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Reflexiones sobre la semiología del babeo y su tratamiento
ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. IX, n.º 2 (107-110), 1989
REFLEXIONES SOBRE LA SEMIOLOGÍA DEL BABEO Y SU TRATAMIENTO Por Ladislao Comins Ferrer Logopeda. «Hospital San Juan de Dios», Alicante.
A baba es la secreción de las glándulas salivares que fluyen en la boca y que normalmente se deglute. Su no deglución y salida al exterior se denomina «babeo» y generalmente va acompañada de un aumento de secreción o ptialismo. En muchos pacientes, su no control obliga a una terapia logopédica regular. El problema de su valoración y tratamiento nos ha llevado a realizar las reflexiones que explicamos a continuación.
L
La saliva es un líquido claro, alcalino, algo viscoso, compuesto principalmente por agua, un 5 % de sustancia orgánica y sales minerales, con algún fermento, mucina y ptialina. La producción normal es muy variable y depende de muchos factores, pero oscila entre 500 y 1500 centímetros cúbicos al día. Su función es facilitar la masticación y deglución. La estimulación parasimpática proporciona gran cantidad de saliva acuosa y fluida, pero la estimulación simpática la inhibe, haciéndola más espesa.
ANATOMOFISIOLOGÍA DEGLUCIÓN Y CONTROL La saliva es segregada por las glándulas salivares; unas menores, distribuidas por todo el paladar, y otras mayores, pares, que son: Glándula paratoidea, situada debajo del oído externo, detrás del maxilar inferior y que conduce la saliva por el conducto de Stenon en la cara interna de la mejilla, atravesando el bucinador. Glándula submaxilar, se localiza por delante y por debajo de la rama horizontal del maxilar interior, su conducto, llamado Wharton, se abre en el piso de la boca, al lado del frenillo de la lengua. Glándula sublingual, se localiza debajo de la lengua y tiene varios conductos que se distribuyen por diferentes puntos del suelo de la boca.
Los niños normales por lo general controlan la salivación a la edad de 15 meses, algunas veces se prolonga más tiempo en los niños con respiración oral. No es lo mismo que babeen teniendo un objeto en la boca, pues hay otros factores que influyen en la secreción de el babeo, como son: a) La presencia de cuerpos extraños en la cavidad bucal, por excitación de las terminaciones sensitivas del gusto y el olfato. b) Por reflejo condicionado, por un estímulo psíquico o emocional. c) Por sequedad de laringe. d) Por el tipo de alimentación o de alguna medicación.
Correspondencia: Calderón de la Barca, 8, 3.º C. 03004 Alicante.
107
ORIGINALES
Para que no se produzca el babeo debe deglutirse la saliva. La deglución es un mecanismo complicado, principalmente porque la faringe se emplea casi todo el tiempo en otras funciones y sólo por algunos segundos se vuelve un lugar de paso de la saliva y los alimentos. Resulta de vital importancia que la deglución no interfiera con la respiración. Las fases de la deglución son: 1. — Etapa voluntaria. Cuando subimos la saliva encima de la lengua, se comprime o se expulsa voluntariamente hacia atrás por aplicación progresiva de la lengua contra el paladar y una vez que llega a la úvula pasa a la fase involuntaria. 2. — Fase involuntaria. La saliva estimula las zonas receptoras del reflejo de la deglución que rodean el istmo de las fauces, mandando estímulos al tallo cerebral, para desencadenar la serie de contracciones faríngeas: - el paladar blando se eleva para ocluir las coanas, evitando que suba a las fosas nasales; - las cuerdas vocales se cierran y la epiglotis bascula impiendo el acceso a las vías respiratorias; - se eleva la laringe y se relaja el esfínter superior esofágico. Todo este mecanismo está regulado por los pares craneales V, IX, XI y XII par. También se cree que hay unos receptores en la mucosa del vestíbulo de la boca, que advierten y estimulan al S. N. de la cantidad de saliva adecuada para empezar la función de deglución. Para deglutir es necesario cerrar la boca, que depende fundamentalmente de un esqueleto, cuyo único hueso móvil es el maxilar inferior, y de unos músculos que se dividen en: - elevadores, como el temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo. - depresores, que son: el digástrico y los metaméricos cervicales anteriores. - completando el cierre de la boca, los músculos semicirculares de los labios, el cigomático, el triangular, el cutáneo y el bucinador. Lo importante del estudio de estos músculos es la ausencia, su insuficiencia y su tono. 108
