- Email: [email protected]
Remisión completa continuada en una paciente adulta con histiocitosis de células de Langerhans tras trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica deplecionado de linfocitos T
CARTAS AL EDITOR
166.411
Remisión completa continuada en una paciente adulta con histiocitosis de células de Langerhans tras trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica deplecionado de linfocitos T Sr. Editor: La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una entidad poco frecuente, causada por una proliferación clonal de células de Langerhans. Su patogenia es inmunitaria y cursa con afección de una gran variedad de órganos y tejidos. Aunque es más frecuente en la infancia, puede presentarse a cualquier edad, y los niños y los adultos comparten algunas de las manifestaciones clínicas. Los pacientes pueden presentar enfermedad localizada (ósea o cutánea con mayor frecuencia), afección multifocal o enfermedad diseminada1,2. Los tratamientos actuales pueden ser efectivos para lograr la remisión, pero los pacientes de riesgo elevado con afección orgánica tienen peor pronóstico. El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) alogénico con acondicionamiento mieloablativo es un posible tratamiento de rescate para los pacientes resistentes al tratamiento convencional, pero comporta una mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) elevada, especialmente si no se efectúa depleción de linfocitos T en el inóculo3,4. Recientemente se ha constatado que el TPH alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida también es efectivo, con menor MRT5. Presentamos el caso de una paciente adulta con HCL con afección multiorgánica en recidiva tras tratamiento con quimioterapia convencional, que se halla en remisión completa (RC) 4 años después de un TPH alogénico mieloablativo con depleción parcial de linfocitos T. Mujer de 28 años de edad, remitida por detección de lesiones osteolíticas múltiples y adenopatías periféricas, cuya biopsia resultó diagnóstica de LCH. Se obtuvo una respuesta completa después de 12 semanas de tratamiento con vinblastina (6 mg/m2 por vía intravenosa día 1, semanas 1-6) y prednisona (40 mg/m2 días 1-3, ciclo de 4 semanas, con pauta descendente tras las 2 primeras semanas)6. Dos meses después presentó una recaída de la enfermedad en las mismas localizaciones, junto con fiebre y afección encefálica (lesiones en sustancia blanca cerebelosa y diabetes mellitus insípida). Recibió un ciclo de cladribina (0,12 mg/m2 por vía intravenosa días 1 a 5), sin respuesta. Debido a la progresión de la enfermedad, con crecimiento de grandes masas adenopáticas en las regiones cervical y axilar, la paciente recibió un ciclo de CHEP (ciclofosfamida, adriamicina, etopósido y prednisona), seguido de irradiación holocraneal (9 Gy). A continuación se realizó un TPH alogénico acondicionado con ciclofosfamida (60 mg/kg, días -7 y -6) e irradiación corporal total (13 Gy en 10 fracciones, días -4 a -1), y con profilaxis de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) con ciclosporina y prednisona. El número de células CD34+ infundidas fue de 11,5 × 106/kg, con 0,3 × 105/kg de linfocitos T tras haber efectuado una depleción parcial de éstos. Como complicaciones postrasplante presentó mucositis de grado III y sepsis por Escherichia coli y Staphyloccocus aureus. La paciente no desarrolló EICH en ningún momento y se constató un quimerismo completo del donante ya en la evaluación al mes postrasplante (día +28). La paciente permanece en RC sin evidencia de HCL 4 años después del trasplante. De forma llamativa, se han resuelto las lesiones en la sustancia blanca encefálica, así como la diabetes mellitus insípida.
