Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de doble luz en paciente con antecedentes de radioterapia

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(4):218---221

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de doble luz en paciente con antecedentes de radioterapia A. Bilbao Ares a,∗ , O. Romero Menchaca a , E. Ramírez Gil b , M. Casta˜ neda Pascual a , b a J. Guelbenzu Zazpe y M. Salvador Bravo a b

Servicio de Anestesia y Reanimación, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa˜ na Servicio de Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa˜ na

Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 20 de mayo de 2014 Disponible en Internet el 8 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE Rotura bronquio; Tubo de doble luz; Parada cardíaca

KEYWORDS Bronchial rupture; Double-lumen tube; Cardiac arrest

∗

Resumen La lesión de vía aérea causada por tubos de doble luz es una complicación infrecuente pero potencialmente muy grave. Describimos el caso de una paciente que presentó una rotura bronquial durante la ventilación unipulmonar con un tubo de doble luz izquierdo, complicándose con una parada cardíaca secundaria de la que se recuperó sin secuelas. Causas intrínsecas de la paciente, como el antecedente de radioterapia externa, y un posible sobreinflado del neumotaponamiento pudieron contribuir al desarrollo de esta complicación. La posible lesión de vía aérea debe ser considerada por todos los profesionales que empleen tubos de doble luz durante el cuidado de sus pacientes. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Rupture of left main bronchus due to a left double-lumen tube in patient with a history of radiotherapy Abstract Airway injury caused by double-lumen tubes is a rare but potentially serious complication. We describe the case of a patient who had a bronchial rupture during one-lung ventilation with left double-lumen tube, complicated with a secondary cardiac arrest. She had a full recovery without sequelae. Underlying causes of the patient were a history of radiotherapy, and a possible overinflation of bronchial cuff, that it could contribute to the development of this

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Bilbao Ares).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.05.014 0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de doble luz

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complication. The possible airway injury should be considered by all practitioners who employ double-lumen tubes for the care of their patients. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El aislamiento pulmonar con tubo de doble luz (TDL) es el método estándar utilizado en adultos para conseguir un colapso pulmonar intencionado1 . En la mayoría de los procedimientos se utiliza un TDL izquierdo para evitar el compromiso del lóbulo superior derecho2 . La rotura bronquial tras la intubación selectiva de un bronquio principal es una complicación infrecuente pero potencialmente muy grave, pudiendo incluso provocar la muerte. Desde su introducción en la década de los 50 se han publicado varios casos de lesiones de la vía aérea en relación a los TDL3---5 . A continuación presentamos un caso de rotura bronquial durante la ventilación unipulmonar con un TDL izquierdo que condicionó una parada cardíaca con recuperación completa.

Descripción del caso nos con 1,63 m de altura y 61 kg de peso, con Mujer de 70 a˜ antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grado moderado (FEV1 de 64%), en tratamiento con budesónida, formoterol y bromuro de tiotropio inhalados y un carcinoma de mama derecha tratada mediante mastectomía radical y radioterapia externa 34 a˜ nos antes. Como complicaciones previas de su proceso oncológico presentó una fístula cutánea tras radioterapia que requirió un colgajo tóraco-epigástrico. Fue diagnosticada de un adenocarcinoma pulmonar localizado en lóbulo medio derecho por lo que se programó una lobectomía. En quirófano tras establecer la monitorización básica y canalizar 2 vías venosas periféricas se administraron 2 mg de midazolam ev y se insertó un catéter epidural torácico sin incidencias. A continuación se procedió a la inducción anestésica con 150 ␮g de fentanilo, 200 mg de propofol y 50 mg de rocuronio. La ventilación manual con mascarilla facial se realizó sin dificultad. Se confirmó la ausencia de respuestas a la estimulación tren de cuatro y se procedió a la intubación. La visión glótica con la laringoscopia directa era de grado I según la escala de Cormack-Lehane. Se insertó un TDL izquierdo Mallinckrodt® del calibre 37 Fr (Covidien, Mansfield, MA, EE.UU.) retirando el estilete tras sobrepasar las cuerdas vocales y rotándolo 90◦ hacia la izquierda durante su avance sin objetivarse resistencia. Se hinchó el balón de neumotaponamiento traqueal con 6 ml de aire. Se confirmó la correcta posición del extremo distal en el bronquio principal izquierdo con fibrobroncoscopio y al mismo tiempo, bajo visión directa, se infló el neumotaponamiento bronquial con 1,5 ml de aire. Ante un aparente incorrecto sellado bronquial objetivado por fibrobroncoscopio, se a˜ nadió 1 ml más de aire al neumotaponamiento. La ventilación mecánica se

