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Sedentarismo y sobrepeso como factores de riesgo en la detección del cáncer de próstata y su agresividad
Actas Urol Esp. 2014;38(4):232---237
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Sedentarismo y sobrepeso como factores de riesgo en la detección del cáncer de próstata y su agresividad J. Morote a,b,∗ , A. Celma a , J. Planas a , J. Placer a , C. Konstantinidis a , I. Iztueta a , I.M. de Torres b,c , M. Oliván d , J. Reventós d,e y A. Doll d,e Servicio de Urología, Hospital Vall d Hebron, Barcelona, Espa˜ na Departamento de Cirugía, Universitat Autonòma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vall d Hebron, Barcelona, Espa˜ na d Unitad de Recerca Biomédica, Hospital Vall d Hebron, Barcelona, Espa˜ na e Departamento de Fisiología, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espa˜ na a
b
Recibido el 22 de agosto de 2013; aceptado el 8 de septiembre de 2013 Disponible en Internet el 21 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Obesidad; Actividad física; Cáncer de próstata
∗
Resumen Objetivo: Analizar la influencia del sedentarismo (SE) y sobrepeso (SP) en el riesgo de detección de cáncer de próstata (CP) y su agresividad. Material y método: Se realizó biopsia prostática (BP) a 2.408 varones consecutivos, no tratados con 5 ARI, a causa de elevación sérica del PSA por encima de 4,0 ng/ml (91%) o tacto rectal sospechoso (9%). En la BP, transrectal y ecodirigida, se obtuvieron 10 cilindros, y entre 2 y 8 adicionales en función de la edad y del volumen prostático. La actividad física se evaluó mediante una encuesta (SE vs no SE) y se calculó el índice de masa corporal (normal vs SP: > 25 kg/cm2 ). La agresividad tumoral se evaluó según la suma de Gleason (alto grado [AG]: Gleason > 7) y el riesgo de D Amico (alto riesgo [AR]: T > 3a o PSA > 20 o suma de Gleason > 7). Resultados: Se halló una asociación significativa entre SE (52,5%) y SP (72,9%), p > 0,001. La tasa global de detección de CP fue 35,2%. En varones con SE fue 36,7% y en no SE 33,6%, p = 0,048. La tasa global de tumores de AG fue 28,3%, 29,2% en varones con SE y 27,1% en no SE, p = 0,261. La tasa global de tumores de AR fue 35%, 39,7% en varones con SE y 29,4% en no SE, p < 0,001. Se detectó CP en un 38,1% de hombres con IMC normal y 34,3% en hombres con SP, p = 0,065. La tasa de tumores de AG fue 18,1 y 31,4% respectivamente, p < 0,001, y la tasa de tumores de AR fue 22,6 y 39,2% respectivamente, p < 0,001. La regresión logística binaria mostró que el SE fue un predictor independiente de CP, RR 0,791 (95% IC: 0,625-0,989), p = 0,030. SE y SP fueron predictores independientes de AG: RR 0,517 (95% IC: 0,356-0,752), p = 0,001, y RR 1,635 (95% IC 1,070-2,497), p = 0,023. SE y SP también fueron predictores independientes de AR: RR 0,519 (95% IC: 0,349-0,771), p = 0,001, y RR 1,998 (95% IC: 1,281-3,115), p = 0,002.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Morote).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.001
Sedentarismo, obesidad y riesgo de cáncer de próstata
233
Conclusiones: En varones que cumplen criterios de biopsia prostática se encontró una asociación entre sedentarismo y sobrepeso. El sedentarismo se asoció a mayor riesgo de detección de CP, mientras sedentarismo y sobrepeso incrementaron el riesgo de detección de tumores más agresivos. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Obesity; Physical activity; Prostate cancer
Sedentarism and overweight as risk factors for the detection of prostate cancer and its aggressivenes Abstract Objective: To analyze the influence of sedentary (SE) and overweight (OW) in the risk of prostate cancer detection (CP) and aggressiveness. Material and method: We performed prostate biopsy (PB) to 2,408 consecutive male, 5 ARIs untreated, because of elevated serum PSA above 4.0 ng/mL (91%) or suspicious digital rectal examination (9%). In all ultrasound guided PB, 10 cores were obtained plus 2 to 8 additionals, according to age and prostate volume. Physical activity was assessed using a survey (SE vs nonSE) and calculated body mass index (normal vs OW > 25 kg/cm2 ). The tumor aggressiveness was evaluated according to the Gleason score (high grade «HG»: Gleason> 7) and D’Amico risk (high risk «HR»: T > 3a or PSA > 20 or Gleason score > 7). Results: We found a significant association between SE (52.5%) and OW (72.9%), P < .001. The overall PC detection rate was 35.2%. In men with SE it was 36.7% and non-SE 33.6%, P = .048. The overall rate of AG tumors was 28.3%, 29.2% in men with SE and 27.1 in non-SE, P = .261. The overall rate of AR tumors was 35%, 39.7% in men with SE and 29.4% non-SE, P < .001. CP was detected in 38.1% of men with normal BMI and 34.3% in men with OW, P = .065. HG tumor rates were 18.1% and 31.4% respectively, P < .001 and AR tumor rates were 22.6% and 39.2% respectively, P < .001. Binary logistic regression showed that SE was an independent predictor of CP, OR .791 (95% CI: .625-.989), P = .030. SE and OW were independent predictors of HG: OR .517 (95% CI: .356-.752), P = .001, and OR 1.635 (95% CI: 1070-2497), p = 0.023. SE and OW were also independent predictors of HR: OR .519 (95% CI .349-.771), P = .001, and OR 1.998 (95% CI 1.281-3.115), P = .002. Conclusions: In men who met criteria for prostate biopsy an association between sedentary and overweight exist. A sedentary lifestyle is associated with increased risk of PC detection while sedentary and overweight were associated with more aggressive tumors. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El cáncer de próstata (CP) es la segunda neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada entre los varones de todo el mundo y la sexta causa de mortalidad oncológica1 . En nuestro país la incidencia de CP en 2010 fue de 82,27 casos por cada 100.000 varones, y se estima que alrededor de 19.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente2 . Durante la última década múltiples estudios epidemiológicos han sugerido que la obesidad se asocia a mayor riesgo de CP y a un aumento de su mortalidad3 . La obesidad ha aumentando de manera preocupante en países industrializados, adquiriendo rasgos de epidemia tanto en Estados Unidos como en Europa, siendo por ello un problema de salud pública4 . La actividad física es un factor modificable del estilo de vida, cuyo papel en la prevención oncológica, incluyendo el CP, está siendo progresivamente reconocido5 . La actividad física y la obesidad están relacionadas, de manera que la primera desempe˜ na un papel importante en la prevención de la obesidad. Por ello el análisis de su influencia sobre cualquier enfermedad debería realizarse de manera conjunta6 .
