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Registros de enfermería: cuidados de calidad
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enfermería: cuidados de calidad Registre el curso de la productividad, la calidad y la efectividad. R. FAY YOCUM, RN, BS, MSN
CUANDO OIGO A UNA ENFERMERA DECIR, “estudié enfermería para cuidar a pacientes, no para hacer papeles”, me pregunto si ha considerado de qué manera los malos registros afectan a la calidad de los cuidados de los pacientes. La documentación es el núcleo de lo que somos como enfermeras. Nuestra práctica de enfermería y los estándares profesionales requieren registrar, y los registros son necesarios para los pacientes. Mediante éstos seguimos los cambios del estado del paciente, tomamos decisiones relacionadas con sus necesidades y aseguramos la continuidad de los cuidados. Unos buenos registros ahorran el tiempo, el esfuerzo y el dinero necesarios para administrar cuidados de alta calidad al paciente. En este artículo mostraré por qué unos malos registros afectan a los pacientes, desperdician tiempo y dinero, y disminuyen la calidad de cuidados que se van a administrar. Siga esta guía práctica para registrar el curso del paciente alrededor de estos problemas. UN BUEN REGISTRO SIGNIFICA MEJORES CUIDADOS
¿Ha valorado alguna vez a un paciente al comienzo de su turno y ha comparado sus hallazgos con los del final de su jornada de trabajo para evaluar su evolución? Si la enfermera anterior anotó sus observaciones de forma correcta, usted podrá tomar, de forma eficaz, buenas decisiones de enfermería. Si las anotaciones están mal hechas, usted perderá tiempo buscando respuestas, Nursing 2003, Marzo 23
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comprometiendo la calidad de los cuidados que administra. Cuando documente de forma adecuada sus hallazgos e intervenciones, proporcionará a los futuros lectores todas las herramientas necesarias para asegurar, de forma oportuna, la continuidad de cuidados para el paciente. Para que sea significativa, la documentación debe tener sentido y comunicar lo que se pretende decir. Si cumple estas reglas comunes, los registros tendrán valor para la enfermera del siguiente turno. • Asegúrese de que la documentación cubra las normas de calidad de la práctica enfermera de su país y los códigos o reglas administrativas, los estándares profesionales nacionales, los estándares de cualquier especialidad y las normas de su centro. (Véase el apartado Lo que requiere la ley). Si los requerimientos
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día podría ser un miembro de un tribunal) que conozca que usted estaba al lado de la cama y evaluó al paciente. Si la enfermera del siguiente turno encuentra que el paciente experimenta dolor o falta de aliento, verá que su estado ha cambiado. • Escriba de forma legible, utilice la gramática, la escritura y la terminología correctas, y evite abreviaciones no aprobadas. No suponga nunca que el lector siguiente “conocerá” su significado. No olvide que usted registra para comunicar. Si el siguiente lector interpreta mal lo que usted ha escrito, no ha comunicado. - Utilice términos que se puedan medir, como centímetros. No haga comparaciones con frutas o vegetales. Por ejemplo, en lugar de decir que una herida tiene “el tamaño de un guisante”, especifique
No haga abreviaciones para ahorrar tiempo; la documentación clínica del paciente no es el lugar para ser creativo.
de su centro son menos rigurosos que los de la práctica o las normas de enfermería, debe adherirse a las normas de calidad de la práctica enfermera. • Apoye su documentación con los hechos, incluyendo sus observaciones (volúmenes, totales, cantidades y valores) y los hallazgos de la valoración física, las manifestaciones del paciente y la información recogida por otros profesionales de la salud. • Incluya los hallazgos negativos y positivos, de forma que el siguiente profesional que los lea pueda valorar si el estado del paciente ha cambiado. Si no registra los hallazgos negativos nadie sabrá si estos problemas ya se han valorado. • Evite manifestaciones tales como “no expresada ni anotada ninguna alteración”. El problema con esta observación es que aquí no se afirma si la enfermera observó al paciente. Una manifestación mejor sería una como ésta: “niega dolor o falta de aliento”. Permita al lector (que algún 24 Nursing 2003, Volumen 21, Número 3
sus dimensiones: “1,5 cm de diámetro”. REGISTROS DE CALIDAD
Después del registro, lea lo que ha escrito y pregúntese: “Si yo fuera la próxima enfermera responsable del cuidado de este paciente, ¿me permitirían estas notas tomar unas buenas decisiones de enfermería? ¿Podría decir si el estado del paciente ha cambiado, si he cubierto sus necesidades y si he cumplido con mis deberes?” Si ha observado las normas siguientes, su respuesta debe ser sí. Documente con precisión el dolor
La documentación errónea del dolor puede dar lugar a un sufrimiento innecesario. Considere este ejemplo: una paciente que se había sometido a una intervención ginecológica se quejaba de cefalea. Durante 3 días todas las enfermeras documentaron “dolor”, pero ninguna especificó su localización; por tanto, todas
