Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche

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Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche B.-G. Lavignolle, M. Messina, L. Sénégas La condotta da tenere nei traumi gravi del rachide cervicale è ben codificata, ma lo stesso non avviene per i traumi del rachide benigni non neurologici, dove una presa in carico non adeguata può favorire una cronicizzazione spesso facilitata dal contesto psicologico e medicolegale. La sindrome soggettiva dei traumatizzati del rachide cervicale non dovrebbe più esistere. con una presa in carico rieducativa efficace e precoce basata sulle finalità funzionali del rachide cervicale. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Whiplash; Colpo di frusta; Lesione craniocervicale da accelerazione; Cervicalgie postraumatiche; Massocinesiterapia; Rieducazione muscolare; Cinesiterapia educativa

Struttura dell’articolo ¶ Cenni di biomeccanica e di anatomia funzionale Il rachide cervicale è cefaloforo Il rachide cervicale è cefalogiro Il rachide cervicale è un flessibile dinamico Il rachide cervicale protegge la vascolarizzazione dell’encefalo Il rachide cervicale è una protezione meccanica per le strutture nervose

1 1 2 3 5

¶ Esame clinico Anamnesi Esame somatico Ispezione Analisi della mobilità Palpazione Esame neurologico Esame posturale Esame statocinesimetrico Sul piano funzionale ergonomico

6 6 6 6 6 7 7 7 7 7

¶ Esami complementari

7

5

¶ Condotta medicochirurgica da tenere di fronte a un rachide cervicale traumatico 7 Presenza di turbe neurologiche 7 Lesioni legamentose pure 8 Lesioni ossee pure 8 Lesioni osteolegamentose 8 ¶ Trattamento massocinesiterapico Bilancio diagnostico Preliminare Tecniche a mira antalgica Tecniche a mira guadagno di mobilità Tecnica per il guadagno muscolare Rinforzo muscolare cervicale nello sportivo Propriocezione e rieducazione oculocervicocinetica Cinesiterapia educativa

8 8 9 9 9 11 17 24 25

¶ Schema terapeutico

26

¶ Conclusioni

27

Medicina Riabilitativa

■ Cenni di biomeccanica e di anatomia funzionale La stazione eretta bipododalica ha portato nell’uomo a una verticalizzazione cervicocefalica attraverso un allineamento del capo sul poligono di appoggio, molto caratteristica rispetto ai primati superiori. L’ascensione del rachide cervicale è associata a una bascula posteriore del cranio, a un abbassamento del cingolo scapolare e a una riduzione della muscolatura cervicale nei confronti dei primati quadrupedi. L’evoluzione della colonna cervicale umana obbedisce a cinque finalità funzionali.

Il rachide cervicale è cefaloforo È un albero che assicura il sostegno e la stabilità del capo. Si presenta come un pendolo inverso a carico eccentrico, come un metronomo. Il peso del capo varia tra 3,5 e 5 kg, ma possono essere sorretti carichi otto volte maggiori: le sollecitazioni assiali sono considerevoli in certe attività sportive e soprattutto in infortunistica, con l’intervento dell’impatto e dell’accelerazione. Il centro di gravità del capo è posto a metà della linea nasion (radice del naso)-inion (protuberanza occipitale esterna ) dietro la sella turcica su una linea trasversale posta sopra e davanti ai due condotti uditivi esterni. Il capo è in equilibrio quando la linea nasion-opisthion (bordo posteriore del grande forame occipitale) è orizzontale nel piano del canale semicircolare esterno [1, 2]. Il grande forame occipitale tende a diventare orizzontale e parallelo a questo piano. In questa posizione di equilibrio l’asse della visione fa un angolo di 30° verso il basso, la colonna cervicale è inclinata in avanti in protrazione e la linea di gravità le passa davanti con un equilibrio interappoggio di 1° ordine centrato sulla cerniera occipitoatlantoidea e con bracci di leva equivalenti. I muscoli posteriori della nuca intervengono per mantenere questo equilibrio (Fig. 1). L’orizzontalizzazione dello sguardo richiede una estensione del rachide cervicale in lordosi, con un trasferimento all’indietro della linea di gravità. La misura della forza isometrica di un muscolo estensore [3] in una popolazione di 78 casi intorno alla trentina è in media di 32 kgf nell’uomo e 19 kgf nella donna, e può raggiungere 43 kgf nel giocatore di rugby allenato.

1

I – 26-285-A-10 ¶ Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche

1

CG

1

2

3

30°

2

2

1

G Figura 2. Muscoli cefalogiri. 1. Sternocleidomastoideo; 2. splenio del collo (1 e 2 = coppia superficiale); 3. obliquo inferiore (muscolo profondo).

Asse di flessione-estensione 0-C 1

Asse di rotazione C1-C2 1

CG

2

F Atlante

Figura 1. Equilibrio (rachide cervicale oculogiro). 1. Asse orbitoccipitale; 2. piano nason-opisthion. F: forza dei muscoli posteriori della nuca; CG: centro di gravità; G: linea di gravità.

Asse

Asse di flessione-estensione

La stabilizzazione cervicocefalica può essere definita come un irrigidimento riflesso di protezione della muscolatura cervicoscapolare sul piano statico, ma anche dinamico per controllare l’accelerazione imposta da un impatto o da una spinta assiale nella traumatologia della strada o sportiva: è la posizione del capo che condiziona la statica globale del corpo nelle condizioni di equilibrio in bipodalica [4, 5]. Il processo degenerativo cervicale origina spesso da questo trasferimento indietro della linea di gravità in estensione cervicale o lordosi (lavoro allo schermo) con atrofia della muscolatura cervicale [6] e, all’opposto, un eccesso di sollecitazione sulle strutture articolari [7] a partire e al di sopra di C4-C5. Questo riduce meccanicamente le sollecitazioni di taglio, ma aumenta le sollecitazioni in compressione sul rachide cervicale inferiore a livello di C5-C6-C7, che resta fissato in protrazione e dove predominano i segni radiologici di artrosi nel 75% dei pazienti oltre i 60 anni.

2 colonne laterali

A

Colonna laterale Occipitale C1 C2 C3

3 colonne

Colonne posteriori

Colonna anteriore

B

Il rachide cervicale è cefalogiro

Figura 3. Complesso C1-C2. A. Meccanica articolare a cardano. 1: Apofisi odontoide; 2. legamento trasverso. B. Architettura della cerniera sottoccipitale.

L’esistenza dell’accoppiamento oculocefalogiro tonico e fasico è stata dimostrata nell’animale e nell’uomo [8-12] . Esistono diverse strategie di coordinazione che consentono di reclutare prioritariamente la mobilità oculare o cervicocefalica durante l’inseguimento di un bersaglio, con possibilità di dissociazione dei movimenti occhio-capo. La funzione oculocefalogira dipende dalle vie associative dei nuclei oculomotori III, IV, VI con l’XI, nervo accessorio che innerva i muscoli trapezio, sternocleidomastoideo, e dai recettori propriocettivi muscolari. Il senso di posizione cefalico (SPC) rappresenta la propriocettività cervicale con le sue conseguenze sull’insieme della postura. Questo SPC è spesso alterato dopo un trauma cervicale. I muscoli superficiali sternocleidoccipitomastoideo e splenio formano la coppia cefalogira, con una componente rotatoria sinergica del muscolo obliquo inferiore profondo e un effetto di bloccaggio per impattazione verticale della coppia superficiale (Fig. 2).

La visione stereoscopica implica che le due immagini si formino sulla macula della retina per consentire la fusione delle immagini destra e sinistra. Lo spostamento sincronizzato del capo a opera della funzione oculocefalogira consente di controllare la fissità dell’immagine sulla retina. Il complesso articolare sottoccipitale C1-C2, a tipo cardanico, consente la doppia scansione orizzontale e verticale con sollecitazione dei segmenti C3-C4 e C4-C5 per la scansione verticale di grande ampiezza (Fig. 3). La mobilità di questo complesso viene conservata a lungo fino all’età avanzata, quando nella parte inferiore del rachide cervicale si sviluppa un irrigidimento artrosico. I muscoli cervicali hanno una funzione di stabilizzazione e di mobilizzazione. Si possono dividere in quattro gruppi [13]. I muscoli profondi o tiranti brevi sono degli intrinseci che assicurano una funzione di stabilizzazione, con davanti il lungo

2

Medicina Riabilitativa

Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche ¶ I – 26-285-A-10

Nel gruppo posteriore si trovano gli estrinseci: trapezio, semispinale del capo, lunghissimo del capo e gli intrinseci profondi; intertrasversari (intertrasversarii), trasversari epispinosi (multifidi) con tre strati composti dai fasci semispinoso, epispinoso e lamellare, i sottoccipitali di Tillaux e i muscoli del rachide cervicale basso con lo splenio del collo, l’ileocostale cervicale e il lunghissimo del collo.

Il rachide cervicale è un flessibile dinamico [13, 14] Si distingue un rachide cervicale sottocipitale (C1-C2) e un rachide discocervicale (C2-C7).

Rachide cervicale sottoccipitale

Figura 4.

Muscoli di Tillaux e trasversospinosi, nervo di Arnold (C2).

del collo, lateralmente gli intertrasversari e indietro i trasversospinosi (multifido). Questi muscoli hanno una funzione tonica, come mostra la loro ricchezza in fibre I. Agiscono come freni passivi ai movimenti di grande ampiezza, e producono contraendosi il fenomeno di «trave composita» con gli elementi ossei che circondano. I muscoli periferici sono estrinseci che agiscono come tiranti a distanza con in avanti i muscoli sopra e sottoioidei che sono flessori, lateralmente il muscolo sternocleidoccipitomastoideo (SCOM), che assicura la flessione contro resistenza in contrazione bilaterale, l’inclinazione omolaterale e la rotazione controlaterale del capo in contrazione unilaterale. Lo SCOM è anche estensore se il muscolo lungo del collo non è contratto in assenza di bloccaggio del rachide cervicale. Indietro, il trapezio è estensore e assicura una inclinazione omolaterale e una rotazione controlaterale come lo SCOM in contrazione unilaterale. I muscoli intermedi sono posti verso l’alto, con in avanti i tre muscoli lungo del capo, grande retto anteriore, piccolo retto anteriore e retto laterale, che sono flessori con un’azione di inclinazione e rotazione omolaterale, e indietro i quattro muscoli di Tillaux, grande retto posteriore, piccolo retto posteriore, obliqui superiore e inferiore, che hanno un’azione inversa a quella dei muscoli anteriori e soprattutto un’azione stabilizzatrice dell’articolazione C1-C2 tramite l’obliquo inferiore. Questi muscoli, con gli interspinosi e i trasversospinosi (multifidi) che si inseriscono sull’apofisi spinosa di C2, costituiscono una vera stella muscolare il cui centro è l’apofisi spinosa di C2. Il grande nervo di Arnold, o ramo dorsale di C2, fa un’ansa sotto il bordo inferiore dell’obliquo inferiore (Fig. 4).Questa stella muscolare funziona in sinergia con i muscoli oculomotori per l’oculocefalogiria. Superficialmente e sotto il muscolo trapezio si trovano tre muscoli tesi tra il cranio e il rachide: i muscoli grande complesso, piccolo complesso e splenio del capo, che è un potente estensore e rotatore laterale con un’azione sinergica con lo SCOM controlaterale. I muscoli intermedi verso il basso terminano sulla colonna dorsale, le coste e le scapole. Raggruppano i tre scaleni in avanti e lateralmente, che sono flessori e che in contrazione unilaterale determinano l’inclinazione omolaterale e la rotazione controlaterale. Dietro, il lunghissimo del capo è un potente estensore, l’ileocostale, lo spinale, lo splenio del collo sono estensori diretti e l’elevatore della scapola porta a un’estensione e a un’inclinazione laterale se la scapola è fissata. Si possono raggruppare i muscoli cervicali in tre gruppi: anteriore, laterale e posteriore. Nell’insieme il posteriore è il più importante dei tre. Medicina Riabilitativa

