- Email: [email protected]
Severe nosocomial pneumonia – emphasis on nebulized tobramycin
+PVSOBMPG"DVUF%JTFBTF
$POUFOUTMJTUTBWBJMBCMFBU4DJFODF%JSFDU
+PVSOBMPG"DVUF%JTFBTF KPVSOBMIPNFQBHFXXXKBEXFCPSH
%PDVNFOUIFBEJOHEPJ4
4FWFSFOPTPDPNJBMQOFVNPOJBFNQIBTJTPOOFCVMJ[FEUPCSBNZDJO ,V[PWMFW"/ .PSP[77 (PMPVCFW". 1PMPWOJLPW4( 4UFD77 7BSWBSJO77 7"/FHPWTLZTDJFOUJGJDSFTFBSDIJOTUJUVUFPGHFOFSBMSFBOJNBUPMPHZ3".4 .PTDPX 3VTTJB
" 3 5 * $ - & * / ' 0 " # 4 5 3 " $ 5 "SUJDMFIJTUPSZ 3FDFJWFE0DUPCFS 3FDFJWFEJOSFWJTFEGPSN%FDFNCFS "DDFQUFE+BOVBSZ "WBJMBCMFPOMJOF'FCSVBSZ
,FZXPSET
/PTPDPNJBMJOGFDUJPO 1OFVNPOJB 4FQTJT "OUJCBDUFSJBMBHFOUT 5PCSBNZDJO /FCVMJ[FE
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± EPG /5UIFSBQZ 1 EFDSFBTFPGNJDSPCFTUJUFSUP $'6N- 1 JODSFBTFPGNJDSPCFT TFOTJUJWJUZUPTZTUFNJDBOUJCJPUJDTJO PGQBUJFOUT QPTJUJWF 9SBZEZOBNJDTJO PGQBUJFOUT XJUIJO ± EPG /5UIFSBQZ /PTFSJPVTTJEFFGGFDUTPG /5XFSFPCTFSWFE $PODMVTJPOT "ENJOJTUSBUJPOPG/5BTBOBEKVODUUPTZTUFNJDBOUJCJPUJDTJTFGGJDJFOUBOETBGFJOPGQBUJFOUT XJUITFWFSF/1DBVTFECZNVMUJSFTJTUBOUHSBNOFHBUJWFCBDUFSJB
*OUSPEVDUJPO /PTPDPNJBMQOFVNPOJB /1 SFNBJOTPOFPGUIFTJHOJGJDBOU QSPCMFNTPGUIFJOUFOTJWFDBSFVOJUTXPSMEXJEF"TTPDJBUJPOT PGNVMUJSFTJTUBOUHSBNOFHBUJWFBOEHSBNQPTJUJWFCBDUFSJB BSFQSFWBMFOUBHFOUTPG /1 3BUJPOBMBOUJCJPUJDUIFSBQZJT UIFDPSOFSTUPOFPGUIFUSFBUNFOUPG /1 "OFBSMZPOTFUPG BOUJCJPUJDUIFSBQZ JNQSPWFT UIF QSPHOPTJT ESBNBUJDBMMZ CVUTUJMMUIFNPSUBMJUZBOECBDUFSJBMSFTJTUBODFBSFIJHI 1TFVEPNJPOBTBFSVHJOPTB 1BFSVHJOPTB
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
FGGFDUTBOETVQFSJOGFDUJPO< > *OIBMFEDPMJTUJO UPCSBNZDJO DFQIBMPTQPSJOT BNQIPUFSJDJO # QFOUBNJEJOIBWFCFFOVTFEGPSQSPQIZMBYJTBOEUSFBUNFOU PGDISPOJDBOEBDVUFQTFVEPNPOBMJOGFDUJPOTJOQBUJFOUT XJUIDZTUJDGJCSPTJTBOECSPODIJFDUBTFTGPSNPSFUIBO ZFBST<> " EDPVSTFPGUIFOFCVMJ[FEUPCSBNZDJO /5 XBTQSPWFEUPCFFGGFDUJWFJOFSBEJDBUJPOPG1BFSVHJOPTBJO QBUJFOUTXJUIDZTUJDGJCSPTJT<> .BOZSFTFBSDIQBQFSTQSPWFEUIBUOFCVMJ[FEBOUJCJPUJDT BT BEKVODUT UP TZTUFNJD ESVHT EFDSFBTF UIF EFHSFF PG