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Resultados funcionales en artroplastia total de codo
Rehabilitacio ´n (Madr). 2010;44(3):216–222
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Resultados funcionales en artroplastia total de codo E. Ferna ´ndez Mariscala,, F. Orient Lo ´peza, D. Sa ´nchez Corretgera, R. Villarrasaa, ´nevaa, J.M. Arandes Renub e I. San ˜udo Martı´na V. Lo ´pez O’Rourkea, F. De Ca a
Servicio de Rehabilitacio ´n y Medicina Fı´sica, Hospital Clı´nic de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Cirugı´a Ortope ´dica y Traumatologı´a, Hospital Clı´nic de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a
b
Recibido el 22 de noviembre de 2009; aceptado el 25 de enero de 2010 Disponible en Internet el 1 de junio de 2010
PALABRAS CLAVE Artroplastia total de codo; Balance articular; Balance muscular; Dolor; Rehabilitacio ´n; Resultado funcional
Resumen Introduccio ´n: La artroplastia total de codo (ATC) esta ´ indicada en pacientes que presentan dolor incapacitante y limitacio ´n funcional severa, en los que no es posible realizar otra te´cnica quiru ´rgica que conserve la movilidad. El objetivo de nuestro trabajo es valorar los resultados clı´nicos y funcionales de las ATC realizadas en el Hospital Clı´nic de Barcelona en los u ´ltimos 10 an ˜os (enero de 1999–enero de 2009). Pacientes y me´todos: Estudio descriptivo transversal que incluye a 25 pacientes. Se analizan variables demogra ´ficas (edad y sexo), clı´nicas (etiologı´a, dolor, balance articular y balance muscular) y resultados funcionales medidos con la escala de Mayo Elbow Performance Index y el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Resultados: Edad media de 63,7 an ˜os (DE 11,9); el 68,42% eran mujeres. Como principales etiologı´as encontramos artritis reumatoide (35%), artrosis primarias (20%) artrosis postrauma ´tica (35%) y otras causas (10%). La puntuacio ´n media de dolor fue de 2,78 (DE: 2,01) en la escala visual analo ´gica. El balance articular medio encontrado fue de 33,421 de extensio ´n (DE: 23,86), 125,261 de flexio ´n (DE: 24,76), 86,31 de pronacio ´n (DE: 11,65) y 72,361 de supinacio ´n (DE: 26,47). El balance muscular medio en newtons fue de 27,98 para la extensio ´n (DE: 19,06), de 78,72 para la flexio ´n (DE: 49,62) y una fuerza de garra de 33,82 pounds (DE: 21,01). Se obtuvo una puntuacio ´n media de 76,7 (DE: 16,3) en la escala de Mayo Elbow Performance Index y una puntuacio ´n media de 78,5 (DE: 28,9) en el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Conclusiones: La ATC proporciona, respecto a otras te´cnicas quiru ´rgicas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las actividades ba ´sicas de la vida diaria, ası´ como mejorı´a de la sintomatologı´a dolorosa. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (E. Ferna ´ndez Mariscal). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.01.006
Resultados funcionales en artroplastia total de codo
KEYWORDS Total elbow arthroplasty; Joint of motion; Muscular strength; Pain; Rehabilitation; Functional outcome
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Functional outcome total elbow arthroplasty Abstract Introduction: Total elbow arthroplasty (ATC) is indicated in patients with disabling pain and severe functional limitation, which is not possible another surgical technique that preserves the mobility. The objetive of our work is to evaluate the clinical and functional results of the ATC at the Hospital Clinic of Barcelona in the last 10 years (January 1999–January 2009). Patients and methods: Cross-sectional study including 25 patients. We analyzed demographic variables (age and sex), clinical (etiology, pain, joint of motion and muscular streng) and functional outcome measured with the MEPI scale (Mayo Elbow Performance Index) and the DASH questionnaire (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Results: Mean age 63,7 (11,9) years, 68,42% women. As main etiologies found rheumatoid arthritis (35%), primary osteoarthritis (20%), postraumatic osteoarthritis (35%) and other causes (10%). The mean pain score was 2,78 (SD 2,01) in the visual analogue scale. The average joint stock was found: 33,421 (SD 23,86) in length, 125,261 (SD 24,76) of flexion, 86,31 (DE11,65) of pronation, 72,361 (SD 26,47) of supination. The muscular strengt in Newtons was 27,98 (of 19,06) for extension, 78,72 (OF 49,62) for flexion and a force of Paw Pounds 33,82 (SD 21,01). We obtained a mean score of 76,7 (SD 16,3) in the MEPI scale and 78,5 (SD 28,9) in the DASH questionnaire. Conclusions: Total elbow arthroplasty provides over other surgical techniques, a good range of motion and functionality to the basic activities of daily living, like this as it improves the pain. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n Dentro del grupo de articulaciones que hacen funcional la extremidad superior, el codo es una articulacio ´n fundamental para el funcionamiento armonioso de esta extremidad1. Diversas patologı´as osteoarticulares pueden limitar su rango articular de movimiento y dificultar la autonomı´a del paciente; de entre ellas, la artritis reumatoide (AR), los antecedentes de traumatismos en la articulacio ´n y la degeneracio ´n cro ´nica del cartı´lago articular causan una rigidez dolorosa que puede llegar a ser invalidante en lo que respecta a las actividades ba ´sicas de la vida diaria (ABVD)1,2. Segu ´n Morrey, existen dos tipos de rigidez: la rigidez extrı´nseca, producida por afectacio ´n de las partes blandas periarticulares, y la intrı´nseca, que es debida a alteraciones de la propia superficie articular2. El abordaje de este problema ha propiciado el desarrollo de diversas opciones terape´uticas, tanto me´dicas como quiru ´rgicas, que buscan modificar la evolucio ´n de la patologı´a y controlar la sintomatologı´a de la enfermedad3. Una vez agotados los recursos del tratamiento conservador, las principales indicaciones para plantear al paciente una cirugı´a de la articulacio ´n del codo son el dolor que no cede con el tratamiento analge´sico habitual, la deformidad articular y la pe´rdida secundaria de funcionalidad4. Los procedimientos quiru ´rgicos han ido evolucionando y ha sido la propia pe´rdida de funcio ´n articular que acompan ˜a a la artrodesis la que ha motivado la bu ´squeda de procedimientos con mejores resultados en este aspecto, surgiendo ası´ la idea de las artroplastias de sustitucio ´n o pro ´tesis. Del mismo modo, el conocimiento cada vez ma ´s preciso de la biomeca ´nica del codo ha permitido en las tres u ´ltimas
de´cadas avanzar en el desarrollo de las artroplastias de dicha articulacio ´n5. La historia de las artroplastias totales de codo (ATC) se remonta a 1965, con el primer disen ˜o de Barr y Eaton, que consistı´a en una hemiartroplastia en el extremo distal del hu ´mero, y posteriormente en 1970 con Jonson y Schlein, cuando colocaron una artroplastia de vitalio para remplazar el extremo proximal del cu ´bito. Desde ese momento, se popularizaron los disen ˜os con la articulacio ´n parcial o totalmente constren ˜ida y fijacio ´n cementada6, ya que con ellas se obtenı´a un alivio del dolor y un incremento de la movilidad, aunque conllevaban gran nu ´mero de complicaciones, entre las que destacaban el aflojamiento ase´ptico precoz y las fracturas periprote ´sicas por exceso de carga en la interfaz hueso-metal. Desde la de´cada de 1970, y en un intento por solventar el elevado ´ndice ı de fracasos meca ´nicos que causaban las pro ´tesis constren ˜idas, los disen ˜os de artroplastias de esta articulacio ´n se han dirigido sobre la base del estudio y el desarrollo de dos modelos de pro ´tesis: las semiconstren ˜idas, en las que se articulan el componente humeral y el cubital mediante un sistema de bisagra, y las no ensambladas, de sustitucio ´n de la superficie articular7,8. Entre las artroplastias semiconstren ˜idas, destacamos el implante de Coonrad-Morrey (fig. 1 y fig. 2), uno de los ma ´s utilizados y de los que ma ´s bibliografı´a se dispone hasta el momento (existen numerosas publicaciones que hacen referencia a dicha pro ´tesis con series amplias y con casi 20 an ˜os de experiencia), siendo este disen ˜o el resultado de sucesivas modificaciones realizadas en la clı´nica Mayo sobre el implante inicial de Coonrad9. Otro implante habitual es la artroplastia GSB III, inicialmente disen ˜ada en 1971 como pro ´tesis totalmente
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Figura 1 Radiografı´a en proyeccio ´n lateral en un paciente con artroplastia total de codo, modelo CoonradMorrey.