ESTUDIO FUNCIONAL Como músculo u órgano más importante, es la lengua la que ocupa siempre el espacio virtual que deja la cavidad bucal cerrada. Antes de iniciar una acción encaminada a evitar el babeo, tenemos que evaluar: a) la capacidad para mover la articulación del maxilar; b) el estado, reactividad y perceptividad de los músculos, elevadores, depresores, los orbiculadores de los labios y bucinadores. Y en un apartado especial, la lengua; c) la capacidad sensitiva y refleja de la zona oral; d) las praxis bucales; e) el tipo y modo de alimentación. Para determinar la capacidad de mover la boca o mascar, hay que pensar que en el niño es un movimiento reflejo, al entrar en contacto los labios, las encías o dientes con un objeto extraño se cierra la mandíbula. Si es que el paciente tiene el desarrollo neuromuscular suficiente y además es capaz de mantener la cabeza, con la intervención de los músculos del cuello y hombros. Toda esta actividad refleja y voluntaria se puede potenciar o inhibir. El aspecto de los labios tiene su importancia: si están en retracción o propulsión, o si entre ellos y los dientes se encuentra la lengua con ligeros movimientos de entrada y salida para humedecerla. El babeo se produce cuando la deglución está abolida o la saliva se escurre hacia adelante y sale de la boca, la saliva mana como un hilo sobre el pecho. Algunas personas son incapaces de disociar los movimientos de la lengua, maxilar y labios, lo que indican su inmadurez.
MATERIAL DE ESTUDIO Hemos visto pacientes con edades y patologías bucales muy diversas que acudieron al Servicio de Maxilofacial: l l
5 pacientes con alteración del labio superior. 32 pacientes con alteración del labio inferior.
. .
82 pacientes con alteración de ambos labios. 21 pacientes con alteración del maxilar inferior. 42 pacientes con alteración del maxilar superior. l 11 pacientes con alteración neo-lengua. l 2 pacientes con alteración neo-paladar. l 7 pacientes con alteración de las hendiduras palatinas. 18 pacientes con alteración por labios leporinos. l 10 pacientes con alteración por frenillos linguales. 6 pacientes con alteración por parálisis faciales. l 36 pacientes con alteración por dispraxia bucolinguales. l 500pacientes con oligofrenias profundas. Muchos autores hablan de mantener los dientes cerrados para no babear. Creo que esto no es demasiado importante, ya que la mayoría de estos niños tienen malposiciones o fallos en las arcadas dentarias. En las personas mayores, hay veces que les queda un par de dientes incisivos en toda la arcada dentaria y no por ello babean. También hemos visto niños con labio leporino que no babean. Por lo tanto, creemos que todo el aparato ayuda a no babear, pero que sólo la lengua con su paladar, con una buena capacidad neuromuscular propioceptiva, es la responsable. Lo que ocurre es que casi todos los niños con babeo tienen problemas asociados y una mala movilidad, propioceptibilidad y praxis. En conclusión, preponderantemente es un problema lingual: tener capacidad para poder subir la saliva y deglutirla, habiendo percibido que se tiene. La mayoría de las personas que babean son paralíticos cerebrales, oligofrénicos profundos o presentan alguna parálisis. Unos babean por no poder movilizar el aparato, otros por no percibir que tienen saliva en la boca. l
. .
METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO Cuando actuamos, nuestra misión fue estimular los movimientos de cierre de la mandíbula, de los labios, de la lengua y de la deglución.