suponían que el dolor implicaba la incisión abdominal de 12,5 cm. Sólo, más tarde, una enfermera descubrió que la paciente tenía cefalea debido a la falta de cafeína por no beber las seis Coca-Colas diarias que acostumbraba. Una bebida no alcohólica le alivió el dolor. Sin embargo, entre tanto, había sufrido innecesariamente, se retrasó el alta, sus hijos se asustaron cuando les dijeron que su madre no podía irse a casa cuando ellos la esperaban y los familiares tuvieron que asumir ciertos gastos debido a la estancia prolongada. Por tanto, no obligue a que otras personas supongan cualquier cosa. Documente siempre la localización del dolor, de forma que ningún cuidador tenga que adivinarlo. El dolor debe ser valorado, tratado y revaluado. La capacidad de documentar de forma significativa los hallazgos e intervenciones tiene un gran impacto sobre la calidad de los cuidados. Pida al paciente que valore y describa todos los aspectos del dolor. Utilice un número estándar o reconozca la escala de valoración del dolor. Para llevar a cabo la continuidad de los cuidados, asegúrese de que todos lo cuidadores utilicen la misma escala para las evaluaciones subsiguientes. Documente, de forma objetiva, la descripción del dolor del paciente en sus propias palabras. Que lo que diga tenga sentido y diga lo que quiere decir
Las observaciones generalizadas y vagas no tienen sentido y fácilmente son mal interpretadas. Por ejemplo, una valoración global de enfermería del paciente consistiría en “día mejor”. Incluso aunque usted conozca al paciente, esta anotación no le aporta nada. Una observación mejor diría esto: “la paciente manifiesta que anduvo por el vestíbulo 15 m sin sentirse cansada. Sin embargo, afirma que ayer se cansó después de andar sólo 6 m”. Incluya siempre los datos que la hayan llevado a esta consideración. “Pulmones disminuidos” es otra anotación vaga y sin significado. ¿Se refiere a los sonidos o al tamaño? ¿El problema afectaba a todos los campos pulmonares o sólo al lóbulo inferior derecho? La enfermera del siguiente turno tardaría mucho tiempo en planificar e implementar
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Lo que la ley requiere en los EE.UU. La legislatura de cada Estado suele decretar el acta de la práctica de enfermería (APE) que autoriza a una persona a trabajar como una enfermera titulada en un país en concreto, si cubre los criterios estipulados. La APE de un país establece un comité de enfermería y autoriza a éste a marcar las reglas que definen el propósito de la práctica de enfermería en dicho país. Estas reglas a menudo se denominan código administrativo o reglas administrativas. Las actitudes que configuran la práctica enfermera, por lo general, requieren seguir las reglas, como las que están legalizadas. El APE y las reglas de cada país son únicas y deben conocerse y seguirse. La falta de seguimiento de la APE y de las reglas podría ir en contra de su licencia para ejercer, incluyendo su anulación. La ley o reglas de cada país van dirigidas a temas de documentación muy específicos. Por ejemplo, en el Estado de Oregón una enfermera puede ser culpable si comete las siguientes transgresiones a los estándares de la práctica de enfermería: • Mantener registros incompletos en cuanto a los cuidados del paciente, incluyendo pero no limitando la falta de documentación de los cuidados administrados u otra información importante para los cuidados o documentación del cliente que sea inconsecuente con los cuidados administrados. • Falsificar un registro de paciente o de la agencia, incluyendo, pero no limitando llenar algunas omisiones, firmando con otro nombre, registrando cuidados no administrados e inventando datos. Las reglas del Estado de Ohio requieren que una enfermera haga el seguimiento cuando clarifique una prescripción:
unos cuidados adecuados basándose en una anotación como ésta. Elija palabras específicas, claras y descriptivas, como por ejemplo: “sonidos respiratorios disminuidos en ambas bases pulmonares. Se auscultan crepitancias sólo en la base del lado derecho. No se auscultan crepitancias ni silibancias en el ápex del lado derecho o sobre el lado izquierdo”. Siga las normas de calidad o estándares profesionales para los cuidados de enfermería
Asegúrese de que los cuidados de enfermería cubran todos los estándares legales, profesionales y de la organización. Si se desvía del estándar de cuidados por una razón válida, documente por qué, qué hace normalmente para el paciente y a quién ha comunicado la desviación. Por ejemplo: “debido a un apósito apretado en el brazo derecho y a la existencia de una escayola en el brazo izquierdo hasta encima del codo, se tomó la presión arterial en el muslo izquierdo con el manguito apretado. Se anotó en el Kardex, en el plan de cuidados, en la gráfica y en la ficha del lado de la cama, de
“Documentar que el profesional fue notificado de la decisión de no seguir la dirección o de no administrar la medicación o el tratamiento, incluyendo la razón para no hacerlo.” No olvide que la APE y las reglas administrativas se aplican con independencia de la práctica de su centro. Prescindiendo de donde trabaja y de lo que haga, se le requiere documentar los cuidados que administra a los pacientes. No puede delegar en el personal no titulado o mandar a personal licenciado sus registros. Si trabaja en un centro no hospitalario, no espere que la documentación del médico cubra los cuidados que administra al paciente. Por lo general, la APE o las reglas requieren que siga los estándares nacionales. Tanto la American Nurses Association como la National Association for Practical Nurse Education and Service requieren que las enfermeras registren. Igualmente, la mayoría de organizaciones especiales promulgan estándares de enfermería, muchos de los cuales constan en la documentación. Si bien no están legalizados, estos estándares podrían llevarla al tribunal. Si se nos requiere seguir estándares nacionales, debo preguntar cuándo revisó usted los últimos. ¿Están la documentación práctica y los estándares de su centro en los estándares nacionales? Es la ley y un estándar de cuidados: usted debe registrar. Asegúrese de que conoce qué requiere la ley, revisando las APE y las reglas de su país. Conozca los estándares de cualquier organización de enfermería. Busque en la página Web del consejo de enfermería de su estado en http://www.ncsbn.org.
