Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

Actualizaciones Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones Javier Padilla Bernáldeza,* y María Victoria López Ruizb aMédico

de Familia y Comunidad. Salubrista. Madrid. España. de Familia y Comunidad. Salubrista. Córdoba. España. *Correo electrónico: [email protected] bMédica

Puntos clave ● La pobreza es un término complejo y multidimensional que

● La causalidad entre desigualdad de renta y resultados en

abarca aquello que hace que una persona pueda tener una subsistencia digna, ya sean recursos materiales (vivienda, empleo...) o no (apoyo social, educación...).

salud es una cuestión ampliamente debatida. El camino de la causalidad podría concebirse como un conjunto de interacciones y relaciones entre determinantes sociales e individuales.

● El 21,6% de la población residente en España está bajo el

umbral de riesgo de pobreza. Ese umbral era un 10% más alto en el año 2009 tanto para hogares unipersonales como para familias de 4 miembros.

● Las intervenciones sobre la pobreza y la salud pueden ser

realizadas desde lo macro mediante las políticas públicas y sistemas de protección social, y desde lo micro, desde el sistema sanitario o desde la comunidad.

● Todos los indicadores de deprivación material han

aumentado en España desde el comienzo de la crisis, siendo el desempleo el indicador más sensible. ● La mayoría de los estudios muestran asociación entre nivel

de renta y resultados en salud. Aislar los efectos de la renta del resto de condicionantes sociales es fundamental para que futuros trabajos determinen con claridad la magnitud de esta relación. ● Los indicadores de deprivación material presentan una

asociación negativa con los resultados en salud. ● La deprivación no monetaria no material viene determinada

● Tener en cuenta los determinantes sociales de la salud en

la consulta de atención primaria y saber integrarlos es primordial para poder dar respuestas al paciente teniendo en cuenta su contexto. ● Utilizar códigos Z para codificar diagnósticos, anotar

aspectos socioeconómicos en las historias de los pacientes, trabajar coordinadamente con servicios sociales, introducir elementos que contrarresten la ley de cuidados inversos o realizar mapeos de activos con la comunidad son actividades que se pueden hacer desde la consulta y pueden tener efecto en la disminución de los efectos de la pobreza en la salud.

por las relaciones sociales y la educación. El aislamiento social es comparable a otros factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión u obesidad. Palabras clave: %FTJHVBMEBEFT
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“Sueñan las pulgas con comprarse un perro y sueñan los nadies con salir de pobres, que algún mágico día llueva de pronto la buena suerte, que llueva a cántaros la buena suerte”. Eduardo Galeano

50

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“En esta vía maldita siempre le faltan las cosas a quien más las necesita”. Camarón de la Isla

Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

¿Qué es la pobreza? El estudio de las repercusiones de la pobreza sobre la salud de la población presenta algunas dificultades que comienzan en la propia definición del problema: (¿qué es la pobreza?), la amplitud del concepto (¿a qué dimensiones puede afectar?) y la individualidad o colectividad de la visión necesaria para su medición (¿mediciones relativas de la pobreza o mediciones absolutas?). Antes de abordar las repercusiones sobre el estado de salud, trataremos de aclarar algunos conceptos1-3: r
1PCSF[B
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TVCKFUJWB existen medidas de la pobreza que no dependen de la percepción del sujeto, sino de mediciones externas tales como el nivel de renta o de acceso a recursos; por otro lado, se han desarrollado formas de medición de la pobreza subjetiva, basados en la percepción del sujeto acerca de los recursos que serían necesarios para poder cubrir las necesidades básicas de alguien en su situación. Mientras que los efectos de la pobreza objetiva sobre la salud sí están ampliamente documentados, la existencia de una asociación clara entre la sensación subjetiva de pobreza y los resultados en salud es algo controvertido. r
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SFMBUJWB4-6 el concepto de pobreza absoluta hace referencia a la existencia de un umbral concreto y más o menos generalizable por encima del cual una persona (o un grupo familiar) puede tener acceso a un bienestar que haga que pueda evitar la pobreza. En

