Session 1

Ne´phrologie & The´rapeutique 6 (2010) 281–299

Communications orales

Session 1§ Dialyse 1

CD1 Comparaison de deux modalite´s de dialyse sans he´parine a` la technique de re´fe´rence des rinc¸ages D. Bertrand, M. Hanoy, F. Le Roy, M. Godin Ne´phrologie, CHU de Rouen, Rouen, France Introduction.– L’anticoagulation du circuit extracorporel pendant une se´ance d’he´modialyse chronique reste une question essentielle chez les patients a` risque he´morragique. L’objectif de cette e´tude est de comparer 3 modalite´s de dialyse sans he´parine. Patients et me´thodes.– E´tude prospective en cross-over chez 32 patients he´modialyse´s sur fistule arte´rioveineuse. Chaque patient a be´ne´ficie´ lors de 3 se´ances conse´cutives d’une des trois modalite´s de dialyse sans he´parine : – he´modialyse avec rinc¸ages sur membrane polysulfone (FX 100) ; – he´modiafiltration (HDF) pre´dilution a` faible de´bit de substitution (80 mL/min) sur membrane polysulfone (FX 100) ; – he´modialyse sur membrane AN69ST pre´he´parine´e (Evodial). Les crite`res e´value´s sont pre´sente´s dans le tableau. Re´sultats.– L’analyse a porte´ sur 93 se´ances (3 se´ances interrompues pour mauvaise tole´rance he´modynamique et digestive). Les re´sultats sont re´sume´s dans le tableau.

Dure´e = 4 h sans coagulation – n (%) Dure´e moyenne sans coagulation – min Coagulation massive – n (%) Intervalle avant coagulation – min Restitution pre´mature´e – n (%) Intervalle avant restitution – min

Rinc¸age (n = 32)

HDF pre´ (n = 32)

AN69ST (n = 29)

25 (78)

25 (78)*

27 (93)

213  50

220  45*

238  7

6 (18,7)

5 (15,6)

0

103  44

119  47

-

5 (15,6)

4 (12,5)

2 (6,9)

209  10

220  13

216  22

HDF vs rinc¸age* : NS ; AN69ST vs rinc¸age et vs HDF pre´ : p < 0,05.

Discussion.– Les recommandations europe´ennes concernant la dialyse sans he´parine proposent le rinc¸age du circuit au solute´ sale´ § Communications pre´sente´es lors de la 12e re´union commune de la Socie´te´ de ne´phrologie (SN) et de la Socie´te´ francophone de dialyse (SFD), Bruxelles, 28 septembre au 1er octobre 2010.

1769-7255/$ – see front matter doi:10.1016/j.nephro.2010.07.003

exposant au risque de coagulation du circuit, ou l’anticoagulation re´gionale au citrate de mise en œuvre difficile. Cette e´tude montre des re´sultats comparables en termes de coagulation entre la technique de re´fe´rence (rinc¸ages) et l’HDF pre´dilution a` faible de´bit. Cependant, l’utilisation des rinc¸ages ne´cessite une charge de travail plus importante pour le personnel infirmier. L’utilisation de l’AN69ST pre´he´parine´e montre des re´sultats significativement meilleurs. Conclusion.– L’utilisation de l’he´modiafiltration a` faible de´bit de substitution peut eˆtre une alternative aux rinc¸ages chez les patients dialyse´s ayant une contre-indication temporaire a` l’anticoagulation. L’utilisation de l’AN69ST pre´he´parine´e montre d’excelˆ t significativement plus important. lents re´sultats mais a` un cou

CD2 Un fer en vaut-il un autre ? J. Rottembourga, A. Kadria, E. Le´onarda, A. Dansaerta, A. Lafumab He´modialyse, groupe Diaverum, clinique du Mont-Louis, Paris, France ; b statistiques, Cemka/Eval, Bourg-la-Reine, France

a

Introduction.– Les patients (pts) en he´modialyse sont traite´s pour leur ane´mie par un agent stimulant l’e´rythropoı¨e`se (ASE) et du fer intraveineux (IV). Depuis plusieurs anne´es, dans l’unite´, la Darbepoetin alfa (DA) et l’hydroxyde ferrique-saccharose (V) [mole´cule originale] sont utilise´s avec satisfaction. En juin 2009, il a e´te´ de´cide´ de modifier le fer IV et d’utiliser un complexe de fer sucrose similaire (FM). Tre`s rapidement il a fallu modifier a` la fois les doses d’ASE et de fer IV pour maintenir les taux d’he´moglobine (Hb) des pts dans les normes choisies (11,5 a` 12 g/dL). Patients et me´thodes.– Cette analyse compare deux pe´riodes de 27 semaines : la pe´riode 1 (P1) du 01/12/2008 au 07/06/2009, pendant la quelle les pts ont rec¸u du V, et la pe´riode 2 (P2) du 29/ 06/2009 au 03/01/2010 ou` ils ont rec¸u du FM. Les pts inclus dans l’e´tude ont plus de 60 se´ances de dialyse par P (maximum 78) et ont rec¸u au moins une fois du fer IV. Les re´sultats du mois de juin 2009 sont exclus car les deux fers e´taient disponibles. Le taux d’Hb est mesure´ toutes les 2 semaines (au cours de la seconde se´ance) et la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine (CST), la C re´active prote´ine (CRP), le Kt/V sont mesure´s deux fois par P. DA est injecte´e en IV toutes les 2 semaines et le fer IV une fois par semaine (25–100 mg). Re´sultats.– Soixante-quinze pts (69 % d’hommes), d’aˆge moyen 63,4  15,2 ans, en dialyse depuis 55 mois en moyenne, re´pondant aux crite`res de se´lection, ont e´te´ e´value´s. Le diabe`te est la premie`re cause de maladie re´nale (39 %). Le nombre de se´ances de dialyse par pt est le meˆme pour chaque P. Le taux d’Hb est statistiquement

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infe´rieur au cours de P2 sous FM (11,42 g/dL) versus P1 sous V (11,80 g/dL) [p = 0,01]. Pour maintenir les taux cibles d’Hb il a fallu augmenter les doses de DA de 12,5 % et celles de fer de 35 % avec le FM durant P2 (de 1231 a` 1657 mg/P) [p = 0,001]. Le taux de ferritine est passe´ de 534 (P1) a` 494 ng/L (P2). Nous avons e´galement observe´ une baisse significative du CST : 49,3 % (P1) versus 24,5 % (P2) respectivement sous V et FM [p < 0,0001], alors que la CRP augmente de 6,4 a` 8,43 mg/L [p = 0,13]. Le Kt/V est stable a` 1,41 (P1) et 1,42 (P2). Discussion.– Cette e´tude sugge`re que V et FM, the´oriquement identiques, n’ont pas la meˆme efficacite´ the´rapeutique, avec pour conse´quence directe une augmentation a` la fois des doses de me´dicaments utilise´es pour maintenir le taux d’Hb dans les ˆ t du traitement de l’ane´mie de 12 %, sur cibles choisies, et du cou 6 mois. Conclusion.– Cette ine´galite´ d’efficacite´ the´rapeutique de 2 fers the´oriquement identiques pourrait avoir des re´percussions dans le traitement de l’ane´mie des pts en he´modialyse, avec des risques d’augmentation du fer libre et du stress oxydatif. D’autres e´tudes sont ne´cessaires pour confirmer ces observations.

CD3 L’ingestion alimentaire en se´ance d’he´modialyse a-t-elle un effet sur la stabilite´ he´modynamique post-prandiale chez les patients he´modialyse´s chroniques ? A. Benzianea, H.A. Akhavia, L. Aaziba, R. Mbargaa, C. Baffeuxb Service de ne´phrologie-he´modialyse, CH, Arras, France ; b service de die´te´tique, CH, Arras, France

a

Introduction.– L’effet de l’ingestion alimentaire en HD est tre`s peu documente´. Il est probablement la conse´quence d’une interaction des me´canismes compensateurs de la se´questration sanguine splanchnique et de la baisse des re´sistances vasculaires pe´riphe´riques impliquant le syste`me nerveux autonome mais e´galement le relargage des peptides vasodilatateurs gastro-intestinaux, ainsi que la composition en hydrate de carbone (HC) des aliments inge´re´s. Objectif.– E´tudier la re´ponse he´modynamique post-prandiale apre`s ingestion d’un petit-de´jeuner chez 18 patients (pts) HDC non diabe´tiques et stables he´modialyse´s le matin (3  4 h/semaine) sur 9 se´ances. Les pts sont re´partis en 2 groupes (Gr1 : 10 pts ; Gr2 : 8 pts) selon le niveau calorique du petit-de´jeuner et la composition en HC. Les 2 groupes sont ajuste´s par rapport a` l’aˆge, le sexe, l’anciennete´ HD, les traitements antihypertenseurs et les parame`tres dialytiques. Sont exclus les patients aˆge´s > 70 ans, avec delta poids >4 kg et avec cardiopathie congestive. Monitoring chaque 15 min pendant 1 h 30 min de delta PAS, PAM, FC, volume sanguin relatif (VSR). Comparer ces parame`tres aux 2 groupes et analyser les facteurs de variabilite´ he´modynamique post-prandiale pour le niveau calorique et sa composition en HC, le BMI, le nPCR et les traitements antihypertenseurs. Re´sultats.– Les variations de delta PAS, PAM, FC et VSR sont significativement plus e´leve´s dans le Gr1 avec repas richement calorique et dont la composition en HC est plus importante par rapport au Gr2 (p < 0,02 ; p < 0,003 ; p < 0,03 ; p < 0,02). Le niveau calorique et la composition en HC sont significativement corre´le´s aux variations post-prandiales de delta PAS (r : 0,71 ; p < 0,001), PAM (r : 0,59 ; p < 0,01), FC (r : 0,46 ; p < 0,05) et VSR (r : 0,57 ; p < 0,01). Ils ne sont pas corre´le´s au BMI, au nPCR et aux traitements antihypertenseurs. Un apport calorique du Gr1 vs Gr2 entraıˆne une re´duction significative de delta PAS de 11,87  5,13 vs 7,25  5,42 mm Hg (p < 0,001), de PAM de 9,37  3,06 vs 5,50  3,81 (p < 0,02) et de VSR de 3,37  1,40 % vs 2  1,41 % (p < 0,01).

Discussion.– Selon O’Donovan et al. [1], l’effet hypotenseur du glucose de´pendrait de sa vitesse de transit intraduode´nal mais aussi de la se´cre´tion vasodilatatrice de l’insuline. Selon Sivalingam et al. [2], l’ingestion alimentaire en se´ance HD entraıˆne une re´duction significative du VSR possiblement en rapport avec un transfert du fluide de la microcirculation intestinale vers l’interstitium. Conclusion.– Un repas richement calorique avec une composition en HC plus forte a une valeur pre´dictive potentielle d’instabilite´ he´modynamique post-prandiale. Re´fe´rences [1] O’Donovan D, et al. Post-prandial hypotensive blood pressure in response to duodenal glucose delivry in healty older subjects. J Physiol 2002;500:673–9. [2] Sivalingam M, et al. Haemodynamic effects of food intake during haemodialysis. Blood Purif 2008;26:157–62.

CD4 Valeur pronostique des cibles KDIGO de calce´mie, de phosphate´mie et de PTH par rapport a` celles de K/DOQI pour la survie des patients dialyse´s pre´valents : analyse d’une cohorte de plus de 8000 patients D. Fouquea, H. Rothb, G. Londonc, T. Hannedouched, G. Jeane, J.-L. Bouchetf, T. Druekeg, les investigateursh a Ne´phrologie, hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon, France ; b biostatistiques, centre de recherche en nutrition humaine RhoˆneAlpes, Grenoble, France ; c ne´phrologie, hoˆpital Manhes, FleuryMe´rogis, France ; d ne´phrologie, hoˆpital civil, Strasbourg, France ; e dialyse, centre du rein artificiel, Tassin-la-Demi-Lune, France ; f dialyse, centre de traitement des maladies re´nales Saint-Augustin, Bordeaux, France ; g Inserm Eri-12, Inserm, Amiens, France ; h France Objectif.– Six ans apre`s les recommandations KDOQI publie´es en 2003, les KDIGO offrent des propositions the´rapeutiques diffe´rentes base´es sur les preuves, a` partir d’une revue syste´matique des e´tudes disponibles. Les objectifs de controˆle des parame`tres phosphocalciques sont diffe´rents de ceux des K/DOQI. Nous e´valuons ici la valeur pronostique sur la mortalite´ du non-controˆle de ces parame`tres, en comparant les recommandations K/DOQI de 2003 avec celles de KDIGO de 2009. Patients et me´thodes.– Nous rapportons ici les re´sultats obtenus chez 8469 patients he´modialyse´s pre´valents franc¸ais inclus en juin 2007 et suivis jusqu’en de´cembre 2009, dans le cadre d’un observatoire national prospectif qui e´value la prise en charge des anomalies du me´tabolisme phosphocalcique en dialyse. L’impact sur la survie d’autres facteurs, dont certains traitements, est e´galement de´crit. Re´sultats.– Dans le mode`le de Cox multivarie´, avec ajustement sur le sexe, l’aˆge, l’IMC, l’albumine´mie et la pre´sence d’ante´ce´dents cardiovasculaires et de diabe`te, les seuls parame`tres phosphocalciques associe´s a` un risque plus e´leve´ de mortalite´ sont l’hyperphosphate´mie selon K/DOQI,  1,78 mmol/L (hazard ratio [HR] = 1,15 [IC95 % : 1,02–1,30] ; p = 0,027) et l’hypoparathyroı¨die relative selon les KDIGO, PTH intacte < 130 pgl/mL (HR = 1,18 [1,04–1,33] ; p = 0,008). L’hypocalce´mie et l’hypercalce´mie (K/DOQI ou KDIGO) n’apparaissent pas comme des facteurs de surmortalite´, que la calce´mie soit corrige´e ou non par l’albumine´mie. L’existence d’un traitement par che´lateur du phosphate est associe´e a` une meilleure survie (HR = 0,71 [0,63–0,79] ; p < 0,001). Quant aux facteurs de risque classiques, aˆge, ante´ce´dents cardiovasculaires, diabe`te, IMC bas et albumine´mie basse, ils restent fortement associe´s a` une surmortalite´ (p < 0,001). Discussion.– L’analyse de cette cohorte re´cente confirme, en se basant sur les recommandations K/DOQI et KDIGO, les valeurs

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pre´dictives sur la survie de l’hyperphosphate´mie ( 1,78 mmol/L) et de l’hypoparathyroı¨die relative (PTHi < 130 pgl/mL). De plus la prise de che´lateurs du phosphate est associe´e a` une meilleure survie dans cette e´tude observationnelle. Conclusion.– Ces e´le´ments cle´s devraient donc eˆtre pris en compte dans la prise en charge du patient he´modialyse´, en plus de l’e´tat nutritionnel et des facteurs de risque cardiovasculaire classiques.

CD5 E´volution des concentrations se´riques de FGF-23 apre`s 3 ans et facteurs associe´s chez les patients he´modialyse´s G. Jean, T. Vanel, C. Lorriaux, B. Mayor, C. Chazot He´modialyse, centre de rein artificiel, Tassin, France Introduction.– Le Fibroblast Growth Factor (FGF) 23 est un facteur phosphaturique osseux implique´ dans la re´gulation du me´tabolisme mine´ral et osseux. Il a e´te´ associe´ a` la mortalite´ des patient he´modialyse´s (HD) [1] et aux calcifications vasculaires (CV) [2]. Objectif.– Nous avons rapporte´ pre´ce´demment les facteurs associe´s aux concentrations se´riques de FGF23 chez les HD [1]. Nous rapportons l’e´volution du FGF23 a` 3 ans d’intervalle dans cette meˆme population. Patients et me´thodes.– Nous avons compare´ les valeurs se´riques de FGF23 (Elisa [C-Term] Immutopics) entre les 2 pe´riodes 2006 (T0) et 2009 (T3). Nous avons compare´ les patients qui ont augmente´ (FGF23+) ou diminue´ (FGF23 ) les concentrations de FGF23 selon les valeurs biologiques, les parame`tres cliniques et les traitements. Nous avons fait des re´gressions entre le delta de FGF23 et le delta des parame`tres biologiques. Re´sultats.– Sur les 219 patients e´tudie´s en 2006 (T0), 66 sont de´ce´de´s, 21 sont transplante´s, 25 sont mute´s et 107 sont toujours pre´sents dans le centre et e´tudie´s. En 2006, ils sont aˆge´s de 66,8  10 ans, 50 % de sexe fe´minin, 35 % diabe´tiques, en dialyse depuis 75  80 mois. Les valeurs de FGF23 sont reste´es stables : 5383  7620, me´diane 2315 RU/mL (T0) vs 5800  7900, me´diane 3214 RU/mL (T3), delta me´dian +11 % (p = 0,6). Compare´s aux patients FGF23 , les 54 % des HD classe´s FGF23+ ont une augmentation des calce´mies (+3,3  6 % vs 0,5  0,6 %, p = 0,004), une augmentation de la CRP (+245  545 % vs +93  310 %, p = 0,004), une baisse de l’Hb ( 1,8  12 % vs 3,7  16 %, p = 0,05) et une augmentation des phosphate´mie (+11,5  35 % vs 10  24 %, p < 0,001). Ces 4 parame`tres restent les seuls significatifs en re´gression logistique et en re´gression line´aire multiple. L’e´volution de la prescription d’alfacalcidol n’est pas significative. Les FGF23 e´taient plus souvent traite´s par sevelamer (50 % vs 25 %, p = 0,007). Discussion.– Cette se´rie est la premie`re a` rapporter l’e´volution des valeurs se´riques de FGF23 dans une population he´modialyse´e pre´valente au long terme. Conclusion.– Dans une population d’HD pre´valents, les valeurs se´riques des FGF23 restent globalement stables apre`s 3 ans. Les relations entre le FGF23, la calce´mie, le phosphate´mie et le sevelamer e´taient attendues. L’association avec la CRP et l’Hb est nouvelle. Re´fe´rences [1] Jean G, Terrat JC, et al. High levels of serum fibroblast growth factor (FGF)-23 are associated with increased mortality in long haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9): 2792–6. [2] Jean G, Bresson E, et al. Peripheral vascular calcification in longhaemodialysis patients: associated factors and survival consequences. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):948–55.

