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Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) aplicada por fisioterapeutas en formación
Fisioterapia. 2013;35(3):112---118
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) aplicada por fisioterapeutas en formación M.E. Serrano Gómez ∗ y D.M. Camargo Lemos Universidad Industrial de Santander, Escuela de Fisioterapia, Bucaramanga, Colombia Recibido el 27 de junio de 2012; aceptado el 20 de septiembre de 2012 Disponible en Internet el 9 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE Destrezas motoras; Psicometría; Fiabilidad; Desarrollo infantil
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la reproducibilidad intra e interevaluador de la Escala Motriz del Infante de Alberta (AIMS), Canadá, aplicada por fisioterapeutas en formación de último nivel. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas en 21 infantes clínicamente sanos de ambos géneros, entre 0 y 18 meses residentes de la ciudad de Bucaramanga, Colombia. La evaluación fue realizada por 12 evaluadores, 11 fisioterapeutas en formación de último nivel y un fisioterapeuta con experiencia en el área pediátrica, con un intervalo de una semana y mediante vídeo. El análisis de reproducibilidad intra y entre evaluadores se estableció con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y adicionalmente se calculó el error estándar de la medición (EEM), considerando un ␣ = 0,05. Resultados: Se encontró una muy buena reproducibilidad interevaluadores para el puntaje total de la escala (CCI > 0,98) y para la subescala en sedente (CCI > 0,97). El análisis para las otras subescalas mostró CCI moderados entre 0,54 y 0,64. La reproducibilidad intraevaluador registró coeficientes entre bajos y excelentes. El EEM fue bajo para las subescalas de pie, en prono y el puntaje total (0,20-0,77). Conclusiones: La AIMS es un instrumento reproducible, que puede ser utilizado en nuestro contexto por fisioterapeutas en formación para la evaluación del desarrollo motor en ni˜ nos clínicamente sanos. © 2012 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Reliability of the Alberta Infant Motor Scale applied by physiotherapists in training
Motor skills; Psychometry; Reliability; Child development
Abstract Objective: To evaluate the intra- and inter-rater reliability of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) applied by final level undergraduate physiotherapy students.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.E. Serrano Gómez).
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. 0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Espa˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.09.002
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale)
113
Materials and methods: An assessment of evaluation of diagnostic tests was done in 21 clinically healthy infants of both genders, aged 0 to 18 months, residents at Bucaramanga, Colombia. The evaluation was conducted by 12 raters, 11 physiotherapy students in final level and a physiotherapist with experience in pediatrics. The assessments were performed with an interval of one week and by video. An Intraclass Correlation Coefficient (ICC) was applied for the reliability analysis and Standard Error of Measurement (SEM) was obtained, considering an ␣ = 0.05. Results: A very good inter-rater reliability for the total score (ICC > 0.98) and the sitting subscale (ICC > 0.97) were registered. The other subscales showed moderate reliability, ICC between 0.54 and 0.64. Intra-rater reliability showed low to excellent ICC. The SEM was low for the standing, prone subscales and total score (0.20 to 0.77). Conclusions: The AIMS is a reliable tool that can be used in our context by undergraduate physical therapy students in their year of study in order to assess motor development in clinically healthy children. © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El desarrollo del ser humano está influenciado por diversos factores que determinan las habilidades particulares de cada individuo. A lo largo del ciclo vital se avanza en forma gradual a través de varias etapas que le permiten al hombre alcanzar la independencia física y funcional; desde el nacimiento, y bajo la influencia de la interacción con el medio ambiente, se establece una tendencia que determina claramente el desarrollo infantil1,2 . De manera particular, el desarrollo motor puede ejercer un papel facilitador o limitante en la adquisición y el desenvolvimiento de las otras dimensiones del desarrollo infantil3 . Por lo tanto, la valoración del desarrollo motor es esencial, y más aún durante el primer a˜ no de vida, período en el que se establecen los esquemas básicos de locomoción y manipulación sobre los cuales se desempe˜ na funcionalmente un individuo. Con ello, se identifican problemas relacionados con el movimiento, se categorizan las deficiencias y se orienta un diagnóstico y un pronóstico en aras de brindar un abordaje temprano y pertinente2,4 . El desarrollo motor y sus desviaciones deben ser evaluados a través del análisis de componentes, tales como la postura, la habilidad para trasladar peso y el desarrollo progresivo del control muscular antigravitatorio. Todos ellos demuestran la relación integrada de los diferentes factores que influyen en el comportamiento motor del individuo5 . Es también relevante que el fisioterapeuta valore la actividad refleja que se torna estática y que interfiere en algún momento con el desarrollo de destrezas funcionales6 . Considerando lo anterior, para el fisioterapeuta es fundamental disponer de instrumentos de medición cuyas propiedades psicométricas de validez y reproducibilidad hayan sido demostradas. La Escala Motriz del Infante de Alberta, del inglés Alberta Infant Motor Scale (AIMS), es uno de los instrumentos estandarizados de uso común para la valoración del desarrollo motor en la infancia temprana; fue dise˜ nado para identificar infantes con retardo en el desarrollo motor y evaluar su desempe˜ no sobre el tiempo, y requiere de la observación de la calidad de los patrones de movimiento del ni˜ no con una mínima interacción por parte del evaluador durante la valoración7 .
La AIMS valora el comportamiento motor espontáneo de los ni˜ nos desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad; en contraste con otras escalas de valoración infantil, enfatiza sobre las destrezas y la calidad de los patrones de movimiento. Es de fácil aplicación e interpretación y de gran utilidad para identificar alteraciones y retraso del desarrollo motor. Como consecuencia, la escala puede ser útil para el dise˜ no y la monitorización de los planes de intervención que se tracen dentro de un programa de rehabilitación8,9 . La AIMS ha sido ampliamente utilizada con el fin de evaluar el desarrollo motor en ni˜ nos a término y pretérmino, así como para investigar la influencia que sobre el desarrollo motor ejercen la prematuridad y entidades como la tortícolis congénita, la encefalopatía hipóxica isquémica y la plagiocefalia posicional, entre otros8 . Su aplicación permite identificar ni˜ nos con patrones de movimiento normales pero con destrezas motoras inmaduras nos con patrones anormales de movimiento para su edad, y ni˜ que sugieren un desorden motor específico, como parálisis cerebral3 . Su selección para este trabajo se basó en las evaluaciones previas que demostraron muy buena reproducibilidad entre evaluadores (Coeficiente de Correlación Intraclase [CCI] 0,94-0,95) e intraevaluadores (CCI 0,85---0,99) para el puntaje total de la escala, resultados obtenidos no solo por fisioterapeutas experimentados o con formación en el área pediátrica, sino por otros profesionales sin un entrenamiento específico en la valoración del desarrollo motor de los ni˜ nos7,10-13 . Aplicada en prematuros, la escala arroja también una alta reproducibilidad intra e interevaluadores, con CCI de 0,99 y 0,85-0,97, respectivamente7 . En relación con la validez, se ha demostrado su validez concurrente en infantes normales con coeficientes de correlación entre 0,99 y 0,97, al compararse con las escalas de Peabody y de Bayley, respectivamente; cifras similares se determinaron al evaluarse en población de riesgo, producto de la prematuridad y con desarrollo motor anormal3,13 . En Colombia, la vigilancia del desarrollo motor se enmarca en el programa de Crecimiento y Desarrollo establecido en la Resolución 00412 del Ministerio de Salud, que estipula la utilización de la Escala Abreviada del Desarrollo (EAD), instrumento de cribado que evalúa todas las áreas
114 del desarrollo (motriz gruesa, motriz fino-adaptativa, audición/lenguaje, y personal/social) de los ni˜ nos entre 0 y 72 meses. Un trabajo previo demostró una buena reproducibilidad entre evaluadores (CCI 0,96) y una moderada validez convergente, comparado con el Neurosensory Motor Development Assessment (NSMDA) con un r de 0,51 en ni˜ nos de 4 y 5 a˜ nos de edad14 . Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue evaluar la reproducibilidad intra y entre evaluadores de la AIMS, contando con un grupo de fisioterapeutas en formación de último a˜ no y un profesional con experiencia en el área pediátrica, con el fin de establecer su aplicabilidad en su desempe˜ no como futuros terapeutas.
