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Revisión bibliográfica de las corrientes y parámetros más efectivos en la electroestimulación del cuádriceps
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Artículo
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Revisión bibliográfica de las corrientes y parámetros más efectivos en la electroestimulación del cuádriceps
M. Linares K. Escalante R. La Touche
Universidad Sãn Pablo CEU.
Correspondencia: María Teresa Linares Fernández Departamento de Fisioterapia Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud Universidad San Pablo CEU Martín de los Heros, 60 28008 Madrid E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 21/3/03 Aceptado para su publicación: 22/4/04
Bibliographical review of the currents and parameters more effective in the electroestimulation of the cuadriceps
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. Diversos estudios indican que la electroestimulación mantiene y aumenta la circunferencia y fuerza del cuádriceps, además de prevenir la atrofia muscular e incrementar la resistencia y capacidad de trabajo de este músculo, pero hasta el momento no hay revisiones bibliográficas sobre cuáles son las corrientes y parámetros de la electroestimulación más efectivos para el fortalecimiento de dicho músculo. Objetivos. El objetivo de este estudio es hacer un análisis bibliográfico de las corrientes y parámetros más efectivos para el fortalecimiento muscular del cuádriceps mediante la técnica de electroestimulación. Material y métodos. Se recopilaron estudios de las últimas cuatro décadas referentes a la electroestimulación del cuádriceps y seleccionados del primer volumen de artículos de electroestimulación de la Asociación Americana de Terapia Física y de la base de datos Medline, Pubmed y Doyma. Se excluyeron aquellos artículos que no utilizaron la electroestimulación en el músculo cuádriceps.
Introduction. It is well known that electrical stimulation mantains and increases the quadriceps femoris muscle’s strength and allows the prevention of muscle atrophy and increases the muscle’s resistance and work capacity; the only problem is that there isn’t any review in this matter that determines which types of currents and parameters are preferential in muscle strengthening. Objetives. The objectives of this study were to determine the most effective types of currents for the strengthening of quadriceps femoris muscles and their respective parameters. Materials and mehtods. A recollection of the studies done in the last four decades referring to muscle strengthening in the quadriceps femoris muscle and selected from APTA_s first volume of electrical stimulation articles and data bases such as Medline, Pubmed and Doyma. Bibliographic analysis. Of the different types of currents used by investigators for quadriceps femoris muscle’s strengthening, the biphasic currents and the Russian forms of electrical stimulation are the most effective ones. The stimulation intensity can be based on the subject’s
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Análisis bibliográfico. De los diferentes tipos de corrientes utilizados por los investigadores para la electroestimulación del cuádriceps, se observó un mayor uso de las corrientes bifásicas y de las corrientes rusas para lograr de forma efectiva el fortalecimiento de dicho músculo. En cuanto a los parámetros de intensidad de estimulación, frecuencia, duración de impulso, y relación estímulo-reposo más efectivos para la electroestimulación del cuádriceps con dichas corrientes, se indica una intensidad de estimulación seleccionada a partir de la sensación subjetiva del paciente o en un rango del 60 al 87 % de la contracción voluntaria máxima. La frecuencia de pulso para corrientes bifásicas es de 40 a 70 Hz y para las corrientes rusas de 2.500 Hz, ya que con éstas se observa una mayor producción de fuerza en el cuádriceps. La duración de impulso se selecciona en un rango de 200 a 300 s y la relación estímulo-reposo de 1:5 es la más efectiva por producir menos fatiga. Es importante destacar que en la mayoría de los estudios la colocación de los electrodos se realizó sobre los puntos motores del cuádriceps. Además, es frecuente el uso de la dinamometría para cuantificar la fuerza producida y al biofeedback electromiográfico para monitorizar la contracción voluntaria máxima. Discusión. Es necesario destacar que pese a la efectividad de la electroestimulación como método de fortalecimiento muscular del cuádriceps, aún existe controversia en cuanto a la combinación de este método con otros de fortalecimiento; no obstante, la mayoría de la literatura recomienda alternar el programa de electroestimulación con ejercicios de contracción voluntaria para lograr mayores ganancias de fuerza a nivel del cuádriceps. Conclusiones. Las corrientes y parámetros de electroestimulación más efectivos son aquellos que producen la mayor contracción muscular con la menor fatiga y molestia posible.
subjective perception or at range of 60 to 87 % of the maximum voluntary contraction. In reference to pulse frequency, it seems that for biphasic currents and Russian forms of electrical stimulation a range of 40 to 70 Hz and 2,500 Hz, respectively, are the most effective ones for greater force production. The most effective pulse duration is at range of 200 and 300 s. It is also reported the use of a 1:5 stimulation-rest proportion for its less fatigue production. The electrodes are usually placed on the motor points of the quadriceps muscle, as well as it is common to use dynamometry for strength quantification and electromyographic biofeedback for monitoring maximum voluntary contraction. Discussion. Although electrical stimulation is an effective strengthening method, there is still controversy about the combination of this method with others that can allow more strength production; despite this reality, literature shows that electrical stimulation alternated with voluntary muscle contractions can in fact produce more muscle strength. Conclusions. Biphasic currents and the Russian forms of electrical stimulation are the most effective currents for quadriceps femoris muscle strengthening but, for them to be effective, they most generated the strongest muscle contraction with the lowest fatigue and discomfort possible. KEY WORDS Electrical stimulation; Muscle strength; Quadriceps.
PALABRAS CLAVE Electroestimulación; Fortalecimiento muscular; Cuádriceps.
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INTRODUCCIÓN
los tipos de corrientes más efectivas en la electroestimulación y sus respectivos parámetros para el fortalecimiento muscular, además de comparar la electroestimulación con otros métodos de fortalecimiento1.
