement approprié et sécurisé. Ř Recommandations (niveau de preuve : III) – Les protocoles d’administration des IgIV devraient faire l’objet de procédures ; – avant de commencer l’administration des IgIV, un consentement éclairé et écrit doit être obtenu du patient ou de la personne
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ayant la responsabilité parentale si le patient est un enfant. Ce document devrait inclure des informations sur le risque d’infection, les modalités de perfusion et les réactions défavorables qui peuvent survenir. Le processus de consentement devrait être documenté dans le dossier médical ; – le patient doit désigner une personne référente qui consent à être formée à la technique d’administration des IgIV ; – les IgIV doivent être préparées, stockées et administrées selon les directives des laboratoires fabricants. Une fois préparée, la perfusion doit être étiquetée. Dès que la perfusion d’IgIV est prête, elle doit être administrée rapidement car il n’y a pas de conservateur (vérifiez les instructions du fabricant) ; – la perfusion d’IgIV doit être commencée lentement et la vitesse de perfusion, augmentée progressivement jusqu’à ce que la vitesse de perfusion maximale soit atteinte. Une fois que la tolérance a été établie, la perfusion peut être administrée plus rapidement. Cette procédure doit être mise en œuvre à chaque changement de spécialité d’IgIV. Les effets indésirables et les réactions défavorables sont réduits en évitant des débits de perfusion trop rapides ; – les vitesses de perfusion sont calculées en mL/kg/minute. Il est important de prendre en compte le poids actualisé du patient pour calculer la vitesse de perfusion ; – le set d’administration des IgIV peut nécessiter l’utilisation d’un filtre de 15 microns pour prévenir la perfusion au patient de particules d’immunoglobulines non dissoutes ou de toute autre particule étrangère. Vérifier les instructions du fabricant car tous les produits n’exigent pas l’utilisation d’un filtre ; – le patient devrait être surveillé pendant la perfusion d’IgIV afin de détecter des signes de réaction indésirable. Son pouls, sa tension artérielle et sa température devraient être surveillés et enregistrés. Ces mesures ne devraient être répétées que si besoin. Une surveillance toutes les 5-15 minutes sera nécessaire si le patient présente une réaction ; – des effets indésirables communs comme des maux de tête et une légère hypotension peuvent être résolus en ralentissant le rythme de perfusion ;
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– les symptômes pseudo-grippaux peuvent être traités en administrant du paracétamol ou de l’ibuprofène avant et après la perfusion ; – des maux de tête en post-perfusion, accompagnés de nausées et de vomissements (méningite aseptique), peuvent survenir entre 12 heures et plusieurs jours après l’administration d’IgIV. Ces symptômes peuvent être traités par l’administration d’antihistaminiques, de corticoïdes et par une hydratation préalable à la perfusion ainsi qu’une analgésie après la perfusion si nécessaire. Ils peuvent être soulagés en administrant les IgIV en perfusion 24 heures sur 24. L’utilisation d’une autre IgIV peut éviter la réapparition des maux de tête ; – les réactions allergiques/anaphylactoïdes sont rares et associées à la première perfusion d’IgIV ou lors d’un changement de spécialité. Si une telle réaction arrive, des antihistaminiques, des corticoïdes et de l’adrénaline peuvent être utiles. Un chariot d’urgence et de l’oxygène devraient être aisément disponibles lors de la première perfusion ou lors d’un changement de marque d’IgIV. Ce type de réaction diminue avec les perfusions ultérieures. Une prémédication avec un antihistaminique et un corticoïde diminue le risque ; – si un événement indésirable se produit, le prescripteur devra être prévenu et l’événement, inscrit dans le dossier du patient ; – les premières et secondes administrations