E. Ferna ´ndez Mariscal et al constren ˜ida, que ha sufrido diversas modificaciones para superar los altos ´ndices ı de aflojamiento y desensamblaje iniciales hasta convertirse en el disen ˜o actual con unos ´ndices ı altos de satisfaccio ´n2,3. En general, no existe ningu ´n criterio unificado para la eleccio ´n del tipo de pro ´tesis, esta depende de las condiciones de la anatomı´a del paciente ası´ como de la formacio ´n, del criterio y de la experiencia del cirujano7. Es importante destacar que las ATC pueden presentar diversas complicaciones con una prevalencia incluso mayor que en el resto de las artroplastias. Estas complicaciones han estado bien reflejadas en la literatura me´dica10–15, y como ma ´s frecuentes podemos destacar la limitacio ´n de la movilidad en rango articular no funcional, los sı´ntomas de irritacio ´n del nervio cubital, la insuficiencia del trı´ceps, el aflojamiento ase´ptico (problemas de fijacio ´n–migracio ´n de componentes, ma ´s frecuentes en las pro ´tesis constren ˜idas y que puede manifestarse como dolor, inestabilidad, destruccio ´n o ´sea radiolo ´gica o fractura aguda), la rotura de los componentes, el desgaste de las almohadillas de polietileno y la infeccio ´n postoperatoria (que es la ma ´s comu ´n de todos los implantes articulares, con una incidencia global del 7%)16–19. Todas estas complicaciones hacen que el uso de las ATC este´ limitado a patologı´as con severa deformidad articular, importante dolor y gran pe´rdida funcional. El objetivo por conseguir, desde el punto de vista rehabilitador, tras la colocacio ´n de estas serı´a obtener la mayor recuperacio ´n funcional posible sin dolor que permita la reintegracio ´n del paciente a su entorno sociolaboral7. El objetivo que nos planteamos al realizar este trabajo fue valorar los resultados clı´nicos y funcionales de las 27 ATC realizadas en el Hospital Clı´nico de Barcelona en los u ´ltimos 10 an ˜os (perı´odo comprendido entre enero de 1999 y enero de 2009).
Pacientes y me ´todos
Figura 2 Radiografı´a en proyeccio ´n anteroposterior en un paciente con artroplastia total de codo, modelo CoonradMorrey.
Exponemos un estudio descriptivo transversal que incluye a 25 pacientes intervenidos mediante colocacio ´n de ATC por el Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a del Hospital Clı´nico de Barcelona, entre enero de 1999 y enero de 2009. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quiru ´rgico y en dos casos se realizo ´ colocacio ´n de artroplastia bilateral (una paciente de 45 an ˜os afectada de AR infantil y un paciente de 60 an ˜os con artrosis degenerativa de origen no filiado). Los pacientes fueron citados por vı´a telefo ´nica en consultas externas para valoracio ´n, seguimiento y control evolutivo. Todos los pacientes habı´an realizado tratamiento rehabilitador en nuestro centro segu ´n el protocolo del servicio (dos semanas de inmovilizacio ´n en posicio ´n funcional; tras esto, cinesiterapia pasiva, activoasistida y, finalmente, ejercicios de potenciacio ´n, usa ´ndose termoterapia superficial y medios fı´sicos analge´sicos segu ´n necesidad). A partir de los 3 meses se permitı´a a los pacientes el uso de la articulacio ´n, con la restriccio ´n de no cargar peso mayor o igual a 1 kg de forma habitual. El perı´odo de rehabilitacio ´n tuvo una duracio ´n aproximada de 12 semanas. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, etiologı´a, dolor (medido mediante la escala visual analo ´gica
Resultados funcionales en artroplastia total de codo
Tabla 1. Desglose de los ´tems ı que valora la escala Mayo Elbow Performance Index. Se aporta debajo la calificacio ´n segu ´n puntuacio ´n del paciente Criterios
Puntuacio ´n
Estabilidad Estable Moderadamente inestable Muy inestable
10 5 0
Funcio ´n Puede peinarse Puede comer solo/sola Independiente para el aseo personal Puede ponerse la camisa Puede ponerse los pantalones
5 5 5 5 5
Dolor Ningu ´n dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo
45 30 15 0
Rango de movilidad Arco de ma ´s de 100 grados Arco de 50 a 100 grados Arco de menos de 50 grados
20 15 5
Calificacio ´n segu ´n puntuacio ´n: Excelente: 4 90. Bueno: 75–89. Pobre: 60–74. Malo: o60.
[EVA]), balance articular (BA) (incluyendo flexio ´n, extensio ´n, pronacio ´n y supinacio ´n), fuerza de garra medida con dinamo ´metro isome´trico Jamars y balance muscular (BM) en flexio ´n y extensio ´n mediante dinamo ´metro digital isome´trico Mecmesins, donde se compararon el BM de la extremidad afectada con el BM del lado no intervenido de nuestros pacientes (las puntuaciones finales obtenidas fueron la media de 3 mediciones realizadas consecutivamente tras 15 s de descanso entre cada una). Tambie´n se analizaron los resultados funcionales tras la colocacio ´n de la artroplastia utilizando la escala de Mayo Elbow Performance Index (MEPI) disen ˜ada en la Clı´nica Mayo para evaluar de forma especı´fica la funcionalidad de la articulacio ´n del codo (tabla 1), y el cuestionario Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH), que evalu ´a la funcionalidad del miembro superior de forma global a trave´s de 30 ´tems ı puntuados de 1–5 y agrupados en tres mo ´dulos fundamentales que miden, respectivamente, la funcio ´n fı´sica, la sintomatologı´a y las limitaciones sociales (existen otros dos mo ´dulos opcionales para deportistas y artistas que fueron excluidos en nuestro estudio), en los que al analizar los datos se debe recordar que a menor puntuacio ´n total, mejor es el resultado funcional. Tras completar la recogida de datos, se realizo ´ un ana ´lisis descriptivo de estos. Las variables cualitativas se presentaron con su frecuencia absoluta y porcentaje relativo, y las variables cuantitativas se presentaron con su media y
219 desviacio ´n esta ´ndar (DE). Los datos fueron analizados con el paquete estadı´stico SPSS 12.0 para Windows.
