- Email: [email protected]
Reconstruction du sphincter de l’anus par le muscle gracile réinnervé par le nerf pudendal
Morphologie, 2004, 88, 145-148 © Masson, Paris, 2004
ARTICLE ORIGINAL
RECONSTRUCTION DU SPHINCTER DE L’ANUS PAR LE MUSCLE GRACILE RÉINNERVÉ PAR LE NERF PUDENDAL Étude anatomique préliminaire
N. PIRRO (1), I. SIELEZNEFF (2), B. SASTRE (2), V. DI MARINO (1) (1) Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Marseille, Secteur Timone, 27 Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05. (2) Service de chirurgie digestive, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex 09.
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le but de cette étude est d’évaluer les possibilités anatomiques de réinnervation du muscle gracile transposé autour de l’anus par une anastomose nerveuse terminolatérale. Méthodes : Cette étude a porté sur 10 cas. Le muscle gracile et son pédicule vasculo-nerveux étaient disséqués. Le nerf du muscle gracile était sectionné à son origine. Le muscle gracile était transposé autour de l’anus. Son nerf était transposé au niveau de la région glutéale. Le nerf pudendal était disséqué dans sa portion extra-pelvienne. La réinnervation était considérée comme faisable quand l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile pouvait être amenée sans tension au niveau de la portion extrapelvienne du nerf pudendal. Résultats : La réinnervation du muscle gracile était possible dans tous les cas. Le nerf pudendal avait un tronc unique dans 8 cas. La largeur moyenne du nerf pudendal était de 2,8 +/- 0,8 mm (1-3,5). La largeur de l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile était de 2,5 +/0,5 mm (2-3). Après transposition du nerf du muscle gracile au contact de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal une longueur supplémentaire de 20,9 +/- 16,8 mm (5-52) était disponible. Conclusions : Ces résultats suggèrent que l’on peut reconstruire un sphincter anal fonctionnel en transposant le muscle gracile autour de l’anus et en le réinnervant par le nerf pudendal avec une anastomose nerveuse terminolatérale.
Reconstruction of the anus by the gracilis muscle reinnervated by the pudendal nerve. A preliminary anatomical study
Mots-clés : reconstruction sphincter anal. muscle gracile. nerf pudendal.
Key words: anal sphincter reconstruction. gracilis muscle. pudendal nerve.
INTRODUCTION L’incontinence fécale est une pathologie fréquente et invalidante, souvent non avouée [5]. Les progrès réalisés dans les moyens d’investigations et dans les Correspondance : N. PIRRO, Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Marseille, Secteur Timone, 27 Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05, France. E-mail : [email protected]
The aim of this study is to evaluate the possibilities of reinnervation of the gracilis muscle, transposed around the anus, by the pudendal nerve with an end-to-side nerve anastomosis. Methods: This study was carried out in 10 cases. The gracilis muscle and its vascular-nervous pedicle have been dissected. The nerve of the gracilis muscle has been cut at its origin. The gracilis muscle was transposed around the anus. The nerve of the gracilis muscle was transposed in the gluteal area. The pudendal nerve has been dissected from its extra-pelvic part. The reinnervation with an endto-side nerve anastomosis has been considered as feasible when the proximal ending of the nerve of the gracilis was put into a tension free contact with the extra-pelvic part of the pudendal nerve. Results: The reinnervation of the gracilis muscle by the pudendal nerve has been possible in all cases. The extra-pelvic part of the pudendal nerve has a common trunk in 8 cases. The width of the extra-pelvic part of the pudendal nerve was 2.8 +/- 0.8 mm (1-3.5). The width of the proximal endings of the nerve innervating the gracilis muscle was 2.5 +/- 0.5 mm (2-3). After transposition of the nerve of the gracilis muscle in the gluteal area an average supplementary length of 20.9 +/- 16.8 mm was available (range 5-52). Conclusions: These results suggest that a reconstruction of the anal sphincter with a gracilis muscle transposed around the anus and reinnervated by the pudendal nerve with end-to-side nerve anastomosis is possible.
traitements chirurgicaux ou non permettent le plus souvent une prise en charge satisfaisante pour le malade. En cas d’incontinence fécale réfractaire, une reconstruction sphinctérienne par un muscle squelettique transposé autour de l’anus peut être proposée. Les résultats de ces techniques sont décevants. L’absence de contraction permanente et soutenue [3] et l’absence de mécanismes réflexes du néo-sphincter [20] sont les principales causes d’échec. La stimulation électrique chronique à basse fréquence permet au
146
N. PIRRO et al.
FIG. 1. — Vue postérieure de la région glutéale droite après transposition du muscle gracile dans la région péri-anale. Le nerf du muscle gracile a été sectionné à son origine. Sa partie proximale est transposée dans la région glutéale droite. mGF : muscle grand fessier, nG : nerf du muscle gracile, mG : muscle gracile.
