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Reparación valvular mitral en el curso de una endocarditis infecciosa activa. Estudio de cuatro pacientes
Med Clin (Barc). 2013;140(11):504–507
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota clı´nica
Reparacio´n valvular mitral en el curso de una endocarditis infecciosa activa. Estudio de cuatro pacientes Carlos J. Garcı´a-Alonso a,*, Elena Ferrer a, Nuria Vallejo a, Luis Delgado b, Marı´a Luisa Pedro-Botet c, Xavier Ruyra b y Antoni Baye´s-Genis a a b c
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Cirugı´a Cardı´aca, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 29 de octubre de 2012 Aceptado el 13 de diciembre de 2012 On-line el 16 de marzo de 2013
Fundamento y objetivo: La reparacio´n valvular mitral es el tratamiento de eleccio´n de la insuficiencia mitral degenerativa. Sin embargo, no esta´ tan clara su indicacio´n en el caso de insuficiencias mitrales (IM) secundarias a endocarditis infecciosas (EI), particularmente cuando se intervienen durante su fase activa. Si bien varios estudios observacionales han mostrado la superioridad de la reparacio´n con respecto a la sustitucio´n mitral en pacientes sometidos a cirugı´a de EI, en la mayorı´a de los centros se sigue optando por la sustitucio´n valvular por su facilidad y reproducibilidad te´cnica. Exponemos a continuacio´n la experiencia de nuestro centro. Pacientes y me´todo: Se trata de 4 pacientes intervenidos recientemente durante la fase activa de una endocarditis infecciosa. Se discuten las caracterı´sticas epidemiolo´gicas y clı´nicas de cada paciente. Resultados: Los 4 pacientes fueron sometidos a distintas te´cnicas de reparacio´n valvular mitral. No se han descrito recaı´das ni reinfecciones, y todos los pacientes presentan IM de grado 0 o I/IV en el seguimiento. Conclusiones: La reparacio´n valvular mitral durante la fase activa de la EI es una te´cnica factible y que permite obtener buenos resultados postoperatorios. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2012 Elsevier Espan
Palabras clave: Va´lvula mitral Procedimientos quiru´rgicos cardı´acos Endocarditis
Mitral valve repair in the course of active infectious endocarditis. Study of four patients A B S T R A C T
Keywords: Mitral valve Cardiac surgical procedures Endocarditis
Background and objective: Mitral valve (MV) repair is the preferred surgical treatment for degenerative mitral regurgitation (MR). However, questions remain about the efficacy of MV repair when performed for MR caused by infective endocarditis (IE), particularly during its active phase. Although several observational studies have suggested the superiority of MV repair over replacement in patients undergoing surgery for IE, many centres are still opting for valve replacement because of its technical feasibility and reproducibility. In the following document we expose the experience of our hospital. Patients and method: We present a series of 4 patients who recently underwent surgery for IE during its active phase. Epidemiological and clinical characteristics are discussed. Results: All patients underwent different MV repair techniques. No relapse or reinfection has been reported. All patients present MR grades 0 or II/IVIV at follow up. Conclusions: Even during the active phase of IE, MV repair is a feasible technique with good postoperatory results. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.J. Garcı´a-Alonso).
La endocarditis infecciosa (EI) continu´a siendo, hoy en dı´a, un importante problema de salud, y supone un gran desafı´o
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.12.019
C.J. Garcı´a-Alonso et al / Med Clin (Barc). 2013;140(11):504–507
terape´utico, tanto para el me´dico clı´nico como para el cirujano cardı´aco. Presenta una incidencia de entre 3-10 casos/100.000 ˜ o1, y una mortalidad global que alcanza el 30%2 y que personas-an no ha disminuido en las u´ltimas de´cadas. El tratamiento requiere, en un elevado porcentaje de pacientes (alrededor del 50-60%)3, cirugı´a de la va´lvula afectada, existiendo en la actualidad una tendencia a realizar esta de forma cada vez ma´s precoz (hasta un 50% de los pacientes se operan durante la fase activa)4. Entre las te´cnicas quiru´rgicas potenciales, particularmente cuando la va´lvula afectada es la mitral, se debe considerar la reparacio´n ˜ os valvular. Varias series de casos publicadas en los u´ltimos an sugieren la superioridad de la reparacio´n mitral frente a la sustitucio´n valvular, incluso en aquellos pacientes intervenidos durante la fase activa de la EI. La principal ventaja que ofrece la reparacio´n es evitar el uso de material prote´sico, con mayor facilidad teo´rica para la reinfeccio´n, aparte de obviar el problema de la anticoagulacio´n o la reintervencio´n en el futuro (segu´n la pro´tesis implantada sea meca´nica o biolo´gica). ˜ oles de reparacio´n valvular Aunque no existen registros espan en EI, la creencia general compartida es que son pocos los centros que se deciden por esta te´cnica a la hora de operar pacientes con endocarditis mitrales activas, a pesar de que hay series que indican que un alto porcentaje de va´lvulas mitrales con EI pueden ser reparables. De hecho, en el registro EuroHeart Survey tan solo el 28% de las EI mitrales fueron reparadas3. La preferencia por la sustitucio´n valvular puede deberse a su mayor facilidad te´cnica, en un contexto de alta mortalidad perioperatoria, y a que asegura con mayor e´xito la escisio´n completa del tejido infectado. En esta comunicacio´n queremos exponer la experiencia reciente de nuestro centro en reparacio´n mitral en el seno de EI activas, y revisar brevemente lo publicado en la bibliografı´a de una forma crı´tica. Pacientes y me´todo Recientemente se han realizado en nuestro centro 4 cirugı´as de reparacio´n mitral durante la fase activa de una EI. Sus caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas, ası´ como los datos ecocardiogra´ficos, la indicacio´n de la cirugı´a, la te´cnica de reparacio´n empleada y los datos del seguimiento esta´n resumidos en la tabla 1.