d’IgIV doivent être administrées dans un cadre hospitalier. En cas de changement de spécialités, les première et deuxième doses de la nouvelle spécialité doivent aussi être administrées dans un cadre hospitalier ; – si un patient présente une infection évolutive, l’administration d’IgIV doit être retardée de quelques jours jusqu’à ce que l’infection ait été traitée par des antibiotiques. Une réaction indésirable risque de survenir si une infection est présente ; – si le patient est déficient en immunoglobulines A (IgA) et a un titre élevé d’anticorps anti-IgA, il doit recevoir une immunoglobuline à teneur réduite en IgA. Ř Administration à domicile – Si l’IgIV est administrée à domicile par une infirmière de ville, par le patient, par une personne de la famille, la personne administrant l’IgIV doit être capable de reconnaître les
effets indésirables et les symptômes d’une réaction allergique/anaphylactique et prendre les décisions appropriées ; – une seringue préremplie contenant de l’adrénaline devrait être aisément disponible et la personne en charge de l’administration formée pour contacter un médecin et appeler une ambulance si une réaction allergique/ anaphylactique se produit ; – la personne en charge de l’administration à domicile devrait être formée à la préparation et l’administration des IgIV, à la technique de lavage des mains et à l’administration dans des conditions aseptiques, à l’utilisation des systèmes d’administration, à la ponction veineuse, à l’échantillonnage de sang, au débit de perfusion approprié, à la reconnaissance des effets indésirables immédiats et à long terme et des réactions indésirables potentielles et devrait être formée à l’utilisation des seringues d’adrénaline préremplies ; – OHVSDWLHQWVHWOHVDLGDQWVD\DQWUH©XXQH formation pour administrer les IgIV à domicile devraient être formés par une infirmière spécialisée en immunologie. L’infirmière spécialisée doit être compétente dans l’administration des médicaments par voie intraveineuse, avoir bénéficié d’un enseignement, avoir un certificat d’évaluation ou l’équivalent et avoir une expérience d’éducation thérapeutique de la pratique de la voie intraveineuse à domicile ; – une autorisation du médecin généraliste ou de la structure de soin primaire doit être obtenue et les mécanismes de financement fixés avant la mise en place d’un programme d’éducation à domicile. De plus, doit être mis en place un système pour la prescription des IgIV et pour l’approvisionnement des médicaments et autres dispositifs par un service de pharmacie communautaire ou une pharmacie hospitalière ; – avant de commencer l’administration à domicile des IgIV, le patient ne doit pas avoir eu de réactions ou d’événements indésirables pendant 4 à 6 mois ; – les patients recevant des IgIV à domicile doivent avoir accès à une ligne téléphonique pour appeler les services de secours ; – les patients recevant des IgIV à domicile doivent consentir à se soumettre à un suivi et des examens réguliers selon les instructions du spécialiste hospitalier. Le suivi comprend des prélèvements sanguins pour mesurer la
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fonction hépatique, les taux résiduels d’immunoglobulines et la protéine C réactive (CRP). Des prélèvements supplémentaires peuvent être nécessaires pour rechercher au moins une fois par an des anticorps fonctionnels, les anticorps anti-IgA, les antigènes de surface de l’hépatite B ou C par PCR (polymerase chain reaction) et pour réaliser une numération globulaire complète ; – la compétence de l’aidant dans cet acte de perfusion à domicile devrait être évaluée annuellement ; – l’utilisation de dispositifs d’accès veineux permanents devrait être évitée si possible puisque le patient a une sensibilité accrue aux infections. Cependant, quand il est nécessaire d’administrer des IgIV sur du long terme, la mise en place d’un dispositif d’accès veineux approprié doit être envisagée.
