Rentabilité de la ponction–biopsie percutanée dans le diagnostic des tumeurs osseuses vertébrales et périphériques

Revue du Rhumatisme 72 (2005) 59–67 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Article original

Rentabilité de la ponction–biopsie percutanée dans le diagnostic des tumeurs osseuses vertébrales et périphériques Contribution of percutaneous biopsy to the definite diagnosis in patients with suspected bone tumor e Marie-Hélène Vieillard a,*,b, Nathalie Boutry b,c, Patrick Chastanet c, Bernard Duquesnoy a, Anne Cotten b,c, Bernard Cortet a,b b

a Service de rhumatologie, hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, rue Emile-Laine, 59047 Lille cedex, France URAL (Unité de recherche de l’appareil locomoteur), hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, rue Emile-Laine, 59047 Lille cedex, France c Service de radiologie ostéoarticulaire, hôpital Roger-Salengro, CHRU Lille, rue Emile-Laine, 59047 Lille cedex, France

Reçu le 13 mars 2003 ; accepté le 8 mars 2004 Disponible sur internet le 08 juin 2004

Résumé Objectif. – La ponction biopsie percutanée (PBP) est un examen fréquemment utilisé pour le diagnostic des lésions osseuses cancéreuses primitives ou secondaires. Le but de ce travail est d’évaluer la rentabilité de la PBP dans le diagnostic des lésions osseuses et de préciser l’intérêt de renouveler ce geste en cas de premier prélèvement non contributif. Patients et méthodes. – Cent huit ponctions biopsies percutanées ont été réalisées chez 89 patients entre janvier 1994 et décembre 2001 dans notre service de rhumatologie. Il s’agissait de 61 hommes et 28 femmes. L’âge moyen était de 59 ans. Le geste a été effectué dans 68 cas sous contrôle tomodensitométrique et dans 21 cas sous contrôle de la scopie télévisée. Résultats. – La rentabilité globale de la PBP est de 68,5 %. Elle est de 100 % pour les lésions métastatiques, significativement plus élevée que pour les tumeurs primitives (83 %) et les hémopathies (58 %) (p = 0,0004 et p < 0,0001). La rentabilité de la ponction biopsie percutanée est de 85 % lorsque la lésion est située sur le squelette appendiculaire, 65 % pour les lésions vertébrales et 60 % au bassin. Lorsque les prélèvements portent sur les tissus mous la rentabilité est de 100 % contre 86 % pour l’os. Enfin, la rentabilité de la PBP est de 87 % dans les lésions lytiques, 66 % dans les lésions condensantes et 50 % dans les lésions mixtes. Conclusion. – La PBP est un geste sûr et peu coûteux. Elle offre une rentabilité maximale dans les lésions métastatiques. Les hémopathies donnent les moins bons résultats. En cas d’échec du diagnostic après deux prélèvements, il ne semble pas utile de renouveler ce geste. © 2004 Publié par Elsevier SAS. Abstract Objectives. – Percutaneous biopsy is widely used for the diagnosis of primary and secondary bone malignancies. The primary objective of this study was to evaluate the contribution of percutaneous biopsy to the definite diagnosis in patients with suspected bone tumor. The secondary objective was to assess the potential diagnostic benefits of a second percutaneous biopsy when the first failed to provide the diagnosis. Methods. – We retrospectively reviewed 108 percutaneous biopsies of bone lesions in 89 patients admitted to our rheumatology department from January 1994 to December 2001. There were 61 men and 28 women with a mean age of 59 years. The biopsies was done under computed tomography guidance in 68 patients and fluoroscopy in 21 patients. Results. – The diagnostic yield of percutaneous biopsies was 68.5% overall and was significantly higher in patients with metastatic bone disease (100%) than in patients with primary tumors (83%) or hematological malignancies (58%) (P = 0.0004 and P < 0.0001, respectively). e

Pour citer article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.-H. Vieillard).

© 2004 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.rhum.2004.03.017

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Yields were higher for peripheral lesions (85%) than for vertebral (65%) and pelvic (60%) lesions. Yields were 87% for lytic lesions, 66% for sclerotic lesions, and 50% for mixed lesions. When soft tissues were sampled, the yield was 100%, as compared to 86% for biopsies composed only of bone. Conclusion. – Percutaneous biopsy of suspected bone tumors is a safe and inexpensive procedure that consistently ensures the diagnosis of bone metastases. The diagnostic yield is lowest in patients with bone lesions caused by hematological malignancies. When two biopsies fail to provide the diagnosis, further biopsies are unlikely to be helpful. © 2004 Publié par Elsevier SAS. Mots clés : Biopsie osseuse percutanée ; Tumeur osseuse ; Rentabilité ; Métastases ; Cancer Keywords: Percutaneous bone biopsy; Bone tumor; Diagnostic value; Metastasis; Cancer