contraposición a este concepto existe el de pobreza relativa, según el cual la pobreza depende de la situación del individuo o familia dentro de la sociedad en la que vive. r
1PCSF[B
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QFSTJTUFOUF muchos de los estudios sobre pobreza se basan en la investigación puntual de la situación de pobreza absoluta o relativa; estas mediciones pueden ocultar los recursos individuales y colectivos para afrontar momentos puntuales de pobreza, por lo que han de ser complementados por visiones que analicen la duración de esta situación de pobreza. En los últimos tiempos se están desarrollando formas de medición que se adecuen a una concepción de la pobreza según la cual no son solo los aspectos monetarios, incluso no solamente los materiales, los que determinan la situación de pobreza de una persona, dado que se ha observado que a igualdad de recursos monetarios existen otros factores como la educación o la red de apoyo social que pueden hacer que un individuo pueda tener acceso a una subsistencia digna o no7. Como podemos observar en la tabla 1, la forma de mirar la pobreza ha ido cambiando a lo largo de los años8; en la actualidad (y así trataremos de plasmarlo en este artículo), la visión materialista y el abordaje de las capacidades son los modelos que logran explicar de forma más completa la relación entre la pobreza y la salud de los individuos y poblaciones. Este concepto de pobreza multidimensional guarda estrecha relación con el modelo de determinantes sociales de sa-

TABLA 1. Abordajes teóricos del concepto de pobreza Perspectiva

Visión teórica subyacente

Características básicas

Autores fundamentales

Ausencia de recursos para cubrir necesidades básicas

Materialista-utilitarista. Visión consecuencialista

Falta de recursos o bienes para poder cubrir un mínimo de bienes. Se utilizan como comparadores los recursos que poseen individuos, grupos o comunidades con ese nivel de bienestar

Escuela neoclásica e instituciones como el Banco Mundial

Insuficiencia de medios para adquirir recursos

Visión procedimentalista

La falta de ingresos económicos imposibilita que los individuos puedan acceder a recursos, de modo que las desigualdades vendrían determinadas por las diferencias interpersonales en los ingresos

Atkinson

Desigualdad entre clases sociales

Lucha de clases. Materialismo dialéctico

La acumulación de capital es el mecanismo fundamental de acumulación de riqueza; la distribución de la propiedad de los bienes de producción origina las clases sociales que entran en conflicto a partir de las relaciones establecidas según el reparto funcional del trabajo

Marx, Engels

Problema de capacidades individuales

Abordaje de las capacidades

Los recursos monetarios actuarían como un factor de conversión entre los recursos y las capacidades, que son las que finalmente determinarían es estatus de un individuo en la sociedad. Los recursos materiales pasan a un lugar secundario

Sen, Nussbaum, Venkatapuram

Basado en Serrano ED, 2001 y resto de bibliografía.

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Marco ético y de construcción cultural de tolerancia a desigualdad Género DETERMINANTES ESTRUCTURALES

DETERMINANTES INTERMEDIOS Condiciones laborales

Medidas macropolíticas

Clase social Trabajo doméstico y de cuidados Ingresos y situación económica

Mercado de trabajo

Políticas de bienestar

Relaciones de poder

Valores colectivos políticos y culturales

Edad Recursos habitacionales Medio físico residencial

Grupo étnico

Factores psicosociales

Territorio

Factores biológicos y conductuales

Servicios sanitarios

ACTIVOS EN SALUD

Figura 1. Marco de determinantes sociales y generación de las desigualdades en salud. Adaptación a partir de Borrell et al. (2010)64.

lud (fig. 1) según el cual esta se ve influida por una serie de factores más allá del sistema sanitario9, tales como los ingresos, el nivel educativo, condicionantes medioambientales, habitacionales, etc.; es por ello que a lo largo de este trabajo vamos a tratar de revisar cuáles son las repercusiones que tiene la pobreza, tanto monetaria como no monetaria (material y no material), sobre la salud de los individuos y poblaciones.

La deprivación y los determinantes sociales: epidemiología Dado que el médico de familia es un intermediario entre el mapa (las correlaciones epidemiológicas halladas en los estudios) y el territorio (la situación individual, colectiva y contextual de los pacientes a los que atiende)10, vamos a enumerar someramente algunos datos de distribución de la pobreza –en sus diferentes dimensiones– en España.