La prevención de enfermedades a través de la modificación de hábitos de vida está adquiriendo cada vez más importancia. Por ello la búsqueda de evidencia científica que justifique el impacto de ciertos hábitos de vida saludables es trascendente5,7 . El objetivo de este estudio ha sido analizar la influencia del sedentarismo y del sobrepeso, circunstancias modificables del estilo de vida, en el riesgo de detección del CP y su agresividad en una cohorte de varones sometidos a biopsia prostática.
Material y método Pacientes Se incluyeron 2.408 varones sometidos a biopsia de próstata (BP) entre enero de 2006 y diciembre de 2011 por elevación sérica de PSA (91%) o tacto rectal anómalo (9%). Los pacientes sometidos a tratamiento con 5 ARI fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes fueron informados acerca del procedimiento y se obtuvo su consentimiento informado. Las características clínicas de la serie se resumen en la tabla 1.
234 Tabla 1
J. Morote et al Características de la población estudiada
Característica
Medida
Número de casos Edad, a˜ nos* PSA sérico*, ng/ml PSA > 4 ng/ml y TR- (%) PSA > 4 ng/ml y TR+ (%) PSA ≤ 4 ng/ml y TR+ (%) Índice de masa corporal* Peso normal (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%) Sedentarismo (%) Actividad física moderada (%) Actividad física elevada (%) Cáncer de próstata (%) Alto grado, suma de Gleason 8-10 (%) Alto riesgo, clasificación de D Amico (%)
2.408 68 (46-86) 6,9 (0,7-1280) 1552 (64,4) 640 (26,6) 216 (9,0) 27,6 (18,4-46,0) 556 (23,1) 1.200 (49,8) 652 (27,1) 1.264 (52,5) 768 (31,9) 376 (15,6) 848 (35,2) 240 (10,0) 297 (12,3)
* Valores expresados en mediana (rango).
Métodos Biopsia prostática Se realizó por vía transrectal mediante asistencia ecográfica. Se realizaron 10 punciones y entre 2 y 8 adicionales, según la edad y volumen prostático siguiendo el nomograma de Viena modificado8 . El 77% de las BP fueron iniciales y el 23% de repetición. Se detectó CP en 848 varones (35,2%). Evaluación de la agresividad tumoral Se evaluó en función de la suma de Gleason, estimándose alto grado (AG) cuando fue superior a 7. También se evaluó la agresividad tumoral en función del riesgo de D Amico9 , estimándose alto riesgo (AR) cuando: cT > 3a o PSA > 20 ng/ml o suma de Gleason > 7. En 240 pacientes (28,3%) el CP fue de AG y en 297 (35%) fue de AR. Evaluación de la actividad física y del índice de masa corporal Todos los pacientes fueron encuestados acerca de su actividad física (AF) global, clasificándose como sedentarios (SE) y con actividad física moderada o elevada (no SE). Un total de 1.264 pacientes (52,5%) fueron clasificados como SE, 768 (31,9%) tenían actividad moderada y 376 (15,6%) actividad intensa. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) con la información de talla y peso obtenida en la misma encuesta. Un total de 556 pacientes (23,1%) tenían un IMC normal (< 25), 1.200 (49,8%) tenían sobrepeso (IMC: 25-29,9) y 652 (27,1%) eran obesos (IMC: ≥ 30). Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron en medianas y rango. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. La comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante la prueba de la U de Mann Whitney y entre variables cualitativas mediante la prueba de Chi-cuadrado. La variable AF se dicotomizó entre SE vs no SE (AF moderada o intensa) y el IMC entre peso normal vs SP (sobrepeso u obesidad). El análisis de factores predictores independientes de
Tabla 2 Análisis de la relación entre actividad física (sedentarismo vs actividad), índice de masa corporal (normal vs sobrepeso) y detección de cáncer de próstata Característica
Sin cáncer de próstata
AF-sedentario (%) 800 AF-activo (%) 760 IMC-normal (%) 344 IMC-sobrepeso (%) 1216
(63,3) (66,4) (61,9) (65,7)
Con cáncer de próstata
Valor p
464 840 212 848
p < 0,049
(36,7) (33,6) (38,1) (35,2)
p < 0,056
AF: actividad física; IMC: índice de masa corporal.
CP y agresividad tumoral se realizó mediante un análisis de regresión logístico binario que incorporó como covariables: la edad, el tacto rectal, el PSA, la AF y el IMC. Se estimaron las razones de riesgo (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (95% IC). El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 20.
Resultados La tasa global de pacientes con SE fue del 52,5% y la tasa global de pacientes con SP fue del 49,8%. Se observó una asociación significativa entre SE y SP, de manera que una menor AF, representada por el SE, se relacionó de forma inversa con un mayor IMC, representado por el SP, RR 0,688 (95% IC: 0,569-0,832). La probabilidad de SP en un paciente SE fue del 42 vs 34,9% en un paciente no SE; p < 0,001. Para analizar la relación entre la AF e IMC con la detección de CP y su agresividad se llevaron a cabo diversos análisis univariantes. Se observó una asociación significativa entre la AF y riesgo de detección de CP. La tasa de CP fue del 36,7% en pacientes SE vs 33,6% en pacientes no SE; p = 0,049. Por el contrario, no encontramos una asociación significativa entre IMC y riesgo de detección de CP. La tasa de CP fue del 38,1% en pacientes con IMC normal frente al 34,6% en pacientes con SP; p = 0,056 (tabla 2). La agresividad tumoral se relacionó de manera clara con el IMC, de manera que se detectó mayor tasa de tumores de AG y de AR en pacientes con SP. La tasa de tumores de AG fue del 31,4% en pacientes con SP vs 18,9% en pacientes con IMC normal; p < 0,001. La tasa de tumores de AR fue del 39,2% en pacientes con SP vs 22,6% en pacientes con IMC normal; p < 0,001 (tabla 3). La asociación entre la agresividad tumoral y la AF no fue tan clara. La tasa de tumores de AG fue del 29,3% en pacientes con SE vs 27,1% en pacientes con AF moderada o alta; p = 0,261. Por contra, la tasa de tumores de AR fue del 39,7% en pacientes con SE vs 29,4% en pacientes con AF moderada o alta; p < 0,001 (tabla 3). Para evaluar si la AF o el IMC serían predictores independientes del riesgo de detección de CP y de su agresividad se realizaron distintos análisis de regresión logística binaria (tabla 4). En la predicción del riesgo de CP encontramos que la edad, el tacto rectal, el PSA sérico y la AF fueron predictores independientes y no el IMC. La RR para la detección de CP en un paciente activo vs un paciente sedentario fue 0,791 (95% IC: 0,25-0,999), p = 0,049. Respecto a la agresividad tumoral se realizó un primer análisis para predecir el riesgo de detección de un tumor de AG. La edad, el PSA sérico, el tacto rectal, la AF y el IMC fueron
Sedentarismo, obesidad y riesgo de cáncer de próstata
235
Tabla 3 Análisis de la relación entre actividad física (sedentarismo vs actividad), índice de masa corporal (normal vs sobrepeso) y agresividad tumoral (alto grado y alto riesgo de D Amico) Característica
Alto grado
AF-sedentario (%) AF-activo (%) IMC-normal (%) IMC-Sobrepeso (%)
136 104 40 200
Valor p
(29,3) (27,1) (18,9) (31,4)
Alto riesgo
p < 0,261
184 113 40 249
p < 0,001
Valor p
(39,7) (29,4) (22,6) (39,2)
p < 0,001 p < 0,001
AF: actividad física; IMC: índice de masa corporal.
