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Síndrome antisintetasa con buena respuesta a micofenolato mofetilo
CARTAS AL DIRECTOR
BIBLIOGRAFÍA 1. Formiga F, Ferrer A, Henríquez E, Pujol R. Bajo porcentaje de anticoagulación oral en nonagenarios con fibrilación oral. Rev Clin Esp. 2006;206:410-1. 2. Guillén F, García A. Aspectos médicos en Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1972;4:339-46. 3. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40:373-83. 4. Lefebvre C, Deplanque D, Henon H, Touze E, Parnetti L, Pasquier F, et al.; SAFE II investigators. Influence on dementia on antithrombotic therapy prescribed before stroke in patients with atrial fibrillation. Cerebrovasc Dis. 2006;21:401-7. 5. Martín Acicoya D, Pedrero Pérez P, Martínez García JA, González Álvaro A, Hernando López T, Herreros Hernanz I. Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular crónica en atención primaria. Med Clin (Barc). 1999;122:454-6. 6. Ono A, Kawamura I, Fujita T. Elegibility for anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:2205. 7. Hylek EM, D’Antonio J, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Translating the results of randomized trials into clinical practice. The challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:1075-80.
M. Hemmersbach-Millera,b, A. Conde Martela y P. Betancor Leóna b
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Roque Maspalomas. San Bartolomé de Tirajana. Las Palmas de Gran Canaria.
futuras estrategias de atención 7,8. Por ello, coincidimos plenamente con Hemmersbach-Miller et al 2 en que deben plantearse estudios más amplios, a ser posible multicéntricos, que permitan conocer mejor las indicaciones de anticoagulación oral en los pacientes nonagenarios con fibrilación auricular, así como las complicaciones específicas en este grupo de edad que comporten una discontinuación del tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Formiga F, Ferrer A, Henríquez E, Pujol R. Bajo porcentaje de anticoagulación oral en nonagenarios con fibrilación oral. Rev Clin Esp. 2006; 206:410-1. 2. Hemmersbach-Miller M, Conde Martel A, Betancor León P. Anticoagulación oral en nonagenarios. Rev Clin Esp. 2007;(5):268-9. 3. Formiga F, López Soto A, Sacanella E, Jacob J, Masanés F, Vidal M. Valoración de la capacidad funcional después de un ingreso hospitalario en pacientes nonagenarios. Med Clin (Barc). 2000;115:695-6. 4. Guillén F, García A. Aspectos médicos en Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1972;4:339-46. 5. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Md State Med J. 1965;14:61-5. 6. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40:373-83. 7. Formiga F, Mascaró J, Pujol R, López Soto A, Massanés F, Sacanella E. Natural history of functional decline one year after hospital discharge in nonagenarian patients. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1040-7. 8. Formiga F, Ferrer A, Duaso E, Olmedo C, Enríquez E, Pujol R. Perfil de riesgo para estar ingresado en una residencia en nonagenarios. Estudio NonaSantfeliu. Rev Clin Esp. En prensa.
Réplica
F. Formiga
Sr. Director: Quiero agradecer, en nombre de los autores de nuestra carta científica 1, la aportación por parte de Hemmersbach-Miller et al 2 al debate de la necesidad de dar anticoagulación oral a los pacientes nonagenarios con el diagnóstico de fibrilación auricular crónica. En su estudio se añaden nuevos resultados, con datos del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, en la línea de que el porcentaje de pacientes nonagenarios con anticoagulación es muy bajo, lo que refuerza que estamos ante una situación generalizada y que no se trata sólo de una problemática local de nuestra área. Su estudio se centra en pacientes hospitalizados, mientras que el nuestro en aquellos que residen en la comunidad. Realmente los porcentajes de tratamiento son similares (un 10% frente a un 6%), y por ello es difícil evaluar diferencias. No obstante, si bien es aceptado que un paciente nonagenario hospitalizado es un paciente frágil 3 y que por ello puede tener más contraindicaciones para la anticoagulación, hay que recordar que nuestro estudio en la comunidad es transversal y no se valora el antecedente de un ingreso hospitalario previo reciente. El hecho de que la valoración funcional se haya realizado con escalas diferentes (escala de la Cruz Roja 4 frente a índice de Barthel 5) también dificulta el realizar comparaciones. Sí ha sido evaluada la comorbilidad global con la misma herramienta (índice de Charlson) 6, y no parecen existir diferencias significativas entre ambos grupos. En el apartado de las hipótesis sí que es un factor que podría haber favorecido un mayor