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Se trata de 2 mujeres y 2 varones, con una edad comprendida ˜ os. Ninguno de ellos era conocedor de una entre 42 y 56 an valvulopatı´a previa y en ningu´n caso se aislaron microorganismos en los hemocultivos, aunque en el caso de la paciente 1 la clı´nica se inicio´ tras una manipulacio´n dentaria (por lo que presumimos que esa fue la puerta de entrada), y el paciente 2 tenı´a una florida historia de enfermedades infecciosas (principalmente de transmisio´n sexual) y era consumidor habitual de drogas, si bien negaba el consumo por vı´a parenteral. La va´lvula afectada fue la mitral aislada en todos los casos, excepto en el paciente 2, en que la mitral se habı´a visto afectada de forma indirecta por el jet se´ptico proveniente de una va´lvula ao´rtica enferma. Las lesiones anato´micas en el aparato valvular incluyeron: rotura de velos (en 3 casos), ruptura de cuerdas (en uno) y perforacio´n de un velo (en un caso; fig. 1). En ningu´n caso se observo´ una extensio´n perivalvular de la endocarditis. En cuanto a los para´metros ecocardiogra´ficos, en todos los casos la fraccio´n de eyeccio´n estaba conservada o ligeramente deprimida, el ventrı´culo izquierdo era de dimensiones normales o estaba ligeramente dilatado, y el grado de insuficiencia mitral era grave (IV/IV). La indicacio´n de la cirugı´a fue siempre la presencia de insuficiencia cardı´aca congestiva (ICC), o bien la prevencio´n de la misma en presencia de una importante destruccio´n valvular. La paciente 3 (fig. 2) se intervino de forma urgente a los 3 dı´as del diagno´stico por presencia de ICC grave refractaria, mientras que el resto de pacientes se operaron entre la tercera y la cuarta semana tras haberse iniciado el tratamiento antibio´tico. Las te´cnicas de reparacio´n empleadas incluyen la reseccio´n del tejido infectado y la implantacio´n de parche de pericardio bovino junto con anillo de anuloplastia en 3 casos, y plicatura de mu´sculo papilar y sutura directa de la comisura en uno. En el paciente 2 se procedio´ a sustituir la va´lvula ao´rtica por una pro´tesis meta´lica en el mismo procedimiento. Tras la cirugı´a no se han reportado episodios clı´nicos, incluyendo recaı´da o reinfeccio´n, y todos los pacientes se han mantenido en clase funcional I de la New York Heart Association. En ecocardiogramas de control todos presentaban insuficiencia mitral 0-I. Discusio´n La decisio´n sobre que´ te´cnica emplear en la cirugı´a de la endocarditis mitral continu´a siendo hoy en dı´a controvertida,
Tabla 1 Caracterı´sticas epidemiolo´gicas, clı´nicas, datos ecocardiogra´ficos, cirugı´a empleada y seguimiento Para´metro
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Edad, en an˜os Sexo Etiologı´a de la valvulopatı´a Etiologı´a de la endocarditis infecciosa Lesiones anato´micas en el aparato valvular
56 Mujer Desconocida Desconocida Ruptura A3, P3, comisura PM
42 Varo´n Desconocida Desconocida Perforacio´n velo anterior
55 Mujer Desconocida Desconocida Ruptura A1, P1
55 Varo´n Desconocida Desconocida Ruptura cuerdas A1, comisura AL
60% 62 mm IV
50% 63 mm IV
62% 61 mm IV
64% 57 mm IV
ICC; prevencio´n embolia siste´mica Parche pericardio bovino + anuloplastia
ICC; prevencio´n embolia siste´mica
ICC refractaria grave
ICC
Parche pericardio bovino + anuloplastia + SVAo pro´tesis meca´nica
Parche pericardio bovino + anuloplastia
Tiempo de la cirugı´a, en dı´as
30
25
3
Plicatura de mu´sculo papilar + sutura directa comisura 18
Seguimiento Episodios clı´nicos CF NYHA IM residual
No I 0/IV
No I 0/IV
No I 0/IV
No I 0/IV
Datos ecocardiogra´ficos FE DTDVI Grado IM Indicacio´n cirugı´a Tipo de cirugı´a
AL: anterolateral; CF NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; DTDVI: dia´metro telediasto´lico de ventrı´culo izquierdo; EI: endocarditis infecciosa; FE: fraccio´n de eyeccio´n; ICC: insuficiencia cardı´aca congestiva; IM: insuficiencia mitral; PM: posteromedial; SVAo: sustitucio´n valvular ao´rtica.