continuó sin incidencias con una curva de capnografía, volúmenes y presiones de vía aérea dentro de la normalidad. Se inició una perfusión endovenosa de propofol y se colocó a la paciente en decúbito lateral izquierdo forzado para permitir un abordaje quirúrgico posterior. Nuevamente se confirmó la correcta posición del TDL con el fibrobroncoscopio y se inició la cirugía mediante una toracotomía derecha posterior. Se objetivó un correcto colapso pulmonar y la paciente presentó una excelente tolerancia respiratoria y hemodinámica. Durante la intervención se objetivó importante fibrosis y friabilidad de los tejidos, con tendencia al sangrado. Aproximadamente a los 10 min del inicio de la cirugía, los cirujanos advirtieron un neumomediastino posterior sobre el esófago. Se comprobaron de nuevo las presiones de vía aérea en el respirador sin objetivarse cambios. Se continuó con la cirugía hasta descubrir una estructura subcarinal nodular, dura y redondeada, que tras su disección se descubrió como el neumotaponamiento bronquial del TDL sobresaliendo del bronquio principal izquierdo que, tras la liberación del tejido adyacente, protruyó completamente seguido a los pocos segundos del extremo distal del TDL, confirmándose una rotura de la pars membranosa del bronquio principal izquierdo de aproximadamente 5 cm de longitud. A partir de ese momento se imposibilitó la ventilación de la paciente con ausencia de curva de capnografía. Inmediatamente se trató de ventilar el pulmón derecho por el canal traqueal del TDL sin éxito por lo que se introdujo una sonda a su través y se trató de realizar ventilación jet con mínima eficacia. La paciente presentó desaturación progresiva y se trató de ventilar mediante un tubo orotraqueal convencional directamente a través del orificio de rotura del bronquio, al tratarse del acceso más inmediato a la vía aérea, pero tampoco fue eficaz. La desaturación intensa fue seguida de disociación electromecánica con bradicardia extrema que requirió inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar con masaje cardíaco interno. Al mismo tiempo se recolocó el TDL sobre el bronquio principal derecho mediante una maniobra asistida manualmente por el cirujano consiguiéndose una ventilación selectiva derecha con unos valores de capnografía mayores de 20 mmHg a pesar del colapso cardiocirculatorio. Tras 6 min de maniobras y 2 mg de adrenalina la paciente recuperó pulso espontáneo, presentando taquicardia sinusal de 140 lpm, una presión arterial de 180/90 mmHg y un saturación periférica de 91%. Tras la estabilización hemodinámica se suturó el desgarro bronquial y se procedió a la resección en cu˜ na del nódulo pulmonar. Posteriormente se intercambió el TDL por un tubo orotraqueal convencional, se comprobó la ventilación bipulmonar mediante auscultación y se realizó una gasometría arterial que confirmó una correcta oxigenación (paO2 /FiO2 de 320). A continuación, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos

220 donde se inició profilaxis antibiótica empírica ante el riesgo de mediastinitis. Se comprobó una correcta cicatrización de la lesión bronquial a las 24 h mediante fibrobroncoscopio y se mantuvo con ventilación asistida, con ventanas de sedación diarias, hasta objetivarse una completa recuperación neurológica a los 7 días, siendo extubada sin déficits neurológicos aparentes. A los 7 meses del alta se realizó entrevista telefónica con la paciente que continuaba sin complicaciones.

