¿Se utilizan adecuadamente los fármacos antihipertensivos?

¿Se utilizan adecuadamente los fármacos antihipertensivos? M. Hernández Arenaza, A. Hernández Bono, J. M. Buñuel Granados, M. T. Vicente Aldea, A. de Concepción Salesa, R. Córdoba García*, S. Piedrafita Franco, N. Balcells Orona y P. Pintado Rivas Medicina de Familia y Comunitaria. *.Medicina de Familia y Comunitaria. Facultad de Medicina. Unidad Docente de MF y C. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza Objetivo. Describir las tendencias en el uso de fármacos antihipertensivos y comprobar la adecuación del tratamiento antihipertensivo en función de las condiciones asociadas según criterios del JNC-VI. Diseño. Se realizó un estudio prospectivo y retrospectivo sobre una muestra de la totalidad de la población hipertensa. Emplazamiento. Centro de salud urbano de Zaragoza. Pacientes. El estudio se desarrolló en un centro de salud urbano de Zaragoza que atiende una población de 23.332 personas. De los 3.820 hipertensos registrados en el fichero informático, se hizo un muestreo aleatorio sistemático y se seleccionaron 376 casos. Mediciones y resultados principales. Se obtuvieron datos sobre la evolución de la presión arterial, los fármacos utilizados y las patologías asociadas. La hipercolesterolemia y la obesidad fueron los factores de riesgo más frecuentes en los hipertensos. La enfermedad vascular periférica y la insuficiencia cardíaca fueron las enfermedades cardiovasculares de mayor prevalencia. Sólo un 7,7 % de los hipertensos no presentó patología asociada. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los bloqueantes de los canales del calcio han sido los fármacos que han experimentado mayor crecimiento en los últimos 12 años. El uso de diuréticos y betabloqueantes permanece estable en este centro. En el 36,13 % de casos (n = 129) el tratamiento farmacológico no fue adecuado. En 30 pacientes el tratamiento prescrito no estaba indicado y en 99 el tratamiento indicado no fue prescrito. Conclusiones. El uso de los fármacos antihipertensivos no se corresponde completamente con la patología asociada. El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial puede optimizarse mejor si se tienen en cuenta las condiciones asociadas en todos los casos.

Introducción El problema de la hipertensión arterial (HTA) produce cierto cansancio en los centros de Atención Primaria después de venirse oyendo desde hace tanto tiempo su importancia, la gran prevalencia, que supera el 20 % de la población, las repercusiones en cuanto a mortalidad y morbilidad, el coste económico que supone el uso de los antihipertensivos y en general de los recursos destinados a intentar controlar el problema. Sin embargo, a pesar de todo lo que se ha hablado, no se puede tratar este asunto con frivolidad ni con indolencia. Es cierto que las cosas han mejorado mucho en la última década y desde el inicio de la reforma de la Atención Primaria. Básicamente se han producido cuatro fenómenos que han mejorado el control de la HTA y la calidad de la atención a estos pacientes: a) la reorganización de la Atención Primaria en equipos de diversos profesionales; b) la incorporación sistemática de la historia clínica; c) los programas de segui302

miento-evaluación, y d) la aportación del sistema MIR a la mejora de la formación de los profesionales de Atención Primaria1. Todo esto se ha traducido en una mejora del control de la HTA y en cambios sustanciales en el perfil de prescripción de los fármacos antihipertensivos. Los nuevos fármacos están experimentando en los últimos 10 años un incremento espectacular frente a los clásicos. Sin embargo, eso no se acompaña de resultados equivalentes en el control de la HTA ni de una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular y coronaria. No obstante, hay datos alentadores como un descenso promedio de la mortalidad cerebrovascular del 3,8 % anual en el período 1975-1992 que habrá que atribuir sin duda al esfuerzo de la Atención Primaria y al mejor control de la HTA2. Tampoco está claro que se esté haciendo un uso eficiente y óptimo de los fármacos3 ni de la combinación de éstos para conseguir un buen control de los niveles de presión arterial (PA). El gasto por antihipertensivos se incrementó en