1. Introduction Le diagnostic des lésions osseuses a considérablement évolué depuis l’avènement de la ponction–biopsie osseuse percutanée (PBP) qui a supplanté les biopsies chirurgicales du fait de son innocuité et de sa bonne rentabilité diagnostique. La PBP est devenue une étape importante dans la prise en charge des lésions osseuses primitives ou secondaires. C’est actuellement un geste sûr, codifié et performant qui doit être le fruit d’une concertation multidisciplinaire. Lors d’un premier travail effectué dans notre service [1], la rentabilité diagnostique de la ponction biopsie vertébrale apparaissait élevée pour la majorité des lésions vertébrales en particulier d’origine métastatique. Cependant, le recours à une seconde biopsie parfois chirurgicale a été nécessaire dans 7 % des cas. Le présent travail se propose d’étudier entre janvier 1994 et décembre 2001, la rentabilité de la PBP effectuée dans le cadre de lésions osseuses vertébrales mais également périphériques. L’objectif principal était d’évaluer la rentabilité du geste, le second objectif étant de préciser, en cas de conclusion infructueuse suite au premier prélèvement, l’intérêt de le renouveler et la place dans ce cadre de la biopsie chirurgicale.

2. Patients et méthodes 2.1. Sélection des patients Compte tenu des objectifs précédemment définis, cette étude n’a porté que sur les lésions osseuses d’allure tumorale et nous n’avons pas pris en compte les biopsies effectuées à l’occasion des infections ostéoarticulaires. Quatre-vingt quatorze dossiers ont été sélectionnés grâce aux saisies informatiques de la cotation des actes hospitaliers entre janvier 1994 et décembre 2001 (8 ans). Les dossiers de tous les malades pour lesquels le code correspondait à une biopsie osseuse pour lésion tumorale ont été étudiés, ce code étant le même pour les biopsies percutanées et chirurgicales. Deux dossiers concernaient des biopsies effectuées pour suspicion de sarcomes musculaires, ils ont été éliminés. Quatre-vingt douze dossiers exploitables ont été retenus pour lesquels la biopsie avait été effectivement réalisée soit dans le tissu osseux, soit dans les parties molles adjacentes à la lésion osseuse. Parmi

les 92 patients, trois ont nécessité un geste chirurgical d’emblée. Deux fois le geste chirurgical était motivé par la nécessité d’une ostéosynthèse sur une lésion à haut risque fracturaire et dans un cas en une chirurgie d’exérèse d’une lésion à risque métastatique potentiel. Quatre-vingt neuf patients ont donc été inclus et 108 ponction–biopsies osseuses par voie percutanée ont été réalisées. Les 89 patients étaient répartis comme suit (Tableau 1) : il s’agissait de 61 hommes et de 28 femmes. L’âge moyen était de 59 ± 14 ans (extrêmes : 15 à 86 ans). La symptomatologie clinique évoluait depuis 5,4 ± 8 mois. Le prélèvement osseux était motivé par le contexte anamnestique, clinique, biologique et l’aspect en imagerie. Ce geste était indiqué afin de déterminer la nature de la lésion et pour orienter la recherche de la néoplasie primitive en cas de suspicion de lésion secondaire. Au vu du bilan clinique, biologique et morphologique, une lésion métastatique était suspectée dans 65 cas (73 %), une hémopathie dans 21 cas (23,6 %), une lésion primitive dans 11 cas (12,4 %), plusieurs diagnostics pouvant être évoqués pour une même lésion. Seize patients (18 %) avaient un antécédent personnel de néoplasie, sept (7,8 %) avaient une hypercalcémie au moment du diagnostic et 51 (57,7 %) des lésions d’emblée multiples. Il existait un syndrome inflammatoire (VS et/ou CRP) chez 52 patients (59 %). Sur les radiographies standard, on observait la lésion osseuse dans 74 cas (83 %). Sur l’ensemble des examens morphologiques réalisés (radiographies standard, scanner, imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) on retenait 73 cas (82 %) de lésions lytiques, trois cas (3,3 %) de lésions condensantes, Tableau 1 Caractéristiques des patients ayant bénéficié d’une ponction biopsie percutanée entre janvier 1994 et décembre 2001 Patients Nombre total de patients Hommes Femmes ˆ ge moyen A Durée d’évolution des symptômes Antécédent personnel de cancer Hypercalcémie à l’entrée Syndrome inflammatoire à l’entrée Lésions d’emblée multiples Lésion visible sur les radiographies standard

Caractéristiques 89 61 28 59 ans [15–86 ans] 5,4 mois [1 semaine–72 mois] 16 patients (18 %) 7 patients (7,8 %) 52 patients (59 %) 51 patients (58 %) 74 cas (83 %)