Pobreza monetaria En el ámbito global, en el año 2013 había, según un informe del Banco Mundial, 1.220 millones de personas que vivían con menos de 1,25 dólares al día; este umbral de renta se utiliza en los indicadores absolutos de pobreza; sin embargo, en nuestro caso preferimos utilizar datos de pobreza relativa, 52

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de forma que podamos obtener información en el contexto de los individuos y las familias. En el año 2013, en España, el umbral de riesgo de pobreza (medida utilizada por EUROSTAT11 y consistente en el 60% de la mediana de los ingresos por unidad de consumo) para un hogar unipersonal se situó en 7.040 euros, mientras que en un hogar formado por 2 adultos y 2 menores este fue de 14.784 euros. Estos umbrales traducen unos porcentajes de riesgo de pobreza del 21,6% para el total de la población residente en España. Dado que el umbral de riesgo de pobreza depende de los ingresos del total de la población y de su distribución, este umbral se ha reducido de forma importante desde el inicio de la actual crisis económica, siendo casi un 10% mayor en el año 2009 tanto para hogares unipersonales como para familias de 4 miembros12. La distribución de la tasa de riesgo de pobreza según nivel educativo no es homogénea, observándose un gradiente de modo que las personas con estudios superiores tienen una tasa de riesgo de pobreza de 9,4%, mientras que los que solo tienen educación primaria presentan una tasa de riesgo de pobreza del 27,1% (y en torno al 21% en los que tienen estudios secundarios).

Pobreza no monetaria Como bien se ha detallado antes, hoy día el concepto de pobreza obedece a algo más que a una serie de criterios de carácter económico. Aunque los ingresos siguen siendo la va-

Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

riable más decisiva para analizar la pobreza económica, otros indicadores han ido ganando importancia en el ámbito europeo, en coherencia con el mayor énfasis dado al concepto de exclusión social. Según la Encuesta Europea de Ingresos y Condiciones de Vida13 del año 2012, la carencia material en España, indicador que forma parte del grupo de indicadores de desarrollo sostenible para la Unión Europea, en los hombres se sitúa en el 16,6%, y en el 16,1% para las mujeres. Este y otros indicadores de pobreza no monetaria han experimentado un aumento desde el inicio de la crisis, especialmente en los países donde las políticas de austeridad han sido más rígidas y ha habido un mayor recorte en políticas sociales: B
&NQMFP el desempleo se asocia directamente a los procesos de exclusión en muchos hogares: el 75,6% de los hogares encabezados por una persona desempleada están afectados por la exclusión social. El desempleo ha aumentado significativamente desde el año 2007, siendo en 2014 de 22,8% en hombres y 24,7% en mujeres14, llegando a cifras de 53,8% cuando hablamos de desempleo juvenil. Pero más allá de la pérdida cuantitativa de empleo, la situación de aquellos que han conseguido mantenerse en el mercado laboral continúa empeorando15. Algunos hablan de la aparición de una nueva clase social: el precariado16. C
7JWJFOEB aunque España presenta una índice de hacinamiento menor que el de la media europea (1,9 habitaciones/persona) y el 100% de las viviendas tienen acceso a instalaciones básicas, España vive un momento de emergencia habitacional. La Federación de Entidades de Apoyo a las Personas sin hogar indica que más de 30.000 personas viven en nuestro país sin hogar y sin techo, el VII Informe FOESSA15, publicado a finales de octubre de pasado, señala que en 2013 un 3,3% de personas en España vivían en situación de hacinamiento (publicado en octubre de 2014). D
1PCSF[B
FOFSHÊUJDB se define la pobreza energética como aquella situación que sufre un hogar que o bien no puede hacer frente al pago de una cantidad suficiente de servicios energéticos para mantener un grado de confort térmico adecuado, o bien cuando ha de destinar una parte excesiva de sus ingresos. En 2012, el 26% de hogares no alcanzaba la temperatura óptima. Las poblaciones de mayor y menor edad son los colectivos más vulnerables a la pobreza energética17. E
3FMBDJPOFT
TPDJBMFT según el informe FOESSA 201415, los procesos de exclusión de otro tipo contribuyen al conflicto social y al aislamiento social en mayor medida. De esta manera, los procesos de exclusión de empleo contribuyen hasta en un 59% a situaciones de conflicto social o un 22% al aislamiento social. Según este informe, la población de mayor edad constituye un grupo de mayor riesgo. F
/JWFM
EF
FEVDBDJÓO en España es menor que la media europea. La franja mayor de edades tiene un menor nivel de

estudios (solo un 22,2% de los hombres y el 16,0% de las mujeres tienen educación superior). En los jóvenes, se invierte la tendencia con un 33,8% de mujeres que alcanzan estudios superiores y un 30% de hombres. Todos los indicadores de deprivación no monetaria se encuentran relacionados siendo las mujeres, las familias monoparentales y los colectivos migrantes las poblaciones más vulnerables.

