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Réponse de Y. Ingenbleek
LETTRE A L'EDITEUR 6. Linscheer WG, Blum AL, Platt RR. Transfer of medium chain fatty acids from blood to spinal fluid in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1970; 58:509-515. 7. Rabinowitz JL, Staeffen J, Blanquet P, Vincent JD, Terme R, Series C, Myerson RM. Sources of serum [14C]-octanoate in cirrhosis of the liver and hepatic encephalopathy. J. Lab. Clin. Med. 1978 ; 91 : 223-227. 8. Brhles H, Akcetin Z, Lehnert W. The influence of I.V. MCT and carnitine on the excretion of dicarboxylic acids. JPEN 1987 ; 11 : 46-48. 9. Lima LAM, Losty H. Excretion of dicm'boxylic acids foliowing administration of medium chain triglycerides. JPEN 1987; 11 : 600-601. 10. Tacchino RM, Marino F, Mingrone G, Arcieri E, Castagneto M, Gambassi G. Clin. Nutr. 1988 ; 7 : 72 (Abst.).
tats [11 ]. Jusqu'~i present, il n'a pas 6te decrit de toxicite particulirre fiee ~i cette situation, qui n'est cependant pas souhaitable puisque non retrouvee sous allaitement maternel. La notion de surcharge est 6galement confortee par l'observation de steatose hepatique survenue chez des enfants traites pour epilepsie par une diete crtogrne /t base de T C M [12]. Cette 16sion, confirmre par biopsie tissulaire, rrgresse apres l'arrrt du traitement [ 12]. Rappelons que l'infiltration gralsseuse du foie est egalement un sympt6me cardinal de la maladie de Reye, caracterisre par une deficienee acquise des voies usuelles de la [3oxydation [ 1 ]. L'hypoalbuminrmie typique de la steatose hepatique, de m~me que celle accompagnant les diverses formes de cirrhose et de malnutrition, pourrait jouer un r61e 6tiopathogrnique aggravant du fair que la constante de dissociation (Kd) des acides dicarboxyfiques est trrs superieure ~t celle des acides monocarboxyfiques corresponrants [13]. Un apport excessif de TCM subissant un processus d'o>oxydation pourrait ainsi engendrer, sous l'effet drplagant de TCL associes, un pool d'acides dicarboxyfiques circulant principalement sous forme fibre. En attendant de voir plus clair dans ces differents contextes cliniques par le dosage systrmatique des derivrs dicarboxyliques, il paralt justifi6 de revoir ~t la balsse la teneur en T C M des diffrrentes formules existantes, autant en prdiatrie qu'en nutrition clinique, de faqon a tarir complrtement la vole de l't0-oxydation. Les proportions TCM/TCL suggrrees antrrieurement [ 1] devraient conduire au drveloppement d'une troisieme grneration d'emulsions lipidiques au spectre 61argi et mieux adaptre aux besoins nutritionnels du malade hospitalise, gardant le brn6fice mrtabolique des TCM sans les risques lies/l leur surdosage [ 14].