La electroestimulación es una técnica empleada en el ámbito de la rehabilitación para fortalecimiento muscular1-7, facilitación de la contracción voluntaria insuficiente1,2,8,9 y de la reeducación muscular5,10,11, prevención y tratamiento de la atrofia –como por ejemplo después de cirugía o inmovilización–1-3,5-7,10-12, mantenimiento de rango de movimiento10, manejo de la espasticidad10, técnica asistencial para la recuperación de la función muscular después de lesiones ortopédicas12-16, reducción de contracturas10,11 y edema11, entre otros beneficios. Situaciones como la reducción de la actividad y los fenómenos de inhibición refleja secundarios a una lesión del aparato locomotor llevan a atrofia muscular acompañada de una disminución de fuerza y aumento de la fatiga muscular1. El cuádriceps muestra ser uno de los grupos musculares más predispuestos a este tipo de cuadros, razón por la cual la mayoría de los estudios en electroestimulación se basan en este músculo1,8. Por este motivo, la presente revisión bibliográfica se enfoca en los estudios de electroestimulación que abordan este músculo en particular, ya que el objetivo primordial de esta revisión es determinar las corrientes y parámetros más efectivos para el fortalecimiento muscular de dicho músculo. La electroestimulación para fortalecimiento muscular es utilizada con frecuencia en el ámbito deportivo con el propósito de incrementar el rendimiento muscular, utilizándose tanto en músculos sanos como en patológicos, siempre que sean capaces de llegar a producir contracciones voluntarias que generen mínimo entre un 20 % y un 35 % de la contracción voluntaria máxima (CVM) para poder mantener un nivel de fuerza óptimo. Sin embargo, para lograr mejorar el rendimiento muscular se debe llegar a producir fuerzas superiores al 35 % de la CVM, nivel conocido como el margen de la ventana terapéutica para la ejercitación eficaz1,2. No obstante, para alcanzar el fortalecimiento muscular se utilizan otros rangos que se detallarán en esta revisión. Para obtener los porcentajes de contracción adecuados para fortalecimiento muscular se pueden utilizar contracciones voluntarias o contracciones electroinducidas, y es aquí donde cobran importancia para esta revisión 55
MATERIAL Y MÉTODOS Se recopilaron estudios científicos de las últimas cuatro décadas referentes a la electroestimulación del cuádriceps. Los artículos utilizados para este estudio fueron seleccionados del primer volumen de artículos de electroestimulación expendido por la Asociación Americana de Terapia Física (APTA) y de las bases de datos Medline, Pubmed y Doyma, en las cuales se utilizó como palabras claves “muscle strength” y “electrical stimulation”. Se excluyeron aquellos artículos que no contemplaron la utilización de la electroestimulación en el músculo cuádriceps. ANÁLISIS BIBLIOGRÁFICO En todo programa de electroestimulación es imprescindible tener claro las corrientes más efectivas para lograr el objetivo planteado. Además, hay que tener definidos los parámetros de intensidad de la estimulación, duración de los impulsos, frecuencia de los impulsos y relación estímulo-reposo para conseguir el éxito del programa de fortalecimiento en el cuádriceps16. Para esto, a continuación se detallan estos y otros aspectos importantes a considerar para la correcta electroestimulación del cuádriceps según el análisis bibliográfico realizado. Metodología utilizada por los diversos autores De los estudios consultados en las últimas cuatro décadas acerca de la electroestimulación como medio para el fortalecimiento muscular del cuádriceps, se observó su utilización en diferentes poblaciones, entre ellas sujetos deportistas o no deportistas con músculos sanos o con patología muscular. En la mayoría de los estudios (excepto algunos de ellos por falta de especificación de datos de la población empleada) se utilizaron sujetos adultos de ambos sexos y la mayoría excluyeron individuos con obesidad, ya que Fisioterapia 2004;26(4):235-44
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N. femoral N. obturador
M. sartorio
M. recto anterior
M. vasto externo
M. vasto interno
M = puntos motores musculares N = puntos motores nerviosos
Fig. 1. Puntos motores musculares y nerviosos del cuádriceps.
la interposición de un gran panículo adiposo hace necesaria una mayor intensidad de corriente1,2,17, lo cual puede alterar los resultados. La mayoría de los estudios aquí citados basaron la investigación en el cuádriceps, y la colocación de los electrodos fue en su mayoría sobre los puntos motores del cuádriceps (los cuales se ubicaban mediante el desplazamiento de un electrodo con el menor umbral de estimulación posible). Esta colocación se realizó mediante técnica bipolar (colocando el cátodo proximalmente, a 5 cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior, y el ánodo distalmente, a 5 cm por encima del borde superior de la rótula) o técnica bipolar doble (en dónde se estimula la salida del nervio crural y los puntos motores del vasto interno, recto anterior y vasto externo). Solo pocos estudios hicieron referencia a la técnica monopolar de colocación de electrodos, para la cual se coloca el ánodo a nivel de la zona lumbosacra (a nivel de raíces nerviosas L3-L4-L5) y el cátodo en el nervio cruFisioterapia 2004;26(4):235-44
ral. Esta última colocación es una buena alternativa cuando no se puede electroestimular el músculo directamente por medio de técnica bipolar o bipolar doble, ya que con ella se puede obtener hasta 60 % de la CVM17 (fig. 1). De los diferentes tipos de electrodos (de carbón, esponjosos y adhesivos) utilizados en los estudios, el más utilizado es el electrodo de carbón por su capacidad de transmitir la corriente con la menor impedancia18. Otro aspecto importante en cuanto a la metodología de los estudios consultados fue la búsqueda (por parte de los diferentes autores) de la comodidad del paciente, razón por la cual en todos lo estudios se destaca la importancia de seleccionar el tipo de corriente y los parámetros más efectivos, pero a la vez más seguros y cómodos, para lograr el fortalecimiento muscular del cuádriceps. También los distintos autores destacan la importancia de la selección de onda más cómoda para el paciente7,19,20, la apropiada humedad de las esponjas18 para aumentar la tolerancia del sujeto a la electroestimulación, y el correcto contacto de los electrodos con la superficie muscular18 con el fin de activar la mayor cantidad de unidades motoras y lo cual dependerá de la distancia entre el axón y el electrodo activo21. Por último, de los aspectos más relevantes en cuanto a metodología se observó el uso de la dinamometría para cuantificar la fuerza electroinducida expresada en porcentaje de CVM1,2,8,17,20,22, así como también se recurrió al biofeedback electromiográfico para monitorizar la contracción muscular en los estudios en los que no sólo se empleo electroestimulación sino también ejercicios de contracción voluntaria5. Es más, gracias al uso del biofeedback electromiográfico se obtienen mejores resultados en el momento de fuerza y recuperación de rango de movimiento en sujetos sanos y pos-operatorios5. También, se puede recurrir a la electromiografía por ser un método fiable en el control de la contracción del músculo estimulado. Corrientes más efectivas en la electroestimulación del cuádriceps Según el análisis bibliográfico de entre la variedad de corrientes eléctricas que se utilizan en la fisioterapia, las 56
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corrientes que se han utilizado para fortalecimiento muscular son las bifásicas (BF), las monofásicas, las interferenciales, las farádicas y las corrientes rusas (o de Kotz). Está demostrado que la estimulación eléctrica sigue un orden de secuencia que es el de estimulación sensorial primero, seguido por la estimulación motora y después la estimulación dolorosa. En función a esto, podemos decir, que las corrientes BF son de las corrientes más eficaces para fortalecimiento porque en niveles máximos de estimulación motora alcanza efectos de fortalecimiento e hipertrofia muscular sin dolor1. Además, es un tipo de corriente útil tanto para el fortalecimiento del músculo sano como del patológico, ya que incluye mecanismos similares a los del entrenamiento físico, sirve para reeducar y permite el reclutamiento selectivo de las fibras II, lo cual ofrece mayores posibilidades de ganancias en fuerza23. Esta corriente tiene la ventaja adicional que retarda los cambios bioquímicos e histológicos que acompañan la atrofia muscular del cuádriceps, como por ejemplo después de cirugías de reconstrucción de rodilla12. Estos resultados obtenidos con las corrientes BF no se logran con otras corrientes como las farádicas o las interferenciales, ya que las farádicas sólo logran mantener la fuerza y el trofismo muscular en niveles próximos al umbral de intolerancia y las interferenciales permiten minimizar la atrofia con intensidades de corriente elevadas y próximas al umbral del dolor pero no permiten el fortalecimiento muscular del cuádriceps1. Es decir, ambas corrientes son menos toleradas por el paciente en comparación con las corrientes BF. En cuanto a las corrientes rusas, éstas son muy utilizadas y eficaces en los programas de electroestimulación para fortalecimiento muscular por sus efectos de disminución de dolor en áreas lesionadas, aumento de circulación local, incrementos en fuerza, producción de hipertrofia muscular y facilitación de contracción muscular15. Además, es una corriente que según demostró Andrianova24,25 puede llegar a estimular las fibras profundas de un músculo al electroestimular de forma directa. Otras corrientes utilizadas con mucha frecuencia en la década de los 80 fueron las corrientes monofásicas a las 57
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Corrientes bifásicas (4%)
Fig. 2. Uso de las distintas corrientes eléctricas para fortalecimiento muscular según las investigaciones realizadas en las últimas cuatro décadas.