Tabla 4 Análisis de regresión logística binaria para determinar predictores independientes de cáncer de próstata, tumores de alto grado y tumores de alto riesgo Covariable
Edad, a˜ nos TR, positivo vs negativo PSA, ng/ml AF (activo vs sedentario) IMC (sobrepeso vs normal)
Cáncer de próstata
CP de alto grado
CP de alto riesgo
RR (95% IC)
Valor p
RR (95% IC)
Valor p
RR (95% IC)
Valor p
1,060 1,627 1,028 0,791 0,745
0,001 0,001 0,001 0,049 0,125
1,124 1,496 1,043 0,571 1,635
0,001 0,027 0,001 0,001 0,023
1,132 1,751 1,190 0,519 1,998
0,001 0,004 0,001 0,001 0,002
(1,044-1,077) (1,069-3,429) (1,011-1,044) (0,625-0,999) (0,571-1,271)
(1,093-1,155) (1,048-2,137) (1,030-1,055) (0,356-0,759) (1,070-2,497)
(1,096-1,168) (1,197-2,563) (1,143-1,239) (0,349-0,771) (1,282-3,115)
AF: actividad física; CP: cáncer de próstata; IMC: índice de masa corporal; PSA: antígeno prostático específico; RR: razón de riesgos; TR: tacto rectal.
predictores independientes. La RR de un paciente con SE respecto a otro activo fue 0,571 (95% IC: 0,456-0,759); p < 0,001. La RR de un paciente con SP respecto a otro con IMC normal fue 1,635 (95% IC: 1,070-2,497); p = 0,023. Un segundo análisis se llevó a cabo para predecir el riesgo de detección de tumores de AR. La RR de un paciente con SE respecto a otro activo fue 0,519 (95% IC: 0,349-0,771); p < 0,001. La RR de un paciente con SP respecto a otro con IMC normal fue 1,998 (95% IC: 1,282-3,115), p = 0,002.
Discusión En este estudio se pone de manifiesto, en primer lugar, que existe una relación entre la actividad física y el grado de obesidad. La proporción de pacientes con sobrepeso entre sedentarios fue del 42 vs 35% entre los no sedentarios. En segundo lugar también se evidencia que más del 50% los hombres con riesgo de CP eran sedentarios, y que sus tasas de sobrepeso y obesidad superaron el 50 y 25% respectivamente. Estos datos sugieren que la modificación de hábitos del estilo de vida relacionados con la alimentación y la actividad física podrían ser relevantes debido a la elevada frecuencia del sedentarismo y del sobrepeso6 . Al analizar simultáneamente la influencia de la AF y del grado de obesidad en el riesgo de detección de CP y su agresividad, hemos observado que mientras el sedentarismo se asoció a mayor riesgo de detección de CP, el sedentarismo y el sobrepeso se asociaron a mayor riesgo de tumores agresivos. La influencia de la AF en el riesgo de CP y su agresividad ha sido analizada en 3 grandes estudios poblacionales y prospectivos realizados en Estados Unidos10 y en Europa11,12 . En los 3 se ha encontrado un efecto protector del ejercicio en la agresividad tumoral, pero no del riesgo de detección
de CP. Un reciente metaanálisis que incluyó 88.294 hombres sugiere una discreta asociación entre actividad física y riesgo de CP. Sin embargo, ese mismo metaanálisis no encontró una asociación entre la actividad física y el estadio tumoral. Con el objetivo de discriminar la asociación entre sedentarismo y obesidad los autores de este metaanálisis analizaron la influencia de la AF, estratificando los pacientes según su IMC, concluyendo que el sedentarismo y el sobrepeso eran factores independientes. Por ello sugieren que un hombre sedentario tendría mayor riesgo de ser diagnosticado de CP independientemente de su IMC5 . En otro estudio con un dise˜ no similar al nuestro, Antonelli et al.13 analizaron 190 hombres sometidos a biopsia prostática de los que más de la mitad eran sedentarios. Los autores observaron que un moderado ejercicio se asoció a menor riesgo de detección de CP y también a menor grado de Gleason. En este estudio no se consideró la influencia del grado de obesidad. Los mecanismos biológicos a través de los cuales la actividad física puede reducir el riesgo de CP no son claros14 . Sin embargo, se ha constatado cómo la AF puede reducir los niveles endógenos de testosterona, insulina sérica y del factor de crecimiento insulínico IGF-1, cuya repercusión en la carcinogénesis prostática es conocida5 . Además, el ejercicio físico mejoraría la función inmunitaria y los mecanismos de defensa antioxidantes, los cuales también pueden influir en el riesgo de CP15 . Actualmente existe abundante literatura que analiza la influencia de la obesidad en el riesgo de CP3 . Tres metaanálisis han reportado una asociación positiva entre obesidad y riesgo de CP16---18 . Sin embargo, los hallazgos de cada uno de los estudios incluidos en estos metaanálisis difieren drásticamente, y mientras unos reportan que la obesidad es un factor de riesgo otros encuentran un efecto protector. No obstante, debe tenerse en cuenta la diversidad en el tama˜ no muestral de estos estudios, y debe destacarse que
236 un estudio realizado en Noruega contribuyó con más del 50% de los casos en 2 de los 3 metaanálisis19 , y uno realizado en Suecia contribuyó con más del 50% de los casos en el otro metaanálisis20 . Un metaanálisis reciente, realizado en Estados Unidos, encontró una asociación entre obesidad y mayor riesgo de enfermedad avanzada21 . Los mecanismos a través de los cuales podría asociarse la obesidad a un mayor riesgo de CP o mayor agresividad son múltiples3 . La insulina y su eje con el factor de crecimiento insulínico IGF1 están ampliamente documentados en la carcinogénesis prostática22 . La disminución de los niveles de testosterona, asociada a la obesidad, ha sido relacionada con un fenotipo de mayor agresividad tumoral23 . El incremento de estradiol ligado a la obesidad, consecuencia de la aromatización de testosterona en los adipocitos, también se ha relacionado con desarrollo y progresión del CP24 . La disminución de adiponectina ligada a la obesidad ha sido relacionada con un fenómeno de migración y parece estar asociada a una mayor incidencia de CP diseminados25 . Niveles elevados de interleucina IL-6 también parecen asociarse a mayor agresividad26 y, finalmente, también se ha sugerido que la obesidad podría asociarse a la firma genética myriad del CP27 . Los resultados encontrados en nuestro estudio son coherentes con los anteriormente expuestos. Pensamos que tiene un valor a˜ nadido haber considerado conjuntamente la AF y el grado de obesidad, ya que ello nos ha permitido confirmar el efecto protector del ejercicio en el riesgo de detección de CP y su agresividad, mientras que el sobrepeso solamente se relacionaría con la agresividad del CP. Respecto al dise˜ no de nuestro estudio, en una cohorte de hombres con riesgo de CP sometidos a biopsia prostática, se ha reportado otra ocasión en la que solo se analizó la influencia de la actividad física y las conclusiones fueron similares13 . Este tipo de dise˜ no tiene la ventaja de que la sospecha diagnóstica se establece con criterios uniformes, aunque puede tener la limitación de la propia influencia de los predictores, obesidad y AF, en los niveles de PSA.