forma que todo el equipo quedó informado”. Nombre a todas las personas implicadas en el cuidado del paciente, incluyendo a los gestores y los profesionales de atención primaria
Es posible que el centro disponga de un protocolo escrito o no escrito, de cuándo notificar a un gestor, a un supervisor o a un profesional de atención primaria los cambios o problemas relacionados con el estado del paciente. En algunos centros las enfermeras se resisten a registrar el nombre de la supervisora que ha informado del cambio de estado de un paciente. Sin embargo, ésta es una mala política, ya que si deja de registrar que informó a la supervisora, tal como está requerido, no podrá demostrar que siguió el protocolo, si más adelante surge algún problema. Y salvo que anote el nombre de la supervisora no podrá demostrar que lo notificó a la persona adecuada. Por ejemplo, suponga que usted escribe “notificado a la supervisora”. ¿Quién es esta persona, la supervisora de la unidad de
hospitalización o la supervisora del turno de noche? Incluya su nombre, apellido y cargo. Si anota un nombre de enfermera en el registro, asegúrese de que ha comunicado con claridad los problemas a esta persona, de forma que pueda proporcionar y documentar los cuidados necesarios al paciente. Documente, asimismo, el nombre de cualquier médico u otros profesionales que participen en el cuidado del paciente. Digamos, por ejemplo, que el paciente presenta una alteración respiratoria y usted llama al médico. ¿Cuál de las siguientes anotaciones no presentarían duda de quién fue notificado: “llamado médico; “llamado Dr. J.V.” o “llamado al Dr. Juan Vidal”? Anotar los nombres es igualmente importante desde el punto de vista de la calidad de cuidados. Más tarde, un profesional que lea la documentación sabrá de quién debe obtener información, ahorrando tiempo cuando surja una cuestión. Por tanto, siempre que documente un contacto o un intercambio de información con alguien, identifique claramente quién es (p. ej., “Berta, la hija del paciente” o “María J., la recepcionista del Dr. J. Vidal”). Nursing 2003, Marzo 25
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Cómo evitar la falsificación de las anotaciones efectuadas en los registros Documentar lo que no se ha realizado se considera una falsificación y un acto potencialmente fraudulento. La falsificación es un acto voluntario; el fraude es la intención de engañar. Son falsificaciones hechos como los siguientes: – Documentar que la medicación se ha administrado a una hora concreta, cuando realmente ha sido en otro momento. – Registrar que se han llevado a cabo valoraciones, administración de medicamentos, cambios de apósitos y otros tratamientos, cuando en realidad no se han efectuado; también, anotar su realización antes de que se haya hecho. – Registrar un acto de cuidados que nunca ha tenido lugar; por ejemplo, documentar los cuidados realizados durante una visita domiciliaria que nunca se llevó a cabo. Sólo existe un componente en el proceso de enfermería que se debe documentar antes de que ocurra: el plan de cuidados. Cualquier otro elemento de este proceso sólo se debe documentar después de haber valorado o evaluado al paciente o de que se hayan llevado a cabo los cuidados correspondientes. En algunos países el fiscal ha realizado inspecciones nocturnas en residencias de ancianos. En numerosas ocasiones, los investigadores han observado que toda la medicación que todavía no había sido administrada por el turno de noche ya figuraba a medianoche como si lo hubiera sido. Este acto se consideró una falsificación de la documentación debido a que a medianoche los medicamentos todavía no habían sido realmente administrados. Todos los profesionales de enfermería implicados fueron denunciados al Colegio de Enfermería para la adopción de las medidas disciplinarias correspondientes respecto a su negligencia en el ejercicio profesional. El hecho de que una enfermera escriba sus iniciales sobre el registro de administración de la medicación (RAM) indica que el medicamento correspondiente ha sido administrado, no sólo que se ha sacado de la estantería o cajón correspondiente y se ha preparado para su administración; si el profesional de enfermería escribe sus iniciales sobre el registro RAM antes de administrar la medicación está falsificando los registros. Documentar la administración de la medicación inmediatamente después de que verdaderamente haya tenido lugar es un mecanismo de protección para el paciente que garantiza la calidad de los cuidados y que además protege al profesional de los posibles cargos de falsificación. También es un estándar de cuidados. El profesional de enfermería siempre debe tener a mano el RAM cuando administra la medicación, de manera que pueda comprobar los “cinco correctos” (paciente correcto, fármaco correcto, dosis correcta, vía de administración correcta y tiempo de administración correcto). En lo que se refiere al paciente, el retraso en la documentación de la administración de la medicación puede causar problemas graves. Por ejemplo, consideremos al paciente que recibe por error un potente fármaco opiáceo dos veces en menos de una hora. El paciente presenta paro respiratorio y requiere ventilación mecánica. Este grave error puede tener lugar debido a que no quedó documentada la primera dosis del fármaco en el RAM o en el registro de medicación narcótica.
