Resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular

originales Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 5 (337-343), 2000

Resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99m Tc-tetrofosmina y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular A ORTEGA, R MORENO*, J C ALONSO, P DOMÍNGUEZ, I ALMOGUERA, A BITTINI, J L LAMPREAVE, M SUÁREZ, A GÓMEZ, L MARTÍNEZ, V SOSA*, F SARNAGO*, M A GARCÍA FERNÁNDEZ*, J M PÉREZ VÁZQUEZ Servicios de Medicina Nuclear y *Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Resumen.—El objetivo del estudio fue analizar los resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99m Tc-tetrofosmina (Tc-Tf) y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular. La población de estudio está compuesta por 50 pacientes que habían sido dados de alta con el diagnóstico de angina microvascular y a los que se había realizado Tc-Tf-dipiridamol. La prueba fue clínica y eléctricamente positiva en el 40% y el 12% de los casos, respectivamente. Se encontraron defectos de perfusión en 35 pacientes (70%), que fueron reversibles en 21 (60%), fijos en 11 (21%), y mixtos en 3 (9%). En cuanto a la localización de los defectos de perfusión, ésta fue en el territorio de la coronaria derecha en 21 pacientes, de la descendente anterior en 18, y de la circunfleja en 2. Los pacientes que habían realizado una prueba de esfuerzo positiva, en comparación con los que habían realizado una ergometría negativa, presentaron más frecuentemente defectos de perfusión (91% vs 50%, p = 0,0327) e isquemia gammagráfica (64% vs 20%, p = 0,392). La aparición de angina fue más frecuente en mujeres que en varones (56% vs 22%, p = 0,013), así como la existencia de defectos de perfusión en el territorio de la arteria descendente anterior (26% vs 4%, p = 0,028). Los varones, por el contrario, mostraron más frecuentemente defectos de perfusión en la cara inferior (57% vs 30%, p = 0,057). En conclusión, el Tc-Tf-dipiridamol muestra alteraciones de la perfusión en el 70% de los pacientes diagnosticados de angina microvascular, siendo esta proporción del 91% en pacientes con ergometría positiva. El patrón gammagráfico en estos pacientes puede estar condicionado, en parte, por el sexo.

PALABRAS CLAVE: Angina microvascular. Gammagrafía de perfusión miocárdica.

Recibido: 1-02-00. Aceptado: 23-03-00. Correspondencia: ANA ORTEGA Servicio de Medicina Nuclear Hospital Gregorio Marañón Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:337-343

RESULTS OF MYOCARDIAL SCINTIGRAPHY WITH 99mTCTETROFOSMIN AND DYPIRIDAMOLE ADMINISTRATION IN PATIENTS DIAGNOSED OF MICROVASCULAR ANGINA Summary.—The objective of the study was to evaluate the results of the myocardial scintigraphy with 99mTc-tetrofosmin (Tc-Tf) and pharmacological stimulation with dipyridamole in patients diagnosed of microvascular angina. The study population is made up of 50 patients discharged with the diagnosis of microvascular angina who had undergone Tc-Tf-dipyridamole. Clinical and electrical positivity appeared in 40% and 12% of the patients, respectively. Myocardial perfusion defects were found in 35 patients (70%), and were reversible in 21 (60%), fixed in 11 (21%), and combined in 3 (9%). Abnormalities were inferior, anteroseptal and lateral in 21, 18, and 2 patients, respectively. Patients with a positive exercise treadmill test, compared with those with a negative one, had more frequent perfusion abnormalities (91% vs 50%, p = 0.0327) and myocardial ischemia (64% vs 20%, p = 0.392). Women, in comparison with men, had angina (56% vs 22%, p = 0.013), and anteroseptal perfusion abnormalities (26% vs 4%, p = 0.028) more frequently. On the contrary, men had inferior perfusion abnormalities more frequently (57% vs 30%, p = 0.057). Thus, Tc-Tf-dipyridamole shows perfusion abnormalities in 70% of patients with microvascular angina (91% in patients with a positive exercise treadmill test). Scintigraphic pattern may be partially conditioned by gender in these patients. KEY WORDS: Microvascular angina. Myocardial scintigraphy.