QVMNPOBSZJOGMBNNBUJPO GBDJMJUBUFXFBOJOHQBUJFOUTGSPN WFOUJMBUJPO EFDSFBTF NJDSPCJBM UJUFS JO CSPODIPBMWFPMBS MBWBHFGMVJE #"- <> -V 2FUBMTIPXFEBDPNQBSBCMF DMJOJDBMFGGJDBDZPGTZTUFNJDBOEOFCVMJ[FEDFQIBMPTQPSJOT BOEBNJLBDJO CVUMFTTGSFRVFOUGPSNBUJPOPGNVMUJSFTJTUBOU TUSBJOT PG 1 BFSVHJOPTB JO UIF HSPVQ PG OFCVMJ[FE BOUJCJPUJDT<> * OIBMFE GMVPSPRVJOPMPOFT <> MJQPTPNBM BNJOPHMZDPTJEFT <> B[USFPOBN <> DPNCJOBUJPOT PG OFCVMJ[FE BOUJCJPUJDT QIPTQIPNZDJOUPCSBNZDJO <> DPMJTUJOUPCSBNZDJO<> DJQSPGMPYBDJODPMJTUJO<> BSF PG HPPE GVUVSF &GGFDU PO CJPGJMNT JT POF PG UIF TJHOJGJDBOU NFDIBOJTNTPGUIFBDUJPOPGOFCVMJ[FEBOUJNJDSPCJBMT<> *OIBMFEBOUJCJPUJDTBSFOPUBENJOJTUFSFEXJUIPVUTZTUFNJD ESVHTCFDBVTFUIFEFHSFFPGUIFJSBETPSCUJPOJTMPX
,V[PWMFW"/FUBM+PVSOBMPG"DVUF%JTFBTF
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Ń ZP /PSFMJBCMF EJGGFSFODFTJOTFWFSJUZXFSFEFUFDUFECFUXFFOUIFHSPVQT QSJPSUIFSBOEPNJ[BUJPO"1"$)&**POUIFEBZPGFOSPMMNFOU XBT Ń JOHSPVQ BOE Ń JOHSPVQ $MJOJDBM 1VMNPOBSZ*OGFDUJPO4DPSF $1*4 XBT Ń JOHSPVQBOE Ń JOHSPVQ 5XFOUZGJWFQBUJFOUTXFSFSBOEPNJ[FE VTJOHFOWFMPQFT JO UXPHSPVQTHSPVQ JOUFSWFOUJPOBM BOEHSPVQ DPOUSPM ( SPVQ SFDFJWFE /5 HSPVQ O BT BO BEKVODU UP TZTUFNJDBOUJCJPUJDT UIFCBTJDBOUJCJPUJDSFHJNFOSFNBJOFE VODIBOHFE(SPVQFYQFSJFODFEBDPSSFDUJPOPGUIFSFHJNFO PGTZTUFNJDBOUJCJPUJDT HSPVQ O BDDPSEJOHUPCBDUFSJBM TFOTJUJWJUZUPJWUJHFDZDMJOF O JWBNJLBDJO HEXBTBEEFEUPUIFSBQZ O EBJMZEPTBHFPGJW NFSPQFOFNXBTJODSFBTFEVQUPH O 5IFQSJNBSZPVUDPNFNFBTVSFXBTSFTPMVUJPOPG /1BOE BDVUFSFTQJSBUPSZJOTVGGJDJFODZ 5IF $1*4 TJHOTPG 4*34BOE
PYZHFOBUJPOJOEFYXFSFVTFEBTPCKFDUJWFJOEJDBUPSTPGUIF DMJOJDBMQSPHSFTT /PTPDPNJBM QOFVNPOJBT XFSF WFOUJMBUPSBTTPDJBUFE JO PG QBUJFOUT /1 EFWFMPQFE JO QBUJFOUT XJUI TFWFSF JOUSBBCEPNJOBMJOGFDUJPOT HSPVQ O HSPVQ O
QVSVMFOU NFEJBTUJOJUJT HSPVQ O HSPVQ O
JOUSBDFSFCSBMBCTDFTTFT HSPVQ O HSPVQ O