4. Clinical guidelines for immunoglobulin use (2008) Des guidelines cliniques pour l’utilisation des immunoglobulines humaines normales ont été développés par le ministère de la Santé au Royaume-Uni (NHS)3. Les buts de ces guidelines sont bien définis : il s’agit de garantir le meilleur usage dans l’utilisation des IgIV quelles que soient leurs indications, en se basant sur des preuves et des avis d’experts. Les questions cliniques couvertes par ces directives ne sont pas spécifiquement décrites. La rédaction de ces directives a été pluridisciplinaire en incluant des associations de patients. Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour identifier les directives basées sur les preuves. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement définies et ces directives ont été passées en revue par des experts extérieurs. Ces recommandations ont été évaluées et graduées selon le niveau de preuve basée sur l’US Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Policy and Research (AHPCR) system. Les recommandations relatives à l’administration ne sont pas gradées. Ces recommandations sont spécifiques et les différentes options pour la prise en charge de la situation sont clairement présentées. Des recommandations essentielles sont facilement identifiables. Les directives sont accompagnées d’une information pour le patient. Les limites organisationnelles dans l’application des recomman-
dations sont discutées, y compris le fait que tous les patients doivent subir un bilan annuel portant sur l’efficacité du traitement conformément aux bonnes pratiques cliniques. Les résultats de ces bilans annuels doivent être entrés dans une base de données nationale sur les immunoglobulines, présentant des critères de suivi et/ou d’audit. Les implications de coût ont été prises en compte. Les détails se rapportant à l’indépendance de rédaction ne sont pas discutés. Ces directives ne fournissent pas de contributions significatives en ce qui concerne des recommandations basées sur les preuves relatives au management de l’administration des IgIV. Principales recommandations du Clinical guideline for immunoglobuline use Ř Dans le but d’économiser le médicament, on recommande aux pharmaciens et aux prescripteurs « d’arrondir la posologie au chiffre inférieur » correspondant à l’utilisation d’un flacon entier. Ř Utilisateurs à long terme. Les pharmaciens et les prescripteurs continueront à maintenir la même spécialité pour les patients sous IgIV à long terme. Ř Déficits immunitaires primitifs. Les immunoglobulines administrées par voie sous-cutanée sont équivalentes sur le plan thérapeutique aux IgIV et peuvent être utilisées en première ligne. Les IgSC peuvent être prescrites si le patient a des veines en mauvais état, en cas de réactions indésirables aux médicaments administrés par voie intraveineuse ou selon la préférence du patient.
Conclusions et implications sur les décisions Des recommandations basées sur les preuves, réalisées en utilisant une méthodologie rigoureuse pour la prise en charge et la sécurité d’administration des IgIV, sont mises à disposition dans un guideline canadien1 pour leur utilisation chez des patients atteints de déficits immunitaires primitifs. Cette directive recommande une consultation avec un immunologiste avant l’administration d’immunoglobulines, des analyses biologiques spécifiques avant la mise sous traitement, le choix de la voie d’administration, la minimisation des risques de réactions liées à la perfusion en prenant en compte les spécificités des produits, le contrôle du taux résiduel
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Gő,J*ODWUD©DELOLW«GHVGRQQHXUVOőHQUHJLVtrement de la distribution et de l’administration des produits et la déclaration des événements indésirables. Bien que des limites aient été identifiées dans la rigueur du développement des standards, le Royal College of Nursing fournit des normes détaillées et des conseils pour des infirmières sur l’administration des IgIV incluant leur préparation, leur perfusion, la prémédication des patients et l’administration. Le guideline canadien et les standards de perfusion du Royal College of Nursing fournissent quelques preuves permettant de contribuer au développement de procédures pour l’administration des immunoglobulines intraveineuses. Il manque toujours, dans la littérature, des informations relatives à la sécurité de prise en charge de l’administration des IgIV et sur la sécurité du patient dans des maladies autres que le déficit immunitaire primitif. Le besoin de disposer de preuves de haut niveau pour conforter les nombreuses recommandations émises sur l’administration d’IgIV existe toujours.
Juste prescription d’IgIV Le résumé des caractéristiques de chacune des spécialités pharmaceutiques permet de connaître les recommandations du fabricant pour l’administration de la spécialité qu’il commercialise. La dose d’IgIV est délivrée en 2 jours si la fonction rénale est normale et en 5 jours pour les sujets à risque, les sujets à risques étant les insuffisants rénaux, les sujets âgés avec une hypovolémie et une hyperviscosité, les sujets obèses et les patients sous médicaments néphrotoxiques. Pour être bien toléré, le produit doit être porté à température ambiante. La vitesse de perfusion habituelle est de 1 mL/kg/h. Les IgIV en solution récemment commercialisées en France sont parfois plus concentrées que les IgIV précédentes. Le débit de perfusion doit dans ce cas être réduit.