INTRODUCCIÓN

En aproximadamente el 10% de los pacientes con angina a los que se realiza estudio coronariográfico, no existen lesiones coronarias significativas. En estos casos, la etiología de la angina puede ser un trombo resuelto, un espasmo coronario o enfermedad de la microcirculación coronaria, entidad que denominamos «angina microvascular» (AMV). En la etiología de la angina microvascular, aunque son múltiples los mecanismos que se han implicado, pa-

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rece estar involucrada una alteración de la función endotelial de la microcirculación coronaria con la disminución consiguiente de la reserva de flujo coronario 1-3. El diagnóstico de la AMV es frecuentemente difícil, tanto en su identificación (documentación de isquemia miocárdica) como en su diagnóstico diferencial con el dolor torácico de origen no cardiológico. En cuanto al papel de las técnicas isotópicas en el diagnóstico de la AMV, la ventriculografía isotópica ha objetivado la existencia de una disminución de la reserva contráctil 4, mediante la tomografía por emisión de positrones se han detectado anomalías metabólicas en casi la mitad de los casos 3, y los estudios con gammagrafía de perfusión miocárdica han evidenciado anomalías de la perfusión entre el 40% y el 100% de los casos 3, 5-13 (tabla I). La mayoría de los estudios isotópicos de perfusión miocárdica en pacientes clínicamente diagnosticados de AMV se ha realizado con 201Tl. Los compuestos tecneciados, en comparación con el 201Tl, ofrecen una mejor calidad de las imágenes por sus características físicas (menor atenuación)14. El objetivo principal de este estudio fue analizar los resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina (Tc-Tf) y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular. Como objetivo secundario, se compararon los resultados del Tc-Tf entre las mujeres y los varones con AMV.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

El estudio tiene un carácter retrospectivo. Dado que los criterios de inclusión son heterogéneos en los di-

versos estudios sobre AMV, incluimos en el estudio los pacientes que cumplieran estos dos requisitos: 1) Haber sido dado de alta con el diagnóstico de AMV por su cardiólogo responsable; 2) Haber sido estudiado mediante Tc-Tf. La población de estudio está compuesta así por 50 pacientes. De los 50 pacientes, a 21 (42%) se les había realizado una prueba de esfuerzo convencional (protocolo de Bruce) previamente al Tc-Tf. De éstos, la prueba de esfuerzo fue positiva en 11 (52%). En todos ellos se había descartado la existencia de cardiopatía estructural mediante la realización de estudio ecocardiográfico transtorácico, y todos tenían arterias coronarias sin lesiones significativas en el cateterismo cardíaco. La indicación para la realización de la gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc-Tf-dipiridamol no respondió a un protocolo previamente establecido, sino que estuvo condicionada por el criterio clínico del cardiólogo responsable. Todos los pacientes habían sido diagnosticados previamente de angina, y se les había realizado un cateterismo cardíaco que había mostrado arterias angiográficamente sin lesiones significativas. Gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-Tf

A todos los pacientes se realizó gammagrafía de perfusión miocárdica SPECT y administración de 99mTc-Tetrofosmin (Tc-Tf), siguiendo protocolo corto de un día 15. Se realizó primeramente el estudio postestimulación tras la administración i.v. de 0,142 mg/kg/min de dipiridamol durante 4 minutos, administrándose al minuto 7 entre 296 y 370 MBq de TcTf i.v., y adquiriéndose las imágenes 15-30 minutos

Tabla I ESTUDIOS MÁS IMPORTANTES SOBRE RESULTADOS DE LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ANGINA MICROVASCULAR Autor Kao CH Kao CH Tweddel Legrand Geltman Inobe Y Iosseliani Walamies Fragasso Mulero

Referencia Clin Nucl M 96 Nucl Med 95 Br Heart J 92 J Am Coll C 85 J Am Coll C 90 J Am Coll C 96 Int J Card Imag 94 Int J Card Imag 94 Eur Heart J 96 Rev Esp Med Nucl 99

Total Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:337-343

Pacientes 15 28 100 18 17 26 16 21 35 24 300

Método 99m

Tc-MIBI 201Tl 201Tl 201Tl esf PET 201Tl 201Tl esf IPPA-SPECT 201Tl esf 201Tl esf

Sensibilidad 40% (n = 6) 89% (n = 25) 98% (n = 98) 22% (n = 4) 47% (n = 8) 54% (n = 14) 100% (n = 16) 57% (n = 18) 77% (n = 27) 92% (n = 22) 79% (238)