cuales, según Wong10, se le atribuyen ciertos beneficios sobre las demás corrientes tales como menor malestar (por ser una corriente con una duración de pulso corto), mayor penetración (por el hecho de ser una corriente de picos elevados) y contracciones musculares más potentes. No obstante, y a pesar de los resultados obtenidos con el uso de estas corrientes con componente galvánico, se dejaron de utilizar por los riesgos de quemadura y porque los resultados obtenidos con estas corrientes no parecen superar los alcanzados por las corrientes BF o por las corrientes rusas (fig. 2). Parámetro de intensidad de estimulación Un parámetro muy importante que puede afectar la eficacia de la electroestimulación para el fortalecimiento muscular es el nivel de contracción muscular o intensidad de estimulación. Los estudios consultados detallan que la mayoría de los sujetos perciben sensaciones desagradables no dolorosas a un nivel de contracción del 60 % de la CVM, las cuales pueden limitar los beneficios de la electroestimulación1; no obstante, en varios de los estudios se cita Fisioterapia 2004;26(4):235-44
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como parámetro efectivo para el fortalecimiento muscular de un cuádriceps sano intensidades en rango del 60 al 87 % de la CVM, aunque se han llegado a utilizar y recomendar un mínimo de 50 % y un máximo de 91 %3,11,16,19,20,26-28. No obstante, cuando un paciente no tolera las intensidades mencionadas, como en el caso de un músculo patológico,se deberá ir aumentando progresivamente la intensidad de estimulación según la evolución del paciente. Lo que no se debe olvidar es lo citado por Poumarat et al29 que a mayor intensidad de estimulación mayor contracción muscular; sin embargo se debe tener precaución de no producir sensaciones muy molestas en el paciente, ya que éste es otro factor del cual depende el éxito de un programa de electroestimulación1,2,20,23,29.
rrientes BF como para las rusas (por ser éstas las más eficaces) y en otros casos, aunque pocos, se encuentran parámetros específicos para fibras lentas o tipo I y para fibras rápidas o tipo II. De manera general y aunque sobre el cuádriceps se han utilizado una amplia gama de frecuencias7,14,26,30-32, la literatura recomienda para el caso de las corrientes BF frecuencias en rango de 40 a 70 Hz1,33,34 y para las corrientes rusas frecuencias de 2.000 o 2.500 Hz con una modulación en trenes de 50 Hz3,15,20,24,25,30, ya que con éstas se observa una tendencia a la mayor producción de fuerza por parte del cuádriceps debido al mayor reclutamiento de unidades motoras3,15,24,30, mientras que las frecuencias inferiores a 40 Hz disminuyen la tensión electroinducida. Parámetro de relación estímulo-reposo
Parámetro de duración de impulso Otro parámetro que determina la eficacia de la electroestimulación es la duración de impulso. Montes y Martín17 indican que el incremento significativo de la fuerza muscular de sujetos con músculos sanos comienza a darse generalmente a partir de la quinta sesión de tratamiento, y que su eficacia es directamente proporcional a la duración del impulso en rango de 33 a 440 s, ya que un impulso más largo permite alcanzar el umbral de despolarización de un mayor número de unidades motoras aunque éstas tengan diferentes umbrales de excitabilidad. De este rango, según Coarasa et al2, indica como el intervalo más eficaz para la electroestimulación del cuadriceps el situado entre 230 y 300 s, por su efecto de inducir mayores fuerzas con menor intensidad de corriente que cuando se utilizan duraciones de impulso inferiores a 200 s.
En relación con las corrientes rusas, su mayor aplicación se basa en un régimen de tratamiento específico conocido como “10/50/10”, que implica 10 segundos de estímulo y 50 segundos de reposo para 10 trenes consecutivos3,24,27,30,35,36, el cual según Ward y Shkuratova24 se ha establecido como una de las mejores formas para lograr el fortalecimiento muscular con la menor fatiga. Usualmente este tipo de regímenes se conocen como relación estímulo-reposo7, y de éstos se conocen muchos tipos3,12,27, no obstante, los más utilizados son el 1:1, 1:3 y 1:5 en los cuales el nivel de fatiga disminuye conforme se utilizan mayores tiempos de reposo. Es por esta razón, según lo citado por Mohr et al37, que la relación estímulo-reposo de 1:5 es el más efectivo por la ventaja que proporciona de retardar o evitar la fatiga, la cual está demostrado se desencadena según la relación estímulo-reposo que se utilice.
Parámetro de frecuencia
Relación entre distintas variables del programa de electroestimulación
Además de la duración del impulso, la frecuencia es otro parámetro que se debe seleccionar cuidadosamente para el correcto desarrollo del programa de fortalecimiento, ya que en la literatura aparecen la mayoría de veces rangos de frecuencias generales tanto para las co-
De manera más específica, se puede observar en diversos estudios como los autores relacionan los efectos obtenidos con la electroestimulación en base a comparaciones hechas entre distintas variables, en este caso de la frecuencia con la duración de impulso y de la intensidad
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de estimulación con la fuerza de contracción muscular electroinducida. En estos estudios, se observa la tendencia al uso de frecuencias superiores a 50 Hz y duraciones de impulso de alrededor de 300 us para la estimulación de las fibras tipo II8 y el uso de frecuencias inferiores y duraciones de impulso superiores (más largos) a las de las fibras tipo II en el caso de la estimulación de las fibras tipo I8,30. La relación propuesta entre ambos parámetros se basa en el tiempo de respuesta de cada tipo de fibra a la electroestimulación, los cuales son mayores en las fibras tipo I que en las fibras tipo II8; además, según Kramer30 la fibra tipo II requiere de mayor frecuencia de corriente que las fibras tipo I razón por la cual, según Lake6, la electroestimulación recluta preferentemente fibras tipo II y de esta forma logra el aumento de la fuerza muscular global. En cuanto a la relación entre la intensidad de estimulación y la fuerza de contracción muscular electroinducida, los estudios demuestran que no existe una relación proporcional entre estas dos variables, razón por la cual la intensidad de estimulación nunca debe ser la guía de un tratamiento de electroestimulación1,2.