USBDIFPFTPQIBHFBMGJTUVMBT HSPVQ O HSPVQ O /PTPDPNJBMQOFVNPOJBXBTEJBHOPTFEPOUIF USBOTNJTTJPOQBUJFOUTUPPVSJOUFOTJWFDBSFVOJU *$6 GSPN PUIFSIPTQJUBMTJO QBUJFOUTBOEEFWFMPQFEXJUIJO Ń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“7/5&, $PNQBDU” #JPNFSJFVY 'SBODF POFOSPMMNFOU POEBZT BOE #"-TBNQMFTXFSFUBLFOEVSJOHUIFCSPODIPTDPQZJO UIFPQFSBUJPOSPPNPSJOUIF *$6 5SBOTQPSUNFEJB“.&64 4SM” 1JPWFEJ 4BDDP *UBMZ XBTVTFE 1SFMJNJOBSZSFTVMUT PGUIFNJDSPCJPMPHJDBMTUVEZXFSFBWBJMBCMFXJUIJO I UIF EFUBJMFESFTVMUXJUIJOE "TTPDJBUJPOTPGNVMUJSFTJTUBOUHSBNOFHBUJWFNJDSPCFT $'6N-XFSFEFUFDUFEJOBMMQBUJFOUT "TTPDJBUJPOT PGHSBNOFHBUJWFBOEHSBNQPTJUJWFNJDSPCFTXFSFEFUFDUFE JO QBUJFOUT /PSFMJBCMFEJGGFSFODFTJOUIFJODJEFODFPG NJDSPCFTXFSFEFUFDUFE 5BCMF " U UIF NPNFOU PG /5 BENJOJTUSBUJPO HSPVQ PS UIF DPSSFDUJPO PG UIF BOUJCJPUJD SFHJNFO HSPVQ QBUJFOUT PG CPUI HSPVQT XFSF USFBUFE XJUI NFSPQFOFN H 5*% O
JNJQFOFNDJMBTUBUJO NH UJNFTEO QJQFSBDJMMJOUB[PCBDUBN H 5*% O QBUJFOUT XFSFBEEJUJPOBMZUSFBUFEXJUIMZOF[PMJE NH #*% GPS 4UBQIJMPDPDDVT BVSFVT JOGFDUJPO QBUJFOUT WPSJLPOB[PMF NHE GPS JOWBTJWF $ BOEJEB BMCJDBOTJOGFDUJPO /POFPGUIFQBUJFOUTSFDFJWFETZTUFNJD BNJOPHMZDPTJEFT /FCVMJ[FE UPCSBNZDJO XBT BENJOJTUFSFE JO HSPVQ JO DBTFPGJOFGGJDBDZPGUIFTZTUFNJDBOUJCJPUJDT OPQPTJUJWF DMJOJDBMEZOBNJDTBOEEFUFSJPSBUJPOPGUIFBDVUFSFTQJSBUPSZ JOTVGGJDJFODZ BOE 4*34 EVF UP /1
TJNVMUBOFPVTMZ XJUI TZTUFNJDBOUJCJPUJDTPOEBZ Ń PGUIFUSFBUNFOUPG /1 NH#*%5IFEBJMZEPTBHFPG/5XBTSFEVDFEUPNHE JODBTFPGDSFBUJOJOFDMFBSBODFMFTTUIBO N-NJO O 5PCSBNZDJOXBTOFCVMJ[FECZ“"FSPOFC1SP” "FSPOFC *SFMBOE OFCVMJ[FS 5IFEVSBUJPOPG /5UIFSBQZXBT Ń E 5IFGPMMPXJOHDSJUFSJBXFSFVTFEGPSUIFEJTDPOUJOVBUJPO
,V[PWMFW"/FUBM+PVSOBMPG"DVUF%JTFBTF
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
TUBOEBSEEFWJBUJPO σ
/FXNBO,FVMTUFTU .BOO8IJUOFZUFTUXFSFDBMDVMBUFE 1 XBTDPOTJEFSFE TUBUJTUJDBMMZTJHOJGJDBOU
3FTVMUT 5BCMF EFBMTXJUIUIFEZOBNJDTPGUIFLFZQIZTJPMPHJDBM QBSBNFUFST JO HSPVQT BOE /P TUBUJTUJDBMMZ SFMJBCMF EJGGFSFODFT JOUFSHSPVQ PS CFUXFFO EBZT XFSF PCUBJOFE XJUIJOEPGJOWFTUJHBUJPO XIJDIDBOQSPCBCMZCFFYQMBJOFE CZUIFTNBMMTBNQMFTJ[FBOEJOGMVFODFTPGUIFCBDLHSPVOE