A Ortega y cols.—Resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular

después (25 segundos por imagen). A las 4 horas, se administraron 676-740 MBq de Tc-Tf i.v., adquiriéndose las imágenes a los 15-30 minutos (15 segundos por imagen). La gammagrafía se realizó con una gammacámara Diacam, dotada de un colimador de alta resolución y agujeros paralelos. La adquisición de imágenes se realizó con órbita circular de 180º (inicio en oblicua anterior derecha a -45º y terminación en oblicua posterior izquierda a 135º), obteniéndose 64 imágenes (matriz 64 x 64). Definiciones

Positividad clínica: aparición de angina durante la administración de dipiridamol. Positividad eléctrica: depresión del segmento ST de al menos 1 milímetro en al menos dos derivaciones adyacentes del electrocardiograma. Defectos de perfusión: 1) Fijos: los que persistieron en el estudio tardío; 2) Reversibles: los que se normalizaron parcial o totalmente en el estudio tardío. La interpretación de los resultados gammagráficos se llevó a cabo mediante análisis visual. La equivalencia entre los defectos de perfusión y la arteria coronaria afectada fue: 1) Territorio de la arteria descendente anterior: cara anterior, septal y apical; 2) Territorio de la arteria circunfleja: cara posterolateral; 3) Territorio de la arteria coronaria derecha: cara inferior. Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar, y las cualitativas como porcentajes (proporciones). La comparación de dos medias se estudió mediante el test de la t de Student, y la comparación de proporciones mediante la prueba de la Chi-cuadrado. Las asociaciones se consideraron estadísticamente significativas ante un valor de p inferior a 0,05.

RESULTADOS

Características basales

Las características basales se muestran en la tabla II. La edad media fue 61 ± 10 años, y el 47% eran varones. El tipo de angina era de esfuerzo en 14 (28%), de reposo en 13 (26%) y mixta en 23 (46%). Seis pacientes (12%) tenían bloqueo completo de la Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:337-343

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Tabla II CARACTERÍSTICAS BASALES (N = 50) Edad (años) Varones Hipertensión Diabetes Hipercolesterolemia Tabaquismo

61 ± 10 23 (46%) 20 (40%) 7 (14%) 16 (32%) 23 (46%)

rama izquierda del haz de His y uno (2%) era portador de marcapasos ventricular permanente. Al alta, 26 (52%) pacientes recibieron antagonistas del calcio, 14 (28%) teofilinas, 9 (18%) nitratos, 6 (12%) betabloqueantes y 2 (4%) dihidropiridinas. Resultados del Tc-Tf

Los resultados (positividad clínica y/o eléctrica, así como resultado de la gammagrafía) para cada paciente se muestran en la tabla III. En 20 pacientes (40%) se produjo angina durante la realización de la prueba, y en 6 casos (12%) la prueba fue eléctricamente positiva. En cuanto a la existencia de defectos de perfusión, éstos aparecieron en 35 pacientes (70%). La prueba fue clínica, eléctrica y gammagráficamente negativa en 9 casos (18%). Los defectos de perfusión fueron reversibles en 21 pacientes (60%), fijos en 11 (21%), y los restantes 3 pacientes (9%) tuvieron un patrón mixto. En 29 de los 35 pacientes con defectos de perfusión (83%), éstos se localizaron en el territorio dependiente de una sola arteria, mientras que en los restantes 6 pacientes (17%) los defectos de perfusión se localizaron en 2 arterias diferentes. En cuanto a la localización de los defectos de perfusión, ésta fue en el territorio de la coronaria derecha (defectos de perfusión de localización inferior) en 21 de los 35 pacientes con defectos de perfusión (60%). El territorio de la arteria descendente anterior presentó defectos de perfusión en 18 casos (51%). Por último, los defectos de perfusión fueron de localización lateral (territorio de la arteria circunfleja) en 2 casos (6%). En la tabla IV, se muestran las diferencias, en cuanto al Tc-Tf, entre los pacientes que habían realizado una prueba de esfuerzo positiva (n = 11) y aquéllos en los que aquella fue negativa (n = 10). Aunque no existieron diferencias significativas en cuanto a la proporción de pacientes con positividad clínica y eléctrica, los primeros presentaron más fre-