La deprivación y los determinantes sociales: asociación con resultados en salud Pobreza monetaria No se ha descrito un indicador de renta absoluta por debajo del cual se puedan identificar problemas de salud directamente atribuibles a esa renta; sin embargo, sí que se ha observado cómo la desigualdad de renta es un factor que explica variaciones en variables de resultados en salud tales como la mortalidad global, la mortalidad por diferentes causas, los reingresos... La existencia de un umbral de desigualdad (es decir, un umbral de magnitud relativa) sí que se ha postulado en algunos estudios18, existiendo algún metanálisis que defiende la existencia de este umbral en un valor del índice de Gini (forma más utilizada de medir la distribución de la renta en una población) de 0,3, de modo que en países o poblaciones donde la desigualdad de renta fuera > 0,3 estas desigualdades podrían asociarse a desigualdades en la tasa de mortalidad19. El efecto de la renta sobre la mortalidad es algo estudiado desde hace décadas; en 1997, un estudio encabezado por McDonough20 mostró que en Estados Unidos existía un gradiente de mortalidad en función de la renta familiar, de modo que la tasa de mortalidad ajustada por edad, sexo, etnia, tamaño familiar y nivel educativo era más del doble en familias con renta menor de 20.000 dólares que en familias con más de 70.000 dólares de renta. En el año 2009 se publicó un metanálisis18 en el que se estimaba que incrementos de 0,05 puntos en el índice de Gini se correlacionaban con un riesgo relativo de 1,04 (1,02-1,06); una cifra de esta magnitud puede parecer modesta, pero su aplicación en el ámbito poblacional y la hipótesis de la existencia de un mecanismo causal en esta asociación dotan a la cifra de mayor importancia. Esta relación entre renta y mortalidad también se ha estudiado para subgrupos de pacientes, como es el caso de la mortalidad por todas las causas en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama21 (hazard ratio: 1,27; intervalo de confianza 95% 1,24-1,31). Aunque la mayoría de los estudios epidemiológicos muestran una asociación entre desigualdad de renta y resulFMC. 2016;23(2):50-60

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tados en salud, también existen otros modelos que ponen en duda esa relación22,23; aislar los efectos de la renta del resto de condicionantes sociales –especialmente de los servicios de protección social y la redistribución pospago de impuestos– es fundamental para que futuros trabajos determinen con claridad la magnitud de esta relación.

Pobreza no monetaria La relación entre los indicadores de pobreza no monetaria y la salud es compleja y, como en la deprivación no monetaria, es medida en términos relativos y no absolutos. Veamos esta relación en algunos de los indicadores más destacados (tabla 2):

a. Indicadores de deprivación no monetaria material 1SJWBDJÓO
EF
FNQMFP Podemos encontrar muchos ejemplos en la literatura que ponen de manifiesto la relación actual entre desempleo y salud. Hay varias hipótesis que intentan explicar las repercusiones del desempleo en la salud siendo las más aceptadas las que se refieren a las implicaciones económicas y a la consideración del desempleo como un factor de estrés. El desempleo está relacionado con un aumento de factores de riesgo cardiovasculares24, con una peor salud autopercibida25, un aumento de la mortalidad general26-29 o con la presencia de trastornos de salud mental como la depresión, el suicidio30 y

TABLA 2. Asociación entre indicadores de deprivación no monetaria e indicadores de salud Indicador de deprivación

Variable estudiada

Magnitud del riesgo (intervalo de confianza al 95%)

Estudios

Deprivación de empleo Desempleo

1,63 en 10 años 2,13 (1,71-2,65) en 5 años

Roelf DJ, 2011 Morris JK, 1994

Mortalidad cardiovascular

1,82 (1,29-2,45)

Stuckler D, 2009

Suicidios

(2,04-9,04)

Depresión

2,33 (1,35-4,03) 1,72 (p < 0,001)