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C.J. Garcı´a-Alonso et al / Med Clin (Barc). 2013;140(11):504–507
Figura 2. Se trata de la paciente 3, que presentaba una vegetacio´n de 9 7 mm y perforacio´n de la comisura anterior (A1-P1). En este caso se reseco´ la zona afectada repara´ndose con parche de pericardio. Finalmente se implanto´ anillo de anuloplastia.
dada la ausencia y dificultad de plantear ensayos clı´nicos aleatorizados sobre el tema. Las u´ltimas guı´as de pra´ctica clı´nica sobre EI de la Sociedad Europea de Cardiologı´a1, basadas en estudios observacionales no controlados, recomiendan la reparacio´n mitral con preferencia sobre la sustitucio´n «siempre que sea posible», citando como ejemplo los casos de perforacio´n de una u´nica valva valvular, y desaconseja su realizacio´n en casos complejos, particularmente con infecciones localmente
incontroladas. Varias series publicadas en la u´ltima de´cada5–11 muestran que la reparacio´n mitral puede ser una te´cnica tan eficaz como la sustitucio´n valvular, sin aumento de la morbimortalidad intraoperatoria o postoperatoria. En una reciente revisio´n sistema´tica de la bibliografı´a que incluı´a 1.194 pacientes con endocarditis mitral sometidos a cirugı´a (470 reparados), Feringa et al.5 demostraron una disminucio´n de la mortalidad precoz y tardı´a (2,3 frente a 14,4% y 7,8 frente a 40,5%, respectivamente),
Figura 1. Obse´rvese en la figura, que corresponde al paciente 2, la perforacio´n de la valva anterior que condiciona una insuficiencia mitral ma´siva. La te´cnica quiru´rgica empleada sobre la va´lvula mitral fue plastia con parche de pericardio bovino e implantacio´n de anillo, con excelente resultado.
C.J. Garcı´a-Alonso et al / Med Clin (Barc). 2013;140(11):504–507
y de los episodios postoperatorios (reintervencio´n, recidiva y accidentes cerebrovasculares) en los pacientes sometidos a reparacio´n frente a aquellos en los que se realizo´ sustitucio´n valvular. El desafı´o, no siempre superable, consiste en la reparacio´n de va´lvulas con un alto nivel de destruccio´n local o con extensio´n perivalvular de la infeccio´n. De Kerchove et al.6 publicaron una serie de 81 pacientes con EI mitral en fase activa en la que alcanzaron una tasa de reparabilidad del 78% gracias al uso extenso de parches de pericardio (bien bovino, bien auto´logo tratado con glutaraldehı´do). Otras te´cnicas empleadas fueron el uso de neocuerdas, sutura directa de perforaciones, trasposicio´n de cuerdas, autoinjerto valvar tricuspı´deo (para reparacio´n de comisuras), etc. Casi la mitad de los pacientes recibieron, adema´s, un anillo prote´sico, y en ma´s de un tercio se realizaron otros procedimientos quiru´rgicos concomitantes (sobre la va´lvula ao´rtica, revascularizacio´n coronaria, otras te´cnicas de reconstruccio´n cardı´aca, etc.). En nuestra serie, igualmente, se utilizaron de forma preferente los parches de pericardio conjuntamente con anillos de anuloplastia en pacientes que presentaban un elevado nivel de destruccio´n valvular: 2 de ellos tenı´an destruccio´n de comisuras y otro requirio´ cirugı´a asociada sobre la va´lvula ao´rtica. Se ha dudado mucho sobre la conveniencia de implantar material prote´sico al realizar la reparacio´n mitral en endocarditis, sobre todo activas, ya que se pierde uno de los beneficios teo´ricos de la misma frente a la sustitucio´n, pero se ha visto que no aumenta la tasa de recurrencia de la enfermedad6,9,10. Adema´s, la presencia de algu´n grado de dilatacio´n del anillo es pra´cticamente constante en estos pacientes (hasta el 84%10), por lo que su uso es, en muchos casos, imprescindible. La reparacio´n de endocarditis mitrales con extensio´n perivalvular es ma´s compleja, obtiene peores resultados y esta´ limitada a ˜ os (15% en la revisio´n de Feringa la presencia de abscesos pequen et al.)5 suturables. Existen experiencias anecdo´ticas en cuanto a reparacio´n mitral con abscesos ma´s profundos o fı´stulas, reconstruidas generalmente con la ayuda de injertos de parches5. Existe tambie´n una fuerte controversia acerca del tiempo o´ptimo para la cirugı´a. Si bien los mejores resultados se obtienen cuando se interviene una vez completado el tratamiento antibio´tico, es decir, en una fase «ase´ptica» de la endocarditis, en muchas ocasiones la inestabilidad clı´nica del paciente impide retrasar el acto operatorio. En otras, esperar a completar el tratamiento me´dico puede empeorar el