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CD6 ˆ le ou healthQualite´ de vie (QoL), de´pression et lieu de contro related locus of control (HRLOC) chez des patients traite´s par he´modialyse chronique B. Birmelea, A. Le Galla, C. Aguerreb, V. Camusc, M. Franc¸oisa, J. Pengloana, J.-M. Halimia a Ne´phrologie immunologie clinique, CHRU, Tours, France ; b UFR arts et sciences humaines, universite´ Franc¸ois-Rabelais, Tours, France ; c clinique psychiatrique universitaire, CHRU, Tours, France Introduction.– Le but de ce travail est d’e´tudier le roˆle des facteurs psychologiques associe´s a` la diminution de la QoL chez des patients traite´s par he´modialyse chronique en centre ambulatoire. Notre hypothe`se est que le HRLOC, une tendance ge´ne´ralise´e qu’a tout sujet a` croire que ce qui advient de´pend soit de lui-meˆme (F1 ou controˆle interne), soit de facteurs exte´rieurs comme des personnages tout puissants (F2) ou du facteur chance (F3), est un de´terminant de la QoL a` l’instar de la propension de´pressive et anxieuse. Patients et me´thodes.– Trois cents patients he´modialyse´s dans cinq centres ambulatoires sont inclus. Les donne´es recueillies sont l’aˆge, le sexe, l’aˆge en dialyse, les comorbidite´s somatiques (score de Davies), la QoL (SF-36), la tendance de´pressive (Beck Depression Inventory) et anxieuse (State Trait Anxiety Inventory), une e´chelle multidimensionnelle du HRLOC (Multidimensional Locus of Control Scale). Les questionnaires sont renseigne´s a` partir d’un entretien clinique mene´ par une psychologue forme´e a` la passation des he´te´roquestionnaires. Re´sultats.– Le score global de l’e´chelle de QoL est tre`s diminue´ par rapport a` une population normale (composante physique : 37,0  9,3, composante mentale : 44,5  10,3, pour une e´tendue de 0 a` 100). Les composantes des dimensions physiques sont corre´le´es ne´gativement avec la tendance de´pressive (p < 0,01 avec physical functioning [PF] ; p < 0,01 avec general health [GH]) et les comorbidite´s (p < 0,01 avec PF ; p < 0,05 avec GH). Les composantes des dimensions psychiques sont corre´le´es ne´gativement avec les tendances de´pressive (p < 0,01 avec social functioning [SF], mental health [MH] et Mental Component Scale [MCS]), anxieuse (p < 0,05 avec SF ; p < 0,01 avec MH et MCS) et avec les comorbidite´s (p < 0,05 avec SF, MH et MCS). Des composantes de la dimension psychique (MH et MCS) sont corre´le´es positivement avec le facteur F1, controˆle interne (p < 0,05 pour les deux) et avec le facteur F2, controˆle externe, personnages tout puissants du HRLOC (p < 0,05). Discussion.– La QoL est limite´e par les comorbidite´s somatiques, et les tendances anxieuse et de´pressive. Le HRLOC influe e´galement sur la QoL : se sentir responsable de son e´tat de sante´ (controˆle interne) est associe´ a` une meilleure QoL, tout comme s’en remettre aux autres (F2 externe, personnages tout puissants). Conclusion.– Outre la de´pression et l’anxie´te´, la QoL du patient traite´ par HDC est corre´le´e au HRLOC. Ce constat sugge`re que l’e´ducation the´rapeutique du patient he´modialyse´ doit non seulement viser a` le transformer en un gestionnaire plus autonome de son e´tat de sante´ (renforcement de son sentiment d’autoefficacite´), mais aussi veiller a` en faire un meilleur partenaire de soin, se pliant volontiers et avec discernement aux recommandations des soignants.

CD7 Le syndrome de´pressif en he´modialyse : une e´tude transversale multicentrique P. Stroumzaa, L. Frantzena, M. Ruospob, V. Saglimbeneb, M. Vecchiob, M. Sciancaleporeb, L. Garganob, M. Torokb, M. Zsomb, E. Celiab, R. Gelfmanb, A. Bednarekb, J. Dulawab, J. Hegbrantb, A. Nicoluccib, F. Pellegrinib, C. Wollheimb, G. Strippolib

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a

Centre de dialyse de la Re´sidence du Parc, Diaverum, Marseille, France ; b Diaverum Medical Scientific Office, Diaverum, Lund, Sue`de Introduction.– Les patients en he´modialyse souffrent de nombreuses comorbidite´s qui affectent potentiellement leur qualite´ de vie, leur humeur et leur vie sexuelle. Notre groupe a e´tudie´ les facteurs pre´dictifs du syndrome de´pressif au sein de nos centres de dialyse dans plusieurs pays. Patients et me´thodes.– En 2008, les patients (pts) de 40 centres (France, Italie, Hongrie) ont rempli le questionnaire Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, 20 items (CES-D) qui permet d’e´valuer la pre´sence ou non d’un syndrome de´pressif. Nous avons recueilli 52 autres items (ante´ce´dents, de´mographiques, cliniques, biologiques et traitement) et e´tudie´ la qualite´ de leur vie sexuelle avec deux questionnaires : le International Index of Erectile Function, 15 items (IIEF) pour les hommes et le Female Sexual Function Index, 19 items (FSFI) pour les femmes. Ces questionnaires permettent de prendre en compte un e´ventuel effet confondant de la qualite´ de la vie sexuelle par rapport au syndrome de´pressif. Les facteurs pre´dictifs d’avoir un syndrome de´pressif (selon les crite`res du score CES-D) ont e´te´ e´tudie´s a` l’aide d’un mode`le de re´gression logistique multivarie´e et les re´sultats exprime´s en odds ratio ajuste´ (AOR) avec des intervalles de confiance de 95 % (IC). Discussion.– Mille cent cinquante-trois pts sur 1545 (74,6 %, m = 65,7  14,3 ans) ont re´pondu a` l’enqueˆte. Six cent soixantequatorze (43,6 %) avaient un CES-D score compatible avec un syndrome de´pressif. Les principaux facteurs pre´dictifs d’avoir un syndrome de´pressif dans l’analyse multivarie´e e´taient l’aˆge, le sexe, le niveau d’e´tudes et les troubles de l’e´rection. Les hommes sont moins de´pressifs que les femmes avec un AOR de 0,04 (IC 0,03–0,89) ! Plus le niveau d’e´tudes augmente, plus le risque d’eˆtre de´pressif diminue : ainsi par rapport aux pts qui ont moins de 5 ans d’e´tudes, le risque de de´pression diminue de fac¸on non significative chez ceux avec un enseignement interme´diaire (AOR 0,50, IC 95 % 0,42–1,11), et chute de fac¸on significative en cas d’e´tudes secondaires avec un AOR a` 0,52, (IC 95 % 0,35–0,76) ou supe´rieures avec un AOR a` 0,28 (IC 95 % 0,16– 0,50). Le vieillissement pre´dispose aussi a` la de´pression avec pour chaque anne´e d’aˆge supple´mentaire une augmentation du risque de 1 % (AOR 1,01, 95 % IC de 1,00–1,02). Il en est de meˆme pour les troubles e´rectiles avec pour chaque diminution de 1 point dans le score IIEF, un risque supple´mentaire de 10 % (AOR 1,10, IC 95 % : 0,98– 2,95). Les autres crite`res recueillis, notamment le traitement et les ante´ce´dents, ne sont pas ici lie´s au risque de´pressif. Conclusion.– Le syndrome de´pressif est tre`s fre´quent chez nos pts (43 % avec le score CES-D). Il est plus fre´quent chez les femmes et chez les pts avec un niveau d’e´tudes moindre. Le vieillissement et la dysfonction e´rectile ont e´galement tendance a` eˆtre corre´le´s au syndrome de´pressif. Pour en savoir plus [1] Peng YS, et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:857–61.

Introduction.– Les glome´rulone´phrites (GN) lupiques « prolife´ratives » regroupent des atteintes polymorphes : classes III et IV-S de la classification ISN/RPS 2003, comportant peu de de´poˆts de complexes immuns et souvent une ne´crose du floculus, et classe IV-G avec d’abondants de´poˆts. Ces diffe´rentes formes pourraient avoir des me´canismes physiopathologiques distincts. La pre´sence d’anticorps anti-C1q est associe´e aux GN prolife´ratives chez les patients lupiques. Nous avons cherche´ a` de´terminer, dans une e´tude re´trospective, si les anticorps anti-C1q e´taient associe´s a` des formes histologiques particulie`res de GN lupiques. Patients et me´thodes.– Dans une cohorte de 146 patients lupiques, nous avons e´tudie´ l’association de l’atteinte re´nale avec la pre´sence d’anticorps anti-C1, et les le´sions histologiques re´nales spe´cifiques rencontre´es chez 49 patients biopsie´s. Re´sultats.– Nous avons trouve´ une association entre la pre´sence d’anticorps anti-C1q et l’atteinte re´nale du lupus (p = 0,002). Chez les patients pre´sentant une GN lupique, les anti-C1q e´taient corre´le´s aux anti-ADN natif (r = 0,7, p < 0,0001), a` la consommation du comple´ment (r = 0,4, p = 0,006) et a` un moindre degre´ au score d’activite´ de SLEDAI (r = 0,28, p = 0,04). Aucun patient n’avait d’ANCA. La pre´sence d’anti-C1q ne permettait pas de pre´dire la classe de GN lupique, mais elle e´tait associe´e a` une le´sion histologique agressive : la ne´crose du floculus (p = 0,03). Les valeurs pre´dictives positive et ne´gative des anti-C1q pour la ne´crose du floculus e´taient de 49 % et 90 % respectivement. De fac¸on syme´trique, la pre´sence d’anti-C1q e´tait corre´le´e ne´gativement a` la pre´sence de de´poˆts immuns abondants. Discussion.– Il s’agit de la premie`re e´tude montrant une association entre un biomarqueur du lupus et une le´sion histologique re´nale spe´cifique. Cette e´tude souligne la spe´cificite´ des formes ne´crosantes de GN lupiques. Ces formes ne´crosantes pourraient avoir une physiopathologie diffe´rente des formes aux abondants de´poˆts de complexes immuns, reposant peut-eˆtre sur les anticorps anti-C1q, et pouvant eˆtre rapproche´e des GN « pauciimmunes » a` ANCA. Des traitements homoge`nes sont actuellement propose´s aux patients pre´sentant des GN lupiques prolife´ratives, avec des re´ponses inhomoge`nes. Le fait d’identifier parmi ces GN prolife´ratives les formes ne´crosantes associe´es aux anticorps anti-C1q pourrait permettre de proposer un traitement personnalise´. Cette e´tude est a` confirmer dans un travail prospectif. Conclusion.– Les anticorps anti-C1q devraient eˆtre recherche´s dans le bilan initial d’une GN lupique. Il reste a` e´valuer si leur pre´sence, ainsi que la pre´sence d’une forme ne´crosante de GN lupique, a un impact sur la re´ponse aux diffe´rents traitements immunosuppresseurs. Pour en savoir plus [1] Trendelenburg M, Lopez-Trascasa M, Potlukova E, et al. High prevalence of anti-C1q antibodies in biopsy-proven active lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3115–21. [2] Hill GS, Delahousse M, Nochy D, et al. Class IV-S versus class IVG lupus nephritis: clinical and morphologic differences suggesting different pathogenesis. Kidney Int 2005;68:2288–97.

Ne´phrologie 1

CN1 La pre´sence d’anticorps anti-C1q est associe´e a` la ne´crose du floculus dans les glome´rulone´phrites lupiques prolife´ratives

CN2 Podocytopathy plays a major role in the progression of IgA nephropathy

N. Jourde-Chichea, L. Danielb, S. Burteya, L. Chichec, S. Jegod, M. San Marcod, N. Bardind a Ne´phrologie, dialyse et transplantation re´nale, hoˆpital La Conception, Assistance publique de Marseille, Marseille, France ; b anatomie pathologique, hoˆpital de La Timone, Marseille, France ; c me´decine interne, hoˆpital de La Conception, Marseille, France ; d immunologie, hoˆpital de La Conception, Marseille, France

K. El Karouia, G. Hillb, A. Karrasc, V. Caudwelld, L. Moulonguete, C. Jacquotc, P. Brunevalb, D. Nochyb a HEGP, service d’anatomopathologie, AP–HP, faculte´ de me´decine, universite´ Paris 5, 75908 Paris, France ; b anatomopathologie, HEGP, Paris, France ; c ne´phrologie, HEGP, Paris, France ; d ne´phrologie, CH Sud Francilien, Evry, France ; e me´decine interne-ne´phrologie, Ambroise-Pare´, Boulogne, France

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Introduction.– IgA nephropathy (IgAN) often shows lesions morphologically identical with those of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), a podocytopathy. Materials and methods.– A cohort of 128 patients with IgA nephropathy (IgAN) was evaluated in two fashions: (1) according to the new Oxford classification of IgAN; (2) to determine the extent to which IgAN could be interpreted in terms of a podocytopathy. Discussion.– First, we completely confirmed the validity of the Oxford criteria, all of which showed highly significant associations with clinical and outcome parameters. Second, we were able to categorize 101 patients (78.9%) as having some form of FSGS, notably FSGS with hyalinosis (46 patients) and collapsing glomerulopathy (11 patients). Eighteen patients (14.0%) had no glomerular lesions, and 11 (8.6%) had mild lesions not definably FSGS. Patients with FSGS had much worse renal survivals than those without (32.6% vs 95.1% at 80 months, P = .00027). Comparison of ‘‘pure’’ forms of FSGS (excluding collapsing glomerulopathy) with cases of FSGS with superimposed other glomerular lesions (mesangial hyperplasia, endocapillary hypercellularity, glomerular necroses, extracapillary proliferation), revealed that FSGS with superimposed glomerular lesions did worse than cases of ‘‘pure’’ FSGS (22.8% versus 49.2% renal survival at 80 months, P = .042). However, importantly, the ‘‘pure’’ cases had relatively poor survival even without superimposed other glomerular lesions. Glomerular capsular adhesions, often the first step in FSGS, were studied in our IgAN biopsies, lupus nephritis (100 biopsies), and primary FSGS (26 biopsies). Capsular adhesions with no lesions in the underlying tuft, consistent with podocyte abnormality or loss, were found regularly in FSGS (69%) and IgAN (41%), but infrequently in lupus (8%). Fifteen IgAN biopsies were also studied immunohistochemically. There was early focal loss of podocyte markers (synaptopodin, GLEPP-1, nephrin, VEGF) in glomeruli still histologically normal, particularly at sites of capsular adhesions. Proliferating cells staining as parietal epithelial cells (PECs) (PAX2+, PCNA+, cytokeratins+), gathered at sites of adhesion, and in response to active lesions in the tuft, grew inward along the adhesion onto the tuft, forming a monolayer positive for PAX2, WT-1, PCNA, and cytokeratins. All cases stained showed changes basically identical to those described in FSGS in other studies, and strongly suggest that a podocytopathy similar to that in primary FSGS occurs frequently in IgAN. Conclusion.– We suggest that evaluation of cases of IgAN for lesions of podocytopathy adds an important complement to the Oxford criteria.

inconstantes et peuvent eˆtre observe´es chez des patients indemnes de toute atteinte re´nale. L’association d’une IgA monoclonale a` une N-IgA est rare ; la de´couverte d’une IgA1 l monoclonale chez un patient ayant une N-IgA nous a fourni l’opportunite´ d’en e´tudier les caracte´ristiques physicochimiques. Patients et me´thodes.– Mme X. a de´veloppe´ une vascularite associant un purpura, des arthralgies et rapidement un syndrome ne´phrotique avec he´maturie microscopique et insuffisance re´nale. La PBR a objective´ une glome´rulone´phrite segmentaire et focale avec de´poˆts me´sangiaux d’IgA et C3. Une IgAl monoclonale ayant une activite´ ANCA a e´te´ mise en e´vidence ; celle-ci a e´te´ compare´e a` l’IgA de 8 te´moins sains et a` celle d’un patient ayant un mye´lome a` IgA sans de´poˆts me´sangiaux. Les IgAs ont e´te´ purifie´es par chromatographie d’affinite´ et se´quence´es par PCR ; l’activite´ anticorps a e´te´ e´value´e par immunofluorescence et Elisa ; le degre´ de galactosylation et sialylation a e´te´ e´value´ a` l’aide de lectines spe´cifiques et confirme´ par spectrome´trie de masse (Maldi-Tof) ; l’activite´ des enzymes intervenant dans les phe´nome`nes de glycosylation a e´te´ e´value´e par RT-PCR a` partir de plasmocytes me´dullaires. Enfin l’activite´ biologique des IgAs a e´te´ e´value´e in vivo par injection a` des souris Swiss Nu/Nu. Discussion.– L’IgA monoclonale X est pre´sente sous forme mono- et polyme´rique avec chaıˆne J sans pie`ce se´cre´toire. L’activite´ ANCA est dirige´e contre la lactoferrine. Il n’existe pas de de´faut de galactosylation ou d’hypersialylation. L’activite´ sialyl-transfe´rase est re´duite sans modification de l’activite´ galactosyl-transfe´rase. L’e´tude de la se´quence de l’Iga X fait apparaıˆtre 11 substitutions d’amino-acides sur le segment VH et 10 sur le domaine Vl a` l’origine d’une diminution des points isoe´lectriques respectivement de 5,08 et 4,09 (controˆles : 7,88 et 4,54). Seules les IgA polyme´riques de la patiente se fixent sur le me´sangium des souris. Conclusion.– Ce mode`le de N-IgA sugge`re qu’en dehors d’une anomalie de la glycosylation de la re´gion charnie`re, les domaines V peuvent intervenir dans la stabilite´ et la pathoge´nicite´ de l’IgA.

CN3 Caracte´risation d’une IgA monoclonale au cours d’une N-IgA associe´e a` une vascularite

Introduction.– Les glome´rulone´phrites fibrillaires non amyloı¨des (GNF) sont des maladies rares, de´finies par la pre´sence de de´poˆts fibrillaires constitue´s majoritairement d’IgG4 polyclonales. Actuellement, aucun traitement n’a de´montre´ son efficacite´ pour ralentir l’e´volution de cette ne´phropathie. L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer la fre´quence, les modalite´s de prise en charge et le pronostic des GNF en France. Patients et me´thodes.– Dix-neuf patients (12 hommes et 7 femmes, aˆge : 61  14 ans), provenant de 13 services de ne´phrologie, ont e´te´ e´tudie´s re´trospectivement entre 1995 et 2010. Les crite`res d’inclusion e´taient : de´poˆts glome´rulaires me´sangiaux et/ou parie´taux d’IgG, rouge Congo ne´gatif, avec organisation ultrastructurale en fibrilles de 10–20 nm de diame`tre. Re´sultats.– Les manifestations re´nales initiales associaient : HTA (73 %), prote´inurie constante (me´diane : 3,2  2,9 g/j), syndrome ne´phrotique (SN) (36 %), he´maturie (73 %), cre´atinine´mie me´diane : 127  54 mmol/L. Onze patients avaient un de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) < 60 mL/min/1,73 m2. Une Ig monoclonale

A. Boumediennea, C. Obletb, Z. Orucb, S. Duchezb, W. Morellec, A. Huynhd, J. Pourrate, J.-C. Aldigierf, M. Cogneb a Immunologie, CHU Dupuytren, Limoges, France ; b immunologie, CNRS/UMR 6101, Limoges, France ; c universite´ Lille 1, CNRS/USTL 8576, Villeneuve d’Ascq, France ; d he´matologie, hoˆpital Purpan, Toulouse, France ; e ne´phrologie, CHU Rangueil, Toulouse, France ; f ne´phrologie, dialyse et transplantation re´nale, UMR-CNRS 6101, Limoges, France Introduction.– La ne´phropathie a` de´poˆts me´sangiaux d’IgA (N-IgA) est la conse´quence d’une anomalie qualitative de l’IgA ; les IgA qui se de´posent sont le plus souvent polyclonales, elles peuvent avoir un de´faut de glycosylation de leur re´gion charnie`re ce qui favorise leur polyme´risation, leur liaison au me´sangium et induit la synthe`se d’auto-anticorps ; ces anomalies sont cependant

CN4 Glome´rulone´phrites fibrillaires non amyloı¨des : l’expe´rience franc¸aise V. Javauguea, F. Bridouxb, C. Lacombec, C. Debiaisd, J.-M. Goujond, G. Touchardb, E. Desportb, R. Abou Ayacheb a Ne´phrologie, dialyse et tansplantation re´nale, faculte´ de me´decine et pharmacie de Poitiers ; CHU de Poitiers, Poitiers, France ; b ne´phrologie, CHU, Poitiers, France ; c immunologie, CHU, Poitiers, France ; d anatomopathologie, CHU, Poitiers, France

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se´rique e´tait de´tecte´e dans 2 cas. Aucun patient n’avait de manifestation extrare´nale. Les se´rologies VHC et VIH e´taient ne´gatives. En microscopie optique, les le´sions prenaient l’aspect d’une GN me´sangiale (13 cas), d’une GEM atypique (4 cas) ou GN membrano-prolife´rative atypique (2 cas). Aucun patient n’avait de prolife´ration extracapillaire. En IF, les de´poˆts e´taient polyclonaux (89 %), constitue´s d’IgG4 (56 %) ou d’IgG1 + IgG4 (44 %). Sept patients ont rec¸u un traitement immunosuppresseur (IS) : corticoı¨des (CS) seuls (1 patient), CS + cyclophosphamide (3 patients) ou ciclosporine (2 patients) ou rituximab (2 patients) ou borte´zomib (1 patient). Avec un recul me´dian de 26  58 mois, l’insuffisance re´nale (IR) s’est aggrave´e chez 13 patients (68 %), dont 7 ont e´volue´ vers l’IR terminale (de´lai me´dian 40  51 mois). La fonction re´nale s’est stabilise´e dans 6 cas, dont un sous IEC seuls (avec prote´inurie < 0,3 g/j), et 3 sous traitement IS (1 patient apre`s re´mission du SN sous cyclophosphamide + CS, 1 patient sous rituximab + CS et 1 patient apre`s bolus de CS). Discussion.– Le diagnostic de GNF, probablement sous-estime´, est porte´ sur moins de 0,3 % des biopsies re´nales en France. Une prise en charge the´rapeutique pre´coce, avec introduction rapide des IEC/ ARA2 est indispensable. L’efficacite´ des IS, bien qu’inconstante, semble meilleure s’ils sont de´bute´s pre´cocement. Conclusion.– Le pronostic re´nal des GNF reste de´favorable. Des e´tudes supple´mentaires sont ne´cessaires pour mieux de´finir la place et les modalite´s des traitements immunosuppresseurs. Pour en savoir plus [1] Bridoux F, et al. Kidney Int 2002;62:1764–5.

traitement dans 60 % des cas, 17 % de non re´mission et une IRCT dans 25 % des cas (recul moyen de 66,5 mois). Six patients ont e´te´ traite´s par rituximab avec une bonne tole´rance, une efficacite´ quasi constante (5/6 cas) et un recul moyen de 27,6 mois. Discussion.– Nos re´sultats confirment le peu de donne´es de la litte´rature sur les glome´rulopathies a` de´poˆts d’IgG monotypiques, excepte´ la fre´quence d’association a` une he´mopathie (30 % versus 3 %). Cette se´rie met en e´vidence pour la premie`re fois une association entre la forme histologique et la sous-classe IgG de´pose´e dans le glome´rule. Elle apporte e´galement de nouvelles donne´es sur les options the´rapeutiques avec l’efficacite´ du rituximab. Conclusion.– Nous avons de´crit 27 cas de glome´rulopathies a` de´poˆts d’IgG monotypiques dont la sous-classe IgG3 est la plus fre´quente au sein des de´poˆts, notamment dans les formes membranoprolife´ratives. Leur traitement par rituximab pourrait constituer une alternative aux alkylants et aux corticoı¨des afin d’e´viter leur toxicite´, notamment dans les cas ou` il n’existe pas de maladie plasmocytaire ou lymphoı¨de a` forte masse tumorale justifiant une chimiothe´rapie classique. Pour en savoir plus [1] Nasr S, et al. Kidney Int 2004;65:85–96. [2] Nasr S, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:2055–64.

