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Resultados de un taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo
+Model REDAR-972; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Resultados de un taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo C. A˜ nez Simón a,b,∗ , V. Serrano Gonzalvo a , L.H. Carrillo Luna a , V. Farré Nebot a , C.M. Holgado Pascual a y grupo de investigación ANESTARRACO (IISPV)1 a b
Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na Universidad Rovira y Virgili, Tarragona, Espa˜ na
Recibido el 18 de abril de 2018; aceptado el 20 de septiembre de 2018
PALABRAS CLAVE Cricotiroidotomía quirúrgica; Manejo de la vía aérea; Simulación; Modelo porcino
∗ 1
Resumen Introducción: Las últimas guías de la Difficult Airway Society recomiendan que todos los anestesiólogos deberían estar entrenados para la realización de una cricotiroidotomía quirúrgica (CtQ). El objetivo de este estudio es analizar los resultados de aprendizaje de un taller de CtQ mediante la evaluación de la tasa de éxito y el tiempo necesario para realizarla en un modelo de tráquea porcina. Material y métodos: Dise˜ namos un taller en el que cada alumno respondía un cuestionario con datos demográficos y conocimientos teóricos sobre el abordaje quirúrgico de la vía aérea. Durante la hora siguiente se revisaron aspectos teóricos. Se mostró el modelo y realizamos una CtQ siguiendo la técnica clásica. Después, en grupos de 3-4 alumnos con un instructor, los alumnos realizaron 6 CtQ cada uno. Registramos si la ventilación era correcta, el tiempo necesario para realizarla y la facilidad de realización evaluada por alumno e instructor. Finalmente, los alumnos respondieron un cuestionario de aspectos teóricos. Realizamos un análisis estadístico, considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Resultados: Llevamos a cabo 8 ediciones del taller, con 91 alumnos. Consiguieron hacer la CtQ y ventilar correctamente el 86% en el primer intento y el 92% en el sexto (p < 0,0001). El tiempo necesario para hacer una CtQ pasó de 163 [107-211] a 70 [55-85] segundos (p < 0,0001). Al final del taller los alumnos habían mejorado sus conocimientos teóricos (p < 0,0001) y la percepción de facilidad de la técnica. Conclusión: El taller realizado mejora los conocimientos teóricos y la competencia en la realización de una CtQ. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. nez Simón). Correo electrónico: [email protected] (C. A˜ Los miembros del grupo ANESTARRACO (IISPV) se presentan en el Anexo.
https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.09.003 0034-9356/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
nez Simón C, et al. Resultados de un taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de Cómo citar este artículo: A˜ tráquea de cerdo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018. https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.09.003
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C. A˜ nez Simón et al.
KEYWORDS Surgical cricothyrotomy; Airway management; Simulation; Pig model
Results of a surgical cricothyrotomy workshop with a pig trachea model Abstract Background: The latest Difficult Airway Society (DAS) guidelines recommend that all anaesthesiologists should to be trained in the performing of a surgical cricothyrotomy (CtQ). The aim of this study was to analyse the learning results of a CtQ workshop by assessing the success rate and time to perform CtQ on a porcine tracheal model. Material and methods: A workshop was designed in which each student completed a questionnaire with demographic data and theoretical knowledge about surgical approaches of airway. During the following hour, a review was presented theoretical aspects of CtQ. The model was shown and a CtQ was performed using a classical technique. Afterwards, in groups of 3-4 students with an instructor, each one of the students performed 6 CtQ. A record was made on whether the ventilation was correct, the time to perform CtQ, and the ease of performing the CtQ by the students and instructors. Finally, students completed a questionnaire on the theoretical aspects. Students and instructors performed a workshop debriefing. A statistical analysis was performed, considering a P-value < 0.05 as statistically significant. Results: A total of 8 workshop sessions were held with a total of 91 students. At first attempt, 86% of students performed a CtQ with successful ventilation, and 92% at the sixth attempt (P < .0001). Time taken was 163 [107-211] seconds at first attempt, and 70 [55-85] seconds at the sixth (P < .0001). At the end of workshop, students had improved their theoretical knowledge (P < .0001) and perception of the ease of the technique. Conclusion: Workshop performance improved theoretical knowledge and competence in surgical cricothyrotomy. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La cricotiroidotomía es un procedimiento que consiste en la colocación de una cánula o tubo en la vía aérea a través de una punción y/o incisión en la membrana cricotiroidea para, a través de ella, conseguir la oxigenación y la ventilación de un paciente1 . En todos los algoritmos de manejo de la vía aérea ocupa el último escalón para el control de la vía aérea difícil no prevista2 . Se trata de un procedimiento de emergencia en situaciones de no ventilación, no intubación, que ha de realizarse con poca frecuencia y con la mayor brevedad posible, ya que una demora en la realización puede suponer la muerte o una lesión cerebral irreparable. En la actualidad existen tres tipos de abordaje de la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea: la punción con cánula, la punción con cánula gruesa o técnicas percutáneas (técnica Seldinger) y las técnicas quirúrgicas. Con la publicación del estudio 4 th National Audit Project (NAP4) ha habido un interés creciente por parte de los anestesiólogos en las técnicas quirúrgicas por su elevada tasa de éxito (100%), frente al 67% para las técnicas percutáneas y el 37% para la punción con cánula3 . Como consecuencia de este estudio, la Difficult Airway Society (DAS) ha recomendado la técnica quirúrgica como técnica de elección2 . El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de aprendizaje de 8 ediciones de un taller de cricotiroidotomía quirúrgica (CtQ) con un modelo de tráquea de cerdo, mediante el análisis de la tasa de éxito y el tiempo necesario para realizar una CtQ según la técnica clásica.
Figura 1 gica.
Modelo con material para cricotiroidotomía quirúr-
Material y métodos A finales de 2013 trabajamos en el desarrollo de un modelo para el entrenamiento en CtQ basado en una tráquea de cerdo cubierta por piel de cerdo de la parte del abdomen de un grosor de unos 3-4 mm. El material necesario, además del modelo de tráquea de cerdo, es un tubo endotraqueal anillado de 5 mm de diámetro interno, guantes, un bisturí con hoja del número 15, un gancho traqueal, una pinza de Trousseau, una jeringa de 5 ml y una bolsa autohinchable para insuflar aire (fig. 1). Elaboramos un checklist que recogía cada uno de los pasos de los que consta la CtQ utilizando
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Taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo
Figura 2
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Técnica clásica de cricotiroidotomía quirúrgica.