Resultados El nu ´mero total de artroplastias revisadas fue de 27, siendo el total de pacientes de 25. El 68,42% de los pacientes era de sexo femenino, con una media de edad de 63,7 an ˜os (DE: 11,9) y un rango que oscilaba entre 44–85 an ˜os. Las patologı´as de base que condujeron a la implantacio ´n de las artroplastias fueron, en un porcentaje similar con un 35% cada una, AR y artrosis postrauma ´tica, un 20% de artrosis primaria y un 10% de otras formas de patologı´a degenerativa de la articulacio ´n del codo. Se utilizo ´ la pro ´tesis CoonradMorrey en 24 casos, GSB III en 2 casos y Howmedica en 1 caso. En cuanto al tratamiento rehabilitador, los 25 pacientes lo realizaron en nuestro servicio segu ´n protocolo, siendo la duracio ´n media de 12 semanas, con un rango que oscilaba entre las 8–13 semanas en funcio ´n del curso evolutivo de cada paciente. El tiempo medio de evolucio ´n transcurrido desde la colocacio ´n de la pro ´tesis y la valoracio ´n funcional para este trabajo fue de 51,54 meses de media (DE: 14,99), con un rango que oscilaba entre los 7– 120 meses. Se evaluo ´ el dolor tras la artroplastia usando la EVA, siendo la puntuacio ´n media de 2,78 (DE: 2,01), con resultados de ausencia completa de dolor (EVA ¼0) en un paciente y EVA¼7 en 2 pacientes, siendo esta la puntuacio ´n mayor de EVA. Tambie´n se valoro ´ la movilidad de la extremidad afectada mediante goniometrı´a manual, encontrando un BA analı´tico con una flexio ´n de 125,261 de media (DE: 14,76) y un de´ficit de extensio ´n de 33,421 (DE: 23,86). La afectacio ´n de los movimientos de pronacio ´n y supinacio ´n fue mı´nima, con una media de pronacio ´n de 86,311 (DE: 11,65) y una media de supinacio ´n de 72,361 (DE: 26,47). En lo que respecta a BM, las puntuaciones medias de fuerza obtenidas en newtons para la extremidad afectada Afecto
120
Sano 101,89
100
80
78,72 72,91
60
40 27,98
20
0 Flexión
Extensión
Figura 3 Comparacio ´n del balance muscular medio (newtons) entre extremidad con artroplastia total de codo y extremidad sana (flexio ´n y extensio ´n).
220 fueron de 27,97 para la extensio ´n (DE: 9,06) y de 78,72 para la flexio ´n (DE: 49,62), y de 72,91 para la extensio ´n (DE: 35,02) y de 101,89 para la flexio ´n (DE: 24,93) en la extremidad no intervenida (fig. 3). La fuerza de garra se valoro ´ en pounds, con unos valores medios de 33,82 (DE: 21,01). En lo que respecta a los resultados funcionales encontrados en nuestros pacientes, en el cuestionario DASH fueron de 78,5 (DE: 28,9) de puntuacio ´n media y de 76,7 en la escala MEPI de la clı´nica Mayo (DE: 16,3). Las incidencias de complicaciones encontradas en nuestra serie fueron de 1 paciente con limitacio ´n del BA (debido a retracciones capsulares que se trataron con movilizaciones bajo anestesia general para romper adherencias), 1 paciente con afectacio ´n del nervio cubital (de cara ´cter leve, se trato ´ de forma conservadora con recuperacio ´n a las pocas semanas), 4 pacientes con aflojamiento ase´ptico clı´nico (necesitando revisio ´n quiru ´rgica del implante en todos los casos), 3 pacientes con infeccio ´n (solo en un caso se necesito ´ revisio ´n quiru ´rgica, los dema ´s fueron tratados con antibioticoerapia endovenosa y desbridamientos seriados) y 2 pacientes con fracturas periprote´sicas, ambas de columna humeral (una sin compromiso de la estabilidad articular tratada de forma conservadora, en la otra se necesito ´ reduccio ´n anato ´mica y osteosı´ntesis con placa).
Discusio ´n Las variables clinicodemogra ´ficas ası´ como las etiologı´as de nuestra muestra no difieren de modo importante del resto de las series analizadas en la revisio ´n bibliogra ´fica. En nuestro trabajo presentamos una muestra de 25 pacientes (27 ATC), con una edad media de 63,7 an ˜os y un porcentaje mayor de sexo femenino (68,42%) que de sexo masculino. En los trabajos revisados, los rangos de edad se presentan con medias similares a la nuestra y los individuos son en mayor proporcio ´n mujeres1,6,9. Como etiologı´as principales aparecen en nuestro trabajo la AR y la artrosis postrauma ´tica, que constituyen, como ya han descrito otros autores, un codo doloroso con una afectacio ´n del rango articular que ocasiona una limitacio ´n funcional en las ABVD del paciente20–22, siendo esta la principal indicacio ´n de la ATC cuando no existen otras posibilidades de tratamiento farmacolo ´gico o quiru ´rgico. En la revisio ´n bibliogra ´fica, estas etiologı´as se distribuyen con similitud a nuestra muestra, apareciendo en mayor propor´tica27–30, y en una minorı´a, cio ´n AR23–26 y artrosis postrauma la expresio ´n de otros tipos de patologı´as como artrosis primarias, tumores21,31 y otras causas de alteracio ´n de la funcio ´n articular del codo32–35. Es preciso recalcar que los pacientes afectados de AR siguen consiguiendo los mejores resultados de funcionalidad segu ´n la bibliografı´a me´dica ˜os, en nuestra revisada1,3,4. Tras el seguimiento de 10 an muestra, la puntuacio ´n media de dolor obtenida con la escala EVA fue de 2,78 (DE: 2,01). En la escala EVA, el paciente puntu ´a su sintomatologı´a dolorosa de 0–10, considerando 10 como dolor insoportable y 0 como ausencia de dolor. La funcio ´n articular obtenida con ATC es similar a las de otras series con las mismas patologı´as y el mismo tipo de artroplastias. El objetivo de movilidad pretendido con este tipo de pro ´tesis es alcanzar el BA considerado necesario
E. Ferna ´ndez Mariscal et al
Tabla 2 Calificacio ´n de nuestros pacientes en la escala Mayo Elbow Performance Index MEPI Calificacio ´n
N.o de pacientes
Excelente Bueno Pobre Malo
11 7 6 3
MEPI: Mayo Elbow Performance Index.
