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Rhumatisme psoriasique
Annales de dermatologie (2008) 135, supplément 4, S263-S268
Rhumatisme psoriasique Psoriatic arthritis P. Claudepierrea, M. Bagotb* aService de Rhumatologie, Hôpital Henri Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France bService de Dermatologie, Hôpital Henri Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France
MOTS CLÉS Rhumatisme psoriasique ; Spondylarthropathie ; Méthotrexate ; Léflunomide ; Anti-TNF-α
KEYWORDS Psoriatic arthritis; Spondylitis; Méthotrexate; Leflunomide; TNF-α inhibitors
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Résumé Le rhumatisme psoriasique (RP) est une comorbidité fréquemment associée au psoriasis. Un des problèmes majeurs du RP est qu’il n’existe pas actuellement de critères diagnostiques ni de consensus sur les critères de classification de cette pathologie rhumatologique. La présentation clinique est extrêmement variable puisque des atteintes articulaires axiales, périphériques, et enthésitiques peuvent exister isolément, successivement, ou en association chez un même malade. Les atteintes périphériques peuvent être mono- ou plus souvent oligo- ou polyarticulaires. L’atteinte unguéale et la dactylite sont fréquemment associées à une atteinte rhumatologique. Le dermatologue doit faire le diagnostic d’arthrite au stade le plus précoce possible, afin d’éviter le développement de lésions destructrices. Le traitement comporte des traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes), des traitements de fond (sulfasalazine, méthotrexate, azathioprine, ciclosporine, léflunomide), et les anti-TNF-alpha. Les stratégies thérapeutiques doivent être adaptées à la forme clinique. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract Psoriatic arthritis is a comorbidity frequently associated to psoriasis. A major problem is the absence of diagnostic criteria and the lack of consensus on the classification criteria of this arthritis. The clinical presentation is extremely variable, since axial, peripheric, and enthesopathic lesions can exist alone, successively or in association in a same patient. Peripheric lesions can be mono- or more often oligo- or polyarthritis. Onychopathies and dactylitis are frequently associated to arthritis. The dermatologist must recognize psoriatic arthritis at an early stage, in order to avoid the development of destructive lesions. The treatment includes symptomatic treatments (antalgics, non steroidal anti-inflammatory agents, corticosteroids), longterm treatments (sulfasalazine, methotrexate, azathioprine, ciclosporine, leflunomide), and TNF-alpha-inhibitors. Therapeutic strategies must be adapted to the clinical presentation. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Services de Dermatologie, Hôpital Henri Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil Adresse e-mail : [email protected]
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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e rhumatisme psoriasique (RP) est identifié depuis de nombreuses années mais sa fréquence semble avoir été jusqu’à présent sous-estimée. Un des problèmes majeurs du RP est qu’il n’existe pas actuellement de critères diagnostiques ni de consensus sur les critères de classification de cette pathologie rhumatologique.
Critères diagnostiques Le RP avait été initialement défini selon les critères de Moll et Wright [1] comme un psoriasis associé à une arthrite inflammatoire, y compris rachidienne, habituellement séronégative pour le facteur rhumatoïde. Cette définition avait secondairement conduit à la distinction de cinq soustypes de RP : les atteintes prédominantes des interphalangiennes distales, les arthrites mutilantes, les polyarthrites
P. Claudepierre et al.
séronégatives symétriques, les mono- ou oligo-arthrites asymétriques et les atteintes axiales. Les critères de Moll et Wright ne font pas l’unanimité mais sont les plus utilisés. Plus récemment, de nouveaux critères ont été proposés par différents auteurs. C’est ainsi que les rhumatologues distinguent également les critères proposés par Bennett [2], les critères de Gladman [3], les critères de Vasey et Spinosa [4], les critères de l’European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) [5], les critères de McGonagle [6] et les critères de Fournie [7]. Il a été montré qu’il existe une grande hétérogénéité dans le diagnostic de RP en pratique rhumatologique [8]. L’une des nouveautés apparaissant dans ces nouveaux critères est que l’existence de signes cutanés peut être facultative, remplacée par des antécédents de psoriasis ou une histoire familiale de psoriasis. L’autre nouveauté est l’importance devenue majeure de l’atteinte des enthèses évaluée cliniquement et en imagerie (Tableau 1). Le psoriasis au sens dermatologique et le RP sont-ils une seule maladie
Tableau 1 Critères diagnostiques du Rhumatisme Psoriasique Critères de Mc Gonagle [6] Psoriasis ou histoire familiale de psoriasis et au moins un des éléments suivants Enthésopathie clinique inflammatoire Enthésite radiographique Atteinte des interphalangiennes distales Sacroiléite ou inflammation rachidienne Arthropathie atypique (SAPHO, spondylodiscite, arthrite mutilante, onycho-pachydermo-périostite, ostéomyélitechronique multifocale récurrente) Dactylite Mono-arthrite Oligo-arthrite Critères de Fournié [7] Au moins 11 points pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique Psoriasis précédant ou concomitant des symptômes articulaires
6
Histoire familiale de psoriasis ou psoriasis apparaissant après l’atteinte articulaire
3
Arthrite d’une interphalangienne distale
3
Mono- ou oligo-arthrite asymétrique
1
Fessalgie, talalgie, douleur spontanée de la cage thoracique antérieure ou douleur enthésopathique diffuse
2