Conclusiones Sugerimos que el sedentarismo parece aumentar el riesgo de detección de CP y que tanto el sedentarismo como el sobrepeso se asociarían a mayor agresividad tumoral. Puesto que ambas son características que están relacionadas con un determinado estilo de vida, y ambos factores son modificables a través de hábitos de vida saludables, la incorporación de una dieta equilibrada y una AF regular que evite el sobrepeso deberían estar recomendadas en la prevención del CP.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Center MM, Jemal A, Lortet-Tieulent J, Ward E, Ferlay J, Brawley O, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. Eur Urol. 2012;61:1079---92.
J. Morote et al 2. Cózar JM, Mi˜ nana B, Gómez-Veiga F, Rodríguez-Antolín A, Villavicencio H, Cantalapiedra A, et al. National prostate cancer registry 2010 in Spain. Actas Urol Esp. 2013;37:12---9. 3. Allott EH, Masko EM, Freedland SJ. Obesity and prostate cancer: Weighing the evidence. Eur Urol. 2013;63:800---9. 4. Berghofer A, Pischon T, Reinhold T, Apovian CM, Sharma AM, Willich SN. Obesity prevalence from a European perspective: A systematic review. BMC Public Health. 2008;8:200. 5. Liu Y, Hu F, Li D, Wang F, Zhu L, Chen W, et al. Does physical activity reduce the risk of prostate cancer? A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2011;60:1029---44. 6. Kushi LH, Byers T, Doyle C, Bandera EV, McCullough M, McTiernan A, et al. Nutrition and Physical Activity Guidelines Advisory Committee. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2006;56:254---81. 7. Masko EM, Allott EH, Freedland SJ. The relationship between nutrition and prostate cancer: Is more always better. Eur Urol. 2013;63:810---20. 8. Remzi M, Fong Y, Dobrovits M, Anagnostou T, Seitz C, Waldert M, et al. The Vienna nomogram: Validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient age and total prostate volume. J Urol. 2005;174: 1256---60. 9. D’Amico A, Whittington R, Malkowicz S, Fondurulia J, Chen MH, Tomaszewski JE, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280:969---74. 10. Patel AV, Rodriguez C, Jacobs EJ, Solomon L, Thun MJ, Calle EE, et al. Recreational physical activity and risk of prostate cancer in a large cohort of U.S. men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:275---9. 11. Johnsen NF, Tjonneland A, Thomsen BL, Christensen J, Loft S, Friedenreich C, et al. Physical activity and risk of prostate cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Int J Cancer. 2009;125:902---8. 12. Nilsen TI, Romundstad PR, Vatten LJ. Recreational physical activity and risk of prostate cancer: A prospective populationbased study in Norway (the HUNT study). Int J Cancer. 2006;119:2943---7. 13. Antonelli J, Jones LW, Ba˜ nez LL, Thomas JA, Anderson K, Taylor LA, et al. Exercise and prostate cancer risk in a cohort of veterans undergoing prostate needle biopsy. J Urol. 2009;182:2226---31. 14. McTiernan A. Mechanisms linking physical activity with cancer. Nat Rev Cancer. 2008;8:205---11. 15. Friedenreich CM, Thune I. A review of physical activity and prostate cancer risk. Cancer Causes Control. 2001;12: 461---75. 16. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass indexandincidenceof cancer: A systematic reviewandmetaanalysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371:569---78. 17. MacInnis RJ, English DR. Body size and composition and prostate cancer risk: Systematic review and meta-regression analysis. Cancer Causes Control. 2006;17:989---1003. 18. Bergstrom A, Pisani P, Tenet V, Wolk A, Adami HO. Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer. 2001;91:421---30. 19. Engeland A, Tretli S, Bjorge T. Height, body mass index, and prostate cancer: A follow-up of 950,000 Norwegian men. Br J Cancer. 2003;89:1237---42. 20. Andersson SO, Wolk A, Bergstrom R, Adami HO, Engholm G, Englund A, et al. Body size and prostate cancer: A 20-year follow-up study among 135,006 Swedish construction workers. J Natl Cancer Inst. 1997;89:385---9.
Sedentarismo, obesidad y riesgo de cáncer de próstata 21. Discacciati A, Orsini N, Wolk A. Body mass index and incidence of localized and advanced prostate cancer----a doseresponse metaanalysis of prospective studies. Ann Oncol. 2012;23:1665---71. 22. Renehan AG, Zwahlen M, Minder C, O’Dwyer ST, Shalet SM, Egger M. Insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF binding protein3, and cancer risk: Systematic review and meta-regression analysis. Lancet. 2004;363:1346---53. 23. Morote J, Ropero J, Planas J, Bastarós JM, Delgado G, Placer J, et al. Metabolic syndrome increases the risk of aggresive prostate cancer detection. BJU Int. 2013;111:1031---6. 24. Yao S, Till C, Kristal AR, Goodman PJ, Hsing AW, Tangen CM, et al. Serum estrogen levels and prostate cancer risk in the
237 prostate cancer prevention trial: A nested case control study. Cancer Causes Control. 2011;22:1121---31. 25. Li H, Stampfer MJ, Mucci L, Qiu W, Kurth T, Ma J. A 25-year prospective study of plasma adiponectin and leptin concentrations and prostate cancer risk and survival. Clin Chem. 2010;56:34---43. 26. Azevedo A, Cunha V, Teixeira AL, Medeiros R. IL-6/IL-6R as a potential key signaling pathway in prostate cancer development. World J Clin Oncol. 2011;2:384---96, 27. 27. Sharad S, Srivastava A, Ravulapalli S, Parker P, Chen Y, Li H, et al. Prostate cancer gene expression signature of patients with high body mass index. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2011;14: 22---9.