para abarcar la mayorı´a de las ABVD. Es importante recordar que este rango funcional en la articulacio ´n del codo se encuentra entre los 301 de de´ficit de extensio ´n hasta los 1301 de flexio ´n y en los 501 de pronacio ´n y los 501 de supinacio ´n1,3,7. Cuando existe un de´ficit articular a nivel del codo dentro de este rango funcional, esta limitacio ´n se compensa a nivel de la extremidad contralateral y del resto de las articulaciones de la extremidad superior homolateral en la medida de lo posible, es decir, el de´ficit de pronacio ´n de la mun ˜eca se compensa con una abduccio ´n con rotacio ´n interna del hombro, el de´ficit de flexoextensio ´n del codo se compensa con mayor movilidad a nivel del hombro y de la mun ˜eca, y se observa que la compensacio ´n del de´ficit de supinacio ´n sigue siendo la ma ´s dificultosa1,5. Por tanto, con las medidas de BA objetivadas en nuestros pacientes, que se cin ˜en salvo en pocos grados a dicho rango funcional (en nuestra serie 125,261 de flexio ´n; 33,421 de de´ficit de extensio ´n; 86,31 de pronacio ´n, y 72,361 de supinacio ´n), podemos calificar estos resultados como satisfactorios. En lo que respecta a la medicio ´n de BM, no hemos encontrado en la revisio ´n bibliogra ´fica realizada series donde se valore la fuerza muscular tras ATC, por eso decidimos comparar en nuestros pacientes el BM de la extremidad afectada con el BM de la extremidad contralateral, obteniendo unos resultados similares con mı´nimas diferencias en los valores de la fuerza de flexio ´n y unas diferencias ma ´s apreciables en los valores de la fuerza de extensio ´n. Esta diferencia ma ´s acusada en la fuerza de extensio ´n podrı´a ser explicada por la debilidad muscular resultante tras la intervencio ´n, ya que la vı´a de abordaje quiru ´rgica fue la posterior en todos los pacientes. Tambie´n es preciso recordar la incidencia en nuestros pacientes de enfermedades siste´micas como AR y artrosis primaria; dichas afecciones asientan en mu ´ltiples articulaciones del organismo de modo sime´trico, interfiriendo en la fuerza y en la funcionalidad de la extremidad correspondiente a su localizacio ´n23–26. Esto darı´a explicacio ´n al bajo BM obtenido en nuestra muestra, tanto en el lado intervenido como en el contralateral, si los comparamos con los valores de referencia para adultos sanos7. De manera global, nuestros pacientes presentan un valor medio en la escala MEPI de 76,6 puntos. En esta escala se evalu ´an y se puntu ´an 5 ´tems ı para la obtencio ´n del resultado final, califica ´ndose como excelente (ma ´s de 90 puntos), bueno (entre 75–89 puntos) y pobre (entre 60–74 puntos) o malo (menos de 60 puntos). En nuestro trabajo hemos obtenido una media de 76,6 puntos en esta escala, lo que marcarı´a una calificacio ´n de bueno (tabla 2). Si comparamos estas
Resultados funcionales en artroplastia total de codo puntuaciones con algunas series de la bibliografı´a revisada, vemos que sus puntuaciones son algo superiores a las nuestras; como ejemplos, la serie de Gill y Morrey de 199815, que presenta unos resultados excelentes y buenos en 67 pacientes de los 78 revisados, y la serie de Shnneberger et al29, con resultados excelentes y buenos en 34 pacientes de los 41 revisados. Esta diferencia de resultados puede ser explicada si observamos el nu ´mero de pacientes registrados en nuestra muestra y el nu ´mero registrado en las series mencionadas, advirtiendo que sus pacientes triplican y duplican en nu ´mero a los de nuestro trabajo. La curva de aprendizaje del equipo quiru ´rgico y rehabilitador tambie´n podrı´a ayudar a dar una explicacio ´n plausible a estos resultados. Con respecto a las complicaciones, desde el desarrollo de los primeros disen ˜os de ATC, estas han estado bien reflejadas en la literatura me´dica y, en general, han tenido una incidencia mayor que en artroplastias de otras articulaciones16–19. Entre las razones para explicar este hecho se encuentran la complejidad de la biomeca ´nica articular, la escasa cobertura por tejidos blandos, su ´ntima ı relacio ´n con estructuras nerviosas y el tipo de patologı´a implicada en esta articulacio ´n. Los porcentajes de ellas halladas en nuestra muestra se asemejan a las encontradas en un artı´culo de revisio ´n bibliogra ´fica, realizado por Gschwend et al13, en el que revisan series publicadas entre 1986–1992, con un total de 828 implantes (fig. 4). Los resultados medios obtenidos en nuestros pacientes en el cuestionario DASH fueron de 78,5 (DE: 28,9). El cuentionario DASH evalu ´a la funcionalidad global de la extremidad superior a trave´s de 30 ´tems ı evaluados de 1–5 puntos y el resultado de la suma de todos los ´tems ı se pondera en una escala que va de 0–100; en esta escala, cuanto menor es la puntuacio ´n del paciente, mejor es el
120
221 resultado de funcionalidad global de la extremidad superior. Los resultados obtenidos en nuestros pacientes en esta escala podrı´an ser explicados por el alto ´ndice ı de AR y artrosis primarias ya comentadas previamente. En definitiva, como conclusiones de nuestro trabajo y de la revisio ´n bibliogra ´fica realizada, podrı´amos destacar que:
La ATC supone una buena opcio´n terape´utica en afectaciones severas de la articulacio ´n del codo.
La ATC proporciona, respecto a otras te´cnicas quiru´rgi
cas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las ABVD, ası´ como mejorı´a de la sintomatologı´a dolorosa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional, en los que la queja principal es el dolor. La mejora de la sintomatologı´a dolorosa y la mejorı´a de la movilidad articular hacen que las ATC sean una opcio ´n muy va ´lida en los pacientes afectados de AR severamente discapacitados. Los peores resultados se obtienen en pacientes jo ´venes con indicacio ´n postrauma ´tica debido a las cualidades de la afectacio ´n articular y a las exigencias de funcionalidad posquiru ´rgica en este tipo de pacientes.
Debemos sen ˜alar que el campo de la ATC continu ´a en constante evolucio ´n, existiendo un gran intere´s por el desarrollo de nuevos disen ˜os de modelos y diferentes te´cnicas quiru ´rgicas que reduzcan la incidencia de complicaciones y permitan hacer frente a las exigencias de pacientes con mayores demandas funcionales. Es palpable que el e´xito de las ATC depende en gran medida de la habilidad por parte del cirujano, de la anatomı´a, de la seleccio ´n de pacientes, del cumplimiento de las normas postoperatorias y del tratamiento rehabilitador; es por esto que se trabaja de forma continua, para que la experiencia en cirugı´a y rehabilitacio ´n traigan resultados lo ma ´s favorables posibles en el futuro.
100
Bibliografı´a
80
60
40
20
0 Hospital Clínic
Gschwend et al
Aflojamiento
Afectación cubital
Infección
Fracturas óseas
Deshicencia de herida quirúrgica
Fracturas de componentes
Tope con coronoides
Luxación
Figura 4 Incidencia de complicaciones en porcentajes, comparando las obtenidas en nuestro estudio (Hospital Clı´nic) y las presentadas en un trabajo de revisio ´n bibliogra ´fica de Gschwend et al13.