to3,5,6,11,27,31,39. Sin embargo, en el caso de músculos patológicos, Delitto et al3,11,27,36 indican que para pacientes con cirugía de ligamento cruzado anterior se obtienen mayores ganancia de fuerza en el cuádriceps que cuando se utilizan contracciones voluntarias24,36, probablemente porque se les dificulta el ejercicio a causa del dolor, edema y distorsión de la actividad receptora normal de la articulación5. En el caso de poblaciones deportistas, Delitto et al39,40 indican que con atletas de halterofilia, la electroestimulación junto con el régimen diario de ejercicios de contracción voluntaria, se logran aumentos en el rendimiento de los mismos. Ante esta gran variedad de opiniones, Ward y Shkuratova24 afirman que el uso de ambos métodos deberían ser utilizados de forma paralela dentro del mismo tratamiento, pero en sesiones separadas para obtener mejores resultados en cuanto a fuerza se refiere, ya que muchos estudios coinciden en que la electroestimulación y los ejercicios de contracción voluntaria tienen el mismo potencial para proporcionar ganancias en fuerza41,42 pero que juntos no muestran producir mayor fuerza que cuando se usan de forma independiente6,42. Según Mohr et al37, Kotz a pesar de haber observado mejores resultados de fuerza con la utilización de corrientes rusas que con ejercicios de contracción voluntaria sostuvo que no se debía depender sólo del programa de electroestimulación para el fortalecimiento muscular, sino más bien alternarlo con otros métodos de fortalecimiento, tales como los ejercicios de contracción voluntaria, con el fin de lograr mejores y más rápidos resultados gracias a la combinación de los efectos de ambos métodos24, opinión que es apoyada por múltiples estudios realizados en cuádriceps sanos3,26,27,43. Aunque existe gran controversia en cuanto al mejor método de fortalecimiento muscular, es importante destacar que la electroestimulación por si sola o en combinación con el ejercicio actúa principalmente sobre las fibras tipo II y sobre las fibras superficiales bajo los electrodos20,21, mientras que los ejercicios de contracción voluntaria tienen la ventaja de reclutar mayor cantidad de unidades motoras que la electroestimulación29 y producir menor fatiga muscular44. Por esta razón, cuando el objetivo que se busca es el fortaleci-
DISCUSIÓN Es importante destacar que la electroestimulación constituye un método de fortalecimiento muscular pero es necesario complementarlo con otras formas o métodos de fortalecimiento para lograr mejores resultados8, como puede ser el caso de los ejercicios de contracción voluntaria resistidos, tradicionalmente usados para fortalecimiento muscular. Respecto a que si la electroestimulación es mejor que los ejercicios de contracción voluntaria, Selkowitz24,38 revisó estudios en los que se emplearon corrientes rusas y concluyó que había suficiente evidencia acerca de las ganancias de fuerza producto de la electroestimulación11 pero poca evidencia que aclarara si la electroestimulación era mejor que los ejercicios de contracción voluntaria como método para aumentar la fuerza muscular. Distintos autores indican que en el caso de músculos sanos, no se obtienen diferencias significativas de fuerza al comparar estos dos métodos de fortalecimien59
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Tabla 1. Parámetros generales recomendados para fortalecimiento muscular mediante corrientes bifásicas y rusas
Intensidad de estimulación Duración de pulso Frecuencia de pulso Frecuencia de los trenes Relación estímulo-intervalo
Corrientes bifásicas
Corrientes rusas
60-78 % CVM 230-300 s 40-70 Hz – 1:5
Igual que bifásicas – 2.000-2.500 Hz 50 Hz 1:5
miento de músculos sanos, en general, lo recomendado es la utilización de la electroestimulación alternado con ejercicios de contracción voluntaria para obtener mejores resultados21,24,45. No obstante, para fortalecer un músculo atrofiado se recomienda el uso de la electroestimulación antes que del ejercicio, ya que ésta actua preferentemente sobre las fibras tipo II (las más afectadas en atrofias musculares)12,21,36,39,46 y porque según la patología, como por ejemplo en el caso de luxación o subluxación crónica de rótula, los ejercicios de contracción voluntaria aumentan el vector lateral de fuerza del cuádriceps47,48. Definitivamente, la electroestimulación no puede por si sola desarrollar múltiples beneficios, sino que se requiere a su vez de otros métodos de fortalecimiento para obtener mejores resultados. CONCLUSIÓN La bibliografía publicada desde los años 70 nos indica que la electroestimulación mantiene y aumenta la circunferencia y fuerza del cuádriceps, además de incrementar la resistencia, trofismo, capacidad de trabajo y excitabilidad del mismo1-6,11,12,15,27,31,32,36; no obstante,
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es necesario destacar que según Poumarat et al29 la electroestimulación aplicada a grandes músculos proporciona un mayor potencial de riesgo de lesión estructural con dolor tardío y aumento significativo de la actividad simpática. Del análisis bibliográfico realizado, se observa que las corrientes más efectivas para el fortalecimiento muscular del cuádriceps mediante electroestimulación son las corrientes BF y las corrientes rusas, con las cuales se obtienen momentos de fuerza recomendados para fortalecimiento muscular según se muestra en la tabla 1. En cuanto al número de sesiones de un programa de fortalecimiento muscular, la literatura recomienda de 12 a 15 sesiones de electroestimulación9,37,43, mientras que si se combina con ejercicios de contracción voluntaria la ganancia de fuerza se observa a partir de 10 o 15 sesiones de tratamiento31,37. La mayoría de los estudios consultados concuerdan en que el resultado final de un entrenamiento dependerá de la intensidad de contracción voluntaria máxima alcanzada en cada sesión11, de que el músculo a tratar sea sano o patológico y que cuanto mayor frecuencia de impulso y menores relaciones estímulo-reposo se utilicen, mayores índices de fatiga muscular y dolor se obtienen, resultando el tratamiento ineficaz22,49. Se recomienda el uso de la dinamometría o del biofeedback electromiográfico para cuantificar la fuerza producida. Además, es preciso motivar al paciente durante el tratamiento, ya que la literatura indica que al fomentar este factor psicológico se pueden obtener mejores resultados en la fuerza muscular50. Para finalizar, aunque las corrientes BF y las rusas son las más utilizadas y efectivas para fortalecimiento muscular, instamos a la investigación comparativa de ambas corrientes con el fin de determinar cual de las dos proporciona mejores resultados en fuerza.