FIG. 2. — Vue postérieure de la région glutéale droite. L’extrémité proximale du nerf du muscle gracile est amenée au contact de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal. LST : ligament sacro-tubéral, LES : ligament sacro-épineux, mGF : muscle grand fessier, nP : nerf pudendal, aP : artère pudendale, nG : extrémité proximale du nerf du muscle gracile.
FIG. 1. — Posterior aspect of the right gluteal region after transposition of thegracilis muscle to the perianal region. The nerve of the gracilis muscle was sectioned at its origin. The proximal part was transposed to the right gluteal region. mGF: gluteus maximus, nG: nerve of the gracilis muscle, mG: gracilis muscle.
FIG. 2. — Posterior aspect of the right gluteal region. The proximal end of the gracilis muscle nerve is brought into contact with the extra-pelvic portion of the pudendal nerve. LST: sacro-tuberal ligament, LES: sacro-spinousy ligament, mGF: gluteus maximus, nP: pudendal nerve, aP: pudendal artery, nG: proximal end of the gracilis muscle nerve.
muscle transposé d’avoir une contraction permanente involontaire et améliore les résultats [1, 8, 9]. Dans cette technique, la défécation est obtenue par des efforts de poussées en arrêtant la stimulation électrique. Il n’y a pas de relaxation du néo-sphincter. Récemment, Sato [19] a rapporté une technique de reconstruction sphinctérienne avec une anastomose nerveuse termino-latérale par le nerf pudendal. Dans cette étude animale, le néosphincter était capable de se contracter en coordination avec le sphincter anal originel. Aucune étude n’a évalué les possibilités de réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal. Le but de cette étude anatomique était d’évaluer les possibilités de réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal en réalisant une anastomose terminolatérale entre le nerf du muscle gracile transposé autour de l’anus et le nerf pudendal.
nerf du muscle gracile était disséqué jusqu’à son origine. La longueur du nerf était mesurée entre son origine et le point de pénétration dans le muscle. Le nerf était ensuite sectionné à son origine. La largeur du nerf du muscle gracile était mesurée à ce niveau. Le nerf du muscle gracile était fixé à la face médiale du muscle pour être transposé avec lui. Le pédicule pudendal était disséqué par voie transglutéale. Le ligament sacro-tubéral était repéré puis sectionné. Le pédicule pudendal était disséqué dans son trajet extra-pelvien. La largeur du nerf du pudendal était mesurée en regard de l’épine ischiatique. La longueur du trajet extra-pelvien du nerf pudendal était mesurée entre le bord inférieur du muscle piriforme et le canal pudendal. Deux incisions péri-anales étaient réalisées et étaient mises en communication par un large tunnel sous-cutané. Le muscle gracile était transposé dans la région anale. La portion musculaire du muscle gracile était enroulée autour du canal anal puis l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile était transposée par un tunnel sous-cutané dans la région glutéale en regard de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal (figure 1). La réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal avec une anastomose nerveuse termino-latérale était considérée comme faisable lorsque l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile pouvait être amenée au contact de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal sans aucune tension (figure 2). L’extrémité proximale du nerf du muscle gracile
MATÉRIELS ET MÉTHODES Cinq cadavres d’adulte conservés dans du formol (n = 3) ou du liquide de Winckler ont été étudiés bilatéralement. Les sujets étaient installés en décubitus dorsal. Une incision médiale de la cuisse et de la partie haute de la jambe était réalisée pour aborder le muscle gracile. Le muscle était disséqué dans sa totalité puis sectionné au niveau de son insertion distale. L’ensemble des pédicules vasculo-nerveux étaient repérés. Seul le pédicule principal était préservé. Le
Reconstruction anale
était fixée à ce niveau. La longueur du nerf du muscle gracile était mesurée entre ce niveau et le point de pénétration du nerf dans le muscle. Cette longueur était la longueur nécessaire pour la réinnervation. Les données quantitatives ont été décrites par leurs valeurs moyennes, extrêmes, médianes et écarts-types. Les critères quantitatifs ont été comparés au moyen du test t de Student. Les résultats ont été considérés comme significatifs pour une valeur de p < 0,05.