Pour en savoir plus Consulter les RCP des différentes spécialités pharmaceutiques et la recommandation sur les immunoglobulines humaines normales intraveineuses disponible sur le site de la juste prescription APHP-OMEDIT-ARS IDF, http://jprescription.aphp.fr/medicaments/ table_medicaments?tri=nc
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Cryothérapie pour le traitement des métastases hépatiques Le rapport publié récemment par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS, Royaume-Uni)5 fait des recommandations sur l’efficacité et la sécurité de la cryothérapie utilisée pour le traitement des métastases hépatiques.
Le principe de la cryothérapie dans ce contexte clinique repose sur l’induction d’une nécrose induite par la congélation des tumeurs à des températures pouvant atteindre –180 °C. La cryothérapie utilise le plus souvent des sondes de 3 à 5 mm de diamètre, renfermant un circuit d’azote liquide injecté par un générateur. Un autre type d’appareil utilise le refroidissement induit par la compression d’hélium. Des sondes de 2 mm sont disponibles avec cette technologie, d’utilisation plus aisée, notamment par voie percutanée6.
Recommandations du NHS ŘLes preuves actuelles sur la sécurité de la cryothérapie pour le traitement de métastases hépatiques apparaissent convenables pour le traitement de patients ayant un faible pronostic, mais les preuves sur l’efficacité sont de qualité médiocre. Il en résulte donc que la cryothérapie des métastases hépatiques devrait seulement être utilisée dans le cadre d’une prise en charge clinique spécifique avec un consentement du patient et dans le cadre d’un suivi ou d’une recherche clinique. Ř/HVFOLQLFLHQVVRXKDLWDQWPHWWUHHQĐXYUH une cryothérapie pour le traitement de métastases hépatiques doivent prendre les précautions suivantes : – informer la direction médicale de leur établissement ; – s’assurer que les patients et leur entourage comprennent que d’autres traitements ablatifs sont disponibles et leur fournir une information claire par écrit. De plus, l’utilisation de l’information du NICE’S pour les patients7 est recommandée ; – vérifier les résultats cliniques de tous les patients ayant eu une cryothérapie pour métastases hépatiques. Ř/DV«OHFWLRQGHVSDWLHQWVHWOHWUDLWHPHQW devraient être réalisés par une équipe pluridisciplinaire hépatobiliaire ayant une expertise dans l’utilisation des techniques ablatives.
Procédure Indications et traitements actuels Ř Les types de cancer à l’origine des métastases hépatiques sont généralement les cancers colorectaux ou d’autres cancers primitifs comme le cancer du poumon et le cancer gastrique. Ř Pour une minorité de patients, la résection chirurgicale des métastases hépatiques dans un but curatif peut être possible. Pour la plupart des patients cependant, le traitement est palliatif et les alternatives thérapeutiques incluent la chimiothérapie, la radiothérapie externe ou interne, et d’autres techniques ablatives. De multiples modalités de traitement peuvent être utilisées pour chaque patient.
Plan de la procédure Ř Les techniques d’ablation thermique, dont la cryothérapie, peuvent être utilisées comme traitement de première ligne pour les métastases hépatiques chez les patients non candidats à une chirurgie, ou pour traiter une récidive post-résection. Elles peuvent aussi être utilisées en complément d’une résection hépatique. La cryothérapie peut être réalisée comme partie d’une technique de résection ouverte (nécessitant une anesthésie générale et l’utilisation d’ultrasons) ou percutanée (sous anesthésie locale ou générale, avec des ultrasons, guidés par une imagerie scanner ou IRM). Ř Les sondes de cryothérapie (simples ou multiples, choisies en fonction de la taille de la tumeur) délivrent un liquide de refroidissement à une température inférieure à zéro directement au niveau de la tumeur dans un but de destruction des cellules tumorales. Ř Pour mettre en œuvre une cryothérapie, la taille de la tumeur hépatique doit être au maximum de 4 cm. La technique de cryothérapie pour des tumeurs de plus grande taille nécessite l’utilisation de sondes multiples et est associée à une morbidité accrue. Ř Des dispositifs divers peuvent être utilisés pour réaliser cette procédure.