Critères radiographiques : érosion d’une interphalangienne distale, ostéolyse, ankylose, périostite juxta-articulaire, résorption phalangienne en cupule
5
HLA-B16 (38, 39) ou B17
6
Facteur rhumatoïde négatif
4
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ou des entités associées ? Il n’existe pas actuellement de consensus sur ce point, même si la deuxième hypothèse est actuellement favorisée. De même, la place du RP au sein des spondylarthropathies reste à définir précisément. Enfin, le RP est-il une entité unique ou doit-on en individualiser différents sous-types ? En effet, on peut clairement distinguer des formes axiales, des formes périphériques et des formes enthésopathiques. La fréquence de l’antigène HLA B27 est de 50 à 70 p. cent dans les formes centrales alors qu’elle n’est que de 10 à 20 p. cent dans les formes périphériques. La stratégie diagnostique et la prise en charge thérapeutique des formes périphériques est proche de celle de la polyarthrite rhumatoïde alors que celle des formes axiales est à rapprocher de celle des formes axiales de spondylarthropathies. Cette variabilité dans la définition du RP rend la réalisation de protocoles de recherche clinique et thérapeutique difficile, en raison de la possible hétérogénéité des malades inclus. Les incertitudes actuelles sur la nosologie et la classification du RP ont justifié la réalisation d’une étude internationale prospective faite par le groupe CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) et dont les résultats ont été récemment publiés [9]. Ce groupe propose de nouveaux critères de classification du RP (Tableau 2). Ces critères sont d’utilisation facile, ils ont une spécificité de 98,7 p. cent et une sensibilité de 91,4 p. cent. À titre de comparaison, les critères de Mc Gonagle ont sur la même série de patients une spécificité de 91 p. cent et une sensibilité de 98 p. cent. Il est important de souligner que les critères CASPAR ont été établis dans des services de rhumatologie, sur des malades ayant une pathologie évoluant depuis plusieurs années, et qu’ils ont pour but la classification de malades pour les études de recherche clinique. Dans cet objectif, il est préférable de privilégier la spécificité à la sensibilité. Le dermatologue prenant en charge des malades psoriasiques a au contraire besoin de
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critères diagnostiques utiles à l’échelle individuelle, permettant de faire le diagnostic de lésions au stade précoce, pour lesquels la sensibilité doit être privilégiée.
Caractéristiques évolutives du RP Il est bien connu que la présentation clinique du RP est extrêmement variable. En effet, des atteintes articulaires axiales, périphériques, et enthésitiques peuvent exister isolément, successivement, ou en association chez un même malade. Au sein même des atteintes périphériques, des tableaux mono-, ou plus souvent oligo-articulaires, voire polyarticulaires sont connus. Il a souvent été considéré que le RP était un rhumatisme moins « sévère » que la polyarthrite rhumatoïde. En fait, des travaux récents ont mis en évidence le caractère souvent additif au cours du temps de l’atteinte clinique et radiologique du RP. Ainsi, à des atteintes purement périphériques initialement, s’ajoutent souvent des atteintes axiales, et les atteintes périphériques elles-mêmes comprennent souvent un nombre progressivement croissant d’articulations touchées. En termes de lésions radiologiques érosives, les formes sévères, mutilantes, de la maladie sont connues depuis longtemps, et il a été récemment mis en évidence que, dans ce domaine structural aussi, la tendance du rhumatisme est également additive : au cours du temps, le nombre d’articulations concernées par le processus érosif est croissant. Ainsi, la prise en charge de ce rhumatisme nécessite bien entendu le contrôle symptomatique des arthrites, enthésites et atteintes axiales, mais elle peut comprendre également un besoin d’arrêt ou ralentissement de la progression des lésions radiologiques.
Tableau 2 Critères CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) [9] Rhumatisme inflammatoire (axial, périphérique ou enthésopathique) Avec au moins 3 points parmi les 5 items suivants 1
Psoriasis, histoire personnelle ou familiale de psoriasis Psoriasis cutané diagnostiqué par un rhumatologue ou un dermatologue (2 pts) Histoire personnelle de psoriasis aux dires du patient lui-même, de son médecin traitant, d’un dermatologue, d’un rhumatologue ou d’un autre professionnel de santé (1 pt) Histoire familiale de psoriasis rapportée par le patient chez un apparenté du premier ou deuxième degré (1 pt)
2
Onychopathie psoriasique avec onycholyse, ponctuations unguéales et hyperkératose (1 pt)
3
Facteur rhumatoïde négatif (de préférence par ELISA ou néphélométrie) (1 pt)
4
Dactylite (gonflement d’un doigt) ou histoire de dactylite rapportée par un rhumatologue (1 pt)
5
Présence de néo-ossifications juxta-articulaires (excluant les ostéophytes) sur les radiographies des mains ou des pieds (1 pt)
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Les outils thérapeutiques Les traitements symptomatiques [10] Les antalgiques Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, ces médicaments gardent un intérêt en appoint de la thérapeutique « antiinflammatoire ».
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Comme pour toute spondylarthropathie, les AINS restent dans le RP des traitements de première intention. Leur intérêt est majeur dans les atteintes axiales, moindre dans les atteintes articulaires périphériques, en particulier dans les formes polyarticulaires. Certaines observations ont fait état d’un rôle possiblement aggravant du psoriasis par ces AINS ; l’analyse de la littérature et l’expérience largement acquise ne paraissent pas confirmer ces observations ponctuelles.