la técnica clásica. El alumno con guantes palpa los cartílagos tiroides, cricoides y la membrana cricotiroidea, fija con el pulgar y el dedo medio la laringe y palpa la membrana cricotiroidea con el dedo índice de la mano no dominante, con un bisturí del 15 en la mano dominante realiza una incisión longitudinal en la línea media de 2,5-3 cm por encima del lugar en el que palpa la membrana cricotiroidea, localiza la membrana por palpación con el dedo índice a través de la incisión cutánea, hace una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, introduce el gancho traqueal en dirección cefálica, introduce por la incisión la pinza de Trousseau lateralmente con la que dilata el acceso a la luz traqueal, con la ayuda de la pinza de Trousseau se introduce el extremo distal del tubo del número 5 anillado, realizamos un giro antihorario de la pinza de Trousseau a la vez que se dirige el tubo al interior de la tráquea, se hincha el neumotaponamiento del tubo y se comprueba la ventilación mediante hinchado del globo tras insuflar aire por el tubo endotraqueal con una bolsa autohinchable (fig. 2)1 . Realizamos un taller que constaba de una formación teórica general y una formación práctica con el modelo, para residentes del servicio y miembros del grupo de investigación. Tras el entrenamiento del equipo, con todo el material dise˜ namos un taller de CtQ de 4 h de duración. Al inicio de los talleres, se informaba a todos los alumnos que se registrarían datos de las actividades realizadas durante el taller y que podrían ser utilizadas de forma anónima con fines científicos o docentes, y firmaban un consentimiento informado. Posteriormente cada alumno respondía un cuestionario con datos demográficos, como tiempo dedicado a la anestesiología, tama˜ no del hospital, si realizaba anestesia para procedimientos de alto riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, experiencia previa
sobre intubación retrógrada, punción de la membrana cricotiroidea y cricotiroidotomía en maniquíes, en modelos y en pacientes. Respondían también un cuestionario de conocimientos teóricos sobre cricotiroidotomía con una puntuación máxima de 19 puntos. Durante la hora siguiente se revisaban aspectos teóricos de la cricotiroidotomía mediante una presentación. Posteriormente se mostraba el modelo y realizábamos una CtQ de demostración siguiendo la técnica clásica descrita anteriormente (figs. 1 y 2). En grupos de 3-4 alumnos con un instructor, los alumnos realizaban 6 CtQ cada uno. Utilizamos un checklist para hacer consciente al alumno de cada uno de los pasos que componen la realización de la CtQ clásica y el instructor registraba: si se consigue la CtQ y el modelo ventila, comprobado mediante el hinchado del globo conectado al extremo distal de la tráquea al ventilar con la bolsa autohinchable, el tiempo utilizado para realizar la CtQ, contando desde que se empieza a palpar la tráquea hasta que se consigue la ventilación con hinchado del neumotaponamiento del tubo, y la facilidad de la realización valorada por el alumno y por el instructor con una escala Likert de 4 ítems (muy fácil, fácil, difícil, muy difícil). La valoración de la facilidad tenía como objetivo ver si se producía un cambio en la percepción subjetiva de la facilidad del alumno tras el entrenamiento que suponía el taller. Finalmente, los alumnos respondían de nuevo el cuestionario de aspectos teóricos y se compartía la experiencia entre alumnos e instructores. Para el análisis se utilizó el programa Statsdirect versión 3.1.18. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y se comprobó si las variables seguían una distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En caso de no seguir una distribución normal se presentan los resultados
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C. A˜ nez Simón et al. Tabla 1
Valores demográficos y tasa de éxito de cricotiroidotomía
Criterio
Cric. 1
Cric. 6
Cric. 1 vs Cric. 6
Ventilación
n (%)
Sí
No
% éxito
Sí
No
% éxito
p
Total Residente Adjunto anestesiología < 10 a˜ nos Adjunto anestesiología 10-15 a˜ nos Adjunto anestesiología > 15 a˜ nos Hospital peque˜ no Hospital mediano Hospital grande Cirugía riesgo VAD No cirugía riesgo VAD Punción MCT con simulación No punción MCT simulación Punción MCT paciente No punción MCT en paciente Simulación cricotiroidotomía Sí Simulación cricotiroidotomía NO Cricotiroidotomía en paciente SÍ Cricotiroidotomía en paciente NO
91 (100) 32 (35) 22 (24) 12 (13) 18 (19) 25 (27) 33(36) 26 (28) 67 (73) 18 (19) 50 (55) 36 (39) 15 (16) 68 (74) 41 (45) 40 (44) 6 (6) 76 (83)
79 28 20 12 16 21 31 23 61 18 43 36 13 63 35 38 5 70
7 1 2 0 2 1 2 3 7 0 6 0 2 5 6 1 1 6
86 87 90 100 88 84 93 88 91 100 86 100 87 92 85* 95* 83 88
84 28 20 12 18 24 32 26 66 18 46 33 14 67 40 40 6 74
1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 3 0 1 0 0 0 1
92 95 95 100 100 96 96 100 98 100 92 91 93 98 100 100 100 93
< 0,0001 < 0,0001 0,0001 NS 0,0004 NS NS NS < 0,0001 < 0,0001 NS < 0,0001 < 0,004 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Cric.: cricotiroidotomía; MCT: membrana cricotiroidea; NS: no significativo; VAD: vía aérea difícil. * Comparación inter-grupos: p = 0,01.
en mediana y distancia intercuartil 25-75%. Para la comparación de variables numéricas se utilizó la prueba de Friedman, y para variables categóricas se utilizó el test exacto de Fisher y la prueba de McNemar, considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados Desde marzo de 2014 hasta mayo de 2016 hemos realizado 8 ediciones del taller, con 91 alumnos. Los datos demográficos obtenidos mediante el cuestionario inicial pueden verse en la tabla 1. Al final del taller los alumnos habían mejorado sus conocimientos teóricos, pasaron de 10 [8-14] puntos a 17 [15-19] puntos, siendo el valor máximo de 19 puntos; la diferencia es estadísticamente significativa (p < 0,0001). De los 91 alumnos, consiguieron hacer la CtQ y ventilar correctamente el 86% en el primer intento y el 92% en el sexto intento. La diferencia del porcentaje de éxito entre el primer y el sexto intento es estadísticamente significativa (p < 0,0001) (tabla 1). Cuando evaluamos la tasa de éxito en relación con la experiencia profesional, mejoró de la primera CtQ a la sexta en todos los grupos excepto en el de adjuntos de anestesiología de 10-15 a˜ nos de experiencia, que fue del 100% tanto en la primera CtQ como en la sexta (tabla 1). No se apreciaron diferencias entre grupos ni en el primer intento ni en el sexto. El tama˜ no del hospital donde se trabaja no parece influir en la tasa de éxito en la realización de una CtQ, ya que no se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre la primera y la sexta CtQ dentro cada grupo ni entre grupos (tabla 1).