Discusión Las lesiones traumáticas de la vía aérea son poco frecuentes pero pueden condicionar una amenaza vital. Dentro de ellas, las lesiones de origen iatrogénico son incluso más frecuentes que las derivadas de traumatismos torácicos6 . Las lesiones iatrogénicas secundarias a la intubación son una de las etiologías más frecuentes. Un trabajo que analizó de forma retrospectiva 19 casos de lesiones iatrogénicas de vía aérea, aportó que la situación más frecuentemente implicada era la intubación de urgencia, pero que un 21% de las lesiones fueron causadas por TDL7 . La utilización de TDL es práctica habitual en la cirugía intratorácica. Desde su introducción se han publicado varios casos de lesiones iatrogénicas sobre la vía aérea derivadas de su uso. En los a˜ nos 80 se introdujeron los TDL de policloruro de vinilo (PVC), menos lesivos, pero este tipo de lesiones continuaron produciéndose4,5 . Una antigua revisión acerca de la lesiones provocadas por TDL cuantificó 46 casos publicados entre 1972 y 1998, de los cuales 32 eran referidos a los antiguos TDL RR (Red Rubber) y 14 en relación a los contemporáneos de PVC3 . La incidencia real de lesiones sobre la vía aérea causadas por TDL es probablemente mayor a la descrita en la literatura debido al inevitable sesgo de publicación. El bronquio principal izquierdo es el más frecuentemente lesionado, algo consecuente con la preferencia de los anestesiólogos por los TDL izquierdos independientemente del lado de la toracotomía. No obstante, el estrechamiento del bronquio principal izquierdo a nivel distal y la localización menos proximal del neumotaponamiento en los TDL izquierdos, condicionarían un mayor ajuste del tubo sobre el bronquio, pudiendo generar un posible sobreinflado al inyectar el mismo volumen de aire que en un TDL derecho8 . La presentación clínica de una lesión de vía aérea con fuga aérea varía desde un enfisema subcutáneo hasta un neumotórax o neumomediastino a tensión. La laceración incompleta de la mucosa bronquial puede provocar una disección progresiva de la adventicia, provocando una dilatación de la pared bronquial que puede no ser evidente hasta que se produce la rotura completa. El diagnóstico de lesión bronquial realizado en nuestra paciente se retardó en el tiempo pues, a pesar de la apreciación de neumomediastino por parte de los cirujanos, no se confirmó el diagnóstico hasta que la disección quirúrgica permitió objetivar directamente el bronquio izquierdo con el balón protruido. Debido a este posible retraso diagnóstico, algunos autores recomiendan elegir el TDL en función del hemitórax expuesto pues en caso de lesión bronquial esta sería detectada al principio de la cirugía9 .