Leach LS, 2011 Gili M, 2012

Abuso de alcohol y drogas

1,36 (p < 0,05)

Gili M, 2012

Salud autopercibida

1,10 (1,05-1,15)

Giatti L, 2008

Salud autopercibida

1,06 (1,03-1,15)

Giatti L, 2008

Asma

1,28 (1,13-1,46) (moho) 1,13 (0,95-1,35) (humedad)

Zock JP, 2002

Salud autopercibida

1,9 (1,3-2,8)

Lindén-Boström M, 2010

Problemas ambientales con el entorno

Salud autopercibida

1,5 (1,1-2,1)

Lindén-Boström M, 2010

Tenencia de la vivienda

Salud autopercibida

2,0 (1,4-2,9) para alquiler (Ref. vivienda en propiedad)

Lindén-Boström M, 2010

Desahucios

Depresión

2,95 (p < 0,001)

Gili M, 2012

Pobreza energética

Depresión

1,37 (1,17-1,61)

Vries R, 2013

Mortalidad cardiovascular

2,52 (1,02-6,17) en 15 años para el nivel superior de AS

Kathi L, 2011

Riesgo de ECV

1,64 (1,42-1,90) en hombres 1,31 (1,02-1,68) en mujeres

Estudio MORGAN, 2014

Salud autopercibida

7,63 (6,29-9,28) (Ref. nivel universitario) 1,49 (1,27-9,28) (Ref. nivel superior)

Calcedo B, 2015 Oshio T, 2014

Mortalidad

1,45 (1,39-1,51) en hombres y 1,15 (1,04-1,26) en mujeres de valores mínimos 2,93 (2,87-2,98) en hombres y 2,24 (2,16-2,33) en mujeres de valores máximos

Mackenbach JP, 2015

Empleo informal

Mortalidad

Problemas habitacionales Problemas ambientales con la vivienda

Relaciones sociales Aislamiento social Educación Bajo nivel educacional

AS: aislamiento social; ECV: enfermedad cardiovascular. Fuente: elaboración propia.

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las adicciones31-33. Cabe destacar, que la evidencia nos dice que el desempleo afecta en mayor medida a la salud de los hombres, lo cual nos hace pensar en la importancia del rol de género en la concepción del trabajo29,34.

bién, con el doble de riesgo de eventos coronarios47 que las personas con una buena red social. En cuanto a la salud autopercibida, un estudio sobre la población sueca pone en evidencia la gran influencia del apoyo social en este indicador37.

1SPCMFNBT
IBCJUBDJPOBMFT Clásicamente, el análisis de la relación de la vivienda y la salud, se ha realizado desde 3 perspectivas:

#BKP
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FEVDBUJWP Según el estudio MORGAN48, un bajo nivel de educación se considera un factor de riesgo cardiovascular. Recientemente se han comparado las desigualdades en mortalidad por varias causas en 19 poblaciones europeas49, en las que se ha confirmado que la asociación mortalidad-educación varía según población y causa de muerte. Varias investigaciones, además, han señalado cómo las personas de bajo nivel educativo tienen una peor autopercepción de su salud50, sobre todo en colectivos con menores ingresos y en mujeres51.

1. Las condiciones de la vivienda: se ha demostrado que el moho y la humedad en las viviendas se relaciona con el empeoramiento y la aparición de problemas respiratorios35,36, así como el uso de materiales como el plomo o productos químicos tóxicos. 2. Las características del entorno: no solo se han de tener en cuenta los condicionantes ambientales del entorno, sino también el componente social37. 3. La tenencia de la vivienda. Hoy día, sin embargo, surge un nuevo indicador en la vivienda del que analizar sus repercusiones en la salud y son los procesos de desahucio. Dado que es un fenómeno de reciente aparición (en esta magnitud), todavía hay pocos datos que analicen la relación entre desahucios y salud38-40. En España, el estudio de Gili40,41 señaló el mayor riesgo de trastorno mental para las personas con dificultades en el pago de las hipotecas y los desalojos. Recientemente, un informe de la Escuela Andaluza de Salud Pública41 ha señalado que el 86% de las personas en proceso de desahucio padecen alguna enfermedad crónica y el 44,9% tienen alguna enfermedad mental (frente al 49,6 y el 8,7% del resto de la población, respectivamente). 1PCSF[B
FOFSHÊUJDB En 2011, el UCL Institute of Health Equity publicó su informe “Los efectos sobre la salud de los hogares fríos y la pobreza energética”42. Este y otros artículos posteriores43 han relacionado la pobreza energética con exceso de mortalidad, incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares, patologías del aparato respiratorio y con depresión. Las variables sociodemográficas44 que se ha observado que pueden jugar un papel en esta interacción “pobreza energética-salud” son la edad, el sexo, el hábito tabáquico, el estado de salud y variables relacionadas con la salud mental. b. Indicadores de deprivación no monetaria no material "JTMBNJFOUP
TPDJBM El estudio de las consecuencias en la salud del aislamiento social ha sido realizado predominantemente en ancianos. Se ha detectado una asociación entre el aislamiento social y la mortalidad, considerándose incluso un predictor de mortalidad45 como la hipertensión o el tabaquismo. Además, se ha relacionado con niveles altos de cortisol nocturno46. Tam-