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un 72 % tan sólo en el período 1990-19934 y supone alrededor de un 17 % del total del gasto farmacéutico4. La mayoría de consensos recomiendan iniciar el tratamiento con diuréticos y betabloqueantes por ser los fármacos con mejor perfil coste-efectividad5, 6. Recientemente se ha comprobado que el tratamiento con captopril, representativo del grupo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), no difiere del tratamiento convencional en la prevención de la morbilidad y mortalidad cardiovascular7. Sin embargo, en Estados Unidos el uso de IECA pasó del 25 % al 33 % en el período 1992-1995, es decir, en el período subsiguiente a la publicación del V informe del JNC8. Mientras tanto en ese mismo país el uso de diuréticos en monoterapia pasó del 16 % al 8 % y el de betabloqueantes pasó del 18 % al 11 %. En España las tendencias son similares y contrastan con el perfil de antihipertensivos que se observa en los países nórdicos en los que predomina el uso de diuréticos y betabloqueantes9. Por otra parte no disponemos de muchos datos acerca de la optimización del tratamiento antihipertensivo, es decir, de su utilización individualizada de acuerdo con las situaciones copatológicas del paciente hipertenso ni los errores mas frecuentes en su prescripción debido a contraindicaciones relativas o formales. Los objetivos de nuestro trabajo han sido, por tanto: a) describir las tendencias en el uso de fármacos antihipertensivos, y b) comprobar la adecuación del tratamiento antihipertensivo en función de las condiciones asociadas según criterios del JNC-VI.

Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo y retrospectivo sobre una muestra de la totalidad de la población hipertensa. El estudio se desarrolló en un centro de salud urbano de Zaragoza que atiende una población de 23.332 personas de procedencia urbana y de inmigración rural en el 50 %, con un porcentaje de mayores de 65 años de 21,2 % y que es representativo, por su estructura demográfica, de la población global de Aragón. Se revisó el fichero informático (Programa CRON) del Centro observándose que había registrados un total de 3.820 pacientes con HTA. El tamaño muestral para un nivel de confianza del 95 % y un error muestral del 5 % se estimó en 350. Se hizo un muestreo aleatorio sistemático y se seleccionaron 376 historias de pacientes hipertensos elegidas proporcionalmente entre las 14 consultas de medicina de familia. Se excluyeron (y se sustituyeron) las historias de los

pacientes con menos de 6 meses de seguimiento de la PA. El período de seguimiento de la HTA osciló entre 1 y 12 años (1986-1998), situándose el período promedio en 6 años. Se diseñó una hoja de recogida de datos en la que figuraba: edad, sexo, años de diagnóstico, enfermedades asociadas, media de PA inicial (tres tomas), media de PA final (tres tomas), participación de enfermería en el seguimiento del paciente, primer(os) fármaco(s) utilizado(s), último(s) fármaco(s), actuación en caso de no control de la PA, y adecuación del tratamiento en función de los problemas asociados. Se consideró control aceptable de la PA si las medias finales de presión arterial sistólica (PAS) eran de 140-159 mmHg y de presión arterial diastólica (PAD) de 90-94 mmHg. Se consideró control óptimo si las medias eran inferiores a 140/90 mmHg y mal control si las medias eran iguales o superiores a 160/95 mmHg. Los criterios de definición de la enfermedades asociadas fueron los aceptados en el centro y coincidentes con la Cartera de Servicios del INSALUD. Los fármacos se clasificaron en siete grupos: diuréticos, betabloqueantes, IECA, bloqueantes de los canales del calcio (BCC), antagonistas de la angiotensina II (ARA-II), alfabloqueantes, y otros. Para decidir si el tratamiento era adecuado (óptimo) se valoraron los problemas de salud asociados y las consideraciones acerca de la terapia farmacológica antihipertensiva individualizada del VI informe del JNC5. Se analizó cuándo el tratamiento prescrito no era el más indicado según este informe (fármacos prescritos no indicados). Si el fármaco utilizado no era el recomendado por el Comité para las situaciones copatológicas no se consideraba óptimo aunque no estuviese contraindicado formalmente. Se analizaron también los casos en que no se prescribieron los fármacos adecuados a pesar de su indicación (fármacos indicados y no prescritos).