R6ponse de Y. Ingenbleek Les commentaires faits par M. A. Bach au sujet de ma revue gen6rale sur les T C M [ 1 ] meritent la plus grande attention, etant donne l'exp6rience et la notori6t6 de ce chercheur dans le domaine consider6. M. A. Bach a enti6rement raison d'insister sur le fait que le melange T C M / T C L permet de reduire l'enorme exc6dent d'acide linol6ique n-6 pr6sent dans les emulsions lipidiques base d'huiles de soja ou de carthame pures, permettant ainsi de se rapprocher d'un profil nutritionnel plus physiologique. D'autres etudes recentes vont dans la m6me direction [2]. Par ailleurs, la plupart des travaux ont souligne les effets b6n6fiques du m61ange T C M / T C L sur les m6tabolismes proteique [3] et energ6tique [4] et mis en 6vidence une clairance plasmatique am61ioree [ 5] du fait d'une consommation tissulaire acc616r6e [ 6 ]. Ces faits plaldent en faveur du concept T C M / T C L consider6 comme un progres nutritionnel ~ ouvrant la voie d'une deuxi6me g6neration d'emulsions lipidiques parent6rales~ [t]. Ceci dit, l'introduction des T C M en nutrition clinique pose un certain hombre de questions non encore resolues et qui incitent h la prudence : la toxicite neurologique et tissulalre de l'acide octano/que, la principale des fractions TCM, incontestablement prouvee sur mod61e animal [ 7 ] et en culture cellulaire [8], a egalement 6re retrouvee davantage corrrl6e b. la srvefit6 de l'encephalopathie des malades cirrhotiques que l'ammoniemie [9]. Le fait que, dans cette dernirre 6tude, l'octanoate provienne de la degradation endogrne incomplete de T C L montre seulement que les m~mes effets centraux negatifs peuvent 6tre obtenus par deux voles d'administration differentes. La presence d'acides dicarboxyfiques sanguins et urinalres doit 6tre considrree comme une anomalie biochirnique signant le d6ficit fonctionnel des systemes [3-oxydatifs. L'activation des processus t0-oxydatifs apparait comme une voie de sauvetage compensatrice ] 1 ] et il e n e s t probablement de m~me pour d'autres voles de detoxication telles que la glucuronoconjugaison [ 10]. La notion de scull de tolerance est fortement accrrditre par une etude rrcente portant sur quatre groupes d'enfants prematurrs soumis ~i des apports croissants de TCM (0 %, 17 %, 34 %, 50 %) et revrlant une dicarboxylurie linrairement corrrlee aux inges-
Y, Ingenbleek Laboratoire de Biochimie, Universite L. Pasteur, 67048 Strasbourg.
Bibliographie 1. Ingenbleek Y. Les tdglycrrides a chaines moyennes en nutrition clinique. Nutr. Clin. Mrtabol. 1989 ; 3 : 3-15. 2. Spielmann D, Bracco U, Traitler H, Crozier G, Holman R,Ward M, Cotter R. Alternative lipids to usual t06 PUFAs: y-linoleic acid, a-linolenic acid, stearidonic acid, EPA, etc. JPEN 1988 ; 12 (suppl.) : 111-123. 3. Gaudias Th. Les triglycerides h chaine moyenne en nutrition parentrrale totale. Application aux traumatisrs cr~niens srvrres. These de Medecine N ° 114, Strasbourg, 4 juillet 1989. 4. Bach A, Babayan VK. Medium-chain triglycerides : an update. Am. J. Clin. Nutr. 1982 ; 36 : 950-962. 5. Carpentier YA, Richelle M, Bihain BE, Dahlan W, Haumont D, Deckelbaum RJ. Interactions between fat and plasma lipoproteins. Infusionther. Klin. Em/ihrung 1987; 14 (suppl. 3) : 29-32. 6. Kolb S, Sailer D. Effect of fat emulsions containing mediumchain triglycerides and glucose on ketone body production and excretion. JPEN 1984 ; 8 : 285-289. 186
LETI'RE A L'EDITEUR 7. Rabinowitz JL. The effects of intravenous sodium octanoate on the Rhesus monkey. Am. J. Gastroenterol. 1978; 69: 187-190. 8. Parker WD Jr, Haas R, Stumpf DA, Eguren LA. Effects of octanoate on rat brain and liver mitochondria. Neurology 1983 ; 33 : 1374-1377. 9. Staeffen J, Rabinowitz JL, Aumonier P, Ballan P, Ferrer J, Terme R, Series C, Myerson RM. Hyperoctanoat6mie de l'encephalopathie hepatique des cirrhoses. Nouv. Presse M6d. 1979; 14: 1663-1666. 10. Kuhara T, Matsumoto I, Ohmo M. Identification and quantitation of octanoyl glucuronide in the urine of children who ingested medium-chain triglycerides. Biomed. Mass Spectrom 1986 ; 13 : 595-598.