Si el paciente era paralítico cerebral, sobre todo en los espásticos, el fisioterapeuta marcó la posición inhibidora más apropiada para que pudieran realizar las praxias. Si le ofrecíamos un estímulo lo suficientemente importante para producir una reacción, se producía un movimiento. Al colocarle un estímulo agradable en el labio superior, él intenta cogerlo con el inferior, aproximándolos, produciendo por lo tanto un cierre, que es lo que pretendíamos. Es preferible esto a que se rechace la acción de aproximar o manipular. Si con un estímulo se toca la lengua y se produce reacción, el paciente moverá la lengua para no perder el contacto con el estímulo, y se puede llevar la lengua donde se quiera, que es lo que se pretende. Para fortalecer el cierre de la mandíbula, es bueno utilizar un objeto no duro, que no se deforme con facilidad y que sea seguro; nosotros utilizamos un trozo o tubo de goma, pasado con un hilo para que no se lo trague; el tamaño será mayor cuanto menor sea el movimiento de la mandíbula. Insistimos mucho sobre la praxis de elevación de la lengua, procurando que se retuviera un objeto entre ella y el paladar, igual lo hicimos con los labios. También estimulamos la función de deglutir, no solamente sólidos, sino líquidos, y para ello utilizamos el clásico pistero, procurando que cada vez fuera menor el contacto con la lengua y el paladar. Los músculos orbiculares de los labios procuramos tenerlos relajados, a la vez que los potenciamos; relajarlos para que se puedan contraer, se les pueda movilizar con masajes suaves, hacer movimientos de cierre lingual y labial, acompañando a los estímulos. Los potenciamos con el simple sistema del botón pasado por un hilo y una goma, colocándolo entre los labios y encías, siendo mayor el botón cuanto más abiertos estén los labios. Como principal estimulante utilizamos el agua con azúcar y los caramelos, porque el sentido del gusto es un recurso en estos niños tan difíciles de motivar. Se puede pensar que el azúcar produce caries, pero es poco probable, ya que un gramo de azúcar o un caramelo de tres gramos es suficiente para las necesidades de una sesión y cualquier otro tipo de alimento tiene la misma glucosa. El problema de las caries en estos niños es porque no realizan una higiene bucal
ORIGINALES
adecuada con cepillo, asociado a problemas metabólicos, infecciosos y yatrogénicos. El aumento de salivación que se produce al estimular el aparato es transitorio, porque al desaparecer el estímulo desaparece la activación; por lo tanto, es positivo, ya que en el mismo período de tiempo podemos condicionar durante más veces, ya que tiene que tragar más.
RESUMEN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
Creemos que en el babeo intervienen muy pocos factores.
Bobath: Logopedia y enfoque Bobath en el P. C., Panamericana, 1974. Debreyne, C.: Fisiología humana, 1962, 3, 104. La Rourse: Enciclopedia, 1980. Perelló, J.: Fisiología de la comunicación oral. Científico Médica. Perelló, J.: Morfología Fonoaudiológica. Científico Médica, 1972. Pérez Soler, A.: Mitos en Puericultura, Médico y Técnica. S. A., 1977. Plaza Montero, J.: Puericultura, Jims, 1978. Sobotta: Atlas de Anatomía Humana, Toray. Vaughan, McKay Nelson: Tratado de Pediatría, Salvat, 1975. Weese Saunders: Tratado de ORL, Interamericana, 1984. Wendell Johnson: Problema del habla infantil, Kapelusz, S. A., 1959.
a) La conciencia o percepción de la saliva de la boca. b) La posibilidad de movilidad de cierre del aparato bucal. c) Las posibilidades de adaptación de la lengua al paladar. Las disglosias no linguales o palatinas importantes no influyen en el babeo, es la lengua el órgano más importante y casi el único que con sus dispraxia babea. Los niños sin grandes afectaciones se corrigen cuando se trabaja este órgano con mucha rapidez.
110
El estudio del babeo, presente como problema asociado en muchos pacientes que acuden a la consulta logopédica, nos ha hecho llegar a la conclusión de que nuestro trabajo debe ir dirigido sobre las praxis y percepciones de la lengua, como casi única responsable del babeo.