RÉSULTATS L’âge et le poids moyen des sujets étaient de 76,2 +/ - 3,0 ans (72-80) et 62,4 +/- 5,6 kg (55-70). Le tronc du nerf pudendal dans sa portion extra-pelvienne était unique (n = 8) ou double (n = 2). La largeur moyenne du nerf pudendal était de 2,8 mm +/- 0,8 (1-3,5). La longueur du nerf dans son trajet extra-pelvien était de 34,1 +/- 8,2 mm (24-51). Le nerf du muscle gracile naissait de la branche antérieure du nerf obturateur (n = 10) et cheminait entre le muscle pectinée et le muscle long adducteur en avant et le muscle obturateur externe et court adducteur en arrière (n = 10). Le nerf du muscle gracile se terminait toujours à la face antéro-médiale du muscle gracile. La longueur du nerf du muscle gracile était de 125,0 +/- 13,3 mm (104-148). Son diamètre moyen au niveau de la tranche de section était de 2,5 +/- 0,5 mm (2-3). Le nombre moyen de pédicules vasculaires du muscle gracile était de 2,6 +/- 0,8 (2-4). Le pédicule principal était toujours le plus proximal. La réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal était possible dans tous les cas. L’excédent de longueur au niveau du nerf du muscle gracile était de 20,9 +/- 16,8 mm ( 5-52). La longueur du nerf gracile nécessaire à la réinnervation était de 104,1 mm +/16,7 (81-132).
DISCUSSION L’infection du matériel de stimulation est une des principales causes d’échec des reconstructions sphinctériennes électro-stimulées ou des sphincters artificiels [8]. Ces infections sont favorisées par l’implantation de matériel à proximité de la région péri-anale. Quelques études ont montré la possibilité de réinnervation d’un muscle squelettique par le nerf pudendal [4, 16, 17]. Dans ces travaux, le muscle développait les caractéristiques histologiques et physiologiques d’un sphincter externe [4, 16]. Une étude expérimentale récente [19] a montré la faisabilité de la transposition autour de l’anus d’un muscle squelettique réinnervé par le nerf pudendal avec une anastomose nerveuse termino-latérale. Cette technique permet de réinnerver le néosphincter en préservant l’innervation du sphincter anal originel. Elle pourrait augmenter la pression du canal anal par une contraction coordonnée du néosphincter et du sphincter anal originel. Elle pourrait également permettre l’intégration de mécanismes sensitifs intacts [4, 16] et ainsi une relaxation
147
spontanée avec une meilleure coordination musculaire durant la défécation. Les reconstructions du sphincter anal ont fréquemment utilisé le muscle gracile depuis les travaux de Pickrell [13]. Ce muscle est anatomiquement le plus adapté à ce type de reconstruction. C’est un muscle long dont l’insertion proximale et le pédicule vasculonerveux sont proches du périnée. Le muscle gracile est superficiel situé sur la face médiale de la cuisse. Son abord est simple. L’anatomie neuro-vasculaire du muscle gracile est remarquablement constante d’un sujet à l’autre. Les variations intéressent seulement la longueur du muscle et de son tendon, et le nombre de pédicules vasculaires mineurs pour la partie distale du muscle [10, 12, 21]. Le nerf du muscle gracile naît du nerf obturateur. Il est toujours formé d’un tronc unique. Il pénètre dans le tiers proximal du muscle avec le pédicule vasculaire principal [12]. D’autres muscles ont été utilisés pour les reconstructions du sphincter anal [7]. Le muscle grand fessier a également été fréquemment utilisé pour les reconstructions sphinctériennes [6]. Son anatomie est cependant plus variable que celle du muscle gracile. Le muscle grand fessier est le muscle le plus large et le plus puissant du corps. Il a un rôle important notamment dans l’extension et l’abduction de la hanche. Il est formé de 2 parties vascularisées par des vaisseaux propres. La moitié haute et la moitié basse du muscle grand fessier sont vascularisées respectivement par l’artère et la veine glutéales supérieures, et par l’artère et la veine glutéales inférieures. Les 2 parties musculaires sont innervées par le nerf glutéal inférieur. La transposition de la totalité du muscle grand fessier entraîne des troubles sévères de la marche, notamment pour la montée des escaliers. Aucune séquelle fonctionnelle n’a été décrite après graciloplastie. La possibilité de reconstruction sphinctérienne avec seulement la partie inférieure du muscle grand fessier, préservant sa partie haute, a été rapportée récemment [18] avec une compensation de la perte de fonction [14]. Le repérage du pédicule neurovasculaire de la partie inférieure du muscle grand fessier est un temps critique de cette intervention [6]. Les variations des branches du nerf rectal inférieur sont fréquentes. Dans 50 % des cas, la partie distale du nerf rectal inférieur destinée à la partie inférieure du muscle grand fessier est formée de plusieurs troncs nerveux [17]. Une anastomose nerveuse est impossible directement. Dans ce cas, l’utilisation de colle biologique à base de fibrine permettrait de réunir les différents troncs en un tronc unique [2, 11, 15] qui pourrait être suturé au nerf pudendal.
