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Si además de los criterios de Centor se tiene en cuenta la incidencia reciente de infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A, conseguiremos diagnosticar de forma más precisa la faringitis estreptocócica
D IAGNÓSTICO Si además de los criterios de Centor se tiene en cuenta la incidencia reciente de infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A, conseguiremos diagnosticar de forma más precisa la faringitis estreptocócica Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Improved diagnostic accuracy of group A streptococcal pharyngitis with use of real-time biosurveillance. Ann Intern Med. 2011;155:345-52.
Objetivo: Evaluar la utilidad de añadir los datos locales recientes de incidencia de infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) en la escala de decisión clínica basada en los criterios de Centor para mejorar el diagnóstico de faringitis estreptocócica en pacientes de 15 años o más. Diseño: Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes atendidos con faringitis, con análisis de predictores clínicos y datos epidemiológicos de infección por EBHGA. Emplazamiento: Nueve centros de salud en Estados Unidos. Población de estudio: Pacientes de ≥ 15 años atendidos con clínica de faringitis, un total de 82.062 visitas. Para los datos de incidencia de infección por EBHGA, también se tuvieron en cuenta también los datos epidemiológicos de infección en pacientes menores de 15 años. Intervención: A todos los participantes se les efectuó una técnica antigénica rápida, y a todos los casos negativos se les tomó una muestra faringoamigdalar para cultivo. Se compararon dos escalas predictivas de infección por EBHGA; en primer lugar, se utilizó la escala de Centor clásica, con base en los cuatro criterios clínicos clásicos (presencia de fiebre, exudado faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y/o ausencia de tos), de forma que se sumaba un punto para cada uno de los criterios que presentaba el paciente. A continuación, se efectuaron asunciones de reclasificación de esta escala de Centor sumando o restando un punto en base a los datos epidemiológicos locales de infección por EBHGA en los 14 días previos a la visita del paciente. Concretamente, se hicieron distintas asunciones de sumar un punto en pacientes con puntuaciones de Centor de 1 o 2, con incidencias de infección estreptocócica superiores al 20, 25, 30 y 35%, y de restar un punto en pacientes con puntuaciones de Centor de 2 o 3, con incidencias de infección por debajo del 15, 20 y 25%. Resultados principales: Un 34% de la población atendida presentó dos criterios de Centor y un 33% sólo uno. Para todas las puntuaciones de Centor, la proporción de pacientes con infección por EBHGA fue más alta cuando la incidencia de infección reciente en la población local fue más alta, y fue más baja cuando la incidencia fue más baja (r2: 0,79; p < 0,001). La reclasificación de la puntuación de Centor con la utilización de datos de incidencia locales mejoró la exactitud del diagnóstico de faringitis de causa estreptocócica. Durante épocas de incidencia local alta, añadir un punto ofreció un mayor beneficio diagnóstico en pacientes con puntuaciones de Centor de 1; así, cuando la incidencia reciente de infección por EBHGA es mayor de 30%, la reclasificación de la puntuación en 1.000 pacientes con puntuaciones de Centor de 1 (pasando a 2) ayudaría a identificar 139 pacientes anuales previamente no diagnosticados, mientras que no clasificaría bien a 41 pacientes sin faringitis por EBHGA. Por el contrario, la disminución de la puntuación de Centor de 3 en un punto cuando los datos de incidencia son menores del 20% ahorraría la utilización innecesaria de antibióticos en 620 pacientes de cada 1.000, mientras que dejaría de clasificar 70 casos verdaderos positivos. Para los pacientes con puntuaciones de 0, era improbable que tuvieran una faringitis por EBHGA independientemente de la incidencia local previa. Conclusión: Debería considerarse la incorporación de datos de vigilancia epidemiológica en las guías de práctica clínica sobre faringitis por EBHGA y de otras enfermedades contagiosas con el objetivo de reducir los casos que no se diagnostican cuando la incidencia actual es elevada y para ahorrar el uso innecesario de antibióticos cuando los datos de incidencia son bajos.