Materiales y métodos Se realizó una evaluación de pruebas diagnósticas de la AIMS. La población de estudio estuvo conformada por 21 infantes clínicamente sanos de ambos géneros, entre los 0 y los 18 meses de edad procedentes de una institución prestadora de servicios de salud de la ciudad de Bucaramanga, Colombia. Se incluyó a los ni˜ nos nacidos por parto normal o por cesárea sin trauma perinatal, excluyendo a aquellos con diagnóstico clínico confirmado de cualquier alteración en el desarrollo psicomotor o con alteración en alguno de los órganos de los sentidos. Previa aplicación del instrumento, fue traducido por un fisioterapeuta con experiencia en el área neurológica y pediátrica; posteriormente, fue traducido nuevamente al inglés por otra fisioterapeuta bilingüe y con amplia experiencia en el área neurológica; finalmente, se ajustaron algunos términos en espa˜ nol y se procedió a su utilización en el estudio. Los evaluadores, 12 en total, fueron: 11 fisioterapeutas en formación de último nivel, quienes recibieron 2 horas de entrenamiento semanal durante 2 semestres académicos, incluyendo sesiones teóricas relacionadas con bases conceptuales referentes al desarrollo motor, la valoración motriz, las teorías de neurodesarrollo y de los sistemas dinámicos. Como parte del entrenamiento práctico, fueron observados infantes entre 0-18 meses mediante vídeos, con el fin de analizar su comportamiento motor y adquirir habilidad en el manejo del instrumento. Adicionalmente, un fisioterapeuta con 5 a˜ nos de experiencia profesional en el área pediátrica también participó como evaluador. Cada infante del estudio fue filmado con el fin de registrar todo el proceso y las posturas por evaluar. La fisioterapeuta con experiencia aplicó el cuestionario de evaluación a los ni˜ nos directamente en la primera evaluación en la que se realizó la filmación. Entre las variables de estudio se incluyeron la fecha de nacimiento, la edad cronológica en semanas y el género. Se evaluaron los 3 atributos considerados en la AIMS, es decir, toma de peso, postura y movimiento antigravitatorio, en 4 subescalas, con el siguiente número de ítems: prono (21), supino (9), sedente (12) y de pie (16), para un total de 58 ítems.
Descripción de la calificación Para cada una de las 4 subescalas, se determinó la «ventana motriz del infante» (VMI), que representa el repertorio
M.E. Serrano Gómez, D.M. Camargo Lemos motor exhibido por el ni˜ no y se delimita por las actividades menos madura y más madura. Cada una de las actividades incluidas dentro de la VMI se califica como «observada» o «no observada». Para la obtención del puntaje en cada subescala, cada ítem se califica como observado o no, dentro de la VMI, con un valor de 1 punto en caso positivo. Igualmente, los ítems previos al ítem menos maduro que delimita la VMI se acreditan también con un valor de 1 punto. La sumatoria de los puntos acreditados (previos y propios de la VMI) corresponde al puntaje de la subescala. El puntaje total, que oscila entre 0 y 58 puntos, se obtiene a partir de la sumatoria de los puntajes parciales de cada subescala3 .
Interpretación de los resultados Para la interpretación de los resultados se tienen en cuenta la edad del ni˜ no (en meses y semanas) y el puntaje total obtenido durante la evaluación. Estos datos se ubican sobre los ejes horizontal y vertical de una gráfica de percentiles, obteniéndose una coordenada cuyo fin es indicar la posición relativa del infante dentro de los parámetros de la prueba, permitiendo evaluar así su desempe˜ no motor y teniendo como referencia otros ni˜ nos de edad similar3 . Para la determinación de la condición motriz del infante se utilizan la media ± desviación estándar del valor total de la AIMS obtenidas para cada grupo de edad; de este modo, los valores totales están asociados con 6 rangos de percentil: 5, 10, 25, 50, 75 y 90. Así, los infantes que obtengan valores entre ---1 y ---2 desviaciones estándar, que corresponden al rango entre los percentiles 5 y 25 desde la mediana (percentil 50) para un grupo de edad específico, exhibirán un desarrollo motor sospechoso; igualmente, los ni˜ nos que obtengan valores por debajo de ---2 desviaciones estándar del promedio, inferiores al percentil 5, exhibirán un desarrollo motor anormal3 .
Procedimiento Inicialmente, se realizó una prueba piloto con 4 ni˜ nos de la misma edad de los infantes incluidos posteriormente en el estudio, que permitió aclarar dudas y ajustar los criterios de calificación. Por lo tanto, siguiendo las indicaciones de Darrah y Piper, se estableció que no todos los ítems de cada subescala deben ser valorados en cada ni˜ no, sino que deben incluirse aquellos que se ajusten a la edad de desempe˜ no motor en la que se encuentra el infante3 . La valoración mediante observación directa fue dirigida por la fisioterapeuta profesional y filmada con cámara de vídeo. Cada ni˜ no contó con un período inicial de aproximadamente 15 min para familiarizarse con el medio ambiente; posteriormente, se dispuso de un tiempo no mayor a 30 min para completar la fase de evaluación. Una vez concluida cada actividad de observación, la fisioterapeuta registró los puntajes en el instrumento, finalizando con la interpretación de resultados. En la evaluación de la reproducibilidad entre evaluadores, los 11 fisioterapeutas en formación aplicaron el cuestionario en forma simultánea e independiente, observando cada vídeo previamente filmado. Para establecer la reproducibilidad intraevaluador, cada evaluador observó el mismo vídeo en 2 momentos diferentes, con un intervalo no
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) inferior a 8 días. La segunda evaluación del fisioterapeuta con experiencia se realizó también mediante vídeo y en el mismo período mencionado. Para la evaluación de los 21 ni˜ nos participantes en el estudio, se adecuó una sala de valoración considerando la comodidad del infante y las diferentes actividades de estimulación que no incluyeran manipulación física por parte del evaluador, de los padres o personas a cargo. La realización de este trabajo siguió las recomendaciones internacionales establecidas en la Declaración de Helsinki, que establece los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos15 y la reglamentación vigente a nivel nacional, establecida por la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Todos los padres de los menores firmaron el consentimiento informado, previa valoración de los ni˜ nos para el estudio.