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www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Resultados funcionales en artroplastia total de codo E. Ferna ´ndez Mariscala,, F. Orient Lo ´peza, D. Sa ´nchez Corretgera, R. Villarrasaa, ´nevaa, J.M. Arandes Renub e I. San ˜udo Martı´na V. Lo ´pez O’Rourkea, F. De Ca a
Servicio de Rehabilitacio ´n y Medicina Fı´sica, Hospital Clı´nic de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Cirugı´a Ortope ´dica y Traumatologı´a, Hospital Clı´nic de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a
b
Recibido el 22 de noviembre de 2009; aceptado el 25 de enero de 2010 Disponible en Internet el 1 de junio de 2010
PALABRAS CLAVE Artroplastia total de codo; Balance articular; Balance muscular; Dolor; Rehabilitacio ´n; Resultado funcional
Resumen Introduccio ´n: La artroplastia total de codo (ATC) esta ´ indicada en pacientes que presentan dolor incapacitante y limitacio ´n funcional severa, en los que no es posible realizar otra te´cnica quiru ´rgica que conserve la movilidad. El objetivo de nuestro trabajo es valorar los resultados clı´nicos y funcionales de las ATC realizadas en el Hospital Clı´nic de Barcelona en los u ´ltimos 10 an ˜os (enero de 1999–enero de 2009). Pacientes y me´todos: Estudio descriptivo transversal que incluye a 25 pacientes. Se analizan variables demogra ´ficas (edad y sexo), clı´nicas (etiologı´a, dolor, balance articular y balance muscular) y resultados funcionales medidos con la escala de Mayo Elbow Performance Index y el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Resultados: Edad media de 63,7 an ˜os (DE 11,9); el 68,42% eran mujeres. Como principales etiologı´as encontramos artritis reumatoide (35%), artrosis primarias (20%) artrosis postrauma ´tica (35%) y otras causas (10%). La puntuacio ´n media de dolor fue de 2,78 (DE: 2,01) en la escala visual analo ´gica. El balance articular medio encontrado fue de 33,421 de extensio ´n (DE: 23,86), 125,261 de flexio ´n (DE: 24,76), 86,31 de pronacio ´n (DE: 11,65) y 72,361 de supinacio ´n (DE: 26,47). El balance muscular medio en newtons fue de 27,98 para la extensio ´n (DE: 19,06), de 78,72 para la flexio ´n (DE: 49,62) y una fuerza de garra de 33,82 pounds (DE: 21,01). Se obtuvo una puntuacio ´n media de 76,7 (DE: 16,3) en la escala de Mayo Elbow Performance Index y una puntuacio ´n media de 78,5 (DE: 28,9) en el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Conclusiones: La ATC proporciona, respecto a otras te´cnicas quiru ´rgicas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las actividades ba ´sicas de la vida diaria, ası´ como mejorı´a de la sintomatologı´a dolorosa. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (E. Ferna ´ndez Mariscal). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.01.006
Resultados funcionales en artroplastia total de codo
KEYWORDS Total elbow arthroplasty; Joint of motion; Muscular strength; Pain; Rehabilitation; Functional outcome
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Functional outcome total elbow arthroplasty Abstract Introduction: Total elbow arthroplasty (ATC) is indicated in patients with disabling pain and severe functional limitation, which is not possible another surgical technique that preserves the mobility. The objetive of our work is to evaluate the clinical and functional results of the ATC at the Hospital Clinic of Barcelona in the last 10 years (January 1999–January 2009). Patients and methods: Cross-sectional study including 25 patients. We analyzed demographic variables (age and sex), clinical (etiology, pain, joint of motion and muscular streng) and functional outcome measured with the MEPI scale (Mayo Elbow Performance Index) and the DASH questionnaire (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Results: Mean age 63,7 (11,9) years, 68,42% women. As main etiologies found rheumatoid arthritis (35%), primary osteoarthritis (20%), postraumatic osteoarthritis (35%) and other causes (10%). The mean pain score was 2,78 (SD 2,01) in the visual analogue scale. The average joint stock was found: 33,421 (SD 23,86) in length, 125,261 (SD 24,76) of flexion, 86,31 (DE11,65) of pronation, 72,361 (SD 26,47) of supination. The muscular strengt in Newtons was 27,98 (of 19,06) for extension, 78,72 (OF 49,62) for flexion and a force of Paw Pounds 33,82 (SD 21,01). We obtained a mean score of 76,7 (SD 16,3) in the MEPI scale and 78,5 (SD 28,9) in the DASH questionnaire. Conclusions: Total elbow arthroplasty provides over other surgical techniques, a good range of motion and functionality to the basic activities of daily living, like this as it improves the pain. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n Dentro del grupo de articulaciones que hacen funcional la extremidad superior, el codo es una articulacio ´n fundamental para el funcionamiento armonioso de esta extremidad1. Diversas patologı´as osteoarticulares pueden limitar su rango articular de movimiento y dificultar la autonomı´a del paciente; de entre ellas, la artritis reumatoide (AR), los antecedentes de traumatismos en la articulacio ´n y la degeneracio ´n cro ´nica del cartı´lago articular causan una rigidez dolorosa que puede llegar a ser invalidante en lo que respecta a las actividades ba ´sicas de la vida diaria (ABVD)1,2. Segu ´n Morrey, existen dos tipos de rigidez: la rigidez extrı´nseca, producida por afectacio ´n de las partes blandas periarticulares, y la intrı´nseca, que es debida a alteraciones de la propia superficie articular2. El abordaje de este problema ha propiciado el desarrollo de diversas opciones terape´uticas, tanto me´dicas como quiru ´rgicas, que buscan modificar la evolucio ´n de la patologı´a y controlar la sintomatologı´a de la enfermedad3. Una vez agotados los recursos del tratamiento conservador, las principales indicaciones para plantear al paciente una cirugı´a de la articulacio ´n del codo son el dolor que no cede con el tratamiento analge´sico habitual, la deformidad articular y la pe´rdida secundaria de funcionalidad4. Los procedimientos quiru ´rgicos han ido evolucionando y ha sido la propia pe´rdida de funcio ´n articular que acompan ˜a a la artrodesis la que ha motivado la bu ´squeda de procedimientos con mejores resultados en este aspecto, surgiendo ası´ la idea de las artroplastias de sustitucio ´n o pro ´tesis. Del mismo modo, el conocimiento cada vez ma ´s preciso de la biomeca ´nica del codo ha permitido en las tres u ´ltimas
de´cadas avanzar en el desarrollo de las artroplastias de dicha articulacio ´n5. La historia de las artroplastias totales de codo (ATC) se remonta a 1965, con el primer disen ˜o de Barr y Eaton, que consistı´a en una hemiartroplastia en el extremo distal del hu ´mero, y posteriormente en 1970 con Jonson y Schlein, cuando colocaron una artroplastia de vitalio para remplazar el extremo proximal del cu ´bito. Desde ese momento, se popularizaron los disen ˜os con la articulacio ´n parcial o totalmente constren ˜ida y fijacio ´n cementada6, ya que con ellas se obtenı´a un alivio del dolor y un incremento de la movilidad, aunque conllevaban gran nu ´mero de complicaciones, entre las que destacaban el aflojamiento ase´ptico precoz y las fracturas periprote ´sicas por exceso de carga en la interfaz hueso-metal. Desde la de´cada de 1970, y en un intento por solventar el elevado ´ndice ı de fracasos meca ´nicos que causaban las pro ´tesis constren ˜idas, los disen ˜os de artroplastias de esta articulacio ´n se han dirigido sobre la base del estudio y el desarrollo de dos modelos de pro ´tesis: las semiconstren ˜idas, en las que se articulan el componente humeral y el cubital mediante un sistema de bisagra, y las no ensambladas, de sustitucio ´n de la superficie articular7,8. Entre las artroplastias semiconstren ˜idas, destacamos el implante de Coonrad-Morrey (fig. 1 y fig. 2), uno de los ma ´s utilizados y de los que ma ´s bibliografı´a se dispone hasta el momento (existen numerosas publicaciones que hacen referencia a dicha pro ´tesis con series amplias y con casi 20 an ˜os de experiencia), siendo este disen ˜o el resultado de sucesivas modificaciones realizadas en la clı´nica Mayo sobre el implante inicial de Coonrad9. Otro implante habitual es la artroplastia GSB III, inicialmente disen ˜ada en 1971 como pro ´tesis totalmente
218
Figura 1 Radiografı´a en proyeccio ´n lateral en un paciente con artroplastia total de codo, modelo CoonradMorrey.