ción por EBHGA. La sensibilidad y la especificidad del juicio clínico son, sin embargo, muy pobres. Para aumentar la probabilidad de infección estreptocócica, se utilizan los factores de predicción de infección bacteriana propuestos por Centor1. Sin embargo, la utilización de estos criterios es inexacta, ya que sobreestima la probabilidad de infección por EBHGA, lo que da lugar a una prescripción innecesaria de antibióticos. Además, los casos de faringitis por EBHGA que no se diagnostican aumentan el riesgo de complicaciones. Por este motivo, numerosas sociedades científicas, como la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria2, recomiendan la utilización de pruebas de detección antigénica rápida en la misma consulta en pacientes con al menos dos de estos criterios para hacer un diagnóstico más preciso. Los autores de este estudio se plantean otro objetivo. Como las escalas clínicas predictivas no incorporan los datos de incidencia a tiempo real que permitan estimar el riesgo de enfermedad en pacientes con sintomatología, y con el fin de mejorar la rentabilidad diagnóstica de la escala de Centor, por qué no incorporar datos de vigilancia epidemiológica reciente. Este aspecto es interesante, ya que existe una estacionalidad conocida de forma que la incidencia de infección por EBHGA en nuestro país es más elevada en invierno y al inicio de la primavera. La limitación fundamental de este estudio es que los análisis se realizaron de forma retrospectiva. Este estudio se realizó en adolescentes mayores y adultos, por lo que no se pueden extrapolar los datos a la edad pediátrica. Otra limitación es el sesgo de selección y esto viene refrendado por el gran número de pacientes con sólo uno o dos criterios incluidos en el estudio; además, no se contabilizaron pacientes con sepsis. Otra limitación de este estudio, y no señalada por los autores, es que no se realizó un cultivo en los casos de prueba antigénica rápida positiva y sabemos que existen falsos positivos, mayor cuantos menos criterios de Centor presenta el paciente. No hay duda de que el hecho de incorporar datos de vigilancia epidemiológica local a la escala de Centor mejora la decisión clínica de tratar la faringitis por EBHGA, principalmente cuando la incidencia local es muy alta o muy baja. Sin embargo, los clínicos no solemos disponer de esta información cuando atendemos a los pacientes y tampoco disponemos de información periódica de esta incidencia ya que, si no es reciente, no sirve para tomar decisiones clínicas. Mientras no se cumplan estas dos premisas, en mi opinión, no hay duda de que ante la posibilidad de infección por EBHGA, tenemos que realizar una prueba de diagnóstico rápido y tratar con antibióticos sólo los casos positivos.
Carles Llor Centro de Salud Jaume I. Tarragona. España. Bibliografía
Comentario En la práctica habitual se utilizan los criterios clínicos para identificar a aquellos pacientes que muestran una mayor probabilidad de presentar infec-
202
FMC. 2012;19(3):202
1. Centor RM. Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1:239-46. 2. Cots JM, Monedero J, Arranz J, Gómez M, Morató ML, Sánchez C, editores. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2010.
Objetivo: Evaluar la utilidad de añadir los datos locales recientes de incidencia de infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) en la escala de decisión clínica basada en los criterios de Centor para mejorar el diagnóstico de faringitis estreptocócica en pacientes de 15 años o más. Diseño: Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes atendidos con faringitis, con análisis de predictores clínicos y datos epidemiológicos de infección por EBHGA. Emplazamiento: Nueve centros de salud en Estados Unidos. Población de estudio: Pacientes de ≥ 15 años atendidos con clínica de faringitis, un total de 82.062 visitas. Para los datos de incidencia de infección por EBHGA, también se tuvieron en cuenta también los datos epidemiológicos de infección en pacientes menores de 15 años. Intervención: A todos los participantes se les efectuó una técnica antigénica rápida, y a todos los casos negativos se les tomó una muestra faringoamigdalar para cultivo. Se compararon dos escalas predictivas de infección por EBHGA; en primer lugar, se utilizó la escala de Centor clásica, con base en los cuatro criterios clínicos clásicos (presencia de fiebre, exudado faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y/o ausencia de tos), de forma que se sumaba un punto para cada uno de los criterios que presentaba el paciente. A continuación, se efectuaron asunciones de reclasificación de esta escala de Centor sumando o restando un punto en base a los datos epidemiológicos locales de infección por EBHGA en los 14 días previos a la visita del paciente. Concretamente, se hicieron distintas asunciones de sumar un punto en pacientes con puntuaciones de Centor de 1 o 2, con incidencias de infección estreptocócica superiores al 20, 25, 30 y 35%, y de restar un punto en pacientes con puntuaciones de Centor de 2 o 3, con incidencias