CONCLUSION La réinnervation du muscle gracile transposé autour de l’anus par le nerf pudendal au moyen d’une anastomose nerveuse termino-latérale est anatomiquement faisable. Cette technique pourrait permettre au muscle gracile transposé de développer les caractéristiques du sphincter anal externe tout en préservant le sphincter originel. Elle nécessite la présence d’un nerf pudendal fonctionnel, ce qui exclut la majorité des in-
148
N. PIRRO et al.
continences d’origine neurologique. Cette technique pourrait être proposée dans les incontinences avec ruptures sphinctériennes ou en cas d’insuffisance sphinctérienne.
RÉFÉRENCES [1] Baeten CG, Konsten J, Spaans F, et al. Dynamic graciloplasty for treatment of faecal incontinence. Lancet 1991; 338: 1163-1165. [2] Becker CM, Gueuning CO, Graff GL. Sutures of fibrin glue for divided rat nerves: Schwann cell and muscle metabolism. Microsurgery 1985; 6: 1-10. [3] Ben-Hur N, Gilai A, Golan J, Sagher U, Issac M. Reconstruction of the anal sphincter by gracilis muscle transfer: the value of electromyography in the preoperative assessment and postoperative management of the patient. British Journal of Plastic Surgery 1980; 33: 156-160. [4] Congilosi SM, Johnson DR, Medot M, et al. Experimental model of pudendal nerve innervation of skeletal muscle neosphincter for fecal incontinence. British Journal of Surgery 1997; 84: 1269-1273. [5] Denis P, Bercoff E, Bizien M-F, et al. Étude de la prévalence de l’incontinence anale chez l’adulte. Gastroentérologie Clinique et Biologique 1992; 16: 344-350. [6] Devesa JM, Madrid JM, Gallego BR, Vicente E, Nuno J, Enriquez JM. Bilateral gluteoplasty for fecal incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 1997; 40: 883-888.
[11] Palazzi S, Vila-Torres J, Lorenzo JC. Fibrin glue is a sealant and not a nerve barrier. Journal of Reconstructive Microsurgery 1995; 11: 135-139. [12] Patel J, Shanahan D, Riches DJ, Sinnatamby CS, Williams NS. The arterial anatomy and surgical relevance of the human gracilis muscle. Journal of Anatomy 1991; 176: 270-272. [13] Pickrell KL, Broadbent TR, Masters FW, Metzger JT. Construction of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplanting the gracilis muscle: a report of four cases in children. Annals of Surgery 1952; 135: 853-862. [14] Ramirez OM, Swartz WM, Futrell JW. The gluteus maximus muscle: experimental and clinical considerations relevant to reconstruction in ambulatory patients. British Journal of Plastic Surgery 1987; 40: 1-10. [15] Sames M, Blahos J, Rokyta R, Benes V. Comparison of microsurgical suture with fibrin glue connection of the sciatic nerve in rabbits. Physiological Research 1997; 46: 303-306. [16] Sato T, Konishi F. Functional perineal colostomy with pudendal nerve anastomosis following ano-rectal resection: an experimental study. Surgery 1996; 119: 641651. [17] Sato T, Konishi F, Kanazawa K. Functional perineal colostomy with pudendal nerve anastomosis following anorectal resection: a cadaver operation study on a new procedure. Surgery 1997; 121: 569-574.
[7] Laichman S. Transposition possibilities of pelvic muscles. Sbornik Lekarsky 2001; 102: 249-253.
[18] Sato T, Konishi F, Kanazawa K. Anal sphincter reconstruction with a pudendal nerve anastomosis following abdominoperineal resection. Diseases of the Colon and Rectum 1997; 40: 1497-1503.
[8] Madoff RD, Rosen HR, Baeten CG, et al. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicenter trial. Gastroenterology 1999; 116: 549-556.
[19] Sato T, Konishi F, Kanazawa K. End-to-side pudendal nerve anastomosis for the creation of a new reinforcing anal sphincter in dogs. Surgery 2000; 127: 92-98.
[9] Mander BJ, Wexner SD, Williams NS, et al. Preliminary results of a multicenter trial of the electrically stimulated gracilis neoanal sphincter. British Journal of Surgery 1999; 86: 1543-1548. [10] Morris SF, Yang D. Gracilis muscle: arterial and neural basis for subdivision. Annals of Plastic Surgery 1999; 42: 630-3.
[20] Sullivan ES, Corman ML, Devroede G, Rudd WW, Schuster MM. Symposium: anal incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 1982; 25: 90-107. [21] Traxler H, Windisch A, Surd R, Rosen H, Schiessel R, Firbas W. Arterial supply of the gracilis muscle and its relevance for the dynamic graciloplasty. Clinical Anatomy 1999; 12: 159-163.