È privo di disco. La mobilità globale è di 30° di flessioneestensione, 10° di inclinazione laterale e 5° di rotazione. Il primo segmento mobile comporta le articolazioni occipitoatlantoidee di tipo condiloideo, che ammettono solo un grado di libertà con 15° di flessione-estensione e 5° di inclinazione laterale da ogni lato. Il secondo segmento mobile tra atlante e asse possiede due articolazioni: • l’articolazione atlantodontoidea mediana di tipo trocoide che assicura 50° di rotazione. Il cilindro pieno dell’odontoide è circondato dal cilindro cavo formato dall’arco anteriore di C1 e dal legamento trasverso. Da quest’ultimo si staccano un fascio superiore che va verso l’occipitale e un fascio inferiore che scende verso l’asse: l’insieme costituisce il legamento cruciforme. Numerosi legamenti stabilizzano questa articolazione: legamenti occipitoassoidei mediani e laterali, legamento occipitodontoideo medio o legamento alare e legamenti occipitoatlantoidei laterali. La sincondrosi tra il corpo vertebrale di C2 e l’odontoide, così come gli archi neurali, si chiudono tra i 3 e i 6 anni e l’ossificazione dell’odontoide è completa a 12 anni. Le manipolazioni del rachide sottoccipitale sono pertanto vietate fino all’adolescenza e le radiografie sono obbligatorie in ragione di possibili anomalie di fusione (occipitalizzazione di C1, impressione basilare, fusione del dente dell’asse con C1), di aplasia dell’arco posteriore di C1 o di C2 e odontoide mobile; • le articolazioni atloassoidee laterali pari e simmetriche di tipo elissoide con superfici biconvesse assicurano 15° di flessioneestensione (Fig. 5). Tre potenti legamenti sono comuni a tutte le articolazioni del rachide cervicale alto e basso: i legamenti longitudinali dorsale e ventrale e il legamento nucale, che si inserisce sul tubercolo posteriore dell’occipitale e sulle spinose cervicali. Sul piano funzionale le articolazioni occipitoatlantoidee e atlantoassoidee laterali funzionano in sincrono e la ripartizione è uguale per la flessione-estensione. Nel corso di questo movimento le faccette inferiori di C1 rotolano e scivolano sulle faccette superiori di C2: anche le articolazioni laterali C1-C2 funzionano in sinergia con l’articolazione mediana per assicurare la rotazione. In questo movimento la massa laterale dell’atlante avanza, mentre la controlaterale arretra. Siccome le superfici sono convesse, l’atlante passa da una posizione alta in rotazione 0 a una posizione bassa in rotazione estrema, con uno scarto di 2-3 mm. L’atlante ha pertanto un movimento elicoidale che detende la capsula messa in tensione dalla rotazione. Queste articolazioni tra C1 e C2 hanno pertanto due assi istantanei di mobilità perpendicolari, verticali e orizzontali che formano un sistema cardanico a 2 gradi di libertà che consente sia la flessoestensione sia la rotazione. Durante la rotazione il ganglio rachideo di C2 o di Arnold, che è posto dietro l’articolare inferiore di C1 in contatto con la capsula dell’articolazione C1-C2 segue lo spostamento di C1 e può essere compresso nel movimento di estensione-rotazione di C1 su C2 nel corso di un trauma o di una distorsione [15]. Le articolazioni di questo complesso occipito-C1-C2 sono più in avanti articolazioni interapofisarie sottostanti (da C2 a C7).

3

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AL ID Uncus

O C2 C3 C1

C4

45°

C5 C6 C2

45°

10° C7 T1

B A Pos izione 0

Es tens ione

Fles s ione

Inclinazione Rotazione 1

2 2

1

Figura 5. Articolazioni C1-C2. Il locus dei CIR (centri istantanei di rotazione) è al centro dell’odontoide per C1-C2. Nella flessione (1) e nell’estensione (2) la ripartizione è uguale tra i due livelli mobili 0-C1 e C1-C2.

C Le forze vengono trasmesse dai segmenti biarticolari posti sulle masse laterali dell’atlante (due colonne) con la base dell’odontoide a segmenti triarticolari a partire da C2-C3, con una ripartizione delle forze verso la colonna anteriore dei corpi e verso le due colonne posteriori (Fig. 3). Questa ripartizione in tre colonne è identica per tutto il rachide fino alla cerniera lombosacrale. Così, per Louis [16] i traumi in iperestensione determinano una zona di pinzamento a livello dell’istmo di C2, punto debole di transizione delle sollecitazioni tra il rachide cervicale sottoccipitale e il rachide cervicale inferiore, con il quale l’arco posteriore di C2 è solidale.

Rachide discocervicale basso (da C2 a C7). Costituisce una lordosi e per lo più una protrazione, Questo segmento cervicale è un esempio di sistemi anatomicamente accoppiati: le faccette superiori sono orientate in alto e indietro e le inferiori sono concordanti in basso e in avanti (Fig. 6). L’interlinea ha un’obliquità crescente dal basso in alto (C7T1=10°, C2-C3=45°). Le articolazioni uncovertebrali fanno parte dell’amfiartrosi discovertebrale, con le apofisi semilunari (uncus) che assomigliano a rotaie sagittali che sovrastano i bordi laterali del piatto vertebrale superiore della vertebra sottostante e corrispondono a depressioni situate sui bordi laterali del piatto vertebrale inferiore della vertebra soprastante. Questo sistema consente gli scivolamenti anteroposteriori, ma impedisce gli scivolamenti laterali. Nella flessione le faccette superiori scivolano sulle inferiori e si spostano in alto e in avanti. Nell’estensione gli spostamenti sono invertiti. Gli assi istantanei di rotazione sono posti sotto il centro del corpo della vertebra

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Figura 6. Rachide discocervicale. A. Obliquità delle interlinee IAP (interarticolari posteriori). B. Orientamento delle faccette superiori. AL ID: alto e indietro. C. A livello cervicale il movimento di inclinazione-rotazione si iscrive su un segmento di ellissi.

sottostante. La flessione-estensione globale va da 70° a 120°, è legata all’età e rappresenta i due terzi della flessoestensione del rachide cervicale. Il livello C5-C6 è più mobile con 17-18° di flessione-estensione. Dato l’orientamento delle faccette non esiste una rotazione pura né una lateroflessione pura a livello del rachide cervicale inferiore. Nell’inclinazione la faccetta superiore del lato dell’inclinazione scivola in basso e indietro con rotazione omolaterale. La faccetta controlaterale ha un movimento inverso e scivola in alto e in avanti con una rotazione controlaterale. L’inclinazione laterale è associata alla rotazione omolaterale realizzando una torsione o spirale di 50°. I movimenti accoppiati di lateroflessione-rotazione sono compensati dal rachide cervicale sottoccipitale per ottenere una rotazione pura o un’inclinazione pura del capo. La rotazione globale è di 50° (50% della rotazione totale del rachide cervicale) e l’inclinazione da 25 a 30° (l’80% dell’inclinazione totale del rachide cervicale). Il livello C5-C6 è il più mobile con 10° di rotazione e 8° di inclinazione in media. La maggior parte delle misure sono state eseguite in soggetti con età inferiore ai 60 anni [16]. Medicina Riabilitativa

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Figura 7. Arteria vertebrale.

V3 C1

V2 V2 V1

V1

C2

C3 V1

Il rachide cervicale protegge la vascolarizzazione dell’encefalo La vascolarizzazione del tronco cerebrale e dell’encefalo è assicurata dalle due arterie carotidi interne e dalle due arterie vertebrali che si anastomizzano per formare il tronco basilare. La rete arteriosa è organizzata in modo tale che l’encefalo riceve una irrigazione sufficiente quale che sia la posizione del capo. L’arteriografia dinamica ha mostrato che la rotazione del rachide cervicale nelle ampiezze fisiologiche da 30° a 50° porta a un arresto della circolazione nell’arteria carotide interna, compressa dalla massa laterale di C1 del lato opposto e dell’arteria vertebrale controlaterale a livello della sua curva sigmoide in C1 (porzione V3) (Fig. 7). Normalmente questo fenomeno è compensato dalle anastomosi del poligono di Willis e dalle due arterie vertebrali nel tronco basilare. L’arteria vertebrale è protetta a livello del rachide cervicale inferiore nel canale trasversario (porzione V2) e poco affetta dai movimenti del collo. Nella rotazione C1 fa un movimento elicoidale di avvitamento e si abbassa su C2, il che compensa l’effetto di torsione dell’arteria vertebrale [14]. Esiste anche un sistema di protezione e di freno legamentoso a livello della cerniera craniocervicale, soprattutto il legamento trasverso e i legamenti alari che assicurano un retrocontrollo propriocettivo con vie ascendenti specifiche dei fasci posteriori del midollo cervicale. Questo spiega le conseguenze pericolose dei movimenti forzati (traumi e manipolazioni) sulla vascolarizzazione del tronco cerebrale con il rischio di ischemia acuta (sindrome di Wallenberg), soprattutto se una delle arterie vertebrali è congenitamente ipoplasica o ateromatosa.

Il rachide cervicale è una protezione meccanica per le strutture nervose Il midollo spinale è una struttura relativamente elastica contenuta nell’astuccio durale, dove è ancorata dai legamenti dentati e dalla relativa fissità dei nervi rachidei nei forami intervertebrali. Si allunga di 3 cm in flessione. È circondato dal liquido cefalorachidiano, che assicura uno spazio di riserva nel canale vertebrale durante i movimenti. Nella flessione il midollo spinale, le radici nervose e i legamenti dentati vengono messi in tensione e in estensione; midollo e radici sono detese. Il diametro del canale cervicale diminuisce da C1 (21 mm) a C2 (20 mm) e C3 (17 mm), per restare poi identico per il resto del rachide cervicale. Al di sotto di 12 mm il midollo spinale non può adattarsi, soprattutto in estensione, quando il diametro sagittale mediano si riduce fisiologicamente. Il canale vertebrale può essere stretto congenitamente, ma anche nel corso dell’accrescimento per sviluppo eccessivo dei corpi vertebrali, come si osserva in alcuni sport (rugby, sport di combattimento, tuffatori). La cervicoartrosi con osteofitosi posteriore del corpo può provocare una compressione cronica che determina una Medicina Riabilitativa

C1 C2

C1

C3 C4 C5

C2 C3 C4

C6

C5

C7

C6

C8 T1

C7

T2

T1 T2

Figura 8.

Sfasamento del midollo.

mielopatia ischemica. L’instabilità segmentaria con retrolistesi dinamica può favorire una compressione midollare in estensione. I forami intervertebrali sono orientati in avanti e in fuori di 60° e formano canali di 7 mm dove si formano i nervi rachidei per fusione delle radici motoria e sensitiva e che contengono i gangli rachidei. Questi forami sono allargati in flessione e ristretti in estensione, come il canale vertebrale. È in compressione, inclinazione laterale e rotazione che il nervo rachideo può essere compresso nella stenosi laterale del forame da uncoartrosi (manovra di Spurling). Si comprendono i rischi di lesioni radicolari nei traumi e nelle manipolazioni in estensione, inclinazione laterale e rotazione. Bisogna ricordare che esiste uno sfasamento tra il livello dei neuromeri e quello dell’emergenza dei nervi rachidei corrispondenti che escono dal forame al di sopra della vertebra dello stesso nome (Fig. 8). I neuromeri sono sfasati di +1 da C2 a C6 con il neuromero C4 in corrispondenza della vertebra C3, il neuromero C5 a livello della vertebra C4 e così via, fino al neuromero C7 a livello della vertebra C6. A livello della vertebra C7 si trovano i neuromeri C8 e T1. Questo sfasamento ha una grande importanza per localizzare il livello di compressione a seconda che si tratti di un deficit radicolare o midollare [13, 14]. L’innervazione radicolare rende conto dei dolori riferiti nei traumi cervicali. Il nervo di Arnold è la branca posteriore di C2, con una vulnerabilità particolare nei traumi in estensione, perché il ganglio rachideo di C2 è in contatto con l’articolazione C1-C2 e il nervo in seguito ha un tragitto complesso sotto il muscolo obliquo inferiore, attraverso il muscolo semispinale e la porzione fibrosa del trapezio [15].

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C1 C2

C3

C1 C2 Anastomosi C2-C3 C3 C4

C4

1 2 3 4

Figura 9. Rami nervosi posteriori. 1. Muscolo intertrasversario posteriore; 2. legamento trasverso articolare; 3. legamento interarticolare; 4. ramo posteriore. Da Lazorthes G.