JOGFDUJPVTDPNQMJDBUJPOT QFSJUPOJUJT NFEJBTUJOJUJT FUD "ENJOJTUSBUJPOPG/5JOHSPVQXBTDMJOJDBMMZFGGFDUJWFBOE EFDSFBTFEUIFTJHOTPG 4*34 EFDSFBTFPGCPEZUFNQFSBUVSF MFVLPDZUPTJTBOEBNPVOUPGQVSVMFOUEJTDIBSHFGSPNUIF BJSXBZT BOEBDVUFSFTQJSBUPSZJOTVGGJDJFODZ JODSFBTFPGUIF PYZHFOBUJPOJOEFY EFDSFBTFPGUIF $1*4TDPSFT XJUIJO Ń EGSPNUIFUSFBUNFOUTUBSUJOQBUJFOUTJOHSPVQ 5IF EFDSFBTF PG 4*34 TJHOT JO HSPVQ JO DPNQBSJTPOUP HSPVQXBTEFUFDUFESFMJBCMZMBUFSŃEBGUFSUIFTIJGU PGBOUJCJPUJDT 1 " SFMJBCMF EFDSFBTF 1 PG UIF UJUFS PG QBUIPHFOJD NJDSPCFT JO #"- PO EBZT BOE JO DPNQBSJTPO PG UIF UJUFS PO FOSPMMNFOU XBT EFUFDUFE EPXO UP ,'6 N- JO HSPVQ PG QBUJFOUT BOE JO HSPVQ PG QBUJFOUT .JDSPCFTJO #"-PG QBUJFOUTPGHSPVQ XFSFJO WJUSPTFOTJUJWFUPUPCSBNZDJO QBUJFOUTPGHSPVQ QSFTFOUFEXJUIJOWJUSPSFTJTUBODFUPUPCSBNZDJO CVUTUJMMUIF DMJOJDBMFGGJDBDZPG/5XBTTIPXOJOUIFNQSPCBCMZEVFUP BIJHIMPDBMDPODFOUSBUJPOPGUIFOFCVMJ[FEBOUJCJPUJD< > "O JODSFBTF PG UIF TFOTJUJWJUZ PG NJDSPCFT UP BOUJCJPUJDT UIFZXFSFSFTJTUBOUUP QSJPSUIF/5UIFSBQZ XBTEFUFDUFEJO HSPVQ
XIJDIJTQSPCBCMZEVFUPUIFBDUJPOPG /5PO CJPGJMNT<> 1PTJUJWF 9SBZBOEDIFTUDPNQVUFEUPNPHSBQIZEZOBNJDT XBTEFUFDUFEJO QBUJFOUT PGHSPVQ XJUIJO ŃE 'JHVSF UIFSFXFSFOPTVDIEZOBNJDTJOHSPVQ 5ISFF QBUJFOUTPGHSPVQ XFSFTXJUDIFEUPUIFDPOUJOVPVTQPTJUJWF BJSXBZQSFTTVSFWFOUJMBUJPOXJUIQSFTTVSFTVQQPSUPOEBZ
5BCMF 3FTVMUTPGUIFNJDSPCJPMPHJDBMTUVEJFTPG#"- (SPVQ O OFCVMJ[FEUPCSBNZDJO
.JDSPCFT 1BUJFOUTO
1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB
"DJOFUPCBDUFSCBVNBOJJDBMDPBDFUJDVT
,MFCTJMFMMBQOFVNPOJB
1SPUFVTNJSBCJMJT
4UBQIZMPDPDDVTBVSFVT.34"
&OUFSPDPDDVTGBFDBMJT
(SPVQ O JOUSBWFOPVTBOUJCJPUJDT
.JDSPCFT 1BUJFOUTO
1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB
"DJOFUPCBDUFSCBVNBOJJDBMDPBDFUJDVT
,MFCTJMFMMBQOFVNPOJB
1SPUFVTNJSBCJMJT
4UBQIZMPDPDDVTBVSFVT.34"
5BCMF %ZOBNJDTPGCPEZUFNQFSBUVSF MFVLPDZUPTJT IFBSUSBUF NFBOCMPPEQSFTTVSF PYZHFOBUJPOJOEFYJOHSPVQTBOEXJUIJOEPGJOWFTUJHBUJPO . Ńσ (SPVQ %BZ EBZ %BZ %BZ %BZ %BZ %BZ EBZ %BZ %BZ %BZ %BZ %BZ
5FNQFSBUVSF ć
Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń
-FVLPDZUPTJT NDM
Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń
/PUFEBZUIFEBZCFGPSFUIFFOSPMMNFOU
)FBSUSBUF ./)
Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń
.FBOCMPPEQSFTTVSF NN)H
Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń
0YZHFOBUJPOJOEFY NN)H
Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń Ń
,V[PWMFW"/FUBM+PVSOBMPG"DVUF%JTFBTF
ŃPG/5USFBUNFOU $POGMJDUPGJOUFSFTUTUBUFNFOU 8FEFDMBSFUIBUXFIBWFOPDPOGMJDUPGJOUFSFTU
"DLOPXMFEHNFOUT .BZXFBDLOPXMFEHFBMMUIFDMJOJDBMBOEMBCPSBUPSZTUBGG BUUIF 7" /FHPWTLZTDJFOUJGJDSFTFBSDIJOTUJUVUFPGHFOFSBM SFBOJNBUPMPHZ XIJDI TUSPOHMZ TVQQPSUFE VT EVSJOH UIJT JOWFTUJHBUJPO 'VOEJOH/PTQFDJGJDGVOEJOHXBTSFDFJWFE5IFEBUBXFSF HFOFSBUFEBTQBSUPGUIFSPVUJOFXPSLPGUIF 7" /FHPWTLZ TDJFOUJGJDSFTFBSDIJOTUJUVUFPGHFOFSBMSFBOJNBUPMPHZ 'JHVSF1PTJUJWF9SBZEZOBNJDTJOBQBUJFOUUSFBUFEXJUI/5 CFGPSFUIFUSFBUNFOU EBZPGUSFBUNFOU EBGUFSUIFPOTFUPG USFBUNFOU
*O QBUJFOUT PG HSPVQ VOEFSMZJOH QBUIPMPHZ JOUSBBCEPNJOBMJOGFDUJPOT /5XBTJOFGGFDUJWFBOEUIF BOUJCJPUJDSFHJNFOXBTTXJUDIFEUPJWUJHFDZDMJOFJOTUBOEBSE EPTFT XIJDIGJOBMMZQSPWJEFEVTXJUIBGBWPVSBCMFPVUDPNF PG /1 5 IF GBJMVSF PG /5 SFHJNFO XBT QSPCBCMZ EVF UP NVMUJSFTJTUBOUTUSBJOTPG1BFSVHJOPTBBOE"DJOFUPCBDUFS CBVNBOJJDBMDPBDFUJDVTEFUFDUFEJOUIFTFQBUJFOUT 5 IF NPSUBMJUZ JO HSPVQ XBT O JO HSPVQ O / POF PG UIF EFBUIT XFSF BTTPDJBUFE XJUI UIF QSPHSFTTJPO PG /1 1BSUJBM IFBSJOH MPTT BOE UJOOJUVT XFSF SFHJTUFSFE JO QBUJFOUT PG HSPVQ BGUFS UIF BENJOJTUSBUJPO PG /5 5 IFTF TZNQUPNT SFTPMWFE TQPOUBOFPVTMZ NPOUITBGUFSUIFEJTDPOUJOVBUJPOPG /5 *UJTOPUFXPSUIZUIBUUIFTFQBUJFOUTIBEBWFSZQSPMPOHFE QFSJPEPG *$6TUBZ E EVFUPUIFTFWFSJUZPGUIF CBDLHSPVOEJOGFDUJPOT UIFSFGPSFUIFJOGMVFODFPGTFQTJTBOE PUIFSUSFBUNFOUNPEBMJUJFTPOUIFEFWFMPQNFOUPGIFBSJOH MPTTBOEUJOOJUVTDBOOPUCFFYDMVEFE 5IFSFXFSFOPDBTFT PG CSPODIPTQBTN PS LJEOFZ EBNBHF SFHJTUFSFE XIJDI DPSSFTQPOETXFMMXJUIUIFEBUBPGUIFPUIFSJOWFTUJHBUJPOT< > 8FBSFVOEFSXBZPGDPOTUSVDUJOHBNVMUJDFOUFSUSJBMJO BCJHHFSQPQVMBUJPOPG *$6QBUJFOUT XJUIBTJNVMUBOFPVT BOBMZTJTPG/5QIBSNBDPLJOFUJDT