Les corticoïdes Les corticoïdes ont une efficacité symptomatique indéniable dans le RP, bien que non évaluée. Cette attitude thérapeutique expose cependant non seulement à la toxicité habituelle des corticoïdes mais aussi à des risques de déstabilisation du psoriasis, tout particulièrement à un effet rebond de la dermatose lors du sevrage corticoïde, certains de ces rebonds pouvant être gravissimes. Les corticoïdes gardent néanmoins une place indiscutable en administration intraarticulaire. Certaines formes du rhumatisme, en particulier les formes articulaires périphériques dans des situations d’échec de traitement de fond ou de contre-indication à certains traitements, pourraient bénéficier de petites doses de corticoïdes par voie orale (inférieures ou égales à 10 mg par jour de prednisone).
Les traitements de fond [10] La sulfasalazine Plusieurs essais randomisés contre placebo ont montré une efficacité supérieure au placebo de la sulfasalazine. Néanmoins cette efficacité est apparue souvent partielle, portant sur un seul des domaines d’évaluation ; la posologie de 3 grammes par jour est plus efficace que la posologie de 2 grammes par jour. Il ne semble pas y avoir d’effet favorable franc sur le psoriasis lui-même.
Le méthotrexate Au début des années 1970, plusieurs travaux observationnels étaient en faveur d’une efficacité franche du méthotrexate dans le RP, mais également d’une toxicité importante. Il
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s’agissait en fait de posologies élevées entre 30 et 50 mg par semaine. Concernant les doses plus usuelles de méthotrexate utilisées en rhumatologie, nous disposons d’une seule étude contrôlée contre placebo, qui n’a pas montré d’efficacité du méthotrexate comparativement au placebo sur les manifestations articulaires. Il faut cependant signaler que cette étude n’a porté que sur 37 patients et sur une durée de seulement 12 semaines, avec une dose de 15 mg par semaine. Une efficacité sur le psoriasis lui-même avait été mise en évidence. À côté de cette étude contrôlée, plusieurs études ouvertes suggèrent un bon rapport efficacité/tolérance du méthotrexate dans le RP périphérique.
L’azathioprine Seules des études ouvertes sont disponibles avec cette molécule, rendant très aléatoire l’interprétation des résultats, même si la plupart de ces études semblent là aussi en faveur d’une efficacité du produit.
La ciclosporine Cette molécule a fait l’objet de plusieurs études contrôlées, dont la méthodologie rend souvent l’extrapolation des résultats discutable. On dispose également d’études ouvertes. Globalement, il semble exister une certaine efficacité de la ciclosporine sur le RP, efficacité probable à mettre en balance avec la toxicité bien connue de cette molécule (hypertension artérielle, dégradation de la fonction rénale, hypertrichose…).
Le léflunomide On peut considérer que le léflunomide est la seule molécule qui a fait l’objet d’une évaluation « moderne » dans le RP, c’est-à-dire une évaluation randomisée en double aveugle contre placebo comportant un critère d’évaluation composite (critère principal de réponse : PsARC, critère secondaire de réponse : ACR20). Cet essai thérapeutique, ou étude TOPAS, a inclus 190 patients ayant à la fois un RP périphérique actif et des lésions de psoriasis, pour une durée de 6 mois. Une différence significative en faveur du léflunomide a été mise en évidence dans la fréquence des répondeurs aussi bien en utilisant le critère PsARC que le critère ACR20. Une amélioration significative du psoriasis a également été observée.
Les anti-TNF-α [11] De nombreuses études en ouvert ont initialement suggéré une efficacité symptomatique franche des anti-TNF-α dans le RP réfractaire. Dans un second temps, d’importantes études randomisées en double aveugle contre placebo, portant sur chacune des trois molécules anti-TNF-α disponibles, sont venues confirmer de façon indiscutable cet effet symptomatique franc dans le RP périphérique, actif malgré un traitement conventionnel bien conduit. Notons que ces études n’ont pas mis en évidence de bénéfice d’un traitement concomitant
Rhumatisme psoriasique
par le méthotrexate (chez les patients qui recevaient préalablement du méthotrexate et l’ont poursuivi). L’autre excellente surprise apportée par certaines de ces études avec les anti-TNF-α, a été la mise en évidence d’un effet structural en plus de l’effet symptomatique. Cet effet structural a pour le moment été mis en évidence sur des périodes de traitement courtes (six mois comparativement au placebo), ce qui explique qu’une certaine prudence soit encore de mise quant à la pertinence du ralentissement de la progression radiologique observée ; il s’agit cependant incontestablement de données très encourageantes.
Stratégies thérapeutiques Il est évident que les décisions thérapeutiques dans une affection comme le RP dépendent à la fois des manifestations rhumatologiques et dermatologiques. Ceci constitue donc un élément important de la réflexion thérapeutique, et impose souvent une collaboration étroite entre le rhumatologue et le dermatologue. Les formes qui associent des lésions cutanées étendues vont souvent bénéficier rapidement de l’introduction du méthotrexate. En cas d’échec de ce traitement, on peut discuter, suivant l’activité du rhumatisme et sa répartition anatomique, le remplacement du méthotrexate par le léflunomide, ou l’association au méthotrexate d’un anti-TNF-α. Les autres éléments qui vont influencer les choix thérapeutiques seront bien sûr, outre le terrain propre à chaque patient, le traitement passé du patient et le traitement qu’il reçoit au moment considéré, ainsi que la présentation clinique de la maladie (mono-arthrite, polyarthrite, atteinte axiale pure…).