prono´stico del paciente, aumentando el grado de destruccio´n valvular y permitiendo la extensio´n local o siste´mica de la infeccio´n (en un ejemplo cla´sico del sesgo de Neyman: los pacientes que «sobreviven» a la fase activa obtienen mejores resultados operatorios). El estudio ENDOVAL 111, actualmente en desarrollo, puede aportar ma´s luz sobre este tema, que escapa al propo´sito de nuestro artı´culo. Tan solo queremos hacer hincapie´ sobre la viabilidad de la reparacio´n mitral durante la fase activa de la endocarditis. Esta fue descrita por primera vez por Dreyfus et al.12 en 1990, introduciendo el concepto de una intervencio´n precoz para prevenir una destruccio´n valvular ulterior. Precisamente son De Kerchove et al.6 los que mayor tasa de reparabilidad han descrito en un estudio sobre endocarditis
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mitral en fase activa, en el que el 40% de los pacientes se opero´ en la primera semana tras el diagno´stico. En nuestra experiencia, no publicada au´n, la cirugı´a en fase precoz de la EI no aumenta la mortalidad precoz ni tardı´a, ni el riesgo de recurrencia. La serie que presentamos aquı´, con todos los pacientes intervenidos durante el primer mes de tratamiento antibio´tico, muestra que la reparacio´n en ese perı´odo es factible. En conclusio´n, con nuestra serie, y en concordancia con otras publicadas anteriormente, queremos mostrar que la reparacio´n valvular mitral durante la fase activa de la EI es una te´cnica viable y que permite obtener buenos resultados postoperatorios. Sobre todo, serı´a recomendable su realizacio´n en una fase precoz, una vez realizada la indicacio´n de cirugı´a, para evitar un mayor grado de destruccio´n valvular o la aparicio´n de complicaciones infecciosas locales o siste´micas, que dificultarı´an la reparabilidad de la va´lvula y podrı´an comprometer la vida del paciente. La implantacio´n de anillos prote´sicos no esta´ contraindicada, y debe emplearse en presencia de una dilatacio´n del anillo, para cualquier grado de insuficiencia mitral residual. Conflicto de intereses No existen conflictos de intere´s potenciales que declarar. No hemos recibido financiacio´n de ninguna fuente para la realizacio´n del presente documento. Bibliografı´a 1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al.; ESC Committe for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30:2369–413. 2. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet. 2004;363:139–49. 3. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Ba¨rwolf Ch, et al. Infective endocarditis in Europe: Lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005;91:571–5. 4. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Be´guinot I, Bouvet A, Brianc¸on S, et al. Changing profile of infective endocarditis: Results of a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288:75–81. 5. Feringa HH, Shaw LJ, Poldermans D, Hoeks S, van der Wall EE, Dion RA, et al. Mitral valve repair and replacement in endocarditis: A systematic review of literature. Ann Thorac Surg. 2007;83:564–70. 6. De Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F, et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: Feasability, safety and durability. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:592–9. 7. Livesey SA. Mitral valve reconstruction in the presence of infection. Heart. 2006;92:289–90. 8. Jung SH, Je HG, Choo SJ, Song H, Chung CH, Lee JW. Surgical results of active infective native mitral valve endocarditis: Repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40:834–9. 9. Doukas G, Oc M, Alexiou C, Sosnowski AW, Samani NJ, Spyt TJ. Mitral valve repair for active culture positive infective endocarditis. Heart. 2006;92:361–3. 10. Zegdi R, Debie`che M, Latre´mouille C, Lebied D, Chardigny C, Grinda JM, et al. Long-term results of mitral valve repair in active endocarditis. Circulation. 2005;111:2532–6. 11. San Roma´n JA, Lo´pez J, Revilla A, Vilacosta I, Tornos P, Almirante B, et al. Rationale, design, and methods for the early surgery in infective endocarditis study (ENDOVAL 1): A multicenter, prospective, randomized trial comparing the state-of-the-art therapeutic strategy versus early surgery strategy in infective endocarditis. Am Heart J. 2008;156:431–6. 12. Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, Deloche A, Chauvaud S, Couetil JP, et al. Valve repair in acute endocarditis. Ann Thorac Surg. 1990;49:706–11.