3FGFSFODFT <>, BSQVO / .PSP[ 7 ,MJNPWB ( 1SPQIZMBYJT PG OPTPDPNJBM JOGFDUJPOTPGSFTQJSBUPSZUSBDU(FO3FBOJNBUPM *** <>5PSSFT" 3FMMP+6QEBUFJODPNNVOJUZBDRVJSFEBOEOPTPDPNJBM QOFVNPOJB"N+3FTQJS$SJU$BSF.FE <>)øJCZ / 3FDFOU BEWBODFT JO UIF USFBUNFOU PG1TFVEPNPOBT BFSVHJOPTBJOGFDUJPOTJODZTUJDGJCSPTJT#.$.FE <>(PMPVCFW" 4NFMBZB5 .PSP[7 FUBM$PNNVOJUZBDRVJSFEBOE OPTPDPNJBMQOFVNPOJBDMJOJDBMBOENPSQIPMPHJDBMQSPQFSUJFT(FO 3FBOJNBUPM 7* <>-VOB$ 7VKBDJDI1 /JFEFSNBO. 7BZ$ (IFSBSEJ$ .BUFSB + FU BM *NQBDU PG #"- EBUB PO UIF UIFSBQZ BOE PVUDPNF PG WFOUJMBUPSBTTPDJBUFEQOFVNPOJB$IFTU <>,PMMFG .) 8BSE 4 5IF JOGMVFODF PG NJOJ#"- DVMUVSFT PO QBUJFOUPVUDPNFTJNQMJDBUJPOTGPSUIFBOUJCJPUJDNBOBHFNFOUPG WFOUJMBUPSBTTPDJBUFEQOFVNPOJB$IFTU <>*SFHVJ. 8BSE4 4IFSNBO( 'SBTFS7+ ,PMMFG.)$MJOJDBM JNQPSUBODFPGEFMBZTJOUIFJOJUJBUJPOPGBQQSPQSJBUFBOUJCJPUJD USFBUNFOU GPS WFOUJMBUPSBTTPDJBUFE QOFVNPOJB $IFTU <>.PSP[7 .BSDIFOLPW:V -ZTFOLP% FUBM"OUJCBDUFSJBMUIFSBQZ PGOPTPDPNJBMQOFVNPOJBTDBVTFECZNVMUJSFTJTUBOUTUSBJOTJO DSJUJDBMMZJMMQBUJFOUT(FO3FBOJNBUPM *** <>%IBOE35IFSPMFPGBFSPTPMJ[FEBOUJNJDSPCJBMTJOUIFUSFBUNFOU PGWFOUJMBUPSBTTPDJBUFEQOFVNPOJB3FTQ$BSF
%JTDVTTJPO "ENJOJTUSBUJPOPGUIFOFCVMJ[FEUPCSBNZDJONH #*%BT BOBEKVODUUPTZTUFNJDBOUJCJPUJDTJTFGGJDJFOUBOETBGFJO PGQBUJFOUTJOUSFBUNFOUPGTFWFSFOPTPDPNJBMQOFVNPOJB DBVTFECZNVMUJSFTJTUBOUHSBNOFHBUJWFCBDUFSJB
<>$IFSNFOTLZ " (FNCJUTLBKB 5 "ENJOJTUSBUJPO PG OFCVMJ[FE UPCSBNZDJOJOQBUJFOUTXJUIDZTUJDGJCSPTJT5IFS"SDI <>,BQSBOPW/$MJOJDBMTJHOJGJDBODFPGUIFTQFDJBMBFSPTPMJ[FEGPSN PGUPCSBNZDJOJODZTUJDGJCSPTJTQBUJFOUT1VMNPOPMPHZ
,V[PWMFW"/FUBM+PVSOBMPG"DVUF%JTFBTF
<>, BQSBOPW / ,BTIJSTLBKB / /JLPOPWB 7 0VUPGQBUJFOU BENJOJTUSBUJPOPGOFCVMJ[FEBOUJCJPUJDTJOQBUJFOUTXJUIDZTUJD GJCSPTJT$MJO.FE <>"NFMJOB& $IVDIBMJO"*OIBMFEUPCSBNZDJOJOUIFUSFBUNFOU PG1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTBJOGFDUJPOJODZTUJDGJCSPTJTQBUJFOUT 1VMNPOPMPHZ <>#FMPVTPW:V ;ZSBOPW4 4PLPMPW"&GGJDBDZBOETBGFUZPGBO OFCVMJ[FEUPCSBNZDJOGPSUIFUSFBUNFOUPG1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB JOGFDUJPOJODZTUJDGJCSPTJTQBUJFOUT1VMNPOPMPHZ