E. Ferna ´ndez Mariscal et al constren ˜ida, que ha sufrido diversas modificaciones para superar los altos ´ndices ı de aflojamiento y desensamblaje iniciales hasta convertirse en el disen ˜o actual con unos ´ndices ı altos de satisfaccio ´n2,3. En general, no existe ningu ´n criterio unificado para la eleccio ´n del tipo de pro ´tesis, esta depende de las condiciones de la anatomı´a del paciente ası´ como de la formacio ´n, del criterio y de la experiencia del cirujano7. Es importante destacar que las ATC pueden presentar diversas complicaciones con una prevalencia incluso mayor que en el resto de las artroplastias. Estas complicaciones han estado bien reflejadas en la literatura me´dica10–15, y como ma ´s frecuentes podemos destacar la limitacio ´n de la movilidad en rango articular no funcional, los sı´ntomas de irritacio ´n del nervio cubital, la insuficiencia del trı´ceps, el aflojamiento ase´ptico (problemas de fijacio ´n–migracio ´n de componentes, ma ´s frecuentes en las pro ´tesis constren ˜idas y que puede manifestarse como dolor, inestabilidad, destruccio ´n o ´sea radiolo ´gica o fractura aguda), la rotura de los componentes, el desgaste de las almohadillas de polietileno y la infeccio ´n postoperatoria (que es la ma ´s comu ´n de todos los implantes articulares, con una incidencia global del 7%)16–19. Todas estas complicaciones hacen que el uso de las ATC este´ limitado a patologı´as con severa deformidad articular, importante dolor y gran pe´rdida funcional. El objetivo por conseguir, desde el punto de vista rehabilitador, tras la colocacio ´n de estas serı´a obtener la mayor recuperacio ´n funcional posible sin dolor que permita la reintegracio ´n del paciente a su entorno sociolaboral7. El objetivo que nos planteamos al realizar este trabajo fue valorar los resultados clı´nicos y funcionales de las 27 ATC realizadas en el Hospital Clı´nico de Barcelona en los u ´ltimos 10 an ˜os (perı´odo comprendido entre enero de 1999 y enero de 2009).
Pacientes y me ´todos
Figura 2 Radiografı´a en proyeccio ´n anteroposterior en un paciente con artroplastia total de codo, modelo CoonradMorrey.
Exponemos un estudio descriptivo transversal que incluye a 25 pacientes intervenidos mediante colocacio ´n de ATC por el Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a del Hospital Clı´nico de Barcelona, entre enero de 1999 y enero de 2009. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quiru ´rgico y en dos casos se realizo ´ colocacio ´n de artroplastia bilateral (una paciente de 45 an ˜os afectada de AR infantil y un paciente de 60 an ˜os con artrosis degenerativa de origen no filiado). Los pacientes fueron citados por vı´a telefo ´nica en consultas externas para valoracio ´n, seguimiento y control evolutivo. Todos los pacientes habı´an realizado tratamiento rehabilitador en nuestro centro segu ´n el protocolo del servicio (dos semanas de inmovilizacio ´n en posicio ´n funcional; tras esto, cinesiterapia pasiva, activoasistida y, finalmente, ejercicios de potenciacio ´n, usa ´ndose termoterapia superficial y medios fı´sicos analge´sicos segu ´n necesidad). A partir de los 3 meses se permitı´a a los pacientes el uso de la articulacio ´n, con la restriccio ´n de no cargar peso mayor o igual a 1 kg de forma habitual. El perı´odo de rehabilitacio ´n tuvo una duracio ´n aproximada de 12 semanas. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, etiologı´a, dolor (medido mediante la escala visual analo ´gica
Resultados funcionales en artroplastia total de codo
Tabla 1. Desglose de los ´tems ı que valora la escala Mayo Elbow Performance Index. Se aporta debajo la calificacio ´n segu ´n puntuacio ´n del paciente Criterios
Puntuacio ´n
Estabilidad Estable Moderadamente inestable Muy inestable
10 5 0
Funcio ´n Puede peinarse Puede comer solo/sola Independiente para el aseo personal Puede ponerse la camisa Puede ponerse los pantalones
5 5 5 5 5
Dolor Ningu ´n dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo
45 30 15 0
Rango de movilidad Arco de ma ´s de 100 grados Arco de 50 a 100 grados Arco de menos de 50 grados
20 15 5
Calificacio ´n segu ´n puntuacio ´n: Excelente: 4 90. Bueno: 75–89. Pobre: 60–74. Malo: o60.
[EVA]), balance articular (BA) (incluyendo flexio ´n, extensio ´n, pronacio ´n y supinacio ´n), fuerza de garra medida con dinamo ´metro isome´trico Jamars y balance muscular (BM) en flexio ´n y extensio ´n mediante dinamo ´metro digital isome´trico Mecmesins, donde se compararon el BM de la extremidad afectada con el BM del lado no intervenido de nuestros pacientes (las puntuaciones finales obtenidas fueron la media de 3 mediciones realizadas consecutivamente tras 15 s de descanso entre cada una). Tambie´n se analizaron los resultados funcionales tras la colocacio ´n de la artroplastia utilizando la escala de Mayo Elbow Performance Index (MEPI) disen ˜ada en la Clı´nica Mayo para evaluar de forma especı´fica la funcionalidad de la articulacio ´n del codo (tabla 1), y el cuestionario Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH), que evalu ´a la funcionalidad del miembro superior de forma global a trave´s de 30 ´tems ı puntuados de 1–5 y agrupados en tres mo ´dulos fundamentales que miden, respectivamente, la funcio ´n fı´sica, la sintomatologı´a y las limitaciones sociales (existen otros dos mo ´dulos opcionales para deportistas y artistas que fueron excluidos en nuestro estudio), en los que al analizar los datos se debe recordar que a menor puntuacio ´n total, mejor es el resultado funcional. Tras completar la recogida de datos, se realizo ´ un ana ´lisis descriptivo de estos. Las variables cualitativas se presentaron con su frecuencia absoluta y porcentaje relativo, y las variables cuantitativas se presentaron con su media y
219 desviacio ´n esta ´ndar (DE). Los datos fueron analizados con el paquete estadı´stico SPSS 12.0 para Windows.