M.-H. Vieillard et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 59–67 Tableau 2 Répartition des lésions biopsiées par ponction–biopsie percutanée Localisations biopsiées Rachis : dont Vertèbre cervicale Vertèbre dorsale Vertèbre lombaire Vertèbre sacrée Bassin Fémur Tibia Humérus Côte Omoplate Sternum Clavicule Total

Nombres de cas 43 2 13 18 10 27 7 1 3 2 3 1 2 89

dix cas (11,2 %) de lésions mixtes et trois autres cas (3,4 %) pour lesquels l’aspect était difficile à classer. Il s’agissait d’une histiocytose X de l’apophyse épineuse de D3, d’une ostéoporose ne donnant qu’une anomalie de signal en IRM et d’un ostéome ostéoïde. La localisation était vertébrale dans 43 cas (48,3 %), l’atteinte du bassin était retrouvée dans 27 cas (30,3 %), et les os périphériques représentaient 19 cas (21,3 %) (Tableau 2). 2.2. Matériel et technique Les PBP ont été effectuées par la même équipe de radiologues ostéoarticulaires entraînés à la technique. Elles ont été réalisées sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie en présence d’un anesthésiste. Le geste était précédé de la vérification du bilan de coagulation et de la pose d’une voie veineuse. Une prémédication était administrée une demiheure avant le geste chez un patient à jeun et averti des risques et effets secondaires potentiels de la procédure. Le contrôle du geste percutané était réalisé soit sous scopie télévisée chez 21 patients (23,6 %) soit sous contrôle tomodensitométrique chez les 68 autres malades (76,4 %). Le choix de la technique de guidage était réalisé en fonction de la localisation de la lésion ou de son extension dans les parties molles. Le contrôle scanographique était privilégié lorsqu’il existait une extension dans les parties molles ; au rachis, lorsque la lésion était dorsale afin de visualiser les organes pleins. La position du malade était toujours le procubitus. La scopie télévisée était utilisée pour les lésions lombaires ou cervicales, la position du patient étant alors fonction de la localisation de la lésion et des éventuels organes à traverser. Le choix de la technique et du matériel de biopsie dépendait de la lésion à biopsier et de la pièce osseuse atteinte. Le caractère superficiel ou profond de la lésion, sa nature (os, tissus mous) ainsi que son aspect radiologique (lytique, condensant ou mixte) sont autant d’éléments qui ont été pris en compte. La taille du matériel de prélèvement variait en fonction de la taille et de la localisation de la lésion. Plus la lésion était petite et difficile d’accès, plus le diamètre du trocart de prélèvement était faible.

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2.2.1. Matériel utilisé Le matériel utilisé pour la PBP était fonction du tissu à biopsier. Pour les biopsies des tissus mous adjacents à la lésion osseuse (23 cas (21,3 %)), plusieurs types d’aiguilles, de longueur et de calibre variable ont été utilisés. L’aiguille de Menghini de type Surecut® [2] est un système à aspiration monté sur seringue, le prélèvement été réalisé par un mouvement de va-et-vient sous aspiration. Le système à guillotine est représenté par les aiguilles de type Tru-cut® [2]. Pour les biopsies osseuses (83 cas (77 %)), les aiguilles Ostycut® [2] et les trocarts de Laredo-Bard [3] ont été employés. Leur mécanisme repose sur un système de « forage » avec un obturateur très aiguisé et une canule externe creuse pour l’Ostycut®. Les trocarts de Laredo-Bard se composent d’une gaine externe, d’un mandrin interne pointu, d’une canule biopsique dentée (tréphine) et d’un mandrin–poussoir. Des trocarts de deux diamètres différents ont été utilisés : « dorsal » ou « lombaire ». Ils sont réservés aux lésions de relativement gros volume. Les « ostycuts » sont plus petits et utilisés pour les localisations cervicales ou les os périphériques. 2.2.2. Procédure de prélèvement Pour les biopsies osseuses au trocart de Laredo-Bard, le premier temps consistait en une anesthésie locale traçante (Xylocaïne à 1 %) réalisée à l’aide d’une aiguille de calibre 20G avec mandrin jusqu’au contact osseux (Fig. 1A). Le mandrin était ensuite remplacé par un mandrin–guide rigide (Fig. 1B) puis l’aiguille était retirée alors que le guide était laissé en place (Fig. 1C). Le trocart, constitué d’une gaine externe graduée et d’une pièce intermédiaire creuse munie d’un manche, était enfilé sur le guide (Fig. 1D) jusqu’au contact de la pièce osseuse (Fig. 1E). Une fois le trocart en place, la pièce intermédiaire et le mandrin–guide étaient retirés, et seule la gaine externe restait en place (Fig. 1F). La canule dentée était ensuite introduite dans la gaine externe (Fig. 1G). La biopsie elle-même était ensuite pratiquée grâce à la réalisation de mouvements de rotation horaire afin de ne pas fragmenter le prélèvement. Une fois celle-ci effectuée, la canule était retirée sous aspiration à l’aide d’une seringue. Pour les prélèvements des tissus mous, le premier temps de l’anesthésie restait le même. L’extrémité distale du dispositif de prélèvement était placée au contact de la lésion (Fig. 2A). On effectuait une aspiration à l’aide de la seringue (Fig. 2B). Le dispositif creux pénétrait dans la lésion seringue en aspiration (Fig. 2C). Puis l’ensemble était retiré (Fig. 2D) et le fragment prélevé récupéré en repoussant le mandrin (Fig. 2E). Quelle que soit la technique employée, plusieurs prélèvements tissulaires ont été réalisés afin d’optimiser le rendement. Le milieu de recueil du prélèvement variait également en fonction du tissu biopsié. L’os était récupéré dans une solution de formol tamponnée à 10 %, le tissu mou dans du liquide de Bouin. Lorsque l’on suspectait un lymphome, le prélèvement était enrobé dans une compresse humide et acheminé rapidement au laboratoire d’anatomopathologie. L’examen extemporané n’est pas réalisé dans notre centre.