La afección orgánica en la HCL ocurre en un 20% de los casos y tiene mal pronóstico. Se
716
Med Clin (Barc). 2006;127(18):716-9
consideran órganos de riesgo el bazo, el hígado, el pulmón y el sistema hematopoyético. La HCL con afección multisistémica es a menudo resistente al tratamiento convencional, que con mayor frecuencia emplea vinblastina y prednisona6. El TPH alogénico mieloablativo es un tratamiento de rescate que comporta una frecuencia elevada de MRT, alrededor del 45% en niños y mayor en adultos, sobre todo debido a la disfunción orgánica preexistente a consecuencia de la enfermedad. Por esta razón, recientemente se ha empleado el TPH con acondicionamiento de intensidad reducida, incluso en niños, como tratamiento alternativo para estos pacientes. La morbilidad y la MRT han sido menores y los resultados, prometedores, aunque el seguimiento es todavía corto (mediana de un año)5. El efecto del injerto contra el tumor, más que la intensidad del tratamiento de acondicionamiento, podría explicar los buenos resultados, dado que en la HCL la patogenia inmunológica tiene un papel importante. Sin embargo, dado que el TPH mieloablativo es muy eficaz en pacientes que se hallan en RC tras quimioterapia de rescate y con un buen estado general antes del trasplante, deben explorarse estrategias para disminuir la MRT, como la depleción parcial de linfocitos T. En el caso aquí referido, la paciente no presentó complicaciones graves después del TPH. Dado el bajo número de linfocitos T infundidos, el efecto del injerto contra el tumor no debió de desempeñar un papel relevante en mantener la RC continuada, aunque disminuyó el riesgo de aparición de EICH. Por esta razón, a partir de nuestra experiencia, si se opta por efectuar un TPH alogénico mieloablativo debería realizarse depleción parcial de linfocitos T. Con ello se conseguiría mantener la eficacia antitumoral del acondicionamiento y limitar la morbilidad y mortalidad del TPH. Estudio subvencionado en parte por la beca P/EF-05 de FIJC (Fundación Internacional José Carreras para la Lucha contra la Leucemia).
Blanca Xicoy, Josep-Maria Ribera, Montserrat Batlle y Evarist Feliu Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
1. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol. 1997;29:157-66. 2. Lavin PT, Osband ME. Evaluating role of therapy in histiocytosis X. Clinical studies, staging and scoring. En: Osband ME, Pochedly C, editors. Histiocytosis X. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1987. p. 35-47. 3. Hale GA, Bowman LC, Woodard JP, Cunningham JM. Allogeneic bone marrow transplantation for children with histiocytic disorders: use of TBI and omision of etoposide in the conditioning regimen. Bone Marrow Transplant. 2003;3:981-6. 4. Nagarajan R, Neglia J, Ramsay N, Baker KS. Successful treatment of refractory Langerhans cell histiocytosis with unrelated cord blood transplantation. J Pediatr Hematol Oncol. 2001;23:629-32. 5. Steiner M, Matthes-Martin S, Attarbashi A, Minkov M. Improved outcome of treatment-resistant highrisk Langerhans cell histiocytosis after allogeneic stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning. Bone Marrow Transplant. 2005;6:1-11. 6. Treatment Protocol of the Third International Study for Langerhans cell histiocytosis (LCH-III) [consultado 15/04/2006]. Disponible en: http://www.histio.org/society/protocols/trials-protocols.shtml
157.576
Limpieza intestinal: ¿son inocuos los senósidos A+B? Sr. Editor: En el artículo original de Gutiérrez Santiago et al1, se analizaron las alteraciones electrolíticas que producen diferentes tipos de laxantes utilizados para la preparación de los estudios de imagen del colon. Los autores mencionan el fosfato sódico y la solución evacuante PEG como agentes que pueden producir efectos iónicos adversos y reflexionan sobre el potencial iatrógeno de estos preparados en ancianos con procesos patológicos concomitantes1. En el editorial de la misma revista, Gutiérrez2 corrobora la necesidad del control electrolítico en los pacientes en quienes se indica fosfato sódico o solución PEG y cita brevemente a los senósidos A+B no como causa de potencial iatrogenia