ARTICLE ORIGINAL
RECONSTRUCTION DU SPHINCTER DE L’ANUS PAR LE MUSCLE GRACILE RÉINNERVÉ PAR LE NERF PUDENDAL Étude anatomique préliminaire
N. PIRRO (1), I. SIELEZNEFF (2), B. SASTRE (2), V. DI MARINO (1) (1) Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Marseille, Secteur Timone, 27 Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05. (2) Service de chirurgie digestive, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex 09.
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le but de cette étude est d’évaluer les possibilités anatomiques de réinnervation du muscle gracile transposé autour de l’anus par une anastomose nerveuse terminolatérale. Méthodes : Cette étude a porté sur 10 cas. Le muscle gracile et son pédicule vasculo-nerveux étaient disséqués. Le nerf du muscle gracile était sectionné à son origine. Le muscle gracile était transposé autour de l’anus. Son nerf était transposé au niveau de la région glutéale. Le nerf pudendal était disséqué dans sa portion extra-pelvienne. La réinnervation était considérée comme faisable quand l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile pouvait être amenée sans tension au niveau de la portion extrapelvienne du nerf pudendal. Résultats : La réinnervation du muscle gracile était possible dans tous les cas. Le nerf pudendal avait un tronc unique dans 8 cas. La largeur moyenne du nerf pudendal était de 2,8 +/- 0,8 mm (1-3,5). La largeur de l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile était de 2,5 +/0,5 mm (2-3). Après transposition du nerf du muscle gracile au contact de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal une longueur supplémentaire de 20,9 +/- 16,8 mm (5-52) était disponible. Conclusions : Ces résultats suggèrent que l’on peut reconstruire un sphincter anal fonctionnel en transposant le muscle gracile autour de l’anus et en le réinnervant par le nerf pudendal avec une anastomose nerveuse terminolatérale.
Reconstruction of the anus by the gracilis muscle reinnervated by the pudendal nerve. A preliminary anatomical study
Mots-clés : reconstruction sphincter anal. muscle gracile. nerf pudendal.
Key words: anal sphincter reconstruction. gracilis muscle. pudendal nerve.
INTRODUCTION L’incontinence fécale est une pathologie fréquente et invalidante, souvent non avouée [5]. Les progrès réalisés dans les moyens d’investigations et dans les Correspondance : N. PIRRO, Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Marseille, Secteur Timone, 27 Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05, France. E-mail : [email protected]
The aim of this study is to evaluate the possibilities of reinnervation of the gracilis muscle, transposed around the anus, by the pudendal nerve with an end-to-side nerve anastomosis. Methods: This study was carried out in 10 cases. The gracilis muscle and its vascular-nervous pedicle have been dissected. The nerve of the gracilis muscle has been cut at its origin. The gracilis muscle was transposed around the anus. The nerve of the gracilis muscle was transposed in the gluteal area. The pudendal nerve has been dissected from its extra-pelvic part. The reinnervation with an endto-side nerve anastomosis has been considered as feasible when the proximal ending of the nerve of the gracilis was put into a tension free contact with the extra-pelvic part of the pudendal nerve. Results: The reinnervation of the gracilis muscle by the pudendal nerve has been possible in all cases. The extra-pelvic part of the pudendal nerve has a common trunk in 8 cases. The width of the extra-pelvic part of the pudendal nerve was 2.8 +/- 0.8 mm (1-3.5). The width of the proximal endings of the nerve innervating the gracilis muscle was 2.5 +/- 0.5 mm (2-3). After transposition of the nerve of the gracilis muscle in the gluteal area an average supplementary length of 20.9 +/- 16.8 mm was available (range 5-52). Conclusions: These results suggest that a reconstruction of the anal sphincter with a gracilis muscle transposed around the anus and reinnervated by the pudendal nerve with end-to-side nerve anastomosis is possible.
traitements chirurgicaux ou non permettent le plus souvent une prise en charge satisfaisante pour le malade. En cas d’incontinence fécale réfractaire, une reconstruction sphinctérienne par un muscle squelettique transposé autour de l’anus peut être proposée. Les résultats de ces techniques sont décevants. L’absence de contraction permanente et soutenue [3] et l’absence de mécanismes réflexes du néo-sphincter [20] sont les principales causes d’échec. La stimulation électrique chronique à basse fréquence permet au
146
N. PIRRO et al.
FIG. 1. — Vue postérieure de la région glutéale droite après transposition du muscle gracile dans la région péri-anale. Le nerf du muscle gracile a été sectionné à son origine. Sa partie proximale est transposée dans la région glutéale droite. mGF : muscle grand fessier, nG : nerf du muscle gracile, mG : muscle gracile.