11. Wu PY, Edmond J, Ponder D, Morrow J, Auestad N, ViUatoro G, Su L, Benson J. The effect of medium chain triglycerides in formula on plasma ketone, urinary dicarboxylic acid levels and fat absorption in preterm infants. Ped. Res. 1989 ; 25 (suppl.) ; abstract N ° 1777 : p. 299A. 12. Beverley D, Arthur R. Fatty liver and medium-chain triglyceride (MCT) diet. Arch. Dis. Child. 1988 ; 63 : 840-842. 13. Tonsgard JH, Mendelson SA, Meredith SC. Binding of straight-chain saturated dicarboxylic acids to albumin. J. Clin. Invest. 1988 ; 82 : 1567-1573. 14. Ingenbleek Y, Traitler H, Wessely JY. Lipid composition for oral, enteral or parenteral nutrition. United States Patent ; July 2, 1985. N ° 4 : 526, 793.
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tats [11 ]. Jusqu'~i present, il n'a pas 6te decrit de toxicite particulirre fiee ~i cette situation, qui n'est cependant pas souhaitable puisque non retrouvee sous allaitement maternel. La notion de surcharge est 6galement confortee par l'observation de steatose hepatique survenue chez des enfants traites pour epilepsie par une diete crtogrne /t base de T C M [12]. Cette 16sion, confirmre par biopsie tissulaire, rrgresse apres l'arrrt du traitement [ 12]. Rappelons que l'infiltration gralsseuse du foie est egalement un sympt6me cardinal de la maladie de Reye, caracterisre par une deficienee acquise des voies usuelles de la [3oxydation [ 1 ]. L'hypoalbuminrmie typique de la steatose hepatique, de m~me que celle accompagnant les diverses formes de cirrhose et de malnutrition, pourrait jouer un r61e 6tiopathogrnique aggravant du fair que la constante de dissociation (Kd) des acides dicarboxyfiques est trrs superieure ~t celle des acides monocarboxyfiques corresponrants [13]. Un apport excessif de TCM subissant un processus d'o>oxydation pourrait ainsi engendrer, sous l'effet drplagant de TCL associes, un pool d'acides dicarboxyfiques circulant principalement sous forme fibre. En attendant de voir plus clair dans ces differents contextes cliniques par le dosage systrmatique des derivrs dicarboxyliques, il paralt justifi6 de revoir ~t la balsse la teneur en T C M des diffrrentes formules existantes, autant en prdiatrie qu'en nutrition clinique, de faqon a tarir complrtement la vole de l't0-oxydation. Les proportions TCM/TCL suggrrees antrrieurement [ 1] devraient conduire au drveloppement d'une troisieme grneration d'emulsions lipidiques au spectre 61argi et mieux adaptre aux besoins nutritionnels du malade hospitalise, gardant le brn6fice mrtabolique des TCM sans les risques lies/l leur surdosage [ 14].
R6ponse de Y. Ingenbleek Les commentaires faits par M. A. Bach au sujet de ma revue gen6rale sur les T C M [ 1 ] meritent la plus grande attention, etant donne l'exp6rience et la notori6t6 de ce chercheur dans le domaine consider6. M. A. Bach a enti6rement raison d'insister sur le fait que le melange T C M / T C L permet de reduire l'enorme exc6dent d'acide linol6ique n-6 pr6sent dans les emulsions lipidiques base d'huiles de soja ou de carthame pures, permettant ainsi de se rapprocher d'un profil nutritionnel plus physiologique. D'autres etudes recentes vont dans la m6me direction [2]. Par ailleurs, la plupart des travaux ont souligne les effets b6n6fiques du m61ange T C M / T C L sur les m6tabolismes proteique [3] et energ6tique [4] et mis en 6vidence une clairance plasmatique am61ioree [ 5] du fait d'une consommation tissulaire acc616r6e [ 6 ]. Ces faits plaldent en faveur du concept T C M / T C L consider6 comme un progres nutritionnel ~ ouvrant la voie d'une deuxi6me g6neration d'emulsions lipidiques parent6rales~ [t]. Ceci dit, l'introduction des T C M en nutrition clinique pose un certain hombre de questions non encore resolues et qui incitent h la prudence : la toxicite neurologique et tissulalre de l'acide octano/que, la principale des fractions TCM, incontestablement prouvee sur mod61e animal [ 7 ] et en culture cellulaire [8], a egalement 6re retrouvee davantage corrrl6e b. la srvefit6 de l'encephalopathie des malades cirrhotiques que l'ammoniemie [9]. Le fait que, dans cette dernirre 6tude, l'octanoate provienne de la degradation endogrne incomplete de T C L montre seulement que les m~mes effets centraux negatifs peuvent 6tre obtenus par deux voles d'administration differentes. La presence d'acides dicarboxyfiques sanguins et urinalres doit 6tre considrree comme une anomalie biochirnique signant le d6ficit fonctionnel des systemes [3-oxydatifs. L'activation des processus t0-oxydatifs apparait comme une voie de sauvetage compensatrice ] 1 ] et il e n e s t probablement de m~me pour d'autres voles de detoxication telles que la glucuronoconjugaison [ 10]. La notion de scull de tolerance est fortement accrrditre par une etude rrcente portant sur quatre groupes d'enfants prematurrs soumis ~i des apports croissants de TCM (0 %, 17 %, 34 %, 50 %) et revrlant une dicarboxylurie linrairement corrrlee aux inges-
Y, Ingenbleek Laboratoire de Biochimie, Universite L. Pasteur, 67048 Strasbourg.