sino como producto eficaz sólo contraindicado en casos de hepatopatía grave. Todos los artículos revisados mencionan el fosfato sódico y la solución PEG como causa de alteraciones iónicas pero no los senósidos3-6. Comentamos el caso de una paciente a quien el preparado de senósidos A+B causó efectos secundarios graves que motivaron su ingreso hospitalario. Paciente de 77 años, alérgica a sulfamidas, sin hábitos tóxicos, y con antecedentes de síndrome ansioso de larga evolución tratada con benzodiacepinas. Presentaba hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con atenolol 50 mg y captopril 25 mg/12 h. Se la había intervenido en 1995 por apendicitis aguda gangrenosa. Estaba colecistectomizada e histerectomizada. Presentaba infecciones urinarias de repetición y estreñimiento crónico (sin variaciones en los últimos años). No presentaba trastornos tiroideos. Su familia la llevó a urgencias por una ligera desorientación temporoespacial, con náuseas, diarrea acuosa y astenia intensa. Se practicó analítica donde se objetivó: sodio plasmático de 109 mEq/l y potasio de 2,5 mEq/l. Ingresó para estudio y tratamiento. Refirió que 24 h antes del ingreso había recibido X Prep y cantidades ingentes de agua (más de 5 l en 24 h) como preparación para realizar un enema opaco indicado por su médico, que le había provocado diarrea acuosa con más de 12 deposiciones al día. En el examen físico destacaba: desorientación temporoespacial y bradipsiquia, con hiperperistaltismo. La osmolaridad plasmática era de 250 mOsm/kg (normal, 280-296), la osmolaridad urinaria, de 215 mOsm/kg (normal, 300-1.000), el Na urinario de 20 mmol/día (normal, 40-220); la función renal era normal, así como las hormonas tiroideas. En el electrocardiograma se observó bradicardia sinusal, y en la radiografía de tórax, cardiomegalia leve; con elongación aórtica. Ingresó con diagnóstico presuntivo de hiponatremia hipoosmolar con hipopotasemia secundaria a múltiples factores asociados: ingesta de senósidos A+B, diarrea y aporte copioso de agua. Se inició aporte gradual de suero salino hipertónico y solución de CLK por vía oral y parenteral con normalización gradual de ionograma y remisión de los síntomas neurológicos que motivaron la consulta en urgencias.
Los senósidos A+B son preparados de variedades de Cassia angustifolia, C. obovata, etc.7,8. Su efecto laxante se manifiesta a las 8-12 h de su administración. Inhibe la actividad de Na+/K+ y causa una disminución de la reabsorción de agua, sodio y cloro, así como un aumento de la secreción de potasio en la mucosa intestinal. Debe usarse con precaución en ancianos porque puede potenciar la toxicidad de diversos fármacos, como digital y diuréticos, al causar hipopotasemia. Puede producir
166.411
Remisión completa continuada en una paciente adulta con histiocitosis de células de Langerhans tras trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica deplecionado de linfocitos T Sr. Editor: La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una entidad poco frecuente, causada por una proliferación clonal de células de Langerhans. Su patogenia es inmunitaria y cursa con afección de una gran variedad de órganos y tejidos. Aunque es más frecuente en la infancia, puede presentarse a cualquier edad, y los niños y los adultos comparten algunas de las manifestaciones clínicas. Los pacientes pueden presentar enfermedad localizada (ósea o cutánea con mayor frecuencia), afección multifocal o enfermedad diseminada1,2. Los tratamientos actuales pueden ser efectivos para lograr la remisión, pero los pacientes de riesgo elevado con afección orgánica tienen peor pronóstico. El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) alogénico con acondicionamiento mieloablativo es un posible tratamiento de rescate para los pacientes resistentes al tratamiento convencional, pero comporta una mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) elevada, especialmente si no se efectúa depleción de linfocitos T en el inóculo3,4. Recientemente se ha constatado que el TPH alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida también es efectivo, con menor MRT5. Presentamos el caso de una