Resultados De los 376 casos estudiados eran varones el 35,6 % y mujeres el 64,4 %. El grupo de edad más numeroso era el de mayores de 60 años con el 83 %. Entre 20-45 años se situaban el 4,2 % y entre 46 y 60 años el 12,8 % de los pacientes. De éstos, 184 pacientes eran conocidos y tratados en 1986, mientras que 192 fueron nuevos diagnósticos en el período 1986-1996, lo que hace presumir que el porcentaje de hipertensos conocidos se multiplicó por dos en ese período. La PAS/PAD media inicial fue: 166,16 ± 19,53/ 95,74 ± 9,52, mientras que la PAS/PAD media fi-

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nal fue 145,95±14,14/83,56±8,55. El 25,8% de los pacientes presentaba al final del seguimiento un control óptimo; el 50,8 % presentaba un control aceptable y el 23,4% un mal control de las cifras de PA. Los pacientes contaron con la participación de enfermería, al menos una visita anual a lo largo del período estudiado, en el 80,3 %. En la tabla 1 se observan las patologías asociadas, factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares asociadas a la HTA. En la tabla 2 se observan las tendencias en el uso de fármacos inicial y final en el centro de salud tanto en monoterapia como en terapia combinada. En la tabla 3 se presentan los datos de optimización del tratamiento en función de si estaban prescritos y no indicados o si estaban indicados y no se habían prescrito. Se presentan los porcentajes relativos.

Discusión Los problemas metabólicos como hiperlipidemia, diabetes e hiperuricemia son los más comúnmente asociados a la HTA, siendo muy probablemente la obesidad su nexo común. La enfermedad vascular periférica, la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular (ACV) son quizá las complicaciones más frecuentemente asociadas a la HTA en Atención Primaria por delante de la cardiopatía isquémica. Es significativo el bajo porcentaje de hipertensos sin condiciones de comorbilidad que puedan condicionar la terapia antihipertensiva (el 8 %).

TABLA 1 Problemas asociados a la HTA observados en un centro de salud PROBLEMAS

n

Factores de riesgo asociados Hipercolesterolemia 163 Obesidad 142 Diabetes mellitus 91 Hiperuricemia 68 Tabaquismo 52 Alcohol 13 Enfermedades cardiovasculares relacionadas con la HTA Enfermedad vascular periférica 45 Insuficiencia cardíaca 33 ACV 29 Angina de pecho 20 IAM 10 Otras enfermedades o trastornos crónicos Depresión 39 Osteoporosis 36 EPOC 33 HBP 32 Fibrilación auricular 29 Migraña 11 Enfermedad renal 6 Hipertiroidismo 4 Ninguna enfermedad 29

%

43,1 37,8 24,1 18,1 13,8 3,7

12,0 8,8 7,7 5,2 2,7

10,4 9,6 8,8 8,1 7,7 2,9 1,6 1,1 7,7

HTA: hipertensión arterial; ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBP: hiperplasia benigna de próstata.

TABLA 2 Fármacos utilizados al inicio y al final del período evaluado (1986-1998) INICIAL

FINAL

FÁRMACO N INICIAL = 327

Mono y/o politerapia Diurético BCC Betabloqueante IECA ARA-II* Alfabloqueantes Otros Monoterapia Diurético IECA BCC Betabloqueante ARA-II* Alfabloqueante Otros

% INICIAL (IC 95 %)

N FINAL = 357

% FINAL (IC 95 %)

160 59 46 63 2 4 3

48,9 (43,4-54,5) 18 (14,1-22,7) 14 (10,6-18,4) 19,3 (15,2-24) 0,6 (0,1-2,4) 1,2 (0,4-3,3) 0,9 (0,2-2,8)

200 89 51 120 10 13 4

56 (50,7-61,2) 24,9 (20,6-29,8) 14,3 (10,9-18,4) 33,6 (28,8-38,8) 2,8 (1,4-5,2) 3,6 (2-6,3) 1,1 (0,3-3)

137 72 66 23 7 5 4

42,1 (36,5-47,4) 22,1 (17,7-27) 20 (16-25) 7,1 (4,6-10,5) 2,1 (0,9-4,5) 1,7 (0,5-3,7) 1,2 (0,2-2,8)

156 81 74 27 8 6 5

43,7 (38,5-49) 22,9 (18,5-27,4) 20,8 (16,7-25,4) 7,7 (5,1-10,9) 2,3 (1-4,5) 1,7 (0,7-3,8) 1,3 (0,5-3,4)

Inicialmente estaban con dieta como único tratamiento el 13 % y al final el 5,1 % de los pacientes. *Tratamientos iniciados después de 1996. BCC: bloqueantes de los canales del calcio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de la angiotensina II.