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TBMVE Diferenciar si la relación entre desigualdad de renta y resultados en salud es causal o una mera asociación estadística es una de las cuestiones epidemiológicamente más interesantes de las últimas décadas52. En 1996, Wilkinson53 planteó la hipótesis de que las sociedades más igualitarias son también las más saludables porque tienen mayores niveles de cohesión social y presentan mejores relaciones sociales; esta hipótesis, que marca un itinerario de causalidad, ha sido ampliamente discutida a lo largo de los años54. Si bien los denominados criterios de causalidad de Bradford Hill ni son técnicamente criterios ni deben ser utilizados como un listado de verificación, sí que pueden ser útiles para desbrozar el camino de la posible causalidad entre la desigualdad en la renta y los resultados en salud. Como señalan Pickett y Wilkinson en una reciente revisión55, la bibliografía muestra que los criterios de secuencia temporal, plausibilidad biológica, consistencia y falta de explicación alternativa se soportan de forma muy fundamentada en la evidencia disponible; además, hipótesis como el incremento del estrés psicosocial en sociedades más desiguales sí que se ha confirmado a partir de hipótesis apriorísticas56. El camino de la causalidad entre desigualdad de renta y resultados en salud podría concebirse como se muestra en la figura 2.

Intervenciones sobre la pobreza y la deprivación: qué nos dice la evidencia acerca de cómo disminuir sus efectos sobre la salud Según el modelo de determinantes sociales (fig. 1), la deprivación tanto monetaria como no monetaria se traduce en los determinantes intermedios de las desigualdades en salud. FMC. 2016;23(2):50-60

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Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

Condicionales estructurales y servicios de protección social Renta y estatus familiar

Formación y educación

Red social

Profesión

Ocupación laboral

Bienestar

Renta

Condiciones materiales

Condiciones físicas

Estado de salud físico y mental

Condiciones psicosociales

Condiciones conductuales

Condiciones biológicas

Figura 2. Ruta causal entre renta y estado de salud. Basado en Benzaval et al., 201452.

Por tanto, se relaciona e interactúa con otros niveles: nivel macro o contexto socioeconómico y político, los ejes de desigualdad que determinan las relaciones de poder en la sociedad y su interacción con los sistemas sanitarios. Así pues, las repercusiones de la pobreza en la salud se podrán abordar desde 2 espacios diferentes pero complementarios: desde lo macro (políticas públicas) y desde lo micro (el sistema sanitario y la comunidad): B
*OUFSWFODJPOFT
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QÙCMJDBT parece lógico que si la pobreza es un problema de origen social, la intervención sobre sus causas estructurales sea lo que aporte mayor efectividad a la hora de reducir sus consecuencias sobre la salud. De esta manera, la actual crisis económica ha puesto de manifiesto la importancia de las políticas económicas y sociales en la salud. Stuckler y Basu57 llegan a la conclusión de que las políticas de austeridad como medida frente a la recesión conllevan un aumento de la pobreza y un empeoramiento importante de la salud de la población. Son necesarias políticas de protección social para minimizar los daños de la crisis. Recientemente, un artículo58 publicado en España señalaba la importancia del llamado “ascensor social” en la lucha contra las desigualdades y contra la pobreza 56