CN5 ˆts monotypiques d’IgG : spe´cificite´s Glome´rulone´phrites a` de´po histologiques selon la sous-classe de l’immunoglobuline monoclonale et re´ponse de la ne´phropathie au rituximab

F. Moulongueta, C. Caronb, F. Glowackic, A. Lionetc, C. Lessore´ de Sainte Foyc, M. Hazzanc, C. Noe¨lc, F. Provotc a Ne´phrologie, CHU de Lille, Lille, France ; b laboratoire d’he´matologie, CHRU de Lille, Lille, France ; c ne´phrologie, CHRU de Lille, Lille, France

E. Guiarda, A. Karrasb, F. Fakouric, M. Delahoussed, B. Mougenote, L.-H. Noe¨lf, P. Roncog a Ne´phrologie, dialyse, HEGP Paris, Paris, France ; b ne´phrologie, HEGP, Paris, France ; c ne´phrologie, Necker, Paris, France ; d ne´phrologie, Foch, Suresnes, France ; e anatomie pathologique, Tenon, Paris, France ; f anatomie pathologique, Necker, Paris, France ; g ne´phrologie, Tenon, Paris, France Introduction.– Les glome´rulopathies lie´es a` des de´poˆts d’IgG monotypiques sont des pathologies relativement rares et dont l’e´volution est peu de´crite. Patients et me´thodes.– Cette e´tude re´trospective et multicentrique a inclus 27 patients atteints de glome´rulopathie a` de´poˆts d’IgG monotypiques afin d’e´tudier leurs caracte´ristiques cliniques, biologiques, histologiques, l’e´volution post-the´rapeutique et d’e´valuer le traitement par rituximab dans cette ne´phropathie chez 6 d’entre eux, en comparaison avec les traitements classiquement administre´s. Re´sultats.– L’aˆge moyen des patients e´tait de 52  16 ans, 85 % e´taient d’origine caucasienne et 61 % de sexe fe´minin. Au diagnostic, 85 % des patients avaient un syndrome ne´phrotique, 88 % une he´maturie microscopique et 54 % une insuffisance re´nale. Une prote´ine monoclonale se´rique et/ou urinaire de meˆme isotype que les de´poˆts glome´rulaires a e´te´ identifie´e chez 30 % des patients. Une he´mopathie lymphoı¨de a e´te´ mise en e´vidence chez 34 % des patients. A` l’analyse de la biopsie re´nale, 54 % des patients avaient une GEM et 46 % une GNMP diffuse. L’immunofluorescence montrait des de´poˆts d’IgG3 dans 48 % des cas. Les GNMP e´taient plus souvent associe´es a` des de´poˆts d’IgG3 (80 % versus 18 %, p = 0,0021) et les GEM a` des de´poˆts d’IgG1 (64 % versus 10 %, p = 0,014). En microscopie e´lectronique, les de´poˆts e´taient non organise´s dans 77 % des cas. Le suivi de 25 patients a montre´ une re´ponse comple`te ou partielle au

CN6 Rituximab en premie`re intention au cours du purpura thrombotique thrombocytope´nique (PTT) acquis : a` propos de dix cas

Introduction.– Depuis 2002, le rituximab est utilise´ dans le traitement des PTT acquis re´sistants aux e´changes plasmatiques (EP). Dans notre centre, 20 patients atteints de PTT ont e´te´ traite´s par rituximab. De 2003 a` 2006, 10 ont be´ne´ficie´ de ce traitement en cas de de´pendance ou de re´sistance aux EP. Puis le de´veloppement, au sein de notre hoˆpital, de la me´thode Elisa afin de de´tecter l’anticorps (AC) anti-ADAMTS13 en urgence nous a permis de traiter 10 patients par rituximab en premie`re intention. Patients et me´thodes.– Le diagnostic de PTT acquis e´tait retenu selon les crite`res habituels : ane´mie he´molytique me´canique, thrombope´nie, et activite´ ADAMTS13 effondre´e avec pre´sence d’AC antiADAMTS13. Un premier EP e´tait re´alise´ en urgence (J0) et un pre´le`vement sanguin e´tait envoye´ au pre´alable a` notre laboratoire. Le titre sanguin d’AC anti-ADAMTS13 e´tait disponible en 24 heures. En cas de positivite´, une premie`re perfusion de rituximab de 375 mg/m2 e´tait re´alise´e a` J1, suivie de trois autres (J7, J14, J21). Les EP e´taient poursuivis quotidiennement jusqu’a` l’ame´lioration des plaquettes et des parame`tres d’he´molyse. Re´sultats.– Sur nos 20 patients traite´s par rituximab, tous ont re´pondu favorablement et durablement au traitement. Chez les 10 traite´s en premie`re intention, le nombre moyen d’EP ne´cessaire e´tait nettement infe´rieur a` celui requis pour les patients non traite´s par rituximab (2,9  1,9 versus 13,7  10,5). Parmi ces 10 patients traite´s en premie`re intention, aucun n’a re´cidive´ avec un suivi me´dian de 13 mois (3–53). Au total sur les 20 patients traite´s par rituximab, on constate 2 re´cidives, a` 25 et 68 mois, compare´es a` 6 re´cidives survenues en moyenne a` 31 mois chez les 11 patients atteints d’un PTT acquis non traite´ par rituximab. Discussion.– Notre e´tude montre que le rituximab est un traitement efficace en premie`re intention dans la prise en charge initiale des PTT acquis. Il permet une nette diminution du nombre d’EP, et donc

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des risques lie´s au traitement et de la dure´e d’hospitalisation. Cela ne´cessite une collaboration e´troite avec le laboratoire afin d’obtenir en urgence les dosages spe´cifiques. La tole´rance du rituximab est bonne. Enfin, le rituximab re´duirait ou retarderait les re´cidives de la maladie mais le suivi reste trop court pour conclure. Conclusion.– Les EP restent le traitement d’urgence du PTT acquis, mais l’utilisation du rituximab en premie`re intention permet d’en limiter le nombre et les risques qui y sont associe´s. Pour en savoir plus [1] Scully M, et al. BJH 2006;136:451–61. [2] Fakhouri, et al. Blood 2005;106:1932–7.

CN7 Syndrome de Goodpasture (GP) : donne´es du registre de la Socie´te´ franc¸aise d’he´maphe´re`se (SFH) chez 122 patients A. Huarta, A. Jossea, V. Lauwers-Cancesb, J. Korachc, C. Cristinib, P. Lefe`vred, J. Pourrata, D. Chauveaua, et les participants au registre de la SFHd a Service de ne´phrologie et immunologie clinique, hoˆpital Rangueil, Toulouse, France ; b service d’e´pide´miologie, faculte´ J.-Guesde, Toulouse, France ; c service de re´animation, CHG Chaˆlons-EnChampagne, Chaˆlons-En-Champagne, France ; d service d’he´maphe´re`se, CHU La Timone, Marseille, France Introduction.– GP expose a` un syndrome pneumore´nal grave. Le traitement de re´fe´rence est codifie´ (prednisone-PDN, cyclophospamide-CPX per os [PO] et e´changes plasmatiques [EP]) [1]. L’adhe´sion a` ce protocole est inconnue. Objectif.– E´tablir un releve´ des pratiques, identifier les facteurs de survie globale et re´nale a` 1 an. Patients et me´thodes.– E´tude re´trospective multicentrique de 122 dossiers exploitables parmi 270 patients (pts) inclus pour GP au registre de la SFH (1986–2006). L’e´pide´miologie, les faits cliniques, les modalite´s du traitement, la survie globale et re´nale a` 3 mois et 1 an sont e´tudie´s par analyse bi- et multivarie´e. Re´sultats.– Trente-deux, CPX-IV 72. Le nombre moyen d’EP est 13 (1–34). Quinze pts ont rec¸u un autre immunosuppresseur (IS). Le taux de de´ce`s atteint 11 % a` 3 mois, 13 % a` 1 an. Les facteurs pre´dictifs de de´ce`s sont l’aˆge avance´ (p < 104) et l’usage d’un autre IS (p = 0,001). Le risque de de´ce`s est 2 fois plus e´leve´ si cre´at init > 500 ou si croissants > 50 %. Parmi les 16 pts de´ce´de´s, 15 ont rec¸u du CPX-IV, vs. 1 CPX-PO : le risque de de´ce`s est multiplie´ par 6,4 apre`s CPX-IV. Les causes de de´ce`s sont incomple`tement connues. La majorite´ est d’origine infectieuse. Paralle`lement, la survie re´nale est de 43 % a` 3 mois et 33 % a` 1 an. En analyse bivarie´e, les facteurs associe´s a` l’EER sont aˆge, cre´at init et proportion de glome´rules atteints (p < 0,004). En analyse multivarie´e, seule cre´at init > 500 constitue un facteur de risque d’EER (p < 104). Le mode d’administration du CPX n’influence pas la survie re´nale. Discussion.– Cette e´tude, la plus vaste a` ce jour, confirme la gravite´ re´nale du GP. La mortalite´ est en revanche dans la fourchette basse des donne´es de la litte´rature. Pour la premie`re fois, le be´ne´fice de CPX-PO sur CPX-IV sur la survie est nettement sugge´re´. Cette conclusion est nuance´e par l’incertitude sur la cause de plusieurs de´ce`s et le caracte`re re´trospectif des donne´es. Conclusion.– Cette e´tude re´trospective sugge`re qu’en France l’adhe´sion au traitement de re´fe´rence du GP est faible (20 %) et indique qu’un facteur modulable du pronostic vital serait l’emploi de CPX per os (vs CPX-IV), bien que ce mode d’administration ne modifie pas la survie re´nale. Re´fe´rence [1] Phelps RG, et al. Comprehensive clinical nephrology. 3rd Edition. 2007. p. 265–74.

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Transplantation 1

CT1 Attribution des reins marginaux base´e sur le de´bit de filtration glome´rulaire du donneur : impact the´orique du choix de la formule d’estimation P. Delanayea, N. Maillardb, E. Rozetc, C. Mariatb Ne´phrologie, dialyse et transplantation re´nale, universite´ de Lie`ge, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgique ; b ne´phrologie, dialyse et transplantation, universite´ Jean-Monnet, hoˆpital Nord, Saint-E´tienne, France ; c chimie analytique, universite´ de Lie`ge, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgique a

Introduction.– En France, le protocole bi-greffe mis en place par l’agence de la biome´decine (programme BIGRE) pre´voit l’allocation des reins marginaux pour une mono- ou une bi-greffe en fonction du de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) du donneur estime´ par la formule de Cockcroft. Les 2 reins pre´leve´s sont attribue´s soit a` un meˆme receveur (bi-greffe) en cas de DFG compris entre 30 et 60 mL/min, soit a` 2 receveurs (mono-greffe) en cas de DFG supe´rieur a` 60 mL/min. Le choix de la formule de Cockcroft pour estimer le DFG de ces donneurs marginaux, et par de´finition aˆge´s, est discutable. Cette formule a tendance a` sous-estimer le DFG chez le patient aˆge´ avec un risque d’attribuer des reins en bi-greffe alors que le DFG re´el du donneur autoriserait une mono-greffe. Nous avons mode´lise´ l’impact d’une telle strate´gie en la comparant a` une strate´gie d’allocation base´e sur une formule mieux adapte´e a` la personne aˆge´e, la formule MDRD. Mate´riels et me´thodes.– Nous avons analyse´ 53 136 sujets potentiels, ge´ne´re´s a` partir des caracte´ristiques de´mographiques et biologiques des donneurs inclus dans le programme BIGRE. Les sujets de cette simulation avaient un aˆge compris entre 65 et 80 ans (palier de 1 an), une cre´atinine se´rique entre 50 et 130 mmol/L (palier de 1 mmol/L), un poids entre 50 et 90 kg (palier de 1 kg). Nous avons compare´ l’estimation du DFG par la formule de Cockcroft et la formule MDRD dans cette cohorte en nous inte´ressant plus particulie`rement aux intervalles de DFG utilise´s pour de´cider de l’attribution du rein en bi- ou monogreffe. Re´sultats.– En conside´rant les sujets de cette cohorte comme e´tant de sexe masculin, le pourcentage de sujets avec un DFG entre 30 et 60 mL/min variait respectivement de 42 a` 31 % pour la formule de Cockcroft et la formule MDRD. Le pourcentage de sujets avec un DFG supe´rieur a` 60 mL/min e´tait respectivement de 58 et 69 %. En conside´rant les sujets comme e´tant de sexe fe´minin, la diffe´rence entre les 2 estimateurs devenait non significative. Discussion.– Dans le programme BIGRE, la bi-greffe est conside´re´e comme un moyen d’augmenter le pool d’organes disponibles pour la transplantation re´nale en se´lectionnant des organes ayant une fonction juge´e insuffisante pour pouvoir eˆtre transplante´s seuls. En utilisant un estimateur du DFG qui sous-estime fortement la fonction re´nale chez la personne aˆge´e, le risque est, a` l’inverse, de diminuer le nombre de patients transplante´s. Ainsi, pre`s de 10 % des organes attribue´s pour une bi-greffe pourraient en fait eˆtre conside´re´s comme ayant une fonction autorisant une transplantation conventionnelle si la formule MDRD e´tait utilise´e. Conclusion.– La formule MDRD sous-estimant moins le DFG que la formule de Cockcroft chez la personne aˆge´e, son utilisation devrait eˆtre privile´gie´e afin d’optimiser le choix entre mono- ou bi-greffe de reins marginaux. Pour en savoir plus [1] Snanoudj R, et al. Am J Transplant 2009;9:2542–51. [2] Froissart M, et al. Rev Prat 2005;55:2223–9.

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CT2 Transplantation re´nale a` partir de donneur de´ce´de´ apre`s un arreˆt cardiaque : expe´rience monocentrique sur 3 ans I. Abbouda, C. Antoinea, F. Gaudezb, F. Fieuxc, F. Roussind, J. Ve´rinee, M. Flamantf, E. Pillebouta, C. Lefaucheura, T. Serratoa, M.-N. Peraldia, D. Glotza a Ne´phrologie et transplantation, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; b urologie, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; c anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; d coordination hospitalie`re, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; e anatomie pathologique, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; f explorations fonctionnelles re´nales, hoˆpital Bichat, Paris, France Introduction.– La greffe de rein provenant d’un donneur de´ce´de´ apre`s un arreˆt cardiaque est applique´e en France depuis juin 2006, en vue de re´pondre a` la pe´nurie croissante de greffons re´naux. Plusieurs centres franc¸ais ont applique´ ce programme de greffe a` partir de donneurs des cate´gories 1 et 2 de la classification de Maastricht. Nous rapportons l’expe´rience de notre centre sur une pe´riode de 3 ans. Mate´riels et me´thodes.– Seuls les patients a` ische´mie chaude controˆle´e (< 150 minutes) e´taient e´ligibles. La cannulation se faisait par voie fe´morale chirurgicale avec une sonde de Gillot (triple lumie`re double ballonnet). Les reins pre´leve´s e´taient conserve´s a` l’aide de la machine a` perfusion pulsatile hypothermique (Lifeport1, Organ Recovery System). Le protocole initial d’immunosuppression comportait du se´rum anti-lymphocytaire (en induction), de la ciclosporine (CsA) a` fortes doses et du mycophe´nolate mophe´til (MMF) a` 2 g/j. Depuis novembre 2007, le traitement d’entretien a e´te´ modifie´ pour de la CsA faiblement dose´e et du MMF a` 3 g/j. Re´sultats.– De fe´vrier 2007 a` fe´vrier 2010, 50 patients ont e´te´ transplante´s dans le cadre de cette proce´dure. Les receveurs sont 37 hommes et 13 femmes, d’aˆge moyen 47 ans (extreˆmes : 23– 61), inscrits sur liste d’attente de greffe depuis 22 mois (3–66). Le temps d’ische´mie froide e´tait de 13,5 h (7–18) et le temps de perfusion pulsatile est 8,75 h (4–14). On ne de´nombre que 4 % de non fonction primaire : 1 cas attribue´ a` une ische´mie chaude controˆle´e supe´rieure a` 150 min et 1 cas par thrombose veineuse non immunologique. La majorite´ (95 %) des patients restants avaient un retard de reprise de fonction (18 j en moyenne), avec une fonction re´nale qui s’ame´liorait progressivement, mesure´e a` 3 mois post-greffe (clairance re´nale du Chrome-EDTA) a` 46,3 mL/min/1,73 m2 (17–70,5). Les patients ayant eu un protocole d’e´pargne en inhibiteur de calcineurine (apre`s novembre 2007) avaient une meilleure fonction re´nale a` tous les stades post-greffe : 43 (11–86) vs. 40 (16–55) mL/min/1,73 m2 a` 3 mois et 52 (25–99) vs. 41 (33– 48) mL/min/1,73 m2 a` 1 an. Discussion.– Les re´sultats fonctionnels sont tre`s satisfaisants (96 % de survie re´nale) sous re´serve de respecter les crite`res d’inclusion et d’exclusion (de´finis par l’agence de la biome´decine) et d’adapter le traitement immunosuppresseur. Conclusion.– La greffe re´nale a` partir de donneur de´ce´de´ apre`s un arreˆt cardiaque est une source potentielle valable d’augmentation de l’activite´ de greffe d’organe.