Bibliographie 1. Ingenbleek Y. Les tdglycrrides a chaines moyennes en nutrition clinique. Nutr. Clin. Mrtabol. 1989 ; 3 : 3-15. 2. Spielmann D, Bracco U, Traitler H, Crozier G, Holman R,Ward M, Cotter R. Alternative lipids to usual t06 PUFAs: y-linoleic acid, a-linolenic acid, stearidonic acid, EPA, etc. JPEN 1988 ; 12 (suppl.) : 111-123. 3. Gaudias Th. Les triglycerides h chaine moyenne en nutrition parentrrale totale. Application aux traumatisrs cr~niens srvrres. These de Medecine N ° 114, Strasbourg, 4 juillet 1989. 4. Bach A, Babayan VK. Medium-chain triglycerides : an update. Am. J. Clin. Nutr. 1982 ; 36 : 950-962. 5. Carpentier YA, Richelle M, Bihain BE, Dahlan W, Haumont D, Deckelbaum RJ. Interactions between fat and plasma lipoproteins. Infusionther. Klin. Em/ihrung 1987; 14 (suppl. 3) : 29-32. 6. Kolb S, Sailer D. Effect of fat emulsions containing mediumchain triglycerides and glucose on ketone body production and excretion. JPEN 1984 ; 8 : 285-289. 186
LETI'RE A L'EDITEUR 7. Rabinowitz JL. The effects of intravenous sodium octanoate on the Rhesus monkey. Am. J. Gastroenterol. 1978; 69: 187-190. 8. Parker WD Jr, Haas R, Stumpf DA, Eguren LA. Effects of octanoate on rat brain and liver mitochondria. Neurology 1983 ; 33 : 1374-1377. 9. Staeffen J, Rabinowitz JL, Aumonier P, Ballan P, Ferrer J, Terme R, Series C, Myerson RM. Hyperoctanoat6mie de l'encephalopathie hepatique des cirrhoses. Nouv. Presse M6d. 1979; 14: 1663-1666. 10. Kuhara T, Matsumoto I, Ohmo M. Identification and quantitation of octanoyl glucuronide in the urine of children who ingested medium-chain triglycerides. Biomed. Mass Spectrom 1986 ; 13 : 595-598.
11. Wu PY, Edmond J, Ponder D, Morrow J, Auestad N, ViUatoro G, Su L, Benson J. The effect of medium chain triglycerides in formula on plasma ketone, urinary dicarboxylic acid levels and fat absorption in preterm infants. Ped. Res. 1989 ; 25 (suppl.) ; abstract N ° 1777 : p. 299A. 12. Beverley D, Arthur R. Fatty liver and medium-chain triglyceride (MCT) diet. Arch. Dis. Child. 1988 ; 63 : 840-842. 13. Tonsgard JH, Mendelson SA, Meredith SC. Binding of straight-chain saturated dicarboxylic acids to albumin. J. Clin. Invest. 1988 ; 82 : 1567-1573. 14. Ingenbleek Y, Traitler H, Wessely JY. Lipid composition for oral, enteral or parenteral nutrition. United States Patent ; July 2, 1985. N ° 4 : 526, 793.
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