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

A Ortega y cols.—Resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular Tabla III

Tabla IV

RESULTADO DE LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA PARA CADA PACIENTE

COMPARACIÓN DEL RESULTADO DE LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA ENTRE LOS PACIENTES CON PRUEBA DE ESFUERZO (PE) POSITIVA Y NEGATIVA

Sexo

Angina

ST

Tc-Tf

M M M V M M M V M M V V V V V M M V M M M M M V M V V V V M M V V M V V M M V V V M M M V V M M V V

Sí Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí No Sí Sí No Sí Sí No No No Sí Sí No Sí No No No Sí Sí No No Sí No No No No No No No No No

No No No No No No No No No No No No No No Sí Sí Sí No No No No Sí No No No No No No No No No No No Sí No No Sí No No No No No No No No No No No No No

Isquemia apical Isquemia apical Normal Hipoperfusión inferior Normal Isquemia inferior Isquemia septal e inferior Isquemia inferior Isquemia inferior Isquemia anterior Isquemia inferior Isquemia inferior Hipoperfusión inferior Hipoperfusión anterior Normal Isquemia anterior Isquemia inferior Hipoperfusión inferior Normal Isquemia anterior e inferior Hipop. ant. e isquemia inf. Isquemia inferior Hipoperfusión anterior Isquemia inferior Isq. lateral e hipop. anterior Isquemia inferior Hipoperfusión inferior Hipoperfusión inferior Hipop. e isquemia inferior Normal Hipoperfusión apical Hipoperfusión apical Isquemia apical e inferior Isquemia anteroapical Hipoperfusión septal Isquemia inferior Normal Isquemia apical Isquemia inferior y lateral Isquemia apical Isquemia apical Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Angina: positividad clínica: ST: Positividad eléctrica. V: Varón. M: Mujer.

cuentemente defectos de perfusión (91% vs 50%, p = 0,0327) e isquemia gammagráfica (64% vs 20%, p = 0,392). Por otra parte, los pacientes con prueba de esfuerzo positiva presentaron mayor número de Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:337-343

Positividad clínica Positividad eléctrica Defectos de perfusión Isquemia gammagráfica Afectación territorio de la DA Afectación territorio de la CD Afectación territorio de la CX Número de territorios con defecto de perfusión

PE positiva (n = 11)

PE negativa (n = 10)

p

3 (27,3%) 3 (27,3%) 10 (90,9%) 7 (63,6%) 2 (18,2%) 6 (54,6%) 1 (9,1%)

5 (50,0%) 1 (10,0%) 5 (50,0%) 2 (20,0%) 1 (10,0%) 3 (30,0%) 0

NS NS 0,0327 0,0392 NS NS NS

1,00 ± 0,45 0,50 ± 0,53 0,0296

territorios con defectos de perfusión (1,0 ± 0,5 vs 0,5 ± 0,5, p = 0,0296). La aparición de angina fue más frecuente en mujeres que en varones (56% vs 22%, p = 0,013), así como la existencia de defectos de perfusión en el territorio de la arteria descendente anterior (26% vs 4%, p = 0,028). Los varones, por el contrario, mostraron más frecuentemente defectos de perfusión en la cara inferior (57% vs 30%, p = 0,057). En cuanto a la positividad eléctrica, ésta fue más frecuente también en las mujeres (19% vs 4%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,108).

DISCUSIÓN

En aproximadamente el 10% de los pacientes con angina, la coronariografía no muestra lesiones coronarias significativas. Cuando clínicamente y/o mediante la realización del test de ergobasina, se descarta la existencia de espasmo coronario, y el paciente presenta clínica clara de angina, se asume que la etiología del cuadro corresponde a una AMV, especialmente cuando se ha demostrado la existencia de isquemia mediante pruebas de detección de isquemia. La etiología del dolor torácico en estos pacientes es aún desconocida, habiéndose implicado diferentes mecanismos, como una alteración de la función endotelial 2, 16, 17, una alteración de la inervación autonómica 18, 19, una hipercontractilidad miocárdica durante el ejercicio 20, una alteración de la función diastólica regional 21, anomalías metabólicas 22, una heterogeneidad del flujo miocárdico 23 y una alteración en la percepción del dolor 18.