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relativa. La desigualdad afecta a la movilidad intergeneracional, de manera que para combatir la pobreza es necesaria la puesta en marcha de medidas que aceleren y agilicen este ascensor social, ya sea desde las políticas sociales (sistemas de protección social frente al desempleo59, mejora de los entornos e intervenciones de eficiencia energética en colectivos vulnerables que sufren sus repercusiones sobre la salud60, etc.), las políticas fiscales (redistribución de riquezas) o desde la reestructuración del mercado de trabajo. C
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TBOJUBSJPT un sistema sanitario basado en la equidad y que recoja la reducción de desigualdades como uno de sus objetivos prioritarios es fundamental para la lucha contra todas las formas de pobreza. De esta manera, la atención primaria tiene un papel central en el sistema como facilitadora del acceso a los servicios sanitarios de los colectivos más vulnerables, así como para la canalización de una verdadera participación de estos61. D
%FTEF
MB
DPNVOJEBE como ya hemos introducido antes, el apoyo social y las redes sociales en general son un factor protector de las consecuencias de la pobreza en la salud. Hay una evidencia cada vez mayor de la importancia de tejer redes de apoyo y del efecto positivo de las plataformas ciudadanas y grupos de apoyo mutuo ante las situaciones de deprivación material62,63.

Padilla Bernáldez J, López Ruiz MV. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones

Teniendo en cuenta estos enfoques, es interesante la propuesta lanzada por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España en 2010 en el documento “Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España”64, donde se enumeraban 166 recomendaciones agrupadas en áreas para la reducción de estas desigualdades y, por tanto, contra la deprivación relativa (tabla 3).

Abordaje de la pobreza desde la consulta: hablando de la pobreza a través de la desigualdad Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto65 es la verdadera

TABLA 3. Recomendaciones de la Comisión para la Reducción de las desigualdades sociales en salud en España Recomendaciones prioritarias de los grupos de trabajo Parte I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos 1. Consolidar el compromiso político para reducir las desigualdades en salud a través de medidas tales como la adopción y el seguimiento de un objetivo por parte de las instancias parlamentarias, la creación de órganos interministeriales con suficiente autoridad, y la elaboración de informes periódicos sobre la evolución de las desigualdades con propuestas de intervención 2. Adoptar políticas fiscales y de gasto social que reduzcan las desigualdades de renta 3. Fomentar la participación de la sociedad civil en el desarrollo de iniciativas proequidad en salud, en el diseño de los propios entornos y en la definición e implementación de programas de intervención 4. Adoptar un papel proactivo en las negociaciones internacionales para garantizar el acceso equitativo a bienes y servicios básicos para la salud Parte II. Condiciones de vida y de trabajo cotidianas a lo largo del ciclo vital Infancia 5. Proveer una educación de calidad desde la educación preprimaria hasta la secundaria, reforzando el sistema de educación público 6. Ampliar la cobertura de escuelas infantiles para niños y niñas de 0 a 3 años, con medidas especiales para las familias de situación más desfavorecida 7. Ofrecer condiciones de empleo y de trabajo adecuadas para que los hogares puedan tener condiciones económicas adecuadas Trabajo 8. Fomentar la contratación fija con salarios dignos, evitando las desigualdades en los tipos de contrato y las retribuciones 9. Aumentar los recursos públicos para el cuidado de las personas dependientes (población infantil y discapacitada), sobre todo para las personas responsables de hogares monoparentales y las de menos recursos 10. Impulsar estrategias para la protección de derechos laborales en sectores con alta proporción de trabajo informal, como por ejemplo el servicio doméstico o la hostelería Envejecimiento 11. Garantizar unas pensiones mínimas que permitan una buena calidad de vida 12. Acelerar el cambio cultural de los servicios de protección social a los mayores y sus cuidadores hacia una vocación universal y preventiva 13. Incrementar la oferta de dispositivos residenciales y de asistencia domiciliaria, priorizando el acceso de las personas con mayor necesidad social y económica. 14. Mejorar la respuesta sanitaria a la dependencia