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recours à l’une des trois molécules suivantes : salazopyrine, méthotrexate, léflunomide [13]. La Société britannique de rhumatologie a ajouté à ces molécules la ciclosporine [12]. Aucune de ces deux sociétés savantes ne donne d’élément d’orientation pour le choix de première intention parmi ces trois ou quatre molécules. Lorsque les lésions cutanées sont étendues, il apparaît souvent logique de recourir en première intention au méthotrexate, qui présente ainsi un double intérêt thérapeutique. En cas d’échec de ce premier traitement de fond, les recommandations de la SFR précisent qu’il est possible de recourir alors à un traitement anti-TNF-α [13]. Celles de la Société britannique de rhumatologie recommandent le recours à un deuxième traitement de fond, en incitant même à des combinaisons thérapeutiques (sans aucune évaluation dans la littérature de cette attitude thérapeutique de combinaison). Pour cette dernière société, le recours aux anti-TNF-α ne survient qu’ultérieurement [12]. Enfin, il faut ajouter que compte tenu de l’effet structural des anti-TNF-α récemment mis en évidence, une certaine agressivité radiologique du rhumatisme peut peser en faveur de l’introduction plus ou moins rapide de ce type de traitement dans la stratégie thérapeutique.
Les formes essentiellement enthésitiques
Les formes articulaires périphériques
Il s’agit de formes qui ne présentent pas de sévérité structurale mais qui ont parfois un retentissement important sur la qualité de vie. Les AINS seront utilisés de façon optimale et systématique. En cas d’échec de cette attitude, il est très difficile de préconiser le recours à un traitement de fond et encore plus à un traitement anti-TNF-α car il n’existe pas d’étude ayant évalué ces thérapeutiques dans ces formes. Aucun de ces médicaments n’a non plus d’AMM pour ces formes là, puisqu’elles ne peuvent d’ailleurs souvent pas être classées « RP » selon les principaux critères de classification actuellement disponibles. Aucune recommandation de sociétés savantes n’est non plus disponible pour ces formes enthésitiques. Au total, il est évident que les progrès récents dans l’évaluation du RP, et surtout la mise à disposition de nouveaux agents thérapeutiques tels que les anti-TNF-α induisent un bouleversement de la prise en charge de ces rhumatismes. Un contrôle symptomatique franc paraît actuellement souvent possible, et il existe de plus un espoir important de pouvoir contrôler l’évolution des formes radiologiquement agressives. Des progrès sont encore à réaliser dans l’évaluation des thérapeutiques disponibles mais aussi et surtout dans le développement de l’évaluation de stratégies thérapeutiques.
La première phase de prise en charge thérapeutique de ces formes de RP repose sur les AINS associés aux gestes locaux lorsque le nombre d’articulations atteintes n’est pas trop important. En cas d’arthrite vraie, persistante, il n’est pas rare que cette attitude thérapeutique ne suffise pas, imposant rapidement le recours à un traitement de fond, qui constitue alors la deuxième phase du traitement. Quel traitement de fond choisir parmi les molécules disponibles ? La Société française de rhumatologie (SFR), par l’intermédiaire du Club rhumatisme et inflammation, a recommandé le
Le Pr M. Bagot a pris part à l’étude subventionnée et promue par les laboratoires Abbott, Schering-Plough et MerckSerono, et intervient comme membre de comités scientifiques et comme orateur pour le laboratoire Wyeth. Le Pr P. Claudepierre est investigateur principal national d’un essai de l’industrie pharmaceutique pour les laboratoires Abbott et Wyeth, et a réalisé des interventions ponctuelles (expertise ou orateur) pour les entreprises : BMS, Wyeth, Schering-Plough, Abbott, Roche.
Les formes axiales pures Elles ne sont pas majoritaires au sein du RP dans son ensemble. Les recommandations récentes de la Société britannique de rhumatologie renvoient, pour ces formes axiales, aux recommandations que la même société a diffusées dans la spondylarthrite ankylosante [12]. Ces recommandations, ainsi que celles de la Société française de rhumatologie [13], incitent donc à recourir à un traitement conventionnel AINS optimisé, avant d’envisager, en cas d’échec avéré et en l’absence de contre indication, un traitement anti-TNF-α.
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P. Claudepierre et al.