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Sedentarismo y sobrepeso como factores de riesgo en la detección del cáncer de próstata y su agresividad J. Morote a,b,∗ , A. Celma a , J. Planas a , J. Placer a , C. Konstantinidis a , I. Iztueta a , I.M. de Torres b,c , M. Oliván d , J. Reventós d,e y A. Doll d,e Servicio de Urología, Hospital Vall d Hebron, Barcelona, Espa˜ na Departamento de Cirugía, Universitat Autonòma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vall d Hebron, Barcelona, Espa˜ na d Unitad de Recerca Biomédica, Hospital Vall d Hebron, Barcelona, Espa˜ na e Departamento de Fisiología, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espa˜ na a
b
Recibido el 22 de agosto de 2013; aceptado el 8 de septiembre de 2013 Disponible en Internet el 21 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Obesidad; Actividad física; Cáncer de próstata
∗
Resumen Objetivo: Analizar la influencia del sedentarismo (SE) y sobrepeso (SP) en el riesgo de detección de cáncer de próstata (CP) y su agresividad. Material y método: Se realizó biopsia prostática (BP) a 2.408 varones consecutivos, no tratados con 5 ARI, a causa de elevación sérica del PSA por encima de 4,0 ng/ml (91%) o tacto rectal sospechoso (9%). En la BP, transrectal y ecodirigida, se obtuvieron 10 cilindros, y entre 2 y 8 adicionales en función de la edad y del volumen prostático. La actividad física se evaluó mediante una encuesta (SE vs no SE) y se calculó el índice de masa corporal (normal vs SP: > 25 kg/cm2 ). La agresividad tumoral se evaluó según la suma de Gleason (alto grado [AG]: Gleason > 7) y el riesgo de D Amico (alto riesgo [AR]: T > 3a o PSA > 20 o suma de Gleason > 7). Resultados: Se halló una asociación significativa entre SE (52,5%) y SP (72,9%), p > 0,001. La tasa global de detección de CP fue 35,2%. En varones con SE fue 36,7% y en no SE 33,6%, p = 0,048. La tasa global de tumores de AG fue 28,3%, 29,2% en varones con SE y 27,1% en no SE, p = 0,261. La tasa global de tumores de AR fue 35%, 39,7% en varones con SE y 29,4% en no SE, p < 0,001. Se detectó CP en un 38,1% de hombres con IMC normal y 34,3% en hombres con SP, p = 0,065. La tasa de tumores de AG fue 18,1 y 31,4% respectivamente, p < 0,001, y la tasa de tumores de AR fue 22,6 y 39,2% respectivamente, p < 0,001. La regresión logística binaria mostró que el SE fue un predictor independiente de CP, RR 0,791 (95% IC: 0,625-0,989), p = 0,030. SE y SP fueron predictores independientes de AG: RR 0,517 (95% IC: 0,356-0,752), p = 0,001, y RR 1,635 (95% IC 1,070-2,497), p = 0,023. SE y SP también fueron predictores independientes de AR: RR 0,519 (95% IC: 0,349-0,771), p = 0,001, y RR 1,998 (95% IC: 1,281-3,115), p = 0,002.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Morote).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.001
Sedentarismo, obesidad y riesgo de cáncer de próstata
233
Conclusiones: En varones que cumplen criterios de biopsia prostática se encontró una asociación entre sedentarismo y sobrepeso. El sedentarismo se asoció a mayor riesgo de detección de CP, mientras sedentarismo y sobrepeso incrementaron el riesgo de detección de tumores más agresivos. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Obesity; Physical activity; Prostate cancer
Sedentarism and overweight as risk factors for the detection of prostate cancer and its aggressivenes Abstract Objective: To analyze the influence of sedentary (SE) and overweight (OW) in the risk of prostate cancer detection (CP) and aggressiveness. Material and method: We performed prostate biopsy (PB) to 2,408 consecutive male, 5 ARIs untreated, because of elevated serum PSA above 4.0 ng/mL (91%) or suspicious digital rectal examination (9%). In all ultrasound guided PB, 10 cores were obtained plus 2 to 8 additionals, according to age and prostate volume. Physical activity was assessed using a survey (SE vs nonSE) and calculated body mass index (normal vs OW > 25 kg/cm2 ). The tumor aggressiveness was evaluated according to the Gleason score (high grade «HG»: Gleason> 7) and D’Amico risk (high risk «HR»: T > 3a or PSA > 20 or Gleason score > 7). Results: We found a significant association between SE (52.5%) and OW (72.9%), P < .001. The overall PC detection rate was 35.2%. In men with SE it was 36.7% and non-SE 33.6%, P = .048. The overall rate of AG tumors was 28.3%, 29.2% in men with SE and 27.1 in non-SE, P = .261. The overall rate of AR tumors was 35%, 39.7% in men with SE and 29.4% non-SE, P < .001. CP was detected in 38.1% of men with normal BMI and 34.3% in men with OW, P = .065. HG tumor rates were 18.1% and 31.4% respectively, P < .001 and AR tumor rates were 22.6% and 39.2% respectively, P < .001. Binary logistic regression showed that SE was an independent predictor of CP, OR .791 (95% CI: .625-.989), P = .030. SE and OW were independent predictors of HG: OR .517 (95% CI: .356-.752), P = .001, and OR 1.635 (95% CI: 1070-2497), p = 0.023. SE and OW were also independent predictors of HR: OR .519 (95% CI .349-.771), P = .001, and OR 1.998 (95% CI 1.281-3.115), P = .002. Conclusions: In men who met criteria for prostate biopsy an association between sedentary and overweight exist. A sedentary lifestyle is associated with increased risk of PC detection while sedentary and overweight were associated with more aggressive tumors. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El cáncer de próstata (CP) es la segunda neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada entre los varones de todo el mundo y la sexta causa de mortalidad oncológica1 . En nuestro país la incidencia de CP en 2010 fue de 82,27 casos por cada 100.000 varones, y se estima que alrededor de 19.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente2 . Durante la última década múltiples estudios epidemiológicos han sugerido que la obesidad se asocia a mayor riesgo de CP y a un aumento de su mortalidad3 . La obesidad ha aumentando de manera preocupante en países industrializados, adquiriendo rasgos de epidemia tanto en Estados Unidos como en Europa, siendo por ello un problema de salud pública4 . La actividad física es un factor modificable del estilo de vida, cuyo papel en la prevención oncológica, incluyendo el CP, está siendo progresivamente reconocido5 . La actividad física y la obesidad están relacionadas, de manera que la primera desempe˜ na un papel importante en la prevención de la obesidad. Por ello el análisis de su influencia sobre cualquier enfermedad debería realizarse de manera conjunta6 .