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Fig. 1. Méthode d’utilisation du trocart de Laredo [29]. (d’après Collin, Gentile, Drapier, J. Radiologie, 1984,65, 297-300). A. Anesthésie locale traçante jusqu’au contact osseux. B. Le mandrin est remplacé par un guide rigide. C. L’aiguille est retirée. D. Le trocart est enfilé sur le guide. E. Contact osseux. F. Seule la gaine externe est laissée en place. G. La canule dentée est introduite dans la gaine rigide et le prélèvement réalisé.

2.3. Analyse statistique

3.1. Rentabilité de la ponction–biopsie percutanée

L’ensemble des analyses statistiques a été effectué à l’aide du logiciel « Stat View » version 5 (SAS). La comparaison des variables quantitatives a fait appel à l’analyse de variance ou au test de Kruskall-Wallis quand plus de deux paramètres ont été étudiés en fonction des effectifs. Lorsque deux groupes ont été comparés, il a été fait appel au test t de Student pour séries indépendantes ou au test U de Mann-Whitney. Pour les variables qualitatives, c’est le test du v2 (± correction de Yates) ou le test exact de Fisher qui ont été utilisés. Le seuil de significativité a été défini pour p < 0,05. Les résultats ont été exprimés sous la forme : moyenne ± écart-type.

La rentabilité de la PBP est définie comme suit : (Nombre de vrais positifs/nombre total de biopsies réalisées) × 100. Le diagnostic final a été porté pour 80 patients parmi les 89 patients ayant nécessité au moins une PBP. Cent huit biopsies percutanées ont été effectuées au total.

3. Résultats Aucun incident ni accident n’a été observé. L’ensemble des diagnostics anatomopathologiques est répertorié dans le Tableau 3.

3.1.1. Rentabilité globale de la PBP Le diagnostic a été posé 74 fois sur la PBP seule. La rentabilité de la ponction biopsie percutanée, c’est à dire la capacité de cet examen à permettre un diagnostic de certitude est de 68,5 % (74/108 × 100) toutes localisations confondues. Parmi les 108 prélèvements réalisés chez les 89 patients, le diagnostic a été établi après la première PBP pour 70 patients donnant une rentabilité de 65 % après une seule biopsie percutanée. Chez 19 patients (89–70), la première PBP n’a pas abouti au diagnostic. Une 2e PBP a permis de le poser dans quatre cas sur ces 19. La rentabilité propre de la seconde PBP est donc de 21 % (4/19). Il s’agissait d’un sarcome, d’une métastase nécrotique d’un adénocarcinome, d’une lo-

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Tableau 3 Diagnostics anatomopathologiques après une ou plusieurs biopsies percutanées et/ou chirurgicales Diagnostiques anatomopathologiques Métastases Hémopathies : Lymphomes Myélome/plasmocytome Pathologies bénignes : fibrome chondromyxoïde Fibrome desmoïde Hémangiome Chondroblastome Ostéoblastome Hisiocytose X Ostéome Ostéoïde Dysplasie fibreuse Paget Tumeurs malignes : Sarcome d’Ewing Chondrosarcome Sarcome fibroblastique Autres : Ostéoporose Os normal Nécrose Total Fig. 2. Procédure de prélèvement d’une lésion des parties molles. A. L’extrémité distale du dispositif est placée au contact de la lésion. B. On effectue une aspiration à la seringue. C. Le dispositif creux est enfoncé dans la lésion. D. On retire le dispositif contenant le prélèvement. E. On repousse le piston afin de chasser le prélèvement hors du dispositif creux.