Realizar cirugía de riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea no influye en los conocimientos previos, no hay diferencias entre los dos grupos en la primera CtQ, pero tampoco los hay en la sexta. Sí hay diferencias cuando comparamos la primera con la sexta en cada grupo, siendo la diferencia estadísticamente significativa (tabla 1). El grupo que no había realizado punción de la membrana cricotiroidea en simulación presentó mejor tasa de éxito en la primera CtQ que los que sí la habían practicado (p = 0,01). No hubo diferencias en la sexta CtQ entre ambos grupos. Sí detectamos aprendizaje, ya que los resultados mejoraron de forma estadísticamente significativa cuando en cada grupo comparamos la primera CtQ con la sexta (tabla 1). Cuando comparamos los resultados en cuanto a las tasas de éxito en la ventilación de los alumnos que han realizado alguna punción de la membrana cricotiroidea en pacientes, frente a los que no, no hay diferencias significativas ni en la primera CtQ ni en la última. Sí hay diferencias en los valores de la primera respecto de la sexta en ambos grupos (p < 0,001) (tabla 1). El haber realizado previamente cricotiroidotomías en un simulador no supuso ninguna diferencia en la tasa de éxito en el primer intento de CtQ ni en el sexto. No obstante, sí apreciamos una mejora en la tasa de éxito de la primera CtQ a la sexta en ambos grupos (p< 0,0001) (tabla 1). No hay diferencias significativas en la tasa de éxito ni en la primera CtQ ni en la sexta entre el grupo que había realizado una cricotiroidotomía en un paciente frente al grupo en que no había realizado ninguna. Sí hubo diferencias estadísticamente significativas entre el primer intento y el sexto dentro de cada uno de los dos grupos (tabla 1). El tiempo necesario para hacer la CtQ ha pasado en mediana y distancia intercuartil [IQR 25-75%] de 163
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Taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo Tabla 2
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Tiempo necesario para realizar cricotiroidotomía quirúrgica
Tiempo (segundos)
Cric. 1
Cric. 6
p
Total Residentes anestesiología Adjuntos anestesiología < 10 a˜ nos Adjuntos anestesiología 10-15 a˜ nos Tiempo adjunto anestesiología > 15 a˜ nos Hospital peque˜ no Hospital mediano Hospital grande Cirugía riesgo VAD No cirugía riesgo VAD Punción MCT simulación No punción MCT simulación Punción MCT paciente No punción MCT en paciente Simulación cricotiroidotomía SÍ Simulación cricotiroidotomía NO Cricotiroidotomía en paciente SÍ Cricotiroidotomía en paciente NO
163,5 [107,5-211,5] 160 [131-177] 151 [88,5-213,5] 95,5 [62,5-238] 171 [128-192] 162,5 [126-205] 168,5 [112-205,5] 156 [89-200] 160 [105-210]** 157 [114-179]** 148,5 [96-210]* 170 [138-213] 145 [101-190] 165 [110-215] 165,5 [98-217]* 162 [126-205] 145 [114-170]* 162 [105-210]
70 [55-85] 74 [57-87] 72 [55-98] 69,5 [45,5-86,5] 59,5 [55-79] 69 [55-92] 61,5 [48-81] 79 [55-95] 70,5 [56,5-89] 58 [41-64] 69,5 [55-86]* 69 [55-85] 63,5 [48-87] 70 [57-85] 71 [50-87]* 69 [55-85] 69 [49-85]* 70 [55-87]
< 0,0001 < 0,0002 < 0,0001 0,01 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0048 0,005 0,03 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 < 0,0001
Cric.: cricotiroidotomía; MCT: membrana cricotiroidea; VAD: vía aérea difícil. Mediana [distancia intercuartil 25-75%]. * p = 0,01. ** p = 0,03.
[107-211] segundos en el primer intento a 70 [55-85] segundos en el sexto, con un valor de p < 0,0001 (tabla 2). El tiempo necesario para hacer la CtQ no varió en función de la experiencia del alumno de manera estadísticamente significativa cuando comparamos el primer y el sexto de cada uno de los dos grupos. Sí apreciamos una mejoría significativa del tiempo de la primera CtQ a la sexta dentro de cada grupo (tabla 2). El tama˜ no del hospital no influyó sobre el tiempo de la primera CtQ ni sobre el de la sexta. Sí se produjo una mejoría importante en el tiempo en los tres grupos, siendo esta mejoría estadísticamente significativa (tabla 2). El tiempo utilizado para la CtQ por el grupo que no realizaba cirugía de riesgo es inferior en la primera CtQ, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03). No hubo diferencias cuando comparamos el valor del tiempo de la sexta entre los dos grupos. La diferencia de tiempo entre los valores de la primera CtQ frente a la sexta fue significativa en ambos grupos (tabla 2). El haber realizado previamente punción de la membrana cricotiroidea en simuladores mejoró el tiempo para la realización de una cricotiroidotomía en la primera CtQ, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,33); tampoco lo fue en la sexta CtQ. Sí hubo mejoría estadísticamente significativa de la primera CtQ a la sexta en ambos grupos (tabla 2). Los alumnos que habían realizado alguna punción de la membrana cricotiroidea presentaron en la primera CtQ un valor de tiempo inferior a los que no, pero la diferencia no era estadísticamente significativa (p = 0,58). No había diferencias en la sexta CtQ entre ambos grupos. El tiempo de la sexta CtQ disminuyó en ambos grupos respecto de la primera CtQ, de forma estadísticamente significativa (tabla 2).
Si evaluamos el tiempo necesario para realizar las cricotiroidotomías en alumnos que habían realizado alguna cricotiroidotomía en simuladores, no se aprecian diferencias significativas ni en la primera CtQ ni en la sexta entre los que sí y los que no habían hecho alguna en simulación previamente. Sí existen diferencias estadísticamente significativas entre el primer y el sexto intento en ambos grupos (tabla 2). Cuando comparamos los tiempos de los alumnos que habían realizado alguna cricotiroidotomía en pacientes, estos tienen un tiempo menor en la primera pero la diferencia con los que no habían hecho ninguna no es estadísticamente significativa. No hay diferencias cuando comparamos el tiempo de la sexta CtQ, pero sí hay diferencia en ambos grupos entre la primera y la sexta (tabla 2). La percepción del grado de facilidad entre el primer intento y el sexto ha mejorado también de forma estadísticamente significativa tanto valorada por el alumno como por el monitor, siendo la diferencia estadísticamente significativa, con un valor de p < 0,05 (figs. 3 y 4).
Discusión La incidencia publicada de no intubación/no ventilación en la que se ha necesitado realizar un abordaje quirúrgico de la vía aérea varía de 0 a 18,5%. Esta incidencia depende de la localización del paciente, de la cualificación y experiencia del personal sanitario y de las condiciones médicas del paciente. En el único trabajo realizado por anestesiólogos que recoge este artículo de revisión la incidencia es del 0,3%4 . El último recurso para el control de la vía aérea,
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Figura 3
Figura 4
Evaluación de la facilidad de la cricotiroidotomía por el alumno para cada intento.
Evaluación de la facilidad de la cricotiroidotomía por el instructor para cada intento.
descrito en las guías, cuando el resto ha fallado, es la realización de un cricotiroidotomía2 . La CtQ es una técnica que debería saber hacer todo anestesiólogo, tal y como recomienda la DAS en sus últimas guías2 . En dicha guía se recomienda la cricotiroidotomía guiada por Bougie, ya que el material necesario puede encontrarse en cualquier quirófano2,5 . Nuestro taller empezó antes de que la DAS hiciera esta recomendación y nosotros optamos por la técnica quirúrgica clásica. En un estudio en el que se compara el equipo Melcker (equipo para técnica Seldinger) con el equipo Surgicric 2 (equipo para CtQ según la técnica clásica) y equipo para CtQ con guía, el equipo con el que se realiza la cricotiroidotomía en menor tiempo es el de CtQ con guía, seguido de Surgicric 2 y finalmente Melcker. La diferencia entre los dos primeros no es estadísticamente significativa, con 62 vs 82 segundos de mediana6 . Estos tiempos son similares a los obtenidos en el sexto intento de los alumnos de nuestro taller: 70 segundos de mediana.
En todos los procedimientos técnicos la base teórica que hay detrás es fundamental para el aprendizaje de dicho procedimiento. Los conocimientos teóricos sobre cricotiroidotomía de los alumnos del taller mejoraron, siendo significativa la diferencia entre el resultado del cuestionario inicial y el final. El taller mejora de una manera significativa la tasa de éxito de la realización de la CtQ: del 86 al 92%. El tiempo de experiencia laboral, realizar cirugía de riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, haber realizado la punción de la membrana cricotiroidea en simulador o paciente o haber practicado la cricotiroidotomía en un simulador o en un paciente no influyó en el resultado en el primer intento de una manera significativa. La realización del taller sí mejora la tasa de éxito en el sexto intento en todos los grupos citados de una manera estadísticamente significativa. El tama˜ no del hospital donde se desarrolla la actividad anestésica no influyó para nada en los resultados del taller (tabla 1).