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Universidad Sãn Pablo CEU.
Correspondencia: María Teresa Linares Fernández Departamento de Fisioterapia Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud Universidad San Pablo CEU Martín de los Heros, 60 28008 Madrid E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 21/3/03 Aceptado para su publicación: 22/4/04
Bibliographical review of the currents and parameters more effective in the electroestimulation of the cuadriceps
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. Diversos estudios indican que la electroestimulación mantiene y aumenta la circunferencia y fuerza del cuádriceps, además de prevenir la atrofia muscular e incrementar la resistencia y capacidad de trabajo de este músculo, pero hasta el momento no hay revisiones bibliográficas sobre cuáles son las corrientes y parámetros de la electroestimulación más efectivos para el fortalecimiento de dicho músculo. Objetivos. El objetivo de este estudio es hacer un análisis bibliográfico de las corrientes y parámetros más efectivos para el fortalecimiento muscular del cuádriceps mediante la técnica de electroestimulación. Material y métodos. Se recopilaron estudios de las últimas cuatro décadas referentes a la electroestimulación del cuádriceps y seleccionados del primer volumen de artículos de electroestimulación de la Asociación Americana de Terapia Física y de la base de datos Medline, Pubmed y Doyma. Se excluyeron aquellos artículos que no utilizaron la electroestimulación en el músculo cuádriceps.
Introduction. It is well known that electrical stimulation mantains and increases the quadriceps femoris muscle’s strength and allows the prevention of muscle atrophy and increases the muscle’s resistance and work capacity; the only problem is that there isn’t any review in this matter that determines which types of currents and parameters are preferential in muscle strengthening. Objetives. The objectives of this study were to determine the most effective types of currents for the strengthening of quadriceps femoris muscles and their respective parameters. Materials and mehtods. A recollection of the studies done in the last four decades referring to muscle strengthening in the quadriceps femoris muscle and selected from APTA_s first volume of electrical stimulation articles and data bases such as Medline, Pubmed and Doyma. Bibliographic analysis. Of the different types of currents used by investigators for quadriceps femoris muscle’s strengthening, the biphasic currents and the Russian forms of electrical stimulation are the most effective ones. The stimulation intensity can be based on the subject’s
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Análisis bibliográfico. De los diferentes tipos de corrientes utilizados por los investigadores para la electroestimulación del cuádriceps, se observó un mayor uso de las corrientes bifásicas y de las corrientes rusas para lograr de forma efectiva el fortalecimiento de dicho músculo. En cuanto a los parámetros de intensidad de estimulación, frecuencia, duración de impulso, y relación estímulo-reposo más efectivos para la electroestimulación del cuádriceps con dichas corrientes, se indica una intensidad de estimulación seleccionada a partir de la sensación subjetiva del paciente o en un rango del 60 al 87 % de la contracción voluntaria máxima. La frecuencia de pulso para corrientes bifásicas es de 40 a 70 Hz y para las corrientes rusas de 2.500 Hz, ya que con éstas se observa una mayor producción de fuerza en el cuádriceps. La duración de impulso se selecciona en un rango de 200 a 300 s y la relación estímulo-reposo de 1:5 es la más efectiva por producir menos fatiga. Es importante destacar que en la mayoría de los estudios la colocación de los electrodos se realizó sobre los puntos motores del cuádriceps. Además, es frecuente el uso de la dinamometría para cuantificar la fuerza producida y al biofeedback electromiográfico para monitorizar la contracción voluntaria máxima. Discusión. Es necesario destacar que pese a la efectividad de la electroestimulación como método de fortalecimiento muscular del cuádriceps, aún existe controversia en cuanto a la combinación de este método con otros de fortalecimiento; no obstante, la mayoría de la literatura recomienda alternar el programa de electroestimulación con ejercicios de contracción voluntaria para lograr mayores ganancias de fuerza a nivel del cuádriceps. Conclusiones. Las corrientes y parámetros de electroestimulación más efectivos son aquellos que producen la mayor contracción muscular con la menor fatiga y molestia posible.
subjective perception or at range of 60 to 87 % of the maximum voluntary contraction. In reference to pulse frequency, it seems that for biphasic currents and Russian forms of electrical stimulation a range of 40 to 70 Hz and 2,500 Hz, respectively, are the most effective ones for greater force production. The most effective pulse duration is at range of 200 and 300 s. It is also reported the use of a 1:5 stimulation-rest proportion for its less fatigue production. The electrodes are usually placed on the motor points of the quadriceps muscle, as well as it is common to use dynamometry for strength quantification and electromyographic biofeedback for monitoring maximum voluntary contraction. Discussion. Although electrical stimulation is an effective strengthening method, there is still controversy about the combination of this method with others that can allow more strength production; despite this reality, literature shows that electrical stimulation alternated with voluntary muscle contractions can in fact produce more muscle strength. Conclusions. Biphasic currents and the Russian forms of electrical stimulation are the most effective currents for quadriceps femoris muscle strengthening but, for them to be effective, they most generated the strongest muscle contraction with the lowest fatigue and discomfort possible. KEY WORDS Electrical stimulation; Muscle strength; Quadriceps.
PALABRAS CLAVE Electroestimulación; Fortalecimiento muscular; Cuádriceps.
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INTRODUCCIÓN
los tipos de corrientes más efectivas en la electroestimulación y sus respectivos parámetros para el fortalecimiento muscular, además de comparar la electroestimulación con otros métodos de fortalecimiento1.