Análisis La evaluación de la reproducibilidad intra y entre evaluadores se realizó aplicando el CCI2,k 16 , que cuantifica la similitud entre mediciones de variables medidas en escala ordinal o de razón. Cuando el valor se acerca a 1,0, la reproducibilidad es casi perfecta, por lo tanto, coeficientes superiores a 0,75 indican una buena reproducibilidad entre las mediciones. La base matemática para calcular el CCI es el análisis de varianza de mediciones repetidas (ANOVA), la cual incluye como fuentes de variación la variabilidad entre sujetos, entre evaluadores (jueces) y el error aleatorio inherente a cualquier proceso de medición. Varias fórmulas se han aplicado según el dise˜ no. Sin embargo, si los participantes son seleccionados en forma aleatoria y, a su vez, son evaluados por un grupo aleatorio de evaluadores, se recomienda la fórmula que se utilizó en este estudio, puesto que esta representa lo que podría ocurrir en la práctica cotidiana16 :
CCI =
CMES − CMR CMES +
[(CMEJ−CMR)] n
donde CMES corresponde al cuadrado medio entre sujetos, CMR equivale al cuadrado medio residual, CMEJ al cuadrado medio entre jueces (evaluadores), k es el número de jueces (evaluadores) y n es el número de sujetos (participantes). Se estableció adicionalmente el error estándar de la medición (EEM)17 a partir de la desviación estándar (DE) de las mediciones realizadas, tanto en la primera como en la segunda evaluación, para la totalidad de los participantes, definido como: √ EEM : de 1 − CCI Todo el análisis se aplicó para cada subescala y para el puntaje total, considerando un ␣ = 0,05. La base de datos fue digitada en Excel por duplicado y posteriormente su validación y análisis definitivo se realizaron en STATA 12.018 .
Resultados Los 21 infantes participantes registraron una mediana de edad de 11,25 meses, con un rango entre 1,25 y 18,5 meses.
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Como se aprecia en la tabla 1, los puntajes por subescala mostraron una mediana intermedia en el rango posible de valores, a diferencia de los mayores de 11 meses, cuya mediana se registró en el límite superior del rango posible.
Reproducibilidad entre evaluadores Los resultados de los CCI, tanto para la primera como para la segunda evaluación, muestran correlaciones de buenas a excelentes para las subescalas de prono, de pie y el puntaje total, y coeficientes moderados para las subescalas de supino y sedente (tabla 2). De igual manera, el error estándar de la medición fue menor para las 2 primeras subescalas y para el puntaje total.
Reproducibilidad intraevaluador Como en el análisis de reproducibilidad entre evaluadores, se encontraron CCI entre buenos y excelentes para la mayoría de los evaluadores y subescalas; para el puntaje total, el CCI más bajo correspondió a 0,98 para el evaluador 6 (tabla 3). Específicamente, para los evaluadores 2 y 3, los CCI registraron reproducibilidad baja para la subescala en sedente. Así mismo, la subescala de supino mostró CCI moderados para la mitad de los evaluadores (2, 3, 6, 9, 10 y 12).
Discusión El objetivo de este estudio fue evaluar la reproducibilidad intra y entre evaluadores de la AIMS, incluyendo la participación de fisioterapeutas en formación de último a˜ no, estableciendo así su aplicabilidad como futuros profesionales. Los resultados reflejan una alta reproducibilidad intra y entre evaluadores. Sin embargo, se detectaron algunas dificultades en la determinación de los ítems limitantes de la VMI en algunas de las subescalas evaluadas, en particular en la subescala en supino, y para algunos evaluadores en la subescala en sedente. Estos hallazgos pueden ser explicados por varios factores, entre los cuales se encuentra la inexperiencia clínica de los fisioterapeutas en formación que participaron como examinadores. La anterior apreciación se corresponde con otros estudios, como el realizado por Blanchard et al.11 , cuyo objetivo se centró en examinar la influencia que ejerce el entrenamiento de los evaluadores sobre la reproducibilidad del instrumento. Para ello, además de fisioterapeutas, se incluyó como evaluadores a 3 terapeutas ocupacionales y 3 trabajadores sociales. El estudio citado encontró también una especial dificultad para determinar la ventana que representa el repertorio motor de los ni˜ nos en posición supina, la cual fue explicada por una de las autoras de la AIMS, por la inexperiencia clínica que generó dudas con respecto a la definición de los límites de las ventanas; la sugerencia de la autora se centró en no definirlas desde ítems muy inmaduros, con el fin de eliminar por ejemplo los «falsos positivos». Adicionalmente, en el trabajo de Blanchardt et al.11 , otra explicación puede derivarse de las recomendaciones consignadas en el manual original para acreditar o no los ítems previos, sobre todo en circunstancias cuando un patrón como
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M.E. Serrano Gómez, D.M. Camargo Lemos
Tabla 1
Descripción de los puntajes por subescala y grupo etario
Edad subescala
Prono Supino Sedente De pie Total
Tabla 2
≥ 11 meses (n = 11)
< 11 meses (n = 10)
Total (n = 21)
Mediana
Rango
Mediana
Rango
Mediana
Rango
11 6 7 2 26
1-21 0-9 0-12 0-12 5-54
21 0 12 16 58
0-21 0-9 0-12 6-16 42-58
18 4 12 10 51
0-21 0-9 0-12 0-16 5-58
Reproducibilidad entre evaluadores (n = 21)
Subescala
Evaluación 1 CCI
Prono Supino Sedente De pie Puntaje total
0,90 0,55 0,64 0,97 0,99
Evaluación 2
IC del 95%
EEM
CCI
IC del 95%
SEM
0,84-0,95 0,40-0,73 0,49-0,80 0,95-0,98 0,98-1,0
0,63 1,34 1,20 0,35 0,20
0,85 0,54 0,58 0,98 0,99
0,75-0,92 0,38-0,72 0,40-0,75 0,97-0,99 0,98-1,0
0,77 1,36 1,30 0,28 0,20
CCI: coeficiente de correlación intraclase; EEM: error estándar de la medición; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%.