Piense antes de abreviar
Cada centro debería tener aprobada una lista de abreviaciones para asegurar una comunicación exacta. Asegúrese de que puede encontrarla fácilmente y utilice solamente las abreviaciones que aparecen en ella. Si en su centro no existe esta lista, piense antes de abreviar. Usted u 26 Nursing 2003, Volumen 21, Número 3
A todos nos gusta ayudar a nuestros colegas cuando la situación es difícil, pero no debemos dejar que estas buenas intenciones causen problemas mayores. Por ejemplo, el hecho de que un profesional de enfermería realice la anotación que debería haber efectuado otro profesional se considera una falsificación del registro. Cuando el profesional de enfermería pone sus iniciales sobre una omisión de acto asistencial, está señalando que realizó una acción que realmente no hizo. Si este profesional coloca las iniciales del profesional que cree llevó a cabo el acto asistencial está falsificando el registro. Es necesario hablar con el profesional que llevó a cabo los cuidados y decirle que ponga sus iniciales o que resuelva la situación. Si este profesional de enfermería ya está en su casa, se debe colocar un asterisco en la hoja de evolución con una nota indicando que lo que se señala es lo informado verbalmente a través del teléfono por el profesional de enfermería que realizó los cuidados (se debe indicar su nombre). Se debe documentar si el acto asistencial fue realizado o no, así como el seguimiento posterior y la respuesta del paciente, si existiera. Es necesario tener en cuenta las mismas reglas que se aplican a los profesionales de enfermería que asumen mediante firma el hecho asistencial realizado por personal asistencial sin la cualificación necesaria. Se debe verificar todo el trabajo realizado antes de documentarlo en los registros. Además de constituir una amenaza para la licencia de ejercicio profesional, la falsificación de los registros puede abrir la puerta a un procedimiento criminal por fraude; si la enfermera indica como cierta la administración de una medicación, la aplicación de un tratamiento y la realización de una visita o una prueba cuando realmente esto no ocurrió, puede ser considerado culpable de fraude frente a las compañías de seguros en los tribunales correspondientes. El paciente también puede sufrir daños en esta situación. Consideremos a la enfermera que anota que administró 36 fármacos distintos a 17 pacientes cuando en realidad no lo hizo. ¿Cómo puede influir esta actitud en los pacientes y en el tratamiento de las enfermedades que presenten y para las que se prescribiendo los medicamentos? Esta persona nunca debe volver a trabajar como enfermera en ningún sitio. Otras posibles formas de tener problemas por falsificación son las siguientes: • La falsificación de una titulación o de una solicitud de trabajo. Si el profesional de enfermería falsifica la información correspondiente a su solicitud de trabajo, el tribunal que la juzga también puede pensar que va a falsificar los registros de los pacientes. • Discrepancias en la documentación de la medicación opiácea. Nunca se debe anotar como observada la administración de un opiáceo cuando en realidad no se estuvo presente durante ésta. La falsificación de los registros constituye una actitud profesional muy grave que nunca es aceptable. El profesional de enfermería que falsifica las anotaciones debería perder su licencia de ejercicio profesional.
otro lector conocerá lo que significa una abreviación más tarde, la semana próxima o de aquí a unos años. ¿O el significado es ambiguo? Usted documenta para comunicar, y si un lector no comprende lo que ha escrito o lo comprende mal, usted no ha comunicado y es posible que el paciente sufra daños.
Considere, por ejemplo, “vaciado c/t”. ¿Significa esto “vaciado cada turno” o “vaciado una cantidad suficiente”? Si es la última, ¿qué es “suficiente”? Documente la cantidad en mililitros. “MS04” también es potencialmente erróneo. Un lector podría decir “sulfato de morfina”; otro, en cambio, “sulfato de magnesio”.
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Escriba los nombres de todos los fármacos para disminuir el potencial de errores de medicación. Escriba siempre “unidad”. Una “u” escrita a mano puede fácilmente interpretarse como un cero o un cuatro, lo que provocaría resultados desastrosos. En un caso un médico prescribió una unidad de insulina para un recién nacido de unos minutos. La “u” escrita de forma descuidada se interpretó como un 0, y el recién nacido recibió una sobredosis diez veces mayor. No haga abreviaciones para ahorrar un poco de tiempo: el registro del paciente no es lugar para ser creativo. Un registro incluía esta prescripción: “el paciente podría levantarse TPRC”. El médico ahorró 4 s y un poco de tinta no escribiendo el significado, pero ¿cuánto tiempo desperdició la enfermera intentando averiguar el significado? Y si esta observación fuese a parar al tribunal al cabo de unos años, ¿se acordaría el médico de lo que significaba? (El significado era “tan pronto como le retirasen el catéter”.) Una auxiliar de enfermería había escrito “300 ml +DS”. El significado que se pretendía era “más lo que se había derramado en el suelo”. Una nota como ésta hace que los miembros del jurado piensen que alguien esconde algo. Y ¿cuánto tiempo se ha gastado intentando averiguar lo que significa esto? ¿Qué otros cuidados se han retrasado? Si hay espacio para dudas, escríbalo.
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Siga las mismas reglas con los protocolos
Muchas enfermeras caen en el hábito de crear abreviaciones mientras intentan apiñar información en espacios pequeños de la hoja del curso. Pero aquí se deben aplicar las mismas reglas. Si es necesario para la comunicación, añada otra hoja del curso. No juegue con su título o, lo que es más importante, con la vida del paciente, en los pocos segundos que debería ahorrar cuando no emplea el tiempo para registrar de forma exhaustiva. Si no puede expresar claramente lo que le pasa al paciente en la hoja del curso, escriba una nota narrativa en el registro. Escriba de forma legible
La escritura manual legible no es ninguna broma. Pregunte a la mujer que perdió a su marido cuando una prescripción escrita de forma ilegible desencadenó un error de medicación fatal. Escriba con claridad. Si se ha enfrentado a una prescripción mal escrita, no adivine nunca ni se fíe del consenso del grupo. Llame siempre a la persona que lo ha escrito para su aclaración. La vida del paciente podría estar en peligro. LOS PACIENTES Y LOS TRÁMITES BUROCRÁTICOS
La documentación no es una tarea incómoda. Es una herramienta que utilizamos para garantizar cuidados de alta calidad al paciente. Como ilustran los puntos que hemos analizado, la
documentación afecta directamente a la calidad de los cuidados del paciente. Una mala documentación desperdicia tiempo e invita a errores que pueden perjudicar o incluso matar a los pacientes. Una buena documentación minimiza el riesgo de errores, asegura la continuidad de los cuidados, y ahorra tiempo y dinero. Proteja a sus pacientes con buenos hábitos de registro como parte de su rutina. N BILBIOGRAFÍA SELECCIONADA Frank-Stromborg, M., and Christensen, A.: “Nurse Documentation: Not Done or Worse, Done the Wrong Way, Part I,” Oncology Nursing Forum. 28(4):697-702, May 2001. Frank-Stromborg, M., and Christensen, A.: “Nurse Documentation: Not Done or Worse, Done the Wrong Way, Part II,” Oncology Nursing Forum. 28(5):841-846, June 2001. Tammelleo, A.: “Failure to Chart that Dr. Was Notified of Pt.’s Deterioration,” The Regan Report on Nursing Law. 36(10):2, March 1996. “Warning—Avoid Violating the Law Due to Improper Documentation,” Momentum. 7, Spring 1999. Yocum, R.: Documentation Skills for Quality Patient Care, 2nd edition. Tipp City, Ohio, Awareness Productions, 1999. Yocum, R.: Quick Notes. Tipp City, Ohio, Awareness Productions, 2000. R. Fay Yocum is president of Awareness Productions in Dayton, Ohio.