de infección por debajo del 15, 20 y 25%. Resultados principales: Un 34% de la población atendida presentó dos criterios de Centor y un 33% sólo uno. Para todas las puntuaciones de Centor, la proporción de pacientes con infección por EBHGA fue más alta cuando la incidencia de infección reciente en la población local fue más alta, y fue más baja cuando la incidencia fue más baja (r2: 0,79; p < 0,001). La reclasificación de la puntuación de Centor con la utilización de datos de incidencia locales mejoró la exactitud del diagnóstico de faringitis de causa estreptocócica. Durante épocas de incidencia local alta, añadir un punto ofreció un mayor beneficio diagnóstico en pacientes con puntuaciones de Centor de 1; así, cuando la incidencia reciente de infección por EBHGA es mayor de 30%, la reclasificación de la puntuación en 1.000 pacientes con puntuaciones de Centor de 1 (pasando a 2) ayudaría a identificar 139 pacientes anuales previamente no diagnosticados, mientras que no clasificaría bien a 41 pacientes sin faringitis por EBHGA. Por el contrario, la disminución de la puntuación de Centor de 3 en un punto cuando los datos de incidencia son menores del 20% ahorraría la utilización innecesaria de antibióticos en 620 pacientes de cada 1.000, mientras que dejaría de clasificar 70 casos verdaderos positivos. Para los pacientes con puntuaciones de 0, era improbable que tuvieran una faringitis por EBHGA independientemente de la incidencia local previa. Conclusión: Debería considerarse la incorporación de datos de vigilancia epidemiológica en las guías de práctica clínica sobre faringitis por EBHGA y de otras enfermedades contagiosas con el objetivo de reducir los casos que no se diagnostican cuando la incidencia actual es elevada y para ahorrar el uso innecesario de antibióticos cuando los datos de incidencia son bajos.
ción por EBHGA. La sensibilidad y la especificidad del juicio clínico son, sin embargo, muy pobres. Para aumentar la probabilidad de infección estreptocócica, se utilizan los factores de predicción de infección bacteriana propuestos por Centor1. Sin embargo, la utilización de estos criterios es inexacta, ya que sobreestima la probabilidad de infección por EBHGA, lo que da lugar a una prescripción innecesaria de antibióticos. Además, los casos de faringitis por EBHGA que no se diagnostican aumentan el riesgo de complicaciones. Por este motivo, numerosas sociedades científicas, como la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria2, recomiendan la utilización de pruebas de detección antigénica rápida en la misma consulta en pacientes con al menos dos de estos criterios para hacer un diagnóstico más preciso. Los autores de este estudio se plantean otro objetivo. Como las escalas clínicas predictivas no incorporan los datos de incidencia a tiempo real que permitan estimar el riesgo de enfermedad en pacientes con sintomatología, y con el fin de mejorar la rentabilidad diagnóstica de la escala de Centor, por qué no incorporar datos de vigilancia epidemiológica reciente. Este aspecto es interesante, ya que existe una estacionalidad conocida de forma que la incidencia de infección por EBHGA en nuestro país es más elevada en invierno y al inicio de la primavera. La limitación fundamental de este estudio es que los análisis se realizaron de forma retrospectiva. Este estudio se realizó en adolescentes mayores y adultos, por lo que no se pueden extrapolar los datos a la edad pediátrica. Otra limitación es el sesgo de selección y esto viene refrendado por el gran número de pacientes con sólo uno o dos criterios incluidos en el estudio; además, no se contabilizaron pacientes con sepsis. Otra limitación de este estudio, y no señalada por los autores, es que no se realizó un cultivo en los casos de prueba antigénica rápida positiva y sabemos que existen falsos positivos, mayor cuantos menos criterios de Centor presenta el paciente. No hay duda de que el hecho de incorporar datos de vigilancia epidemiológica local a la escala de Centor mejora la decisión clínica de tratar la faringitis por EBHGA, principalmente cuando la incidencia local es muy alta o muy baja. Sin embargo, los clínicos no solemos disponer de esta información cuando atendemos a los pacientes y tampoco disponemos de información periódica de esta incidencia ya que, si no es reciente, no sirve para tomar decisiones clínicas. Mientras no se cumplan estas dos premisas, en mi opinión, no hay duda de que ante la posibilidad de infección por EBHGA, tenemos que realizar una prueba de diagnóstico rápido y tratar con antibióticos sólo los casos positivos.
Carles Llor Centro de Salud Jaume I. Tarragona. España. Bibliografía
Comentario En la práctica habitual se utilizan los criterios clínicos para identificar a aquellos pacientes que muestran una mayor probabilidad de presentar infec-
202
FMC. 2012;19(3):202
1. Centor RM. Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1:239-46. 2. Cots JM, Monedero J, Arranz J, Gómez M, Morató ML, Sánchez C, editores. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2010.