Tabla 3
Reproducibilidad intraevaluador por subescala y puntaje total
Evaluador
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 a b
Subescala
Total
Prono
Supino
Sedente
De pie
0,85a 0,67-0,94b 0,99 0,98-1,0 0,70 0,39-0,87 0,58 0,22-0,80 0,85 0,66-0,93 0,82 0,61-0,92 0,86 0,68-0,94 0,85 0,66-0,93 0,85 0,68-0,94 0,996 0,99-1,0 0,996 0,98-1,0 0,71 0,43-0,87
0,998 0,996-1,0 0,62 0,28-0,83 0,63 0,30-0,83 0,83 0,64-0,93 0,997 0,993-1,0 0,62 0,27-0,82 0,78 0,52-0,90 0,99 0,98-1,0 0,63 0,30-0,83 0,41 ---0,02-0,71 0,82 0,61-0,92 0,64 0,33-0,85
0,99 0,98-1,0 0,34 ---0,11-0,67 0,34 ---0,08-0,66 0,99 0,97-1,0 0,94 0,87-0,98 0,98 0,94-0,99 1,0 1-0-1,0 0,98 0,95-0,99 0,998 0,996-1,0 0,99 0,98-1,0 0,63 0,29-0,83 0,99 0,97-1,0
0,99 0,98-1,0 0,99 0,98-1,0 0,98 0,96-0,99 0,98 0,96-0,99 1,0 1,0-1,0 0,99 0,97-1,0 0,98 0,96-0,99 0,99 0,97-1,0 0,98 0,95-0,99 0,99 0,98-1,0 0,99 0,97-1,0 0,92 0,82-0,97
Coeficiente de correlación intraclase. Intervalo de confianza del 95%.
0,998 0,99-1,0 0,995 0,99-1,0 0,995 0,99-1,0 0,998 0,99-1,0 0,99 0,97-1,0 0,98 0,96-0,99 0,998 0,99-1,0 0,99 0,98-1,0 0,993 0,98-1,0 0,99 0,98-1,0 0,997 0,992-1,0 0,995 0,999-1,0
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) el de «manos a rodillas» no es acreditado por no observarse, pero se acredita el ítem «manos a pies» por haberse evidenciado; en estas condiciones el evaluador debería acreditar el ítem «manos a rodillas» aún sin haberse observado durante la prueba. Sin embargo, considerando la inclusión de fisioterapeutas en formación como evaluadores, así como los resultados del presente estudio, se puede afirmar que las recomendaciones contenidas en el manual Motor assessment of the developing infant, desarrollado por las autoras de la AIMS, provee valiosa información para aplicar la escala y obtener buenos niveles de reproducibilidad, siempre que se garanticen los entrenamientos previos suficientes. El escaso número de ítems y puntos por acreditar ----particularmente de las subescalas en supino, sedente y de pie---- cuando los infantes se acercan al a˜ no de edad, el bajo número de ni˜ nos, que no permitió realizar el análisis por trimestre de edad como en otras publicaciones7,11,13 , y su desarrollo normal debido al criterio de inclusión definido como clínicamente sanos generaron puntajes homogéneos y disminuyeron la variabilidad de los mismos, base del cálculo del CCI. Esto se explica por la fórmula a partir de la cual se obtiene este estadístico, como se mencionó previamente17 . Por otro lado, otros estudios se han centrado en ni˜ nos con retardo en el desarrollo motor y pretérmino, cuyo repertorio motor es más variado9,10,13 . En general, los resultados del presente estudio demuestran altos niveles de reproducibilidad intra y entre evaluadores de la AIMS aplicada a infantes sanos cuyo rango de edad osciló entre los 0 y los 18 meses. Los valores obtenidos a partir de la aplicación del CCI son similares a los reportados por algunos estudios, como los realizados en Canadá con infantes a término3 y por la revisión sistemática realizada por Spittle et al.19 acerca de las propiedades clinimétricas de algunas escalas de valoración motriz. La AIMS permite diferenciar patrones de movimiento maduros e inmaduros, gracias a la descripción detallada de los atributos evaluados, que determinan la madurez de cada patrón de movimiento. Aunque el instrumento evalúa en forma detallada el comportamiento motor del ni˜ no en sus primeros meses de vida, los ítems que representan la mayor madurez motriz en la subescala en posición de pie se hacen insuficientes para evaluar el repertorio motriz dinámico que exhibieron los infantes mayores a un a˜ no, evaluados en el presente estudio. Los resultados obtenidos sugieren que la AIMS es un instrumento que puede ser utilizado en nuestro medio para la evaluación de ni˜ nos clínicamente sanos con el fin de medir su desarrollo motor. Sin embargo, sería de gran valor ampliar la escala a través de un trabajo riguroso de investigación, de tal manera que se extiendan los ítems que evalúan las destrezas motoras de ni˜ nos caminadores independientes, teniendo en cuenta aspectos pertinentes a su desarrollo, tales como los patrones fundamentales primitivos observados en actividades que incluyan, entre otros, el lanzamiento, la carrera y las actividades de ascenso y descenso sobre diferentes superficies y terrenos. El peque˜ no tama˜ no de la muestra puede considerarse una limitación del presente estudio, puesto que un mayor número de ni˜ nos implica mayor variabilidad en el repertorio motor para cada rango de edad, condición que contribuye a un mejor resultado en el cálculo del CCI. Para el presente
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estudio, por ejemplo, los ni˜ nos mayores de 11 meses alcanzaron por lo general el puntaje máximo, presentando baja variabilidad para el rango de edad, impidiendo el cálculo del CCI. Una fortaleza de este estudio es haber incluido dentro del grupo de evaluadores a fisioterapeutas en formación, con quienes no se había analizado su reproducibilidad previamente. Este aspecto es relevante, pues dentro de su formación básica de pregrado los fisioterapeutas deben desarrollar las competencias necesarias para definir si el patrón de desarrollo motor exhibido por un infante está dentro de los límites esperados o no, con lo cual podrá definir su diagnóstico fisioterapéutico, intervención y evaluación posterior. Por lo tanto, los resultados de este trabajo permiten recomendar la AIMS como un instrumento de fácil aplicación y de bajo costo, que puede ser utilizado por los estudiantes y profesionales de fisioterapia para orientar el diagnóstico del desarrollo motor en infantes entre los 0 y los 18 meses de edad, siempre que se conceda un entrenamiento previo. Por otro lado, vale la pena se˜ nalar la importancia de aplicar un instrumento de diagnóstico fisioterapéutico para la valoración de los infantes, puesto que un instrumento de cribado como la EAD tiene muchas limitaciones para establecer una adecuada intervención fisioterapéutica, dirigida a mejorar u optimizar su desempe˜ no motriz.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) aplicada por fisioterapeutas en formación M.E. Serrano Gómez ∗ y D.M. Camargo Lemos Universidad Industrial de Santander, Escuela de Fisioterapia, Bucaramanga, Colombia Recibido el 27 de junio de 2012; aceptado el 20 de septiembre de 2012 Disponible en Internet el 9 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE Destrezas motoras; Psicometría; Fiabilidad; Desarrollo infantil
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la reproducibilidad intra e interevaluador de la Escala Motriz del Infante de Alberta (AIMS), Canadá, aplicada por fisioterapeutas en formación de último nivel. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas en 21 infantes clínicamente sanos de ambos géneros, entre 0 y 18 meses residentes de la ciudad de Bucaramanga, Colombia. La evaluación fue realizada por 12 evaluadores, 11 fisioterapeutas en formación de último nivel y un fisioterapeuta con experiencia en el área pediátrica, con un intervalo de una semana y mediante vídeo. El análisis de reproducibilidad intra y entre evaluadores se estableció con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y adicionalmente se calculó el error estándar de la medición (EEM), considerando un ␣ = 0,05. Resultados: Se encontró una muy buena reproducibilidad interevaluadores para el puntaje total de la escala (CCI > 0,98) y para la subescala en sedente (CCI > 0,97). El análisis para las otras subescalas mostró CCI moderados entre 0,54 y 0,64. La reproducibilidad intraevaluador registró coeficientes entre bajos y excelentes. El EEM fue bajo para las subescalas de pie, en prono y el puntaje total (0,20-0,77). Conclusiones: La AIMS es un instrumento reproducible, que puede ser utilizado en nuestro contexto por fisioterapeutas en formación para la evaluación del desarrollo motor en ni˜ nos clínicamente sanos. © 2012 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Reliability of the Alberta Infant Motor Scale applied by physiotherapists in training
Motor skills; Psychometry; Reliability; Child development
Abstract Objective: To evaluate the intra- and inter-rater reliability of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) applied by final level undergraduate physiotherapy students.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.E. Serrano Gómez).