I rami posteriori presentano allo stadio cervicale una disposizione variabile a seconda del livello considerato. I rapporti con le articolazioni interapofisarie sono stati particolarmente studiati da Lazorthes e Juskewenski [17, 18] (Fig. 9). Maigne [19] ha insistito sulla frequenza delle sindromi cellulotenonevralgiche degli arti superiori a topografia pseudoradicolare e delle cefalee croniche legate a un disturbo intervertebrale minore [19, 20].

■ Esame clinico Anamnesi Consente di notare i seguenti elementi: • l’età del paziente, la sua professione, le attività fisiche abituali, la data e le circostanze dell’incidente tentando di far precisare il meccanismo lesionale. Nel caso di un tuffo in piscina o nelle onde in iperflessione con dolore immediato e eventuali segni neurologici o dolore differito di qualche giorno, più frequente nelle distorsioni benigne? Per un giocatore di rugby, durante un placcaggio o in una mischia con un meccanismo in iperflessione o iperestensione? Per il ginnasta, una caduta con il rachide in flessione o in estensione? In un incidente della strada con urto frontale o laterale o posteriore con iperflessione seguita da iperestensione con componente rotatoria che determina il colpo di frusta o whiplash? • gli antecedenti cervicali (cervicoartrosi preesistente) e generali, anche familiari; • e caratteristiche del dolore: intensità sulla scala visiva analogica, ritmo, diurno o notturno con risveglio, contratture o rigidità mattutine. È possibile distinguere il dolore vertebrale osseo continuo, che aumenta la notte, il dolore discolegamentoso lancinante e profondo con parossismi in flessione e postura fissata e il dolore articolare posteriore intermittente in estensione e rotazione con dolori notturni e al risveglio con contrattura muscolare cervicoscapolare a tipo di tensione e ustione, caratteristico dei dolori riferiti; • la localizzazione dei dolori soltanto cervicali o con irradiazioni encefalica o scapolotoracica; • l’esistenza di cefalee occipitali e frontali sovraorbitarie nelle lesioni alte sottoccipitali; • l’esistenza di segni di accompagnamento: pseudovertigini, acufeni, turbe visive accompagnate da manifestazioni psicogene, instabilità dell’umore, turbe della memoria ecc.;

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Figura 10.

Casco-goniometro.

• la discordanza tra la benignità dell’accidente, l’assenza di lesioni organiche e l’importanza dei segni funzionali. L’esistenza di un contenzioso giuridico e finanziario: • la ricerca di un terreno ansiodepressivo, curato o meno. Si può ottenere la valutazione del dolore e del deficit cervicale con un questionario tradotto in francese e validato della NPDS (Neck Pain Disability Scale) di Wheeler [21] . Ciascuna delle 20 domande comporta una scala visiva analogica da 0 a 100. Questo questionario consente di avere una media delle domande annotate su 100 al momento dell’esame iniziale e di seguire l’evoluzione funzionale con il trattamento e anche di valutare le tecniche utilizzate.

Esame somatico Non si limita al solo rachide cervicale e deve essere esteso alle regioni vicine: il cranio, il rachide toracico, il cingolo scapolare e gli arti per l’esame neurologico sistematico [22-24].

Ispezione Serve a definire il morfotipo, longilineo o brevilineo, e l’aspetto del collo: lungo e gracile o corto, a valutare la statica globale del rachide di faccia e di profilo con un’iperestensione cervicale sopra una cifosi toracica o una proiezione del collo in avanti più marcata nelle donne, la ricerca di un atteggiamento antalgico di torcicollo più frequente in lateroflessione-rotazione.

Analisi della mobilità Deve ricercare una rigidità globale o segmentaria del rachide cervicale, dolorosa o meno alla mobilizzazione, dapprima attiva in posizione seduta in flessione-estensione, rotazioni e lateroflessione destra-sinistra, con limitazione di ampiezza o presenza di un arco doloroso. Si chiede al paziente di fare movimenti di circonduzione del capo per svelare un eventuale «agganciamento» doloroso, di fare un movimento di antepulsione del capo, mento in avanti, e di retropulsione del capo, mento indietro, e tentare l’autoingrandimento con scomparsa della lordosi. La mobilità passiva dopo 3 settimane viene studiata in decubito supino, con il capo fuori del tavolo in tutti i settori per rivelare una limitazione da contrattura muscolare o da lesione articolare o la presenza di una rigidità importante con mobilità ridotta. Lo schema a stella di Maigne consente di precisare le limitazioni settoriali e i movimenti dolorosi. La mobilità può essere misurata sul piano angolare con un goniometro cefalico (Fig. 10) o con le distanze classiche mento-sterno per la flessione, trago-acromion per le flessioni laterali e mento-acromion per le rotazioni. Si valuta la tolleranza alla trazione cervicale manuale assiale dolce e progressiva. L’accoppiamento oculocervicale viene esaminato chiedendo al paziente di fissare lo sguardo su un punto fisso, mobilizzando passivamente il suo rachide cervicale. Consente di constatare una resistenza alla mobilizzazione passiva e orientarsi verso una cinesiterapia di rottura dell’accoppiamento oculocervicale. Medicina Riabilitativa

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Palpazione Viene effettuata in decubito supino e poi seduto in leggera flessione e deve esplorare le apofisi spinose indietro, le più palpabili sono C2 e C7, le articolazioni posteriori e le apofisi trasverse lateralmente tra gli scaleni, la base dell’occipitale con le inserzioni del trapezio e la cerniera sottoccipitale con le articolazioni C1-C2 laterali. Le inserzioni muscolari sono spesso sede di dolori: la regione scapolare con l’inserzione dell’elevatore della scapola, sull’angolo superomediale, la regione dorsale interscapolare con i romboidi spesso contratturati, con l’elevatore della scapola nella proiezione riferita C4-C5 tramite il nervo scapolare dorsale, il trapezio inferiore e le docce paravertebrali, la regione anteriore del collo con gli sternocleidomastoidei e i solchi sopraclaveari alla ricerca di un dolore segmentario C7-T1, senza dimenticare la palpazione delle arterie e dei gangli. Possono esistere punti dolorosi periorbitari (proiezione C1-C2) e temporomandibolari (C3-C4). Si trovano le proiezioni mialgiche nelle fosse sopra- e sottospinosa per i livelli C5-C6 e C6-C7. La prossimità del cingolo scapolare e l’intricazione dei dolori cervicoscapolari impongono un esame completo della spalla al minimo dubbio. La ricerca di un dolore locale o irradiato alla pressione assiale sull’apice del cranio: pressione in flessione, che esplora i dischi, pressione in estensione che esplora gli archi posteriori e pressione in lateroflessione-rotazione che esplora la zona uncovertebrale e foraminale (test di Spurling).

Esame neurologico È per lo più normale, ma deve comportare lo studio sistematico della sensibilità, della forza muscolare degli arti superiori e dei riflessi osteotendinei alla ricerca di un interessamento monoradicolare o pluriradicolare, di una lesione associata del plesso brachiale, ricerca del segno di Bernard-Horner e ricerca di segni piramidali a livello degli arti inferiori.

Figura 11. Test di riposizionamento cervicocefalico.

soggetto esegue una rotazione e torna alla posizione di partenza. Il test misura lo scarto tra la posizione del punto luminoso all’inizio della misurazione e la sua posizione dopo la rotazione cervicale [25].

Esame statocinesimetrico Definito da Baron [24], consente una registrazione obiettiva o statocinesigramma a occhi aperti, chiusi, con rotazione e minerva. Questi strumenti vengono utilizzati per la rieducazione dell’oculocefalogiria.

Sul piano funzionale ergonomico Bisogna valutare l’influenza della posizione del collo e del capo nelle attività quotidiane, professionali in posizione seduta, gli sport e le attività di tempo libero con i fattori statici e dinamici.

Esame posturale

■ Esami complementari

Statico classico, ricerca le asimmetrie frontali dell’asse bipupillare, riflesso della posizione del capo rispetto al rachide cervicale, l’asse biscapolare per contrattura tonica degli elevatori della scapola, dell’asse bisiliaco per squilibrio degli adduttoriabduttori. Nel piano orizzontale bisogna ricercare la rotazione dei cingoli scapolare e pelvico per squilibrio dei rotatori interni e esterni. I test posturali clinici confermano la turba tonica posturale di origine cervicale con: • lo sfasamento con l’appoggio su un arto inferiore e un occhio direttore di verticalità in rapporto alla verticale sagittale di Barre; • il test degli oculomotori di Baron con ipoconvergenza funzionale e inclinazione dell’asse pupillare dal lato opposto all’ipoconvergenza; • il test degli indici in posizione di Romberg a occhi chiusi; • il test di «segnare il passo» di Fukuda con deviazione rotatoria unilaterale superiore a 30°; • i riflessi di origine cervicale in rotazione nel test di Fukuda e con test del collare che normalizza la rotazione; • la ripartizione dell’ipertonia compensativa è omolaterale dal lato della rotazione al test di Fukuda per l’insieme dell’asse del corpo e del cingolo, qualificata come sindrome posturale disarmonica caratteristica della sindrome postraumatica cervicale; • test di modificazione dell’occlusione dentale dopo esame dell’articolazione temporomandibolare; • test di appoggi propriocettivi plantari; • test di riposizionamento cervicocefalico (TRC). Questa misura utilizza lo spostamento di un puntatore luminoso fissato sul capo del paziente come strumento di misura (Fig. 11). Si chiede al paziente di visualizzare con il puntatore luminoso un bersaglio posto davanti a lui. Poi, a occhi chiusi, il

Le radiografie vengono effettuate immediatamente dopo il trauma: di faccia, di profilo e di tre quarti, senza dimenticare il cliché di faccia a bocca aperta per C1-C2: di profilo lo scarto tra la faccia posteriore di C1 e la faccia anteriore dell’odontoide non supera i 3 mm. Se maggiore, bisogna sospettare una lesione del legamento trasverso. I cliché dinamici in flessione-estensione sono essenziali e debbono essere ripetuti 15 giorni più tardi al minimo dubbio. La cerniera C7-T1 è a volte difficile da esplorare e in questi casi è indispensabile la TAC. Lo stesso vale per la diagnosi di lussazione rotatoria C1-C2 nel bambino. La RMN è indispensabile in caso di segni di instabilità o di segni neurologici. Questi esami devono consentire di differenziare la distorsione benigna dalla lesione grave.

Medicina Riabilitativa

■ Condotta medicochirurgica da tenere di fronte a un rachide cervicale traumatico Presenza di turbe neurologiche Fa classificare a priori la lesione nel gruppo instabile e soprattutto chirurgico. La nozione di instabilità è più difficile da precisare [25-29] e condiziona l’atteggiamento terapeutico. In assenza di turbe neurologiche è essenziale la classificazione di Louis [25].

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L’esempio tipico è la frattura tear drop per effetto di un meccanismo di compressione e flessione (tuffo, caduta sportiva sul capo) con il corpo vertebrale che fa scoppiare il corpo vertebrale sottostante staccandone un angolo. Il trattamento ortopedico ha pertanto il suo posto nelle lesioni a predominanza ossea non scomposte e non instabili così come nelle lesioni legamentose benigne.

■ Trattamento massocinesiterapico Figura 12. Criteri radiografici di distorsione grave del rachide. 1.Sfasamento di 3 mm dei muri posteriori; 2. scarto normale delle spinose; 3. scoperta di più del 50% delle articolari; 4. angolazione dei muri posteriori superiore al 15°.