WEB SELECCIONADAS Medicare http://www.hcfa.gov/medicare/fraud/ DEFINI2.HTM National Council of State Boards of Nursing http://www.ncsbn.org Awareness Productions http://www.awarenessproductions.com
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enfermería: cuidados de calidad Registre el curso de la productividad, la calidad y la efectividad. R. FAY YOCUM, RN, BS, MSN
CUANDO OIGO A UNA ENFERMERA DECIR, “estudié enfermería para cuidar a pacientes, no para hacer papeles”, me pregunto si ha considerado de qué manera los malos registros afectan a la calidad de los cuidados de los pacientes. La documentación es el núcleo de lo que somos como enfermeras. Nuestra práctica de enfermería y los estándares profesionales requieren registrar, y los registros son necesarios para los pacientes. Mediante éstos seguimos los cambios del estado del paciente, tomamos decisiones relacionadas con sus necesidades y aseguramos la continuidad de los cuidados. Unos buenos registros ahorran el tiempo, el esfuerzo y el dinero necesarios para administrar cuidados de alta calidad al paciente. En este artículo mostraré por qué unos malos registros afectan a los pacientes, desperdician tiempo y dinero, y disminuyen la calidad de cuidados que se van a administrar. Siga esta guía práctica para registrar el curso del paciente alrededor de estos problemas. UN BUEN REGISTRO SIGNIFICA MEJORES CUIDADOS
¿Ha valorado alguna vez a un paciente al comienzo de su turno y ha comparado sus hallazgos con los del final de su jornada de trabajo para evaluar su evolución? Si la enfermera anterior anotó sus observaciones de forma correcta, usted podrá tomar, de forma eficaz, buenas decisiones de enfermería. Si las anotaciones están mal hechas, usted perderá tiempo buscando respuestas, Nursing 2003, Marzo 23
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comprometiendo la calidad de los cuidados que administra. Cuando documente de forma adecuada sus hallazgos e intervenciones, proporcionará a los futuros lectores todas las herramientas necesarias para asegurar, de forma oportuna, la continuidad de cuidados para el paciente. Para que sea significativa, la documentación debe tener sentido y comunicar lo que se pretende decir. Si cumple estas reglas comunes, los registros tendrán valor para la enfermera del siguiente turno. • Asegúrese de que la documentación cubra las normas de calidad de la práctica enfermera de su país y los códigos o reglas administrativas, los estándares profesionales nacionales, los estándares de cualquier especialidad y las normas de su centro. (Véase el apartado Lo que requiere la ley). Si los requerimientos
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día podría ser un miembro de un tribunal) que conozca que usted estaba al lado de la cama y evaluó al paciente. Si la enfermera del siguiente turno encuentra que el paciente experimenta dolor o falta de aliento, verá que su estado ha cambiado. • Escriba de forma legible, utilice la gramática, la escritura y la terminología correctas, y evite abreviaciones no aprobadas. No suponga nunca que el lector siguiente “conocerá” su significado. No olvide que usted registra para comunicar. Si el siguiente lector interpreta mal lo que usted ha escrito, no ha comunicado. - Utilice términos que se puedan medir, como centímetros. No haga comparaciones con frutas o vegetales. Por ejemplo, en lugar de decir que una herida tiene “el tamaño de un guisante”, especifique
No haga abreviaciones para ahorrar tiempo; la documentación clínica del paciente no es el lugar para ser creativo.
de su centro son menos rigurosos que los de la práctica o las normas de enfermería, debe adherirse a las normas de calidad de la práctica enfermera. • Apoye su documentación con los hechos, incluyendo sus observaciones (volúmenes, totales, cantidades y valores) y los hallazgos de la valoración física, las manifestaciones del paciente y la información recogida por otros profesionales de la salud. • Incluya los hallazgos negativos y positivos, de forma que el siguiente profesional que los lea pueda valorar si el estado del paciente ha cambiado. Si no registra los hallazgos negativos nadie sabrá si estos problemas ya se han valorado. • Evite manifestaciones tales como “no expresada ni anotada ninguna alteración”. El problema con esta observación es que aquí no se afirma si la enfermera observó al paciente. Una manifestación mejor sería una como ésta: “niega dolor o falta de aliento”. Permita al lector (que algún 24 Nursing 2003, Volumen 21, Número 3
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Después del registro, lea lo que ha escrito y pregúntese: “Si yo fuera la próxima enfermera responsable del cuidado de este paciente, ¿me permitirían estas notas tomar unas buenas decisiones de enfermería? ¿Podría decir si el estado del paciente ha cambiado, si he cubierto sus necesidades y si he cumplido con mis deberes?” Si ha observado las normas siguientes, su respuesta debe ser sí. Documente con precisión el dolor