Références [1] [2] [3]
[4]
[5]
[6] [7]
Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78. Bennett RM. Psoriatic arthritis. In: McCarty DJ, Ed. Arthritis and Related Conditions. Philadelphia: Lea & Febiger, 1979:645. Gladman DD, Shuckett R, Russell ml, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis: an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;238:127-41. Vasey FB, Espinoza LR. Psoriatic arthritis. In: Calin A, Ed. Spondyloarthropathies. Orlando:Grune and Stratton, 1984:151-85. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27 McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis Rheum 1999;42:1080-6. Fournié B, Crognier L, Arnaud C, Zabraniecki L, Lascaux-Lefebvre V, Marc V, et al. Proposed classification criteria of psori-
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atic arthritis. A preliminary study in 260 patients. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:446-56 Gorter S. Psoriatic arthritis:performance of rheumatologists in daily practice. Ann Rheum Dis 2002;61:219-24. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73. Goupille P. Which second-line treatments are optimal in psoriatic arthritis? Joint Bone Spine 2002;69:244-8. Claudepierre P, Wendling D, Cohen JD. Anti-TNF-α in the treatment of psoriatic arthritis. Presse Med 2006;35:647-55. Kyle S, Chandler D, Griffiths CEM, Helliwell P, Lewis J, McInnes I, et al on behalf of the Bristish Society for Rheumatology Standards Guidelines Audit Working Group (SGAWG). Guidelines for anti-TNFα therapy in psoriatic arthritis. Rheumatology 2005;44:390-7. Pham T, Guillemin F, Claudepierre P, Luc M, Miceli-Richard C, Fautrel B, et al. TNF- α antagonist therapy in ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis: recommendations of the French Society for Rheumatology. Joint Bone Spine 2006;73:547-53.
Rhumatisme psoriasique Psoriatic arthritis P. Claudepierrea, M. Bagotb* aService de Rhumatologie, Hôpital Henri Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France bService de Dermatologie, Hôpital Henri Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil, France
MOTS CLÉS Rhumatisme psoriasique ; Spondylarthropathie ; Méthotrexate ; Léflunomide ; Anti-TNF-α
KEYWORDS Psoriatic arthritis; Spondylitis; Méthotrexate; Leflunomide; TNF-α inhibitors
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Résumé Le rhumatisme psoriasique (RP) est une comorbidité fréquemment associée au psoriasis. Un des problèmes majeurs du RP est qu’il n’existe pas actuellement de critères diagnostiques ni de consensus sur les critères de classification de cette pathologie rhumatologique. La présentation clinique est extrêmement variable puisque des atteintes articulaires axiales, périphériques, et enthésitiques peuvent exister isolément, successivement, ou en association chez un même malade. Les atteintes périphériques peuvent être mono- ou plus souvent oligo- ou polyarticulaires. L’atteinte unguéale et la dactylite sont fréquemment associées à une atteinte rhumatologique. Le dermatologue doit faire le diagnostic d’arthrite au stade le plus précoce possible, afin d’éviter le développement de lésions destructrices. Le traitement comporte des traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes), des traitements de fond (sulfasalazine, méthotrexate, azathioprine, ciclosporine, léflunomide), et les anti-TNF-alpha. Les stratégies thérapeutiques doivent être adaptées à la forme clinique. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract Psoriatic arthritis is a comorbidity frequently associated to psoriasis. A major problem is the absence of diagnostic criteria and the lack of consensus on the classification criteria of this arthritis. The clinical presentation is extremely variable, since axial, peripheric, and enthesopathic lesions can exist alone, successively or in association in a same patient. Peripheric lesions can be mono- or more often oligo- or polyarthritis. Onychopathies and dactylitis are frequently associated to arthritis. The dermatologist must recognize psoriatic arthritis at an early stage, in order to avoid the development of destructive lesions. The treatment includes symptomatic treatments (antalgics, non steroidal anti-inflammatory agents, corticosteroids), longterm treatments (sulfasalazine, methotrexate, azathioprine, ciclosporine, leflunomide), and TNF-alpha-inhibitors. Therapeutic strategies must be adapted to the clinical presentation. © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Services de Dermatologie, Hôpital Henri Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil Adresse e-mail : [email protected]
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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e rhumatisme psoriasique (RP) est identifié depuis de nombreuses années mais sa fréquence semble avoir été jusqu’à présent sous-estimée. Un des problèmes majeurs du RP est qu’il n’existe pas actuellement de critères diagnostiques ni de consensus sur les critères de classification de cette pathologie rhumatologique.
Critères diagnostiques Le RP avait été initialement défini selon les critères de Moll et Wright [1] comme un psoriasis associé à une arthrite inflammatoire, y compris rachidienne, habituellement séronégative pour le facteur rhumatoïde. Cette définition avait secondairement conduit à la distinction de cinq soustypes de RP : les atteintes prédominantes des interphalangiennes distales, les arthrites mutilantes, les polyarthrites
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séronégatives symétriques, les mono- ou oligo-arthrites asymétriques et les atteintes axiales. Les critères de Moll et Wright ne font pas l’unanimité mais sont les plus utilisés. Plus récemment, de nouveaux critères ont été proposés par différents auteurs. C’est ainsi que les rhumatologues distinguent également les critères proposés par Bennett [2], les critères de Gladman [3], les critères de Vasey et Spinosa [4], les critères de l’European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) [5], les critères de McGonagle [6] et les critères de Fournie [7]. Il a été montré qu’il existe une grande hétérogénéité dans le diagnostic de RP en pratique rhumatologique [8]. L’une des nouveautés apparaissant dans ces nouveaux critères est que l’existence de signes cutanés peut être facultative, remplacée par des antécédents de psoriasis ou une histoire familiale de psoriasis. L’autre nouveauté est l’importance devenue majeure de l’atteinte des enthèses évaluée cliniquement et en imagerie (Tableau 1). Le psoriasis au sens dermatologique et le RP sont-ils une seule maladie