calisation osseuse de lymphome et d’une tumeur osseuse bénigne. Dans les quatre cas où trois PBP ou plus ont été nécessaires, aucun diagnostic n’a été retrouvé par cette technique, la rentabilité de ce geste est donc nulle (0/4) dans ces conditions. Chez deux patients sur ces 19, la seconde PBP n’était pas informative mais les investigations osseuses n’ont pas été poursuivies soit parce que le patient est décédé soit parce que le diagnostic a été posé sur la biopsie d’une métastase extraosseuse ou de la lésion primitive découverte au cours du bilan. Il en a été de même pour six autres patients n’ayant subi qu’une seule PBP. Enfin, sept patients sur ces 19 ont bénéficié d’une exploration chirurgicale. 3.1.2. Recours à la biopsie chirurgicale Sept malades ont donc bénéficiés d’une biopsie chirurgicale de « rattrapage » selon les conditions suivantes. Pour trois malades celle-ci s’est avérée nécessaire après de biopsies percutanées non contributives. Le diagnostic a été porté dans deux de ces trois cas, il s’agissait d’un fibrome chondromyxoïde et d’un lymphome malin. La réalisation de plus de deux biopsies percutanées a été nécessaire dans quatre cas (3 fois où 3 PBP avaient été réalisées et 1 cas où 5 PBP avaient été réalisées) mais n’a jamais permis de porter un diagnostic. Dans ces quatre cas, la biopsie chirurgicale a apporté la solution à chaque fois. Il s’agissait d’une patholo-

Nombres de cas 53 8 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 80 Diagnostics

gie lymphoproliférative dans trois cas et d’un hémangiome remanié dans un cas. La rentabilité de la biopsie chirurgicale est donc de 86 % (6/7). 3.1.3. Rentabilité de la PBP en fonction du diagnostic lésionnel Une seule PBP a permis de porter le diagnostic de métastase osseuse dans 52/53 cas (98 %) et dans 34/53 (64 %) l’analyse anatomopathologique permettait d’orienter vers l’organe de la néoplasie primitive. La première PBP n’a permis de porter le diagnostic dans seulement dans 6/12 cas (50 %) lorsqu’il s’agissait d’une hémopathie. Dans le cas de lésion primitive osseuse, la rentabilité de la PBP est de 9/12 cas (75 %) et, lorsqu’il s’agit d’une tumeur primitive maligne, la rentabilité est de trois cas sur trois (100 %) (Tableau 4). Pour les lésions métastatiques, la rentabilité de ce geste est de 100 % après 2 PBP, de 58,3 % (7/12) pour les hémopathies et de 83,3 % (10/12) pour les tumeurs primitives osseuses. La différence de rentabilité étant significative entre le groupe « métastases » et le groupe « tumeurs primitives » (p = 0,0004), entre le groupe « métastases » et « hémopathie » (p < 0,0001) mais non significative entre le groupe « hémopathies » et « tumeurs primitives » (p = 0, 5). Tableau 4 Rentabilité de la PBP en fonction du diagnostic lésionnel Type lésionnel Métastase Tumeur primitive osseuse Hémopathie

Rentabilité après une biopsie 52/53 (98 %) 9/12 (75 %)

Rentabilité après 2 PBP 53/53 (100 %) 10/12 (83 %)

6/12 (50 %)

7/12 (58 %)

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3.1.4. Rentabilité de la PBP en fonction de la localisation osseuse Dans cette série, les localisations vertébrales sont les plus nombreuses et représentent 43 pièces osseuses prélevées sur 89 patients (48,3 %). Dans cette localisation, 52 BPB ont été effectuées : dans 32 cas, la première PBP a permis le diagnostic donnant une rentabilité de la PBP de 61,5 % (32/52) après une seule PBP. Dans trois cas sur 52 (6 %) le diagnostic a pu être posé après deux PBP. Dans quatre cas sur 52 les explorations n’ont pas été poursuivies. Chez quatre autres patients, une biopsie chirurgicale a été nécessaire après trois PBP chez deux patients et deux PBP chez deux malades. Pour les 27 localisations au bassin, 35 gestes ont été nécessaires. La rentabilité de ce geste est de 74 % (20/27) après la première biopsie et de 60 % (21/35) après deux biopsies. Enfin, sur les 19 patients présentant une localisation périphérique, plusieurs BPB ont été nécessaires dans un seul cas. La rentabilité de la PBP en périphérie est de 85,7 % (18/21) après une seule BPB. La rentabilité de la PBP semble donc meilleure pour les lésions périphériques que pour les localisations axiales.

(sarcome d’Ewing). La PBP a permis le diagnostic dans 57 cas/66 (86,36 %) lorsque le prélèvement comportait de l’os seul et dans 11 cas sur 17 (64,7 %) lorsque le prélèvement portait sur les deux types tissulaires (Tableau 6). La différence de rentabilité entre ces trois types de prélèvements n’est pas significative.