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Nota clı´nica
Reparacio´n valvular mitral en el curso de una endocarditis infecciosa activa. Estudio de cuatro pacientes Carlos J. Garcı´a-Alonso a,*, Elena Ferrer a, Nuria Vallejo a, Luis Delgado b, Marı´a Luisa Pedro-Botet c, Xavier Ruyra b y Antoni Baye´s-Genis a a b c
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Cirugı´a Cardı´aca, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a
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Historia del artı´culo: Recibido el 29 de octubre de 2012 Aceptado el 13 de diciembre de 2012 On-line el 16 de marzo de 2013
Fundamento y objetivo: La reparacio´n valvular mitral es el tratamiento de eleccio´n de la insuficiencia mitral degenerativa. Sin embargo, no esta´ tan clara su indicacio´n en el caso de insuficiencias mitrales (IM) secundarias a endocarditis infecciosas (EI), particularmente cuando se intervienen durante su fase activa. Si bien varios estudios observacionales han mostrado la superioridad de la reparacio´n con respecto a la sustitucio´n mitral en pacientes sometidos a cirugı´a de EI, en la mayorı´a de los centros se sigue optando por la sustitucio´n valvular por su facilidad y reproducibilidad te´cnica. Exponemos a continuacio´n la experiencia de nuestro centro. Pacientes y me´todo: Se trata de 4 pacientes intervenidos recientemente durante la fase activa de una endocarditis infecciosa. Se discuten las caracterı´sticas epidemiolo´gicas y clı´nicas de cada paciente. Resultados: Los 4 pacientes fueron sometidos a distintas te´cnicas de reparacio´n valvular mitral. No se han descrito recaı´das ni reinfecciones, y todos los pacientes presentan IM de grado 0 o I/IV en el seguimiento. Conclusiones: La reparacio´n valvular mitral durante la fase activa de la EI es una te´cnica factible y que permite obtener buenos resultados postoperatorios. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2012 Elsevier Espan
Palabras clave: Va´lvula mitral Procedimientos quiru´rgicos cardı´acos Endocarditis
Mitral valve repair in the course of active infectious endocarditis. Study of four patients A B S T R A C T
Keywords: Mitral valve Cardiac surgical procedures Endocarditis
Background and objective: Mitral valve (MV) repair is the preferred surgical treatment for degenerative mitral regurgitation (MR). However, questions remain about the efficacy of MV repair when performed for MR caused by infective endocarditis (IE), particularly during its active phase. Although several observational studies have suggested the superiority of MV repair over replacement in patients undergoing surgery for IE, many centres are still opting for valve replacement because of its technical feasibility and reproducibility. In the following document we expose the experience of our hospital. Patients and method: We present a series of 4 patients who recently underwent surgery for IE during its active phase. Epidemiological and clinical characteristics are discussed. Results: All patients underwent different MV repair techniques. No relapse or reinfection has been reported. All patients present MR grades 0 or II/IVIV at follow up. Conclusions: Even during the active phase of IE, MV repair is a feasible technique with good postoperatory results. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.J. Garcı´a-Alonso).
La endocarditis infecciosa (EI) continu´a siendo, hoy en dı´a, un importante problema de salud, y supone un gran desafı´o
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.12.019
C.J. Garcı´a-Alonso et al / Med Clin (Barc). 2013;140(11):504–507
terape´utico, tanto para el me´dico clı´nico como para el cirujano cardı´aco. Presenta una incidencia de entre 3-10 casos/100.000 ˜ o1, y una mortalidad global que alcanza el 30%2 y que personas-an no ha disminuido en las u´ltimas de´cadas. El tratamiento requiere, en un elevado porcentaje de pacientes (alrededor del 50-60%)3, cirugı´a de la va´lvula afectada, existiendo en la actualidad una tendencia a realizar esta de forma cada vez ma´s precoz (hasta un 50% de los pacientes se operan durante la fase activa)4. Entre las te´cnicas quiru´rgicas potenciales, particularmente cuando la va´lvula afectada es la mitral, se debe considerar la reparacio´n ˜ os valvular. Varias series de casos publicadas en los u´ltimos an sugieren la superioridad de la reparacio´n mitral frente a la sustitucio´n valvular, incluso en aquellos pacientes intervenidos durante la fase activa de la EI. La principal ventaja que ofrece la reparacio´n es evitar el uso de material prote´sico, con mayor facilidad teo´rica para la reinfeccio´n, aparte de obviar el problema de la anticoagulacio´n o la reintervencio´n en el futuro (segu´n la pro´tesis implantada sea meca´nica o biolo´gica). ˜ oles de reparacio´n valvular Aunque no existen registros espan en EI, la creencia general compartida es que son pocos los centros que se deciden por esta te´cnica a la hora de operar pacientes con endocarditis mitrales activas, a pesar de que hay series que indican que un alto porcentaje de va´lvulas mitrales con EI pueden ser reparables. De hecho, en el registro EuroHeart Survey tan solo el 28% de las EI mitrales fueron reparadas3. La preferencia por la sustitucio´n valvular puede deberse a su mayor facilidad te´cnica, en un contexto de alta mortalidad perioperatoria, y a que asegura con mayor e´xito la escisio´n completa del tejido infectado. En esta comunicacio´n queremos exponer la experiencia reciente de nuestro centro en reparacio´n mitral en el seno de EI activas, y revisar brevemente lo publicado en la bibliografı´a de una forma crı´tica. Pacientes y me´todo Recientemente se han realizado en nuestro centro 4 cirugı´as de reparacio´n mitral durante la fase activa de una EI. Sus caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas, ası´ como los datos ecocardiogra´ficos, la indicacio´n de la cirugı´a, la te´cnica de reparacio´n empleada y los datos del seguimiento esta´n resumidos en la tabla 1.