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. 0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Espa˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.09.002
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale)
113
Materials and methods: An assessment of evaluation of diagnostic tests was done in 21 clinically healthy infants of both genders, aged 0 to 18 months, residents at Bucaramanga, Colombia. The evaluation was conducted by 12 raters, 11 physiotherapy students in final level and a physiotherapist with experience in pediatrics. The assessments were performed with an interval of one week and by video. An Intraclass Correlation Coefficient (ICC) was applied for the reliability analysis and Standard Error of Measurement (SEM) was obtained, considering an ␣ = 0.05. Results: A very good inter-rater reliability for the total score (ICC > 0.98) and the sitting subscale (ICC > 0.97) were registered. The other subscales showed moderate reliability, ICC between 0.54 and 0.64. Intra-rater reliability showed low to excellent ICC. The SEM was low for the standing, prone subscales and total score (0.20 to 0.77). Conclusions: The AIMS is a reliable tool that can be used in our context by undergraduate physical therapy students in their year of study in order to assess motor development in clinically healthy children. © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El desarrollo del ser humano está influenciado por diversos factores que determinan las habilidades particulares de cada individuo. A lo largo del ciclo vital se avanza en forma gradual a través de varias etapas que le permiten al hombre alcanzar la independencia física y funcional; desde el nacimiento, y bajo la influencia de la interacción con el medio ambiente, se establece una tendencia que determina claramente el desarrollo infantil1,2 . De manera particular, el desarrollo motor puede ejercer un papel facilitador o limitante en la adquisición y el desenvolvimiento de las otras dimensiones del desarrollo infantil3 . Por lo tanto, la valoración del desarrollo motor es esencial, y más aún durante el primer a˜ no de vida, período en el que se establecen los esquemas básicos de locomoción y manipulación sobre los cuales se desempe˜ na funcionalmente un individuo. Con ello, se identifican problemas relacionados con el movimiento, se categorizan las deficiencias y se orienta un diagnóstico y un pronóstico en aras de brindar un abordaje temprano y pertinente2,4 . El desarrollo motor y sus desviaciones deben ser evaluados a través del análisis de componentes, tales como la postura, la habilidad para trasladar peso y el desarrollo progresivo del control muscular antigravitatorio. Todos ellos demuestran la relación integrada de los diferentes factores que influyen en el comportamiento motor del individuo5 . Es también relevante que el fisioterapeuta valore la actividad refleja que se torna estática y que interfiere en algún momento con el desarrollo de destrezas funcionales6 . Considerando lo anterior, para el fisioterapeuta es fundamental disponer de instrumentos de medición cuyas propiedades psicométricas de validez y reproducibilidad hayan sido demostradas. La Escala Motriz del Infante de Alberta, del inglés Alberta Infant Motor Scale (AIMS), es uno de los instrumentos estandarizados de uso común para la valoración del desarrollo motor en la infancia temprana; fue dise˜ nado para identificar infantes con retardo en el desarrollo motor y evaluar su desempe˜ no sobre el tiempo, y requiere de la observación de la calidad de los patrones de movimiento del ni˜ no con una mínima interacción por parte del evaluador durante la valoración7 .
La AIMS valora el comportamiento motor espontáneo de los ni˜ nos desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad; en contraste con otras escalas de valoración infantil, enfatiza sobre las destrezas y la calidad de los patrones de movimiento. Es de fácil aplicación e interpretación y de gran utilidad para identificar alteraciones y retraso del desarrollo motor. Como consecuencia, la escala puede ser útil para el dise˜ no y la monitorización de los planes de intervención que se tracen dentro de un programa de rehabilitación8,9 . La AIMS ha sido ampliamente utilizada con el fin de evaluar el desarrollo motor en ni˜ nos a término y pretérmino, así como para investigar la influencia que sobre el desarrollo motor ejercen la prematuridad y entidades como la tortícolis congénita, la encefalopatía hipóxica isquémica y la plagiocefalia posicional, entre otros8 . Su aplicación permite identificar ni˜ nos con patrones de movimiento normales pero con destrezas motoras inmaduras nos con patrones anormales de movimiento para su edad, y ni˜ que sugieren un desorden motor específico, como parálisis cerebral3 . Su selección para este trabajo se basó en las evaluaciones previas que demostraron muy buena reproducibilidad entre evaluadores (Coeficiente de Correlación Intraclase [CCI] 0,94-0,95) e intraevaluadores (CCI 0,85---0,99) para el puntaje total de la escala, resultados obtenidos no solo por fisioterapeutas experimentados o con formación en el área pediátrica, sino por otros profesionales sin un entrenamiento específico en la valoración del desarrollo motor de los ni˜ nos7,10-13 . Aplicada en prematuros, la escala arroja también una alta reproducibilidad intra e interevaluadores, con CCI de 0,99 y 0,85-0,97, respectivamente7 . En relación con la validez, se ha demostrado su validez concurrente en infantes normales con coeficientes de correlación entre 0,99 y 0,97, al compararse con las escalas de Peabody y de Bayley, respectivamente; cifras similares se determinaron al evaluarse en población de riesgo, producto de la prematuridad y con desarrollo motor anormal3,13 . En Colombia, la vigilancia del desarrollo motor se enmarca en el programa de Crecimiento y Desarrollo establecido en la Resolución 00412 del Ministerio de Salud, que estipula la utilización de la Escala Abreviada del Desarrollo (EAD), instrumento de cribado que evalúa todas las áreas
114 del desarrollo (motriz gruesa, motriz fino-adaptativa, audición/lenguaje, y personal/social) de los ni˜ nos entre 0 y 72 meses. Un trabajo previo demostró una buena reproducibilidad entre evaluadores (CCI 0,96) y una moderada validez convergente, comparado con el Neurosensory Motor Development Assessment (NSMDA) con un r de 0,51 en ni˜ nos de 4 y 5 a˜ nos de edad14 . Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue evaluar la reproducibilidad intra y entre evaluadores de la AIMS, contando con un grupo de fisioterapeutas en formación de último a˜ no y un profesional con experiencia en el área pediátrica, con el fin de establecer su aplicabilidad en su desempe˜ no como futuros terapeutas.