Lesioni legamentose pure Riguardano gli elementi del segmento mobile di Junghans: a livello della colonna anteriore, il disco e i due legamenti longitudinali ventrale e dorsale, a livello delle colonne articolari posteriori, le capsule articolari, i legamenti gialli, i legamenti intertrasversari, interspinosi e sopraspinosi. Una lesione seria dell’insieme di questi elementi porta a una instabilità grave e duratura. In questa categoria di lesioni legamentose pure gravi si descrivono la distorsione grave e le lussazioni uni- o biarticolari. Queste lesioni sono chirurgiche e richiedono un’artrodesi con osteosintesi per via anteriore. Il trattamento ortopedico comporta il rischio di aggravamento e di spostamento secondario con delle complicazioni neurologiche in più del 35% dei casi. Le distorsioni del rachide cervicale basso (C3-C7) sono le lesioni più frequenti. Tutto il problema risiede nel distinguere la distorsione benigna dalla distorsione grave. La diagnosi è essenzialmente radiologica (Fig. 12) e bisogna osservare tre criteri sul cliché dinamico in flessione [29]: • uno sfasamento di 3 mm a livello dei muri posteriori o un’angolazione superiore a 15° dei muri posteriori che segnalano una lesione discale sospettata per un pinzamento discale di profilo; • scoperta di più del 50% delle articolari posteriori in flessione, che segnalano una rottura del sistema articolare; • uno scarto anormale delle apofisi spinose con angolazione, che segnala una rottura dei legamenti interspinosi. La presenza di questi tre criteri deve portare all’indicazione di un’artrodesi per via anteriore, dove si trova una rottura discale. Quando questi criteri sono assenti su clichés praticati in buone condizioni tra l’8° e il 21° giorno e il rachide si dispiega bene in flessione, si parla di «distorsione benigna». Il collare è per lo più inutile o viene portato per un periodo breve; può essere intrapresa la rieducazione progressiva.

Lesioni ossee pure Interessano soprattutto le vertebre e in particolare i corpi vertebrali, con frattura a scoppio in un meccanismo di compressione assiale, possono consolidare se vengono ridotte e immobilizzate correttamente; non comportano altro che un’instabilità transitoria e il trattamento ortopedico può essere preso in considerazione. È completato da un trattamento chirurgico se l’allineamento in lordosi non è corretto o se il canale rachideo non ha una dimensione normale. Le fratture dell’odontoide (del corpo di tipo 2) richiedono un trattamento con minerva Filadelfia o in polietilene dopo modellamento per 2-3 mesi, ma con il rischio di pseudoartrosi nel 23% dei casi secondo Vital [26]. L’alternativa consiste in un avvitamento chirurgico per via anterolaterale alta.

Lesioni osteolegamentose Sono più frequenti delle lesioni pure: se predominano le lesioni legamentose è preferibile la stabilizzazione chirurgica.

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Bilancio diagnostico Deriva dall’esame clinico iniziale, mettendo in evidenza i punti raccomandabili di questo. Conformemente alla legislazione [NdR: francese], è oggetto di una scheda di sintesi iniziale e poi finale, e di ulteriori aggiornamenti ove necessario. Questa scheda di sintesi [21], di cui un modello tipo è proposto dalla Haute autorité de santé (HAS) (Fig. 13), assicura una via di trasmissione al medico prescrittore, e consente di adattare il trattamento di conseguenza. La prognosi di recupero si basa sulla presenza, da ricercare sistematicamente, dei segni clinici seguenti [30]: segni neurologici, rigidità del collo e spasmi muscolari, lesioni articolari degenerative. La persistenza o l’aggravamento dei segni clinici dolorosi oltre le 6 settimane devono far riorientare il paziente verso il medico in vista di una valutazione complementare dell’estensione e della gravità delle lesioni [31].

Data : Nome : Cognome : Data di nas cita : T erapis ta : Medico pres crittore :

Data di inizio Dolore Pos tura

Mobilità articolare

Data

Data di fine

SV A (in mm) Commenti s ulla pos tura

Dis tanza mentoforchetta s ternale a ripos o (cm) Dis tanza mentoforchetta s ternale in F/E (cm)

Dis tanza mentoacromion RD/RS (cm) Dis tanza trago/acromion ILD/ILS (cm) Endurance Tempo dei muscoli mus colare estensori (sec) Tempo dei muscoli flessori Proprioce- Dis tanza dal centro del zione bers aglio (cm) Principali dis turbi funzionali e/o profes s ionali Scala algofunzionale NPDS (punteggio s u 2000) Commento generale

F: fles s ione ; E: es tens ione ; RD: rotazione a des tra ; RS: rotazione a s inis tra ; ILD: inclinazione laterale des tra ; ILS: inclinazione laterale s inis tra ; cm: centimetri ; s ec: s econdi.

Figura 13. Proposta di scheda di sintesi da indirizzare al medico prescrittore. SVA: scala visiva analogica Medicina Riabilitativa

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Dis tors ione cervicale Principi di precauzione

Fase 1 (acuta) Fasi 2 e 3 (consolidazione) No dolore Es ame pas s ivo dettagliato pos s ibile Nes s una mobilizzazione pas s iva Mobilizzazione pas s iva pos s ibile

Dubbio?

Cons ulto dello s pecialis ta

Figura 14. Algoritmo decisionale. Principi di precauzione di fronte a una distorsione cervicale.

Tabella 1. Classificazione Quebec Task Force dei traumi craniocervicali per accelerazione. Stadio I

Cervicalgia (dolore, rigidità, algia). Nessun elemento somatico

Stadio II

Cervicalgia e sintomi muscoloscheletrici (mobilità ridotta, punti dolorosi)

Stadio III

Cervicalgia e sintomi neurologici (riflessi tendinei ridotti o assenti, deficit sensitivomotori)

Stadio IV

Cervicalgia e frattura o lussazione

Preliminare Conviene distinguere tre fasi di rieducazione dopo qualsiasi tipo di trauma vertebrale [32]. Un fase I detta «di immobilizzazione» (15 giorni per una distorsione benigna, 90 giorni per una distorsione ortopedica, 45 giorni per una distorsione chirurgica). Risponde al principio di precauzione di una presa in carico precoce delle whiplash (Fig. 14). Una fase II di svezzamento dall’immobilizzazione con per dominanti il recupero progressivo delle mobilità e l’avviamento dei circuiti neuromotori. Una fase III di riadattamento alle attività della vita quotidiana, alla ripresa del lavoro e delle attività sportive o di tempo libero la cui dominante è a mira muscolare. Gli stadi 1 e 2 della classificazione Quebec Task Force (Tabella 1), che allinea i traumi craniocervicali in quattro gradi a gravità crescente [33], chiedono al terapista a incoraggiare l’autonomia e la responsabilizzazione del paziente nella sua mobilità attiva senza dolore [34].

Il massaggio ha un ruolo non trascurabile nel trattamento dei dolori postraumatici, specie quando è indirizzato alla regione del collo, il cui investimento simbolico è evidente. Vera presa di contatto sia psicorelazionale sia manuale, consente un primo approccio privilegiato con il paziente, che si stabilisce su un rapporto indispensabile di fiducia «curante-curato». Raramente isolato, il massaggio è spesso associato alle trazioni dolci longitudinali o trasversali, alle mobilizzazioni e agli stiramenti passivi (fasi di rieducazione II e III). L’installazione del paziente in posizione di non dolore più confortevole possibile è un elemento di garanzia del risultato ricercato (sedazione dei dolori locali o proiettati, rilasciamento generale) rispetta di solito l’allineamento del rachide cervicale. Effettuate in un primo tempo a distanza dalla regione traumatica, le manovre superano ampiamente la regione nucale per interessare il rachide cervicodorsale, la regione scapolare, il cuoio capelluto e il volto, a seconda degli effetti ricercati. A mira cutanea trofica, antalgica e decontratturante, le tecniche si indirizzano ai diversi strati tissutali affrontati dal terapista. I tessuti cutanei e sottocutanei sono oggetto di impastamenti superficiali, il massaggio del viso viene effettuato a partire da traits tirés frontali delle pieghe sopraorbicolari e mandibolari. Le aponeurosi cervicali e del platisma del collo, il legamento nucale, le inserzioni tendinee della linea curva occipitale posteriore vengono affrontate con dei traits tirés longitudinali e trasversali, il cuoio capelluto con frizioni pulpari a piani. Sul piano muscolare il terapista utilizza impastamenti più o meno appoggiati dei pettorali, dei muscoli della spalla, dei trapezi superiori e degli sternocleidomastoidei, delle pressioni dolci dei muscoli della regione anterolaterale del collo, dei traits tirés longitudinali e trasversali del frontale, delle frizioni pulpari dei masseteri. Vengono utilizzati anche impastamenti dolci e frizioni circolari dei muscoli sottoccipitali, così come pressioni in corrispondenza dell’emergenza occipitale del nervo di Arnold [36]. I punti dolorosi riflessi cartografati da Travell e Simmons vengono trattati con compressione manuale diretta per 30-60 secondi [37]. Per gli altri mezzi, come elettroterapia, ultrasuoni, laser. elettromagnetoterapia e magneti, idroterapia ecc., non è stato possibile portare prove sufficienti di efficacia [31, 33, 38]. Il rilasciamento può essere utile nei gradi I e II che persistono per più di 3 settimane [33], in quanto aiuta nella gestione dello stress postraumatico. La presa di coscienza delle correzioni posturali segmentarie e globali, del rilasciamento muscolare, come nel quadro della presa in carico delle cervicalgie comuni croniche, può avvantaggiarsi dell’utilizzazione del biofeedback centrato sui muscoli trapezi superiori, sternocleidomastoidei [39].

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Punto importante

Il collare è spesso inutile, o portato per un periodo breve, e la rieducazione progressiva può essere intrapresa precocemente.

Tecniche a mira antalgica Il riposo ottenuto con un collare cervicale o minerva non sembra dare alcun vantaggio ai pazienti [31, 33]. Anche se la immobilizzazione stretta del rachide sotto minerva è debole, consente tuttavia di evitare i movimenti intempestivi e apporta calore e sensazione di sicurezza. Devono essere rispettate alcune condizioni: uso breve (non più di una settimana nei colpi di frusta di grado I e II) allo scopo di evitare uno slittamento verso una sindrome della minerva (sindrome di dipendenza), adattamento individuale senza fissazione di posizioni viziate, materiale in schiuma densa (ortesi cervicale di serie C2), istruzioni e controlli ravvicinati da parte del terapista [35]. Occorre informare il paziente delle perturbazioni sensoriali legate all’uso di una minerva, soprattutto dei rischi di cadute in caso di presenza di ostacoli sul terreno [32]. Medicina Riabilitativa

Tecniche a mira guadagno di mobilità Mentre le tecniche passive articolari e le tecniche di stiramento muscolare o di contract-relax non sono raccomandate per le prime 3 settimane dopo un colpo di frusta di grado I e II, le tendenze riconoscibili nella letteratura specializzata [40] mostrano la superiorità di un trattamento attivo su un trattamento con immobilizzazione, fin dall’inizio della presa in carico del paziente. Per esempio, l’utilizzazione di un semplice pallone elastico nel quadro di autoesercizi attivi guidati consente al paziente di riprodurre a domicilio gli esercizi appresi sotto il controllo del

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Figura 17. Mobilizzazione passiva manuale che combina inclinazione e lateroflessione cervicale.

Figura 15. A. Mobilizzazione attiva cervicale, posizione di partenza, a occhi chiusi. B. Flessione attiva cervicale con pallone, occhi chiusi. C. Circonduzioni attive con pallone, occhi chiusi.