%JT <>) BBHFOTFO + ,MBVTFO . &SOTU 3, .JMMFS 4* 'PMLFTTPO " 5PMLFS/JFMTFO 5 FU BM %JGGFSFOUJBUJPO BOE EJTUSJCVUJPO PG DPMJTUJO BOE TPEJVN EPEFDZM TVMGBUFUPMFSBOU DFMMT JO 1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTBCJPGJMNT+#BDUFSJPM <>5PMLFS/JFMTFO5 )øJCZ/&YUSBDFMMVMBS%/"BOE'BDUJOBT UBSHFUTJOBOUJCJPGJMNDZTUJDGJCSPTJTUIFSBQZ 'VUVSF.JDSPCJPM <>.JDIBMPQPVMPT" 'PUBLJT% 7JSU[JMJ4 7MFUTBT$ 3BGUPQPVMPV 4 .BTUPSB; FUBM"FSPTPMJ[FEDPMJTUJOBTBEKVODUJWFUSFBUNFOU
<>3BUKFO ' .VODL " ,IP 1 5SFBUNFOU PG FBSMZ 1TFVEPNPOBT
PGWFOUJMBUPSBTTPDJBUFEQOFVNPOJBEVFUPNVMUJESVHSFTJTUBOU
BFSVHJOPTBJOGFDUJPOJOQBUJFOUTXJUIDZTUJDGJCSPTJTUIF&-/5&
(SBNOFHBUJWFCBDUFSJBBQSPTQFDUJWFTUVEZ3FTQJS.FE
USJBM5IPSBY <>"WEFFW 4 ,BSDIFWTLBKB / $IZDIBMJO " "ENJOJTUSBUJPO PG OFCVMJ[FEUPCSBNZDJOJOOPTPDPNJBMQOFVNPOJB$MJO.FE <>%SPCOJD. 4VOF1 .POUPSP+ FUBM*OIBMFEUPCSBNZDJOJOOPO DZTUJDGJCSPTJTQBUJFOUTXJUICSPODIJFDUBTJTBOEDISPOJDCSPODIJBM JOGFDUJPOXJUI1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB"OO1IBSNBDPUIFS
<>.JDIBMPQPVMPT" 1BQBEJLJT&*OIBMFEBOUJJOGFDUJWFBHFOUT FNQIBTJTPODPMJTUJO*OGFDUJPO <>1BMNFS- 4NBMEPOF( $IFO+ FUBM"FSPTPMJ[FEBOUJCJPUJDTBOE WFOUJMBUPSBTTPDJBUFEUSBDIFPCSPODIJUJTJOUIFJOUFOTJWFDBSFVOJU $SJU$BSF.FE <>( IBOOBN % 3PESJHVF[ ( 3BBE * 4BGEBS " *OIBMFE BNJOPHMZDPTJEFTJODBODFSQBUJFOUTXJUIWFOUJMBUPSBTTPDJBUFE
<>$IVDIBMJO" "NFMJOB& #JBODP'5PCSBNZDJOGPSJOIBMBUJPOJO
(SBNOFHBUJWFCBDUFSJBMQOFVNPOJBTBGFUZBOEGFBTJCJMJUZJOUIF
DZTUJDGJCSPTJT#FZPOESFTQJSBUPSZJNQSPWFNFOUT1VMN1IBSNBDPM
FSBPGFTDBMBUJOHESVHSFTJTUBODF&VS+$MJO.JDSPCJPM*OGFDU%JT
5IFS
<>)VETPO 3 0MTPO # *OIBMFE BOUJCJPUJDT GPS (SBNOFHBUJWF
<>)BMMBM" $PIO4 /BNJBT/ )BCJC' #BSBDDP( .BOOJOH3+
SFTQJSBUPSZJOGFDUJPOT'VUVSF.FE$IFN
FU BM "FSPTPMJ[FE UPCSBNZDJO JO UIF USFBUNFOU PG WFOUJMBUPS
<>-V2 :BOH+ -JV;/FCVMJ[FEDFGUB[JEJNFBOEBNJLBDJOJO
BTTPDJBUFEQOFVNPOJBBQJMPUTUVEZ4VSH*OGFDU -BSDINU