La documentación errónea del dolor puede dar lugar a un sufrimiento innecesario. Considere este ejemplo: una paciente que se había sometido a una intervención ginecológica se quejaba de cefalea. Durante 3 días todas las enfermeras documentaron “dolor”, pero ninguna especificó su localización; por tanto, todas
suponían que el dolor implicaba la incisión abdominal de 12,5 cm. Sólo, más tarde, una enfermera descubrió que la paciente tenía cefalea debido a la falta de cafeína por no beber las seis Coca-Colas diarias que acostumbraba. Una bebida no alcohólica le alivió el dolor. Sin embargo, entre tanto, había sufrido innecesariamente, se retrasó el alta, sus hijos se asustaron cuando les dijeron que su madre no podía irse a casa cuando ellos la esperaban y los familiares tuvieron que asumir ciertos gastos debido a la estancia prolongada. Por tanto, no obligue a que otras personas supongan cualquier cosa. Documente siempre la localización del dolor, de forma que ningún cuidador tenga que adivinarlo. El dolor debe ser valorado, tratado y revaluado. La capacidad de documentar de forma significativa los hallazgos e intervenciones tiene un gran impacto sobre la calidad de los cuidados. Pida al paciente que valore y describa todos los aspectos del dolor. Utilice un número estándar o reconozca la escala de valoración del dolor. Para llevar a cabo la continuidad de los cuidados, asegúrese de que todos lo cuidadores utilicen la misma escala para las evaluaciones subsiguientes. Documente, de forma objetiva, la descripción del dolor del paciente en sus propias palabras. Que lo que diga tenga sentido y diga lo que quiere decir
Las observaciones generalizadas y vagas no tienen sentido y fácilmente son mal interpretadas. Por ejemplo, una valoración global de enfermería del paciente consistiría en “día mejor”. Incluso aunque usted conozca al paciente, esta anotación no le aporta nada. Una observación mejor diría esto: “la paciente manifiesta que anduvo por el vestíbulo 15 m sin sentirse cansada. Sin embargo, afirma que ayer se cansó después de andar sólo 6 m”. Incluya siempre los datos que la hayan llevado a esta consideración. “Pulmones disminuidos” es otra anotación vaga y sin significado. ¿Se refiere a los sonidos o al tamaño? ¿El problema afectaba a todos los campos pulmonares o sólo al lóbulo inferior derecho? La enfermera del siguiente turno tardaría mucho tiempo en planificar e implementar
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unos cuidados adecuados basándose en una anotación como ésta. Elija palabras específicas, claras y descriptivas, como por ejemplo: “sonidos respiratorios disminuidos en ambas bases pulmonares. Se auscultan crepitancias sólo en la base del lado derecho. No se auscultan crepitancias ni silibancias en el ápex del lado derecho o sobre el lado izquierdo”. Siga las normas de calidad o estándares profesionales para los cuidados de enfermería
Asegúrese de que los cuidados de enfermería cubran todos los estándares legales, profesionales y de la organización. Si se desvía del estándar de cuidados por una razón válida, documente por qué, qué hace normalmente para el paciente y a quién ha comunicado la desviación. Por ejemplo: “debido a un apósito apretado en el brazo derecho y a la existencia de una escayola en el brazo izquierdo hasta encima del codo, se tomó la presión arterial en el muslo izquierdo con el manguito apretado. Se anotó en el Kardex, en el plan de cuidados, en la gráfica y en la ficha del lado de la cama, de
“Documentar que el profesional fue notificado de la decisión de no seguir la dirección o de no administrar la medicación o el tratamiento, incluyendo la razón para no hacerlo.” No olvide que la APE y las reglas administrativas se aplican con independencia de la práctica de su centro. Prescindiendo de donde trabaja y de lo que haga, se le requiere documentar los cuidados que administra a los pacientes. No puede delegar en el personal no titulado o mandar a personal licenciado sus registros. Si trabaja en un centro no hospitalario, no espere que la documentación del médico cubra los cuidados que administra al paciente. Por lo general, la APE o las reglas requieren que siga los estándares nacionales. Tanto la American Nurses Association como la National Association for Practical Nurse Education and Service requieren que las enfermeras registren. Igualmente, la mayoría de organizaciones especiales promulgan estándares de enfermería, muchos de los cuales constan en la documentación. Si bien no están legalizados, estos estándares podrían llevarla al tribunal. Si se nos requiere seguir estándares nacionales, debo preguntar cuándo revisó usted los últimos. ¿Están la documentación práctica y los estándares de su centro en los estándares nacionales? Es la ley y un estándar de cuidados: usted debe registrar. Asegúrese de que conoce qué requiere la ley, revisando las APE y las reglas de su país. Conozca los estándares de cualquier organización de enfermería. Busque en la página Web del consejo de enfermería de su estado en http://www.ncsbn.org.