505
Se trata de 2 mujeres y 2 varones, con una edad comprendida ˜ os. Ninguno de ellos era conocedor de una entre 42 y 56 an valvulopatı´a previa y en ningu´n caso se aislaron microorganismos en los hemocultivos, aunque en el caso de la paciente 1 la clı´nica se inicio´ tras una manipulacio´n dentaria (por lo que presumimos que esa fue la puerta de entrada), y el paciente 2 tenı´a una florida historia de enfermedades infecciosas (principalmente de transmisio´n sexual) y era consumidor habitual de drogas, si bien negaba el consumo por vı´a parenteral. La va´lvula afectada fue la mitral aislada en todos los casos, excepto en el paciente 2, en que la mitral se habı´a visto afectada de forma indirecta por el jet se´ptico proveniente de una va´lvula ao´rtica enferma. Las lesiones anato´micas en el aparato valvular incluyeron: rotura de velos (en 3 casos), ruptura de cuerdas (en uno) y perforacio´n de un velo (en un caso; fig. 1). En ningu´n caso se observo´ una extensio´n perivalvular de la endocarditis. En cuanto a los para´metros ecocardiogra´ficos, en todos los casos la fraccio´n de eyeccio´n estaba conservada o ligeramente deprimida, el ventrı´culo izquierdo era de dimensiones normales o estaba ligeramente dilatado, y el grado de insuficiencia mitral era grave (IV/IV). La indicacio´n de la cirugı´a fue siempre la presencia de insuficiencia cardı´aca congestiva (ICC), o bien la prevencio´n de la misma en presencia de una importante destruccio´n valvular. La paciente 3 (fig. 2) se intervino de forma urgente a los 3 dı´as del diagno´stico por presencia de ICC grave refractaria, mientras que el resto de pacientes se operaron entre la tercera y la cuarta semana tras haberse iniciado el tratamiento antibio´tico. Las te´cnicas de reparacio´n empleadas incluyen la reseccio´n del tejido infectado y la implantacio´n de parche de pericardio bovino junto con anillo de anuloplastia en 3 casos, y plicatura de mu´sculo papilar y sutura directa de la comisura en uno. En el paciente 2 se procedio´ a sustituir la va´lvula ao´rtica por una pro´tesis meta´lica en el mismo procedimiento. Tras la cirugı´a no se han reportado episodios clı´nicos, incluyendo recaı´da o reinfeccio´n, y todos los pacientes se han mantenido en clase funcional I de la New York Heart Association. En ecocardiogramas de control todos presentaban insuficiencia mitral 0-I. Discusio´n La decisio´n sobre que´ te´cnica emplear en la cirugı´a de la endocarditis mitral continu´a siendo hoy en dı´a controvertida,
Tabla 1 Caracterı´sticas epidemiolo´gicas, clı´nicas, datos ecocardiogra´ficos, cirugı´a empleada y seguimiento Para´metro
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Edad, en an˜os Sexo Etiologı´a de la valvulopatı´a Etiologı´a de la endocarditis infecciosa Lesiones anato´micas en el aparato valvular
56 Mujer Desconocida Desconocida Ruptura A3, P3, comisura PM
42 Varo´n Desconocida Desconocida Perforacio´n velo anterior
55 Mujer Desconocida Desconocida Ruptura A1, P1
55 Varo´n Desconocida Desconocida Ruptura cuerdas A1, comisura AL
60% 62 mm IV
50% 63 mm IV
62% 61 mm IV
64% 57 mm IV
ICC; prevencio´n embolia siste´mica Parche pericardio bovino + anuloplastia
ICC; prevencio´n embolia siste´mica
ICC refractaria grave
ICC
Parche pericardio bovino + anuloplastia + SVAo pro´tesis meca´nica
Parche pericardio bovino + anuloplastia
Tiempo de la cirugı´a, en dı´as
30
25
3
Plicatura de mu´sculo papilar + sutura directa comisura 18
Seguimiento Episodios clı´nicos CF NYHA IM residual
No I 0/IV
No I 0/IV
No I 0/IV
No I 0/IV
Datos ecocardiogra´ficos FE DTDVI Grado IM Indicacio´n cirugı´a Tipo de cirugı´a
AL: anterolateral; CF NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; DTDVI: dia´metro telediasto´lico de ventrı´culo izquierdo; EI: endocarditis infecciosa; FE: fraccio´n de eyeccio´n; ICC: insuficiencia cardı´aca congestiva; IM: insuficiencia mitral; PM: posteromedial; SVAo: sustitucio´n valvular ao´rtica.