Efficacité Ř Un essai contrôlé randomisé avec 123 patients traités soit par cryothérapie et chimiothérapie, soit par résection chirurgi-
cale et chimiothérapie rapporte une survie des patients respectivement de 14 % (9/63) et de 5 % (3/60) avec un suivi de 10 ans (significativité non indiquée). Ř8Q HVVDL FRQWU¶O« QRQ UDQGRPLV« VXU 415 patients traités par résection chirurgicale et cryothérapie (pour les cellules tumorales restantes) ou par résection seule rapporte une survie médiane respectivement de 29 et 34 mois. Ř8QHV«ULHGHFDVGHSDWLHQWVUDSSRUWH une médiane de survie complète de 29 mois après cryothérapie de métastases hépatiques d’origine colorectale, avec une réapparition de la tumeur chez 42 % (136/326) des patients en moyenne à 32 mois. Dans un sous-ensemble de 280 patients qui avaient eu une imagerie par scanner au début puis au cours du suivi clinique, une réponse complète a été rapportée chez 15 % des patients (41/280), une réponse partielle chez 41 % (115/280), une maladie stable chez 24 % (68/280) et une progression de la maladie chez 20 % (56/280) des patients.
6«FXULW« Ř Une étude contrôlée non randomisée chez 223 patients ne montre aucune différence significative en termes de mortalité périopératoire entre le groupe traité par cryothérapie (2 % [1/55]) et celui ayant bénéficié d’une résection chirurgicale (5 % [8/168]) (p = 0,30). Cependant, la morbidité complète périopératoire était significativement plus basse dans le groupe de cryothérapie (11 % [6/55] que dans le groupe résection (26 % [44/168]) (p = 0,01). Ř Une série de cas de 326 patients montre une mortalité de 2 % des patients (7/326) (période de suivi et causes de mortalité non décrites mais un patient est mort d’un cryoshock syndrome8 et un autre d’une insuffisance hépatique). Ř Un cas clinique décrit la mort d’un patient d’insuffisance hépatique due à une thrombose de la veine porte et un sepsis intra-hépatique dû à un staphylocoque doré méticillinorésistant, 2 mois après la deuxième cure de cryothérapie via une approche ouverte. Ř Un taux d’infections directement liées à la cryothérapie a été rapporté dans 8 % des cas (12/158) dans une série de 150 patients
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(le plus souvent dans les 3 semaines après le traitement). Une fièvre supérieure à 38 °C était décrite chez 33 % (108/326) des patients dans une série de cas de 326 patients. ŘUne hémorragie a été décrite chez respectivement 4 % (2/55) et 1 % (2/168) des patients traités avec cryothérapie et résection chirurgicale dans un essai contrôlé non randomisé de 223 patients. Ř Les experts rapportent des événements indésirables occasionnels sur les voies
biliaires et sur des organes extérieurs au foie. Les experts ont aussi cité des cas d’hémorragie majeure, de complication rare mais fatale qu’est le cryoshock syndrome et un taux élevé de récidive locale. Ils ont donc proposé que cette cryothérapie ne soit plus largement utilisée.
Autres commentaires Le Comité a noté des variations dans la sécurité de cette procédure quand elle est utilisée en cours d’intervention en comparaison avec
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l’approche percutanée qui utilise des sondes plus fines. Les niveaux de preuve sur l’approche par voie percutanée sont limités.