A. Bilbao Ares et al Debido a su extrema gravedad, el diagnóstico y tratamiento de esta complicación debe establecerse de manera precoz. Para ello es necesario mantener un alto índice de sospecha ante intubaciones dificultosas o cuando manipulemos TDL. En el caso expuesto, transcurrió muy poco tiempo entre el déficit de ventilación y la disociación electromecánica. La ventilación unipulmonar instaurada durante varios minutos, a pesar de mantener una FiO2 del 100%, condicionó una mínima tolerancia a la apnea lo que provocó la hipoxemia severa que llevó al colapso cardiocirculatorio. La recuperación sin secuelas de nuestra paciente pudo deberse entre otros factores a la escasa duración de la parada cardíaca, a la realización de un eficaz masaje cardíaco interno y a la disminución de la demanda metabólica cerebral en un paciente anestesiado. A pesar de que la confirmación de la posición del TDL puede realizarse de forma indirecta a través de la auscultación bilateral, en la actualidad el uso del fibrobroncoscopio nos permite determinar con exactitud la posición final del TDL. En nuestro caso la visión fibrobroncoscópica confirmó la correcta posición del TDL y la ausencia de signos de herniación del neumotaponamiento bronquial. Sin embargo el uso del fibrobroncoscopio no pudo advertir la grave complicación que presentaba la paciente ya que el extremo distal del TDL mantuvo en el interior del bronquio izquierdo hasta que se produjo la rotura completa. Varios factores de riesgo se han asociado con la lesión de vía aérea por TDL, como intubaciones dificultosas con varios intentos, mala selección del tama˜ no del tubo, uso inapropiado del estilete, movilización del TDL o sobreinflado del balón3 .También se han descrito factores asociados al propio paciente como anomalías congénitas, tumores o tratamientos con corticoides, entre otros. El antecedente de cáncer de mama de la paciente, tratado con altas dosis de radioterapia varias décadas atrás, pudo contribuir a la friabilidad del tejido bronquial, ya que desde el inicio de la cirugía se objetivó tendencia al sangrado y fibrosis de los tejidos. Este factor de riesgo también fue considerado en otro caso similar5 . El tama˜ no del TDL es importante, debiendo elegir el de mayor tama˜ no que de forma segura se ajuste al diámetro de la vía aérea. El uso de TDL menores pueden generar una aparente seguridad durante su colocación, pero requerirán mayor volúmenes de inflado de los balones. Asimismo, un TDL del tama˜ no adecuado evitará su progresión distal sobre el bronquio principal evitando el colapso del lóbulo superior y aportarán un mayor diámetro interno necesario para los catéteres de succión y el paso de fibrobroncoscopio. Además, la mayoría de las lesiones de vía aérea con los TDL contemporáneos ocurrieron con tama˜ nos peque˜ nos3 . El tama˜ no del 37 Fr utilizado en nuestro caso fue seleccionado siguiendo las recomendaciones de Slinger para una mujer con una altura mayor de 1,60 m1 . El sobreinflado de los balones de neumotaponamiento es el factor asociado más notificado entre las lesiones de vía aérea por TDL3 . En nuestro caso inicialmente se inyectaron 1,5 ml y posteriormente bajo visión fibrobroncoscópica se a˜ nadió 1 ml más para asegurar el sellado del bronquio. Consideramos que la medición de la presión es fundamental tal y como recomienda el fabricante su ficha técnica, evitando sobrepasar los 25 cmH2 O. En nuestro caso no se midió la presión del neumotaponamiento por no disponer de

Rotura de bronquio principal izquierdo por tubo de doble luz manómetro en ese momento, por lo que no podemos descartar el sobreinflado del balón como factor contribuyente a la complicación descrita. La palpación del testigo del neumotaponamiento y la visión directa con el fibrobroncoscopio como medidas para valorar la presión ejercida sobre la vía aérea son subjetivas y poco fiables. El volumen de inflado es también objeto de controversia, ya que dependerá de la relación entre el TDL y el diámetro de la luz bronquial. Las indicaciones del fabricante del TDL empleado no hacen referencia a volúmenes de inflado máximos, tan solo desaconsejan el exceso de presión. No obstante, se ha descrito que 2 ml de aire son suficientes para un correcto sellado en la mayoría de los casos10 . El sobreinflado del manguito puede verse exacerbado por el uso de óxido nitroso al poder expandir su volumen, por lo que, en caso de su utilización, el control seriado de su presión es imperativa. La comunicación constante con el equipo quirúrgico es fundamental. En nuestro caso, la sospecha de neumomediastino fue una apreciación suya, ya que los datos en el monitor no mostraban ningún cambio relevante. Así mismo, debido a que la posición de la paciente en decúbito lateral dificultaba en gran medida la manipulación del TDL desde la cabecera, la actuación del cirujano torácico redirigiendo el TDL hacia el bronquio derecho fue clave para la salvar la vida de la paciente. Podemos concluir que la lesión bronquial por TDL es una urgencia vital que requiere un rápido diagnóstico y manejo. La radioterapia previa y el sobreinflado del neumotaponamiento deben ser considerados factores contribuyentes en este tipo de lesiones.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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