La electroestimulación es una técnica empleada en el ámbito de la rehabilitación para fortalecimiento muscular1-7, facilitación de la contracción voluntaria insuficiente1,2,8,9 y de la reeducación muscular5,10,11, prevención y tratamiento de la atrofia –como por ejemplo después de cirugía o inmovilización–1-3,5-7,10-12, mantenimiento de rango de movimiento10, manejo de la espasticidad10, técnica asistencial para la recuperación de la función muscular después de lesiones ortopédicas12-16, reducción de contracturas10,11 y edema11, entre otros beneficios. Situaciones como la reducción de la actividad y los fenómenos de inhibición refleja secundarios a una lesión del aparato locomotor llevan a atrofia muscular acompañada de una disminución de fuerza y aumento de la fatiga muscular1. El cuádriceps muestra ser uno de los grupos musculares más predispuestos a este tipo de cuadros, razón por la cual la mayoría de los estudios en electroestimulación se basan en este músculo1,8. Por este motivo, la presente revisión bibliográfica se enfoca en los estudios de electroestimulación que abordan este músculo en particular, ya que el objetivo primordial de esta revisión es determinar las corrientes y parámetros más efectivos para el fortalecimiento muscular de dicho músculo. La electroestimulación para fortalecimiento muscular es utilizada con frecuencia en el ámbito deportivo con el propósito de incrementar el rendimiento muscular, utilizándose tanto en músculos sanos como en patológicos, siempre que sean capaces de llegar a producir contracciones voluntarias que generen mínimo entre un 20 % y un 35 % de la contracción voluntaria máxima (CVM) para poder mantener un nivel de fuerza óptimo. Sin embargo, para lograr mejorar el rendimiento muscular se debe llegar a producir fuerzas superiores al 35 % de la CVM, nivel conocido como el margen de la ventana terapéutica para la ejercitación eficaz1,2. No obstante, para alcanzar el fortalecimiento muscular se utilizan otros rangos que se detallarán en esta revisión. Para obtener los porcentajes de contracción adecuados para fortalecimiento muscular se pueden utilizar contracciones voluntarias o contracciones electroinducidas, y es aquí donde cobran importancia para esta revisión 55
MATERIAL Y MÉTODOS Se recopilaron estudios científicos de las últimas cuatro décadas referentes a la electroestimulación del cuádriceps. Los artículos utilizados para este estudio fueron seleccionados del primer volumen de artículos de electroestimulación expendido por la Asociación Americana de Terapia Física (APTA) y de las bases de datos Medline, Pubmed y Doyma, en las cuales se utilizó como palabras claves “muscle strength” y “electrical stimulation”. Se excluyeron aquellos artículos que no contemplaron la utilización de la electroestimulación en el músculo cuádriceps. ANÁLISIS BIBLIOGRÁFICO En todo programa de electroestimulación es imprescindible tener claro las corrientes más efectivas para lograr el objetivo planteado. Además, hay que tener definidos los parámetros de intensidad de la estimulación, duración de los impulsos, frecuencia de los impulsos y relación estímulo-reposo para conseguir el éxito del programa de fortalecimiento en el cuádriceps16. Para esto, a continuación se detallan estos y otros aspectos importantes a considerar para la correcta electroestimulación del cuádriceps según el análisis bibliográfico realizado. Metodología utilizada por los diversos autores De los estudios consultados en las últimas cuatro décadas acerca de la electroestimulación como medio para el fortalecimiento muscular del cuádriceps, se observó su utilización en diferentes poblaciones, entre ellas sujetos deportistas o no deportistas con músculos sanos o con patología muscular. En la mayoría de los estudios (excepto algunos de ellos por falta de especificación de datos de la población empleada) se utilizaron sujetos adultos de ambos sexos y la mayoría excluyeron individuos con obesidad, ya que Fisioterapia 2004;26(4):235-44
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N. femoral N. obturador
M. sartorio
M. recto anterior
M. vasto externo
M. vasto interno
M = puntos motores musculares N = puntos motores nerviosos
Fig. 1. Puntos motores musculares y nerviosos del cuádriceps.
la interposición de un gran panículo adiposo hace necesaria una mayor intensidad de corriente1,2,17, lo cual puede alterar los resultados. La mayoría de los estudios aquí citados basaron la investigación en el cuádriceps, y la colocación de los electrodos fue en su mayoría sobre los puntos motores del cuádriceps (los cuales se ubicaban mediante el desplazamiento de un electrodo con el menor umbral de estimulación posible). Esta colocación se realizó mediante técnica bipolar (colocando el cátodo proximalmente, a 5 cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior, y el ánodo distalmente, a 5 cm por encima del borde superior de la rótula) o técnica bipolar doble (en dónde se estimula la salida del nervio crural y los puntos motores del vasto interno, recto anterior y vasto externo). Solo pocos estudios hicieron referencia a la técnica monopolar de colocación de electrodos, para la cual se coloca el ánodo a nivel de la zona lumbosacra (a nivel de raíces nerviosas L3-L4-L5) y el cátodo en el nervio cruFisioterapia 2004;26(4):235-44
ral. Esta última colocación es una buena alternativa cuando no se puede electroestimular el músculo directamente por medio de técnica bipolar o bipolar doble, ya que con ella se puede obtener hasta 60 % de la CVM17 (fig. 1). De los diferentes tipos de electrodos (de carbón, esponjosos y adhesivos) utilizados en los estudios, el más utilizado es el electrodo de carbón por su capacidad de transmitir la corriente con la menor impedancia18. Otro aspecto importante en cuanto a la metodología de los estudios consultados fue la búsqueda (por parte de los diferentes autores) de la comodidad del paciente, razón por la cual en todos lo estudios se destaca la importancia de seleccionar el tipo de corriente y los parámetros más efectivos, pero a la vez más seguros y cómodos, para lograr el fortalecimiento muscular del cuádriceps. También los distintos autores destacan la importancia de la selección de onda más cómoda para el paciente7,19,20, la apropiada humedad de las esponjas18 para aumentar la tolerancia del sujeto a la electroestimulación, y el correcto contacto de los electrodos con la superficie muscular18 con el fin de activar la mayor cantidad de unidades motoras y lo cual dependerá de la distancia entre el axón y el electrodo activo21. Por último, de los aspectos más relevantes en cuanto a metodología se observó el uso de la dinamometría para cuantificar la fuerza electroinducida expresada en porcentaje de CVM1,2,8,17,20,22, así como también se recurrió al biofeedback electromiográfico para monitorizar la contracción muscular en los estudios en los que no sólo se empleo electroestimulación sino también ejercicios de contracción voluntaria5. Es más, gracias al uso del biofeedback electromiográfico se obtienen mejores resultados en el momento de fuerza y recuperación de rango de movimiento en sujetos sanos y pos-operatorios5. También, se puede recurrir a la electromiografía por ser un método fiable en el control de la contracción del músculo estimulado. Corrientes más efectivas en la electroestimulación del cuádriceps Según el análisis bibliográfico de entre la variedad de corrientes eléctricas que se utilizan en la fisioterapia, las 56
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corrientes que se han utilizado para fortalecimiento muscular son las bifásicas (BF), las monofásicas, las interferenciales, las farádicas y las corrientes rusas (o de Kotz). Está demostrado que la estimulación eléctrica sigue un orden de secuencia que es el de estimulación sensorial primero, seguido por la estimulación motora y después la estimulación dolorosa. En función a esto, podemos decir, que las corrientes BF son de las corrientes más eficaces para fortalecimiento porque en niveles máximos de estimulación motora alcanza efectos de fortalecimiento e hipertrofia muscular sin dolor1. Además, es un tipo de corriente útil tanto para el fortalecimiento del músculo sano como del patológico, ya que incluye mecanismos similares a los del entrenamiento físico, sirve para reeducar y permite el reclutamiento selectivo de las fibras II, lo cual ofrece mayores posibilidades de ganancias en fuerza23. Esta corriente tiene la ventaja adicional que retarda los cambios bioquímicos e histológicos que acompañan la atrofia muscular del cuádriceps, como por ejemplo después de cirugías de reconstrucción de rodilla12. Estos resultados obtenidos con las corrientes BF no se logran con otras corrientes como las farádicas o las interferenciales, ya que las farádicas sólo logran mantener la fuerza y el trofismo muscular en niveles próximos al umbral de intolerancia y las interferenciales permiten minimizar la atrofia con intensidades de corriente elevadas y próximas al umbral del dolor pero no permiten el fortalecimiento muscular del cuádriceps1. Es decir, ambas corrientes son menos toleradas por el paciente en comparación con las corrientes BF. En cuanto a las corrientes rusas, éstas son muy utilizadas y eficaces en los programas de electroestimulación para fortalecimiento muscular por sus efectos de disminución de dolor en áreas lesionadas, aumento de circulación local, incrementos en fuerza, producción de hipertrofia muscular y facilitación de contracción muscular15. Además, es una corriente que según demostró Andrianova24,25 puede llegar a estimular las fibras profundas de un músculo al electroestimular de forma directa. Otras corrientes utilizadas con mucha frecuencia en la década de los 80 fueron las corrientes monofásicas a las 57
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239 Corrientes interferenciales (2%) Corrientes farádicas (4%) Corrientes monofásicas (4%) Corrientes rusas
Corrientes bifásicas (4%)
Fig. 2. Uso de las distintas corrientes eléctricas para fortalecimiento muscular según las investigaciones realizadas en las últimas cuatro décadas.