La prevención de enfermedades a través de la modificación de hábitos de vida está adquiriendo cada vez más importancia. Por ello la búsqueda de evidencia científica que justifique el impacto de ciertos hábitos de vida saludables es trascendente5,7 . El objetivo de este estudio ha sido analizar la influencia del sedentarismo y del sobrepeso, circunstancias modificables del estilo de vida, en el riesgo de detección del CP y su agresividad en una cohorte de varones sometidos a biopsia prostática.
Material y método Pacientes Se incluyeron 2.408 varones sometidos a biopsia de próstata (BP) entre enero de 2006 y diciembre de 2011 por elevación sérica de PSA (91%) o tacto rectal anómalo (9%). Los pacientes sometidos a tratamiento con 5 ARI fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes fueron informados acerca del procedimiento y se obtuvo su consentimiento informado. Las características clínicas de la serie se resumen en la tabla 1.
234 Tabla 1
J. Morote et al Características de la población estudiada
Característica
Medida
Número de casos Edad, a˜ nos* PSA sérico*, ng/ml PSA > 4 ng/ml y TR- (%) PSA > 4 ng/ml y TR+ (%) PSA ≤ 4 ng/ml y TR+ (%) Índice de masa corporal* Peso normal (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%) Sedentarismo (%) Actividad física moderada (%) Actividad física elevada (%) Cáncer de próstata (%) Alto grado, suma de Gleason 8-10 (%) Alto riesgo, clasificación de D Amico (%)
2.408 68 (46-86) 6,9 (0,7-1280) 1552 (64,4) 640 (26,6) 216 (9,0) 27,6 (18,4-46,0) 556 (23,1) 1.200 (49,8) 652 (27,1) 1.264 (52,5) 768 (31,9) 376 (15,6) 848 (35,2) 240 (10,0) 297 (12,3)
* Valores expresados en mediana (rango).
Métodos Biopsia prostática Se realizó por vía transrectal mediante asistencia ecográfica. Se realizaron 10 punciones y entre 2 y 8 adicionales, según la edad y volumen prostático siguiendo el nomograma de Viena modificado8 . El 77% de las BP fueron iniciales y el 23% de repetición. Se detectó CP en 848 varones (35,2%). Evaluación de la agresividad tumoral Se evaluó en función de la suma de Gleason, estimándose alto grado (AG) cuando fue superior a 7. También se evaluó la agresividad tumoral en función del riesgo de D Amico9 , estimándose alto riesgo (AR) cuando: cT > 3a o PSA > 20 ng/ml o suma de Gleason > 7. En 240 pacientes (28,3%) el CP fue de AG y en 297 (35%) fue de AR. Evaluación de la actividad física y del índice de masa corporal Todos los pacientes fueron encuestados acerca de su actividad física (AF) global, clasificándose como sedentarios (SE) y con actividad física moderada o elevada (no SE). Un total de 1.264 pacientes (52,5%) fueron clasificados como SE, 768 (31,9%) tenían actividad moderada y 376 (15,6%) actividad intensa. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) con la información de talla y peso obtenida en la misma encuesta. Un total de 556 pacientes (23,1%) tenían un IMC normal (< 25), 1.200 (49,8%) tenían sobrepeso (IMC: 25-29,9) y 652 (27,1%) eran obesos (IMC: ≥ 30). Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron en medianas y rango. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. La comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante la prueba de la U de Mann Whitney y entre variables cualitativas mediante la prueba de Chi-cuadrado. La variable AF se dicotomizó entre SE vs no SE (AF moderada o intensa) y el IMC entre peso normal vs SP (sobrepeso u obesidad). El análisis de factores predictores independientes de
Tabla 2 Análisis de la relación entre actividad física (sedentarismo vs actividad), índice de masa corporal (normal vs sobrepeso) y detección de cáncer de próstata Característica
Sin cáncer de próstata
AF-sedentario (%) 800 AF-activo (%) 760 IMC-normal (%) 344 IMC-sobrepeso (%) 1216
(63,3) (66,4) (61,9) (65,7)
Con cáncer de próstata
Valor p
464 840 212 848
p < 0,049
(36,7) (33,6) (38,1) (35,2)
p < 0,056
AF: actividad física; IMC: índice de masa corporal.
CP y agresividad tumoral se realizó mediante un análisis de regresión logístico binario que incorporó como covariables: la edad, el tacto rectal, el PSA, la AF y el IMC. Se estimaron las razones de riesgo (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (95% IC). El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 20.
Resultados La tasa global de pacientes con SE fue del 52,5% y la tasa global de pacientes con SP fue del 49,8%. Se observó una asociación significativa entre SE y SP, de manera que una menor AF, representada por el SE, se relacionó de forma inversa con un mayor IMC, representado por el SP, RR 0,688 (95% IC: 0,569-0,832). La probabilidad de SP en un paciente SE fue del 42 vs 34,9% en un paciente no SE; p < 0,001. Para analizar la relación entre la AF e IMC con la detección de CP y su agresividad se llevaron a cabo diversos análisis univariantes. Se observó una asociación significativa entre la AF y riesgo de detección de CP. La tasa de CP fue del 36,7% en pacientes SE vs 33,6% en pacientes no SE; p = 0,049. Por el contrario, no encontramos una asociación significativa entre IMC y riesgo de detección de CP. La tasa de CP fue del 38,1% en pacientes con IMC normal frente al 34,6% en pacientes con SP; p = 0,056 (tabla 2). La agresividad tumoral se relacionó de manera clara con el IMC, de manera que se detectó mayor tasa de tumores de AG y de AR en pacientes con SP. La tasa de tumores de AG fue del 31,4% en pacientes con SP vs 18,9% en pacientes con IMC normal; p < 0,001. La tasa de tumores de AR fue del 39,2% en pacientes con SP vs 22,6% en pacientes con IMC normal; p < 0,001 (tabla 3). La asociación entre la agresividad tumoral y la AF no fue tan clara. La tasa de tumores de AG fue del 29,3% en pacientes con SE vs 27,1% en pacientes con AF moderada o alta; p = 0,261. Por contra, la tasa de tumores de AR fue del 39,7% en pacientes con SE vs 29,4% en pacientes con AF moderada o alta; p < 0,001 (tabla 3). Para evaluar si la AF o el IMC serían predictores independientes del riesgo de detección de CP y de su agresividad se realizaron distintos análisis de regresión logística binaria (tabla 4). En la predicción del riesgo de CP encontramos que la edad, el tacto rectal, el PSA sérico y la AF fueron predictores independientes y no el IMC. La RR para la detección de CP en un paciente activo vs un paciente sedentario fue 0,791 (95% IC: 0,25-0,999), p = 0,049. Respecto a la agresividad tumoral se realizó un primer análisis para predecir el riesgo de detección de un tumor de AG. La edad, el PSA sérico, el tacto rectal, la AF y el IMC fueron
Sedentarismo, obesidad y riesgo de cáncer de próstata
235
Tabla 3 Análisis de la relación entre actividad física (sedentarismo vs actividad), índice de masa corporal (normal vs sobrepeso) y agresividad tumoral (alto grado y alto riesgo de D Amico) Característica
Alto grado
AF-sedentario (%) AF-activo (%) IMC-normal (%) IMC-Sobrepeso (%)
136 104 40 200
Valor p
(29,3) (27,1) (18,9) (31,4)
Alto riesgo
p < 0,261
184 113 40 249
p < 0,001
Valor p
(39,7) (29,4) (22,6) (39,2)
p < 0,001 p < 0,001
AF: actividad física; IMC: índice de masa corporal.