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Figura 2. Se trata de la paciente 3, que presentaba una vegetacio´n de 9 7 mm y perforacio´n de la comisura anterior (A1-P1). En este caso se reseco´ la zona afectada repara´ndose con parche de pericardio. Finalmente se implanto´ anillo de anuloplastia.
dada la ausencia y dificultad de plantear ensayos clı´nicos aleatorizados sobre el tema. Las u´ltimas guı´as de pra´ctica clı´nica sobre EI de la Sociedad Europea de Cardiologı´a1, basadas en estudios observacionales no controlados, recomiendan la reparacio´n mitral con preferencia sobre la sustitucio´n «siempre que sea posible», citando como ejemplo los casos de perforacio´n de una u´nica valva valvular, y desaconseja su realizacio´n en casos complejos, particularmente con infecciones localmente
incontroladas. Varias series publicadas en la u´ltima de´cada5–11 muestran que la reparacio´n mitral puede ser una te´cnica tan eficaz como la sustitucio´n valvular, sin aumento de la morbimortalidad intraoperatoria o postoperatoria. En una reciente revisio´n sistema´tica de la bibliografı´a que incluı´a 1.194 pacientes con endocarditis mitral sometidos a cirugı´a (470 reparados), Feringa et al.5 demostraron una disminucio´n de la mortalidad precoz y tardı´a (2,3 frente a 14,4% y 7,8 frente a 40,5%, respectivamente),
Figura 1. Obse´rvese en la figura, que corresponde al paciente 2, la perforacio´n de la valva anterior que condiciona una insuficiencia mitral ma´siva. La te´cnica quiru´rgica empleada sobre la va´lvula mitral fue plastia con parche de pericardio bovino e implantacio´n de anillo, con excelente resultado.
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y de los episodios postoperatorios (reintervencio´n, recidiva y accidentes cerebrovasculares) en los pacientes sometidos a reparacio´n frente a aquellos en los que se realizo´ sustitucio´n valvular. El desafı´o, no siempre superable, consiste en la reparacio´n de va´lvulas con un alto nivel de destruccio´n local o con extensio´n perivalvular de la infeccio´n. De Kerchove et al.6 publicaron una serie de 81 pacientes con EI mitral en fase activa en la que alcanzaron una tasa de reparabilidad del 78% gracias al uso extenso de parches de pericardio (bien bovino, bien auto´logo tratado con glutaraldehı´do). Otras te´cnicas empleadas fueron el uso de neocuerdas, sutura directa de perforaciones, trasposicio´n de cuerdas, autoinjerto valvar tricuspı´deo (para reparacio´n de comisuras), etc. Casi la mitad de los pacientes recibieron, adema´s, un anillo prote´sico, y en ma´s de un tercio se realizaron otros procedimientos quiru´rgicos concomitantes (sobre la va´lvula ao´rtica, revascularizacio´n coronaria, otras te´cnicas de reconstruccio´n cardı´aca, etc.). En nuestra serie, igualmente, se utilizaron de forma preferente los parches de pericardio conjuntamente con anillos de anuloplastia en pacientes que presentaban un elevado nivel de destruccio´n valvular: 2 de ellos tenı´an destruccio´n de comisuras y otro requirio´ cirugı´a asociada sobre la va´lvula ao´rtica. Se ha dudado mucho sobre la conveniencia de implantar material prote´sico al realizar la reparacio´n mitral en endocarditis, sobre todo activas, ya que se pierde uno de los beneficios teo´ricos de la misma frente a la sustitucio´n, pero se ha visto que no aumenta la tasa de recurrencia de la enfermedad6,9,10. Adema´s, la presencia de algu´n grado de dilatacio´n del anillo es pra´cticamente constante en estos pacientes (hasta el 84%10), por lo que su uso es, en muchos casos, imprescindible. La reparacio´n de endocarditis mitrales con extensio´n perivalvular es ma´s compleja, obtiene peores resultados y esta´ limitada a ˜ os (15% en la revisio´n de Feringa la presencia de abscesos pequen et al.)5 suturables. Existen experiencias anecdo´ticas en cuanto a reparacio´n mitral con abscesos ma´s profundos o fı´stulas, reconstruidas generalmente con la ayuda de injertos de parches5. Existe tambie´n una fuerte controversia acerca del tiempo o´ptimo para la cirugı´a. Si bien los mejores resultados se obtienen cuando se interviene una vez completado el tratamiento antibio´tico, es decir, en una fase «ase´ptica» de la endocarditis, en muchas ocasiones la inestabilidad clı´nica del paciente impide retrasar el acto operatorio. En otras, esperar a completar el tratamiento me´dico puede empeorar el prono´stico del paciente, aumentando