Tableau 1 Critères diagnostiques du Rhumatisme Psoriasique Critères de Mc Gonagle [6] Psoriasis ou histoire familiale de psoriasis et au moins un des éléments suivants Enthésopathie clinique inflammatoire Enthésite radiographique Atteinte des interphalangiennes distales Sacroiléite ou inflammation rachidienne Arthropathie atypique (SAPHO, spondylodiscite, arthrite mutilante, onycho-pachydermo-périostite, ostéomyélitechronique multifocale récurrente) Dactylite Mono-arthrite Oligo-arthrite Critères de Fournié [7] Au moins 11 points pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique Psoriasis précédant ou concomitant des symptômes articulaires
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Histoire familiale de psoriasis ou psoriasis apparaissant après l’atteinte articulaire
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Arthrite d’une interphalangienne distale
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Mono- ou oligo-arthrite asymétrique
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Fessalgie, talalgie, douleur spontanée de la cage thoracique antérieure ou douleur enthésopathique diffuse
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Critères radiographiques : érosion d’une interphalangienne distale, ostéolyse, ankylose, périostite juxta-articulaire, résorption phalangienne en cupule
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HLA-B16 (38, 39) ou B17
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Facteur rhumatoïde négatif
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ou des entités associées ? Il n’existe pas actuellement de consensus sur ce point, même si la deuxième hypothèse est actuellement favorisée. De même, la place du RP au sein des spondylarthropathies reste à définir précisément. Enfin, le RP est-il une entité unique ou doit-on en individualiser différents sous-types ? En effet, on peut clairement distinguer des formes axiales, des formes périphériques et des formes enthésopathiques. La fréquence de l’antigène HLA B27 est de 50 à 70 p. cent dans les formes centrales alors qu’elle n’est que de 10 à 20 p. cent dans les formes périphériques. La stratégie diagnostique et la prise en charge thérapeutique des formes périphériques est proche de celle de la polyarthrite rhumatoïde alors que celle des formes axiales est à rapprocher de celle des formes axiales de spondylarthropathies. Cette variabilité dans la définition du RP rend la réalisation de protocoles de recherche clinique et thérapeutique difficile, en raison de la possible hétérogénéité des malades inclus. Les incertitudes actuelles sur la nosologie et la classification du RP ont justifié la réalisation d’une étude internationale prospective faite par le groupe CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) et dont les résultats ont été récemment publiés [9]. Ce groupe propose de nouveaux critères de classification du RP (Tableau 2). Ces critères sont d’utilisation facile, ils ont une spécificité de 98,7 p. cent et une sensibilité de 91,4 p. cent. À titre de comparaison, les critères de Mc Gonagle ont sur la même série de patients une spécificité de 91 p. cent et une sensibilité de 98 p. cent. Il est important de souligner que les critères CASPAR ont été établis dans des services de rhumatologie, sur des malades ayant une pathologie évoluant depuis plusieurs années, et qu’ils ont pour but la classification de malades pour les études de recherche clinique. Dans cet objectif, il est préférable de privilégier la spécificité à la sensibilité. Le dermatologue prenant en charge des malades psoriasiques a au contraire besoin de
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critères diagnostiques utiles à l’échelle individuelle, permettant de faire le diagnostic de lésions au stade précoce, pour lesquels la sensibilité doit être privilégiée.
Caractéristiques évolutives du RP Il est bien connu que la présentation clinique du RP est extrêmement variable. En effet, des atteintes articulaires axiales, périphériques, et enthésitiques peuvent exister isolément, successivement, ou en association chez un même malade. Au sein même des atteintes périphériques, des tableaux mono-, ou plus souvent oligo-articulaires, voire polyarticulaires sont connus. Il a souvent été considéré que le RP était un rhumatisme moins « sévère » que la polyarthrite rhumatoïde. En fait, des travaux récents ont mis en évidence le caractère souvent additif au cours du temps de l’atteinte clinique et radiologique du RP. Ainsi, à des atteintes purement périphériques initialement, s’ajoutent souvent des atteintes axiales, et les atteintes périphériques elles-mêmes comprennent souvent un nombre progressivement croissant d’articulations touchées. En termes de lésions radiologiques érosives, les formes sévères, mutilantes, de la maladie sont connues depuis longtemps, et il a été récemment mis en évidence que, dans ce domaine structural aussi, la tendance du rhumatisme est également additive : au cours du temps, le nombre d’articulations concernées par le processus érosif est croissant. Ainsi, la prise en charge de ce rhumatisme nécessite bien entendu le contrôle symptomatique des arthrites, enthésites et atteintes axiales, mais elle peut comprendre également un besoin d’arrêt ou ralentissement de la progression des lésions radiologiques.
Tableau 2 Critères CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) [9] Rhumatisme inflammatoire (axial, périphérique ou enthésopathique) Avec au moins 3 points parmi les 5 items suivants 1
Psoriasis, histoire personnelle ou familiale de psoriasis Psoriasis cutané diagnostiqué par un rhumatologue ou un dermatologue (2 pts) Histoire personnelle de psoriasis aux dires du patient lui-même, de son médecin traitant, d’un dermatologue, d’un rhumatologue ou d’un autre professionnel de santé (1 pt) Histoire familiale de psoriasis rapportée par le patient chez un apparenté du premier ou deuxième degré (1 pt)
2
Onychopathie psoriasique avec onycholyse, ponctuations unguéales et hyperkératose (1 pt)
3
Facteur rhumatoïde négatif (de préférence par ELISA ou néphélométrie) (1 pt)
4
Dactylite (gonflement d’un doigt) ou histoire de dactylite rapportée par un rhumatologue (1 pt)
5
Présence de néo-ossifications juxta-articulaires (excluant les ostéophytes) sur les radiographies des mains ou des pieds (1 pt)
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Les outils thérapeutiques Les traitements symptomatiques [10] Les antalgiques Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, ces médicaments gardent un intérêt en appoint de la thérapeutique « antiinflammatoire ».