Tabla 4 Análisis de regresión logística binaria para determinar predictores independientes de cáncer de próstata, tumores de alto grado y tumores de alto riesgo Covariable
Edad, a˜ nos TR, positivo vs negativo PSA, ng/ml AF (activo vs sedentario) IMC (sobrepeso vs normal)
Cáncer de próstata
CP de alto grado
CP de alto riesgo
RR (95% IC)
Valor p
RR (95% IC)
Valor p
RR (95% IC)
Valor p
1,060 1,627 1,028 0,791 0,745
0,001 0,001 0,001 0,049 0,125
1,124 1,496 1,043 0,571 1,635
0,001 0,027 0,001 0,001 0,023
1,132 1,751 1,190 0,519 1,998
0,001 0,004 0,001 0,001 0,002
(1,044-1,077) (1,069-3,429) (1,011-1,044) (0,625-0,999) (0,571-1,271)
(1,093-1,155) (1,048-2,137) (1,030-1,055) (0,356-0,759) (1,070-2,497)
(1,096-1,168) (1,197-2,563) (1,143-1,239) (0,349-0,771) (1,282-3,115)
AF: actividad física; CP: cáncer de próstata; IMC: índice de masa corporal; PSA: antígeno prostático específico; RR: razón de riesgos; TR: tacto rectal.
predictores independientes. La RR de un paciente con SE respecto a otro activo fue 0,571 (95% IC: 0,456-0,759); p < 0,001. La RR de un paciente con SP respecto a otro con IMC normal fue 1,635 (95% IC: 1,070-2,497); p = 0,023. Un segundo análisis se llevó a cabo para predecir el riesgo de detección de tumores de AR. La RR de un paciente con SE respecto a otro activo fue 0,519 (95% IC: 0,349-0,771); p < 0,001. La RR de un paciente con SP respecto a otro con IMC normal fue 1,998 (95% IC: 1,282-3,115), p = 0,002.
Discusión En este estudio se pone de manifiesto, en primer lugar, que existe una relación entre la actividad física y el grado de obesidad. La proporción de pacientes con sobrepeso entre sedentarios fue del 42 vs 35% entre los no sedentarios. En segundo lugar también se evidencia que más del 50% los hombres con riesgo de CP eran sedentarios, y que sus tasas de sobrepeso y obesidad superaron el 50 y 25% respectivamente. Estos datos sugieren que la modificación de hábitos del estilo de vida relacionados con la alimentación y la actividad física podrían ser relevantes debido a la elevada frecuencia del sedentarismo y del sobrepeso6 . Al analizar simultáneamente la influencia de la AF y del grado de obesidad en el riesgo de detección de CP y su agresividad, hemos observado que mientras el sedentarismo se asoció a mayor riesgo de detección de CP, el sedentarismo y el sobrepeso se asociaron a mayor riesgo de tumores agresivos. La influencia de la AF en el riesgo de CP y su agresividad ha sido analizada en 3 grandes estudios poblacionales y prospectivos realizados en Estados Unidos10 y en Europa11,12 . En los 3 se ha encontrado un efecto protector del ejercicio en la agresividad tumoral, pero no del riesgo de detección
de CP. Un reciente metaanálisis que incluyó 88.294 hombres sugiere una discreta asociación entre actividad física y riesgo de CP. Sin embargo, ese mismo metaanálisis no encontró una asociación entre la actividad física y el estadio tumoral. Con el objetivo de discriminar la asociación entre sedentarismo y obesidad los autores de este metaanálisis analizaron la influencia de la AF, estratificando los pacientes según su IMC, concluyendo que el sedentarismo y el sobrepeso eran factores independientes. Por ello sugieren que un hombre sedentario tendría mayor riesgo de ser diagnosticado de CP independientemente de su IMC5 . En otro estudio con un dise˜ no similar al nuestro, Antonelli et al.13 analizaron 190 hombres sometidos a biopsia prostática de los que más de la mitad eran sedentarios. Los autores observaron que un moderado ejercicio se asoció a menor riesgo de detección de CP y también a menor grado de Gleason. En este estudio no se consideró la influencia del grado de obesidad. Los mecanismos biológicos a través de los cuales la actividad física puede reducir el riesgo de CP no son claros14 . Sin embargo, se ha constatado cómo la AF puede reducir los niveles endógenos de testosterona, insulina sérica y del factor de crecimiento insulínico IGF-1, cuya repercusión en la carcinogénesis prostática es conocida5 . Además, el ejercicio físico mejoraría la función inmunitaria y los mecanismos de defensa antioxidantes, los cuales también pueden influir en el riesgo de CP15 . Actualmente existe abundante literatura que analiza la influencia de la obesidad en el riesgo de CP3 . Tres metaanálisis han reportado una asociación positiva entre obesidad y riesgo de CP16---18 . Sin embargo, los hallazgos de cada uno de los estudios incluidos en estos metaanálisis difieren drásticamente, y mientras unos reportan que la obesidad es un factor de riesgo otros encuentran un efecto protector. No obstante, debe tenerse en cuenta la diversidad en el tama˜ no muestral de estos estudios, y debe destacarse que
236 un estudio realizado en Noruega contribuyó con más del 50% de los casos en 2 de los 3 metaanálisis19 , y uno realizado en Suecia contribuyó con más del 50% de los casos en el otro metaanálisis20 . Un metaanálisis reciente, realizado en Estados Unidos, encontró una asociación entre obesidad y mayor riesgo de enfermedad avanzada21 . Los mecanismos a través de los cuales podría asociarse la obesidad a un mayor riesgo de CP o mayor agresividad son múltiples3 . La insulina y su eje con el factor de crecimiento insulínico IGF1 están ampliamente documentados en la carcinogénesis prostática22 . La disminución de los niveles de testosterona, asociada a la obesidad, ha sido relacionada con un fenotipo de mayor agresividad tumoral23 . El incremento de estradiol ligado a la obesidad, consecuencia de la aromatización de testosterona en los adipocitos, también se ha relacionado con desarrollo y progresión del CP24 . La disminución de adiponectina ligada a la obesidad ha sido relacionada con un fenómeno de migración y parece estar asociada a una mayor incidencia de CP diseminados25 . Niveles elevados de interleucina IL-6 también parecen asociarse a mayor agresividad26 y, finalmente, también se ha sugerido que la obesidad podría asociarse a la firma genética myriad del CP27 . Los resultados encontrados en nuestro estudio son coherentes con los anteriormente expuestos. Pensamos que tiene un valor a˜ nadido haber considerado conjuntamente la AF y el grado de obesidad, ya que ello nos ha permitido confirmar el efecto protector del ejercicio en el riesgo de detección de CP y su agresividad, mientras que el sobrepeso solamente se relacionaría con la agresividad del CP. Respecto al dise˜ no de nuestro estudio, en una cohorte de hombres con riesgo de CP sometidos a biopsia prostática, se ha reportado otra ocasión en la que solo se analizó la influencia de la actividad física y las conclusiones fueron similares13 . Este tipo de dise˜ no tiene la ventaja de que la sospecha diagnóstica se establece con criterios uniformes, aunque puede tener la limitación de la propia influencia de los predictores, obesidad y AF, en los niveles de PSA.