A Ortega y cols.—Resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina y estímulo con dipiridamol en pacientes diagnosticados de angina microvascular

En los pacientes con AMV, se han objetivado alteraciones de la perfusión en un 22-100% de los casos (tabla I) 3, 5-13. Aparte de defectos de perfusión, algunos autores, han encontrado en estos pacientes patrones de redistribución inversa entre un 10 y un 69% de los casos 12, 24. Otras alteraciones encontradas han sido una perfusión heterogénea 11 y un aumento de la captación en reposo 3. En el estudio de Lanza, se evaluó mediante la administración de metayodobencilguanidina la inervación simpática cardíaca en pacientes con AMV, observando alteraciones en el 75% de estos pacientes 18. Nosotros hemos evidenciado defectos de perfusión en el 70% de los pacientes estudiados y diagnosticados de AMV, siendo este dato concordante con los conocidos previamente por la literatura. En la mayor parte de los estudios sobre AMV, era criterio de inclusión el haber realizado el paciente una prueba de esfuerzo positiva, con objeto de homogeneizar la población de estudio y evitar en la medida de lo posible incluir pacientes con dolor torácico de origen no cardiológico. En nuestra serie, el 91% de los pacientes con ergometría positiva presentaron defectos de perfusión. En diferentes estudios con gammagrafía de perfusión miocárdica, se han objetivado alteraciones de la perfusión entre un 22% y un 100% de los pacientes diagnosticados de AMV. Esta variabilidad es debida fundamentalmente a la heterogeneidad en los criterios de inclusión de los diferentes estudios (tabla I). En ocasiones, se ha sugerido que estos defectos podrían ser falsos positivos. Sin embargo, existen algunos argumentos que hablan a favor de que son verdaderos signos de hipoperfusión miocárdica. En primer lugar, los pacientes con clínica de angina y arterias coronarias angiográficamente normales presentan defectos de perfusión con mayor frecuencia que los sujetos sanos 25. Por otra parte, se ha demostrado que existe relación entre los defectos de perfusión y la disminución de la reserva coronaria en estos pacientes 8, 9. La mayor parte de los trabajos que estudian la perfusión miocárdica en pacientes con AMV han sido llevados a cabo con 201Tl. Los compuestos tecneciados —por sus características físicas 14— ofrecen una mejor calidad de imagen. Por otra parte, la estimulación con dipiridamol permite una vasodilatación coronaria más homogénea. Langes y cols. estudiaron a 22 pacientes con dolor torácico típico y arterias coronarias normales mediante 99mTc-MIBI-SPECT y estímulo con dipiridamol, encontrando hipoperfusión en Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:337-343

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el 91% de los pacientes, concluyendo estos autores que esta exploración ofrece buena calidad de imagen, permitiendo detectar alteraciones de la perfusión miocárdica en la mayor parte de los pacientes con AMV 26. Con respecto a los tipos de defectos de perfusión, éstos fueron reversibles o mixtos en la mayor parte de los pacientes (69%) de nuestro estudio, siendo irreversibles en el 31% de los casos. Estos resultados no difieren de los aportados previamente en la literatura, siendo reversibles el 55-100% de los defectos de perfusión encontrados en estos pacientes 5, 9, 12. En cuanto a la localización de los defectos, ésta fue en el territorio de la arteria descendente anterior (defectos de localización anteroseptal o apical) y de la coronaria derecha (defectos de localización inferior) con una frecuencia no muy diferente (51% y 60% de los 35 pacientes con defectos de perfusión, respectivamente). Así, tuvieron defectos de perfusión en el territorio de la arteria descendente anterior y de la coronaria derecha el 36% y el 42% de los 50 pacientes de la población de estudio, respectivamente. Como hallazgo interesante, los varones tuvieron más frecuentemente defectos de localización inferior, y las mujeres defectos de localización en el territorio de la arteria descendente anterior. Aunque no se puede descartar que existan diferencias etiopatogénicas en la angina microvascular entre varones y mujeres, los diferentes hallazgos podrían ser explicados por la posibilidad de un diagnóstico incorrecto en algunos casos, pudiendo algunos pacientes con dolor torácico de origen no coronario haber sido diagnosticados como angina microvascular a la luz de los hallazgos de la gammagrafía de perfusión miocárdica (resultados falsos positivos). El hecho de que los defectos de perfusión tuvieran una localización inferior más frecuentemente en los varones y anterior más frecuentemente en las mujeres apoya esta hipótesis, pudiendo en algunos casos deberse estos defectos a atenuación diafragmática o mamaria, respectivamente. Sin embargo, nuestros datos son concordantes con los datos ya reportados en la literatura. La localización de los defectos de perfusión es muy variable en los diferentes estudios, y estas variaciones podrían estar en relación con el sexo de los pacientes estudiados. En el estudio de Kao y cols., por ejemplo, en todos los pacientes en los que la gammagrafía fue positiva existieron defectos de perfusión de localización inferior, siendo todos estos pacientes varones 5. En el estudio de Inobe y cols., por el contrario, la mayor parte de