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Comme pour toute spondylarthropathie, les AINS restent dans le RP des traitements de première intention. Leur intérêt est majeur dans les atteintes axiales, moindre dans les atteintes articulaires périphériques, en particulier dans les formes polyarticulaires. Certaines observations ont fait état d’un rôle possiblement aggravant du psoriasis par ces AINS ; l’analyse de la littérature et l’expérience largement acquise ne paraissent pas confirmer ces observations ponctuelles.
Les corticoïdes Les corticoïdes ont une efficacité symptomatique indéniable dans le RP, bien que non évaluée. Cette attitude thérapeutique expose cependant non seulement à la toxicité habituelle des corticoïdes mais aussi à des risques de déstabilisation du psoriasis, tout particulièrement à un effet rebond de la dermatose lors du sevrage corticoïde, certains de ces rebonds pouvant être gravissimes. Les corticoïdes gardent néanmoins une place indiscutable en administration intraarticulaire. Certaines formes du rhumatisme, en particulier les formes articulaires périphériques dans des situations d’échec de traitement de fond ou de contre-indication à certains traitements, pourraient bénéficier de petites doses de corticoïdes par voie orale (inférieures ou égales à 10 mg par jour de prednisone).
Les traitements de fond [10] La sulfasalazine Plusieurs essais randomisés contre placebo ont montré une efficacité supérieure au placebo de la sulfasalazine. Néanmoins cette efficacité est apparue souvent partielle, portant sur un seul des domaines d’évaluation ; la posologie de 3 grammes par jour est plus efficace que la posologie de 2 grammes par jour. Il ne semble pas y avoir d’effet favorable franc sur le psoriasis lui-même.
Le méthotrexate Au début des années 1970, plusieurs travaux observationnels étaient en faveur d’une efficacité franche du méthotrexate dans le RP, mais également d’une toxicité importante. Il
P. Claudepierre et al.
s’agissait en fait de posologies élevées entre 30 et 50 mg par semaine. Concernant les doses plus usuelles de méthotrexate utilisées en rhumatologie, nous disposons d’une seule étude contrôlée contre placebo, qui n’a pas montré d’efficacité du méthotrexate comparativement au placebo sur les manifestations articulaires. Il faut cependant signaler que cette étude n’a porté que sur 37 patients et sur une durée de seulement 12 semaines, avec une dose de 15 mg par semaine. Une efficacité sur le psoriasis lui-même avait été mise en évidence. À côté de cette étude contrôlée, plusieurs études ouvertes suggèrent un bon rapport efficacité/tolérance du méthotrexate dans le RP périphérique.
L’azathioprine Seules des études ouvertes sont disponibles avec cette molécule, rendant très aléatoire l’interprétation des résultats, même si la plupart de ces études semblent là aussi en faveur d’une efficacité du produit.
La ciclosporine Cette molécule a fait l’objet de plusieurs études contrôlées, dont la méthodologie rend souvent l’extrapolation des résultats discutable. On dispose également d’études ouvertes. Globalement, il semble exister une certaine efficacité de la ciclosporine sur le RP, efficacité probable à mettre en balance avec la toxicité bien connue de cette molécule (hypertension artérielle, dégradation de la fonction rénale, hypertrichose…).
Le léflunomide On peut considérer que le léflunomide est la seule molécule qui a fait l’objet d’une évaluation « moderne » dans le RP, c’est-à-dire une évaluation randomisée en double aveugle contre placebo comportant un critère d’évaluation composite (critère principal de réponse : PsARC, critère secondaire de réponse : ACR20). Cet essai thérapeutique, ou étude TOPAS, a inclus 190 patients ayant à la fois un RP périphérique actif et des lésions de psoriasis, pour une durée de 6 mois. Une différence significative en faveur du léflunomide a été mise en évidence dans la fréquence des répondeurs aussi bien en utilisant le critère PsARC que le critère ACR20. Une amélioration significative du psoriasis a également été observée.
Les anti-TNF-α [11] De nombreuses études en ouvert ont initialement suggéré une efficacité symptomatique franche des anti-TNF-α dans le RP réfractaire. Dans un second temps, d’importantes études randomisées en double aveugle contre placebo, portant sur chacune des trois molécules anti-TNF-α disponibles, sont venues confirmer de façon indiscutable cet effet symptomatique franc dans le RP périphérique, actif malgré un traitement conventionnel bien conduit. Notons que ces études n’ont pas mis en évidence de bénéfice d’un traitement concomitant
Rhumatisme psoriasique
par le méthotrexate (chez les patients qui recevaient préalablement du méthotrexate et l’ont poursuivi). L’autre excellente surprise apportée par certaines de ces études avec les anti-TNF-α, a été la mise en évidence d’un effet structural en plus de l’effet symptomatique. Cet effet structural a pour le moment été mis en évidence sur des périodes de traitement courtes (six mois comparativement au placebo), ce qui explique qu’une certaine prudence soit encore de mise quant à la pertinence du ralentissement de la progression radiologique observée ; il s’agit cependant incontestablement de données très encourageantes.