CT3 Impact de la perfusion pulsatile hypothermique sur la reprise retarde´e de fonction des reins marginaux (expanded-criteria donors kidneys) I. Abbouda, C. Antoinea, F. Gaudezb, C. Lefaucheura, E. Pillebouta, T. Serratoa, G. Burdaa, H. Azara, M.-N. Peraldia, F. Fieuxc, M. Flamantd, D. Glotza

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Ne´phrologie et transplantation, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; urologie, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; c anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; d explorations fonctionnelles re´nales, hoˆpital Bichat, Paris, France b

Introduction.– Le donneur marginal ou expanded criteria donor (ECD) est un donneur a` risques pour le receveur : reprise retarde´e de fonction, non fonction primaire, surmortalite´ postope´ratoire, survie diminue´e du greffon. La conservation du rein pre´leve´ par perfusion pulsatile hypothermique (PPH) a e´te´ propose´e pour re´duire ces risques par rapport a` la conservation dans le froid statique. Nous avons mene´ une e´tude prospective controˆle´e comparant les 2 me´thodes de pre´servation des reins chez ce type de donneur. Patients et me´thodes.– Pour chaque donneur e´ligible, un rein e´tait conserve´ par perfusion pulsatile hypothermique (Lifeport1, Organ Recovery System) et greffe´ dans notre centre, et l’autre rein e´tait conserve´ dans le froid statique et greffe´ dans un autre centre. Les crite`res d’inclusion e´taient : (1) la de´finition ame´ricaine d’un ECD : un donneur qui a plus de 60 ans ou bien entre 50 et 59 ans avec deux des trois crite`res suivants : hypertension arte´rielle, de´ce`s lie´ a` un accident vasculaire ce´re´bral, cre´atinine´mie au pre´le`vement supe´rieure a` 133 mM, (2) un arreˆt circulatoire prolonge´ (supe´rieur a` 20 minutes), (3) une ische´mie froide pre´visible supe´rieure a` 24 h. Re´sultats.– Entre fe´vrier 2007 et septembre 2009, 22 paires de reins (44 receveurs) ont e´te´ e´tudie´es. L’aˆge du donneur e´tait de 57,8  15 ans. L’accident vasculaire ce´re´bral e´tait la principale cause de de´ce`s (64 %). La dernie`re cre´atinine´mie avant le pre´le`vement e´tait de 103,8  50,3 mM, correspondant a` un DFG estime´ par la formule MDRD a` 91,8  31,5 mL/min/1,73 m2. Les variables de´mographiques et immunologiques et le temps d’ische´mie froide e´taient comparables dans les 2 groupes de receveurs. Le taux de reprise retarde´e de fonction e´tait significativement plus bas (9 %) dans le groupe des receveurs de reins conserve´s par PPH, en comparaison au groupe de conservation dans le froid statique (31,8 %, p = 0,021). A` un et trois mois apre`s la greffe, la fonction re´nale e´tait identique dans les 2 groupes. Discussion.– L’utilisation syste´matique de la perfusion pulsatile hypothermique pour conserver les reins provenant d’un donneur ˆ ts de « marginal » permettrait de re´duire significativement les cou sante´ (dure´e de l’hospitalisation, nombre de dialyses) a` la phase pre´coce apre`s la greffe. Conclusion.– Nos re´sultats confirment l’inte´reˆt de la perfusion pulsatile hypothermique pour la re´duction du taux de reprise retarde´e de la fonction re´nale des greffons « marginaux ».

CT4 Re´sultats de 100 transplantations re´nales avec donneur vivant a` Nancy, en utilisant le robot pour le pre´le`vement M. Ladrie`rea, J. Hubertb, J. Cridliga, L. Frimata, M. Kesslera Ne´phrologie, hoˆpital Brabois Adulte, Vandœuvre-le`s-Nancy, France ; b urologie, hoˆpital Brabois Adulte, Vandœuvre-le`s-Nancy, France

a

Introduction.– La cœliochirurgie assiste´e par robot (CAR) est une technique de pre´le`vement attractive pour la transplantation re´nale donneur vivant (TRDV). Dans notre e´quipe, cette activite´ est croissante et contribue au maintien de l’activite´ greffe, en pe´riode de pe´nurie de greffons provenant de donneurs cadave´riques. Patients et me´thodes.– Nous rapportons les re´sultats des 100 premie`res TRDV re´alise´es apre`s pre´le`vement par CAR, re´alise´e entre janvier 2002 et mars 2010. Re´sultats.– La cohorte comporte 64 % d’hommes. L’aˆge moyen est de 43  14 ans. Six pour cent de patients sont diabe´tiques, 8 % ont e´te´ traite´s pour une coronaropathie et 5 % pour une arte´riopathie des

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membres infe´rieurs. Le BMI moyen est a` 24,1  4,4, et > 30 dans 11 % des cas. Il s’agit d’une premie`re greffe dans 85 % des cas, d’une deuxie`me greffe dans 12 % et d’une troisie`me greffe dans 3 %. Un seul patient est hyperimmunise´. Les groupes sanguins sont re´partis comme suit : A = 47 %, B = 10 %, O = 38 % et AB = 5 %. Le poids moyen des greffons est de 163  38 g, et le pe´dicule vasculaire comporte 1, 2 ou 3 arte`res respectivement dans 74 %, 22 % et 4 % des cas. L’ische´mie froide moyenne est de 201,8  82 minutes (pre´le`vement et greffe par le meˆme chirurgien). L’ische´mie tie`de est a` 36  23 minminutes. Un seul patient a pre´sente´ une reprise retarde´e de la fonction re´nale, 2 ont ne´cessite´ une se´ance de dialyse. Soixantequinze pour cent des patients rec¸oivent une induction (thymoglobulines 50 %, anti-IL-2R 25 %), une anticalcineurine dans 96 % des cas (ciclosporine 53 %, tacrolimus 43 %), un mycophenolate dans 88 % des cas (71 % MMF, 17 %MFS) et sirolimus dans 4 %. Les suites chirurgicales sont marque´es par 6 ste´noses ure´te´rales (une seule avec reprise chirurgicale), 4 ne´croses ure´te´rales, 1 he´matome et 1 lymphoce`le compressifs. Vingt et un pour cent des patients ont pre´sente´ au moins un e´pisode de rejet (24 de grade 1, 5 de grade 2 et 1 rejet humoral aigu). Deux patients ont e´te´ remis en dialyse a` 14 et 29 mois. La survie-patient est de 100 %. La clairance moyenne selon MDRD a` 3, 6 et 12 mois est a` 56,7  15 mL/min, 56,7  14 mL/min et 57,5  14 mL/min. Discussion.– Le pre´le`vement par CAR, malgre´ une tre`s courte ische´mie chaude au moment du pre´le`vement [1], n’a pas d’incidence sur la reprise de fonction re´nale, la survie des greffons ou des patients qui est excellente. Les deux pertes de greffon ne sont pas lie´es a` la chirurgie (BK virus et re´cidive d’IgA). Conclusion.– Les avantages de ce type de pre´le`vement sont surtout pour les donneurs. Ceux-ci pe`sent vraisemblablement sur la de´cision du don et permettent de maintenir cette activite´ a` un niveau e´leve´, compensant avantageusement les greffons cadave´riques en situation de pe´nurie. Re´fe´rence [1] Robot-assisted laparoscopic and open live-donor nephrectomy: a comparison of donor morbidity and early renal allograft outcome. Nephrol Dial Trasplant 2006;21:472–7.

CT5 E´volution a` moyen terme de la fonction re´nale des donneurs vivants en transplantation re´nale A. Dufaya, Y. Foucherb, L. Lerata, M. Hourmanta Ne´phrologie immunologie, CHU Hoˆtel-Dieu, Nantes, France ; b ne´phrologie immunologie, Inserm U643, CHU Hoˆtel-Dieu, Nantes, France

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Objectif.– Le de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) re´siduel apre`s don de rein se situe, suivant les caracte´ristiques du donneur, entre 65 et 80 % de son niveau pre´-don [1]. Le but de notre e´tude a e´te´ de ve´rifier cette donne´e de la litte´rature dans notre population de donneurs vivants (DV) et de de´terminer les parame`tres pre´dictifs du DFG dans les 5 anne´es ayant suivi le don. Patients et me´thodes.– Dans notre centre, 91 DV pre´leve´s entre 1987 et 2007 ont e´te´ inclus dans l’e´tude, dont 79 ayant eu une mesure isotopique (Cr-EDTA) du DFG (mDFG) avant le don et entre 1–5 ans post-don. Le DFG a aussi e´te´ estime´ par la formule MDRD (eDFG) [2]. Selon les recommandations, un DFG > 80 mL/mn e´tait exige´ en pre´-don. Les facteurs de risque (FR) associe´s a` un DFG post-don < 60 mL/min ont e´te´ de´termine´s par une analyse statistique univarie´e puis multivarie´e. Re´sultats.– Sur la population des 79 DV, le mDFG pre´-don est de 108 mL/min (20,20) et post-don (mesure´ a` 12 mois) de 73,36 mL/ min (19,75). En post-don, 26,5 % avaient un mDFG < 60 mL/min et 33 % en eDFG. Sur la population totale des 91 DV, le eDFG est de

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98,10 mL/min (18,4) contre 66,27 mL/min (16,8) en post-don. Les 29 DV avec un eDFG < 60 mL/mn en post-don ont 51 mL/min en moyenne [41,5–59,9 mL/min] pour un eDFG pre´-don a` 84,40 mL/min. L’aˆge moyen est de 46,5 ans avec 69 % de femmes. Les DV avec un eDFG post-don > 60 mL/min ont en moyenne 72,96 mL/min [60– 121,5 mL/min] pour un eDFG pre´-don a` 104,72 mL/min. Ce groupe comporte moins de DV de sexe fe´minin (55 %) avec un aˆge moyen de 40 ans. Sur l’ensemble des DV, la prote´inurie et de la microalbuminurie augmentent apre`s le don mais tout en restant dans la normale. Les 2 seuls FR d’avoir un eDFG < 60 mL/min en analyse univarie´e sont un eDFG < 99,12 mL/min et un aˆge > 35 ans. Le eDFG pre´-don est le seul FR inde´pendant en multivarie´e (p = 0,0026). La courbe ROC confirme son bon pouvoir pronostique (aire sous la courbe : 0,84). Un score pronostique d’avoir un eDFG post-don < 60 mL/min a e´te´ construit en maximisant les valeurs pre´dictives ne´gatives-positives et de sensibilite´-spe´cificite´. Pour des eDFG < 84,6 mL/min, 84,6 a` 93,5 mL/min ou > 93,5 mL/min, ce risque est respectivement de 76,5 %, 38,1 % et 14,6 %. Discussion.– Un tiers de nos DV ont un DFG post-don < 60 mL/min. Le seul de´terminant significatif est le DFG pre´-don. Le risque est de 76,5 % pour les DV ayant un DFG < 84,6 mL/min en pre´-don. Il n’a pas de stigmate d’hyperfiltration. Conclusion.– Cette e´tude nous permet d’optimiser la se´lection des donneurs et le suivi en post-don. Re´fe´rences [1] Garg AX, et al. Kidney Int 2006;70(10):1801–10. [2] Ibrahim HN. Am J Transplant 2006;6:1479–85.

CT6 ˆ ge´s : e´tude d’une se´rie Transplantation re´nale chez les patients a ˆ ge´s de plus de 70 ans de 217 receveurs a C. Garandeau, F. Lavainne, Y. Foucher, M. Lino-Daniel, A. Dufay, M. Hourmant Ne´phrologie, immunologie clinique, CHU de Nantes, Nantes, France Introduction.– Les publications sur la transplantation du sujet aˆge´ conside`rent des patients de plus de 60 ans voire de 65 ans mais n’individualisent pas les patients de plus de 70 ans, qui sont de plus en plus nombreux sur liste d’attente. Le but de cette e´tude est de comparer la survie du patient et du greffon des receveurs de plus de 70 ans a` deux autres groupes de receveurs d’aˆges diffe´rents. Patients et me´thodes.– C’est une e´tude re´trospective observationnelle a` partir de 5 centres, incluant des patients de plus de 70 ans, ayant e´te´ transplante´s du 7 janvier 1996 au 30 juin 2009, n’ayant pas eu plus de 2 greffes, et dont le greffon est issu d’un donneur cadave´rique. Les 2 groupes controˆles sont des patients aˆge´s de 50 a` 59 ans et de 60 a` 69 ans re´pondant aux meˆmes crite`res de se´lection. Re´sultats.– Au total 2449 patients ont e´te´ inclus : 1326 patients aˆge´s de 50 a` 59 ans, 906 aˆge´s de 60 a` 69 ans et 217 de plus de 70 ans. La moyenne de la dure´e d’ische´mie froide est de 22 h. L’aˆge du donneur augmente avec l’aˆge du receveur (p = 0,0001). La survie du patient ou du greffon (de´ce`s non censure´s) a` 5 ans est de 85 % pour les receveurs de 50 a` 59 ans, de 80 % pour les receveurs de 60 a` 69 ans et de 62 % pour les plus de 70 ans (p = 0,0001). L’aˆge du donneur > 50 ans et le fait d’avoir eu au moins une se´ance de dialyse en post-transplantation sont identifie´s comme des facteurs de risques inde´pendants de mortalite´ ou de perte du greffon en analyse multivarie´e. La survie du greffon (de´ce`s censure´s) a` 5 ans est de 90 % pour les receveurs de 50 a` 59 ans, de 88 % pour les receveurs de 60 a` 69 ans et de 84 % pour les receveurs de plus de 70 ans (p = 0,049). L’aˆge du donneur > 50 ans, le fait d’avoir eu au moins une se´ance de dialyse en post-transplantation et le rejet aigu sont identifie´s comme des facteurs de risques inde´pendants de

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perte du greffon en analyse multivarie´e. Le risque relatif lie´ a` chacun de ces facteurs de risque augmente avec l’aˆge. Discussion.– C’est une des premie`res e´tudes s’inte´ressant a` la survie du patient et du greffon chez les receveurs de plus de 70 ans. La survie du greffon chez les receveurs aˆge´s se rapproche de celle des receveurs de 50 a` 69 ans. Un greffon issu d’un donneur aˆge´ est un facteur de risque de perte du greffon, et encore plus chez les receveurs aˆge´s. Une dure´e courte d’ische´mie froide permettrait de contrebalancer l’aˆge du donneur. Conclusion.– La transplantation re´nale chez les plus de 70 ans donne des re´sultats tre`s encourageants. Ces patients doivent eˆtre transplante´s rapidement, selon le programme « old for old » avec une ische´mie froide la plus courte possible afin de diminuer l’impact ne´gatif de l’aˆge du donneur et l’incidence des 2 autres facteurs. Pour en savoir plus [1] Frei U, et al. Am J Transplant 2008;8:50–7. [2] Rao P, et al. Transplantation 2007;83:1069–74.

CT7 Retransplantation pancre´atique : survie des patients, survie des greffons pancre´atiques et impact sur le greffon re´nal F. Burona, O. Thaunata, L. Badeta, N. Lefranc¸oisa, M. Bruneta, C.E´. Berb, C. Thivoletc, X. Martina, E. Morelona a Transplantation re´nale adulte, hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon, France ; b re´animation, hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon, France ; c endocrinologie et maladies me´taboliques, centre hospitalier Lyon Sud, Lyon, France Objectif.– La transplantation pancre´atique associe´e a` la transplantation re´nale est une alternative the´rapeutique valide´e chez les patients diabe´tiques de type 1 avec insuffisance re´nale terminale. Cependant, les pertes du greffon pancre´atique restent fre´quentes et la prise en charge des patients mal codifie´e. L’objectif de cette e´tude re´trospective est d’e´valuer l’inte´reˆt des retransplantations pancre´atiques en termes de survie des patients, survie des deuxie`mes greffons pancre´atiques et impact de cette nouvelle transplantation sur la fonction du rein greffe´ pre´alablement. Patients et me´thodes.– Cinq cent dix-sept transplantations pancre´atiques (seules ou associe´es a` une transplantation re´nale) ont e´te´ re´alise´es a` Lyon entre 1976 et 2008. Trente patients ayant rec¸u successivement deux greffons pancre´atiques ont e´te´ inclus. Les courbes de survie des patients, des premiers et des seconds greffons pancre´atiques ont e´te´ analyse´es. Les patients suivis au moins 5 ans (n = 20) ont e´te´ se´pare´s en deux groupes en fonction du succe`s ou de l’e´chec de la retransplantation pancre´atique a` cette date et une analyse univarie´e des facteurs susceptibles d’influencer la survie a e´te´ re´alise´e. L’impact de la retransplantation pancre´atique sur la survie et la fonction (estime´e par la formule MDRD) du greffon re´nal a e´galement e´te´ analyse´. Re´sultats.– La survie des patients apre`s la seconde transplantation pancre´atique est de 100 % a` 1 an et 92 % a` 5 ans. La survie du deuxie`me greffon pancre´atique est significativement meilleure que celle du premier greffon avec des survies a` 1 an de 60 % versus 27 % et a` 5 ans de 44 % versus 14 % respectivement (p = 0,0006). On observe une tendance pour une meilleure survie du second greffon lorsque la perte du premier greffon pancre´atique n’est pas d’origine chirurgicale (75 % versus 44 % a` 5 ans, p = 0,08). Nous n’avons pas identifie´ d’autre facteur (de´mographique, lie´ au donneur, chirurgical ou immunologique) influenc¸ant la survie du second greffon pancre´atique. La seconde transplantation pancre´atique n’a pas d’impact ne´gatif sur la survie du greffon re´nal (100 % a` 1 an et a` 5 ans) ni sur sa fonction (DFG a` 58  18 mL/min/1,73 m2 avant versus 60  15 mL/min/1,73 m2 1 an apre`s la seconde transplantation pancre´atique).

Discussion.– La retransplantation pancre´atique a de bons re´sultats en termes de survie des patients et des greffons. Elle n’a pas d’impact ne´gatif sur le greffon re´nal. Conclusion.– La retransplantation pancre´atique doit eˆtre largement propose´e aux patients diabe´tiques de type 1 ayant perdu leur premier greffon.