Materiales y métodos Se realizó una evaluación de pruebas diagnósticas de la AIMS. La población de estudio estuvo conformada por 21 infantes clínicamente sanos de ambos géneros, entre los 0 y los 18 meses de edad procedentes de una institución prestadora de servicios de salud de la ciudad de Bucaramanga, Colombia. Se incluyó a los ni˜ nos nacidos por parto normal o por cesárea sin trauma perinatal, excluyendo a aquellos con diagnóstico clínico confirmado de cualquier alteración en el desarrollo psicomotor o con alteración en alguno de los órganos de los sentidos. Previa aplicación del instrumento, fue traducido por un fisioterapeuta con experiencia en el área neurológica y pediátrica; posteriormente, fue traducido nuevamente al inglés por otra fisioterapeuta bilingüe y con amplia experiencia en el área neurológica; finalmente, se ajustaron algunos términos en espa˜ nol y se procedió a su utilización en el estudio. Los evaluadores, 12 en total, fueron: 11 fisioterapeutas en formación de último nivel, quienes recibieron 2 horas de entrenamiento semanal durante 2 semestres académicos, incluyendo sesiones teóricas relacionadas con bases conceptuales referentes al desarrollo motor, la valoración motriz, las teorías de neurodesarrollo y de los sistemas dinámicos. Como parte del entrenamiento práctico, fueron observados infantes entre 0-18 meses mediante vídeos, con el fin de analizar su comportamiento motor y adquirir habilidad en el manejo del instrumento. Adicionalmente, un fisioterapeuta con 5 a˜ nos de experiencia profesional en el área pediátrica también participó como evaluador. Cada infante del estudio fue filmado con el fin de registrar todo el proceso y las posturas por evaluar. La fisioterapeuta con experiencia aplicó el cuestionario de evaluación a los ni˜ nos directamente en la primera evaluación en la que se realizó la filmación. Entre las variables de estudio se incluyeron la fecha de nacimiento, la edad cronológica en semanas y el género. Se evaluaron los 3 atributos considerados en la AIMS, es decir, toma de peso, postura y movimiento antigravitatorio, en 4 subescalas, con el siguiente número de ítems: prono (21), supino (9), sedente (12) y de pie (16), para un total de 58 ítems.
Descripción de la calificación Para cada una de las 4 subescalas, se determinó la «ventana motriz del infante» (VMI), que representa el repertorio
M.E. Serrano Gómez, D.M. Camargo Lemos motor exhibido por el ni˜ no y se delimita por las actividades menos madura y más madura. Cada una de las actividades incluidas dentro de la VMI se califica como «observada» o «no observada». Para la obtención del puntaje en cada subescala, cada ítem se califica como observado o no, dentro de la VMI, con un valor de 1 punto en caso positivo. Igualmente, los ítems previos al ítem menos maduro que delimita la VMI se acreditan también con un valor de 1 punto. La sumatoria de los puntos acreditados (previos y propios de la VMI) corresponde al puntaje de la subescala. El puntaje total, que oscila entre 0 y 58 puntos, se obtiene a partir de la sumatoria de los puntajes parciales de cada subescala3 .
Interpretación de los resultados Para la interpretación de los resultados se tienen en cuenta la edad del ni˜ no (en meses y semanas) y el puntaje total obtenido durante la evaluación. Estos datos se ubican sobre los ejes horizontal y vertical de una gráfica de percentiles, obteniéndose una coordenada cuyo fin es indicar la posición relativa del infante dentro de los parámetros de la prueba, permitiendo evaluar así su desempe˜ no motor y teniendo como referencia otros ni˜ nos de edad similar3 . Para la determinación de la condición motriz del infante se utilizan la media ± desviación estándar del valor total de la AIMS obtenidas para cada grupo de edad; de este modo, los valores totales están asociados con 6 rangos de percentil: 5, 10, 25, 50, 75 y 90. Así, los infantes que obtengan valores entre ---1 y ---2 desviaciones estándar, que corresponden al rango entre los percentiles 5 y 25 desde la mediana (percentil 50) para un grupo de edad específico, exhibirán un desarrollo motor sospechoso; igualmente, los ni˜ nos que obtengan valores por debajo de ---2 desviaciones estándar del promedio, inferiores al percentil 5, exhibirán un desarrollo motor anormal3 .
Procedimiento Inicialmente, se realizó una prueba piloto con 4 ni˜ nos de la misma edad de los infantes incluidos posteriormente en el estudio, que permitió aclarar dudas y ajustar los criterios de calificación. Por lo tanto, siguiendo las indicaciones de Darrah y Piper, se estableció que no todos los ítems de cada subescala deben ser valorados en cada ni˜ no, sino que deben incluirse aquellos que se ajusten a la edad de desempe˜ no motor en la que se encuentra el infante3 . La valoración mediante observación directa fue dirigida por la fisioterapeuta profesional y filmada con cámara de vídeo. Cada ni˜ no contó con un período inicial de aproximadamente 15 min para familiarizarse con el medio ambiente; posteriormente, se dispuso de un tiempo no mayor a 30 min para completar la fase de evaluación. Una vez concluida cada actividad de observación, la fisioterapeuta registró los puntajes en el instrumento, finalizando con la interpretación de resultados. En la evaluación de la reproducibilidad entre evaluadores, los 11 fisioterapeutas en formación aplicaron el cuestionario en forma simultánea e independiente, observando cada vídeo previamente filmado. Para establecer la reproducibilidad intraevaluador, cada evaluador observó el mismo vídeo en 2 momentos diferentes, con un intervalo no
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) inferior a 8 días. La segunda evaluación del fisioterapeuta con experiencia se realizó también mediante vídeo y en el mismo período mencionado. Para la evaluación de los 21 ni˜ nos participantes en el estudio, se adecuó una sala de valoración considerando la comodidad del infante y las diferentes actividades de estimulación que no incluyeran manipulación física por parte del evaluador, de los padres o personas a cargo. La realización de este trabajo siguió las recomendaciones internacionales establecidas en la Declaración de Helsinki, que establece los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos15 y la reglamentación vigente a nivel nacional, establecida por la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Todos los padres de los menores firmaron el consentimiento informado, previa valoración de los ni˜ nos para el estudio.