paciente adulta con HCL con afección multiorgánica en recidiva tras tratamiento con quimioterapia convencional, que se halla en remisión completa (RC) 4 años después de un TPH alogénico mieloablativo con depleción parcial de linfocitos T. Mujer de 28 años de edad, remitida por detección de lesiones osteolíticas múltiples y adenopatías periféricas, cuya biopsia resultó diagnóstica de LCH. Se obtuvo una respuesta completa después de 12 semanas de tratamiento con vinblastina (6 mg/m2 por vía intravenosa día 1, semanas 1-6) y prednisona (40 mg/m2 días 1-3, ciclo de 4 semanas, con pauta descendente tras las 2 primeras semanas)6. Dos meses después presentó una recaída de la enfermedad en las mismas localizaciones, junto con fiebre y afección encefálica (lesiones en sustancia blanca cerebelosa y diabetes mellitus insípida). Recibió un ciclo de cladribina (0,12 mg/m2 por vía intravenosa días 1 a 5), sin respuesta. Debido a la progresión de la enfermedad, con crecimiento de grandes masas adenopáticas en las regiones cervical y axilar, la paciente recibió un ciclo de CHEP (ciclofosfamida, adriamicina, etopósido y prednisona), seguido de irradiación holocraneal (9 Gy). A continuación se realizó un TPH alogénico acondicionado con ciclofosfamida (60 mg/kg, días -7 y -6) e irradiación corporal total (13 Gy en 10 fracciones, días -4 a -1), y con profilaxis de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) con ciclosporina y prednisona. El número de células CD34+ infundidas fue de 11,5 × 106/kg, con 0,3 × 105/kg de linfocitos T tras haber efectuado una depleción parcial de éstos. Como complicaciones postrasplante presentó mucositis de grado III y sepsis por Escherichia coli y Staphyloccocus aureus. La paciente no desarrolló EICH en ningún momento y se constató un quimerismo completo del donante ya en la evaluación al mes postrasplante (día +28). La paciente permanece en RC sin evidencia de HCL 4 años después del trasplante. De forma llamativa, se han resuelto las lesiones en la sustancia blanca encefálica, así como la diabetes mellitus insípida.
La afección orgánica en la HCL ocurre en un 20% de los casos y tiene mal pronóstico. Se
716
Med Clin (Barc). 2006;127(18):716-9
consideran órganos de riesgo el bazo, el hígado, el pulmón y el sistema hematopoyético. La HCL con afección multisistémica es a menudo resistente al tratamiento convencional, que con mayor frecuencia emplea vinblastina y prednisona6. El TPH alogénico mieloablativo es un tratamiento de rescate que comporta una frecuencia elevada de MRT, alrededor del 45% en niños y mayor en adultos, sobre todo debido a la disfunción orgánica preexistente a consecuencia de la enfermedad. Por esta razón, recientemente se ha empleado el TPH con acondicionamiento de intensidad reducida, incluso en niños, como tratamiento alternativo para estos pacientes. La morbilidad y la MRT han sido menores y los resultados, prometedores, aunque el seguimiento es todavía corto (mediana de un año)5. El efecto del injerto contra el tumor, más que la intensidad del tratamiento de acondicionamiento, podría explicar los buenos resultados, dado que en la HCL la patogenia inmunológica tiene un papel importante. Sin embargo, dado que el TPH mieloablativo es muy eficaz en pacientes que se hallan en RC tras quimioterapia de rescate y con un buen estado general antes del trasplante, deben explorarse estrategias para disminuir la MRT, como la depleción parcial de linfocitos T. En el caso aquí referido, la paciente no presentó complicaciones graves después del TPH. Dado el bajo número de linfocitos T infundidos, el efecto del injerto contra el tumor no debió de desempeñar un papel relevante en mantener la RC continuada, aunque disminuyó el riesgo de aparición de EICH. Por esta razón, a partir de nuestra experiencia, si se opta por efectuar un TPH alogénico mieloablativo debería realizarse depleción parcial de linfocitos T. Con ello se conseguiría mantener la eficacia antitumoral del acondicionamiento y limitar la morbilidad y mortalidad del TPH. Estudio subvencionado en parte por la beca P/EF-05 de FIJC (Fundación Internacional José Carreras para la Lucha contra la Leucemia).