Recibido: noviembre de 1988.
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. IX, n.º 2 (107-110), 1989
REFLEXIONES SOBRE LA SEMIOLOGÍA DEL BABEO Y SU TRATAMIENTO Por Ladislao Comins Ferrer Logopeda. «Hospital San Juan de Dios», Alicante.
A baba es la secreción de las glándulas salivares que fluyen en la boca y que normalmente se deglute. Su no deglución y salida al exterior se denomina «babeo» y generalmente va acompañada de un aumento de secreción o ptialismo. En muchos pacientes, su no control obliga a una terapia logopédica regular. El problema de su valoración y tratamiento nos ha llevado a realizar las reflexiones que explicamos a continuación.
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La saliva es un líquido claro, alcalino, algo viscoso, compuesto principalmente por agua, un 5 % de sustancia orgánica y sales minerales, con algún fermento, mucina y ptialina. La producción normal es muy variable y depende de muchos factores, pero oscila entre 500 y 1500 centímetros cúbicos al día. Su función es facilitar la masticación y deglución. La estimulación parasimpática proporciona gran cantidad de saliva acuosa y fluida, pero la estimulación simpática la inhibe, haciéndola más espesa.
ANATOMOFISIOLOGÍA DEGLUCIÓN Y CONTROL La saliva es segregada por las glándulas salivares; unas menores, distribuidas por todo el paladar, y otras mayores, pares, que son: Glándula paratoidea, situada debajo del oído externo, detrás del maxilar inferior y que conduce la saliva por el conducto de Stenon en la cara interna de la mejilla, atravesando el bucinador. Glándula submaxilar, se localiza por delante y por debajo de la rama horizontal del maxilar interior, su conducto, llamado Wharton, se abre en el piso de la boca, al lado del frenillo de la lengua. Glándula sublingual, se localiza debajo de la lengua y tiene varios conductos que se distribuyen por diferentes puntos del suelo de la boca.
Los niños normales por lo general controlan la salivación a la edad de 15 meses, algunas veces se prolonga más tiempo en los niños con respiración oral. No es lo mismo que babeen teniendo un objeto en la boca, pues hay otros factores que influyen en la secreción de el babeo, como son: a) La presencia de cuerpos extraños en la cavidad bucal, por excitación de las terminaciones sensitivas del gusto y el olfato. b) Por reflejo condicionado, por un estímulo psíquico o emocional. c) Por sequedad de laringe. d) Por el tipo de alimentación o de alguna medicación.
Correspondencia: Calderón de la Barca, 8, 3.º C. 03004 Alicante.
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ORIGINALES
Para que no se produzca el babeo debe deglutirse la saliva. La deglución es un mecanismo complicado, principalmente porque la faringe se emplea casi todo el tiempo en otras funciones y sólo por algunos segundos se vuelve un lugar de paso de la saliva y los alimentos. Resulta de vital importancia que la deglución no interfiera con la respiración. Las fases de la deglución son: 1. — Etapa voluntaria. Cuando subimos la saliva encima de la lengua, se comprime o se expulsa voluntariamente hacia atrás por aplicación progresiva de la lengua contra el paladar y una vez que llega a la úvula pasa a la fase involuntaria. 2. — Fase involuntaria. La saliva estimula las zonas receptoras del reflejo de la deglución que rodean el istmo de las fauces, mandando estímulos al tallo cerebral, para desencadenar la serie de contracciones faríngeas: - el paladar blando se eleva para ocluir las coanas, evitando que suba a las fosas nasales; - las cuerdas vocales se cierran y la epiglotis bascula impiendo el acceso a las vías respiratorias; - se eleva la laringe y se relaja el esfínter superior esofágico. Todo este mecanismo está regulado por los pares craneales V, IX, XI y XII par. También se cree que hay unos receptores en la mucosa del vestíbulo de la boca, que advierten y estimulan al S. N. de la cantidad de saliva adecuada para empezar la función de deglución. Para deglutir es necesario cerrar la boca, que depende fundamentalmente de un esqueleto, cuyo único hueso móvil es el maxilar inferior, y de unos músculos que se dividen en: - elevadores, como el temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo. - depresores, que son: el digástrico y los metaméricos cervicales anteriores. - completando el cierre de la boca, los músculos semicirculares de los labios, el cigomático, el triangular, el cutáneo y el bucinador. Lo importante del estudio de estos músculos es la ausencia, su insuficiencia y su tono. 108