4. Discussion

3.1.6. Rentabilité de la PBP en fonction du tissu biopsié La PBP a porté sur de l’os seul dans 66 cas sur 89 (74,2 %), sur les tissus mous seuls dans six cas sur 89 (6,7 %) et sur les deux types tissulaires dans 17 cas sur 89 (19 %). La rentabilité de la PBP était de 100 % dans tous les cas où le prélèvement ne comportait que des tissus mous, dont 83 % (5/6 cas) après la première PBP (3 métastases, 1 lymphome et 1 sarcome fibroblastique), et 17 % (1/6) après le second geste

La ponction biopsie percutanée (PBP) est une technique pratiquée par de nombreuses équipes. Ces indications dans les lésions tumorales sont multiples. La découverte d’une lésion osseuse d’allure métastatique représente le cas le plus fréquent. La PBP permet d’éviter dans la plupart des cas de recourir à une biopsie chirurgicale à visée purement diagnostique au prix d’une faible morbidité. Si l’on se réfère aux données de la littérature, nous constatons que la fréquence relative des différentes pathologies varie selon les études [4–7] (Tableau 7). Notre série comporte un nombre moindre de tumeurs primitives osseuses probablement en raison d’une part de leur rareté chez l’adulte et d’autre part d’un biais de recrutement, la prise en charge de ce type de tumeur se faisant d’emblée en milieu chirurgical le plus souvent pédiatrique. En effet, dans notre série, le plus jeune patient est âgé de 15 ans alors que dans certaines séries de la littérature, les patients sont plus jeunes avec des âges minimums de huit ans pour Jelinek [19], quatre ans pour Wedin [6] et deux ans pour Ghelman [16]. Par ailleurs, les lésions septiques ont volontairement été exclues de notre recrutement alors qu’elles apparaissent dans les séries de Logan (3 cas) et de Yao (2 cas). La rentabilité globale de la ponction biopsie osseuse varie classiquement de 68 à 100 % [8–15] suivant les séries publiées. Dans notre étude, la rentabilité globale de la PBP est de 68 % toutes localisations confondues. Ce chiffre est identique à celui retrouvé dans l’étude de Moore [9] ; mais plus faible que les résultats de Logan (96 %) [4]. La plus

Tableau 5 Rentabilité de la PBP en fonction de l’aspect radiologique de la lésion

Tableau 6 Rentabilité de la PBP en fonction du type de tissu biopsié

Aspect radiologique de la lésion Lytique Condensant Mixte Autre Total

Tissus biopsiés

Nombre de cas

Os seul Tissus mous seuls Os + tissus mous Total :

66 (74,1 %) 6 (6,7 %) 17 (19,1 %) 89

3.1.5. Rentabilité en fonction de l’aspect radiologique de la lésion En cas de lésion lytique, la rentabilité de la PBP était de 87,7% (64/73) dont 82,2 % (60/73) après la première PBP. Lorsque la lésion était mixte la rentabilité est de 50 % (5/10) et de 66,6 % (2/3) en cas de lésion condensante (Tableau 5). La différence entre ces rentabilités n’était pas significative.

Nombre de lésions 73 3 10 3 89

Diagnostic après 1 PBP 60 2 5 3 70

Diagnostic après 2 PBP 4

Rentabilité diagnostique (%) 87,6 66,6 50 100

Diagnostic après 1 PBP 54 5 11 70

Diagnostic après 2 PBP 3 1 0 4

4

Tableau 7 Répartition des diagnostiques posés par la ponction biopsie percutanée dans la littérature et dans notre série Métastases Hémopathies Tumeurs primitives autres Total des diagnostics

Wedin [6] 80 (73 %) 30 (27 %)