FIG. 2. — Vue postérieure de la région glutéale droite. L’extrémité proximale du nerf du muscle gracile est amenée au contact de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal. LST : ligament sacro-tubéral, LES : ligament sacro-épineux, mGF : muscle grand fessier, nP : nerf pudendal, aP : artère pudendale, nG : extrémité proximale du nerf du muscle gracile.
FIG. 1. — Posterior aspect of the right gluteal region after transposition of thegracilis muscle to the perianal region. The nerve of the gracilis muscle was sectioned at its origin. The proximal part was transposed to the right gluteal region. mGF: gluteus maximus, nG: nerve of the gracilis muscle, mG: gracilis muscle.
FIG. 2. — Posterior aspect of the right gluteal region. The proximal end of the gracilis muscle nerve is brought into contact with the extra-pelvic portion of the pudendal nerve. LST: sacro-tuberal ligament, LES: sacro-spinousy ligament, mGF: gluteus maximus, nP: pudendal nerve, aP: pudendal artery, nG: proximal end of the gracilis muscle nerve.
muscle transposé d’avoir une contraction permanente involontaire et améliore les résultats [1, 8, 9]. Dans cette technique, la défécation est obtenue par des efforts de poussées en arrêtant la stimulation électrique. Il n’y a pas de relaxation du néo-sphincter. Récemment, Sato [19] a rapporté une technique de reconstruction sphinctérienne avec une anastomose nerveuse termino-latérale par le nerf pudendal. Dans cette étude animale, le néosphincter était capable de se contracter en coordination avec le sphincter anal originel. Aucune étude n’a évalué les possibilités de réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal. Le but de cette étude anatomique était d’évaluer les possibilités de réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal en réalisant une anastomose terminolatérale entre le nerf du muscle gracile transposé autour de l’anus et le nerf pudendal.
nerf du muscle gracile était disséqué jusqu’à son origine. La longueur du nerf était mesurée entre son origine et le point de pénétration dans le muscle. Le nerf était ensuite sectionné à son origine. La largeur du nerf du muscle gracile était mesurée à ce niveau. Le nerf du muscle gracile était fixé à la face médiale du muscle pour être transposé avec lui. Le pédicule pudendal était disséqué par voie transglutéale. Le ligament sacro-tubéral était repéré puis sectionné. Le pédicule pudendal était disséqué dans son trajet extra-pelvien. La largeur du nerf du pudendal était mesurée en regard de l’épine ischiatique. La longueur du trajet extra-pelvien du nerf pudendal était mesurée entre le bord inférieur du muscle piriforme et le canal pudendal. Deux incisions péri-anales étaient réalisées et étaient mises en communication par un large tunnel sous-cutané. Le muscle gracile était transposé dans la région anale. La portion musculaire du muscle gracile était enroulée autour du canal anal puis l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile était transposée par un tunnel sous-cutané dans la région glutéale en regard de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal (figure 1). La réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal avec une anastomose nerveuse termino-latérale était considérée comme faisable lorsque l’extrémité proximale du nerf du muscle gracile pouvait être amenée au contact de la portion extra-pelvienne du nerf pudendal sans aucune tension (figure 2). L’extrémité proximale du nerf du muscle gracile
MATÉRIELS ET MÉTHODES Cinq cadavres d’adulte conservés dans du formol (n = 3) ou du liquide de Winckler ont été étudiés bilatéralement. Les sujets étaient installés en décubitus dorsal. Une incision médiale de la cuisse et de la partie haute de la jambe était réalisée pour aborder le muscle gracile. Le muscle était disséqué dans sa totalité puis sectionné au niveau de son insertion distale. L’ensemble des pédicules vasculo-nerveux étaient repérés. Seul le pédicule principal était préservé. Le
Reconstruction anale
était fixée à ce niveau. La longueur du nerf du muscle gracile était mesurée entre ce niveau et le point de pénétration du nerf dans le muscle. Cette longueur était la longueur nécessaire pour la réinnervation. Les données quantitatives ont été décrites par leurs valeurs moyennes, extrêmes, médianes et écarts-types. Les critères quantitatifs ont été comparés au moyen du test t de Student. Les résultats ont été considérés comme significatifs pour une valeur de p < 0,05.