el grado de destruccio´n valvular y permitiendo la extensio´n local o siste´mica de la infeccio´n (en un ejemplo cla´sico del sesgo de Neyman: los pacientes que «sobreviven» a la fase activa obtienen mejores resultados operatorios). El estudio ENDOVAL 111, actualmente en desarrollo, puede aportar ma´s luz sobre este tema, que escapa al propo´sito de nuestro artı´culo. Tan solo queremos hacer hincapie´ sobre la viabilidad de la reparacio´n mitral durante la fase activa de la endocarditis. Esta fue descrita por primera vez por Dreyfus et al.12 en 1990, introduciendo el concepto de una intervencio´n precoz para prevenir una destruccio´n valvular ulterior. Precisamente son De Kerchove et al.6 los que mayor tasa de reparabilidad han descrito en un estudio sobre endocarditis
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mitral en fase activa, en el que el 40% de los pacientes se opero´ en la primera semana tras el diagno´stico. En nuestra experiencia, no publicada au´n, la cirugı´a en fase precoz de la EI no aumenta la mortalidad precoz ni tardı´a, ni el riesgo de recurrencia. La serie que presentamos aquı´, con todos los pacientes intervenidos durante el primer mes de tratamiento antibio´tico, muestra que la reparacio´n en ese perı´odo es factible. En conclusio´n, con nuestra serie, y en concordancia con otras publicadas anteriormente, queremos mostrar que la reparacio´n valvular mitral durante la fase activa de la EI es una te´cnica viable y que permite obtener buenos resultados postoperatorios. Sobre todo, serı´a recomendable su realizacio´n en una fase precoz, una vez realizada la indicacio´n de cirugı´a, para evitar un mayor grado de destruccio´n valvular o la aparicio´n de complicaciones infecciosas locales o siste´micas, que dificultarı´an la reparabilidad de la va´lvula y podrı´an comprometer la vida del paciente. La implantacio´n de anillos prote´sicos no esta´ contraindicada, y debe emplearse en presencia de una dilatacio´n del anillo, para cualquier grado de insuficiencia mitral residual. Conflicto de intereses No existen conflictos de intere´s potenciales que declarar. No hemos recibido financiacio´n de ninguna fuente para la realizacio´n del presente documento. Bibliografı´a 1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al.; ESC Committe for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30:2369–413. 2. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet. 2004;363:139–49. 3. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Ba¨rwolf Ch, et al. Infective endocarditis in Europe: Lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005;91:571–5. 4. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Be´guinot I, Bouvet A, Brianc¸on S, et al. Changing profile of infective endocarditis: Results of a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288:75–81. 5. Feringa HH, Shaw LJ, Poldermans D, Hoeks S, van der Wall EE, Dion RA, et al. Mitral valve repair and replacement in endocarditis: A systematic review of literature. Ann Thorac Surg. 2007;83:564–70. 6. De Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F, et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: Feasability, safety and durability. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:592–9. 7. Livesey SA. Mitral valve reconstruction in the presence of infection. Heart. 2006;92:289–90. 8. Jung SH, Je HG, Choo SJ, Song H, Chung CH, Lee JW. Surgical results of active infective native mitral valve endocarditis: Repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40:834–9. 9. Doukas G, Oc M, Alexiou C, Sosnowski AW, Samani NJ, Spyt TJ. Mitral valve repair for active culture positive infective endocarditis. Heart. 2006;92:361–3. 10. Zegdi R, Debie`che M, Latre´mouille C, Lebied D, Chardigny C, Grinda JM, et al. Long-term results of mitral valve repair in active endocarditis. Circulation. 2005;111:2532–6. 11. San Roma´n JA, Lo´pez J, Revilla A, Vilacosta I, Tornos P, Almirante B, et al. Rationale, design, and methods for the early surgery in infective endocarditis study (ENDOVAL 1): A multicenter, prospective, randomized trial comparing the state-of-the-art therapeutic strategy versus early surgery strategy in infective endocarditis. Am Heart J. 2008;156:431–6. 12. Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, Deloche A, Chauvaud S, Couetil JP, et al. Valve repair in acute endocarditis. Ann Thorac Surg. 1990;49:706–11.