Resultados El nu ´mero total de artroplastias revisadas fue de 27, siendo el total de pacientes de 25. El 68,42% de los pacientes era de sexo femenino, con una media de edad de 63,7 an ˜os (DE: 11,9) y un rango que oscilaba entre 44–85 an ˜os. Las patologı´as de base que condujeron a la implantacio ´n de las artroplastias fueron, en un porcentaje similar con un 35% cada una, AR y artrosis postrauma ´tica, un 20% de artrosis primaria y un 10% de otras formas de patologı´a degenerativa de la articulacio ´n del codo. Se utilizo ´ la pro ´tesis CoonradMorrey en 24 casos, GSB III en 2 casos y Howmedica en 1 caso. En cuanto al tratamiento rehabilitador, los 25 pacientes lo realizaron en nuestro servicio segu ´n protocolo, siendo la duracio ´n media de 12 semanas, con un rango que oscilaba entre las 8–13 semanas en funcio ´n del curso evolutivo de cada paciente. El tiempo medio de evolucio ´n transcurrido desde la colocacio ´n de la pro ´tesis y la valoracio ´n funcional para este trabajo fue de 51,54 meses de media (DE: 14,99), con un rango que oscilaba entre los 7– 120 meses. Se evaluo ´ el dolor tras la artroplastia usando la EVA, siendo la puntuacio ´n media de 2,78 (DE: 2,01), con resultados de ausencia completa de dolor (EVA ¼0) en un paciente y EVA¼7 en 2 pacientes, siendo esta la puntuacio ´n mayor de EVA. Tambie´n se valoro ´ la movilidad de la extremidad afectada mediante goniometrı´a manual, encontrando un BA analı´tico con una flexio ´n de 125,261 de media (DE: 14,76) y un de´ficit de extensio ´n de 33,421 (DE: 23,86). La afectacio ´n de los movimientos de pronacio ´n y supinacio ´n fue mı´nima, con una media de pronacio ´n de 86,311 (DE: 11,65) y una media de supinacio ´n de 72,361 (DE: 26,47). En lo que respecta a BM, las puntuaciones medias de fuerza obtenidas en newtons para la extremidad afectada Afecto
120
Sano 101,89
100
80
78,72 72,91
60
40 27,98
20
0 Flexión
Extensión
Figura 3 Comparacio ´n del balance muscular medio (newtons) entre extremidad con artroplastia total de codo y extremidad sana (flexio ´n y extensio ´n).
220 fueron de 27,97 para la extensio ´n (DE: 9,06) y de 78,72 para la flexio ´n (DE: 49,62), y de 72,91 para la extensio ´n (DE: 35,02) y de 101,89 para la flexio ´n (DE: 24,93) en la extremidad no intervenida (fig. 3). La fuerza de garra se valoro ´ en pounds, con unos valores medios de 33,82 (DE: 21,01). En lo que respecta a los resultados funcionales encontrados en nuestros pacientes, en el cuestionario DASH fueron de 78,5 (DE: 28,9) de puntuacio ´n media y de 76,7 en la escala MEPI de la clı´nica Mayo (DE: 16,3). Las incidencias de complicaciones encontradas en nuestra serie fueron de 1 paciente con limitacio ´n del BA (debido a retracciones capsulares que se trataron con movilizaciones bajo anestesia general para romper adherencias), 1 paciente con afectacio ´n del nervio cubital (de cara ´cter leve, se trato ´ de forma conservadora con recuperacio ´n a las pocas semanas), 4 pacientes con aflojamiento ase´ptico clı´nico (necesitando revisio ´n quiru ´rgica del implante en todos los casos), 3 pacientes con infeccio ´n (solo en un caso se necesito ´ revisio ´n quiru ´rgica, los dema ´s fueron tratados con antibioticoerapia endovenosa y desbridamientos seriados) y 2 pacientes con fracturas periprote´sicas, ambas de columna humeral (una sin compromiso de la estabilidad articular tratada de forma conservadora, en la otra se necesito ´ reduccio ´n anato ´mica y osteosı´ntesis con placa).
Discusio ´n Las variables clinicodemogra ´ficas ası´ como las etiologı´as de nuestra muestra no difieren de modo importante del resto de las series analizadas en la revisio ´n bibliogra ´fica. En nuestro trabajo presentamos una muestra de 25 pacientes (27 ATC), con una edad media de 63,7 an ˜os y un porcentaje mayor de sexo femenino (68,42%) que de sexo masculino. En los trabajos revisados, los rangos de edad se presentan con medias similares a la nuestra y los individuos son en mayor proporcio ´n mujeres1,6,9. Como etiologı´as principales aparecen en nuestro trabajo la AR y la artrosis postrauma ´tica, que constituyen, como ya han descrito otros autores, un codo doloroso con una afectacio ´n del rango articular que ocasiona una limitacio ´n funcional en las ABVD del paciente20–22, siendo esta la principal indicacio ´n de la ATC cuando no existen otras posibilidades de tratamiento farmacolo ´gico o quiru ´rgico. En la revisio ´n bibliogra ´fica, estas etiologı´as se distribuyen con similitud a nuestra muestra, apareciendo en mayor propor´tica27–30, y en una minorı´a, cio ´n AR23–26 y artrosis postrauma la expresio ´n de otros tipos de patologı´as como artrosis primarias, tumores21,31 y otras causas de alteracio ´n de la funcio ´n articular del codo32–35. Es preciso recalcar que los pacientes afectados de AR siguen consiguiendo los mejores resultados de funcionalidad segu ´n la bibliografı´a me´dica ˜os, en nuestra revisada1,3,4. Tras el seguimiento de 10 an muestra, la puntuacio ´n media de dolor obtenida con la escala EVA fue de 2,78 (DE: 2,01). En la escala EVA, el paciente puntu ´a su sintomatologı´a dolorosa de 0–10, considerando 10 como dolor insoportable y 0 como ausencia de dolor. La funcio ´n articular obtenida con ATC es similar a las de otras series con las mismas patologı´as y el mismo tipo de artroplastias. El objetivo de movilidad pretendido con este tipo de pro ´tesis es alcanzar el BA considerado necesario
E. Ferna ´ndez Mariscal et al
Tabla 2 Calificacio ´n de nuestros pacientes en la escala Mayo Elbow Performance Index MEPI Calificacio ´n
N.o de pacientes
Excelente Bueno Pobre Malo
11 7 6 3
MEPI: Mayo Elbow Performance Index.