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TABLA 3 Optimización del tratamiento antihipertensivo DESCRIPCIÓN

Tratamientos prescritos, no indicados Diurético en hiperuricemia Ahorrador de potasio en insuficiencia renal Betabloqueante en EVP Betabloqueante en EPOC* Betabloqueante en dislipidemia Calcioantagonista en insuficiencia cardíaca Asociar IECA + ahorrador de potasio DESCRIPCIÓN

Tratamientos indicados, no prescritos Alfabloqueante en dislipidemias Alfabloqueante en HBP IECA en diabetes mellitus No iniciar con diurético o beta Betabloqueante o calcioantagonista en AcxFA Tiazidas en osteoporosis IECA o diurético en insuficiencia cardíaca Betabloqueante en migraña Betabloqueante o calcioantagonista en ángor Betabloqueante en hipertiroidismo Calcioantagonista en ACV

n = 30

% RELATIVO

17

56,6

4 3 2 2

13,33 10 6,66 6,66

1

3,33

1

3,33

n = 99

% RELATIVO

58 8 8 7

58,58 8,08 8,08 7,07

7 4

7,07 4,04

2 2

2,02 2,02

1

1,01

1 1

1,01 1,01

EVP: enfermedad vascular periférica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; AcxFA: arritmia completa por fibrilación auricular; ACV: accidente cerebrovascular. *Contraindicación absoluta.

Las tendencias en el uso de fármacos revelan un importante incremento de IECA, BCC, ARA-II y alfabloqueantes, lo que coincide con las tendencias a nivel nacional. Sin embargo, en nuestro estudio no hay una caída en el uso de diuréticos y betabloqueantes como ocurre en diversos trabajos y en diversos países desarrollados8. Este dato da a entender que los informes de los Comités de Expertos pueden tener alguna incidencia en la práctica médica en algunos centros, pero no parece que la tengan a nivel general8, 10. Es destacable que la mayoría de pacientes presentan condiciones de comorbilidad que pueden condicionar la terapia antihipertensiva y que menos del 10 % no presentan ninguna condición crónica asociada a la hipertensión. Éste es el motivo por el cual se justifica la mayor individualización del tratamiento que se observa actualmente respecto a prácticas de hace 20 años

cuando la mayoría de pacientes estaban en tratamiento con diuréticos o fármacos de acción central del tipo de reserpina o metildopa. Sin embargo, el hecho de que la individualización sea una conducta generalizada no indica que se optimice adecuadamente el tratamiento. No siempre se usa el fármaco más adecuado en función de las patologías o factores de riesgo presentes. En nuestro estudio se han detectado 30 pacientes (8,4 % sobre el total de tratamientos farmacológicos finales) de tratamientos que fueron prescritos de forma inadecuada por la existencia de condiciones asociadas de comorbilidad que no les hacía aconsejables por existir riesgo de empeorar alguna de esas condiciones. El hecho más frecuente fue el uso de los diuréticos en la hiperuricemia (17 casos). En raros casos hubo una utilización de fármacos con contraindicación absoluta. La mayoría de las circunstancias en que se utilizó un tratamiento contraindicado, que suponían alrededor del 8 % del total de pacientes en tratamiento farmacológico, fueron diuréticos y betabloqueantes. En otros casos se detectaron pacientes en los que a pesar de haber una elección óptima de un fármaco se prefirió usar otro. Pero es destacable que al menos en 22 casos no se utilizaron diuréticos o betabloqueantes cuando éstos hubieran sido de elección precisamente por las condiciones de comorbilidad o por la inexistencia de comorbilidad que los contraindicara. Esto supone el 6,2 % del total de pacientes tratados y confirma la subutilización de los fármacos clásicos al menos en esta medida. Por otra parte, los alfabloqueantes se dejaron de utilizar en el 18 % de los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos, concretamente en gran parte de los pacientes que presentaban HTA junto a dislipidemia y/o hipertrofia benigna de próstata. Estos fármacos están recomendados por el JNC en estas situaciones porque pueden mejorar el problema frente a otros fármacos que simplemente son “neutros”5. Sin embargo, el apoyo bibliográfico de esta recomendación se basa en el estudio THOMS11. Para algunos autores este estudio no demuestra beneficios significativos de estos fármacos en comparación con IECA o BCC. Pero aunque ninguno de los parámetros se modificó de forma estadísticamente significativa, se observó que el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) disminuyó en un 8,2 % y el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) se incrementó en un 2,3 %. Esto supone sin duda una reducción sustancial del índice aterogénico y un cambio clínicamente relevante (en este supuesto, estadísticamente no significativo). Estos datos confirman que el tratamiento de la HTA se puede mejorar y optimizar en un considerable número de casos (en nuestro estudio el 36,14%).