WFOUJMBUPSBTTPDJBUFE QOFVNPOJB DBVTFE CZ 1TFVEPNPOBT BFSVHJOPTB"N+3FTQJS$SJU$BSF.FE <>(FMMFS% 'MVNF1 4UBBC%-FWPGMPYBDJOJOIBMBUJPOTPMVUJPO .1 JOQBUJFOUTXJUIDZTUJDGJCSPTJTXJUI1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB "N+3FTQJS$SJU$BSF.FE <>0 LVTBOZB 0 #IBWOBOJ 4 )BNNFM + 1IBSNBDPLJOFUJD BOE
<>1PMPWOJLPW4 ,V[PWMFW" *MKJDIFW""ENJOJTUSBUJPOPGOFCVMJ[FE UPCSBNZDJO JO TFWFSF OPTPDPNJBM QOFVNPOJB DBTF SFQPSU 1VMNPOPMPHZ <>$IVDIBMJO"/PTPDPNJBMQOFVNPOJBJOBEVMUT.PTDPX/BUJPOBM HVJEFMJOFT
QIBSNBDPEZOBNJDFWBMVBUJPOPGMJQPTPNBMBNJLBDJOGPSJOIBMBUJPO
<>1VHJO+ "VLFOUIBMFS3 .JMJ/ FUBM%JBHOPTJTPGWFOUJMBUPS
JODZTUJDGJCSPTJTQBUJFOUTXJUIDISPOJDQTFVEPNPOBMJOGFDUJPO
BTTPDJBUFEQOFVNPOJBCZCBDUFSJPMPHJDBOBMZTJTPGCSPODIPTDPQJD
"OUJNJDSPC"HFOUT$IFNPUIFS <>8BJOXSJHIU$ 2VJUUOFS" (FMMFS%"[USFPOBNGPSJOIBMBUJPO
BOECSPOCSPODIPTDPQJD“CMJOE”CSPODIPBMWFPMBSMBWBHFGMVJE"N 3FW3FTQJS%JT
TPMVUJPO ";-* JO QBUJFOUT XJUI DZTUJD GJCSPTJT NJME MVOH
<>.PSP[7 (PMPVCFW"%JBHOPTJTPGUIFFBSMZTUBHFPGBDVUFMVOH
JNQBJSNFOU BOE1BFSVHJOPTB+$ZTU'JCSPT <>.BD-FPE% #BSLFS- 4VUIFSMBOE+FUBM"OUJCBDUFSJBMBDUJWJUJFT
JOKVSZ(FO3FBOJNBUPM ** <>.PSP[7 (PMPVCFW"$MBTTJGJDBUJPOPGBDVUFSFTQJSBUPSZEJTUSFTT TZOESPNF(FO3FBOJNBUPM ***
PG B GPTGPNZDJOUPCSBNZDJO DPNCJOBUJPO B OPWFM OFCVMJ[FE
<>,V[PWMFW" .PSP[7 (PMPVCFW" 1PMPWOJLPW4%JBHOPTJTPG
BOUJCJPUJDGPSCSPODIJFDUBTJT+"OUJNJDSPC$IFNPUIFS
BDVUFSFTQJSBUPSZEJTUSFTTTZOESPNFJOOPTPDPNJBMQOFVNPOJB
4FNJO$BSEJPUIPSBD7BTD"OFTUI
<>5SBQOFMM# 3PMGF. .D$PMMFZ4 FUBM'PTGPNZDJOUPCSBNZDJOGPS
<>#POF3 #BML3 $FSSB' %FMMJOHFS31 'FJO". ,OBVT8" FU
JOIBMBUJPO '5* FGGJDBDZSFTVMUTPGBQIBTFQMBDFCPDPOUSPMMFE
BM%FGJOJUJPOTGPSTFQTJTBOEPSHBOGBJMVSFBOEHVJEFMJOFTGPSUIF
USJBMJOQBUJFOUTXJUIDZTUJDGJCSPTJTBOE1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB
VTFPGJOOPWBUJWFUIFSBQJFTJOTFQTJT5IF"$$14$$.$POTFOTVT
1FEJBUS1VMNPOPM
$POGFSFODF$PNNJUUFF"NFSJDBO$PMMFHFPG$IFTU1IZTJDJBOT
<>)FSSNBO( :BOH- 8V) 4POH; 8BOH) )øJCZ/ FUBM $PMJTUJOUPCSBNZDJODPNCJOBUJPOTBSFTVQFSJPSUPNPOPUIFSBQZ DPODFSOJOHUIFLJMMJOHPGCJPGJMN1TFVEPNPOBTBFSVHJOPTB+*OGFDU
4PDJFUZPG$SJUJDBM$BSF.FEJDJOF $IFTU