forma que todo el equipo quedó informado”. Nombre a todas las personas implicadas en el cuidado del paciente, incluyendo a los gestores y los profesionales de atención primaria
Es posible que el centro disponga de un protocolo escrito o no escrito, de cuándo notificar a un gestor, a un supervisor o a un profesional de atención primaria los cambios o problemas relacionados con el estado del paciente. En algunos centros las enfermeras se resisten a registrar el nombre de la supervisora que ha informado del cambio de estado de un paciente. Sin embargo, ésta es una mala política, ya que si deja de registrar que informó a la supervisora, tal como está requerido, no podrá demostrar que siguió el protocolo, si más adelante surge algún problema. Y salvo que anote el nombre de la supervisora no podrá demostrar que lo notificó a la persona adecuada. Por ejemplo, suponga que usted escribe “notificado a la supervisora”. ¿Quién es esta persona, la supervisora de la unidad de
hospitalización o la supervisora del turno de noche? Incluya su nombre, apellido y cargo. Si anota un nombre de enfermera en el registro, asegúrese de que ha comunicado con claridad los problemas a esta persona, de forma que pueda proporcionar y documentar los cuidados necesarios al paciente. Documente, asimismo, el nombre de cualquier médico u otros profesionales que participen en el cuidado del paciente. Digamos, por ejemplo, que el paciente presenta una alteración respiratoria y usted llama al médico. ¿Cuál de las siguientes anotaciones no presentarían duda de quién fue notificado: “llamado médico; “llamado Dr. J.V.” o “llamado al Dr. Juan Vidal”? Anotar los nombres es igualmente importante desde el punto de vista de la calidad de cuidados. Más tarde, un profesional que lea la documentación sabrá de quién debe obtener información, ahorrando tiempo cuando surja una cuestión. Por tanto, siempre que documente un contacto o un intercambio de información con alguien, identifique claramente quién es (p. ej., “Berta, la hija del paciente” o “María J., la recepcionista del Dr. J. Vidal”). Nursing 2003, Marzo 25
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Cómo evitar la falsificación de las anotaciones efectuadas en los registros Documentar lo que no se ha realizado se considera una falsificación y un acto potencialmente fraudulento. La falsificación es un acto voluntario; el fraude es la intención de engañar. Son falsificaciones hechos como los siguientes: – Documentar que la medicación se ha administrado a una hora concreta, cuando realmente ha sido en otro momento. – Registrar que se han llevado a cabo valoraciones, administración de medicamentos, cambios de apósitos y otros tratamientos, cuando en realidad no se han efectuado; también, anotar su realización antes de que se haya hecho. – Registrar un acto de cuidados que nunca ha tenido lugar; por ejemplo, documentar los cuidados realizados durante una visita domiciliaria que nunca se llevó a cabo. Sólo existe un componente en el proceso de enfermería que se debe documentar antes de que ocurra: el plan de cuidados. Cualquier otro elemento de este proceso sólo se debe documentar después de haber valorado o evaluado al paciente o de que se hayan llevado a cabo los cuidados correspondientes. En algunos países el fiscal ha realizado inspecciones nocturnas en residencias de ancianos. En numerosas ocasiones, los investigadores han observado que toda la medicación que todavía no había sido administrada por el turno de noche ya figuraba a medianoche como si lo hubiera sido. Este acto se consideró una falsificación de la documentación debido a que a medianoche los medicamentos todavía no habían sido realmente administrados. Todos los profesionales de enfermería implicados fueron denunciados al Colegio de Enfermería para la adopción de las medidas disciplinarias correspondientes respecto a su negligencia en el ejercicio profesional. El hecho de que una enfermera escriba sus iniciales sobre el registro de administración de la medicación (RAM) indica que el medicamento correspondiente ha sido administrado, no sólo que se ha sacado de la estantería o cajón correspondiente y se ha preparado para su administración; si el profesional de enfermería escribe sus iniciales sobre el registro RAM antes de administrar la medicación está falsificando los registros. Documentar la administración de la medicación inmediatamente después de que verdaderamente haya tenido lugar es un mecanismo de protección para el paciente que garantiza la calidad de los cuidados y que además protege al profesional de los posibles cargos de falsificación. También es un estándar de cuidados. El profesional de enfermería siempre debe tener a mano el RAM cuando administra la medicación, de manera que pueda comprobar los “cinco correctos” (paciente correcto, fármaco correcto, dosis correcta, vía de administración correcta y tiempo de administración correcto). En lo que se refiere al paciente, el retraso en la documentación de la administración de la medicación puede causar problemas graves. Por ejemplo, consideremos al paciente que recibe por error un potente fármaco opiáceo dos veces en menos de una hora. El paciente presenta paro respiratorio y requiere ventilación mecánica. Este grave error puede tener lugar debido a que no quedó documentada la primera dosis del fármaco en el RAM o en el registro de medicación narcótica.
Piense antes de abreviar
Cada centro debería tener aprobada una lista de abreviaciones para asegurar una comunicación exacta. Asegúrese de que puede encontrarla fácilmente y utilice solamente las abreviaciones que aparecen en ella. Si en su centro no existe esta lista, piense antes de abreviar. Usted u 26 Nursing 2003, Volumen 21, Número 3
A todos nos gusta ayudar a nuestros colegas cuando la situación es difícil, pero no debemos dejar que estas buenas intenciones causen problemas mayores. Por ejemplo, el hecho de que un profesional de enfermería realice la anotación que debería haber efectuado otro profesional se considera una falsificación del registro. Cuando el profesional de enfermería pone sus iniciales sobre una omisión de acto asistencial, está señalando que realizó una acción que realmente no hizo. Si este profesional coloca las iniciales del profesional que cree llevó a cabo el acto asistencial está falsificando el registro. Es necesario hablar con el profesional que llevó a cabo los cuidados y decirle que ponga sus iniciales o que resuelva la situación. Si este profesional de enfermería ya está en su casa, se debe colocar un asterisco en la hoja de evolución con una nota indicando que lo que se señala es lo informado verbalmente a través del teléfono por el profesional de enfermería que realizó los cuidados (se debe indicar su nombre). Se debe documentar si el acto asistencial fue realizado o no, así como el seguimiento posterior y la respuesta del paciente, si existiera. Es necesario tener en cuenta las mismas reglas que se aplican a los profesionales de enfermería que asumen mediante firma el hecho asistencial realizado por personal asistencial sin la cualificación necesaria. Se debe verificar todo el trabajo realizado antes de documentarlo en los registros. Además de constituir una amenaza para la licencia de ejercicio profesional, la falsificación de los registros puede abrir la puerta a un procedimiento criminal por fraude; si la enfermera indica como cierta la administración de una medicación, la aplicación de un tratamiento y la realización de una visita o una prueba cuando realmente esto no ocurrió, puede ser considerado culpable de fraude frente a las compañías de seguros en los tribunales correspondientes. El paciente también puede sufrir daños en esta situación. Consideremos a la enfermera que anota que administró 36 fármacos distintos a 17 pacientes cuando en realidad no lo hizo. ¿Cómo puede influir esta actitud en los pacientes y en el tratamiento de las enfermedades que presenten y para las que se prescribiendo los medicamentos? Esta persona nunca debe volver a trabajar como enfermera en ningún sitio. Otras posibles formas de tener problemas por falsificación son las siguientes: • La falsificación de una titulación o de una solicitud de trabajo. Si el profesional de enfermería falsifica la información correspondiente a su solicitud de trabajo, el tribunal que la juzga también puede pensar que va a falsificar los registros de los pacientes. • Discrepancias en la documentación de la medicación opiácea. Nunca se debe anotar como observada la administración de un opiáceo cuando en realidad no se estuvo presente durante ésta. La falsificación de los registros constituye una actitud profesional muy grave que nunca es aceptable. El profesional de enfermería que falsifica las anotaciones debería perder su licencia de ejercicio profesional.