E´pide´miologie

CE1 Diagnostic et prise en charge de l’insuffisance re´nale chronique ˆ pital en ville et a` l’ho C. Ayava, E. Girardotb, J. Cridligb, L. Frimatb, F. Marchalb, S. Brianc¸ona, M. Kesslerb a ´ Epide´miologie et e´valuation cliniques, Inserm CIC-EC CIE6, CHU de Nancy, Vandœuvre, France ; b ne´phrologie, CHU de Nancy, Vandœuvre, France Objectif.– De´crire en population ge´ne´rale les caracte´ristiques initiales des patients et leur suivi, selon que le diagnostic de l’insuffisance re´nale chronique (IRC) est porte´ en ville ou dans un e´tablissement hospitalier public ou prive´. Patients et me´thodes.– La population est celle de la cohorte EPIRAN dont les crite`res d’inclusion e´taient : avoir au moins 2 dosages de cre´atinine > 150 mmol/L a` 3 mois d’intervalle, IRC (MDRD < 60) de´couverte entre le 01/01/2004 et le 30/06/ 2006, re´sider dans l’agglome´ration nance´ienne. Selon le lieu d’exercice du prescripteur de la premie`re cre´atinine´mie, deux groupes ont e´te´ constitue´s : de´couverte de l’IRC en me´decine de ville vs en me´decine hospitalie`re publique ou prive´e. Re´sultats.– Six cent trente et un patients (femme : 35,3 %) ont e´te´ inclus : 53,4 % en ville (ge´ne´raliste : 87,2 % vs spe´cialiste nonne´phrologue : 12,8 %), 46,6 % a` l’hoˆpital : (ne´phrologue : 8,2 % vs spe´cialiste non-ne´phrologue : 91,8 %). Trente pour cent des IRC de´couvertes a` l’hoˆpital le sont aux urgences ou en consultation d’anesthe´sie. Le DFG moyen, lors du diagnostic de l’IRC estime´ selon MDRD, ne diffe`re pas entre les 2 groupes (ville : 32,4  7,9 vs 31,7  9,3), ni l’IMC moyen (ville : 26,9  5,2 vs 27,4  5,8). En ville, les patients sont plus aˆge´s : 78,2  11,4 ans vs 74,4  14,1 (p < 0,001). Ils ont moins de comorbidite´s non cardiovasculaires (82,1 % vs 91,4 %, p < 0,01). Par contre, la fre´quence de l’HTA (73,1 % vs 72,1 %), du diabe`te (23,7 % vs 28,8 %) et des maladies cardiovasculaires (54,3 % vs 55,7 %) ne diffe`re pas. Une prote´inurie n’est disponible que dans 7,9 % des cas, un taux d’he´moglobine dans 62,1 % des cas, non diffe´rent entre les deux groupes : 12,2  2,2 vs 11,8  2,2. Avec un recul maximal de 4,47 ans, une prise en charge ne´phrologique a e´te´ instaure´e en ville dans 38,4 % des cas vs 46,8 % a` l’hoˆpital (p = 0,11) et un traitement de supple´ance re´nale a e´te´ de´bute´ dans 7,1 % des cas vs 12,2 %. A` l’issue du suivi, 35 % des patients de´couverts en ville e´taient de´ce´de´s vs 48 % a` l’hoˆpital (p = 0,11). Discussion.– L’IRC est autant diagnostique´e en ville par les ge´ne´ralistes, qu’a` l’hoˆpital par les spe´cialistes nonne´phrologues. Elle est associe´e a` une fre´quence e´leve´e de comorbidite´s, ainsi qu’a` un pronostic tre`s se´ve`re. Cette e´tude observationnelle sugge`re que l’enqueˆte e´tiologique et la recherche des complications ne sont pas optimales apre`s le diagnostic de l’IRC. Conclusion.– L’e´tude EPIRAN montre que le diagnostic de l’IRC se fait autant en ville qu’a` l’hoˆpital et sugge`re qu’il existe un potentiel d’ame´lioration de la prise en charge de l’IRC dans les deux situations, graˆce a` une prise en charge structure´e et coordonne´e entre les diffe´rents acteurs.

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CE2 Comment inte´grer les patients dans l’e´laboration de programmes d’e´ducation the´rapeutique en insuffisance re´nale chronique ? C. Ayava, F. Empereurb, M. Kesslerc Re´seau Nephrolor, hoˆpitaux de Brabois, Vandœuvre-Le`s-Nancy, France ; b association Evalor, hoˆpitaux de Brabois, VandœuvreLe`s-Nancy, France ; c service de ne´phrologie et Re´seau Nephrolor, hoˆpitaux de Brabois, Vandœuvre-Les-Nancy, France a

Objectif.– Inte´grer, selon les recommandations de l’HAS, le point de vue des patients par une approche qualitative originale dans l’e´laboration de 3 programmes structure´s d’e´ducation the´rapeutique (ETP) : pour les insuffisants re´naux chroniques (IRC) non terminaux, les transplante´s et les dialyse´s. Patients et me´thodes.– Quatre groupes de parole ont e´te´ constitue´s : 1 avec des IRC non terminaux (n = 10), 1 avec des transplante´s (n = 8) et 2 avec des dialyse´s (1 en centre, n = 5 et 1 hors centre, n = 7). Une grille d’entretien semi-directif a e´te´ e´labore´e et abordait 4 the`mes : connaissances et regard des patients sur l’e´ducation the´rapeutique, connaissances et regard des patients sur leur maladie et leur traitement, attentes des patients sur le contenu d’un programme d’e´ducation the´rapeutique, attentes des patients sur l’organisation d’un programme d’ETP. Les patients ont e´te´ se´lectionne´s sur la base du volontariat par leur ne´phrologue. Les entretiens ont e´te´ dirige´s par 2 me´decins inde´pendants, dont un d’Evalor, des structures de ne´phrologie. Re´sultats.– Certains besoins et attentes ont e´te´ exprime´s dans tous les groupes : le re´gime alimentaire, les traitements, l’annonce aux proches et la vie au quotidien et professionnelle. Les patients IRC non terminaux ont e´galement exprime´ des attentes sur la compre´hension des analyses biologiques et l’e´volution de leur IRC. Les transplante´s souhaitaient approfondir leur connaissance sur l’e´volution du greffon ainsi que sur les immunosuppresseurs. Enfin les patients dialyse´s ont exprime´ des besoins autour de l’annonce et de la mise en dialyse. Discussion.– Quel que soit le stade de l’IRC des patients, certaines attentes sont mises en exergues telles que la nutrition, les traitements et le re´seau social et professionnel. Meˆme si des the´matiques communes apparaissent, le niveau de pre´occupation des patients et les difficulte´s rencontre´es sont diffe´rents selon le stade de l’IRC. Nephrolor a donc inte´gre´ ces diffe´rents niveaux d’attentes des patients dans l’e´laboration des programmes E’Dire pour les IRC non terminaux et Edugreffe pour les transplante´s. Le 3e programme destine´ aux dialyse´s est en cours d’e´laboration. Conclusion.– Au-dela` de l’expe´rience et de l’apport des professionnels de sante´ dans le domaine de l’ETP, la prise en compte des souhaits et besoins des patients est indispensable a` la structuration d’un programme de qualite´. Notre expe´rience montre l’inte´reˆt de me´thodes qualitatives telles que les entretiens de groupe comme pre´alable a` la construction de programme d’ETP chez l’insuffisant re´nal chronique.

CE3 E´volution de l’ane´mie et des re´serves en fer avec le de´clin de la fonction re´nale selon le sexe a

a

b

c

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L. Mercadal , M. Metzger , C. Gauci , J.-J. Boffa , M. Flamant , J.-P. Haymanne, A. Karrasf, B. Stengela, M. Froissartb a ´ Equipe 10 : e´pide´miologie du diabe`te, de l’obe´site´ et des pathologies re´nales : approche « vie entie`re », Inserm CESP U1018, Villejuif, France ; b explorations fonctionnelles, HEGP, Paris, France ; c ne´phrologie, hoˆpital Tenon, Paris, France ; d explorations fonctionnelles, hoˆpital Bichat, Paris, France ; e explorations fonctionnelles, Tenon, Paris, France ; f ne´phrologie, HEGP, Paris, France

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Introduction.– L’ane´mie est une complication pre´coce de la maladie re´nale chronique (MRC), plus fre´quente chez la femme que chez l’homme. Nous avons e´tudie´ si sa relation avec le niveau de fonction re´nale et celle de la ferritine´mie variait selon le sexe. Patients et me´thodes.– Cohorte multicentrique incluant 1294 patients adultes atteints de MRC de tout type histologique, de stades 1 a` 5, ni dialyse´s ni greffe´s, tous suivis avec un de´bit de filtration glome´rulaire mesure´ (DFGm) par la clairance du 51CrEDTA. Ont e´te´ exclus de l’analyse 12 patients sans dosage de la concentration d’he´moglobine (Hb), 77, traite´s par EPO ou fer intraveineux et 124, sans information sur ces traitements, laissant 1073 patients inclus. Re´sultats.– La pre´valence de l’ane´mie (Hb < 11 g/dL) est de 6 % (4 %) chez les femmes (hommes) avec un DFGm entre 45–59 mL/min/ 1,73 m2, de 26 % (8 %) entre 30–44, et de 43 % (18 %) entre 15–29 et atteint 38 % dans les deux sexes pour un DFGm < 15 mL/min/ 1,73 m2. Hb est infe´rieure chez les femmes par rapport aux hommes, (Fig. 1) mais diminue plus rapidement avec la baisse du [(_)TD$FIG]DFGm chez les hommes (p de l’interaction DFGm  sexe = 0,002).

Cette interaction n’est pas explique´e par l’aˆge, peu lie´ au DFGm dans cette cohorte de patients. Chez les hommes, la ferritine´mie n’est associe´e ni au DFGm, ni a` la concentration d’Hb. Chez les femmes, la ferritine´mie augmente avec la baisse du DFGm (p < 0,01) et est inversement corre´le´e a` la concentration d’Hb de fac¸on brute, mais cette corre´lation n’est plus significative apre`s ajustement sur le DFGm. Discussion.– L’ane´mie dans la MRC apparaıˆt pour un DFGm plus e´leve´ chez la femme que chez l’homme et n’est pas lie´e a` la ferritine´mie. Par ailleurs, comme dans l’e´tude NHANES [1], on observe chez les femmes une augmentation paradoxale de la ferritine´mie avec la baisse du DFGm. Conclusion.– Le profil e´volutif de l’ane´mie de la MRC varie selon le sexe. L’absence de relation avec la ferritine´mie, marqueur des re´serves en fer, incite a` explorer d’autres marqueurs du me´tabolisme martial. Re´fe´rence [1] Fishbane S, et al. Iron indices in CKD in NHANES. CJASN 2009;4:57–61.

CE4 Carence en vitamine D selon le stade de la maladie re´nale chronique ˜ a Torresb, P. Houillierc, J.-P. Haymannd, M. Metzgera, P. Uren e M. Flamant , A. Karrasf, F. Vrtovsnikg, J.-J. Boffah, B. Stengela, M. Froissartc a ´ Equipe 10 : e´pide´miologie du diabe`te, de l’obe´site´ et des pathologies re´nales : approche « vie entie`re », Inserm U1018, Villejuif, France ; b ne´phrologie et dialyse, clinique du Landy, Saint-Ouen, France ; c de´partement de physiologie, hoˆpital europe´en Georges-Pompidou, Paris, France ; d de´partement de physiologie et ne´phrologie, hoˆpital Tenon, Paris, France ; e de´partement de physiologie, hoˆpital Bichat,

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Paris, France ; f de´partement de ne´phrologie, hoˆpital europe´en Georges-Pompidou, Paris, France ; g de´partement de ne´phrologie, hoˆpital Bichat, Paris, France ; h de´partement de ne´phrologie, hoˆpital Tenon, Paris, France Introduction.– Plusieurs e´tudes ont montre´ une fre´quence e´leve´e de carence en vitamine D (25 (OH) D < 15 ng/mL) dans la maladie re´nale chronique (MRC), mais aucune n’a e´te´ re´alise´e chez des patients europe´ens, ni avec un de´bit de filtration glome´rulaire mesure´ (DFGm) par une me´thode de re´fe´rence. Notre e´tude a pour objectif de de´terminer si la carence en vitamine D dans la MRC croıˆt avec la baisse du DFG, inde´pendamment des facteurs de risque connus tels que la saison, l’aˆge, l’origine e´thnique, le diabe`te, l’obe´site´ et la prote´inurie. Patients et me´thodes.– Cohorte multicentrique incluant 1294 patients adultes atteints de MRC de tout type histologique, de stades 1 a` 5, ni dialyse´s ni greffe´s, tous suivis avec un DFGm par la clairance du 51Cr-EDTA. Sont exclus de l’analyse des donne´es a` l’inclusion, 15 patients sans dosage de vitamine D, 129 traite´s par vitamine D et 124 sans information sur les traitements. Re´sultats.– L’aˆge moyen des patients est de 60,1  14,7 ans ; 70 % sont des hommes, 9 % d’origine africaine et 28 % ont un diabe`te. La me´diane (IQR) du DFGm est de 36,5 (25,4–50,6) mL/min/1,73 m2 et celle de la concentration sanguine de vitamine D de 17,6 (11,0–26,8) ng/mL. Avec la baisse du DFGm, le pourcentage de carence en vitamine D augmente significativement : pour un DFGm  60 mL/ min/1,73 m2 (n = 156), 45–59 (n = 192), 30–44 (n = 319), 15–29 (n = 282) et < 15 (n = 77), il est respectivement de 28, 39, 39, 46 et 51 % (p < 0,001). Une origine africaine, l’obe´site´, le diabe`te, une pression arte´rielle systolique e´leve´e (> 160 mmHg), une macroalbuminurie ou une hypoalbumine´mie (< 35 g/L), ainsi que la saison (hiver) sont significativement associe´s a` un exce`s de carence. Apre`s ajustement sur l’ensemble de ces facteurs, ainsi que sur l’aˆge, le sexe et le centre, l’OR (IC 95 %) de la carence en vitamine D augmente significativement avec la baisse du DFGm de 1,4 (0,9–2,3) a` 1,4 (0,9– 2,1), 1,7 (1,1–2,7) et 2,0 (1,1–3,7) pour des DFGm de 45–59, 30–44, 15–29 et < 15 compare´s a` un DFG  60 mL/min/1,73 m2. Discussion.– La carence en vitamine D lie´e a` la baisse du DFGm n’est pas explique´e par les facteurs de confusion. Bien que ce type d’e´tude ne puisse formellement e´tablir l’existence d’un exce`s de risque de carence lie´e a` la MRC aux stades 1 ou 2, le pourcentage de 28 % observe´ chez les patients a` ces stades est deux fois plus e´leve´ que celui estime´ par l’e´tude Suvimax (13 %) dans la population parisienne. Conclusion.– Nous confirmons la fre´quence e´leve´e de carence en vitamine D chez les patients atteints de MRC et montrons que le niveau de fonction re´nale est un de´terminant inde´pendant de cette carence.

CE5 Carence en vitamine D et marqueurs circulants du me´tabolisme mine´ral et osseux dans la maladie re´nale chronique ˜ a Torresa, M. Metzgerb, P. Houillierc, J.-P. Haymannd, P. Uren M. Flamante, A. Karrasf, F. Vrtovsnikg, J.-J. Boffah, B. Stengelb, M. Froissartc a Ne´phrologie et dialyse, clinique du Landy, Saint-Ouen, France ; b e´quipe 10 : e´pide´miologie du diabe`te, de l’obe´site´ et des pathologies re´nales : approche « vie entie`re », Inserm U1018, Villejuif, France ; c de´partement de physiologie, hoˆpital europe´en Georges-Pompidou, Paris, France ; d de´partement de physiologie, hoˆpital Tenon, Paris, France ; e de´partement de physiologie, hoˆpital Bichat, Paris, France ; f de´partement de ne´phrologie, hoˆpital europe´en Georges-Pompidou, Paris, France ; g de´partement de ne´phrologie, hoˆpital Bichat, Paris, France ; h de´partement de ne´phrologie, hoˆpital Tenon, Paris, France

Introduction.– La vitamine D (25 (OH) D) joue un roˆle essentiel dans l’home´ostasie mine´rale et osseuse. Sa carence (< 15 ng/mL) est responsable d’une oste´omalacie caracte´rise´e par un de´faut de mine´ralisation osseuse en partie due a` l’hypocalcitriole´mie, a` l’hypocalce´mie et a` l’e´le´vation de la concentration se´rique de l’hormone parathyroı¨dienne (PTH). Nous avons examine´ le lien entre la carence en vitamine D et les concentrations circulantes de biomarqueurs du me´tabolisme mine´ral et osseux dans la maladie re´nale chronique (MRC). Patients et me´thodes.– Cohorte multicentrique incluant 1294 patients atteints de MRC de tout type histologique, de stades 1 a` 5, ni dialyse´s ni greffe´s, tous suivis avec un de´bit de filtration glome´rulaire mesure´ (DFGm) par la clairance du 51Cr-EDTA. Sont exclus de l’analyse des donne´es a` l’inclusion, 15 patients sans dosage de vitamine D, 129 traite´s par vitamine D ou par un de ses de´rive´s actifs et 124 sans information sur les traitements. Re´sultats.– L’aˆge moyen est de 60,4 ans  14,7 et il y a 70 % d’hommes. La me´diane du DFGm (IQR) est de 37,8 (27,2–51,3) mL/ min/1,73 m2 et de la concentration sanguine de vitamine D 17,6 (11,0–26,7) ng/mL. Avec la baisse de la vitamine D de  30 ng/mL (valeur normale), a` 15–29 ng/mL (insuffisance) et < 15 ng/mL (carence), on observe une augmentation des pourcentages d’hypocalce´mie (Ca ionise´ < 1,10 mmol/L) de 1,1 %, a` 1,9 %, et 5,1 % (p = 0,004) ; de phosphatases alcalines osseuses e´leve´es (PALO > 25 pg/mL) : 3,6 %, 5,3 %, 8,7 % (p = 0,017) ; d’hyperphosphate´mie (> 1,38 mmol/L) : 7,1 %, 7,2 %, 10,4 % (p = 0,128) ; des te´lopeptides C-terminaux du collage`ne de type 1 (CTX) e´leve´s (> 1000 pg/mL) : 16,9 %, 19,1 %, 28,0 % (p = 0,01) ; de calcitriol bas (< 16,7 pg/mL) : 14,3 %, 22,4 %, 33,2 % (p < 0,001) ; et d’hyperparathyroı¨die (PTH > 60 pg/mL) : 36,5 %, 47,5 %, 68,7 % (p < 0,001). Apre`s ajustement sur l’aˆge, le sexe, le centre et le DFGm, les OR (IC 95 %) d’hypocalce´mie, de CTX e´leve´s, de calcitriol bas et d’hyperparathyroı¨die, associe´s a` une carence en vitamine D compare´s a` une concentration normale sont respectivement de 2,6 (1,2–5,9), 1,6 (1,0–2,6), 1,8 (1,3–2,4), et 2,8 (2,0–3,8). Il n’y avait pas de lien avec l’hyperphosphate´mie ni les PALO. Discussion.– La fre´quence de l’hyperparathyroı¨die secondaire augmente fortement en pre´sence d’une carence en vitamine D. Sa traduction sur le remodelage osseux semble eˆtre minime (faible fre´quence d’augmentation des CTX et PALO). A` noter le pourcentage d’hypocalce´mie (ionise´e) particulie`rement faible au regard de celui de l’hyperparathyroı¨die. Conclusion.– Dans la MRC, la carence en vitamine D est associe´e a` un risque accru d’hyperparathyroı¨die secondaire, d’hypocalcitriole´mie et d’hypocalce´mie, inde´pendamment du niveau de DFG. Elle est e´galement un de´terminant de certains marqueurs de remodelage osseux dont les CTX.

CE6 Les complications re´nales du diabe`te : de´pistage, prise en charge me´dicale et tendances 2001–2007, selon les e´tudes Entred A.G.F. Assogbaa, C. Couchoudb, B. Stengelc, C. Roudiera, I. Romona, S. Fossea, A. Fagot-Campagnaa a De´partement des maladies chroniques et traumatismes, Institut national de veille sanitaire, Saint-Maurice, France ; b direction me´dicale et scientifique, agence de la biome´decine, Saint-Denis, France ; c U780, Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale, Villejuif, France Objectif.– Cette e´tude vise a` estimer la pre´valence, le de´pistage et la qualite´ de la prise en charge me´dicale des complications re´nales du diabe`te de type 2 en France me´tropolitaine en 2007, ainsi que leurs e´volutions de 2001 a` 2007.