RÉSULTATS L’âge et le poids moyen des sujets étaient de 76,2 +/ - 3,0 ans (72-80) et 62,4 +/- 5,6 kg (55-70). Le tronc du nerf pudendal dans sa portion extra-pelvienne était unique (n = 8) ou double (n = 2). La largeur moyenne du nerf pudendal était de 2,8 mm +/- 0,8 (1-3,5). La longueur du nerf dans son trajet extra-pelvien était de 34,1 +/- 8,2 mm (24-51). Le nerf du muscle gracile naissait de la branche antérieure du nerf obturateur (n = 10) et cheminait entre le muscle pectinée et le muscle long adducteur en avant et le muscle obturateur externe et court adducteur en arrière (n = 10). Le nerf du muscle gracile se terminait toujours à la face antéro-médiale du muscle gracile. La longueur du nerf du muscle gracile était de 125,0 +/- 13,3 mm (104-148). Son diamètre moyen au niveau de la tranche de section était de 2,5 +/- 0,5 mm (2-3). Le nombre moyen de pédicules vasculaires du muscle gracile était de 2,6 +/- 0,8 (2-4). Le pédicule principal était toujours le plus proximal. La réinnervation du muscle gracile par le nerf pudendal était possible dans tous les cas. L’excédent de longueur au niveau du nerf du muscle gracile était de 20,9 +/- 16,8 mm ( 5-52). La longueur du nerf gracile nécessaire à la réinnervation était de 104,1 mm +/16,7 (81-132).
DISCUSSION L’infection du matériel de stimulation est une des principales causes d’échec des reconstructions sphinctériennes électro-stimulées ou des sphincters artificiels [8]. Ces infections sont favorisées par l’implantation de matériel à proximité de la région péri-anale. Quelques études ont montré la possibilité de réinnervation d’un muscle squelettique par le nerf pudendal [4, 16, 17]. Dans ces travaux, le muscle développait les caractéristiques histologiques et physiologiques d’un sphincter externe [4, 16]. Une étude expérimentale récente [19] a montré la faisabilité de la transposition autour de l’anus d’un muscle squelettique réinnervé par le nerf pudendal avec une anastomose nerveuse termino-latérale. Cette technique permet de réinnerver le néosphincter en préservant l’innervation du sphincter anal originel. Elle pourrait augmenter la pression du canal anal par une contraction coordonnée du néosphincter et du sphincter anal originel. Elle pourrait également permettre l’intégration de mécanismes sensitifs intacts [4, 16] et ainsi une relaxation
147
spontanée avec une meilleure coordination musculaire durant la défécation. Les reconstructions du sphincter anal ont fréquemment utilisé le muscle gracile depuis les travaux de Pickrell [13]. Ce muscle est anatomiquement le plus adapté à ce type de reconstruction. C’est un muscle long dont l’insertion proximale et le pédicule vasculonerveux sont proches du périnée. Le muscle gracile est superficiel situé sur la face médiale de la cuisse. Son abord est simple. L’anatomie neuro-vasculaire du muscle gracile est remarquablement constante d’un sujet à l’autre. Les variations intéressent seulement la longueur du muscle et de son tendon, et le nombre de pédicules vasculaires mineurs pour la partie distale du muscle [10, 12, 21]. Le nerf du muscle gracile naît du nerf obturateur. Il est toujours formé d’un tronc unique. Il pénètre dans le tiers proximal du muscle avec le pédicule vasculaire principal [12]. D’autres muscles ont été utilisés pour les reconstructions du sphincter anal [7]. Le muscle grand fessier a également été fréquemment utilisé pour les reconstructions sphinctériennes [6]. Son anatomie est cependant plus variable que celle du muscle gracile. Le muscle grand fessier est le muscle le plus large et le plus puissant du corps. Il a un rôle important notamment dans l’extension et l’abduction de la hanche. Il est formé de 2 parties vascularisées par des vaisseaux propres. La moitié haute et la moitié basse du muscle grand fessier sont vascularisées respectivement par l’artère et la veine glutéales supérieures, et par l’artère et la veine glutéales inférieures. Les 2 parties musculaires sont innervées par le nerf glutéal inférieur. La transposition de la totalité du muscle grand fessier entraîne des troubles sévères de la marche, notamment pour la montée des escaliers. Aucune séquelle fonctionnelle n’a été décrite après graciloplastie. La possibilité de reconstruction sphinctérienne avec seulement la partie inférieure du muscle grand fessier, préservant sa partie haute, a été rapportée récemment [18] avec une compensation de la perte de fonction [14]. Le repérage du pédicule neurovasculaire de la partie inférieure du muscle grand fessier est un temps critique de cette intervention [6]. Les variations des branches du nerf rectal inférieur sont fréquentes. Dans 50 % des cas, la partie distale du nerf rectal inférieur destinée à la partie inférieure du muscle grand fessier est formée de plusieurs troncs nerveux [17]. Une anastomose nerveuse est impossible directement. Dans ce cas, l’utilisation de colle biologique à base de fibrine permettrait de réunir les différents troncs en un tronc unique [2, 11, 15] qui pourrait être suturé au nerf pudendal.