cuales, según Wong10, se le atribuyen ciertos beneficios sobre las demás corrientes tales como menor malestar (por ser una corriente con una duración de pulso corto), mayor penetración (por el hecho de ser una corriente de picos elevados) y contracciones musculares más potentes. No obstante, y a pesar de los resultados obtenidos con el uso de estas corrientes con componente galvánico, se dejaron de utilizar por los riesgos de quemadura y porque los resultados obtenidos con estas corrientes no parecen superar los alcanzados por las corrientes BF o por las corrientes rusas (fig. 2). Parámetro de intensidad de estimulación Un parámetro muy importante que puede afectar la eficacia de la electroestimulación para el fortalecimiento muscular es el nivel de contracción muscular o intensidad de estimulación. Los estudios consultados detallan que la mayoría de los sujetos perciben sensaciones desagradables no dolorosas a un nivel de contracción del 60 % de la CVM, las cuales pueden limitar los beneficios de la electroestimulación1; no obstante, en varios de los estudios se cita Fisioterapia 2004;26(4):235-44
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como parámetro efectivo para el fortalecimiento muscular de un cuádriceps sano intensidades en rango del 60 al 87 % de la CVM, aunque se han llegado a utilizar y recomendar un mínimo de 50 % y un máximo de 91 %3,11,16,19,20,26-28. No obstante, cuando un paciente no tolera las intensidades mencionadas, como en el caso de un músculo patológico,se deberá ir aumentando progresivamente la intensidad de estimulación según la evolución del paciente. Lo que no se debe olvidar es lo citado por Poumarat et al29 que a mayor intensidad de estimulación mayor contracción muscular; sin embargo se debe tener precaución de no producir sensaciones muy molestas en el paciente, ya que éste es otro factor del cual depende el éxito de un programa de electroestimulación1,2,20,23,29.
rrientes BF como para las rusas (por ser éstas las más eficaces) y en otros casos, aunque pocos, se encuentran parámetros específicos para fibras lentas o tipo I y para fibras rápidas o tipo II. De manera general y aunque sobre el cuádriceps se han utilizado una amplia gama de frecuencias7,14,26,30-32, la literatura recomienda para el caso de las corrientes BF frecuencias en rango de 40 a 70 Hz1,33,34 y para las corrientes rusas frecuencias de 2.000 o 2.500 Hz con una modulación en trenes de 50 Hz3,15,20,24,25,30, ya que con éstas se observa una tendencia a la mayor producción de fuerza por parte del cuádriceps debido al mayor reclutamiento de unidades motoras3,15,24,30, mientras que las frecuencias inferiores a 40 Hz disminuyen la tensión electroinducida. Parámetro de relación estímulo-reposo
Parámetro de duración de impulso Otro parámetro que determina la eficacia de la electroestimulación es la duración de impulso. Montes y Martín17 indican que el incremento significativo de la fuerza muscular de sujetos con músculos sanos comienza a darse generalmente a partir de la quinta sesión de tratamiento, y que su eficacia es directamente proporcional a la duración del impulso en rango de 33 a 440 s, ya que un impulso más largo permite alcanzar el umbral de despolarización de un mayor número de unidades motoras aunque éstas tengan diferentes umbrales de excitabilidad. De este rango, según Coarasa et al2, indica como el intervalo más eficaz para la electroestimulación del cuadriceps el situado entre 230 y 300 s, por su efecto de inducir mayores fuerzas con menor intensidad de corriente que cuando se utilizan duraciones de impulso inferiores a 200 s.
En relación con las corrientes rusas, su mayor aplicación se basa en un régimen de tratamiento específico conocido como “10/50/10”, que implica 10 segundos de estímulo y 50 segundos de reposo para 10 trenes consecutivos3,24,27,30,35,36, el cual según Ward y Shkuratova24 se ha establecido como una de las mejores formas para lograr el fortalecimiento muscular con la menor fatiga. Usualmente este tipo de regímenes se conocen como relación estímulo-reposo7, y de éstos se conocen muchos tipos3,12,27, no obstante, los más utilizados son el 1:1, 1:3 y 1:5 en los cuales el nivel de fatiga disminuye conforme se utilizan mayores tiempos de reposo. Es por esta razón, según lo citado por Mohr et al37, que la relación estímulo-reposo de 1:5 es el más efectivo por la ventaja que proporciona de retardar o evitar la fatiga, la cual está demostrado se desencadena según la relación estímulo-reposo que se utilice.
Parámetro de frecuencia
Relación entre distintas variables del programa de electroestimulación
Además de la duración del impulso, la frecuencia es otro parámetro que se debe seleccionar cuidadosamente para el correcto desarrollo del programa de fortalecimiento, ya que en la literatura aparecen la mayoría de veces rangos de frecuencias generales tanto para las co-
De manera más específica, se puede observar en diversos estudios como los autores relacionan los efectos obtenidos con la electroestimulación en base a comparaciones hechas entre distintas variables, en este caso de la frecuencia con la duración de impulso y de la intensidad
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de estimulación con la fuerza de contracción muscular electroinducida. En estos estudios, se observa la tendencia al uso de frecuencias superiores a 50 Hz y duraciones de impulso de alrededor de 300 us para la estimulación de las fibras tipo II8 y el uso de frecuencias inferiores y duraciones de impulso superiores (más largos) a las de las fibras tipo II en el caso de la estimulación de las fibras tipo I8,30. La relación propuesta entre ambos parámetros se basa en el tiempo de respuesta de cada tipo de fibra a la electroestimulación, los cuales son mayores en las fibras tipo I que en las fibras tipo II8; además, según Kramer30 la fibra tipo II requiere de mayor frecuencia de corriente que las fibras tipo I razón por la cual, según Lake6, la electroestimulación recluta preferentemente fibras tipo II y de esta forma logra el aumento de la fuerza muscular global. En cuanto a la relación entre la intensidad de estimulación y la fuerza de contracción muscular electroinducida, los estudios demuestran que no existe una relación proporcional entre estas dos variables, razón por la cual la intensidad de estimulación nunca debe ser la guía de un tratamiento de electroestimulación1,2.