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Patients et me´thodes.– Pour Entred 2007, un tirage au sort a se´lectionne´ 8926 personnes diabe´tiques rembourse´es d’au moins 3 antidiabe´tiques au cours des 12 derniers mois, et suivi de l’extraction de leurs donne´es de consommation me´dicale. Des questionnaires patient (n = 3894 diabe´tiques de type 2) et me´decin (n = 2232) ont e´te´ recueillis. Les analyses ont e´te´ ponde´re´es sur plan de sondage et non-re´ponse aux questionnaires. En les restreignant a` des populations comparables, les donne´es 2007 (n = 1941) ont e´te´ compare´es a` celle d’Entred 2001 (n = 1553) sans ponde´ration. Re´sultats.– Le de´bit de filtration glome´rulaire e´tait infe´rieur a` 60 mL/min/1,73 m2 chez 19 % (+1 points depuis 2001) des diabe´tiques de type 2 (aˆge moyen 69 ans), et 16 % avaient une albuminurie anormale (+6 points depuis 2001). La pre´valence de la maladie re´nale chronique e´tait estime´e au moins a` 29 % (femmes 32 % ; hommes 26 %) et les stades 1, 2, 3, 4 et 5 a` respectivement 3 %, 6 %, 18 %, 1 % et 0 % (34 % normaux et 38 % manquants). Plus de deux tiers (70 %) des personnes avec maladie re´nale chronique be´ne´ficiaient d’un traitement par IEC/ARA II (+16 points depuis 2001). Un tiers (34 %) disposait d’un suivi me´dical ade´quat (dosage de microalbuminurie, +5 points ; cre´atine´mie, +4 points ; et 3 dosages d’HbA1c annuels, +11 points). Discussion.– Les complications re´nales demeurent fre´quentes chez les personnes diabe´tiques de type 2. Ces fre´quences sont limite´es par une proportion non ne´gligeable de donne´es manquantes. De plus, la pre´valence de la maladie re´nale chronique estime´e dans notre e´tude semble eˆtre surestime´e du fait de la sous-estimation des valeurs du de´bit de filtration glome´rulaire par l’utilisation de l’e´quation du MDRD. Conclusion.– La pre´valence des complications re´nales du diabe`te de type 2 demeure e´leve´e. Malgre´ d’importantes ame´liorations depuis 2001 en ce qui concerne la qualite´ de la prise en charge du diabe`te, des insuffisances demeurent notamment au niveau des dosages de l’albuminurie et de l’he´moglobine glyque´e, ainsi qu’un controˆle insuffisant de l’hypertension arte´rielle et de l’albuminurie.

CE7 Qualite´ de vie des donneurs vivants de rein pre´valents : premiers re´sultats L. Germaina, S. Brianc¸ona, F.-X. Lamyb, M. Thuongb Inserm, Cic-Ec Cie6, Nancy, CHU Nancy, e´pide´miologie et e´valuation cliniques, Vandœuvre-Le`s-Nancy, France ; b direction me´dicale et scientifique, agence de la biome´decine, La Plaine-Saint-Denis, France

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autres DV re´pondant aux crite`res est en cours. Les premiers re´sultats montrent que les DV ont en moyenne 53 ans et 58,3 % sont des femmes. Par rapport aux receveurs, 37 % des donneurs sont des conjoints, 31 % des parents, 23 % des fre`res ou sœurs, 5 % des enfants et 4 % des membres de la famille plus e´loigne´s. Le greffon est fonctionnel chez 92 % des receveurs. Les scores bruts moyens PCS et MCS sont respectivement de 53,9 et 48,5 points. Par rapport a` la valeur attendue en population ge´ne´rale, de meˆme sexe et meˆme classe d’aˆge (< ou > 50 ans, aˆge me´dian a` 54 ans), le score PCS est supe´rieur de 5,7 points chez les DV et le score MCS est identique. Les DV ayant donne´ un rein depuis plus d’un an ont une meilleure QV dans le domaine physique et une QV semblable a` celle de la population ge´ne´rale sur le plan mental. Discussion.– Le don de rein a` long terme n’a pas d’effet de´te´riorant la QV ni sur le plan physique ni sur le plan mental et la meilleure QV physique est au moins en partie le reflet d’une se´lection pour l’acce`s au don. Ces re´sultats sont e´tudie´s a` la lumie`re des donne´es de suivi clinique et des donne´es concernant le parcours du don et la vie suite au don. Conclusion.– Cette e´tude apporte des re´sultats pre´liminaires sur la QV des DV de rein. Ces re´sultats sont a` e´tudier en confrontation avec ceux de l’e´tude prospective re´alise´e aupre`s de DV incidents de fin 2009 a` fin 2012 dont la finalite´ est de de´terminer des indicateurs synthe´tiques permettant un suivi des donneurs vivants de rein.

Risque vasculaire CV1 La pre´eclampsie est caracte´rise´e par un de´faut d’aromatisation des androge`nes A. Hertiga, P. Liereb, N. Chabbert-Buffetc, G. Lefevred, J. Forte, E. Rondeauf, P. Rozenberge, M.-E. Obling a Urgences ne´phrologiques et transplantation re´nale, hoˆpital Tenon, Paris, France ; b UMR 788, Inserm, Biceˆtre, France ; c gyne´cologieobste´trique, Tenon, Paris, France ; d biochimie et hormonologie, Tenon, Paris, France ; e gyne´cologie-obste´trique, Poissy, Poissy, France ; f urgences ne´phrologiques et transplantation re´nale, Tenon, Paris, France ; g U773, Inserm, Paris, France

a

Objectif.– De´crire la qualite´ de vie (QV) des donneurs vivants (DV) ayant donne´ un rein depuis un an minimum et contribuer a` la connaissance des principaux facteurs associe´s a` la QV apre`s la premie`re anne´e de don. Patients et me´thodes.– Nous re´alisons au cours de l’anne´e 2010 une e´tude transversale sur un e´chantillon de DV de rein pre´valents de plus d’un an et re´sidant en France. La participation de tous les DV ayant donne´ un rein entre juin 2005 (de´but des comite´s DV) et mars 2009 est sollicite´e. Le SF-36, utilise´ pour mesurer la QV, permet de calculer 8 scores sur une e´chelle de 0 a` 100 et 2 scores re´sume´s (physique : PCS et mental : MCS). La sante´ et la vie suite au don (de´cision, suivi me´dical, image du corps, situation familiale, activite´s quotidiennes, professionnelles, impact e´conomique, relation avec l’entourage et le receveur et parcours de soin du receveur) ainsi que d’autres concepts tels que l’estime de soi, l’anxie´te´ et la de´pression sont e´galement e´tudie´s par autoquestionnaire. Les caracte´ristiques sociode´mographiques et cliniques sont extraites de la base CRISTAL. Re´sultats.– Trois cent cinq donneurs (65 %) ont re´pondu a` l’envoi de questionnaires re´alise´ en mars 2010. Un second envoi aupre`s des

Introduction.– La pre´eclampsie (PE) complique 5 % des grossesses. Le versant maternel du syndrome (hypertension et prote´inurie apre`s 20 semaines d’ame´norrhe´e) est en rapport avec la production placentaire de facteurs anti-angioge´niques. Cependant, le primum movens est un de´faut de vascularisation placentaire, de cause inde´termine´e. Un travail expe´rimental re´cent de´montre que, chez la souris, un de´ficit en 2-me´thoxy-estradiol (2-ME), un de´rive´ de l’estradiol normalement produit par l’action de la cate´cholo-me´thyl-transfe´rase, suffit a` induire une PE [1]. La porte´e de cette de´couverte est inconnue chez l’homme. Nous avons mesure´ les diffe´rents e´le´me´nts de la cascade ste´roı¨de aboutissant a` la production de 2-ME dans le plasma de femmes enceintes ayant accouche´ dans un contexte physiologique ou pathologique. Patients et me´thodes.– La population d’e´tude comporte 5 femmes ayant une grossesse normale (GN), 9 ayant une PE isole´e (iPE) et 10 ayant une PE se´ve`re complique´e de HELLP syndrome (sPE). Un profil ste´roı¨dien complet a e´te´ e´tabli dans le plasma, a` terme, et dans les trois groupes, par chromatographie gazeuse/spectrome´trie de masse. La comparaison des groupes a e´te´ re´alise´e par un test Anova (analyse de variance). Re´sultats.– La concentration de 2-ME e´tait significativement abaisse´e ( 50 %) dans le seul groupe sPE. Elle e´tait, dans la

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population ge´ne´rale, significativement et positivement corre´le´e a` a prote´inurie des 24 h (r2 = 0,25, p = 0,03), et surtout, corre´le´e positivement (r2 = 0,38, p = 0,001) a` son pre´curseur le 17 beˆtaestradiol (17ßE2). Le 17ßE2 e´tait diminue´ de fac¸on graduelle, paralle`lement a` la se´ve´rite´ de la PE. Un de´faut tre`s localise´, portant sur l’aromatase, l’enzyme implique´e dans la production placentaire de 17ßE2 a` partir de ses deux pre´curseurs androge`nes d’origine maternelle et fœtale (testoste´rone et androste´nedione), a e´te´ mis en e´vidence chez les patientes ayant une PE, la` aussi de fac¸on paralle`le a` la se´ve´rite´ de la PE. Ces re´sultats ne sont pas explique´s par une insuffisance placentaire (les de´rive´s de la proge´ste´rone e´taient comparables entre les groupes). Discussion.– L’aromatisation des androge`nes dans le placenta est cruciale, chez la femme, pour fabriquer localement les de´rive´s de l’estradiol, lesquels sont implique´s, directement comme le 2-ME, ou indirectement comme le 17ßE2, dans l’angiogene`se placentaire. Notre e´tude montre que l’activite´ fonctionnelle de l’aromatase est de´fectueuse au cours de la PE. Ces donne´es confortent des travaux anciens, re´alise´s ex vivo sur placenta humain. Conclusion.– Nous mettons ici en e´vidence que la PE est caracte´rise´e par un de´faut d’aromatisation des androge`nes placentaires. Ce de´faut pourrait participer a` la physiopathologie de l’insuffisance vasculaire du placenta, et donc, in fine, a` la survenue d’une PE. Re´fe´rence [1] Kanasaki K, et al., Nature 2008;453:1117–21.

CV2 Pre´valence e´leve´e d’atteintes extrare´nales fibromusculaire : une se´rie belge

de

dysplasie

J.-P. Lengele´a, B. Pornelb, P. Boutouyriec, A. Persud Ne´phrologie, grand hoˆpital de Charleroi (site Saint-Joseph), Gilly, Belgique ; b gyne´cologie, Brussels Menopause Center, Bruxelles, Belgique ; c pharmacologie clinique, HEGP, Inserm UMRS872, universite´ Paris-Descartes, Paris, France ; d pathologie cardiovasculaire, cliniques universitaires Saint-Luc, universite´ catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique a

Introduction.– La dysplasie fibromusculaire (DFM) est une arte´riopathie non athe´romateuse, non inflammatoire. L’atteinte re´nale est la plus fre´quente. La recherche syste´matique de DFM au sein d’autres territoires vasculaires n’est que rarement re´alise´e. En comple´ment de l’imagerie classique, le de´veloppement de l’e´chotracking de haute re´solution (EHR) permet de de´tecter des le´sions carotidiennes infracliniques de DFM [1]. Notre objectif est d’analyser les caracte´ristiques de patients belges pre´sentant une DFM et plus particulie`rement l’atteinte arte´rielle syste´mique par les techniques conventionnelles et l’EHR. Patients et me´thodes.– Cette e´tude re´trospective inclut 32 sujets non apparente´s vus a` la consultation d’hypertension (cliniques universitaires Saint-Luc) de 1996 a` 2009. L’analyse du score carotidien par EHR a e´te´ effectue´e dans un sous-groupe de patients (15/32). Re´sultats.– La cohorte comprend 87 % de femmes (28/32) et 84 % d’hypertendus (27/32). L’aˆge moyen au diagnostic est de 42  14,3 ans. La pre´sentation clinique initiale est principalement l’hypertension re´no-vasculaire (22/32) ou une affection neurologique (5/32). La localisation est re´nale (28/31), carotido-verte´brale (5/22), ce´re´brale (3/20) ou digestive (7/10). L’atteinte re´nale est souvent unilate´rale (17/28) et multifocale (10/19). Chez 9 sujets (28 %), on retrouve une atteinte de plusieurs lits vasculaires. Cinq patients (16 %) pre´sentent une histoire familiale suggestive et une patiente a consomme´ de la dihydroergotamine. Le score carotidien obtenu par EHR est de 4,7  1,8 (2 a` 7).

Discussion.– Notre se´rie met en e´vidence la pre´valence e´leve´e d’atteintes extrare´nales de DFM, ce qui confirme le caracte`re syste´mique de la maladie de´crit dans l’e´tude princeps de Lu¨scher et al. [2]. Conclusion.– Notre ambition est d’e´tendre cette analyse a` l’e´chelle nationale via un appel a` la Socie´te´ belge de ne´phrologie (mars 2010). Re´fe´rences [1] Boutouyrie P, et al. J Hypertens 2003;21:2287–95. [2] Lu¨scher TF, et al. Nephron 1986;44(Suppl. 1):109–14.

CV3 Hypertension arte´rielle masque´e chez le transplante´ re´nal A.S. Librez Verhoevena, B. Legalliciera, C. Freguina, I. E´tiennea, F. Le Roya, S. Barbiera, F. Lefebvreb, Y. Verhoevena, M. Godina Ne´phrologie, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France ; b biostatistiques, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France

a

Objectif.– L’hypertension arte´rielle masque´e (HTAm) se de´finit par une pression arte´rielle normale (PA N) lors de la consultation (PAcs) me´dicale, mais e´leve´e en ambulatoire ou a` domicile (PAdom). Cette de´finition s’adresse a` la fois au patient normotendu et au sujet hypertendu traite´. Sa pre´valence fluctue de 8 a` plus de 60 % selon les e´tudes et les populations incluses, non transplante´es. Notre e´tude porte sur une cohorte de transplante´s re´naux. Mate´riels et me´thodes.– L’e´tude a e´te´ mene´e de fac¸on prospective chez des patients transplante´s re´naux depuis au moins un an. La PA a e´te´ mesure´e a` trois reprises selon les recommandations ESH 2007 lors d’une consultation hospitalie`re. Une automesure selon la re`gle des trois (HAS 2005) a ensuite e´te´ re´alise´e. Quatre cate´gories ont e´te´ de´finies selon les valeurs moyennes de PA : HTAm, HTA blouse blanche (HTAbb : PAcs > N et PAdom : N), HTA vraie (HTAv : PAcs et PAdom > N), Normotension (NT : Pacs et PAdom : N). Re´sultats.– Soixante-dix patients ont e´te´ inclus : 47 hommes et ˆ ge moyen : 54,1  12 ans (24 a` 76 ans). Dure´e moyenne 13 femmes. A de suivi apre`s greffe : 7,3  5,3 ans (13 mois a` 20 ans). De´bit de filtration glome´rulaire moyen (DFG) calcule´ selon la formule MDRD  60 mL/mn/1,73 m2 : 23 patients (32,9 %), 60 > DFG  30 : 41 patients (58,6 %) et DFG < 30 : 6 patients (8,6 %). Trois malades n’avaient pas de traitement antihypertenseur (4,3 %). Avec des valeurs de Pacs  140/90 mmHg et de PAdom  135/85 mmHg, le nombre (%) d’HTAm, d’HTAbb, d’HTAv, de NT est respectivement de : 7 patients (10 %), 6 (8,6 %), 41 (58,6 %), 16 (22,8 %). Avec des valeurs de Pacs  130/80 mmHg et de PAdom  125/75 mmHg, le nombre (%) d’HTAm, d’HTAbb, d’HTAv, de NT est respectivement de : 4 (5,7 %), 2 (2,9 %), 61 (87,1 %) et 3 (4,3 %). Les 7 sujets hypertendus masque´s de l’e´tude e´taient tous de sexe masculin. Tous e´taient hypertendus connus et 4 d’entre eux e´taient traite´s par au moins trois anti-hypertenseurs. Les caracte´ristiques clinicobiologiques des patients HTAv et des patients atteints d’HTAm n’e´taient pas significativement diffe´rentes. Discussion.– Cette e´tude confirme la tre`s forte pre´valence de l’HTA chez les transplante´s re´naux quels que soient les objectifs tensionnels choisis. Celle-ci est meˆme sous-estime´e si l’on prend en compte les patients pre´sentant une HTA m. Conclusion.– En raison de complications cardiovasculaires et de la ne´cessite´ d’une ne´phroprotection chez les transplante´s re´naux, le traitement de l’HTA est un enjeu essentiel. Le de´pistage syste´matique de l’HTAm paraıˆt donc ne´cessaire dans cette population.

CV4 Facteurs associe´s a` l’e´volution des calcifications vasculaires chez les patients he´modialyse´s G. Jean, J.-M. Hurot, J.-C. Terrat, C. Chazot He´modialyse, centre de rein artificiel, Tassin, France

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Introduction.– Les calcifications vasculaires (CV) sont fre´quemment observe´es chez les patients he´modialyse´s (HD) et elles sont associe´es au risque de mortalite´. Objectif.– Nous avons pre´ce´demment rapporte´ la fre´quence et les facteurs de risque associe´s aux CV chez les patients HD [1]. Nous rapportons l’e´volution des scores radiologiques de CV d’une population d’HD a` 3 ans d’intervalle et les facteurs associe´s. Patients et me´thodes.– En 2006, 161 patients HD pre´valents ont e´te´ e´tudie´s (T0) en utilisant un score radiologique (8 incidences) semiquantitatif (0–3). Nous rapportons l’e´volution des scores radiologiques des patients toujours suivis dans le centre en 2009 (T3). Nous avons compare´ les patients progresseurs et les nonprogresseurs sur les parame`tres biologiques standards et spe´cifiques : fibroblast growth factor (FGF) 23, oste´oprote´gerine (OPG), phosphatase alcaline osseuse (PAO), ainsi que les traitements. Re´sultats.– En 2009, 45/161 e´taient de´ce´de´s (avec des scores de CV plus e´leve´s), 16 avaient change´ de centre, 16 avaient e´te´ greffe´s et 84/161 HD e´taient toujours pre´sents. Ils e´taient aˆge´s de 66,8  10 ans, 50 % de sexe fe´minin, en dialyse depuis 74  80 mois avec des dure´es de se´ance de 6 h 10 min (5 a` 8 hrs) et diabe´tiques dans 35 % des cas. Les scores de calcifications moyens ont augmente´ de 1,5  0,8 a` 2  0,9 (p < 0,0001) avec 42 % de scores plus e´leve´s (progresseurs). En analyse monovarie´e, les facteurs associe´s a` une progression du score de CV e´taient : un FGF23 (T0) plus e´leve´ (8450  11600 vs. 3715  4880 RU/mL, p = 0,01), une PTHi (T0 : 250  191 vs 172  131 pg/mL, p = 0,04) (T3 : 240  130 vs180  180 pg/mL, p = 0,04) plus e´leve´e, une baisse plus importante de l’albumine´mie (delta 8  13 % vs 1  11 %, p = 0,02), une posologie d’alfacalcidol plus e´leve´e (T0 : 3,4  2 vs 2,1  1,4 mg/ semaine, p = 0,02), un IMC plus e´leve´ (27,5  5 vs 24,5  5, p = 0,03), une augmentation de la CRP plus importante (delta +280  500 % vs +73  180 %, p = 0,05). En re´gression logistique multivarie´e, seule la PTHi (T0 et T3), meˆme pour des valeurs recommande´es, reste associe´e significativement a` la progression des CV. Discussion.– La faible incidence de l’hyperphosphate´mie (< 10 %) et de l’utilisation de sels de calcium (< 20 %) explique probablement qu’ils ne soient pas associe´s aux progresseurs. Conclusion.– Apre`s 3 ans, 42 % des patients HD toujours pre´sents dans le centre ont une progression de leur score de CV. Les facteurs nutritionnels (albumine, CRP, IMC) et le me´tabolisme mine´ral (alfacalcidol, FGF23 et surtout PTH) sont les facteurs associe´s a` cette progression. Re´fe´rence [1] Jean G, Bresson E, et al. Peripheral vascular calcification in longhaemodialysis patients: associated factors and survival consequences. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):948–55.