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los defectos de perfusión se localizaron a nivel anterior, siendo mujeres el 69% de los pacientes del estudio 9. De igual forma, en el estudio de Fragasso y cols., el 80% de los pacientes estudiados fueron mujeres, siendo en este estudio también más frecuentes las alteraciones de la perfusión en el territorio de la arteria descendente anterior 12. En nuestro estudio, la proporción de varones y mujeres fue parecida, y la frecuencia de defectos de localización anteroseptal e inferior fue también similar. La frecuencia de positividad clínica y eléctrica fue del 40%, que es superior al 32% observada en nuestra experiencia global de pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica 27. La frecuencia de angina en otros estudios se encuentra entre el 27% y el 92% de los pacientes 3, 9, 12. El 12% de los pacientes tuvieron depresión del segmento ST. Este porcentaje es inferior al de otros estudios, que aportan una tasa de positividad eléctrica del 29-49% 3, 9, 12. Desde nuestro punto de vista, esta diferencia puede, fundamentalmente, a dos razones: 1) En nuestro estudio, se incluyeron no sólo pacientes con ergometría positiva o con síndrome X genuino (AMV de etiología desconocida) 28, sino aquellos que habían sido diagnosticados de AMV por su cardiólogo, sin que fuera criterio de inclusión el haber realizado una prueba de esfuerzo positiva. Los pacientes con un resultado positivo de la prueba de esfuerzo en nuestra serie mostraron depresión del ST tras la administración de dipiridemol en un 27% de los casos. 2) La frecuencia de positividad eléctrica es más frecuente con el ejercicio que mediante la estimulación farmacológica. Limitaciones del estudio

Este estudio presenta algunas limitaciones. 1) En primer lugar, y fundamentalmente, se trata de un estudio retrospectivo, en el que el criterio de inclusión fue el haber sido dados de alta con el diagnóstico de AMV. En la decisión diagnóstica, indudablemente el resultado de nuestra prueba jugó un papel importante, por lo que cabe la posibilidad de que algunos de los pacientes con dolor torácico de origen no coronario realmente fueran falsos positivos en la gammagrafía miocárdica. El hecho de que los defectos de perfusión tuvieran una localización inferior más frecuentemente en los varones y anterior más frecuentemente en las mujeres apoya esta hipótesis, como ya se ha comentado. No obstante, por el contrario, el que nuestros resultados sean concordantes con los conocidos preRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:337-343

viamente en la literatura sugiere que la mayor parte de los pacientes del estudio presenten realmente AMV. 2) En segundo lugar, a los pacientes no se les realizó sistemáticamente otra prueba de detección de isquemia, como la prueba de esfuerzo, tratándose por lo tanto de un grupo heterogéneo de pacientes. 3) En tercer lugar, algunos pacientes tenían bloqueo de rama izquierda del haz de His o eran portadores de marcapasos ventricular permanente, y estas dos características se pueden asociar a la presencia de falsos positivos en la gammagrafía de perfusión miocárdica.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los técnicos especialistas, y el resto de los miembros del servicio de Medicina Nuclear, por su inestimable colaboración en la realización de las pruebas que han permitido que este estudio se haya podido llevar a cabo.

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