otro lector conocerá lo que significa una abreviación más tarde, la semana próxima o de aquí a unos años. ¿O el significado es ambiguo? Usted documenta para comunicar, y si un lector no comprende lo que ha escrito o lo comprende mal, usted no ha comunicado y es posible que el paciente sufra daños.
Considere, por ejemplo, “vaciado c/t”. ¿Significa esto “vaciado cada turno” o “vaciado una cantidad suficiente”? Si es la última, ¿qué es “suficiente”? Documente la cantidad en mililitros. “MS04” también es potencialmente erróneo. Un lector podría decir “sulfato de morfina”; otro, en cambio, “sulfato de magnesio”.
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Escriba los nombres de todos los fármacos para disminuir el potencial de errores de medicación. Escriba siempre “unidad”. Una “u” escrita a mano puede fácilmente interpretarse como un cero o un cuatro, lo que provocaría resultados desastrosos. En un caso un médico prescribió una unidad de insulina para un recién nacido de unos minutos. La “u” escrita de forma descuidada se interpretó como un 0, y el recién nacido recibió una sobredosis diez veces mayor. No haga abreviaciones para ahorrar un poco de tiempo: el registro del paciente no es lugar para ser creativo. Un registro incluía esta prescripción: “el paciente podría levantarse TPRC”. El médico ahorró 4 s y un poco de tinta no escribiendo el significado, pero ¿cuánto tiempo desperdició la enfermera intentando averiguar el significado? Y si esta observación fuese a parar al tribunal al cabo de unos años, ¿se acordaría el médico de lo que significaba? (El significado era “tan pronto como le retirasen el catéter”.) Una auxiliar de enfermería había escrito “300 ml +DS”. El significado que se pretendía era “más lo que se había derramado en el suelo”. Una nota como ésta hace que los miembros del jurado piensen que alguien esconde algo. Y ¿cuánto tiempo se ha gastado intentando averiguar lo que significa esto? ¿Qué otros cuidados se han retrasado? Si hay espacio para dudas, escríbalo.
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Siga las mismas reglas con los protocolos
Muchas enfermeras caen en el hábito de crear abreviaciones mientras intentan apiñar información en espacios pequeños de la hoja del curso. Pero aquí se deben aplicar las mismas reglas. Si es necesario para la comunicación, añada otra hoja del curso. No juegue con su título o, lo que es más importante, con la vida del paciente, en los pocos segundos que debería ahorrar cuando no emplea el tiempo para registrar de forma exhaustiva. Si no puede expresar claramente lo que le pasa al paciente en la hoja del curso, escriba una nota narrativa en el registro. Escriba de forma legible
La escritura manual legible no es ninguna broma. Pregunte a la mujer que perdió a su marido cuando una prescripción escrita de forma ilegible desencadenó un error de medicación fatal. Escriba con claridad. Si se ha enfrentado a una prescripción mal escrita, no adivine nunca ni se fíe del consenso del grupo. Llame siempre a la persona que lo ha escrito para su aclaración. La vida del paciente podría estar en peligro. LOS PACIENTES Y LOS TRÁMITES BUROCRÁTICOS
La documentación no es una tarea incómoda. Es una herramienta que utilizamos para garantizar cuidados de alta calidad al paciente. Como ilustran los puntos que hemos analizado, la
documentación afecta directamente a la calidad de los cuidados del paciente. Una mala documentación desperdicia tiempo e invita a errores que pueden perjudicar o incluso matar a los pacientes. Una buena documentación minimiza el riesgo de errores, asegura la continuidad de los cuidados, y ahorra tiempo y dinero. Proteja a sus pacientes con buenos hábitos de registro como parte de su rutina. N BILBIOGRAFÍA SELECCIONADA Frank-Stromborg, M., and Christensen, A.: “Nurse Documentation: Not Done or Worse, Done the Wrong Way, Part I,” Oncology Nursing Forum. 28(4):697-702, May 2001. Frank-Stromborg, M., and Christensen, A.: “Nurse Documentation: Not Done or Worse, Done the Wrong Way, Part II,” Oncology Nursing Forum. 28(5):841-846, June 2001. Tammelleo, A.: “Failure to Chart that Dr. Was Notified of Pt.’s Deterioration,” The Regan Report on Nursing Law. 36(10):2, March 1996. “Warning—Avoid Violating the Law Due to Improper Documentation,” Momentum. 7, Spring 1999. Yocum, R.: Documentation Skills for Quality Patient Care, 2nd edition. Tipp City, Ohio, Awareness Productions, 1999. Yocum, R.: Quick Notes. Tipp City, Ohio, Awareness Productions, 2000. R. Fay Yocum is president of Awareness Productions in Dayton, Ohio.
WEB SELECCIONADAS Medicare http://www.hcfa.gov/medicare/fraud/ DEFINI2.HTM National Council of State Boards of Nursing http://www.ncsbn.org Awareness Productions http://www.awarenessproductions.com
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