CV5 Effet de la supple´mentation en vitamine D native sur la rigidite´ arte´rielle des patients he´modialyse´s E. Charlin, T. Krummel, D. Bazin, T. Hannedouche Ne´phrologie, dialyse et tansplantation re´nale, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France Objectif.– La rigidite´ arte´rielle aortique est un facteur pre´dictif puissant de mortalite´ chez le sujet he´modialyse´. Une corre´lation inverse a e´te´ sugge´re´e entre la vitesse de l’onde de pouls (VOP) et le taux circulant de 25 (OH) vitamine D chez les sujets he´modialyse´s. Les objectifs sont (1) d’e´tudier les parame`tres influenc¸ant, a` l’e´tat basal, la VOP chez les sujets he´modialyse´s carence´s en 25 (OH) vitamine D et (2) d’e´valuer les effets sur la VOP d’une supple´mentation en 25 (OH) vitamine D pendant 6 mois dans cette meˆme population.

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Mate´riels et me´thodes.– Au cours d’une e´tude prospective, controˆle´e, randomise´e, nous avons e´tudie´ 41 patients he´modialyse´s carence´s en 25 (OH) vitamine D (< 30 ng/mL). Les patients ont e´te´ randomise´s en 2 groupes : l’un te´moin traite´ de fac¸on usuelle (n = 20), l’autre (n = 21) supple´mente´ en chole´calcife´rol selon un sche´ma de´fini en fonction de la se´ve´rite´ de leur carence. La VOP et la pression arte´rielle centrale ont e´te´ mesure´es a` l’inclusion et a` 6 mois. Re´sultats.– A` l’e´tat basal, la VOP est positivement corre´le´e avec l’aˆge, la pre´sence d’un diabe`te et la pression pulse´e mais pas avec la 25 (OH) vitamine D ou la 1-25 (OH) vitamine D. La VOP est, en revanche, inversement corre´le´e a` la PTH (r = 0,4, p = 0,008). Apre`s 6 mois de traitement, la 25 (OH) vitamine D augmente de 16,8 a` 37,4 ng/mL dans le groupe traite´ et de 16,5 a` 22,7 ng/mL dans le groupe te´moin. En analyse en intention de traiter ou per protocole, il n’y a pas de modification significative de la VOP entre le groupe traite´ (8,7  2 m/s a` 9,1  2,4 m/s) et le groupe te´moin (8,9  2 m/s a` 8,2  1,6 m/s). Discussion.– Notre e´tude ne confirme pas la corre´lation inverse e´tablie par London et al. entre la VOP et les taux de 25 et 1-25 (OH) vitamine D. Leur population e´tait compose´e de sujets he´modialyse´s naı¨fs de vitamine D, carence´s et non carence´s. En revanche la population de notre e´tude e´tait constitue´e uniquement de sujets carence´s, non naı¨fs de vitamine D, ce qui peut expliquer cette diffe´rence. La correction de cette carence ne modifie pas la VOP a` 6 mois. La limite principale de notre e´tude est une dure´e de suivi courte, ne nous permettant pas d’exclure un effet de la vitamine D sur la rigidite´ arte´rielle a` plus long terme. Conclusion.– Notre e´tude prospective n’objective pas de corre´lation entre la VOP et les 25 et 1-25 (OH) vitamine D dans une population de sujets dialyse´s carence´s en vitamine D. La correction de la carence en vitamine D n’ame´liore pas a` 6 mois la rigidite´ arte´rielle des sujets he´modialyse´s. Pour en savoir plus [1] London G, et al. JASN 2007;18:613–20.

CV6 Le TRAIL soluble circulant est un marqueur ne´gatif d’inflammation, inversement associe´ avec le risque de mortalite´ chez les patients en maladie re´nale chronique S. Liabeufa, D.V. Barretoa, F.C. Barretoa, M. Chasseraudb, M. Brazierc, G. Choukround, S. Kamele, Z. Massyf a Inserm Eri 12, service de pharmacologie, centre de recherche clinique, CHU d’Amiens, Amiens, France ; b Inserm Eri 12, Amiens, France ; c laboratoire d’endocrinologie et biologie osseuse, CHU d’Amiens, Amiens, France ; d Inserm Eri 12, service de ne´phrologie, CHU d’Amiens, Amiens, France ; e Inserm Eri 12, laboratoire de biochimie, CHU d’Amiens, Amiens, France ; f Inserm Eri 12, services de pharmacologie et de ne´phrologie, centre de recherche clinique, CHU d’Amiens, Amiens, France Introduction.– La maladie re´nale chronique (MRC) est associe´e a` une athe´roscle´rose acce´le´re´e et a` une re´ponse inflammatoire inapproprie´e, pouvant contribuer a` la morbi-mortalite´ e´leve´e dans cette population. Des donne´es in vitro et chez l’animal sugge`rent que le tumour necrosis factor-related apoptosis inducing ligand (TRAIL) peut eˆtre implique´ a` la fois dans le processus d’athe´roscle´rose et dans la modulation de la re´ponse inflammatoire. Le but de cette e´tude est (i) de de´terminer les niveaux se´riques de TRAIL soluble (sTRAIL) dans une cohorte de patients en MRC, (ii) d’e´valuer la relation entre le sTRAIL et les autres biomarqueurs d’inflammation et (iii) d’e´valuer l’association entre les niveaux se´riques de sTRAIL et le risque de mortalite´.

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Patients et me´thodes.– Cent trente patients en MRC (aˆge moyen  SD : 67  12 ; 62 % de sexe masculin ; 8 % au stade 2, 26 % au stade 3, 27 % au stade 4, 8 au stade 5 et 31 % au stade 5D) ayant eu la de´termination du sTRAIL ont e´te´ inclus dans cette e´tude. Dans cette population, le suivi de la mortalite´ a e´te´ effectue´ de fac¸on prospective sur 772 jours en moyenne. Re´sultats.– Les patients au stade 5D de l’IRC avaient un niveau se´rique de sTRAIL significativement infe´rieur (me´diane : 46 pg/mL) a` celui des patients des stades 2 et 3 (me´diane : 62 pg/mL) ou des patients en stades 4 et 5 (me´diane : 71 pg/mL). Il n’existait pas de corre´lation entre les niveaux se´riques de sTRAIL et le de´bit de filtration glome´rulaire estime´ chez les patients en MRC stade 2 a` 5. Dans une analyse de re´gression multivarie´e, seulement l’indice de masse corporelle (b = 1,48, p = 0,001) et le niveau se´rique de la C-reactive protein (CRP) (b = 8,841, p < 0,001) ont e´te´ inde´pendamment associe´s au niveau se´rique de sTRAIL. Durant le suivi (moyenne : 772  286 jours), 36 patients sont de´ce´de´s. Les niveaux les plus bas de sTRAIL (premier tertile) ont e´te´ associe´s avec une augmentation de la mortalite´ globale par rapport aux autres tertiles (p = 0,01). Les analyses de Cox (avec des mode`les incluant l’aˆge, l’albumine et la CRP comme covariables) confirmaient qu’un niveau bas de sTRAIL e´tait pre´dicteur du risque de mortalite´ globale de facon inde´pendante. Discussion.– A` notre connaissance, il s’agit de la premie`re e´tude de´terminant les niveaux se´riques de sTRAIL chez des patients a` diffe´rents degre´s de MRC et qui e´tablit les relations entre cette prote´ine et l’inflammation et la mortalite´ chez ces patients. Conclusion.– Le sTRAIL apparaıˆt comme un marqueur ne´gatif d’inflammation. Son taux se´rique est inversement associe´ au risque de mortalite´ chez les patients en MRC. D’autres e´tudes plus larges sont ne´anmoins ne´cessaires pour confirmer ces donne´es.

CV7 Quels parame`tres cliniques et biologiques peuvent eˆtre conside´re´s comme pre´dictifs des calcifications vasculaires chez le patient he´modialyse´ ? P. Delanayea, X. Warlingb, M. Moonenb, N. Smeltenc, E. Rozetd, L. Me´darte, L. Weekersf, J.-M. Krzesinskif, E. Cavalierg a Ne´phrologie, dialyse et tansplantation re´nale, universite´ de Lie`ge, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgique ; b ne´phrologie, dialyse, centre hospitalier re´gional la Citadelle, Lie`ge, Belgique ; c ne´phrologie, dialyse, centre hospitalier du Bois de l’Abbaye, Seraing, Belgique ; d chimie analytique, universite´ de Lie`ge, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgique ; e imageries me´dicales, centre hospitalier re´gional la Citadelle, Lie`ge, Belgique ; f ne´phrologie, dialyse et transplantation, universite´ de Lie`ge, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgique ; g chimie me´dicale, universite´ de Lie`ge, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgique Introduction.– Ces dernie`res anne´es, la recherche dans le domaine des calcifications vasculaires du patient he´modialyse´ s’est conside´rablement de´veloppe´e. Plusieurs parame`tres cliniques et biologiques ont e´te´ associe´s au de´veloppement de ces calcifications. De nouveaux marqueurs ont e´te´ propose´s et pourraient s’ave´rer inte´ressants pour ce qui est de la pre´diction de ces calcifications. Dans ce travail, nous avons voulu e´tudier si ces parame`tres cliniques et biologiques pouvaient, dans une e´tude transversale, pre´dire le score de calcification. Patients et me´thodes.– Cent seize patients dialyse´s chroniques (35 femmes, aˆge : 73  11 ans) ont e´te´ e´tudie´s. Le score de calcification vasculaire a e´te´ de´termine´ classiquement sur base d’un abdomen a` blanc de profil. Des donne´es cliniques (aˆge, sexe, poids, taille, diabe`te, hypertension, ante´ce´dents vasculaires, anne´es de dialyse, traitements a` vise´e phosphocalcique), biologiques « classiques » (PTH intacte, calcium, phosphore, 25 OH-vitamine D,

CRP, phosphatases alcalines osseuses) et des donne´es biologiques « expe´rimentales » (IL-6, homocyste´ine, CTX, P1NP, TRAP5B, OPG, PTH comple`te, FGF-23, fe´tuine-A, LL37 et TNFa) ont e´te´ inte´gre´es dans un mode`le pre´dictif uni- et multivarie´. Re´sultats.– En analyse univarie´e, 5 variables sont corre´le´es avec le score de calcification : le poids, la taille et la fe´tuine-A (corre´lation ne´gative), l’aˆge et le cinacalcet (corre´lation positive). Ces corre´lations persistent en analyse multivarie´e. L’inclusion de 17 variables (7 variables cliniques, 3 variables biologiques « classiques » et 6 variables biologiques expe´rimentales) dans un mode`le pre´dictif explique 60 % de la variabilite´ du score de calcification. Discussion.– Le but de ce travail e´tait d’e´tudier le poids respectif de diffe´rentes donne´es biologiques et cliniques pour la pre´diction e´ventuelle du score de calcification vasculaire chez le patient dialyse´. Dans cette e´tude purement transversale, on retrouve des corre´lations significatives inte´ressantes entre, notamment, le score de calcification et l’aˆge, le poids et la fe´tuine-A. Il est, par ailleurs, inte´ressant de constater que l’utilisation de donne´es biologiques « expe´rimentales » (comme l’OPG, l’IL-6, le CTX, la TRAP, le LL37 et la PTH comple`te) permettent d’ame´liorer significativement notre pre´diction de ce score, notamment par rapport aux donne´es biologiques classiques qui sont finalement peu utiles. Conclusion.– Dans notre e´tude comprenant un large e´ventail de donne´es biologiques et cliniques, la fe´tuine-A est le seul parame`tre biologique corre´le´ au score de calcification. L’inte´gration de nouvelles donne´es biologiques permet e´galement d’ame´liorer notre pre´diction du score vasculaire.

Concours des internes CI1 Ne´phropathie associe´e au VIH a` l’e`re du HAART : pre´sentation clinique, e´volution et facteurs pronostiques N. Bige´a, F. Lanternierb, P. Kamgangc, E. Daugasd, C. Eliee, K. Jidarf, F. Walker-Combrouzeg, M.-N. Peraldih, C. Bagnisc, O. Lortholaryb, L.-H. Noe¨li, G. Bolle´ea a Ne´phrologie, hoˆpital Necker, Paris, France ; b maladies infectieuses et tropicales, hoˆpital Necker, Paris, France ; c ne´phrologie, hoˆpital Pitie´Salpeˆtrie`re, Paris, France ; d ne´phrologie, hoˆpital Bichat, Paris, France ; e biostatistiques, hoˆpital Necker, Paris, France ; f maladies infectieuses et tropicales, hoˆpital Bichat, Paris, France ; g anatomopathologie, hoˆpital Bichat, Paris, France ; h ne´phrologie, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France ; i anatomopathologie, hoˆpital Necker, Paris, France Introduction.– La ne´phropathie associe´e au VIH (HIVAN) est la premie`re cause d’insuffisance re´nale terminale (IRT) chez les patients infecte´s par le VIH. Peu d’e´tudes ont porte´ sur l’e´volution de l’HIVAN sous traitement antire´troviral. L’objectif de cette e´tude e´tait de de´crire la pre´sentation clinique et l’e´volution de l’HIVAN et d’identifier les facteurs associe´s a` la progression vers l’IRT a` l’e`re des traitements antire´troviraux modernes (HAART). Patients et me´thodes.– Nous avons e´tudie´ re´trospectivement 57 patients pre´sentant une HIVAN prouve´e par une biopsie re´nale entre 2000 et 2009 dans 4 CHU parisiens. Les donne´es cliniques au diagnostic et au cours du suivi ainsi que les traitements rec¸us ont e´te´ analyse´s afin d’identifier les facteurs associe´s au pronostic re´nal. Re´sultats.– La pre´sentation au diagnostic associait typiquement, mais inconstamment, une insuffisance re´nale se´ve`re (DFG me´dian 20 mL/min/1,73 m2) et une forte prote´inurie dans un contexte d’infection VIH non controˆle´e (me´diane charge virale 4,5 log et CD4+ 127/mm3). Quarante-six patients (86,8 %) e´taient d’origine africaine. La proportion me´diane de glome´rule scle´reux e´tait de 31,5 %. Parmi les 51 patients dont le suivi e´tait disponible (suivi

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me´dian 26 mois), 30 (58,8 %) ont e´volue´ vers l’IRT. La me´diane de survie re´nale e´tait de 40 mois. Ni le taux de CD4 ni la charge virale au diagnostic n’e´tait associe´ au pronostic re´nal. Les parame`tres initiaux associe´s a` une progression vers l’IRT e´taient : le DFG (p = 0,008), la pression arte´rielle systolique (p = 0,023) et le pourcentage de glome´rules scle´reux (p = 0,02). La survie re´nale e´tait meilleure lorsque le diagnostic d’HIVAN e´tait porte´ moins d’un an apre`s la de´couverte de l’infection par le VIH (p = 0,011). L’IRT e´tait survenue chez 90,5 % des patients ayant une infection virale non controˆle´e contre 53 % des patients ayant une charge virale inde´tectable au dernier suivi (p = 0,012). Discussion.– La pre´sentation de l’HIVAN est atypique chez environ un tiers des patients et la maladie souvent de´couverte a` un stade avance´. Ceci plaide pour des indications larges de la biopsie re´nale en cas de prote´inurie, meˆme mode´re´e, chez les patients infecte´s par le VIH. L’HIVAN reste une complication grave de l’infection par le VIH conduisant a` l’IRT chez plus de la moitie´ des patients. Notre e´tude est la premie`re a` montrer l’effet be´ne´fique des traitements antire´troviraux sur l’e´volution de l’HIVAN. Conclusion.– L’HIVAN reste une complication se´ve`re de l’infection a` VIH. Notre e´tude montre l’importance d’un diagnostic pre´coce et l’effet be´ne´fique du traitement antire´troviral pour pre´server la fonction re´nale.

Discussion.– Le recours a` l’analyse mole´culaire des 2 ge`nes a permis le diagnostic dans les situations suivantes : absence d’ante´ce´dents familiaux explique´e par la survenue d’une mutation de novo, formes atypiques ou particulie`rement pre´coces, se´lection de donneurs intrafamiliaux indemnes de PKAD pour le don d’organe, exclusion du diagnostic sous re´serve que la mutation familiale soit connue. A` ce jour, l’absence d’identification de mutation ne permet cependant pas d’exclure le diagnostic, car ni les promoteurs des 2 ge`nes, ni leurs se´quences introniques ne sont e´tudie´s. Conclusion.– Notre e´tude montre que l’analyse mole´culaire peut eˆtre tre`s contributive dans le diagnostic de la PKAD avec une sensibilite´ de 96 %. La constitution actuelle d’un registre exhaustif de donne´es cliniques et ge´ne´tiques sur l’ensemble de la Bretagne nous permettra d’e´tudier d’e´ventuelles corre´lations ge´notype/ phe´notype, et de colliger des donne´es utiles dans l’optique des futures the´rapeutiques cible´es.

CI2 Diagnostic mole´culaire dans la polykystose re´nale autosomique dominante

Introduction.– La polykystose re´nale autosomique dominante (PRAD) est associe´e a` un de´ficit du pouvoir de concentration urinaire (quantifie´ par l’Umax, osmolalite´ urinaire maximale apre`s restriction hydrique), attribue´ aux remaniements kystiques au sein du parenchyme re´nal. Nos travaux sur le mode`le murin Pkd1 sugge`rent qu’un de´faut central dans la libe´ration de la vasopressine (AVP) pourrait e´galement intervenir. L’objectif de ce travail e´tait de pre´ciser les composantes centrale et ne´phroge´nique de l’osmore´gulation chez les patients atteints de PRAD. Patients et me´thodes.– Nous avons inclus 10 adultes (44  4 ans) et 10 enfants (11  1 ans) atteints de PRAD avec une fonction re´nale normale, ainsi que 20 controˆles (CTRL) apparie´s pour l’aˆge et le sexe. Les parame`tres sanguins et urinaires ont e´te´ de´termine´s au baseline et apre`s restriction hydrique de 12 h. Le volume total des reins adultes PRAD a e´te´ mesure´ par re´sonance magne´tique. Re´sultats.– En situation de base, la fonction re´nale, l’osmolalite´ plasmatique et urinaire, la natriurie et l’AVP plasmatique e´taient similaires chez les patients PRAD adultes et les CTRL. Le test de restriction hydrique re´ve´la une valeur d’Umax significativement plus basse chez les patients PRAD par rapport aux CTRL (710  68 vs. 920  47 mOsm/kg H2O). Cette diffe´rence refle`te l’augmentation significative (+37 %) du taux d’AVP dans le groupe CTRL, contrastant avec une variation atte´nue´e (+19 %, non significative) dans le groupe PRAD et ce malgre´ une osmolalite´ plasmatique maximale significativement plus e´leve´e (304  1 vs. 300  1 mOsm/ kg H2O, PRAD vs. CTRL). Par ailleurs, les patients PRAD ont une Umax significativement plus basse pour une meˆme gamme de taux d’AVP ou d’AMPc urinaire et il existe une corre´lation inverse significative entre l’Umax et le volume re´nal. L’existence du de´ficit de concentration a e´te´ confirme´e chez les enfants atteints de PRAD. Discussion.– Ces re´sultats confirment l’existence d’un de´ficit pre´coce de concentration urinaire dans la PRAD. Chez l’adulte, ce de´ficit est proportionnel au volume re´nal. Il survient en aval de l’AVP et de la production d’AMPc, par exemple au niveau de la translocation des canaux aquaporine-2. Par ailleurs, le de´faut d’osmore´gulation associe´ a` la PRAD a une composante centrale, re´ve´le´e par la re´activite´ atte´nue´e de l’AVP a` l’osmolalite´ plasmatique. Conclusion.– Le de´ficit de concentration urinaire observe´ chez les patients atteints de PRAD comporte un de´ficit a` la fois central et

E. Cornec-Le Galla, M.-P. Audrezetb, A. Gralla, T. Tanquerela, C. Hanrotela, C. Chamontina, M.-C. Moala, C. Ferecb, Y. Le Meura a Ne´phrologie, dialyse et transplantation re´nale, CHRU de Brest, Brest, France ; b ge´ne´tique mole´culaire, unite´ Inserm U613, CHRU de Brest, Brest, France Introduction.– La polykystose re´nale autosomique dominante (PKAD) est une affection ge´ne´tiquement he´te´roge`ne avec 2 ge`nes en cause, PKD1 (85 %), codant pour la polycystine 1, et PKD2 (15 %), codant pour la polycystine 2. La majorite´ des mutations pathoge`nes sont prive´es, avec 436 mutations de´le´te`res de´crites pour PKD1 et 115 pour PKD2. L’e´tude mole´culaire de ces ge`nes est extreˆmement de´licate, particulie`rement pour PKD1 qui compte 46 exons et pre´sente sur la moitie´ de sa se´quence 98 % d’homologie avec 6 pseudoge`nes. Le diagnostic de la PKAD repose sur la pre´sence d’ante´ce´dents familiaux et sur les crite`res e´chographiques de Ravine, re´cemment re´vise´s. L’utilisation de l’e´tude mole´culaire peut s’ave´rer utile en particulier dans la situation ou` les deux autres crite`res sont en de´faut mais e´tait jusqu’a` pre´sent limite´e par une sensibilite´ insuffisante. Dans ce travail, nous avons de´veloppe´ une nouvelle strate´gie d’analyse mole´culaire des deux ge`nes pour augmenter cette sensibilite´. Patients et me´thodes.– Nous avons recherche´ les mutations pathoge`nes des 2 ge`nes dans 175 familles europe´ennes. Des renseignements cliniques e´taient disponibles. Nous avons mis au point des conditions spe´cifiques d’amplification permettant l’analyse par se´quenc¸age des exons et des jonctions intron/exon de PKD1 et PKD2. Re´sultats.– Une mutation de´le´te`re a e´te´ identifie´e dans 168 des 175 familles e´tudie´es, soit un taux de de´tection de mutations pathoge`nes de 96 %, supe´rieur aux taux rapporte´s dans les publications ante´rieures. Nous avons pu identifier 143 mutations diffe´rentes de PKD1 dont 39 % de de´le´tions ou insertions alte´rant le cadre de lecture, 33,5 % de mutations non-sens, 10 % de mutation d’e´pissage et 10,5 % de mutations faux-sens ; ainsi que 16 mutations de PKD2. Notre e´tude a permis l’identification de 113 nouvelles mutations pathoge`nes.