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Taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo El tiempo necesario para la realización de una CtQ mejoró hasta un nivel clínicamente aceptable, pasando de 163 [107211] en una primera CtQ a 70 [55-85] segundos en la sexta (tabla 2). El tiempo del sexto intento es un tiempo intermedio a los observados en otros estudios realizados en modelos similares en los que se evalúa la técnica quirúrgica e incluidos dentro de un metaanálisis sobre el entrenamiento en cricotiroidotomía: 70 [55-85] segundos en nuestro estudio versus 94 [77-132] segundos o 52 [38-77] segundos4 . Si miramos los resultados podemos ver que el 75% de las cricotiroidotomías del sexto intento se han realizado en un tiempo inferior a minuto y medio. La punción de la membrana cricotiroidea es una técnica que se realiza con muy poca frecuencia. La experiencia en la realización de una cricotiroidotomía en pacientes es muy baja; es algo superior en maniquíes y modelos, pero sigue siendo baja si se tiene en cuenta que se trata de una técnica importante incluida en todos los algoritmos de manejo de la vía aérea y que, por lo tanto, es una competencia que debe tener todo anestesiólogo. En nuestro estudio, haber realizado en simuladores la punción de la membrana cricotiroidea o cricotiroidotomía no parece influir sobre la tasa de éxito en la realización de una CtQ, aunque no sabemos qué repercusión tendría si se tratase de una cricotiroidotomía por punción, incluida la realizada mediante técnica Seldinger. La técnica practicada en nuestro taller es la quirúrgica clásica, que requiere material específico para su realización, bisturí, gancho traqueal, pinza de Trousseau y tubo endotraqueal o cánula traqueal1 . Los artículos revisados sugieren que se necesitan al menos 5 intentos para que dos tercios de los participantes puedan establecer una vía aérea quirúrgica4,7 . En nuestro taller cada alumno realiza 6 cricotiroidotomías, con la finalidad de obtener un aprendizaje satisfactorio. Nuestro modelo permite la repetición del procedimiento en numerosas ocasiones con pocos cambios anatómicos, con lo que permite una ense˜ nanza muy estandarizada. Por el contrario, la utilización de cadáveres hace que existan diferencias anatómicas y, por lo tanto, cada intento sea diferente; esto hace que sea más cercano a la realidad, pero a la vez que los procedimientos sean difícilmente comparables7 . La recomendación de la técnica quirúrgica como técnica de elección es controvertida y existen argumentos a favor de una técnica y de otra6,8 . Se esgrimen como argumentos a favor de las técnicas de punción el hábito de los anestesiólogos a la realización de técnicas basadas en la técnica Seldinger y la posibilidad de entrenar la punción de la membrana cricotiroidea con la punción de la misma, para el bloqueo de la vía aérea para la intubación con fibrobroncoscopio, aunque esto también ha sido motivo de crítica, ya que existe una técnica menos invasiva para anestesiar la vía aérea para la fibrobroncoscopia: la anestesia tópica8-12 . También se ha propuesto un algoritmo en caso de no intubación no ventilación que contempla la realización inicialmente de una cricotiroidotomía por punción y, en caso de que no funcione, realizar una CtQ11 . Otros autores no proponen ninguna técnica en concreto y sugieren que se use la que suponga mayor comodidad para la persona que tiene que realizarla5 . En nuestro estudio el hecho de haber realizado punciones previas no ha marcado ninguna diferencia, y no sabemos si se
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producirían diferencias en caso de realizarse una cricotiroidotomía por punción. En nuestra opinión, los resultados del NAP4 inclinan claramente la balanza en favor de la técnica quirúrgica, ya que son resultados de una situación real y, por lo tanto, son los más fiables2,5,10 . Estos resultados motivaron la realización del taller del que presentamos los resultados. Otros autores proponen que se deben trabajar también factores humanos, como la estandarización de la tarea, minimizando el material necesario, focalizando el entrenamiento en una técnica ----ya que en una situación de crisis no es momento de decidir si se hace CtQ o por punción----, entrenando todo el equipo en una sola técnica y siguiendo unas guías como las de la DAS o la que establezca la institución9,10 . La simulación juega un papel muy importante en este entrenamiento de todo el equipo tanto en la técnica como en la toma de la decisión de realizar una CtQ, que debe ser rápida para evitar posibles lesiones del paciente por anoxia. La medición de la percepción de facilidad ----aunque se trata de una medida subjetiva del alumno, la del monitor puede resultar más interesante, ya que se trata de un observador externo---- se realizó precisamente para ver si se producía algún cambio en la actitud de los anestesiólogos de la primera CtQ a la sexta. Pudimos ver que la percepción de facilidad en la realización de la técnica mejoraba de la primera a la sexta, y también que mejoraba la confianza en la realización de la misma (figs. 3 y 4). Las limitaciones del estudio son que se trata de un modelo de tráquea de cerdo muerto y que, por lo tanto, no sangra y no hay la posibilidad de encontrar delante del acceso a la tráquea otras estructuras como tejido tiroideo o vasos sanguíneos. La población presenta grupos heterogéneos, aunque hemos realizado un análisis de los resultados estratificado por grupos, analizando la posible repercusión de dichas diferencias sobre los resultados. Los datos se han tomado de unos talleres y se han analizado retrospectivamente, con un porcentaje de datos perdidos de entre el 6 y el 8%. Por otro lado, el grado de estrés que se alcanza en el taller no es comparable con el que se produce en una situación clínica de no ventilación/no intubación; no obstante, el objetivo del taller no era generar dicha situación de estrés, sino adquirir competencia en la realización de la técnica. No se ha entrenado el diagnóstico de no intubación no ventilación y la toma de decisión rápida para realizar un cricotiroidotomía, que debería tratarse con simulación de un equipo multidisciplinar que incluya enfermería y otros profesionales10,11 .
Conclusiones El taller que hemos implementado mejora los conocimientos teóricos, evaluados mediante un cuestionario. Mejora de forma significativa la competencia en la realización de una CtQ, evaluada mediante el análisis de la tasa de éxito y el tiempo necesario para realizarla. No influyen en los resultados factores como la experiencia profesional, el tama˜ no del hospital, realizar cirugía de riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, haber practicado la punción de la membrana cricotiroidea en simuladores o pacientes o haber practicado previamente la cricotiroidotomía en simuladores o pacientes.
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C. A˜ nez Simón et al.
Financiación El presente estudio ha sido autofinanciado por el grupo de investigación en anestesia ANESTARRACO (IISPV).
Conflicto de intereses Los autores no declaran conflicto de intereses.