110

Yao [5] 2 (3,6 %) 13 (23,2 %) 38 (68 %) 3 (5,3 %) 56

Fraser-Hill [7] 44 (43 %) 29 (28 %) 29 (28 %) 102

Logan [4] 11 (24 %) 5 (11 %) 19 (41 %) 46

Notre série 53 (66 %) 12 (15 %) 12 (15 %) 3 (3,7 %) 80

Rentabilité diagnostique (%) 86,3 100 64,7 68,5

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faible rentabilité dans notre série peut s’expliquer en partie par le fait que les infections osseuses ont été volontairement éliminées de notre recrutement alors qu’elles sont souvent intégrées dans les autres séries, or ont connaît la meilleure rentabilité de la PBP dans ces situations, mais également par le nombre plus important d’hémopathies dans notre travail. En effet, la rentabilité de la PBP diffère en fonction du diagnostic lésionnel. Dans notre étude, la rentabilité de la PBP est maximale (100 %) pour les lésions métastatiques en accord avec les chiffres de la littérature où la rentabilité pour ces lésions est chiffrée entre 82 % [7] et 100 % [4]. Les tumeurs primitives sont de moins bon rendement avec des chiffres de 83 % identiques dans notre série et celle de Fraser-Hill [7]. Dans cette catégorie, il paraît important de séparer les tumeurs primitives malignes pour lesquelles la rentabilité diagnostique est souvent meilleure. Selon Logan la rentabilité pour ces lésions est de 93 % sur 15 tumeurs primitives malignes [4], dans notre série, elle est de 100 % mais nous n’avons que trois cas. Nous n’avons observé aucune dissémination sur le trajet de la biopsie lors des prélèvements de ces tumeurs primitives osseuses puisque le trajet biopsique est déterminé lors d’une concertation multidisciplinaire en présence du chirurgien qui intégrera l’ablation du trajet lors de l’exérèse de la lésion primitive, lorsque celle-ci n’était pas possible, le trajet de la biopsie était inclus dans le champ d’irradiation. Les hémopathies représentent le plus grand nombre d’échec de PBP dans notre série (rentabilité de 58 %) alors que Wedin obtient une rentabilité de 90 % mais dans son étude, un examen extemporané est effectué systématiquement, permettant de nouveaux prélèvements si les premiers ne sont pas contributifs. Cette mauvaise rentabilité de la PBP dans les hémopathies peut s’expliquer principalement par trois éléments : le premier est qu’il s’agit le plus souvent de lymphomes à grandes cellules dans lesquels la nécrose est fréquente, le second élément est que le diagnostic de lymphome B est difficile à porter car il nécessite des prélèvements de très bonne qualité pour l’étude phénotypique, or les techniques de décalcification détériorent les antigènes membranaires gênant ainsi les techniques d’immunomarquages. Enfin, le plus souvent les prélèvements osseux ne portent que sur l’os cortical souvent dense alors que l’infiltration lymphocytaire siège dans la médullaire osseuse difficilement accessible. Il semble également intéressant de différencier les résultats obtenus pour les biopsies vertébrales de ceux concernant l’ensemble du squelette. La meilleure rentabilité de notre série (85,7 %) est obtenue pour les lésions périphériques. L’étude de Fraser-Hill [7] différencie également les sites avec une rentabilité identique à la notre dans les localisations appendiculaires. Dans notre travail, la rentabilité de la ponction biopsie vertébrale est de 65 %, et concerne les localisations cervico-dorsolombosacrées. Celle-ci peut paraître faible comparée aux travaux de la littérature dédiés aux biopsies vertébrales dans lesquels elle varie entre 86 % pour Ghelman et al. [16] à 100 % pour Omarini et al. [17]. Cependant, les données sont difficilement comparables car dans ces deux

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études, les atteintes infectieuses ne sont pas exclues, par ailleurs, aucune biopsie n’intéresse le rachis cervical. Enfin, dans l’étude de Ghelman [16], la totalité des biopsies est effectuée sous contrôle scanographique. La possibilité de renouveler la ponction biopsie percutanée lorsque le premier prélèvement est non contributif a été exploitée dans notre série, où la rentabilité après deux biopsies percutanées passe de 65 à 68 %. Le gain de rentabilité obtenu après deux PBP (4 cas/19 soit 21 %) est modéré mais cependant non négligeable. Fraser-Hill [7] relate la nécessité de renouveler le geste une seconde fois dans sept cas et quatre fois dans un cas (sur 92 patients, 102 biopsies). De même dans la série de Pramesh, où la rentabilité diagnostique de la ponction biopsie est de 89 %, 14 patients ont bénéficié de deux prélèvements et deux patients de trois prélèvements [18] (sur 131 patients, 152 biopsies). Dans notre expérience, il ne semble pas utile de multiplier les gestes biopsiques puisque aucun diagnostic n’a pu être porté par cette technique après plus de deux biopsies percutanées. Le type de lésion est également déterminant dans la rentabilité de cet examen. Nos meilleurs résultats sont obtenus pour les lésions lytiques (87,7 %) puis pour les lésions de type mixte (50 %), les lésions condensantes n’étant qu’au nombre de trois dans notre étude, les résultats ne sont pas interprétables. Dans la littérature, la PBP dans les lésions lytiques donne des résultats allant de 71 % pour Jelinek et al. dans une étude portant sur des tumeurs osseuses primitives [19] à 85 % pour Fraser-Hill [7]. Pour les lésions condensantes, les taux varient de 69 % [20] à 82 % [7] ; la moins bonne rentabilité diagnostique de ces lésions pouvant s’expliquer par la difficulté à identifier au sein des fragments d’os éburnés, les minuscules aires médullaires contenant quelques groupes cellulaires. Le mauvais rendement des lésions mixtes peut s’expliquer par le nombre d’hémopathies, en particulier de lymphomes dans ce sous groupe (5/10) mais surtout par le faible nombre de prélèvements des tissus mous (prélevés dans seulement 4 cas). En effet, la ponction biopsie des tissus mous est affectée d’un rendement élevé dans la littérature (73 %) [7] comme dans notre étude où il est de 100 %. En ce qui nous concerne, ces résultats doivent être nuancés en raison du faible effectif (6 cas) contre 15 pour Fraser-Hill. Des travaux anciens ont étudié la biopsie ostéomédullaire (BOM) de la crête iliaque dans le bilan d’extension des néoplasies. Dans cette indication, les résultats de Lievre [25] portant sur 50 cas de cancers métastatiques des os montrent que sur 15 malades, la BOM permet de faire le diagnostic de cancer soit une rentabilité de 30 % et quatre fois de connaître son origine (8 %). Dans les 35 autres cas où le cancer primitif est connu, 8 BOM restent négatives (25 %). Dans l’étude de Chua [26] portant sur 70 cancers de la prostate, 32 patients présentaient une lésion identifiée à la radiographie standard. Sur ces 32 patients, 19 ont bénéficiés d’une biopsie osseuse de la lésion confirmant la métastase dans 18 cas soit une rentabilité de 95 % (18/19) alors que 13 patients ont bénéficiés d’une BOM de la crête iliaque avec seulement huit