Figura 16. Mobilizzazione attiva guidata. A. In estensione craniovertebrale. B. Combinando lateroflessioni opposte tra rachide cervicale superiore e rachide cervicale inferiore.

terapista. I movimenti globali (Fig. 15) di flessione-estensione, di rotazione, di flessione laterale sia presi isolatamente, sia effettuati in combinazione, vengono affrontati utilizzando i circuiti di facilitazione oculogiri e respiratori (per esempio, lo sguardo diretto verso l’alto rinforza il tono degli estensori del collo; lo stesso vale per il lavoro sui muscoli dell’inspirazione). Questa mobilizzazione attiva può essere indotta a distanza a partire dalla mobilizzazione del cingolo scapolare con il capo fissato in appoggio sul pallone. Questo tipo di lavoro presenta altri vantaggi: conservare il riferimento di verticalità nel reclutamento dei muscoli mobilizzatori del collo, integrare il rachide cervicale nell’insieme delle curve del rachide, utilizzare le afferenze cutanee provenienti dai diversi piani di scorrimento tissutali (aponeurosi epicranica). Il paziente che autoregola i movimenti in tutta sicurezza è incoraggiato a superare progressivamente le sue barriere motorie. Gli esercizi più fini di dissociazione guidata di mobilità, tra rachide craniocervicale e rachide discocervicale, completano la gamma di esercizi attivi (Fig. 16). Dopo le prime 3 settimane, a seconda degli elementi registrati nel bilancio, si possono inserire le tecniche articolari passive segmentarie, così come le tecniche che utilizzano i principi di facilitazione neuromuscolare. Molti autori e molte scuole [41] utilizzano le tecniche articolari passive allo scopo di recuperare una perdita di mobilità (disfunzioni articolari) a livello dell’unità funzionale rachidea di

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Junghans o «arthron»: Sohier, Maitland, McKenzie, Mennel, Still, Maigne ecc. Sono pochi gli studi che consentono di validare in maniera formale la loro efficacia isolata a lungo termine, anche se vengono utilizzate correntemente nella pratica quotidiana e sono fondate sull’esperienza clinica empirica. Anche se differiscono un poco a seconda delle scuole, queste tecniche tuttavia si fondano tutte sulle stesse basi anatomiche. In particolare, la combinazione dei movimenti a livello del rachide cervicale è inevitabile per la fisiologia particolare delle faccette articolari posteriori. Il loro orientamento naturale fa sì che un movimento isolato che rispetti i piani dell’anatomia convenzionale non può esistere nel senso stretto del termine, perché le inclinazioni laterali si associano nello stesso tempo a una rotazione omolaterale, mentre il corpo vertebrale ruota verso la concavità della curva cervicale. In pratica, dopo aver indotto un movimento passivo di inclinazione-rotazione utilizzando la mano mobilizzatrice sul vertice del paziente, il terapista si dedica a seguire con la mano di controllo (tra i polpastrelli dell’indice e del medio) lo spostamento di questa apofisi spinosa, che viene diretta sia verso la convessità provocata dall’inclinazione laterale cervicale, pertanto fisiologica, sia verso la concavità cervicale, che segnala in questo caso un disturbo meccanico del segmento considerato. La correzione viene ottenuta, a seconda dei metodi, sia per mobilizzazione ad alta velocità e piccola ampiezza nel senso della restrizione (Fig. 17) dopo controllo di livello e previa messa in tensione (thrust osteopatico), sia per mobilizzazione di grande ampiezza a velocità bassa (tecnica cinesiterapica classica con rispetto degli assi e dei piani convenzionali). Le tecniche di thrust «manipolative» non sono esenti da rischi, soprattutto in caso di insufficienza vertebrobasilare: si impongono in questo caso dei controlli radiologici e dei test di sicurezza prima di qualsiasi intervento manuale di questo tipo. Maitland propone di iniziare il trattamento con pressioni vertebrali progressive, dirette secondo i diversi assi della mobilità fisiologica intervertebrale, sia nel settore libero del movimento, giocando sul gate control per stimolazione dei meccanocettori, sia sulla resistenza tissutale al fine di guadagnare in ampiezza per modellamento del tessuto connettivo. L’HAS riferisce che i risultati ottenuti con l’utilizzazione delle tecniche passive segmentarie di tipo Maitland [42] sono superiori a quelle ottenute con il riposo (collare cervicale dopo colpo di frusta di grado I e II). Sohier «riarmonizza» il tripode vertebrale con tecniche analitiche dolci in divergenza (disimpegno) delle articolazioni posteriori, poi stabilizza questo effetto con un ritorno in doppio appoggio faccettario «irrigidente». A ogni modo, quanto all’approccio manuale della regione cervicale sono fondamentali la regola del non dolore e le tecniche manuali dolci. Per ottenere più chiarimenti sull’insieme di questi metodi (lista non esaustiva) rinviamo il lettore interessato ai testi originali. L’approccio del guadagno di mobilità di fronte a una barriera muscolare (limitazione dell’estensibilità per contrattura di difesa) può essere raggiunto anche al di fuori della fase acuta sia Medicina Riabilitativa

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Figura 18. Soppressione della tensione del muscolo piccolo dentato posteriore superiore.

con contract-relax o soppressione della tensione (Fig. 18) del gruppo muscolare opposto alla restrizione di mobilità, sia per inibizione reciproca (Sherrington) con contrazione dell’agonista del movimento ristretto. Queste tecniche, descritte da Kabat [43], vengono dette «tecniche di facilitazione muscolare a partire dalla propriocezione» o PNF. Jones e la sua tecnica di strain-counterstrain [44], con lo stesso obiettivo, pone il muscolo in posizione raccorciata per una durata dell’ordine di 90 secondi, verifica il rilasciamento muscolare a partire dal tender point del muscolo bersaglio, poi effettua un ritorno molto lento verso la posizione di riposo per non riattivare il circuito gammamotorio e rilanciare lo spasmo riflesso. L’autore descrive un’azione correttiva indiretta sulla disfunzione articolare. Le trazioni vertebrali potrebbero produrre un beneficio a breve termine [31], ma manca una prova di efficacia (effettuata secondo le modalità regolamentari), il che ne rende l’utilizzazione limitata.

Tecnica per il guadagno muscolare Premessa La rieducazione attiva contro resistenza deve essere adattata ai diversi criteri definiti dai risultati del bilancio-diagnostico cinesiterapico, come ogni altra tecnica di rieducazione. Deve sforzarsi di proporre non soltanto degli esercizi, ma anche dei livelli progressivi di difficoltà specifiche per ciascuno (a seconda dell’età. del sesso, delle possibilità muscolari). Non esiste pertanto un solo tipo, ma parecchi tipi di rieducazione personalizzata, così come diversi tipi di progressioni e di difficoltà di esercizi. Esiste una correlazione tra l’aumento della forza dei muscoli cervicali, il miglioramento delle capacità funzionali del paziente e la riduzione dei dolori. È perciò importante effettuare questo tipo di lavoro il più precocemente possibile [40]. L’intensità del lavoro proposto deve essere adattata al tipo di trauma del rachide cervicale, che può andare dalla semplice perdita di vigilanza muscolare a un trauma che implica una instabilità più importante. Il protocollo di rinforzo si indirizza pertanto ai traumi del rachide cervicale stabili o poco instabili, così come alle lesioni instabili stabilizzate chirurgicamente [29]. In tutti i casi di trauma senza lesioni neurologiche, si ha una riduzione molto significativa della forza muscolare, sia a livello della endurance sia della resistenza [45] , di tutti i muscoli cervicali. La predominanza del deficit è più marcata a livello degli estensori del rachide cervicale (muscolatura profonda), che devono essere particolarmente sollecitati dapprima in endurance e poi in resistenza. La rieducazione di rinforzo del rachide cervicale si effettua sempre con il concorso attivo della muscolatura scapolare. È pertanto importante, dopo ogni lavoro muscolare analitico del rachide cervicale (sollecitazioni dirette, unidirezionali e poi tridimensionali, a partire da appoggi sul capo), effettuare un lavoro globale (muscolatura cervicale molto automatizzata) che associ lavoro sul cingolo scapolare e sollecitazione dei diversi «piani di equilibrazione» [46]. Per questo, le sollecitazioni toniche Medicina Riabilitativa

muscolari sono ottenute utilizzando riflessi posturali di tipo Van Gunsteren [47] o per catene di irradiazione secondo il metodo di Kabat [43]. Segnaliamo che i lavori di Pierron e Peninou [48] hanno potuto dimostrare che l’utilizzazione di resistenze allo scorrimento tissutale superficiale applicate per contatto cutaneo consentono un reclutamento più efficace dei muscoli cervicali che le resistenze classiche, applicate a distanza sui cingoli. La rieducazione deve lottare contro l’atteggiamento «compassato» del capo e del collo, frequente in questo genere di traumi, e avvicinarsi alla posizione di equilibrio di Beauvieux [1]. I dolori generati dal trauma, così come la perturbazione delle qualità contrattili del muscolo, provocano un difetto di rilasciamento e un eccesso di attività muscolare di base (muscolatura superficiale). I pazienti possono presentare atteggiamenti antalgici di tipo protrazione cervicale, spalle enroulées verso l’avanti e cifosi dorsale accentuata [49]. Viene perciò proposto un programma nel corso della rieducazione sia a livello del rachide cervicale sia del cingolo scapolare e delle braccia. Il lavoro propriocettivo del rachide cervicale è fondamentale. La riduzione o la perdita della mobilità cervicale può provocare, in caso di un minimo difetto di vigilanza muscolare o del più piccolo movimento, una recrudescenza del dolore, una recidiva della patologia o indurre un’evoluzione verso la cronicità dei sintomi. La perturbazione delle afferenze cervicali da parte di un trauma può indurre alcuni disturbi a livello degli altri sistemi sensoriali, che sono il visivo e il vestibolare [8]. La coordinazione di questo sistema a tre vie sensoriali è fondamentale. Viene realizzata grazie alla rieducazione oculomotoria [12].

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Punti importanti

Non esiste una rieducazione, ma esistono molti tipi di rieducazione personalizzata, così come molti tipi di progressioni e di difficoltà di esercizi. Esiste una correlazione tra l’aumento della forza muscolare cervicale, il miglioramento delle capacità funzionali del paziente e la riduzione dei dolori

Obiettivi Assicurare la stabilità cervicale: • con un bloccaggio in lordosi del rachide cervicale; • con un lavoro simmetrico in posizione di lordosi. Sviluppare le differenti filiere energetiche muscolari: • con un lavoro in endurance; • con un lavoro misto in endurance e resistenza muscolare; • con un lavoro in resistenza; • con un lavoro dinamico. Migliorare l’estensibilità muscolare: • con stiramenti muscolari (rachide cervicale e cingolo scapolare). Migliorare la propriocezione del rachide cervicale: • con una riprogrammazione oculocervicocinetica.

Principi Il rinforzo muscolare del rachide cervicale richiede 1 ora di lavoro, 2 o 3 volte alla settimana, per una durata da 2 a 3 mesi, che può aumentare fino a 4-5 mesi [50] per traumi molto gravi. Ogni seduta di rieducazione deve cominciare con un riscaldamento globale e analitico che associ bicicletta, esercizi e stiramenti prima di dare inizio alla fase di rieducazione. La valutazione della forza muscolare viene effettuata all’inizio della presa in carico del paziente e poi rivalutata sia a ogni seduta, sia tutte le settimane con un materiale di valutazione della forza isometrica (Myostat®, Dynatrac®). Queste macchine di valutazione muscolare consentono non soltanto una

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Figura 19. Bloccaggio cervicale in decubito supino.

valutazione della forza massimale isometrica [51], ma anche un lavoro dei muscoli cervicali, sia in endurance sia in resistenza. L’intensità delle resistenza è in funzione della percentuale, valutata nel corso di ogni seduta, della forza massimale isometrica [52]. Il lavoro dell’endurance muscolare viene effettuato all’inizio della rieducazione: comprende a 3 a 6 serie di 12-15 ripetizioni effettuato a circa 30-40% della forza massimale isometrica, per ciascuno dei gruppi muscolari. Progressivamente poi, a seconda della gravità della patologia e dei diversi parametri del bilancio, il lavoro passa da 55 al 60% della forza massima e questo per un tempo che si situa tra 15 e 21 s, senza superarli. Questo consente di evitare il deterioramento per microischemia di un muscolo già indebolito. Il tempo di riposo più lungo all’inizio della rieducazione equivale al tempo di lavoro. L’aumento della forza dopo 8 settimane di lavoro muscolare in endurance può essere dell’ordine del 100-150% della forza di partenza. Il lavoro in resistenza muscolare viene effettuato progressivamente dopo un lavoro misto (endurance-resistenza). Viene costituito da 2 a 4 serie di 6-7 ripetizioni di movimenti, con una resistenza dal 60 all’80% della forza massimale isometrica favorendo il lavoro degli estensori spinali, corrispondenti al gruppo muscolare a maggiore vocazione stabilizzatrice a livello cervicale. Dopo 8 settimane di lavoro il guadagno di forza può raggiungere dal 20 al 40% della forza iniziale. L’importanza delle attività contrattili, che associano il lavoro dei muscoli cervicali e del cingolo scapolare, è costante. È fondamentale effettuare il lavoro di coordinazione e di rinforzo del cingolo scapolare e degli arti superiori, associato a un rinforzo del rachide cervicale.

Figura 20. A. Elevazione del capo, tenuta della posizione. B. Peso sul capo. C. Carico più pesante per l’uomo.

Figura 21.

Lavoro isometrico in bloccaggio con cinghia elastica.