porcentaje de anticoagulación en los nonagenarios hospitalizados el hecho de que ésta se hubiese iniciado durante el ingreso índice, datos que no se aportan en el estudio de Hemmersbach-Miller et al 2. Finalmente, un aspecto que ayudaría a conocer y comparar la intención total de tratamiento de ambos grupos es el porcentaje de pacientes en el que se había discontinuado la anticoagulación oral por cualquier motivo (sangrado, caídas de repetición, mal control, etc.), pero estos datos no se evaluaron en ninguno de los dos estudios. Los nonagenarios son un grupo poblacional aún reducido, pero en expansión, lo que aumenta su importancia relativa, siendo adecuado conocer sus peculiaridades, para así poder planificar
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UFISS Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Síndrome antisintetasa con buena respuesta a micofenolato mofetilo Sr. Director: El síndrome antisintetasa compone un espectro clínico caracterizado por la presencia de polimiositis idiopática, poliartritis simétrica en ambas manos asociada a fenónemo de Raynaud (manos de mecánico), frecuente afectación pulmonar intersticial en su evolución y presencia de anticuerpos dirigidos contra la sintasa del histidil-ARN de transferencia, denominado también anti-Jo-1 1. Su tratamiento básico consiste en la asociación de corticoides e inmunosupresores, siendo hasta el momento el metotrexato y la azatioprina con los que más experiencia se tiene, con una respuesta variable y una evolución tórpida en general, a largo plazo, con remisiones clínicas parciales e intermitentes. Se presenta el caso de una paciente de 39 años con el diagnóstico de polimiositis idiopática del adulto asociada a la presencia de anticuerpos anti-Jo-1 de 7 años de evolución sometida a múltiples asociaciones de tratamientos, precisando siempre para su control dosis de prednisona por encima de 20 mg al día, a pesar de los mismos con buena respuesta clínica mantenida, y asociando a la prednisona tratamiento con micofenolato mofetilo que ha permitido la reducción de prednisona a 7,5 mg diarios en la actualidad. Se trata de una mujer sin hábitos tóxicos, consumo de fármacos ni enfermedades previas de interés, que consultó 7 años antes por presentar un cuadro de poliartritis carpos, codos y hombros simétrica bilateral, con rigidez matutina, fenónemo de Raynaud en ambas manos, fiebre intermitente, pérdida de 5 kg de peso, dolor en regiones proximales de extremidades y debilidad de ambas cinturas de 2 meses de duración. Los estudios complementarios mostraban básicamente: hemoglobina (Hb) 11 g/dl, con velocidad de sedimentación globular (VSG) 78,
Rev Clin Esp. 2007;207(5):265-70
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creatinfosfocinasa (CPK) 17.600 y la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivo con anti-Jo-1 positivo. Se realizó un electromiograma (EMG) y una biopsia muscular, concluyendo el diagnóstico de polimiositis idiopática del adulto con presencia de anti-Jo-1. La paciente no presentaba ni ha presentado a lo largo del seguimiento síntomas respiratorios, y tanto la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución inicial como posteriormente otras repetidas de forma anual para descartar la presencia de patología intersticial han sido normales. Empezó tratamiento con prednisona 60 mg diarios con buena respuesta clínica y analítica inicial, recuperando la fuerza muscular, normalizando la CPK y prácticamente también los reactantes de fase aguda hasta una dosis diaria de 20 mg. Al reducir la dosis 1,25 mg semanales por debajo de 20 reaparecieron de nuevo tanto los síntomas como los marcadores analíticos de actividad. Posteriormente se asociaron a la prednisona: azatioprina, metotrexato, ciclos de inmunoglobulinas por vía intravenosa (iv) y ciclosporina de forma progresiva e intercalada 2,3, encontrando tan sólo mejoría parcial con los ciclos de inmunoglobulinas iv, pero la actividad inflamatoria reaparecía al iniciar la reducción de prednisona por debajo de 20 mg al día, aun asociando otro inmunosupresor de los comentados. Mantuvo un mínimo de 6 meses a lo largo de la evolución cada tratamiento utilizado, salvo la azatioprina que hubo de retirarse a los 20 días del inicio por intolerancia oral. El último tratamiento utilizado en un intento de conseguir la mínima dosis eficaz de prednisona para evitar efectos secundarios a largo plazo ha sido el micofenolato de mofetilo 500 mg cada 12 horas, con el que lleva 6 meses, y que ha permitido reducir la dosis de prednisona a 7,5 mg diarios, manteniéndose clí-