Anexo. Miembros del grupo ANESTARRACO (IISPV) Natalia Aragonés Panadés María Miranda Marín Olga Ramiro Ruiz Rafael Andreu Pla Nuria Tapia Berga Manuel Berto Laura Martínez Almirante Alberto Gómez León Aitana Girones Montagud Daviz Vizcarro Carmona María Campos Meneses Lidia Vázquez Lorena Huertas Chulia Andrea Conde Ric
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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Resultados de un taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo C. A˜ nez Simón a,b,∗ , V. Serrano Gonzalvo a , L.H. Carrillo Luna a , V. Farré Nebot a , C.M. Holgado Pascual a y grupo de investigación ANESTARRACO (IISPV)1 a b
Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na Universidad Rovira y Virgili, Tarragona, Espa˜ na
Recibido el 18 de abril de 2018; aceptado el 20 de septiembre de 2018
PALABRAS CLAVE Cricotiroidotomía quirúrgica; Manejo de la vía aérea; Simulación; Modelo porcino
∗ 1
Resumen Introducción: Las últimas guías de la Difficult Airway Society recomiendan que todos los anestesiólogos deberían estar entrenados para la realización de una cricotiroidotomía quirúrgica (CtQ). El objetivo de este estudio es analizar los resultados de aprendizaje de un taller de CtQ mediante la evaluación de la tasa de éxito y el tiempo necesario para realizarla en un modelo de tráquea porcina. Material y métodos: Dise˜ namos un taller en el que cada alumno respondía un cuestionario con datos demográficos y conocimientos teóricos sobre el abordaje quirúrgico de la vía aérea. Durante la hora siguiente se revisaron aspectos teóricos. Se mostró el modelo y realizamos una CtQ siguiendo la técnica clásica. Después, en grupos de 3-4 alumnos con un instructor, los alumnos realizaron 6 CtQ cada uno. Registramos si la ventilación era correcta, el tiempo necesario para realizarla y la facilidad de realización evaluada por alumno e instructor. Finalmente, los alumnos respondieron un cuestionario de aspectos teóricos. Realizamos un análisis estadístico, considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Resultados: Llevamos a cabo 8 ediciones del taller, con 91 alumnos. Consiguieron hacer la CtQ y ventilar correctamente el 86% en el primer intento y el 92% en el sexto (p < 0,0001). El tiempo necesario para hacer una CtQ pasó de 163 [107-211] a 70 [55-85] segundos (p < 0,0001). Al final del taller los alumnos habían mejorado sus conocimientos teóricos (p < 0,0001) y la percepción de facilidad de la técnica. Conclusión: El taller realizado mejora los conocimientos teóricos y la competencia en la realización de una CtQ. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. nez Simón). Correo electrónico: [email protected] (C. A˜ Los miembros del grupo ANESTARRACO (IISPV) se presentan en el Anexo.
https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.09.003 0034-9356/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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C. A˜ nez Simón et al.
KEYWORDS Surgical cricothyrotomy; Airway management; Simulation; Pig model
Results of a surgical cricothyrotomy workshop with a pig trachea model Abstract Background: The latest Difficult Airway Society (DAS) guidelines recommend that all anaesthesiologists should to be trained in the performing of a surgical cricothyrotomy (CtQ). The aim of this study was to analyse the learning results of a CtQ workshop by assessing the success rate and time to perform CtQ on a porcine tracheal model. Material and methods: A workshop was designed in which each student completed a questionnaire with demographic data and theoretical knowledge about surgical approaches of airway. During the following hour, a review was presented theoretical aspects of CtQ. The model was shown and a CtQ was performed using a classical technique. Afterwards, in groups of 3-4 students with an instructor, each one of the students performed 6 CtQ. A record was made on whether the ventilation was correct, the time to perform CtQ, and the ease of performing the CtQ by the students and instructors. Finally, students completed a questionnaire on the theoretical aspects. Students and instructors performed a workshop debriefing. A statistical analysis was performed, considering a P-value < 0.05 as statistically significant. Results: A total of 8 workshop sessions were held with a total of 91 students. At first attempt, 86% of students performed a CtQ with successful ventilation, and 92% at the sixth attempt (P < .0001). Time taken was 163 [107-211] seconds at first attempt, and 70 [55-85] seconds at the sixth (P < .0001). At the end of workshop, students had improved their theoretical knowledge (P < .0001) and perception of the ease of the technique. Conclusion: Workshop performance improved theoretical knowledge and competence in surgical cricothyrotomy. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La cricotiroidotomía es un procedimiento que consiste en la colocación de una cánula o tubo en la vía aérea a través de una punción y/o incisión en la membrana cricotiroidea para, a través de ella, conseguir la oxigenación y la ventilación de un paciente1 . En todos los algoritmos de manejo de la vía aérea ocupa el último escalón para el control de la vía aérea difícil no prevista2 . Se trata de un procedimiento de emergencia en situaciones de no ventilación, no intubación, que ha de realizarse con poca frecuencia y con la mayor brevedad posible, ya que una demora en la realización puede suponer la muerte o una lesión cerebral irreparable. En la actualidad existen tres tipos de abordaje de la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea: la punción con cánula, la punción con cánula gruesa o técnicas percutáneas (técnica Seldinger) y las técnicas quirúrgicas. Con la publicación del estudio 4 th National Audit Project (NAP4) ha habido un interés creciente por parte de los anestesiólogos en las técnicas quirúrgicas por su elevada tasa de éxito (100%), frente al 67% para las técnicas percutáneas y el 37% para la punción con cánula3 . Como consecuencia de este estudio, la Difficult Airway Society (DAS) ha recomendado la técnica quirúrgica como técnica de elección2 . El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de aprendizaje de 8 ediciones de un taller de cricotiroidotomía quirúrgica (CtQ) con un modelo de tráquea de cerdo, mediante el análisis de la tasa de éxito y el tiempo necesario para realizar una CtQ según la técnica clásica.
Figura 1 gica.
Modelo con material para cricotiroidotomía quirúr-
Material y métodos A finales de 2013 trabajamos en el desarrollo de un modelo para el entrenamiento en CtQ basado en una tráquea de cerdo cubierta por piel de cerdo de la parte del abdomen de un grosor de unos 3-4 mm. El material necesario, además del modelo de tráquea de cerdo, es un tubo endotraqueal anillado de 5 mm de diámetro interno, guantes, un bisturí con hoja del número 15, un gancho traqueal, una pinza de Trousseau, una jeringa de 5 ml y una bolsa autohinchable para insuflar aire (fig. 1). Elaboramos un checklist que recogía cada uno de los pasos de los que consta la CtQ utilizando
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Taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo
Figura 2
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Técnica clásica de cricotiroidotomía quirúrgica.