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résultats positifs soit une rentabilité de 61 % (8/13). Dans cette étude, 11 autres patients avaient une radiographie suspecte sans véritable lésion individualisée, la ponction du site anormal n’a mis en évidence une métastase que dans deux cas (2/11 soit 18 %), enfin, 27 patients avaient un bilan radiographique normal, huit ont bénéficié d’une biopsie vertébrale dont deux se sont avérées contributives soit 7 % (2/27) et 19 patients ont bénéficié d’une BOM avec seulement un résultat positif soit une rentabilité de 5 % (1/19). L’étude de Diebold [27] retrouve quant à elle une rentabilité de la BOM de 40 % sur 65 prélèvements concernant des malades ayant un carcinome ou suspect d’en avoir un. La rentabilité de la BOM est donc inférieure à celle de la PBP portant sur une lésion objectivée par l’imagerie. Dans les hémopathies, les études concernent l’extension de la maladie à l’os. L’étude de Han [28] comparant la BOM à la ponction aspiration de l’aile iliaque permet de calculer une rentabilité de la BOM de 52 % dans les hémopathies et 17 % dans les carcinomes. De nombreux autres paramètres entrent également en jeu dans la rentabilité de la PBP. Il s’agit du nombre de carottes prélevées, de la possibilité de la réalisation d’un examen extemporané pour les tissus mous, du matériel de prélèvement (aiguille fine ou trocart) et des techniques de guidage. Le développement des techniques d’imagerie interventionnelle pourrait permettre d’améliorer encore la rentabilité de la ponction biopsie percutanée. L’utilisation de l’échographie [21] semble donner de bons résultats, sans irradiation, pour un coût et une disponibilité meilleure mais ne permettra l’accès qu’aux lésions périphériques. L’IRM à champs ouverts a pour intérêt d’être non irradiante mais nécessite un matériel coûteux, non magnétisé dont ne disposent que très peu de centres. Enfin, le coût de la PBP est moindre que celui qu’induisent les biopsies chirurgicales [22,23] et les complications rares (1 % pour Jelinek [19], aucune dans notre série), si l’indication de la ponction biopsie percutanée est posée après discussion multidisciplinaire, en particulier lorsqu’un sarcome est suspecté [24]. Si l’on compare notre étude à celle antérieurement effectuée dans notre service au rachis [1], notre rentabilité globale (68 vs 93 %) est plus faible car dans notre étude toutes les localisations rachidiennes et extrarachidiennes sont confondues. De même, la répartition des diagnostics est très différente puisque notre série ne comporte qu’une ostéoporose et une nécrose alors que celle de Cortet en comporte dix. Ceci s’explique par le fait que dans l’étude de Cortet, la biopsie vertébrale était demandée dans la majorité des cas pour différencier un tassement vertébral bénin d’un tassement malin. Actuellement, les progrès de l’imagerie et en particulier de l’IRM permettent d’éviter une biopsie pour un grand nombre de cas dans cette indication. Notre étude est limitée par son échantillon relativement faible. Par ailleurs, la rentabilité de la ponction biopsie percutanée n’a pas été comparée avec la chirurgie en raison d’un biais de recrutement. La rentabilité globale est peu informa-

tive et les résultats par catégories sont plus intéressants à prendre en compte.

5. Conclusion La ponction biopsie percutanée est un geste simple, peu coûteux et rentable dans le diagnostic des lésions tumorales osseuses, avec une rentabilité maximale pour les lésions métastatiques et dans les localisations périphériques, d’autant plus lorsque le prélèvement intéresse les tissus mous. Sa rentabilité reste faible pour les hémopathies. Enfin, il ne semble pas utile de répéter la PBP lorsque le prélèvement est resté infructueux après deux biopsies.

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