Information complémentaire Cette directive demande que les cliniciens concernés par cette procédure prennent des dispositions spécifiques pour réaliser un audit. Le NICE a identifié des critères pertinents et a développé un outil disponible sur son site9 et prévoit un consentement éclairé des patients.
Traitement non immunosuppresseur dans la néphropathie à IgA La néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) est caractérisée par d’importants dépôts mésangiaux d’IgA associés à différents degrés de prolifération mésangiale. Le tableau clinique caractéristique comprend une hématurie associée ou non à une protéinurie et à des épisodes d’hématurie macroscopique. La pathogénie de cette maladie est inconnue. Des anomalies structurelles de la O-glycolysation de la région charnière de l’IgA joueraient un rôle clé dans le dépôt mésangial. Une étude génétique de 30 familles avec plusieurs cas de néphropathie à IgA a été menée et a confirmé que les facteurs génétiques pouvaient avoir une importance dans la susceptibilité à la maladie ; elle a prouvé qu’un seul gène situé sur le chromosome 6 jouait un rôle dans la maladie. Cette pathologie affecte jusqu’à 1 % de la population mondiale ; 20 à 25 % des biopsies rénales révèlent une néphropathie à IgA. Seuls les patients ayant un pronostic vital défavorable (c’està-dire hypertension, protéinurie supérieure à 1 g/24 heures, insuffisance rénale lentement évolutive et changements histologiques graves) sont candidats au traitement. Des mesures générales (par exemple, traitement de l’hypertension, régime hypoprotéique, bonne hydratation, etc.) peuvent être appliquées ; des stéroïdes, des cytotoxiques, des huiles de poisson peuvent être prescrits. Chez les patients évoluant vers une insuffisance rénale terminale, la dialyse ou la transplantation rénale sont les traitements adaptés. Le taux de réussite de la transplantation rénale est correct bien que des dépôts d’IgA de novo soient présents dans le rein transplanté chez la moitié des patients environ10.
La Collaboration Cochrane a publié récemment une revue sur le niveau de preuve retrouvé dans la littérature relatif à la prise en charge de la néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) par des traitements non immunosuppresseurs11. La néphropathie à IgA est la maladie glomérulaire primitive la plus fréquente avec approximativement 30 % à 40 % de patients qui progressent vers un stade d’insuffisance rénale terminale en moins de 20 ans. Les traitements les plus courants incluent des agents immunosuppresseurs, bien que les risques du traitement à long terme dépas-
sent souvent les avantages potentiels. Des alternatives non immunosuppressives, qui regroupent des huiles de poisson, des anticoagulants, des médicaments antihypertenseurs et l’amygdalectomie ont aussi été examinés, mais non passés en revue systématiquement.
Objectifs L’objectif de cette revue est d’évaluer les avantages et les inconvénients des traitements non immunosuppresseurs pour traiter les néphropathies à IgA chez les adultes et les enfants.
Stratégies de recherche
La Collaboration Cochrane, une aide pour les praticiens Mise en place en 1993, la Collaboration Cochrane est un réseau international de personnes aidant des professionnels de santé, les décideurs, les patients, leurs avocats et les travailleurs sociaux, à prendre des décisions éclairées sur les soins en préparant, mettant à jour et promouvant l’accessibilité aux revues de la Cochrane, publiées en ligne dans la Bibliothèque Cochrane. Les revues Cochrane sont basées sur la meilleure preuve disponible et les fournisseurs de soins peuvent ainsi décider sur les preuves retrouvées dans la littérature. Les praticiens sont ainsi informés si une intervention est efficace dans un contexte clinique spécifique. Les patients et les autres consommateurs de santé peuvent évaluer les risques potentiels et les avantages de leur traitement.
En juillet 2010, une recherche a été effectuée dans le registre spécialisé du groupe “rein” de la Cochrane (dans la Bibliothèque Cochrane), dans MedLine (à partir de 1966) et Embase (à partir de 1980). Une recherche a également été réalisée à partir des listes de référence mentionnées dans les études retenues, des articles de revue de la littérature. Des contacts ont été pris avec des experts locaux et internationaux.