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nicamente asintomática, fuerza muscular, con niveles de CPK y reactantes de fase aguda normales. Existe poca experiencia con el micofenolato en el tratamiento de esta enfermedad. Se han descrito casos aislados con buena respuesta tanto en dermatomiositis con rash grave como miopatías refractarias a corticoides e inmunosupresores con más experiencia 4,5. En nuestro caso decidimos su utilización antes que la de otros agentes alquilantes con ciclofosfamida, por su buena tolerancia, por la ausencia de manifestaciones pulmonares que nos hicieran ser más agresivos en el tratamiento y para evitar los efectos secundarios de los mismos. Por la buena respuesta y tolerancia que ha presentado la paciente hemos creído oportuno comunicarlo. BIBLIOGRAFÍA 1. Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Dalakas M, Plostz pH, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflamatory myopathy: Myositis-specific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine. 1991;70:360-74. 2. Dalakas MC. Therapeutic approaches in patients with inflammatory myopathies. Simin Neurol. 2003;23:199-206. 3. Dalakas MC. The role of high-dose inmune globulin intravenous in the treatment for dematomyositis. Int Immunopharmacol. 2006;6:550-6. 4. Gelber AC, Nousari HC, Wigley FM. Mycophenolate mofetil in the treatment of severe skin manifestations of dermatomyositis: a series of 4 cases. J Rheumatol. 2000;27:1542-5. 5. Majithia V, Harisdangkul V. Mycophenolate mofetil: an alternative therapy for autoimmune inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2005;44:386-9.
A. López de la Osaa, C. Sanher Tapiab, M. Arias Garcíaa e I. Terrancle de Juana a Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares. Ciudad Real.
Rev Clin Esp. 2007;207(5):265-70
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BIBLIOGRAFÍA 1. Formiga F, Ferrer A, Henríquez E, Pujol R. Bajo porcentaje de anticoagulación oral en nonagenarios con fibrilación oral. Rev Clin Esp. 2006;206:410-1. 2. Guillén F, García A. Aspectos médicos en Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1972;4:339-46. 3. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40:373-83. 4. Lefebvre C, Deplanque D, Henon H, Touze E, Parnetti L, Pasquier F, et al.; SAFE II investigators. Influence on dementia on antithrombotic therapy prescribed before stroke in patients with atrial fibrillation. Cerebrovasc Dis. 2006;21:401-7. 5. Martín Acicoya D, Pedrero Pérez P, Martínez García JA, González Álvaro A, Hernando López T, Herreros Hernanz I. Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular crónica en atención primaria. Med Clin (Barc). 1999;122:454-6. 6. Ono A, Kawamura I, Fujita T. Elegibility for anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:2205. 7. Hylek EM, D’Antonio J, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Translating the results of randomized trials into clinical practice. The challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:1075-80.
M. Hemmersbach-Millera,b, A. Conde Martela y P. Betancor Leóna b
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Roque Maspalomas. San Bartolomé de Tirajana. Las Palmas de Gran Canaria.
futuras estrategias de atención 7,8. Por ello, coincidimos plenamente con Hemmersbach-Miller et al 2 en que deben plantearse estudios más amplios, a ser posible multicéntricos, que permitan conocer mejor las indicaciones de anticoagulación oral en los pacientes nonagenarios con fibrilación auricular, así como las complicaciones específicas en este grupo de edad que comporten una discontinuación del tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Formiga F, Ferrer A, Henríquez E, Pujol R. Bajo porcentaje de anticoagulación oral en nonagenarios con fibrilación oral. Rev Clin Esp. 2006; 206:410-1. 2. Hemmersbach-Miller M, Conde Martel A, Betancor León P. Anticoagulación oral en nonagenarios. Rev Clin Esp. 2007;(5):268-9. 3. Formiga F, López Soto A, Sacanella E, Jacob J, Masanés F, Vidal M. Valoración de la capacidad funcional después de un ingreso hospitalario en pacientes nonagenarios. Med Clin (Barc). 2000;115:695-6. 4. Guillén F, García A. Aspectos médicos en Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1972;4:339-46. 5. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Md State Med J. 1965;14:61-5. 6. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40:373-83. 7. Formiga F, Mascaró J, Pujol R, López Soto A, Massanés F, Sacanella E. Natural history of functional decline one year after hospital discharge in nonagenarian patients. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1040-7. 8. Formiga F, Ferrer A, Duaso E, Olmedo C, Enríquez E, Pujol R. Perfil de riesgo para estar ingresado en una residencia en nonagenarios. Estudio NonaSantfeliu. Rev Clin Esp. En prensa.