to3,5,6,11,27,31,39. Sin embargo, en el caso de músculos patológicos, Delitto et al3,11,27,36 indican que para pacientes con cirugía de ligamento cruzado anterior se obtienen mayores ganancia de fuerza en el cuádriceps que cuando se utilizan contracciones voluntarias24,36, probablemente porque se les dificulta el ejercicio a causa del dolor, edema y distorsión de la actividad receptora normal de la articulación5. En el caso de poblaciones deportistas, Delitto et al39,40 indican que con atletas de halterofilia, la electroestimulación junto con el régimen diario de ejercicios de contracción voluntaria, se logran aumentos en el rendimiento de los mismos. Ante esta gran variedad de opiniones, Ward y Shkuratova24 afirman que el uso de ambos métodos deberían ser utilizados de forma paralela dentro del mismo tratamiento, pero en sesiones separadas para obtener mejores resultados en cuanto a fuerza se refiere, ya que muchos estudios coinciden en que la electroestimulación y los ejercicios de contracción voluntaria tienen el mismo potencial para proporcionar ganancias en fuerza41,42 pero que juntos no muestran producir mayor fuerza que cuando se usan de forma independiente6,42. Según Mohr et al37, Kotz a pesar de haber observado mejores resultados de fuerza con la utilización de corrientes rusas que con ejercicios de contracción voluntaria sostuvo que no se debía depender sólo del programa de electroestimulación para el fortalecimiento muscular, sino más bien alternarlo con otros métodos de fortalecimiento, tales como los ejercicios de contracción voluntaria, con el fin de lograr mejores y más rápidos resultados gracias a la combinación de los efectos de ambos métodos24, opinión que es apoyada por múltiples estudios realizados en cuádriceps sanos3,26,27,43. Aunque existe gran controversia en cuanto al mejor método de fortalecimiento muscular, es importante destacar que la electroestimulación por si sola o en combinación con el ejercicio actúa principalmente sobre las fibras tipo II y sobre las fibras superficiales bajo los electrodos20,21, mientras que los ejercicios de contracción voluntaria tienen la ventaja de reclutar mayor cantidad de unidades motoras que la electroestimulación29 y producir menor fatiga muscular44. Por esta razón, cuando el objetivo que se busca es el fortaleci-
DISCUSIÓN Es importante destacar que la electroestimulación constituye un método de fortalecimiento muscular pero es necesario complementarlo con otras formas o métodos de fortalecimiento para lograr mejores resultados8, como puede ser el caso de los ejercicios de contracción voluntaria resistidos, tradicionalmente usados para fortalecimiento muscular. Respecto a que si la electroestimulación es mejor que los ejercicios de contracción voluntaria, Selkowitz24,38 revisó estudios en los que se emplearon corrientes rusas y concluyó que había suficiente evidencia acerca de las ganancias de fuerza producto de la electroestimulación11 pero poca evidencia que aclarara si la electroestimulación era mejor que los ejercicios de contracción voluntaria como método para aumentar la fuerza muscular. Distintos autores indican que en el caso de músculos sanos, no se obtienen diferencias significativas de fuerza al comparar estos dos métodos de fortalecimien59
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Tabla 1. Parámetros generales recomendados para fortalecimiento muscular mediante corrientes bifásicas y rusas
Intensidad de estimulación Duración de pulso Frecuencia de pulso Frecuencia de los trenes Relación estímulo-intervalo
Corrientes bifásicas
Corrientes rusas
60-78 % CVM 230-300 s 40-70 Hz – 1:5
Igual que bifásicas – 2.000-2.500 Hz 50 Hz 1:5
miento de músculos sanos, en general, lo recomendado es la utilización de la electroestimulación alternado con ejercicios de contracción voluntaria para obtener mejores resultados21,24,45. No obstante, para fortalecer un músculo atrofiado se recomienda el uso de la electroestimulación antes que del ejercicio, ya que ésta actua preferentemente sobre las fibras tipo II (las más afectadas en atrofias musculares)12,21,36,39,46 y porque según la patología, como por ejemplo en el caso de luxación o subluxación crónica de rótula, los ejercicios de contracción voluntaria aumentan el vector lateral de fuerza del cuádriceps47,48. Definitivamente, la electroestimulación no puede por si sola desarrollar múltiples beneficios, sino que se requiere a su vez de otros métodos de fortalecimiento para obtener mejores resultados. CONCLUSIÓN La bibliografía publicada desde los años 70 nos indica que la electroestimulación mantiene y aumenta la circunferencia y fuerza del cuádriceps, además de incrementar la resistencia, trofismo, capacidad de trabajo y excitabilidad del mismo1-6,11,12,15,27,31,32,36; no obstante,
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es necesario destacar que según Poumarat et al29 la electroestimulación aplicada a grandes músculos proporciona un mayor potencial de riesgo de lesión estructural con dolor tardío y aumento significativo de la actividad simpática. Del análisis bibliográfico realizado, se observa que las corrientes más efectivas para el fortalecimiento muscular del cuádriceps mediante electroestimulación son las corrientes BF y las corrientes rusas, con las cuales se obtienen momentos de fuerza recomendados para fortalecimiento muscular según se muestra en la tabla 1. En cuanto al número de sesiones de un programa de fortalecimiento muscular, la literatura recomienda de 12 a 15 sesiones de electroestimulación9,37,43, mientras que si se combina con ejercicios de contracción voluntaria la ganancia de fuerza se observa a partir de 10 o 15 sesiones de tratamiento31,37. La mayoría de los estudios consultados concuerdan en que el resultado final de un entrenamiento dependerá de la intensidad de contracción voluntaria máxima alcanzada en cada sesión11, de que el músculo a tratar sea sano o patológico y que cuanto mayor frecuencia de impulso y menores relaciones estímulo-reposo se utilicen, mayores índices de fatiga muscular y dolor se obtienen, resultando el tratamiento ineficaz22,49. Se recomienda el uso de la dinamometría o del biofeedback electromiográfico para cuantificar la fuerza producida. Además, es preciso motivar al paciente durante el tratamiento, ya que la literatura indica que al fomentar este factor psicológico se pueden obtener mejores resultados en la fuerza muscular50. Para finalizar, aunque las corrientes BF y las rusas son las más utilizadas y efectivas para fortalecimiento muscular, instamos a la investigación comparativa de ambas corrientes con el fin de determinar cual de las dos proporciona mejores resultados en fuerza.
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