Conclusiones Sugerimos que el sedentarismo parece aumentar el riesgo de detección de CP y que tanto el sedentarismo como el sobrepeso se asociarían a mayor agresividad tumoral. Puesto que ambas son características que están relacionadas con un determinado estilo de vida, y ambos factores son modificables a través de hábitos de vida saludables, la incorporación de una dieta equilibrada y una AF regular que evite el sobrepeso deberían estar recomendadas en la prevención del CP.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Center MM, Jemal A, Lortet-Tieulent J, Ward E, Ferlay J, Brawley O, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. Eur Urol. 2012;61:1079---92.
J. Morote et al 2. Cózar JM, Mi˜ nana B, Gómez-Veiga F, Rodríguez-Antolín A, Villavicencio H, Cantalapiedra A, et al. National prostate cancer registry 2010 in Spain. Actas Urol Esp. 2013;37:12---9. 3. Allott EH, Masko EM, Freedland SJ. Obesity and prostate cancer: Weighing the evidence. Eur Urol. 2013;63:800---9. 4. Berghofer A, Pischon T, Reinhold T, Apovian CM, Sharma AM, Willich SN. Obesity prevalence from a European perspective: A systematic review. BMC Public Health. 2008;8:200. 5. Liu Y, Hu F, Li D, Wang F, Zhu L, Chen W, et al. Does physical activity reduce the risk of prostate cancer? A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2011;60:1029---44. 6. Kushi LH, Byers T, Doyle C, Bandera EV, McCullough M, McTiernan A, et al. Nutrition and Physical Activity Guidelines Advisory Committee. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2006;56:254---81. 7. Masko EM, Allott EH, Freedland SJ. The relationship between nutrition and prostate cancer: Is more always better. Eur Urol. 2013;63:810---20. 8. Remzi M, Fong Y, Dobrovits M, Anagnostou T, Seitz C, Waldert M, et al. The Vienna nomogram: Validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient age and total prostate volume. J Urol. 2005;174: 1256---60. 9. D’Amico A, Whittington R, Malkowicz S, Fondurulia J, Chen MH, Tomaszewski JE, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280:969---74. 10. Patel AV, Rodriguez C, Jacobs EJ, Solomon L, Thun MJ, Calle EE, et al. Recreational physical activity and risk of prostate cancer in a large cohort of U.S. men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:275---9. 11. Johnsen NF, Tjonneland A, Thomsen BL, Christensen J, Loft S, Friedenreich C, et al. Physical activity and risk of prostate cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Int J Cancer. 2009;125:902---8. 12. Nilsen TI, Romundstad PR, Vatten LJ. Recreational physical activity and risk of prostate cancer: A prospective populationbased study in Norway (the HUNT study). Int J Cancer. 2006;119:2943---7. 13. Antonelli J, Jones LW, Ba˜ nez LL, Thomas JA, Anderson K, Taylor LA, et al. Exercise and prostate cancer risk in a cohort of veterans undergoing prostate needle biopsy. J Urol. 2009;182:2226---31. 14. McTiernan A. Mechanisms linking physical activity with cancer. Nat Rev Cancer. 2008;8:205---11. 15. Friedenreich CM, Thune I. A review of physical activity and prostate cancer risk. Cancer Causes Control. 2001;12: 461---75. 16. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass indexandincidenceof cancer: A systematic reviewandmetaanalysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371:569---78. 17. MacInnis RJ, English DR. Body size and composition and prostate cancer risk: Systematic review and meta-regression analysis. Cancer Causes Control. 2006;17:989---1003. 18. Bergstrom A, Pisani P, Tenet V, Wolk A, Adami HO. Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer. 2001;91:421---30. 19. Engeland A, Tretli S, Bjorge T. Height, body mass index, and prostate cancer: A follow-up of 950,000 Norwegian men. Br J Cancer. 2003;89:1237---42. 20. Andersson SO, Wolk A, Bergstrom R, Adami HO, Engholm G, Englund A, et al. Body size and prostate cancer: A 20-year follow-up study among 135,006 Swedish construction workers. J Natl Cancer Inst. 1997;89:385---9.
Sedentarismo, obesidad y riesgo de cáncer de próstata 21. Discacciati A, Orsini N, Wolk A. Body mass index and incidence of localized and advanced prostate cancer----a doseresponse metaanalysis of prospective studies. Ann Oncol. 2012;23:1665---71. 22. Renehan AG, Zwahlen M, Minder C, O’Dwyer ST, Shalet SM, Egger M. Insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF binding protein3, and cancer risk: Systematic review and meta-regression analysis. Lancet. 2004;363:1346---53. 23. Morote J, Ropero J, Planas J, Bastarós JM, Delgado G, Placer J, et al. Metabolic syndrome increases the risk of aggresive prostate cancer detection. BJU Int. 2013;111:1031---6. 24. Yao S, Till C, Kristal AR, Goodman PJ, Hsing AW, Tangen CM, et al. Serum estrogen levels and prostate cancer risk in the
237 prostate cancer prevention trial: A nested case control study. Cancer Causes Control. 2011;22:1121---31. 25. Li H, Stampfer MJ, Mucci L, Qiu W, Kurth T, Ma J. A 25-year prospective study of plasma adiponectin and leptin concentrations and prostate cancer risk and survival. Clin Chem. 2010;56:34---43. 26. Azevedo A, Cunha V, Teixeira AL, Medeiros R. IL-6/IL-6R as a potential key signaling pathway in prostate cancer development. World J Clin Oncol. 2011;2:384---96, 27. 27. Sharad S, Srivastava A, Ravulapalli S, Parker P, Chen Y, Li H, et al. Prostate cancer gene expression signature of patients with high body mass index. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2011;14: 22---9.