la técnica clásica. El alumno con guantes palpa los cartílagos tiroides, cricoides y la membrana cricotiroidea, fija con el pulgar y el dedo medio la laringe y palpa la membrana cricotiroidea con el dedo índice de la mano no dominante, con un bisturí del 15 en la mano dominante realiza una incisión longitudinal en la línea media de 2,5-3 cm por encima del lugar en el que palpa la membrana cricotiroidea, localiza la membrana por palpación con el dedo índice a través de la incisión cutánea, hace una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, introduce el gancho traqueal en dirección cefálica, introduce por la incisión la pinza de Trousseau lateralmente con la que dilata el acceso a la luz traqueal, con la ayuda de la pinza de Trousseau se introduce el extremo distal del tubo del número 5 anillado, realizamos un giro antihorario de la pinza de Trousseau a la vez que se dirige el tubo al interior de la tráquea, se hincha el neumotaponamiento del tubo y se comprueba la ventilación mediante hinchado del globo tras insuflar aire por el tubo endotraqueal con una bolsa autohinchable (fig. 2)1 . Realizamos un taller que constaba de una formación teórica general y una formación práctica con el modelo, para residentes del servicio y miembros del grupo de investigación. Tras el entrenamiento del equipo, con todo el material dise˜ namos un taller de CtQ de 4 h de duración. Al inicio de los talleres, se informaba a todos los alumnos que se registrarían datos de las actividades realizadas durante el taller y que podrían ser utilizadas de forma anónima con fines científicos o docentes, y firmaban un consentimiento informado. Posteriormente cada alumno respondía un cuestionario con datos demográficos, como tiempo dedicado a la anestesiología, tama˜ no del hospital, si realizaba anestesia para procedimientos de alto riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, experiencia previa
sobre intubación retrógrada, punción de la membrana cricotiroidea y cricotiroidotomía en maniquíes, en modelos y en pacientes. Respondían también un cuestionario de conocimientos teóricos sobre cricotiroidotomía con una puntuación máxima de 19 puntos. Durante la hora siguiente se revisaban aspectos teóricos de la cricotiroidotomía mediante una presentación. Posteriormente se mostraba el modelo y realizábamos una CtQ de demostración siguiendo la técnica clásica descrita anteriormente (figs. 1 y 2). En grupos de 3-4 alumnos con un instructor, los alumnos realizaban 6 CtQ cada uno. Utilizamos un checklist para hacer consciente al alumno de cada uno de los pasos que componen la realización de la CtQ clásica y el instructor registraba: si se consigue la CtQ y el modelo ventila, comprobado mediante el hinchado del globo conectado al extremo distal de la tráquea al ventilar con la bolsa autohinchable, el tiempo utilizado para realizar la CtQ, contando desde que se empieza a palpar la tráquea hasta que se consigue la ventilación con hinchado del neumotaponamiento del tubo, y la facilidad de la realización valorada por el alumno y por el instructor con una escala Likert de 4 ítems (muy fácil, fácil, difícil, muy difícil). La valoración de la facilidad tenía como objetivo ver si se producía un cambio en la percepción subjetiva de la facilidad del alumno tras el entrenamiento que suponía el taller. Finalmente, los alumnos respondían de nuevo el cuestionario de aspectos teóricos y se compartía la experiencia entre alumnos e instructores. Para el análisis se utilizó el programa Statsdirect versión 3.1.18. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y se comprobó si las variables seguían una distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En caso de no seguir una distribución normal se presentan los resultados
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C. A˜ nez Simón et al. Tabla 1
Valores demográficos y tasa de éxito de cricotiroidotomía
Criterio
Cric. 1
Cric. 6
Cric. 1 vs Cric. 6
Ventilación
n (%)
Sí
No
% éxito
Sí
No
% éxito
p
Total Residente Adjunto anestesiología < 10 a˜ nos Adjunto anestesiología 10-15 a˜ nos Adjunto anestesiología > 15 a˜ nos Hospital peque˜ no Hospital mediano Hospital grande Cirugía riesgo VAD No cirugía riesgo VAD Punción MCT con simulación No punción MCT simulación Punción MCT paciente No punción MCT en paciente Simulación cricotiroidotomía Sí Simulación cricotiroidotomía NO Cricotiroidotomía en paciente SÍ Cricotiroidotomía en paciente NO
91 (100) 32 (35) 22 (24) 12 (13) 18 (19) 25 (27) 33(36) 26 (28) 67 (73) 18 (19) 50 (55) 36 (39) 15 (16) 68 (74) 41 (45) 40 (44) 6 (6) 76 (83)
79 28 20 12 16 21 31 23 61 18 43 36 13 63 35 38 5 70
7 1 2 0 2 1 2 3 7 0 6 0 2 5 6 1 1 6
86 87 90 100 88 84 93 88 91 100 86 100 87 92 85* 95* 83 88
84 28 20 12 18 24 32 26 66 18 46 33 14 67 40 40 6 74
1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 3 0 1 0 0 0 1
92 95 95 100 100 96 96 100 98 100 92 91 93 98 100 100 100 93
< 0,0001 < 0,0001 0,0001 NS 0,0004 NS NS NS < 0,0001 < 0,0001 NS < 0,0001 < 0,004 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Cric.: cricotiroidotomía; MCT: membrana cricotiroidea; NS: no significativo; VAD: vía aérea difícil. * Comparación inter-grupos: p = 0,01.
en mediana y distancia intercuartil 25-75%. Para la comparación de variables numéricas se utilizó la prueba de Friedman, y para variables categóricas se utilizó el test exacto de Fisher y la prueba de McNemar, considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados Desde marzo de 2014 hasta mayo de 2016 hemos realizado 8 ediciones del taller, con 91 alumnos. Los datos demográficos obtenidos mediante el cuestionario inicial pueden verse en la tabla 1. Al final del taller los alumnos habían mejorado sus conocimientos teóricos, pasaron de 10 [8-14] puntos a 17 [15-19] puntos, siendo el valor máximo de 19 puntos; la diferencia es estadísticamente significativa (p < 0,0001). De los 91 alumnos, consiguieron hacer la CtQ y ventilar correctamente el 86% en el primer intento y el 92% en el sexto intento. La diferencia del porcentaje de éxito entre el primer y el sexto intento es estadísticamente significativa (p < 0,0001) (tabla 1). Cuando evaluamos la tasa de éxito en relación con la experiencia profesional, mejoró de la primera CtQ a la sexta en todos los grupos excepto en el de adjuntos de anestesiología de 10-15 a˜ nos de experiencia, que fue del 100% tanto en la primera CtQ como en la sexta (tabla 1). No se apreciaron diferencias entre grupos ni en el primer intento ni en el sexto. El tama˜ no del hospital donde se trabaja no parece influir en la tasa de éxito en la realización de una CtQ, ya que no se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre la primera y la sexta CtQ dentro cada grupo ni entre grupos (tabla 1).