Descrittivi tecnici Lavoro di bloccaggio del rachide cervicale (Fig. 19) Lavoro in delordosi cervicale e bloccaggio del rachide che consentirà un’ottimizzazione della ripartizione delle pressioni sul tripode intersegmentario costituito dal disco intervertebrale e dalle articolazioni vertebrali posteriori: • paziente in decubito supino; • respirazione addominodiaframmatica; • delordosi del rachide cervicale durante il tempo espiratorio; • appoggio sul cuscino per 7 secondi, poi riposo; • in progressione, appoggi sempre più forti. Lavoro isometrico di resistenza dei muscoli posteriori. Lavoro di bloccaggio cervicale associato a un lavoro in endurance dei muscoli flessori (Fig. 20) • Paziente in decubito supino; • nella fase espiratoria della respirazione addominodiaframmatica; • bloccaggio cervicale e elevazione dell’appoggio; • tenuta della posizione per 7 secondi, in progressione aggiunta di peso sulla fronte e tenuta sempre più lunga. Lavoro di bloccaggio associato a un lavoro statico intermittente isometrico (con cinghia) (Fig. 21) • Blocco cervicale nel tempo espiratorio; • tenuta dell’appoggio sul cuscino durante l’estensione delle braccia e della cinghia;

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• lavoro statico intermittente di 7 secondi di lavoro/7 secondi di riposo; • in progressione trazioni sempre più grandi, cinghia di trazione meno elastica, durata di lavoro isometrico che può arrivare fino a 21 secondi. Lavoro isometrico dei muscoli laterali del rachide cervicale associato a una catena laterale (Fig. 22) • Paziente in decubito laterale; • nel tempo espiratorio, elevazione laterale e tenuta della posizione del capo; • tenuta del bloccaggio cervicale per 7 secondi, poi riposo; • in progressione, possibilità di realizzare una durata di lavoro sempre più lunga; • elevazione degli arti inferiori per realizzare un lavoro di catena muscolare laterale; • aggiunta di pesi sul capo e tra i piedi. Lavoro statico intermittente contro resistenze manuali (Fig. 23) Aggiustamento posturale assicurato da contrazioni isometriche brevi, multiple e multidirezionali, nel corso di esercizi di stabilizzazione ritmica provocata con opposizioni applicate sul rachide cervicale e poi sul capo; • tenuta del bloccaggio cervicale; • spinte manuali brevi e multidirezionali; Medicina Riabilitativa

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Figura 24.

Lavoro del rachide cervicale con Dynatrac®.

Figura 22. A. Elevazione laterale del rachide cervicale. B. Aggiunta di pesi. C. Lavoro dei muscoli laterali associato al lavoro delle catene muscolari laterali.

Figura 23. Lavoro statico intermittente manuale.

• in progressione, spinte sempre più forti e rapide, e poi senza preavviso. Lavoro isometrico del rachide cervicale con Dynatrac® (Fig. 24) Lavoro dell’endurance rispettando il dolore, poi lavoro misto in endurance e in resistenza per finire con un lavoro in resistenza dapprima debole, poi massimale; • lavoro al Dynatrac® che consente di visualizzare la forza massimale isometrica (1 RM); • lavoro in endurance al 40% della forza massimale isometrica; • in progressione, variazione di tutti i diversi fattori (forza, durata del lavoro e del riposo); • lavoro isometrico di resistenza (>60% RM) per un tempo di lavoro di 7 secondi e un tempo di riposo sempre più lungo in funzione dell’intensità del lavoro. Lavoro del rachide cervicale in ponte (Fig. 25) • Paziente in decubito supino, mani al suolo, elevazione del tronco e del bacino, tenuta della posizione; Medicina Riabilitativa

Figura 25. A. Lavoro del rachide cervicale in ponte. B. Lavoro in ponte con peso. C. Elevazione di un arto inferiore.

• in progressione, tenuta sempre più lunga e aggiunta di pesi; • possibilità di stabilizzazione ritmica multidirezionale sul bacino; • lavoro del rachide cervicale associato a un lavoro di stabilizzazione del tronco e elevazione alternata dell’arto inferiore. Lavoro isometrico del rachide cervicale tipo ponte su panca (Fig. 26) • Paziente in appoggio occipitale sulla panca; • elevazione del bacino dal piano e tenuta di questa posizione, lavoro dei muscoli posteriori del rachide cervicale e degli estensori del rachide; • in progressione, tempi di tenuta e numero di esercizi sempre maggiori;

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Figura 28.

Figura 26. A. Lavoro isometrico del rachide su panca. B. Elevazione del tronco, lavoro degli arti superiori.

Figura 29. scapolare.

Lavoro dei muscoli anteriori e delle braccia.

Lavoro dei muscoli laterali del rachide e del cingolo

Figura 27. Lavoro dei muscoli cervicali anteriori.

• lavoro del rachide cervicale associato a un lavoro dei pettorali con manubri sempre più pesanti. Lavoro isometrico dei muscoli anteriori del rachide cervicale su panca (Fig. 27) • Paziente in appoggio frontale sulla panca; • elevazione delle ginocchia, tenuta della posizione per 7 secondi poi riposo; • in progressione, tempo di lavoro più lungo e lavoro degli arti superiori; • realizzazione di stabilizzazioni ritmiche con spinte sul bacino; • associazione di movimenti degli arti superiori per aumentare lo squilibrio posizionale. Lavoro dei muscoli cervicali anteriori su panca con pesi cervicali (Fig. 28) • Paziente in decubito supino sulla panca, peso sulla fronte; • tenuta del capo e del rachide cervicale in isometrica, muscoli anteriori, SCM, lavoro del cingolo scapolare; • in progressione, pesi con appoggio frontale e manubri sempre più pesanti; • tenuta della posizione associata a 15 movimenti degli arti superiori. Lavoro dei muscoli laterali del rachide cervicale sulla panca (Fig. 29) • Paziente in decubito laterale sulla panca; • elevazione e tenuta del capo e del rachide cervicale durante l’esecuzione di 10 elevazioni dell’arto superiore; • in progressione, tenuta sempre più lunga, pesi e manubri più pesanti e movimenti più rapidi.

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Figura 30. A. Lavoro isometrico dei muscoli cervicali posteriori. B. Lavoro isometrico del rachide cervicale e lavoro dei fissatori delle scapole.

Lavoro dei muscoli posteriori sulla panca con pesi (Fig. 30) • Paziente in decubito prono, elevazione del capo e tenuta di questa posizione; • elevazione laterale delle braccia, esecuzione di 10 movimenti; • in progressione, tenuta più lunga, aggiunta di pesi sul capo e a livello degli arti superiori; • tenuta della posizione cervicale e retropulsione degli arti superiori. Lavoro in carico con manubri Lavoro del rachide cervicale e dei trapezi superiori (Fig. 31) • Paziente in carico con manubri nelle mani in funzione delle possibilità del soggetto; • elevazione delle spalle e tenuta della posizione; • in progressione, carichi più pesanti e tenuta della posizione più prolungata. Lavoro del rachide cervicale associato a un lavoro dei deltoidi (Fig. 32) Medicina Riabilitativa

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Figura 33. Vogata posteriore. Figura 31.

Figura 32.

Lavoro dei trapezi superiori e del rachide cervicale.

Lavoro di elevazione laterale degli arti superiori e del collo.

• Elevazione degli arti superiori, lavoro dei deltoidi e della tenuta della posizione del rachide cervicale; • in progressione, carichi sempre più pesanti e numero di esercizi maggiore. Lavoro del rachide cervicale associato a movimenti di «vogata» posteriore (Fig. 33) • Lavoro del rachide cervicale, fissatori delle scapole (romboidi, trapezi medi) e dei muscoli posteriori della spalla (fasci posteriori del deltoide, trapezio superiore); • in progressione, aumento dei carichi e del numero di movimenti. Lavoro del rachide cervicale associato a un lavoro degli arti superiori (Fig. 34) • Paziente seduto su un tappeto, maniglia di lavoro nelle mani; • estensione delle braccia e elevazione del tronco, tenuta della posizione e del rachide cervicale; Medicina Riabilitativa

Figura 34. Lavoro dei tricipiti, dei muscoli scapolari e del rachide cervicale.

• lavoro degli arti superiori (tricipite, grande dentato, fissatori delle scapole); • in progressione, elevazione degli arti inferiori e aggiunta di peso. Lavoro globale del «piano di equilibrazione» posteriore (Fig. 35) • Paziente in piedi in posizione «di equilibrazione» (inclinato in avanti); • tenuta di questa posizione; • lavoro di ante e retropulsione degli arti superiori; • in progressione carichi più pesanti nelle mani e carichi occipitali. Lavoro del rachide cervicale in carico con cinghia e pesi (Fig. 36) • Trazione laterale, frontale e occipitale con carico cervicale; • elevazione degli arti superiori con variazioni di carico; • in progressione, tenuta della postura più prolungata, numero di movimenti e carichi sempre maggiori.

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Figura 35.

Figura 36.

Lavoro globale del «piano di equilibrazione» posteriore.

Lavoro dei muscoli del rachide cervicale e del cingolo scapolare.

Figura 37. A. Lavoro cervicale e del piano posteriore. B. Lavoro cervicale e del piano anteriore.

Lavoro del rachide cervicale con sovrappiù di energia (Fig. 37) • Paziente in piedi a ginocchia flesse, elevazione delle braccia (lavoro del piano posteriore cervicale);

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• lavoro dei muscoli cervicali e dei depressori del braccio (lavoro dei muscoli anteriori del collo); • in progressione, carichi sempre più importanti e tenuta della posizione più prolungata. Medicina Riabilitativa

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Figura 38. Lavoro alla carrucola alta.

Lavoro globale del tronco e del rachide cervicale alla carrucola alta (Fig. 38) • Lavoro dei muscoli cervicali e del cingolo scapolare per irradiazione; • trazione anteriore, posteriore, favorendo per irradiazione i muscoli cervicali; • trazione sul petto associando un lavoro delle catene di «equilibrazione» anteriori e posteriori; • in progressione, carichi più pesanti e maggior numero di esercizi. Stiramento del rachide cervicale e degli arti superiori (Fig. 39) • Paziente in piedi o seduto, inclinazione laterale del rachide cervicale, stiramento dei muscoli laterali con un abbassamento della spalla e dell’arto superiore; • in progressione, trazione più importante, abbassamento della spalla di maggior ampiezza, peso maggiore; • l’inclinazione, la rotazione e la flessione del rachide cervicale, associate all’abbassamento della spalla, consentiranno di ottenere uno stiramento dei muscoli laterali e posteriori del rachide cervicale, ma anche di ridurre la pressione intrarticolare del lato opposto alla direzione del capo. Stiramento del cingolo scapolare e degli arti superiori (Fig. 40) • Trazione dolce sull’arto superiore per stirare il cingolo scapolare e i fissatori della scapola; • Stiramento del tricipite e del cingolo scapolare.

Rinforzo muscolare cervicale nello sportivo Premessa Gli obiettivi della rieducazione del rachide cervicale nello sportivo sono: • realizzare un lavoro muscolare abbastanza importante da ottenere una stabilizzazione perfetta del rachide e del suo trauma; • di evitare le recidive in soggetti per i quali la vigilanza e la forza muscolare sono particolarmente importanti; • di riprendere un’attività sportiva o professionale quale che sia il livello sportivo del paziente. Medicina Riabilitativa

Figura 39. A. Stiramento del rachide cervicale nell’asse. B. Stiramento che associa una rotazione cervicale.

I livelli di esigenza o di difficoltà non sono comparabili con quelli che si richiedono per un soggetto non sportivo. I principi e gli obiettivi della rieducazione sono sempre gli stessi. Il numero e le difficoltà degli esercizi proposti sono in funzione del bilancio di valutazione della patologia. La comparsa del dolore è uno dei fattori limitanti della difficoltà, ma anche della progressione. Lo sportivo, soprattutto se pratica sport di contatto, si abitua ai traumi ripetuti e presenta ripercussioni dolorose molto più tardive del paziente sedentario. Questo fattore è fondamentale per modificare o interrompere qualsiasi esercizio.

Programma • Lavoro di bloccaggio del rachide cervicale;

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Figura 40. Stiramenti del cingolo scapolare.

Figura 41. Lavoro di bloccaggio cervicale (sportivo).