Análisis La evaluación de la reproducibilidad intra y entre evaluadores se realizó aplicando el CCI2,k 16 , que cuantifica la similitud entre mediciones de variables medidas en escala ordinal o de razón. Cuando el valor se acerca a 1,0, la reproducibilidad es casi perfecta, por lo tanto, coeficientes superiores a 0,75 indican una buena reproducibilidad entre las mediciones. La base matemática para calcular el CCI es el análisis de varianza de mediciones repetidas (ANOVA), la cual incluye como fuentes de variación la variabilidad entre sujetos, entre evaluadores (jueces) y el error aleatorio inherente a cualquier proceso de medición. Varias fórmulas se han aplicado según el dise˜ no. Sin embargo, si los participantes son seleccionados en forma aleatoria y, a su vez, son evaluados por un grupo aleatorio de evaluadores, se recomienda la fórmula que se utilizó en este estudio, puesto que esta representa lo que podría ocurrir en la práctica cotidiana16 :
CCI =
CMES − CMR CMES +
[(CMEJ−CMR)] n
donde CMES corresponde al cuadrado medio entre sujetos, CMR equivale al cuadrado medio residual, CMEJ al cuadrado medio entre jueces (evaluadores), k es el número de jueces (evaluadores) y n es el número de sujetos (participantes). Se estableció adicionalmente el error estándar de la medición (EEM)17 a partir de la desviación estándar (DE) de las mediciones realizadas, tanto en la primera como en la segunda evaluación, para la totalidad de los participantes, definido como: √ EEM : de 1 − CCI Todo el análisis se aplicó para cada subescala y para el puntaje total, considerando un ␣ = 0,05. La base de datos fue digitada en Excel por duplicado y posteriormente su validación y análisis definitivo se realizaron en STATA 12.018 .
Resultados Los 21 infantes participantes registraron una mediana de edad de 11,25 meses, con un rango entre 1,25 y 18,5 meses.
115
Como se aprecia en la tabla 1, los puntajes por subescala mostraron una mediana intermedia en el rango posible de valores, a diferencia de los mayores de 11 meses, cuya mediana se registró en el límite superior del rango posible.
Reproducibilidad entre evaluadores Los resultados de los CCI, tanto para la primera como para la segunda evaluación, muestran correlaciones de buenas a excelentes para las subescalas de prono, de pie y el puntaje total, y coeficientes moderados para las subescalas de supino y sedente (tabla 2). De igual manera, el error estándar de la medición fue menor para las 2 primeras subescalas y para el puntaje total.
Reproducibilidad intraevaluador Como en el análisis de reproducibilidad entre evaluadores, se encontraron CCI entre buenos y excelentes para la mayoría de los evaluadores y subescalas; para el puntaje total, el CCI más bajo correspondió a 0,98 para el evaluador 6 (tabla 3). Específicamente, para los evaluadores 2 y 3, los CCI registraron reproducibilidad baja para la subescala en sedente. Así mismo, la subescala de supino mostró CCI moderados para la mitad de los evaluadores (2, 3, 6, 9, 10 y 12).
Discusión El objetivo de este estudio fue evaluar la reproducibilidad intra y entre evaluadores de la AIMS, incluyendo la participación de fisioterapeutas en formación de último a˜ no, estableciendo así su aplicabilidad como futuros profesionales. Los resultados reflejan una alta reproducibilidad intra y entre evaluadores. Sin embargo, se detectaron algunas dificultades en la determinación de los ítems limitantes de la VMI en algunas de las subescalas evaluadas, en particular en la subescala en supino, y para algunos evaluadores en la subescala en sedente. Estos hallazgos pueden ser explicados por varios factores, entre los cuales se encuentra la inexperiencia clínica de los fisioterapeutas en formación que participaron como examinadores. La anterior apreciación se corresponde con otros estudios, como el realizado por Blanchard et al.11 , cuyo objetivo se centró en examinar la influencia que ejerce el entrenamiento de los evaluadores sobre la reproducibilidad del instrumento. Para ello, además de fisioterapeutas, se incluyó como evaluadores a 3 terapeutas ocupacionales y 3 trabajadores sociales. El estudio citado encontró también una especial dificultad para determinar la ventana que representa el repertorio motor de los ni˜ nos en posición supina, la cual fue explicada por una de las autoras de la AIMS, por la inexperiencia clínica que generó dudas con respecto a la definición de los límites de las ventanas; la sugerencia de la autora se centró en no definirlas desde ítems muy inmaduros, con el fin de eliminar por ejemplo los «falsos positivos». Adicionalmente, en el trabajo de Blanchardt et al.11 , otra explicación puede derivarse de las recomendaciones consignadas en el manual original para acreditar o no los ítems previos, sobre todo en circunstancias cuando un patrón como
116
M.E. Serrano Gómez, D.M. Camargo Lemos
Tabla 1
Descripción de los puntajes por subescala y grupo etario
Edad subescala
Prono Supino Sedente De pie Total
Tabla 2
≥ 11 meses (n = 11)
< 11 meses (n = 10)
Total (n = 21)
Mediana
Rango
Mediana
Rango
Mediana
Rango
11 6 7 2 26
1-21 0-9 0-12 0-12 5-54
21 0 12 16 58
0-21 0-9 0-12 6-16 42-58
18 4 12 10 51
0-21 0-9 0-12 0-16 5-58
Reproducibilidad entre evaluadores (n = 21)
Subescala
Evaluación 1 CCI
Prono Supino Sedente De pie Puntaje total
0,90 0,55 0,64 0,97 0,99
Evaluación 2
IC del 95%
EEM
CCI
IC del 95%
SEM
0,84-0,95 0,40-0,73 0,49-0,80 0,95-0,98 0,98-1,0
0,63 1,34 1,20 0,35 0,20
0,85 0,54 0,58 0,98 0,99
0,75-0,92 0,38-0,72 0,40-0,75 0,97-0,99 0,98-1,0
0,77 1,36 1,30 0,28 0,20
CCI: coeficiente de correlación intraclase; EEM: error estándar de la medición; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%.