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No obstante, para la mayoría de los pacientes el tratamiento es correcto y está bien individualizado y se había tenido en cuenta la comorbilidad . En Estados Unidos se ha sugerido que la sobreutilización de IECA y BCC puede deberse a su indicación en primera instancia en pacientes sin otra enfermedad conocida, lo que iría en detrimento del uso de los diuréticos8. En cuanto a los pacientes con cardiopatía es patente la infrautilización de los betabloqueantes a expensas de los BCC, lo que también ocurre probablemente en nuestro país12. En nuestra población de hipertensos alrededor del 8 % presentaban cardiopatía isquémica y eso puede tener un peso importante también en el uso (excesivo) de los BCC a expensas de los betabloqueantes. Es, sin embargo, relevante que en nuestra experiencia el grupo terapéutico más utilizado en los hipertensos es el de los diuréticos, tanto en monoterapia como en combinación, lo cual está en sintonía con los consensos sobre HTA y con los estudios de coste-efectividad. Esto es comprensible si tenemos en cuenta que nuestra población es mayor de 60 años en el 83 %. Por otro lado, en este tipo de población hay un consenso bastante sólido de que los diuréticos serían los fármacos de primera elección no sólo en pacientes sin comorbilidad sino también en muchos otros casos de enfermedad asociada como insuficiencia cardíaca, obesidad, osteoporosis, cor pulmonale, hepatopatía crónica, etc. No hay que olvidar que la única contraindicación absoluta de las tiazidas es la alergia a las sulfamidas por las reacciones cruzadas que se pueden observar. El resto de las contraindicaciones, incluida la hiperuricemia, son relativas por lo que se pueden usar a priori prácticamente en todas las circunstancias teniendo en cuenta la excelente tolerancia subjetiva de estos fármacos13. La situación que observamos es intermedia entre las tendencias en Estados Unidos y las observadas en los países nórdicos donde los betabloqueantes son fármacos mucho más utilizados que en nuestro país para población hipertensa9. Para finalizar podemos concluir afirmando que los BCC, los IECA y los ARA-II han crecido espectacularmente, lo cual puede ir asociado a una mejor individualización del tratamiento mientras que el uso de diuréticos y betabloqueantes

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permanece estable, al contrario de lo que ocurre a nivel nacional, donde se observan tendencias descendentes en los fármacos clásicos. La optimización del tratamiento no ha sido adecuada en el 36 % de los pacientes estudiados y se han utilizado tratamientos contraindicados en el 8,4 %, lo que aconseja un mejor uso de los fármacos antihipertensivos.

Agradecimientos Al personal de enfermería y médico del Centro de Salud Delicias Sur por sus continuados esfuerzos en la mejora del control y seguimiento de los pacientes hipertensos. Bibliografía 1. Luque M. El control de la hipertensión en España. Iberoam J Hypertens 1996; 1:387-388. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de Salud de los Españoles. Madrid: MSC, 1998. 3. Madridejos R, Amado E, Pérez M, Torralba M, Saenz I, Rey ME, et al. ¿Está justificado el perfil de utilización de fármacos antihipertensivos? Aten Primaria 1997; 20:530-534. 4. Martín E, García I, López MA. Utilización de fármacos antihipertensivos en las diferentes comunidades autónomas. XVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Granada, 1996. 5. The Sixth Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2.413-2.446. 6. 1999 WHO-ISH Guidelines for management of hypertension. J Hypertens 1999; 17 (2):151-183. 7. Hansson L, Linfholm L, Niskanen J, Lanker J, Hedner T, Nikiason A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353:611-616. 8. Siegel D, López J. Tendencias en el uso de antihipertensivos en los Estados Unidos. ¿Han modificado los hábitos de prescripción las recomendaciones del V Comité Nacional de 1993? JAMA (esp) 1997; 278:1.745-1.748. 9. Morros R. Fármacs antihipertensius. En : Aula d’Atenció Primària: la gestió de la farmacia a l’ICS. Barcelona, 1995. 10. Hill MN, Weisman CS. Physicians perceptions of consensus reports. Intl J Technology Asesment Health Care 1990; 31-41. 11. The Treatment of Mild Hypertension Research Group. The treatment of mild hypertension study. Arch Intern Med 1991; 151:1.413-1.423. 12. Soumerai SB, Mc Laughlin TJ, Spiegelman E, Thibault G, Goldman L. Adverse outcomes of underuse of beta-bloquers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277:115-121. 13. Córdoba R. Reacciones adversas a los fármacos antihipertensivos. Aten Primaria 1996; 6:420-424.