Realizar cirugía de riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea no influye en los conocimientos previos, no hay diferencias entre los dos grupos en la primera CtQ, pero tampoco los hay en la sexta. Sí hay diferencias cuando comparamos la primera con la sexta en cada grupo, siendo la diferencia estadísticamente significativa (tabla 1). El grupo que no había realizado punción de la membrana cricotiroidea en simulación presentó mejor tasa de éxito en la primera CtQ que los que sí la habían practicado (p = 0,01). No hubo diferencias en la sexta CtQ entre ambos grupos. Sí detectamos aprendizaje, ya que los resultados mejoraron de forma estadísticamente significativa cuando en cada grupo comparamos la primera CtQ con la sexta (tabla 1). Cuando comparamos los resultados en cuanto a las tasas de éxito en la ventilación de los alumnos que han realizado alguna punción de la membrana cricotiroidea en pacientes, frente a los que no, no hay diferencias significativas ni en la primera CtQ ni en la última. Sí hay diferencias en los valores de la primera respecto de la sexta en ambos grupos (p < 0,001) (tabla 1). El haber realizado previamente cricotiroidotomías en un simulador no supuso ninguna diferencia en la tasa de éxito en el primer intento de CtQ ni en el sexto. No obstante, sí apreciamos una mejora en la tasa de éxito de la primera CtQ a la sexta en ambos grupos (p< 0,0001) (tabla 1). No hay diferencias significativas en la tasa de éxito ni en la primera CtQ ni en la sexta entre el grupo que había realizado una cricotiroidotomía en un paciente frente al grupo en que no había realizado ninguna. Sí hubo diferencias estadísticamente significativas entre el primer intento y el sexto dentro de cada uno de los dos grupos (tabla 1). El tiempo necesario para hacer la CtQ ha pasado en mediana y distancia intercuartil [IQR 25-75%] de 163
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Taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo Tabla 2
5
Tiempo necesario para realizar cricotiroidotomía quirúrgica
Tiempo (segundos)
Cric. 1
Cric. 6
p
Total Residentes anestesiología Adjuntos anestesiología < 10 a˜ nos Adjuntos anestesiología 10-15 a˜ nos Tiempo adjunto anestesiología > 15 a˜ nos Hospital peque˜ no Hospital mediano Hospital grande Cirugía riesgo VAD No cirugía riesgo VAD Punción MCT simulación No punción MCT simulación Punción MCT paciente No punción MCT en paciente Simulación cricotiroidotomía SÍ Simulación cricotiroidotomía NO Cricotiroidotomía en paciente SÍ Cricotiroidotomía en paciente NO
163,5 [107,5-211,5] 160 [131-177] 151 [88,5-213,5] 95,5 [62,5-238] 171 [128-192] 162,5 [126-205] 168,5 [112-205,5] 156 [89-200] 160 [105-210]** 157 [114-179]** 148,5 [96-210]* 170 [138-213] 145 [101-190] 165 [110-215] 165,5 [98-217]* 162 [126-205] 145 [114-170]* 162 [105-210]
70 [55-85] 74 [57-87] 72 [55-98] 69,5 [45,5-86,5] 59,5 [55-79] 69 [55-92] 61,5 [48-81] 79 [55-95] 70,5 [56,5-89] 58 [41-64] 69,5 [55-86]* 69 [55-85] 63,5 [48-87] 70 [57-85] 71 [50-87]* 69 [55-85] 69 [49-85]* 70 [55-87]
< 0,0001 < 0,0002 < 0,0001 0,01 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,0048 0,005 0,03 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 < 0,0001
Cric.: cricotiroidotomía; MCT: membrana cricotiroidea; VAD: vía aérea difícil. Mediana [distancia intercuartil 25-75%]. * p = 0,01. ** p = 0,03.
[107-211] segundos en el primer intento a 70 [55-85] segundos en el sexto, con un valor de p < 0,0001 (tabla 2). El tiempo necesario para hacer la CtQ no varió en función de la experiencia del alumno de manera estadísticamente significativa cuando comparamos el primer y el sexto de cada uno de los dos grupos. Sí apreciamos una mejoría significativa del tiempo de la primera CtQ a la sexta dentro de cada grupo (tabla 2). El tama˜ no del hospital no influyó sobre el tiempo de la primera CtQ ni sobre el de la sexta. Sí se produjo una mejoría importante en el tiempo en los tres grupos, siendo esta mejoría estadísticamente significativa (tabla 2). El tiempo utilizado para la CtQ por el grupo que no realizaba cirugía de riesgo es inferior en la primera CtQ, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03). No hubo diferencias cuando comparamos el valor del tiempo de la sexta entre los dos grupos. La diferencia de tiempo entre los valores de la primera CtQ frente a la sexta fue significativa en ambos grupos (tabla 2). El haber realizado previamente punción de la membrana cricotiroidea en simuladores mejoró el tiempo para la realización de una cricotiroidotomía en la primera CtQ, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,33); tampoco lo fue en la sexta CtQ. Sí hubo mejoría estadísticamente significativa de la primera CtQ a la sexta en ambos grupos (tabla 2). Los alumnos que habían realizado alguna punción de la membrana cricotiroidea presentaron en la primera CtQ un valor de tiempo inferior a los que no, pero la diferencia no era estadísticamente significativa (p = 0,58). No había diferencias en la sexta CtQ entre ambos grupos. El tiempo de la sexta CtQ disminuyó en ambos grupos respecto de la primera CtQ, de forma estadísticamente significativa (tabla 2).
Si evaluamos el tiempo necesario para realizar las cricotiroidotomías en alumnos que habían realizado alguna cricotiroidotomía en simuladores, no se aprecian diferencias significativas ni en la primera CtQ ni en la sexta entre los que sí y los que no habían hecho alguna en simulación previamente. Sí existen diferencias estadísticamente significativas entre el primer y el sexto intento en ambos grupos (tabla 2). Cuando comparamos los tiempos de los alumnos que habían realizado alguna cricotiroidotomía en pacientes, estos tienen un tiempo menor en la primera pero la diferencia con los que no habían hecho ninguna no es estadísticamente significativa. No hay diferencias cuando comparamos el tiempo de la sexta CtQ, pero sí hay diferencia en ambos grupos entre la primera y la sexta (tabla 2). La percepción del grado de facilidad entre el primer intento y el sexto ha mejorado también de forma estadísticamente significativa tanto valorada por el alumno como por el monitor, siendo la diferencia estadísticamente significativa, con un valor de p < 0,05 (figs. 3 y 4).
Discusión La incidencia publicada de no intubación/no ventilación en la que se ha necesitado realizar un abordaje quirúrgico de la vía aérea varía de 0 a 18,5%. Esta incidencia depende de la localización del paciente, de la cualificación y experiencia del personal sanitario y de las condiciones médicas del paciente. En el único trabajo realizado por anestesiólogos que recoge este artículo de revisión la incidencia es del 0,3%4 . El último recurso para el control de la vía aérea,
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C. A˜ nez Simón et al.
Figura 3
Figura 4
Evaluación de la facilidad de la cricotiroidotomía por el alumno para cada intento.
Evaluación de la facilidad de la cricotiroidotomía por el instructor para cada intento.
descrito en las guías, cuando el resto ha fallado, es la realización de un cricotiroidotomía2 . La CtQ es una técnica que debería saber hacer todo anestesiólogo, tal y como recomienda la DAS en sus últimas guías2 . En dicha guía se recomienda la cricotiroidotomía guiada por Bougie, ya que el material necesario puede encontrarse en cualquier quirófano2,5 . Nuestro taller empezó antes de que la DAS hiciera esta recomendación y nosotros optamos por la técnica quirúrgica clásica. En un estudio en el que se compara el equipo Melcker (equipo para técnica Seldinger) con el equipo Surgicric 2 (equipo para CtQ según la técnica clásica) y equipo para CtQ con guía, el equipo con el que se realiza la cricotiroidotomía en menor tiempo es el de CtQ con guía, seguido de Surgicric 2 y finalmente Melcker. La diferencia entre los dos primeros no es estadísticamente significativa, con 62 vs 82 segundos de mediana6 . Estos tiempos son similares a los obtenidos en el sexto intento de los alumnos de nuestro taller: 70 segundos de mediana.
En todos los procedimientos técnicos la base teórica que hay detrás es fundamental para el aprendizaje de dicho procedimiento. Los conocimientos teóricos sobre cricotiroidotomía de los alumnos del taller mejoraron, siendo significativa la diferencia entre el resultado del cuestionario inicial y el final. El taller mejora de una manera significativa la tasa de éxito de la realización de la CtQ: del 86 al 92%. El tiempo de experiencia laboral, realizar cirugía de riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, haber realizado la punción de la membrana cricotiroidea en simulador o paciente o haber practicado la cricotiroidotomía en un simulador o en un paciente no influyó en el resultado en el primer intento de una manera significativa. La realización del taller sí mejora la tasa de éxito en el sexto intento en todos los grupos citados de una manera estadísticamente significativa. El tama˜ no del hospital donde se desarrolla la actividad anestésica no influyó para nada en los resultados del taller (tabla 1).