Tabla 3
Reproducibilidad intraevaluador por subescala y puntaje total
Evaluador
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 a b
Subescala
Total
Prono
Supino
Sedente
De pie
0,85a 0,67-0,94b 0,99 0,98-1,0 0,70 0,39-0,87 0,58 0,22-0,80 0,85 0,66-0,93 0,82 0,61-0,92 0,86 0,68-0,94 0,85 0,66-0,93 0,85 0,68-0,94 0,996 0,99-1,0 0,996 0,98-1,0 0,71 0,43-0,87
0,998 0,996-1,0 0,62 0,28-0,83 0,63 0,30-0,83 0,83 0,64-0,93 0,997 0,993-1,0 0,62 0,27-0,82 0,78 0,52-0,90 0,99 0,98-1,0 0,63 0,30-0,83 0,41 ---0,02-0,71 0,82 0,61-0,92 0,64 0,33-0,85
0,99 0,98-1,0 0,34 ---0,11-0,67 0,34 ---0,08-0,66 0,99 0,97-1,0 0,94 0,87-0,98 0,98 0,94-0,99 1,0 1-0-1,0 0,98 0,95-0,99 0,998 0,996-1,0 0,99 0,98-1,0 0,63 0,29-0,83 0,99 0,97-1,0
0,99 0,98-1,0 0,99 0,98-1,0 0,98 0,96-0,99 0,98 0,96-0,99 1,0 1,0-1,0 0,99 0,97-1,0 0,98 0,96-0,99 0,99 0,97-1,0 0,98 0,95-0,99 0,99 0,98-1,0 0,99 0,97-1,0 0,92 0,82-0,97
Coeficiente de correlación intraclase. Intervalo de confianza del 95%.
0,998 0,99-1,0 0,995 0,99-1,0 0,995 0,99-1,0 0,998 0,99-1,0 0,99 0,97-1,0 0,98 0,96-0,99 0,998 0,99-1,0 0,99 0,98-1,0 0,993 0,98-1,0 0,99 0,98-1,0 0,997 0,992-1,0 0,995 0,999-1,0
Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta (Alberta Infant Motor Scale) el de «manos a rodillas» no es acreditado por no observarse, pero se acredita el ítem «manos a pies» por haberse evidenciado; en estas condiciones el evaluador debería acreditar el ítem «manos a rodillas» aún sin haberse observado durante la prueba. Sin embargo, considerando la inclusión de fisioterapeutas en formación como evaluadores, así como los resultados del presente estudio, se puede afirmar que las recomendaciones contenidas en el manual Motor assessment of the developing infant, desarrollado por las autoras de la AIMS, provee valiosa información para aplicar la escala y obtener buenos niveles de reproducibilidad, siempre que se garanticen los entrenamientos previos suficientes. El escaso número de ítems y puntos por acreditar ----particularmente de las subescalas en supino, sedente y de pie---- cuando los infantes se acercan al a˜ no de edad, el bajo número de ni˜ nos, que no permitió realizar el análisis por trimestre de edad como en otras publicaciones7,11,13 , y su desarrollo normal debido al criterio de inclusión definido como clínicamente sanos generaron puntajes homogéneos y disminuyeron la variabilidad de los mismos, base del cálculo del CCI. Esto se explica por la fórmula a partir de la cual se obtiene este estadístico, como se mencionó previamente17 . Por otro lado, otros estudios se han centrado en ni˜ nos con retardo en el desarrollo motor y pretérmino, cuyo repertorio motor es más variado9,10,13 . En general, los resultados del presente estudio demuestran altos niveles de reproducibilidad intra y entre evaluadores de la AIMS aplicada a infantes sanos cuyo rango de edad osciló entre los 0 y los 18 meses. Los valores obtenidos a partir de la aplicación del CCI son similares a los reportados por algunos estudios, como los realizados en Canadá con infantes a término3 y por la revisión sistemática realizada por Spittle et al.19 acerca de las propiedades clinimétricas de algunas escalas de valoración motriz. La AIMS permite diferenciar patrones de movimiento maduros e inmaduros, gracias a la descripción detallada de los atributos evaluados, que determinan la madurez de cada patrón de movimiento. Aunque el instrumento evalúa en forma detallada el comportamiento motor del ni˜ no en sus primeros meses de vida, los ítems que representan la mayor madurez motriz en la subescala en posición de pie se hacen insuficientes para evaluar el repertorio motriz dinámico que exhibieron los infantes mayores a un a˜ no, evaluados en el presente estudio. Los resultados obtenidos sugieren que la AIMS es un instrumento que puede ser utilizado en nuestro medio para la evaluación de ni˜ nos clínicamente sanos con el fin de medir su desarrollo motor. Sin embargo, sería de gran valor ampliar la escala a través de un trabajo riguroso de investigación, de tal manera que se extiendan los ítems que evalúan las destrezas motoras de ni˜ nos caminadores independientes, teniendo en cuenta aspectos pertinentes a su desarrollo, tales como los patrones fundamentales primitivos observados en actividades que incluyan, entre otros, el lanzamiento, la carrera y las actividades de ascenso y descenso sobre diferentes superficies y terrenos. El peque˜ no tama˜ no de la muestra puede considerarse una limitación del presente estudio, puesto que un mayor número de ni˜ nos implica mayor variabilidad en el repertorio motor para cada rango de edad, condición que contribuye a un mejor resultado en el cálculo del CCI. Para el presente
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estudio, por ejemplo, los ni˜ nos mayores de 11 meses alcanzaron por lo general el puntaje máximo, presentando baja variabilidad para el rango de edad, impidiendo el cálculo del CCI. Una fortaleza de este estudio es haber incluido dentro del grupo de evaluadores a fisioterapeutas en formación, con quienes no se había analizado su reproducibilidad previamente. Este aspecto es relevante, pues dentro de su formación básica de pregrado los fisioterapeutas deben desarrollar las competencias necesarias para definir si el patrón de desarrollo motor exhibido por un infante está dentro de los límites esperados o no, con lo cual podrá definir su diagnóstico fisioterapéutico, intervención y evaluación posterior. Por lo tanto, los resultados de este trabajo permiten recomendar la AIMS como un instrumento de fácil aplicación y de bajo costo, que puede ser utilizado por los estudiantes y profesionales de fisioterapia para orientar el diagnóstico del desarrollo motor en infantes entre los 0 y los 18 meses de edad, siempre que se conceda un entrenamiento previo. Por otro lado, vale la pena se˜ nalar la importancia de aplicar un instrumento de diagnóstico fisioterapéutico para la valoración de los infantes, puesto que un instrumento de cribado como la EAD tiene muchas limitaciones para establecer una adecuada intervención fisioterapéutica, dirigida a mejorar u optimizar su desempe˜ no motriz.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener no tener ningún conflicto de intereses.
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