ESTUDIO FUNCIONAL Como músculo u órgano más importante, es la lengua la que ocupa siempre el espacio virtual que deja la cavidad bucal cerrada. Antes de iniciar una acción encaminada a evitar el babeo, tenemos que evaluar: a) la capacidad para mover la articulación del maxilar; b) el estado, reactividad y perceptividad de los músculos, elevadores, depresores, los orbiculadores de los labios y bucinadores. Y en un apartado especial, la lengua; c) la capacidad sensitiva y refleja de la zona oral; d) las praxis bucales; e) el tipo y modo de alimentación. Para determinar la capacidad de mover la boca o mascar, hay que pensar que en el niño es un movimiento reflejo, al entrar en contacto los labios, las encías o dientes con un objeto extraño se cierra la mandíbula. Si es que el paciente tiene el desarrollo neuromuscular suficiente y además es capaz de mantener la cabeza, con la intervención de los músculos del cuello y hombros. Toda esta actividad refleja y voluntaria se puede potenciar o inhibir. El aspecto de los labios tiene su importancia: si están en retracción o propulsión, o si entre ellos y los dientes se encuentra la lengua con ligeros movimientos de entrada y salida para humedecerla. El babeo se produce cuando la deglución está abolida o la saliva se escurre hacia adelante y sale de la boca, la saliva mana como un hilo sobre el pecho. Algunas personas son incapaces de disociar los movimientos de la lengua, maxilar y labios, lo que indican su inmadurez.
MATERIAL DE ESTUDIO Hemos visto pacientes con edades y patologías bucales muy diversas que acudieron al Servicio de Maxilofacial: l l
5 pacientes con alteración del labio superior. 32 pacientes con alteración del labio inferior.
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82 pacientes con alteración de ambos labios. 21 pacientes con alteración del maxilar inferior. 42 pacientes con alteración del maxilar superior. l 11 pacientes con alteración neo-lengua. l 2 pacientes con alteración neo-paladar. l 7 pacientes con alteración de las hendiduras palatinas. 18 pacientes con alteración por labios leporinos. l 10 pacientes con alteración por frenillos linguales. 6 pacientes con alteración por parálisis faciales. l 36 pacientes con alteración por dispraxia bucolinguales. l 500pacientes con oligofrenias profundas. Muchos autores hablan de mantener los dientes cerrados para no babear. Creo que esto no es demasiado importante, ya que la mayoría de estos niños tienen malposiciones o fallos en las arcadas dentarias. En las personas mayores, hay veces que les queda un par de dientes incisivos en toda la arcada dentaria y no por ello babean. También hemos visto niños con labio leporino que no babean. Por lo tanto, creemos que todo el aparato ayuda a no babear, pero que sólo la lengua con su paladar, con una buena capacidad neuromuscular propioceptiva, es la responsable. Lo que ocurre es que casi todos los niños con babeo tienen problemas asociados y una mala movilidad, propioceptibilidad y praxis. En conclusión, preponderantemente es un problema lingual: tener capacidad para poder subir la saliva y deglutirla, habiendo percibido que se tiene. La mayoría de las personas que babean son paralíticos cerebrales, oligofrénicos profundos o presentan alguna parálisis. Unos babean por no poder movilizar el aparato, otros por no percibir que tienen saliva en la boca. l
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METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO Cuando actuamos, nuestra misión fue estimular los movimientos de cierre de la mandíbula, de los labios, de la lengua y de la deglución.