• Lavoro di tenuta della posizione di bloccaggio e lavoro in ponte. • Lavoro di endurance e di resistenza del rachide cervicale; C su panca; C con Dynatrac®; C lavoro attivo del rachide cervicale; • ritonificazione del cingolo scapolare e del collo; • lavoro di stabilizzazione su pallone; • ripresa delle pressioni assiali; • stiramenti.

Descrizione tecnica Lavoro di bloccaggio cervicale (Fig. 41) • Paziente in decubito supino, testa su un cuscino; • nel tempo espiratorio della respirazione addominodiaframmatica, lavoro in delordosi cervicale e appoggio sul cuscino associato a una direzione dello sguardo verso il basso (angolo di Beauvieux, 30° verso il basso); • esecuzione di 3-4 serie di 10 movimenti; • tenuta della posizione del lavoro di endurance muscolare per una durata da 7 a 21 secondi.

Figura 42.

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Figura 43. A, B. Tenuta del ponte cervicale e movimenti degli arti superiori. C. Lavoro in ponte, abduzione ed elevazione di un arto inferiore.

Lavoro di tenuta del bloccaggio ed esercizi di ponte (Fig. 42) • Paziente in decubito supino, lavoro di bloccaggio; • tenuta del bloccaggio e esecuzione di un ponte staccando il bacino dal suolo; • in progressione, il paziente deve eseguire un ponte con le mani al suolo per 7 secondi; • per gli sportivi più allenati, esecuzione di un ponte senza aiuto degli arti superiori questo per una durata che può andare fino a 21 secondi. Ponte cervicale, stabilizzazione del rachide cervicale e lavoro degli arti superiori (Fig. 43) • • • •

bloccaggio cervicale e tenuta di questa posizione; esecuzione di un ponte cervicale; abduzione delle braccia o movimenti alternati; in progressione, pesi maggiori e movimenti più ampi e rapidi;

Lavoro di tenuta di bloccaggio e di ponte. Medicina Riabilitativa

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Figura 45. A. Lavoro dei muscoli posteriori e delle braccia. B. Lavoro con barra zavorrata.

Lavoro del rachide cervicale posteriore in estensione, associato a movimenti degli arti superiori (Fig. 45) • Paziente in decubito supino con appoggio occipitale sulla panca; • elevazioni del bacino dal suolo e tenuta della posizione; • lavoro associato di abduzione delle braccia; • in progressione, lavoro con barra zavorrata sempre più pesante. Lavoro dei muscoli anteriori del rachide cervicale con appoggio frontale (Fig. 46)

Figura 44. A, B. Elevazione del corpo con appoggio sul capo. C. Posizione di estensione e elevazione di un arto inferiore. D. Tenuta della posizione e aggiunta di pesi.

• Paziente con le gambe appoggiate al suolo, ginocchia flesse, corpo all’orizzontale e fronte in appoggio sulla panca; • distacco delle ginocchia dal suolo, tenuta di questa posizione per 7 secondi, poi ritorno; • in progressione, aumento del tempo di tenuta fino a 21 secondi. Lavoro dei muscoli anteriori con appoggio frontale associato a un lavoro del cingolo scapolare

• elevazione alternata dell’arto inferiore e tenuta della posizione; • lavoro in coordinazione degli arti superiori, inferiori e del collo; • possibilità di lavoro in dissociazione dei cingoli scapolare e pelvico. Lavoro del rachide cervicale su una panca, in ponte (Fig. 44) • Realizzazione di un ponte cervicale con, e poi senza, l’aiuto degli arti superiori; • tenuta di questa posizione con un lavoro di endurance che può raggiungere i 21 secondi; • elevazione alternata, sempre più rapida, di un arto inferiore per aumentare il lavoro di stabilizzazione del rachide; • esecuzione dell’esercizio con aggiunta di pesi sul ventre, con o senza manubri. Medicina Riabilitativa

Tenuta isometrica dei muscoli anteriori e delle braccia (Fig. 47) • Paziente in posizione di stabilizzazione con appoggio frontale; • elevazione laterale dei due arti superiori; • in progressione, durata di tenuta isometrica della posizione del rachide cervicale più prolungata, manubri più pesanti, ripetizioni e serie più lunghe. Lavoro dei muscoli anteriori con barra (Fig. 48) • Lavoro resistente isometrico che associa una tenuta della posizione con movimenti di elevazione della barra; • in progressione, tenuta più prolungata della posizione e barra più pesante. Lavoro del piano posteriore e dei muscoli estensori del rachide cervicale su due panche (Fig. 49) • Paziente in decubito supino con appoggio occipitale su una panca e talloni sull’altra panca;

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Figura 46. Lavoro dei muscoli anteriori del rachide cervicale con appoggio frontale su panca.

Figura 47.

Tenuta isometrica dei muscoli anteriori e delle braccia. Figura 50.

Figura 48.

Lavoro isometrico del piano posteriore con peso.

Lavoro dei muscoli anteriori con barra.

Figura 51. Lavoro isometrico del piano anteriore.

Figura 49. Lavoro isometrico del piano posteriore.

• elevazione del corpo e lavoro isometrico del piano posteriore; • tenuta della posizione per 7 secondi, poi ritorno alla posizione di riposo, • in progressione, durata di lavoro maggiore. Lavoro isometrico del piano posteriore con pesi (Fig. 50) • Elevazione del corpo e tenuta della posizione, braccia in estensione con pesi; • movimenti di flessione-estensione delle braccia; • in progressione, carichi più pesanti o tenuta della posizione più prolungata. Lavoro del piano anteriore e del rachide cervicale anteriore con due appoggi Lavoro isometrico del piano anteriore (Fig. 51) • Paziente a quattro zampe, fronte in appoggio su una panca e piedi sull’altra;

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Figura 52.

Lavoro statico del rachide cervicale e delle braccia.

• distacco delle ginocchia dal suolo e tenuta di questa posizione; • lavoro isometrico dei muscoli anteriori del rachide cervicale; • in progressione, tenuta per più tempo (21 secondi) Lavoro statico del rachide cervicale e delle braccia (Fig. 52) • Tenuta della posizione con appoggio frontale e piedi sulla panca; • flessione-estensione degli arti superiori con carico; • in progressione, durata di tenuta della posizione in isometrica maggiore e carico più pesante. Lavoro del rachide cervicale posteriore con carico sulla nuca (Fig. 53) • Paziente in decubito prono sulla panca; • staccare i piedi dal terreno e tenere la posizione; Medicina Riabilitativa

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Figura 53. A. Lavoro isometrico del rachide cervicale. B. Lavoro del rachide cervicale e delle braccia.

Figura 54.

Figura 55. A. Lavoro del rachide cervicale anteriore e delle braccia. B. Lavoro in pull-over delle braccia.

Lavoro dei muscoli cervicali e delle braccia con barra.

• in progressione, durata della tenuta maggiore; • lavoro degli arti superiori e dei muscoli stabilizzatori della scapola. Lavoro dei muscoli cervicali e delle braccia con barra (Fig. 54) • Paziente in decubito prono, lavoro del rachide cervicale con appoggio nucale, staccando il peso dal suolo; • movimento di retropulsione delle braccia e elevazione della barra; • in progressione, barra più pesante e pesi sulla nuca più importanti. Lavoro dei muscoli anteriori del rachide cervicale con carichi (Fig. 55) • Elevazione e tenuta della testa e del rachide cervicale anteriore in isometrica; • abduzione degli arti superiori e lavoro dei pettorali con manubri; • in progressione, carico a livello del capo e manubri più pesanti, ripetizioni di movimenti più numerose; • esecuzione di una retropulsione delle braccia tipo pull-over. • in progressione, aumento dei carichi cervicali e manubri, così come del numero dei movimenti.

Figura 56. carichi.

Lavoro dei muscoli laterali cervicali e delle braccia con

Lavoro isometrico del rachide cervicale con Dynatrac® (Fig. 57) • Paziente seduto, cinghia dietro l’occipite; • trazione al comando verso dietro e lavoro isometrico del rachide cervicale; • lavoro di endurance tra il 40% e il 60% della RM con delle ripetizioni di 10 movimenti per 15 secondi di tenuta, poi riposo breve; • in progressione, lavoro di resistenza tra il 60% e l’80% della RM con ripetizioni di 4-6 movimenti, poi riposi lunghi. Lavoro dei muscoli cervicali e scapolari in carico (Fig. 58) • Paziente in carico, manubri nelle mani, lavoro dei trapezi superiori in elevazione delle spalle; • con barra, lavoro dei muscoli anteriori del cingolo scapolare, tipo «vogata» anteriore, e del rachide cervicale; • elevazione della barra verso dietro, tipo «vogata» posteriore, e lavoro del rachide cervicale; • in progressione, aumento dei carichi e del numero di movimenti effettuati.

Lavoro dei muscoli laterali con carichi e manubri (Fig. 56) • Paziente in decubito laterale su una panca; • elevazione laterale del rachide cervicale, tenuta di questa posizione; • lavoro delle braccia con manubri; • in progressione, carichi cervicali e manubri più pesanti, numero di ripetizioni più importante. Medicina Riabilitativa

Lavoro in «posizione di equilibrazione» del rachide con carichi e pesi (Fig. 59) • Paziente in «posizione di equilibrazione» del rachide; il peso sulla nuca deve mantenere la posizione; • flessione e estensione delle braccia per sollevare la barra dal suolo e esecuzione di 10 movimenti;

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Figura 60.

Figura 57.

Lavoro dei muscoli cervicali con Dynatrac®.

• in progressione, utilizzazione dell’«aquafit» (materiale gonfiabile che contiene acqua) per aumentare il lavoro degli arti superiori e del collo con squilibrio posizionale.

Figura 58.

Lavoro dinamico in estensione del rachide cervicale.

Lavoro dinamico del rachide cervicale (Fig. 60) • Paziente in «posizione di equilibrazione» con punto di appoggio occipitale; • esecuzione di un movimento dinamico di estensione e di flessione cervicale con carichi;

Lavoro dei muscoli delle spalle e del rachide cervicale. Figura 59. Lavoro in «posizione di equilibrazione» del rachide con carichi e pesi.

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Medicina Riabilitativa

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Figura 61. Lavoro di stabilizazione del rachide cervicale. A. Su pallone. B. Con estensione della gamba.

Figura 63. Stiramento degli arti superiori.

Figura 62. Stiramento del rachide cervicale.

• in progressione, aumento non solo del numero e della rapidità dei movimenti, ma anche del carico. Lavoro di stabilizzazione del rachide cervicale su pallone (Fig. 61A) • Paziente con appoggio occipitale su pallone, gambe flesse e piedi al suolo; • elevazione del tronco e tenuta della posizione; • in progressione, manubri sempre più pesanti e esecuzione di movimenti a livello degli arti superiori. Lavoro di stabilizzazione del rachide cervicale su pallone e estensione della gamba (Fig. 61B) • Paziente in «posizione di equilibrazione», testa appoggiata sul pallone; • elevazione alternata di un arto inferiore per aumentare la difficoltà di equilibrazione; • in progressione, ripetizioni più numerose e più rapide. Stiramenti del rachide cervicale e del cingolo scapolare (Fig. 62) • Paziente seduto o in piedi, inclinazione laterale del rachide cervicale e tenuta di questa posizione con pressione della mano; • stiramento dei muscoli laterali e dei trapezi superiori effettuando una depressione del segmento della spalla; possibilità di aumentare la trazione prendendo un manubrio in mano; • in progressione, trazione dell’arto superiore verso il basso con cinghia elastica. Medicina Riabilitativa

Figura 64. Stiramento globale in flessione.

Stiramento degli arti superiori (Fig. 63) • Stiramento del tricipite e del cingolo scapolare; • stiramento dei trapezi medi e dei romboidi. Stiramento globale del piano posteriore (Fig. 64) • Paziente seduto per terra, mani sul capo e gambe in estensione; • trazione dolce in flessione cervicale, estensione degli arti inferiori e flessione dorsale dei piedi. Lavoro in compressione del capo e del rachide cervicale (Fig. 65) • Pressione assiale per la ripresa dello sport su pallone appoggiato al muro; • pressioni sempre più forti, testa nell’asse, poi inclinata; • pressione assiale in compressione a partire dalla verticale; • in progressione, impattazione del capo e tenuta della posizione, effettuando dei movimenti cervicali.