Critères de sélection Les études cliniques contrôlées randomisées sur l’utilisation des traitements non immunosuppresseurs chez les adultes et les enfants atteints de néphropathie à IgA prouvée par biopsie ont été inclus.
Collecte de données et analyse 'HX[DXWHXUVRQWUHYXGHID©RQLQG«SHQdante les résultats des recherches et les données extraites et ont évalué la qualité
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des études : 56 études sont été incluses (2 838 patients). Les résultats ont été exprimés en différences des valeurs moyennes (MD) pour les critères continus et en risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC).
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Le niveau de preuves des essais cliniques contrôlés est insuffisamment robuste pour démontrer l’efficacité de n’importe laquelle des autres thérapies non immunosuppressives évaluées dans cette revue.
Conclusions des auteurs Principaux résultats Les traitements non immunosuppresseurs de la néphropathie à IgA les plus efficaces sont les médicaments antihypertenseurs. Les antihypertenseurs étudiés dans ces articles sont GHID©RQSU«GRPLQDQWHOHVLQKLELWHXUVGHOőHQzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) ou la combinaison des deux, comparés avec les autres antihypertenseurs ou d’autres médicaments. Les avantages des agents antihypertenseurs, en particulier ceux des ARA II, semblent potentiellement dépasser leurs effets indésirables chez les patients ayant une néphropathie IgA. Le principal avantage rapporté est une réduction de la protéinurie des 24 heures (critère de substitution). Il n’y a aucune preuve que le traitement avec n’importe lequel des agents antihypertenseurs évalués à ce jour agit sur les principaux critères de jugement rénaux et/ou cardiovasculaires ou sur le risque de mortalité à long terme, au-delà du bénéfice qui résulte du contrôle de l’hypertension chez les patients ayant une néphropathie à IgA.
La néphropathie à IgA reste une maladie en recherche d’études cliniques de puissance acceptable pour avoir des informations fiables sur la pratique clinique. Plus de preuves et de meilleure qualité sont nécessaires pour comprendre l’ampleur du bénéfice et les risques potentiels de l’utilisation des antihypertenseurs ou plus spécifiquement des traitements par IEC/ARA II seuls ou en association et quelles catégories spécifiques de patients ayant une néphropathie à IgA pourraient en retirer le plus de bénéfices. Pour les autres traitements non immunosuppresseurs, où les avantages ou les inconvénients n’ont pas encore été démontrés, il est justifié de mettre en place des études cliniques sur leurs avantages potentiels. Catherine Montagnier-Petrissans Responsable mission JP/CBUS, Direction de la politique médicale, Paris (75) [email protected]
L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt en lien avec cet article.
Notes 1.Shehata N, Palda VA, Meyer RM et al. The use of immunoglobulin therapy for patients undergoing solid organ transplantation: an evidence-based practice guideline. Transfus Med Rev. 2010 ; 24 Suppl 1 : S7-S27. Review. 2. www.rcn.org.uk 3. www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/ dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/ dh_085232.pdf 4. www.cadth.ca/media/pdf/htis/march-2011/L0245_ IGIV_Administration_final.pdf 5. www.nice.org.uk/nicemedia/ live/12413/52057/52057.pdf 6. Adam R, Vibert E. Traitement des métastases hépatiques du cancer colorectal. EMC Gastroentérologie. 2008 7. Disponible sur www.nice.org.uk/guidance/IPG369/ publicinfo 8. Un “cryoshock syndrome” se manifeste par une défaillance multi-organes survenant de façon exceptionnelle après une cryothérapie hépatique. Les patients présentent une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sévère, identique à celle observée dans le choc septique mais sans signe de sepsis. 9. www.nice.org.uk/guidance/IPG369 10. Source : Orphanet. www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=34145 11. www2.cochrane.org/reviews/en/ab003962.html