CONCLUSION La réinnervation du muscle gracile transposé autour de l’anus par le nerf pudendal au moyen d’une anastomose nerveuse termino-latérale est anatomiquement faisable. Cette technique pourrait permettre au muscle gracile transposé de développer les caractéristiques du sphincter anal externe tout en préservant le sphincter originel. Elle nécessite la présence d’un nerf pudendal fonctionnel, ce qui exclut la majorité des in-
148
N. PIRRO et al.
continences d’origine neurologique. Cette technique pourrait être proposée dans les incontinences avec ruptures sphinctériennes ou en cas d’insuffisance sphinctérienne.
RÉFÉRENCES [1] Baeten CG, Konsten J, Spaans F, et al. Dynamic graciloplasty for treatment of faecal incontinence. Lancet 1991; 338: 1163-1165. [2] Becker CM, Gueuning CO, Graff GL. Sutures of fibrin glue for divided rat nerves: Schwann cell and muscle metabolism. Microsurgery 1985; 6: 1-10. [3] Ben-Hur N, Gilai A, Golan J, Sagher U, Issac M. Reconstruction of the anal sphincter by gracilis muscle transfer: the value of electromyography in the preoperative assessment and postoperative management of the patient. British Journal of Plastic Surgery 1980; 33: 156-160. [4] Congilosi SM, Johnson DR, Medot M, et al. Experimental model of pudendal nerve innervation of skeletal muscle neosphincter for fecal incontinence. British Journal of Surgery 1997; 84: 1269-1273. [5] Denis P, Bercoff E, Bizien M-F, et al. Étude de la prévalence de l’incontinence anale chez l’adulte. Gastroentérologie Clinique et Biologique 1992; 16: 344-350. [6] Devesa JM, Madrid JM, Gallego BR, Vicente E, Nuno J, Enriquez JM. Bilateral gluteoplasty for fecal incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 1997; 40: 883-888.
[11] Palazzi S, Vila-Torres J, Lorenzo JC. Fibrin glue is a sealant and not a nerve barrier. Journal of Reconstructive Microsurgery 1995; 11: 135-139. [12] Patel J, Shanahan D, Riches DJ, Sinnatamby CS, Williams NS. The arterial anatomy and surgical relevance of the human gracilis muscle. Journal of Anatomy 1991; 176: 270-272. [13] Pickrell KL, Broadbent TR, Masters FW, Metzger JT. Construction of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplanting the gracilis muscle: a report of four cases in children. Annals of Surgery 1952; 135: 853-862. [14] Ramirez OM, Swartz WM, Futrell JW. The gluteus maximus muscle: experimental and clinical considerations relevant to reconstruction in ambulatory patients. British Journal of Plastic Surgery 1987; 40: 1-10. [15] Sames M, Blahos J, Rokyta R, Benes V. Comparison of microsurgical suture with fibrin glue connection of the sciatic nerve in rabbits. Physiological Research 1997; 46: 303-306. [16] Sato T, Konishi F. Functional perineal colostomy with pudendal nerve anastomosis following ano-rectal resection: an experimental study. Surgery 1996; 119: 641651. [17] Sato T, Konishi F, Kanazawa K. Functional perineal colostomy with pudendal nerve anastomosis following anorectal resection: a cadaver operation study on a new procedure. Surgery 1997; 121: 569-574.
[7] Laichman S. Transposition possibilities of pelvic muscles. Sbornik Lekarsky 2001; 102: 249-253.
[18] Sato T, Konishi F, Kanazawa K. Anal sphincter reconstruction with a pudendal nerve anastomosis following abdominoperineal resection. Diseases of the Colon and Rectum 1997; 40: 1497-1503.
[8] Madoff RD, Rosen HR, Baeten CG, et al. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicenter trial. Gastroenterology 1999; 116: 549-556.
[19] Sato T, Konishi F, Kanazawa K. End-to-side pudendal nerve anastomosis for the creation of a new reinforcing anal sphincter in dogs. Surgery 2000; 127: 92-98.
[9] Mander BJ, Wexner SD, Williams NS, et al. Preliminary results of a multicenter trial of the electrically stimulated gracilis neoanal sphincter. British Journal of Surgery 1999; 86: 1543-1548. [10] Morris SF, Yang D. Gracilis muscle: arterial and neural basis for subdivision. Annals of Plastic Surgery 1999; 42: 630-3.
[20] Sullivan ES, Corman ML, Devroede G, Rudd WW, Schuster MM. Symposium: anal incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 1982; 25: 90-107. [21] Traxler H, Windisch A, Surd R, Rosen H, Schiessel R, Firbas W. Arterial supply of the gracilis muscle and its relevance for the dynamic graciloplasty. Clinical Anatomy 1999; 12: 159-163.