Stratégies thérapeutiques Il est évident que les décisions thérapeutiques dans une affection comme le RP dépendent à la fois des manifestations rhumatologiques et dermatologiques. Ceci constitue donc un élément important de la réflexion thérapeutique, et impose souvent une collaboration étroite entre le rhumatologue et le dermatologue. Les formes qui associent des lésions cutanées étendues vont souvent bénéficier rapidement de l’introduction du méthotrexate. En cas d’échec de ce traitement, on peut discuter, suivant l’activité du rhumatisme et sa répartition anatomique, le remplacement du méthotrexate par le léflunomide, ou l’association au méthotrexate d’un anti-TNF-α. Les autres éléments qui vont influencer les choix thérapeutiques seront bien sûr, outre le terrain propre à chaque patient, le traitement passé du patient et le traitement qu’il reçoit au moment considéré, ainsi que la présentation clinique de la maladie (mono-arthrite, polyarthrite, atteinte axiale pure…).
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recours à l’une des trois molécules suivantes : salazopyrine, méthotrexate, léflunomide [13]. La Société britannique de rhumatologie a ajouté à ces molécules la ciclosporine [12]. Aucune de ces deux sociétés savantes ne donne d’élément d’orientation pour le choix de première intention parmi ces trois ou quatre molécules. Lorsque les lésions cutanées sont étendues, il apparaît souvent logique de recourir en première intention au méthotrexate, qui présente ainsi un double intérêt thérapeutique. En cas d’échec de ce premier traitement de fond, les recommandations de la SFR précisent qu’il est possible de recourir alors à un traitement anti-TNF-α [13]. Celles de la Société britannique de rhumatologie recommandent le recours à un deuxième traitement de fond, en incitant même à des combinaisons thérapeutiques (sans aucune évaluation dans la littérature de cette attitude thérapeutique de combinaison). Pour cette dernière société, le recours aux anti-TNF-α ne survient qu’ultérieurement [12]. Enfin, il faut ajouter que compte tenu de l’effet structural des anti-TNF-α récemment mis en évidence, une certaine agressivité radiologique du rhumatisme peut peser en faveur de l’introduction plus ou moins rapide de ce type de traitement dans la stratégie thérapeutique.
Les formes essentiellement enthésitiques
Les formes articulaires périphériques
Il s’agit de formes qui ne présentent pas de sévérité structurale mais qui ont parfois un retentissement important sur la qualité de vie. Les AINS seront utilisés de façon optimale et systématique. En cas d’échec de cette attitude, il est très difficile de préconiser le recours à un traitement de fond et encore plus à un traitement anti-TNF-α car il n’existe pas d’étude ayant évalué ces thérapeutiques dans ces formes. Aucun de ces médicaments n’a non plus d’AMM pour ces formes là, puisqu’elles ne peuvent d’ailleurs souvent pas être classées « RP » selon les principaux critères de classification actuellement disponibles. Aucune recommandation de sociétés savantes n’est non plus disponible pour ces formes enthésitiques. Au total, il est évident que les progrès récents dans l’évaluation du RP, et surtout la mise à disposition de nouveaux agents thérapeutiques tels que les anti-TNF-α induisent un bouleversement de la prise en charge de ces rhumatismes. Un contrôle symptomatique franc paraît actuellement souvent possible, et il existe de plus un espoir important de pouvoir contrôler l’évolution des formes radiologiquement agressives. Des progrès sont encore à réaliser dans l’évaluation des thérapeutiques disponibles mais aussi et surtout dans le développement de l’évaluation de stratégies thérapeutiques.
La première phase de prise en charge thérapeutique de ces formes de RP repose sur les AINS associés aux gestes locaux lorsque le nombre d’articulations atteintes n’est pas trop important. En cas d’arthrite vraie, persistante, il n’est pas rare que cette attitude thérapeutique ne suffise pas, imposant rapidement le recours à un traitement de fond, qui constitue alors la deuxième phase du traitement. Quel traitement de fond choisir parmi les molécules disponibles ? La Société française de rhumatologie (SFR), par l’intermédiaire du Club rhumatisme et inflammation, a recommandé le
Le Pr M. Bagot a pris part à l’étude subventionnée et promue par les laboratoires Abbott, Schering-Plough et MerckSerono, et intervient comme membre de comités scientifiques et comme orateur pour le laboratoire Wyeth. Le Pr P. Claudepierre est investigateur principal national d’un essai de l’industrie pharmaceutique pour les laboratoires Abbott et Wyeth, et a réalisé des interventions ponctuelles (expertise ou orateur) pour les entreprises : BMS, Wyeth, Schering-Plough, Abbott, Roche.
Les formes axiales pures Elles ne sont pas majoritaires au sein du RP dans son ensemble. Les recommandations récentes de la Société britannique de rhumatologie renvoient, pour ces formes axiales, aux recommandations que la même société a diffusées dans la spondylarthrite ankylosante [12]. Ces recommandations, ainsi que celles de la Société française de rhumatologie [13], incitent donc à recourir à un traitement conventionnel AINS optimisé, avant d’envisager, en cas d’échec avéré et en l’absence de contre indication, un traitement anti-TNF-α.
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P. Claudepierre et al.
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