Si el paciente era paralítico cerebral, sobre todo en los espásticos, el fisioterapeuta marcó la posición inhibidora más apropiada para que pudieran realizar las praxias. Si le ofrecíamos un estímulo lo suficientemente importante para producir una reacción, se producía un movimiento. Al colocarle un estímulo agradable en el labio superior, él intenta cogerlo con el inferior, aproximándolos, produciendo por lo tanto un cierre, que es lo que pretendíamos. Es preferible esto a que se rechace la acción de aproximar o manipular. Si con un estímulo se toca la lengua y se produce reacción, el paciente moverá la lengua para no perder el contacto con el estímulo, y se puede llevar la lengua donde se quiera, que es lo que se pretende. Para fortalecer el cierre de la mandíbula, es bueno utilizar un objeto no duro, que no se deforme con facilidad y que sea seguro; nosotros utilizamos un trozo o tubo de goma, pasado con un hilo para que no se lo trague; el tamaño será mayor cuanto menor sea el movimiento de la mandíbula. Insistimos mucho sobre la praxis de elevación de la lengua, procurando que se retuviera un objeto entre ella y el paladar, igual lo hicimos con los labios. También estimulamos la función de deglutir, no solamente sólidos, sino líquidos, y para ello utilizamos el clásico pistero, procurando que cada vez fuera menor el contacto con la lengua y el paladar. Los músculos orbiculares de los labios procuramos tenerlos relajados, a la vez que los potenciamos; relajarlos para que se puedan contraer, se les pueda movilizar con masajes suaves, hacer movimientos de cierre lingual y labial, acompañando a los estímulos. Los potenciamos con el simple sistema del botón pasado por un hilo y una goma, colocándolo entre los labios y encías, siendo mayor el botón cuanto más abiertos estén los labios. Como principal estimulante utilizamos el agua con azúcar y los caramelos, porque el sentido del gusto es un recurso en estos niños tan difíciles de motivar. Se puede pensar que el azúcar produce caries, pero es poco probable, ya que un gramo de azúcar o un caramelo de tres gramos es suficiente para las necesidades de una sesión y cualquier otro tipo de alimento tiene la misma glucosa. El problema de las caries en estos niños es porque no realizan una higiene bucal
ORIGINALES
adecuada con cepillo, asociado a problemas metabólicos, infecciosos y yatrogénicos. El aumento de salivación que se produce al estimular el aparato es transitorio, porque al desaparecer el estímulo desaparece la activación; por lo tanto, es positivo, ya que en el mismo período de tiempo podemos condicionar durante más veces, ya que tiene que tragar más.
RESUMEN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
Creemos que en el babeo intervienen muy pocos factores.
Bobath: Logopedia y enfoque Bobath en el P. C., Panamericana, 1974. Debreyne, C.: Fisiología humana, 1962, 3, 104. La Rourse: Enciclopedia, 1980. Perelló, J.: Fisiología de la comunicación oral. Científico Médica. Perelló, J.: Morfología Fonoaudiológica. Científico Médica, 1972. Pérez Soler, A.: Mitos en Puericultura, Médico y Técnica. S. A., 1977. Plaza Montero, J.: Puericultura, Jims, 1978. Sobotta: Atlas de Anatomía Humana, Toray. Vaughan, McKay Nelson: Tratado de Pediatría, Salvat, 1975. Weese Saunders: Tratado de ORL, Interamericana, 1984. Wendell Johnson: Problema del habla infantil, Kapelusz, S. A., 1959.
a) La conciencia o percepción de la saliva de la boca. b) La posibilidad de movilidad de cierre del aparato bucal. c) Las posibilidades de adaptación de la lengua al paladar. Las disglosias no linguales o palatinas importantes no influyen en el babeo, es la lengua el órgano más importante y casi el único que con sus dispraxia babea. Los niños sin grandes afectaciones se corrigen cuando se trabaja este órgano con mucha rapidez.
110
El estudio del babeo, presente como problema asociado en muchos pacientes que acuden a la consulta logopédica, nos ha hecho llegar a la conclusión de que nuestro trabajo debe ir dirigido sobre las praxis y percepciones de la lengua, como casi única responsable del babeo.
Recibido: noviembre de 1988.