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Figura 65. A. Pressione assiale su pallone. B. Pressione assiale al suolo, in verticale.

Propriocezione e rieducazione oculocervicocinetica Premessa Nei traumi del rachide cervicale le afferenze sensitive possono subire lesioni e portare a una perturbazione degli altri sistemi sensoriali, così come a una sensibilizzazione neurologica centrale [53, 54]. La coordinazione del capo e del collo si comporta come un sistema a tre vie, sia sensitivo sia motorio, da cui il concetto di «coordinazione sensomotoria» [55]. Questo modello «visuocervicovestibolare» viene utilizzato nell’adattamento dell’organismo alle diverse attività comportamentali della vita quotidiana. Consente di mantenere un posizione che associa la fissazione visiva quale che sia la direzione dello sguardo, ma anche l’inseguimento di oggetti che si muovono, spostandosi nei settori che oltrepassano il campo visivo. Il paziente che ha subito un trauma presenta per lo più una perdita della mobilità cervicale, che porta a uno squilibrio di coordinazione tra le possibilità motorie del rachide cervicale, del capo, ma anche della mobilità oculare [56]. La presa in carico cinesiterapica mira a stimolare attraverso una riprogrammazione oculocervicale i legami neurofisiologici che esistono tra il rachide cervicale e la visione [12]. Si tratta di utilizzare e di coordinare il legame funzionale tra la mobilità dei globi oculari e la mobilità del collo: sono prima di tutto lavorate in modo specifico privilegiando ognuno dei settori, poi lavorate in perfetta coordinazione, in modo da valorizzare la partecipazione muscolare cervicale. La rieducazione oculocervicocinetica occupa un posto importante nella rieducazione del rachide cervicale postraumatico; la presa in carico precoce delle turbe dell’oculocefalogiria consente una normalizzazione del sistema a tre vie più rapida. Questi disturbi sono frequenti, e provocano a lungo termine disfunzioni che possono ritardare la scomparsa dei dolori e facilitare il loro passaggio alla cronicità.

Descrizione tecnica La rieducazione comporta tre parti. Prima parte (Fig. 66) Il paziente deve mantenere lo sguardo fisso su un oggetto posto sopra di lui secondo un angolo di 30° verso il basso

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Figura 66. Lavoro analitico dei globi oculari.

“

Punto importante

La rieducazione oculocervicocinetica occupa un posto importante della rieducazione del rachide cervicale postraumatico: la presa in carico precoce delle turbe dell’oculocefalogiria consente una normalizzazione del sistema posturale e contribuisce a evitare il passaggio alla cronicità.

(rispetto dell’angolo di Beauvieux); il terapista posto dietro il paziente mobilizza il collo e il rachide cervicale. Si tratta di sollecitare un lavoro automatico e analitico della muscolatura estrinseca dei globi oculari escludendo la partecipazione attiva dei muscoli cervicali. Questi esercizi sono frazionati da tempi di riposo nel corso dei quali il paziente chiude gli occhi. Seconda parte (Fig. 67) Il paziente deve seguire, con l’aiuto di una lente o di occhiali scuri e forati da un buco, senza partecipazione della mobilità dei globi oculari, il contorno di disegni di forme e di dimensioni variabili a seconda delle direzioni e dei movimenti che si intende sollecitare. L’utilizzazione degli occhiali di tipo Biorescue ® associata al sistema di piattaforme di tipo Biolens ® consente di agire a un tempo sulle vie discendenti e ascendenti dell’equilibrio. Apre nuove vie in materia di rieducazione posturale assistita da computer. Medicina Riabilitativa

Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche ¶ I – 26-285-A-10

Figura 69. «Srotolamento» cervicale su cuscino riscaldato.

Figura 67. Lavoro con occhiali Biolens®.

Figura 70. Automassaggio con bastone.

Figura 68. Lavoro di accoppiamento oculocervicale.

Terza parte (Fig. 68) Privilegia la partecipazione della muscolatura cervicale facendo appello all’accoppiamento oculocervicale. Vengono associate rotazioni e movimenti del rachide cervicale e del capo, seguendo un oggetto o la punta del dito del terapista. Durante questo lavoro cervicale il terapista oppone delle leggere resistenze per tutti i diversi movimenti.

Cinesiterapia educativa Premessa Se la presa in carico cinesiterapica precoce dopo colpo di frusta è una condizione necessaria per evitare la cronicizzazione dei segni patologici, non basta per consolidare i risultati sul lungo termine. Solo la partecipazione attiva del paziente in quanto attore della propria rieducazione può portare a acquisizioni solide [57]. Il terapista «educatore» deve convincere il paziente della necessità per lui di prolungare il lavoro guidato in laboratorio con un lavoro personale e regolare a domicilio. Un programma personalizzato di autoesercizi viene adottato fin dalla prima seduta. Si arricchisce progressivamente di nuovi esercizi in funzione dell’evoluzione dei progressi del paziente. Per aiutare il paziente nella sua condotta, le sequenze di esercizi, quando sono padroneggiate correttamente, possono diventare oggetto di una seduta fotografica. La duttilità dei computer consente una impressione su carta rapida dei clichés, sotto forma di miniature che lasciano un supporto pedagogico di tipo «memo» visivo del quale il paziente può servirsi in ogni momento. Medicina Riabilitativa

Allo stesso modo, i consigli di economia del rachide che devono integrare il segmento cervicale nell’insieme del rachide vengono spiegati e ripetuti a ogni seduta per portare ad automatismi di protezione efficaci.

“

Punto importante

Solo la partecipazione attiva del paziente in quanto attore della sua rieducazione può portare a delle acquisizioni solide. Il terapista «educatore» deve convincere il paziente della necessità di prolungare il lavoro guidato in ambulatorio con un lavoro personale e regolare a domicilio.

Descrizione tecnica Lavoro di «srotolamento» cervicale (Fig. 69) • Paziente in decubito dorsale su cuscino anatomico riscaldato (per esempio, di miglio); • mobilizzazioni attive dolci combinate (lateroflessioni, rotazioni). Automassaggio con bastone (Fig. 70) • paziente seduto davanti a uno specchio; • posizione di autoraddrizzamento corretta, • far rotolare il bastone dalla base del collo fino all’occipite e ritorno.

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I – 26-285-A-10 ¶ Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche

Figura 71. Autodisimpegno cervicale manuale.

Figura 73. Postura globale di tipo Mézières.

Figura 72. Lavoro di circonduzione del capo.

Autodisimpegno cervicale manuale (Fig. 71) • paziente in decubito dorsale, mani giunte, dita incrociate; • azione di trazione dolce assiale nel tempo espiratorio; • varianti in posizioni sedute e in piedi, se possibile. Lavoro di circonduzione del capo (Fig. 72) • Paziente seduto contro, poi senza piani di riferimento; • nuca presa a culla in un asciugamano arrotolato; • rotazioni della testa a destra e poi a sinistra.

Figura 74. «Srotolamento» dorsolombare.

• spinta statica del capo contro le mani (6 secondi), riposo (6 secondi): • 10 ripetizioni. Autorinforzo isometrico dei tiranti laterali della nuca (Fig. 75C)

Lavoro di «srotolamento» dorso lombare (Fig. 74)

• Paziente perpendicolare alla spalliera, mano sul temporale, braccio controlaterale che circonda la testa; • spinta statica del gomito d’appoggio e resistenza manuale alla lateroflessione opposta (effetto trave per applicazione di una catena parallela tra depressori del braccio e tiranti laterali opposti della nuca); • 10 ripetizioni (6 secondi di appoggio, 6 secondi di riposo).

• Paziente in posizione quadrupedica; • combinazione di «dorso di gatto» e di «preghiera araba» in fondu-enchainé.

■ Schema terapeutico

Postura globale di tipo Mézières (Fig. 73) • Paziente in decubito supino; • ricerca della correzione delle curve per scomparsa delle lordosi nel tempo espiratorio prolungato.

Autorinforzo isometrico dei muscoli estensori della nuca (Fig. 75A) Effetto catena serie posteriore: • paziente con la nuca in appoggio su mani all’occipite, contro piano di riferimento; • spinta statica del capo contro le mani (6 secondi), riposo (6 secondi); • 10 ripetizioni. Autorinforzo isometrico dei muscoli flessori della nuca (Fig. 75B) Effetto catena serie anteriore: • paziente nuca in appoggio su mani-fronte, contro piano di riferimento;

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Il quadro di Wehrke (Tabella 2), sintesi della presa in carico dei pazienti dopo distorsione cervicale [34, 35], modellizza il consensus attuale come appare sulle riviste indicizzate di letteratura nazionale e straniera. I lavori prodotti dai rapporti di gruppi di esperti internazionali, tra i quali l’HAS francese, orientano la applicazione di buone pratiche professionali coerenti. Si evidenziano due assi prioritari, in materia di distorsione benigna, di queste raccomandazioni: • incoraggiare l’autonomia e la responsabilità del paziente nella sua mobilizzazione attiva (senza dolore); • pensare a una rivalutazione diagnostica e terapeutica approfondita (consultazioni di reti interdisciplinari specializzate) se il paziente non è nettamente migliorato nelle prime 6 settimane. Medicina Riabilitativa

Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche ¶ I – 26-285-A-10

Tabella 2. Schema terapeutico dopo distorsione cervicale (modificato secondo Wehrle). Fase I

Fasi II e III

<3 settimane

Settimana 4 e >

Informazione

Trattamento degli squilibri muscolari

Incoraggiare l’autonomia Svezzamento precoce della minerva: istruzioni chiare Mobilizzazione attiva precoce nei settori non dolorosi: a distanza (cingolo scapolare), locale (cervicodorsale) Tecniche a mira antalgica Consigli ai pazienti: impacchi caldi, TENS, esercizi di autorieducazione a domicilio, condizionamento fisico globale (cammino dinamico)

Trattamento delle parti molli Trattamento delle disfunzioni articolari Miglioramento delle capacità allo sforzo AVQ e tempo libero Allenamento specifico (sportivi ecc.)

Economia del rachide (AVQ, studio postura seduta ecc.) Ergonomia (adattamento del posto di lavoro) Controllo periodico dell’evoluzione No manovre passive forzate No ricerca dell’ampiezza AVQ: attività della vita quotidiana; TENS: neurostimolazione elettrica transcutanea.

Figura 75. Autorinforzo isometrico. A. Estensori della nuca. B. Flessori della nuca. C. Tiranti laterali della nuca.

stabilizzazione dei risultati e evita gli effetti deleteri della cronicizzazione. Infine, diventa necessario incoraggiare i lavori di ricerca in materia di rieducazione perché questa si basa ancora essenzialmente su principi di esperienze terapeutiche (consensi professionali) e non su dati basati su prove. .

■ Riferimenti bibliografici [1] [2]

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[6]

[7]

[8]

■ Conclusioni Gli studi epidemiologici prospettici e gli studi fisiopatologici recenti mostrano che il colpo di frusta, così come le distorsioni di altre articolazioni, determinano una sintomatologia che recupera di solito in meno di 1 mese, e certamente in meno di 3 mesi. Ogni trauma del rachide cervicale tuttavia, quale che sia la sua gravità, deve beneficiare di una rieducazione precoce, accurata, praticata da un terapista esperto. In questo quadro, il terapista spiega al paziente la differenza tra la rieducazione a breve termine (tecniche sintomatiche, il paziente è passivo) e la rieducazione a lungo termine (tecniche profilattiche, il paziente è attivo) che sola garantisce una buona Medicina Riabilitativa

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Per saperne di più http://www.has-sante.fr.

B.-G. Lavignolle, Maître de conférences, praticien hospitalier. Anatomie-médecine orthopédique et réadaptation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France. M. Messina, Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, praticien libéral, enseignant-formateur ([email protected]). Cabinet de kinésithérapie du plateau, avenue de Bayonne, 64210 Bidart, France. L. Sénégas, Masseur-kinésithérapeute. Centre aquitain du dos, Clinique Saint-Martin, allée des Tulipes, 33608 Pessac cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Lavignolle B.-G., Messina M., Sénégas L. Rieducazione dei traumi del rachide cervicale senza lesioni neurologiche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Medicina Riabilitativa, 26-285-A-10, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Video / Animazioni

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Autovalutazione

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