CI3 E´tude de l’osmore´gulation dans la polykystose re´nale autosomique dominante T.A. Ho, Y. Pirson, O. Devuyst Ne´phrologie, cliniques universitaires St-Luc, universite´ catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique

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pe´riphe´rique de la voie de signalisation de l’AVP. Ce de´ficit devrait eˆtre pris en compte pour l’utilisation the´rapeutique des mole´cules aquare´tiques.

CI4 Insuffisance re´nale chronique terminale chez l’enfant S. Chelghoum, M.-M. Fodil, H. Arzour, S. Missoum, L. Souraya, F. Haddoum Ne´phrologie, dialyse et tansplantation re´nale, hoˆpital Pr NefissaHamoud Ex Parnet, CHU d’Hussein_Dey, Alger, Alge´rie Introduction.– L’insuffisance re´nale chronique terminale IRCT est une complication redoutable des maladies re´nales de l’enfant. En 2007, nous avons de´veloppe´ dans notre service un programme dialyse-transplantation de l’enfant. Patients et me´thodes.– Nous rapportons une se´rie de 41 enfants (29 garc¸ons, 12 filles) pris en charge pour IRCT entre janvier 2007 et de´cembre 2009. L’aˆge moyen au de´but de la dialyse e´tait de 7 ans avec des extreˆmes (5 jours a` 16 ans). Les causes de L’IRCT re´pertorie´es sont principalement : les uropathies malformatives UM (20 cas, 48 %), les ne´phropathies he´re´ditaires (8 cas, 19 %) et les glome´rulone´phrites chroniques (6 cas, 14 %). Seuls 2 enfants ont be´ne´ficie´ d’une biopsie re´nale (PBR) re´ve´lant dans un cas une ne´phronophtise et dans un autre une HSF. Dans notre se´rie, plus de la moitie´ des enfants (25 cas, 60 %) ont e´te´ pris en dialyse pe´ritone´ale (DP), 16 enfants (40 %) ont e´te´ pris en he´modialyse conventionnelle (HD). Pour la DP, 22 enfants e´taient en DPCA et 3 enfants en DPA. Re´sultats.– En de´cembre 2009, le recul moyen en dialyse e´tait de 14 mois (extreˆmes : 6 a` 36 mois) pour tous les enfants. Durant cette pe´riode, 6 enfants ont e´te´ transplante´s (tous traite´s par DP), 13 enfants sont toujours en HD, 13 autres en DP et 9 enfants sont de´ce´de´s (6 en HD, 3 en DP). Tous les enfants ont e´te´ traite´s par EPO et aucun par hormone de croissance. Nous avons constate´ que les enfants traite´s par DP ont eu une meilleure re´insertion sociale, moins d’hospitalisations pour complications (48 % en DP vs 16 % en HD) et un nombre de de´ce`s inferieur (12 % en DP vs38 % en HD). En DP, 6 enfants ont e´te´ transplante´s et aucun enfant en HD. Discussion.– Dans notre se´rie, les UM repre´sentent la moitie´ des causes d’IRCT. La majorite´ des enfants (85 %) nous sont confie´s au stade terminal, ce qui explique le faible nombre de PBR re´alise´es. Le choix initial de la me´thode d’e´puration extrare´nale (DP ou HD) a e´te´ fait sur des crite`res cliniques (poids, e´tat he´modynamique, capital vasculaire) en tenant compte e´galement des conditions socioe´conomiques. Conclusion.– Dans notre se´rie, de meilleurs re´sultats ont e´te´ obtenus en DP, probablement du fait de la se´lection initiale. Les enfants traite´s par DP avaient de meilleures conditions socioe´conomiques et avaient plus acce`s a` la transplantation.

CI5 Comparaison de la survie des patients insuffisants cardiaques en dialyse pe´ritone´ale et en he´modialyse F. Sensa, C. Colinb, M. Labeeuwa, A.-M. Schott-Pethelazc, E. Villara Service de ne´phrologie et de transplantation re´nale, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Be´nite, France ; b poˆle information me´dicale, e´valuation recherche, site Lacassagne, Lyon, France ; c de´partement d’information me´dicale, e´valuation recherche, site Lacassagne, Lyon, France a

Objectif.– Comparer la survie des patients insuffisants cardiaques (IC) incidents en dialyse en France selon la modalite´ de dialyse.

Patients et me´thodes.– Tous les patients incidents en dialyse entre le 01/01/2002 et le 31/12/2008, pre´sentant une IC et enregistre´s dans le registre REIN ont e´te´ inclus. La variable d’inte´reˆt est la modalite´ de dialyse 3 mois apre`s 1re dialyse : he´modialyse (HD) ou dialyse pe´ritone´ale (DP). Le crite`re de jugement est le de´ce`s de toute cause. La date de point est le 31/12/2008. Les analyses ont e´te´ ajuste´es sur les caracte´ristiques me´dicales, les comorbidite´s (dont le stade NYHA d’IC) et le mode de de´but de dialyse : programme´ ou non programme´ (en urgence). La survie a e´te´ analyse´e par me´thode de Kaplan-Meier et re´gression de Cox, apre`s ve´rification de l’hypothe`se des risques proportionnels. Les interactions entre variables ont e´te´ recherche´es et le cas e´che´ant une analyse en sous-groupe re´alise´e. Re´sultats.– Cinq mille huit cent quatre-vingt-quatre patients (84 %) dans le groupe HD et 1119 (16 %) dans le groupe DP ont e´te´ inclus. Les caracte´ristiques principales des patients dans les groupes HD et DP e´taient respectivement : aˆge moyen, 72,8  11,5 et 75,7  11,4 ans ; IC stade III–IV : 29,2 % et 34,7 % ; 1re dialyse non programme´e : 41,1 % et 16,6 % ; diabe`te de type 2 : 45,2 % et 40,7 % ; coronaropathie : 44,3 % et 45,6 % ; arte´riopathie pe´riphe´rique : 38,7 % et 32,5 % ; ante´ce´dent ce´re´brovasculaire : 12,7 % et 13,9 %. L’analyse de survie a montre´ une seule interaction significative, entre la modalite´ de dialyse et la variable mode de de´but de dialyse (p < 0,0001). Dans le groupe des patients ayant de´bute´ la dialyse de manie`re programme´e, la survie brute a` 4 ans dans le groupe HD (n = 3468) e´tait 39,2 % [36,5–42,1] et dans le groupe DP (n = 933) 24,3 % [20,6– 28,6]. Le risque relatif ajuste´ (RRa) de de´ce`s en DP versus HD e´tait 1,34 [1,20–1,50], p < 0,0001. Dans le groupe ayant de´bute´ en urgence, la survie brute a` 4 ans dans le groupe HD (n = 2416) e´tait 29,3 % [26,7–32,2] et dans le groupe DP (n = 186) 26,0 % [17,9–37,8]. Le RRa de de´ce`s en DP versus HD e´tait 0,91 [0,74–1,12], p = 0,39. Les re´sultats e´taient homoge`nes dans les analyses en sous-groupes et lorsque les patients e´taient stratifie´s selon la modalite´ a` la 1re dialyse. Discussion.– Les limites de cette e´tude sont l’absence de randomisation entre les techniques de dialyse et le manque de crite`res objectifs et reproductibles de´finissant l’IC. Conclusion.– Parmi les patients IC de´butant la dialyse de manie`re programme´e, ceux traite´s par DP ont une moins bonne survie que les patients traite´s par HD. Ces re´sultats doivent eˆtre confirme´s par une e´tude randomise´e.

CI6 Microarchitecture osseuse au cours de l’he´modialyse : une alte´ration significative de l’os cortical et trabe´culaire S. Pelletiera, N. Vilayphioub, J. Bacchettab, S. Boutroyb, P. Szulcb, M. Lavillea, F. Guebre-Egziabhera, R. Chapurlatc, D. Fouquea a Ne´phrologie et dialyse, hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon, France ; b Inserm 831, hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon, France ; c rhumatologie et Inserm 831, hoˆpital E´douard-Herriot, Lyon, France Objectif.– L’absorptiome´trie biphotonique a` rayons X (DXA) est la technique de re´fe´rence pour e´tudier l’atteinte osseuse des patients porteurs de maladie re´nale chronique (MRC). Ne´anmoins, le crite`re quantitatif (densite´ mine´rale osseuse, DMO) ne suffit pas a` lui seul pour de´finir l’alte´ration osseuse : la microarchitecture est e´galement un crite`re majeur de la qualite´ osseuse. Dans cette e´tude, nous avons teste´ l’hypothe`se que la DMO volume´trique (totale, corticale [Ct], trabe´culaire [Tb]) et les parame`tres de microarchitecture chez des hommes he´modialyse´s (HD) seraient alte´re´s en comparaison a` des hommes non MRC. Patients et me´thodes.– Trente-cinq hommes en HD chroniques depuis 2,1  2,0 ans ont e´te´ apparie´s a` 35 hommes non MRC issus

Communications orales / Ne´phrologie & The´rapeutique 6 (2010) 281–299

d’une cohorte e´pide´miologique (e´tude Strambo) par aˆge (50,2  16,8 ans) et indice de masse corporelle (25,1  4,1 kg/m2). Les DMO volume´triques et la microarchitecture osseuse ont e´te´ e´tudie´es de manie`re non invasive au niveau du radius distal du membre supe´rieur non dominant et du tibia distal droit par un scanner pe´riphe´rique quantitatif de haute re´solution (HR-pQCT, XtremeCT, Scanco Medical AG1). Re´sultats.– Les HD ont une alte´ration significative (p < 0,05) de la DMO totale au radius et au tibia ( 13,9 % et 17,4 % respectivement), de la DMO Tb ( 12,0 % et 16,5 %) et une alte´ration non significative de la microarchitecture Tb (diminution du nombre de trave´es ( 1,1 % et 6,8 %), augmentation de la se´paration entre les trave´es (+6,8 % et +11,5 %) avec une distribution Tb plus he´te´roge`ne, +6,8 % et +16 %) en comparaison au groupe controˆle. La DMO Ct est e´galement alte´re´e chez les HD au radius et au tibia ( 5,8 % et 4,0 % respectivement p < 0,05) ainsi que l’e´paisseur Ct ( 15,9 % et 18,4 % p < 0,05). Discussion.– Les HD pre´sentent une atteinte conjointe de l’os Ct et de la microarchitecture Tb en comparaison au groupe controˆle. Le tibia semble eˆtre plus atteint que le radius, posant l’hypothe`se d’une alte´ration plus pre´coce des os porteurs au cours de l’he´modialyse. Conclusion.– L’utilisation de l’HR-pQCT, nouvelle technique d’imagerie osseuse 3D, paraıˆt tre`s prometteuse chez les patients dialyse´s. Elle montre un e´tat osseux alte´re´ en HD, de manie`re non invasive a` la diffe´rence de l’histomorphome´trie. Cependant, des e´tudes longitudinales sont ne´cessaires pour savoir si l’HRpQCT peut ame´liorer la pre´diction du risque fracturaire dans cette population.

CI7 L’accumulation des AGEs tissulaires est corre´le´e a` la rigidite´ arte´rielle chez les sujets dialyse´s J. Journeta, K. Gahaa, J. Fotsing-Motseboa, C. Barbeb, H. Maheuta, I. Kazesa, P. Rieua a Ne´phrologie, CHU, Reims, France ; b unite´ de recherche clinique, CHU, Reims, France Introduction.– La vitesse de propagation de l’onde de pouls carotido fe´moral (VPOP CF) et la concentration tissulaire en produits avance´s de glycation (AGE) sont significativement augmente´es chez les patients he´modialyse´s chroniques par rapport a` la population ge´ne´rale, te´moignant d’un vieillissement tissulaire acce´le´re´. La concentration en AGE tissulaire est proportionnelle a` l’autofluorescence cutane´e. L’objectif de ce travail est de rechercher une corre´lation entre l’autofluorescence cutane´e et la VPOP CF dans une population de patients he´modialyse´s chroniques. Mate´riels et me´thodes.– Quatre-vingt-trois patients he´modialyse´s de fac¸on conventionnelle ont be´ne´ficie´ de mesure de la VPOP CF et de l’autofluorescence cutane´e. Plusieurs donne´es cliniques et biologiques ont e´galement e´te´ e´tudie´es. Re´sultats.– La moyenne d’aˆge de la cohorte est de 70  15 ans, en dialyse depuis 27  28 mois. Trente pour cent sont diabe´tiques et 45 % ont de´ja` pre´sente´ un e´ve´nement cardiovasculaire. La VPOP CF est en moyenne de 11,5  2,9 m/sec. En analyse univarie´e, la VPOP CF est corre´le´e de fac¸on proportionnelle a` l’autofluorescence cutane´e (r = 0,3 ; p = 0,004) ainsi qu’a` l’aˆge (r = 0,4 ; p = 0,0002), la pre´sence d’un diabe`te (p = 0,005), la pre´sence un ante´ce´dent cardiovasculaire (p = 0,04), la CRP (r = 0,23 ; p = 0,03) et l’HbA1c (r = 0,22 ; p = 0,04), et inversement a` l’albumine´mie (r = 0,33 ; p = 0,002) et a` la phosphore´mie (r = 0,25 ; p = 0,025). En analyse multivarie´e, seul l’autofluorescence cutane´e (p = 0,05), l’aˆge (p < 0,0001) et la pre´sence d’un diabe`te (p = 0,0003) sont corre´le´s significativement a` la VPOP CF.

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Discussion.– Au cours de l’insuffisance re´nale chronique, il y a une production excessive d’AGEs. Ces produits avance´s de glycoxydation s’accumule dans les tissus en s’associant de fac¸on covalente aux prote´ines de la matrice extracellulaire a` demi-vie longue (collage`ne, e´lastine. . .). Les AGEs en induisant (1) un crosslinking des prote´ines de la matrice extracellulaire de la paroi des vaisseaux et (2) en interagissant avec le re´cepteur RAGE exprime´ par les cellules musculaires lisses des vaisseaux, pourraient participer aux remaniements arte´riels survenant au cours de l’ure´mie chronique. Conclusion.– Notre travail montre une corre´lation entre l’accumulation des AGEs tissulaires et la rigidite´ arte´rielle chez les patients dialyse´s. Il s’agit d’une premie`re e´tape indiquant que les AGEs participent aux remaniements arte´riels au cours de l’ure´mie chronique.

CI8 Impact du rapport poids du receveur/poids du rein greffe´ sur la fonction a` moyen terme du greffon W. Hanfa, R. Codasb, P. Petruzzoc, F. Danjouc, E. Morelonc, L. Badetb Ne´phrologie, dialyse et tansplantation re´nale, hospices civils de Lyon, universite´ Lyon 1, Lyon, France ; b urologie, hospices civils de Lyon, universite´ Lyon 1, Lyon, France ; c transplantation et immunologie clinique, hospices civils de Lyon, universite´ Lyon 1, Lyon, France

a

Introduction.– La masse fonctionnelle re´nale est un des facteurs qui pourrait affecter la survie et la fonction d’un greffon re´nal. Afin de re´pondre a` cette question, nous avons analyse´ l’impact du ratio entre le poids du rein du donneur (DKW) en grammes et le poids du receveur (RBW) en kilogrammes sur la fonction re´nale a` moyen terme. Patients et me´thodes.– Travail re´trospectif a` partir de 154 greffons re´naux pese´s et biopsie´s (score de Remuzzi) avant transplantation provenant de donneurs masculins (n = 95) et fe´minins (n = 59) dont l’aˆge moyen e´tait de 49  14 ans et le poids de 72  15 kg. Les receveurs masculins (n = 89) et fe´minin (n = 65) pesaient en moyenne 64  12 kg pour un aˆge moyen de 50  12 ans. E´valuation de la fonction re´nale a` partir du DFG estime´ selon MDRD (eDFG) a` 3, 6, 12, 24, 36 mois et mesure´ par clairance de l’inuline (mDFG) a` 12 et 36 mois, ainsi que mesure de la prote´inurie a` tous les temps. La reprise retarde´e de fonction (RRF), le nombre de rejets aigus et la survie du greffon e´taient aussi analyse´s. Re´sultats.– DKW/RBW

<3

>3<4

>4

1 vs 2

2 vs 3

1 vs 3

eDFGM3 eDFGM12 eDFGM36 mDFGM12 mDFGM36

46,5 50,4 48,7 52,0 48,5

48,1 48,5 46,7 53 44,0

57,8 60,2 58,6 58,5 56,5

0,736 0,710 0,465 0,927 0,947

0,002 0,015 0,008 0,146 0,242

0,001 0,029 0,090 0,122 0,280

Discussion.– Le poids moyen des reins transplante´s e´tait de 227  59 g. Le taux de RRF e´tait de 12,5 % et l’incidence du rejet aigu de 24,3 %. L’e´volution de la fonction des greffons est re´sume´e dans la tableau ci-dessus avec comme titre de colonne le rapport DKW/RBW. L’apparition d’une prote´inurie e´tait plus pre´coce dans le groupe DKW/RBW ratio < 2,5 g/kg (p < 0,006). Le score de Remuzzi contrairement a` l’aˆge du donneur, au sexe des donneurs et receveurs ainsi qu’a` la pre´sence de rejet aigu, n’influenc¸ait pas les valeurs eDFG de fac¸on significative. Nous avons aussi constate´ un effet important du rapport sexe donneur/sexe receveur sur le DFG. Conclusion.– L’ensemble de ces donne´es confirment l’importance du capital ne´phronique sur le DFG des nouveaux greffons a` moyen terme et demande a` eˆtre valide´ par un suivi au long cours. Pour en savoir plus [1] Giral M, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:261–8.