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Taller de cricotiroidotomía quirúrgica con un modelo de tráquea de cerdo El tiempo necesario para la realización de una CtQ mejoró hasta un nivel clínicamente aceptable, pasando de 163 [107211] en una primera CtQ a 70 [55-85] segundos en la sexta (tabla 2). El tiempo del sexto intento es un tiempo intermedio a los observados en otros estudios realizados en modelos similares en los que se evalúa la técnica quirúrgica e incluidos dentro de un metaanálisis sobre el entrenamiento en cricotiroidotomía: 70 [55-85] segundos en nuestro estudio versus 94 [77-132] segundos o 52 [38-77] segundos4 . Si miramos los resultados podemos ver que el 75% de las cricotiroidotomías del sexto intento se han realizado en un tiempo inferior a minuto y medio. La punción de la membrana cricotiroidea es una técnica que se realiza con muy poca frecuencia. La experiencia en la realización de una cricotiroidotomía en pacientes es muy baja; es algo superior en maniquíes y modelos, pero sigue siendo baja si se tiene en cuenta que se trata de una técnica importante incluida en todos los algoritmos de manejo de la vía aérea y que, por lo tanto, es una competencia que debe tener todo anestesiólogo. En nuestro estudio, haber realizado en simuladores la punción de la membrana cricotiroidea o cricotiroidotomía no parece influir sobre la tasa de éxito en la realización de una CtQ, aunque no sabemos qué repercusión tendría si se tratase de una cricotiroidotomía por punción, incluida la realizada mediante técnica Seldinger. La técnica practicada en nuestro taller es la quirúrgica clásica, que requiere material específico para su realización, bisturí, gancho traqueal, pinza de Trousseau y tubo endotraqueal o cánula traqueal1 . Los artículos revisados sugieren que se necesitan al menos 5 intentos para que dos tercios de los participantes puedan establecer una vía aérea quirúrgica4,7 . En nuestro taller cada alumno realiza 6 cricotiroidotomías, con la finalidad de obtener un aprendizaje satisfactorio. Nuestro modelo permite la repetición del procedimiento en numerosas ocasiones con pocos cambios anatómicos, con lo que permite una ense˜ nanza muy estandarizada. Por el contrario, la utilización de cadáveres hace que existan diferencias anatómicas y, por lo tanto, cada intento sea diferente; esto hace que sea más cercano a la realidad, pero a la vez que los procedimientos sean difícilmente comparables7 . La recomendación de la técnica quirúrgica como técnica de elección es controvertida y existen argumentos a favor de una técnica y de otra6,8 . Se esgrimen como argumentos a favor de las técnicas de punción el hábito de los anestesiólogos a la realización de técnicas basadas en la técnica Seldinger y la posibilidad de entrenar la punción de la membrana cricotiroidea con la punción de la misma, para el bloqueo de la vía aérea para la intubación con fibrobroncoscopio, aunque esto también ha sido motivo de crítica, ya que existe una técnica menos invasiva para anestesiar la vía aérea para la fibrobroncoscopia: la anestesia tópica8-12 . También se ha propuesto un algoritmo en caso de no intubación no ventilación que contempla la realización inicialmente de una cricotiroidotomía por punción y, en caso de que no funcione, realizar una CtQ11 . Otros autores no proponen ninguna técnica en concreto y sugieren que se use la que suponga mayor comodidad para la persona que tiene que realizarla5 . En nuestro estudio el hecho de haber realizado punciones previas no ha marcado ninguna diferencia, y no sabemos si se
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producirían diferencias en caso de realizarse una cricotiroidotomía por punción. En nuestra opinión, los resultados del NAP4 inclinan claramente la balanza en favor de la técnica quirúrgica, ya que son resultados de una situación real y, por lo tanto, son los más fiables2,5,10 . Estos resultados motivaron la realización del taller del que presentamos los resultados. Otros autores proponen que se deben trabajar también factores humanos, como la estandarización de la tarea, minimizando el material necesario, focalizando el entrenamiento en una técnica ----ya que en una situación de crisis no es momento de decidir si se hace CtQ o por punción----, entrenando todo el equipo en una sola técnica y siguiendo unas guías como las de la DAS o la que establezca la institución9,10 . La simulación juega un papel muy importante en este entrenamiento de todo el equipo tanto en la técnica como en la toma de la decisión de realizar una CtQ, que debe ser rápida para evitar posibles lesiones del paciente por anoxia. La medición de la percepción de facilidad ----aunque se trata de una medida subjetiva del alumno, la del monitor puede resultar más interesante, ya que se trata de un observador externo---- se realizó precisamente para ver si se producía algún cambio en la actitud de los anestesiólogos de la primera CtQ a la sexta. Pudimos ver que la percepción de facilidad en la realización de la técnica mejoraba de la primera a la sexta, y también que mejoraba la confianza en la realización de la misma (figs. 3 y 4). Las limitaciones del estudio son que se trata de un modelo de tráquea de cerdo muerto y que, por lo tanto, no sangra y no hay la posibilidad de encontrar delante del acceso a la tráquea otras estructuras como tejido tiroideo o vasos sanguíneos. La población presenta grupos heterogéneos, aunque hemos realizado un análisis de los resultados estratificado por grupos, analizando la posible repercusión de dichas diferencias sobre los resultados. Los datos se han tomado de unos talleres y se han analizado retrospectivamente, con un porcentaje de datos perdidos de entre el 6 y el 8%. Por otro lado, el grado de estrés que se alcanza en el taller no es comparable con el que se produce en una situación clínica de no ventilación/no intubación; no obstante, el objetivo del taller no era generar dicha situación de estrés, sino adquirir competencia en la realización de la técnica. No se ha entrenado el diagnóstico de no intubación no ventilación y la toma de decisión rápida para realizar un cricotiroidotomía, que debería tratarse con simulación de un equipo multidisciplinar que incluya enfermería y otros profesionales10,11 .
Conclusiones El taller que hemos implementado mejora los conocimientos teóricos, evaluados mediante un cuestionario. Mejora de forma significativa la competencia en la realización de una CtQ, evaluada mediante el análisis de la tasa de éxito y el tiempo necesario para realizarla. No influyen en los resultados factores como la experiencia profesional, el tama˜ no del hospital, realizar cirugía de riesgo de dificultad de manejo de la vía aérea, haber practicado la punción de la membrana cricotiroidea en simuladores o pacientes o haber practicado previamente la cricotiroidotomía en simuladores o pacientes.
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C. A˜ nez Simón et al.
Financiación El presente estudio ha sido autofinanciado por el grupo de investigación en anestesia ANESTARRACO (IISPV).
Conflicto de intereses Los autores no declaran conflicto de intereses.
Anexo. Miembros del grupo ANESTARRACO (IISPV) Natalia Aragonés Panadés María Miranda Marín Olga Ramiro Ruiz Rafael Andreu Pla Nuria Tapia Berga Manuel Berto Laura Martínez Almirante Alberto Gómez León Aitana Girones Montagud Daviz Vizcarro Carmona María Campos Meneses Lidia Vázquez Lorena Huertas Chulia Andrea Conde Ric
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