para abarcar la mayorı´a de las ABVD. Es importante recordar que este rango funcional en la articulacio ´n del codo se encuentra entre los 301 de de´ficit de extensio ´n hasta los 1301 de flexio ´n y en los 501 de pronacio ´n y los 501 de supinacio ´n1,3,7. Cuando existe un de´ficit articular a nivel del codo dentro de este rango funcional, esta limitacio ´n se compensa a nivel de la extremidad contralateral y del resto de las articulaciones de la extremidad superior homolateral en la medida de lo posible, es decir, el de´ficit de pronacio ´n de la mun ˜eca se compensa con una abduccio ´n con rotacio ´n interna del hombro, el de´ficit de flexoextensio ´n del codo se compensa con mayor movilidad a nivel del hombro y de la mun ˜eca, y se observa que la compensacio ´n del de´ficit de supinacio ´n sigue siendo la ma ´s dificultosa1,5. Por tanto, con las medidas de BA objetivadas en nuestros pacientes, que se cin ˜en salvo en pocos grados a dicho rango funcional (en nuestra serie 125,261 de flexio ´n; 33,421 de de´ficit de extensio ´n; 86,31 de pronacio ´n, y 72,361 de supinacio ´n), podemos calificar estos resultados como satisfactorios. En lo que respecta a la medicio ´n de BM, no hemos encontrado en la revisio ´n bibliogra ´fica realizada series donde se valore la fuerza muscular tras ATC, por eso decidimos comparar en nuestros pacientes el BM de la extremidad afectada con el BM de la extremidad contralateral, obteniendo unos resultados similares con mı´nimas diferencias en los valores de la fuerza de flexio ´n y unas diferencias ma ´s apreciables en los valores de la fuerza de extensio ´n. Esta diferencia ma ´s acusada en la fuerza de extensio ´n podrı´a ser explicada por la debilidad muscular resultante tras la intervencio ´n, ya que la vı´a de abordaje quiru ´rgica fue la posterior en todos los pacientes. Tambie´n es preciso recordar la incidencia en nuestros pacientes de enfermedades siste´micas como AR y artrosis primaria; dichas afecciones asientan en mu ´ltiples articulaciones del organismo de modo sime´trico, interfiriendo en la fuerza y en la funcionalidad de la extremidad correspondiente a su localizacio ´n23–26. Esto darı´a explicacio ´n al bajo BM obtenido en nuestra muestra, tanto en el lado intervenido como en el contralateral, si los comparamos con los valores de referencia para adultos sanos7. De manera global, nuestros pacientes presentan un valor medio en la escala MEPI de 76,6 puntos. En esta escala se evalu ´an y se puntu ´an 5 ´tems ı para la obtencio ´n del resultado final, califica ´ndose como excelente (ma ´s de 90 puntos), bueno (entre 75–89 puntos) y pobre (entre 60–74 puntos) o malo (menos de 60 puntos). En nuestro trabajo hemos obtenido una media de 76,6 puntos en esta escala, lo que marcarı´a una calificacio ´n de bueno (tabla 2). Si comparamos estas
Resultados funcionales en artroplastia total de codo puntuaciones con algunas series de la bibliografı´a revisada, vemos que sus puntuaciones son algo superiores a las nuestras; como ejemplos, la serie de Gill y Morrey de 199815, que presenta unos resultados excelentes y buenos en 67 pacientes de los 78 revisados, y la serie de Shnneberger et al29, con resultados excelentes y buenos en 34 pacientes de los 41 revisados. Esta diferencia de resultados puede ser explicada si observamos el nu ´mero de pacientes registrados en nuestra muestra y el nu ´mero registrado en las series mencionadas, advirtiendo que sus pacientes triplican y duplican en nu ´mero a los de nuestro trabajo. La curva de aprendizaje del equipo quiru ´rgico y rehabilitador tambie´n podrı´a ayudar a dar una explicacio ´n plausible a estos resultados. Con respecto a las complicaciones, desde el desarrollo de los primeros disen ˜os de ATC, estas han estado bien reflejadas en la literatura me´dica y, en general, han tenido una incidencia mayor que en artroplastias de otras articulaciones16–19. Entre las razones para explicar este hecho se encuentran la complejidad de la biomeca ´nica articular, la escasa cobertura por tejidos blandos, su ´ntima ı relacio ´n con estructuras nerviosas y el tipo de patologı´a implicada en esta articulacio ´n. Los porcentajes de ellas halladas en nuestra muestra se asemejan a las encontradas en un artı´culo de revisio ´n bibliogra ´fica, realizado por Gschwend et al13, en el que revisan series publicadas entre 1986–1992, con un total de 828 implantes (fig. 4). Los resultados medios obtenidos en nuestros pacientes en el cuestionario DASH fueron de 78,5 (DE: 28,9). El cuentionario DASH evalu ´a la funcionalidad global de la extremidad superior a trave´s de 30 ´tems ı evaluados de 1–5 puntos y el resultado de la suma de todos los ´tems ı se pondera en una escala que va de 0–100; en esta escala, cuanto menor es la puntuacio ´n del paciente, mejor es el
120
221 resultado de funcionalidad global de la extremidad superior. Los resultados obtenidos en nuestros pacientes en esta escala podrı´an ser explicados por el alto ´ndice ı de AR y artrosis primarias ya comentadas previamente. En definitiva, como conclusiones de nuestro trabajo y de la revisio ´n bibliogra ´fica realizada, podrı´amos destacar que:
La ATC supone una buena opcio´n terape´utica en afectaciones severas de la articulacio ´n del codo.
La ATC proporciona, respecto a otras te´cnicas quiru´rgi
cas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las ABVD, ası´ como mejorı´a de la sintomatologı´a dolorosa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional, en los que la queja principal es el dolor. La mejora de la sintomatologı´a dolorosa y la mejorı´a de la movilidad articular hacen que las ATC sean una opcio ´n muy va ´lida en los pacientes afectados de AR severamente discapacitados. Los peores resultados se obtienen en pacientes jo ´venes con indicacio ´n postrauma ´tica debido a las cualidades de la afectacio ´n articular y a las exigencias de funcionalidad posquiru ´rgica en este tipo de pacientes.
Debemos sen ˜alar que el campo de la ATC continu ´a en constante evolucio ´n, existiendo un gran intere´s por el desarrollo de nuevos disen ˜os de modelos y diferentes te´cnicas quiru ´rgicas que reduzcan la incidencia de complicaciones y permitan hacer frente a las exigencias de pacientes con mayores demandas funcionales. Es palpable que el e´xito de las ATC depende en gran medida de la habilidad por parte del cirujano, de la anatomı´a, de la seleccio ´n de pacientes, del cumplimiento de las normas postoperatorias y del tratamiento rehabilitador; es por esto que se trabaja de forma continua, para que la experiencia en cirugı´a y rehabilitacio ´n traigan resultados lo ma ´s favorables posibles en el futuro.
100
Bibliografı´a
80
60
40
20
0 Hospital Clínic
Gschwend et al
Aflojamiento
Afectación cubital
Infección
Fracturas óseas
Deshicencia de herida quirúrgica
Fracturas de componentes
Tope con coronoides
Luxación
Figura 4 Incidencia de complicaciones en porcentajes, comparando las obtenidas en nuestro estudio (Hospital Clı´nic) y las presentadas en un trabajo de revisio ´n bibliogra ´fica de Gschwend et al13.
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