Parte III. Entornos favorecedores de la salud Entornos físicos acogedores y accesibles, y acceso a una vivienda digna 15. Garantizar el acceso a una vivienda digna y adecuada a través de políticas de alquiler a precios asequibles, de detección de situaciones de abuso y de promoción de viviendas de protección oficial con criterios que garanticen el acceso de la población con menos recursos 16. Introducir en la planificación de los entornos la perspectiva de equidad en salud, utilizando los marcos de la evaluación del impacto en la salud y de la planificación urbana saludable 17. Desarrollar planes de renovación urbanística priorizando según privación Entornos favorecedores de hábitos saludables 18. Promover planes comunitarios de reducción de las desigualdades en la salud mediante la participación de la ciudadanía, los servicios sanitarios, los servicios sociales y otros posibles agentes con implicaciones para la salud 19. Impulsar estrategias sistemáticas para garantizar escuelas seguras, no violentas, que promuevan la alimentación saludable, la actividad y el ejercicio físico, la salud sexual y la prevención del consumo de drogas y de las lesiones de tráfico 20. Promover en todos los barrios, áreas donde pueda realizarse actividad física Parte IV. Servicios sanitarios 21. Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación de Dependencia 22. Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para todos los residentes en España, con una cobertura del 100% 23. Incluir en todos los planes de salud y planes directores estatales, autonómicos y locales, objetivos específicos de disminución de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso, la calidad y la efectividad de los servicios sanitarios 24. Mejorar el acceso y reducir los costes para la población con menos recursos de prestaciones sanitarias preventivas y curativas ineludibles Parte V. Información, vigilancia, investigación y docencia 25. Establecer una red estatal de vigilancia de la equidad con información sobre indicadores de determinantes sociales y de desigualdad en salud y en la atención sanitaria, y difundirlos periódicamente a sectores gubernamentales y de la sociedad civil 26. Dedicar presupuesto por parte de las agencias financiadoras para fomentar la investigación sobre la evidencia y las causas de las desigualdades en salud y en la atención sanitaria 27. Incorporar el conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud como una parte obligatoria de la formación pregrado y posgrado en las carreras de ciencias de la salud, y en la formación continuada de los profesionales sanitarios

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medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, en especial desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconómico66: r
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EJBHOÓTUJDB en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”67; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta. r
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DMÎOJDB el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo68,69; hasta entonces, es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual. r
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TPDJBMFT en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia70,71. r
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JOWFSTPT uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos72; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero73; introducir elementos 58

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que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud. r
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TBMVE una de las formas en las que los profesionales de atención primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos74 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social. r
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BOBNOFTJT, a partir de una sencilla pregunta: “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians75. Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta, también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud76. La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino que hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible77.

Conclusiones La pobreza es un concepto de gran complejidad cuyo análisis puede verse muy determinado tanto por la concepción de pobreza que se maneje como por los modos de medición escogidos. A lo largo de este artículo hemos tratado de esbozar una concepción de pobreza alejada de lo meramente monetario, en la cual concebir lo monetario como un factor de conversión de unos determinantes y recursos en unas capacidades determinadas. Esta visión en la cual la pobreza es multidimensional y el dinero es un factor de conversión para la ganancia de capacidades se relaciona de forma inmediata con una concepción de salud que respondería a las aportadas por el abordaje de las capacidades78, a la par que atiende al modelo de determinantes sociales de salud hegemónico en la concepción actual de la salud. Durante los años de la crisis económica, la preocupación social por las repercusiones sobre la salud que pudieran tener el incremento de la pobreza y las instauración de políticas de austeridad con acción directa sobre los determinantes sociales ha ido creciendo; paralelamente, el cuerpo de conocimiento socioepidemiológico so-

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bre estos aspectos va ayudando a que se puedan establecer con mayor claridad la magnitud de ciertas asociaciones, de modo que ese conocimiento pueda utilizarse para establecer políticas encaminadas a atajar la pobreza, las desigualdades y, en consecuencia, minimizar sus efectos sobre la salud pública. Desde la perspectiva de las políticas en el nivel macro no cabe duda de que el abordaje de la pobreza y de las desigualdades es una de las formas fundamentales de trabajar por la salud y hacerla presente en todas las políticas. Bajo un punto de vista micro, desde la consulta de los centros de salud y las actividades en conjunto con la comunidad, los profesionales de atención primaria deben (y debemos) incluir en los aspectos organizativos y clínicos del trabajo diario métodos para incorporar una visión de determinantes sociales intentando que la dimensión social de la salud impregne la visión clásicamente centrada en la enfermedad.

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