Blanca Xicoy, Josep-Maria Ribera, Montserrat Batlle y Evarist Feliu Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
1. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol. 1997;29:157-66. 2. Lavin PT, Osband ME. Evaluating role of therapy in histiocytosis X. Clinical studies, staging and scoring. En: Osband ME, Pochedly C, editors. Histiocytosis X. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1987. p. 35-47. 3. Hale GA, Bowman LC, Woodard JP, Cunningham JM. Allogeneic bone marrow transplantation for children with histiocytic disorders: use of TBI and omision of etoposide in the conditioning regimen. Bone Marrow Transplant. 2003;3:981-6. 4. Nagarajan R, Neglia J, Ramsay N, Baker KS. Successful treatment of refractory Langerhans cell histiocytosis with unrelated cord blood transplantation. J Pediatr Hematol Oncol. 2001;23:629-32. 5. Steiner M, Matthes-Martin S, Attarbashi A, Minkov M. Improved outcome of treatment-resistant highrisk Langerhans cell histiocytosis after allogeneic stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning. Bone Marrow Transplant. 2005;6:1-11. 6. Treatment Protocol of the Third International Study for Langerhans cell histiocytosis (LCH-III) [consultado 15/04/2006]. Disponible en: http://www.histio.org/society/protocols/trials-protocols.shtml
157.576
Limpieza intestinal: ¿son inocuos los senósidos A+B? Sr. Editor: En el artículo original de Gutiérrez Santiago et al1, se analizaron las alteraciones electrolíticas que producen diferentes tipos de laxantes utilizados para la preparación de los estudios de imagen del colon. Los autores mencionan el fosfato sódico y la solución evacuante PEG como agentes que pueden producir efectos iónicos adversos y reflexionan sobre el potencial iatrógeno de estos preparados en ancianos con procesos patológicos concomitantes1. En el editorial de la misma revista, Gutiérrez2 corrobora la necesidad del control electrolítico en los pacientes en quienes se indica fosfato sódico o solución PEG y cita brevemente a los senósidos A+B no como causa de potencial iatrogenia sino como producto eficaz sólo contraindicado en casos de hepatopatía grave. Todos los artículos revisados mencionan el fosfato sódico y la solución PEG como causa de alteraciones iónicas pero no los senósidos3-6. Comentamos el caso de una paciente a quien el preparado de senósidos A+B causó efectos secundarios graves que motivaron su ingreso hospitalario. Paciente de 77 años, alérgica a sulfamidas, sin hábitos tóxicos, y con antecedentes de síndrome ansioso de larga evolución tratada con benzodiacepinas. Presentaba hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con atenolol 50 mg y captopril 25 mg/12 h. Se la había intervenido en 1995 por apendicitis aguda gangrenosa. Estaba colecistectomizada e histerectomizada. Presentaba infecciones urinarias de repetición y estreñimiento crónico (sin variaciones en los últimos años). No presentaba trastornos tiroideos. Su familia la llevó a urgencias por una ligera desorientación temporoespacial, con náuseas, diarrea acuosa y astenia intensa. Se practicó analítica donde se objetivó: sodio plasmático de 109 mEq/l y potasio de 2,5 mEq/l. Ingresó para estudio y tratamiento. Refirió que 24 h antes del ingreso había recibido X Prep y cantidades ingentes de agua (más de 5 l en 24 h) como preparación para realizar un enema opaco indicado por su médico, que le había provocado diarrea acuosa con más de 12 deposiciones al día. En el examen físico destacaba: desorientación temporoespacial y bradipsiquia, con hiperperistaltismo. La osmolaridad plasmática era de 250 mOsm/kg (normal, 280-296), la osmolaridad urinaria, de 215 mOsm/kg (normal, 300-1.000), el Na urinario de 20 mmol/día (normal, 40-220); la función renal era normal, así como las hormonas tiroideas. En el electrocardiograma se observó bradicardia sinusal, y en la radiografía de tórax, cardiomegalia leve; con elongación aórtica. Ingresó con diagnóstico presuntivo de hiponatremia hipoosmolar con hipopotasemia secundaria a múltiples factores asociados: ingesta de senósidos A+B, diarrea y aporte copioso de agua. Se inició aporte gradual de suero salino hipertónico y solución de CLK por vía oral y parenteral con normalización gradual de ionograma y remisión de los síntomas neurológicos que motivaron la consulta en urgencias.
Los senósidos A+B son preparados de variedades de Cassia angustifolia, C. obovata, etc.7,8. Su efecto laxante se manifiesta a las 8-12 h de su administración. Inhibe la actividad de Na+/K+ y causa una disminución de la reabsorción de agua, sodio y cloro, así como un aumento de la secreción de potasio en la mucosa intestinal. Debe usarse con precaución en ancianos porque puede potenciar la toxicidad de diversos fármacos, como digital y diuréticos, al causar hipopotasemia. Puede producir