Réplica
F. Formiga
Sr. Director: Quiero agradecer, en nombre de los autores de nuestra carta científica 1, la aportación por parte de Hemmersbach-Miller et al 2 al debate de la necesidad de dar anticoagulación oral a los pacientes nonagenarios con el diagnóstico de fibrilación auricular crónica. En su estudio se añaden nuevos resultados, con datos del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, en la línea de que el porcentaje de pacientes nonagenarios con anticoagulación es muy bajo, lo que refuerza que estamos ante una situación generalizada y que no se trata sólo de una problemática local de nuestra área. Su estudio se centra en pacientes hospitalizados, mientras que el nuestro en aquellos que residen en la comunidad. Realmente los porcentajes de tratamiento son similares (un 10% frente a un 6%), y por ello es difícil evaluar diferencias. No obstante, si bien es aceptado que un paciente nonagenario hospitalizado es un paciente frágil 3 y que por ello puede tener más contraindicaciones para la anticoagulación, hay que recordar que nuestro estudio en la comunidad es transversal y no se valora el antecedente de un ingreso hospitalario previo reciente. El hecho de que la valoración funcional se haya realizado con escalas diferentes (escala de la Cruz Roja 4 frente a índice de Barthel 5) también dificulta el realizar comparaciones. Sí ha sido evaluada la comorbilidad global con la misma herramienta (índice de Charlson) 6, y no parecen existir diferencias significativas entre ambos grupos. En el apartado de las hipótesis sí que es un factor que podría haber favorecido un mayor porcentaje de anticoagulación en los nonagenarios hospitalizados el hecho de que ésta se hubiese iniciado durante el ingreso índice, datos que no se aportan en el estudio de Hemmersbach-Miller et al 2. Finalmente, un aspecto que ayudaría a conocer y comparar la intención total de tratamiento de ambos grupos es el porcentaje de pacientes en el que se había discontinuado la anticoagulación oral por cualquier motivo (sangrado, caídas de repetición, mal control, etc.), pero estos datos no se evaluaron en ninguno de los dos estudios. Los nonagenarios son un grupo poblacional aún reducido, pero en expansión, lo que aumenta su importancia relativa, siendo adecuado conocer sus peculiaridades, para así poder planificar
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UFISS Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Síndrome antisintetasa con buena respuesta a micofenolato mofetilo Sr. Director: El síndrome antisintetasa compone un espectro clínico caracterizado por la presencia de polimiositis idiopática, poliartritis simétrica en ambas manos asociada a fenónemo de Raynaud (manos de mecánico), frecuente afectación pulmonar intersticial en su evolución y presencia de anticuerpos dirigidos contra la sintasa del histidil-ARN de transferencia, denominado también anti-Jo-1 1. Su tratamiento básico consiste en la asociación de corticoides e inmunosupresores, siendo hasta el momento el metotrexato y la azatioprina con los que más experiencia se tiene, con una respuesta variable y una evolución tórpida en general, a largo plazo, con remisiones clínicas parciales e intermitentes. Se presenta el caso de una paciente de 39 años con el diagnóstico de polimiositis idiopática del adulto asociada a la presencia de anticuerpos anti-Jo-1 de 7 años de evolución sometida a múltiples asociaciones de tratamientos, precisando siempre para su control dosis de prednisona por encima de 20 mg al día, a pesar de los mismos con buena respuesta clínica mantenida, y asociando a la prednisona tratamiento con micofenolato mofetilo que ha permitido la reducción de prednisona a 7,5 mg diarios en la actualidad. Se trata de una mujer sin hábitos tóxicos, consumo de fármacos ni enfermedades previas de interés, que consultó 7 años antes por presentar un cuadro de poliartritis carpos, codos y hombros simétrica bilateral, con rigidez matutina, fenónemo de Raynaud en ambas manos, fiebre intermitente, pérdida de 5 kg de peso, dolor en regiones proximales de extremidades y debilidad de ambas cinturas de 2 meses de duración. Los estudios complementarios mostraban básicamente: hemoglobina (Hb) 11 g/dl, con velocidad de sedimentación globular (VSG) 78,
Rev Clin Esp. 2007;207(5):265-70
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CARTAS AL DIRECTOR
creatinfosfocinasa (CPK) 17.600 y la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivo con anti-Jo-1 positivo. Se realizó un electromiograma (EMG) y una biopsia muscular, concluyendo el diagnóstico de polimiositis idiopática del adulto con presencia de anti-Jo-1. La paciente no presentaba ni ha presentado a lo largo del seguimiento síntomas respiratorios, y tanto la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución inicial como posteriormente otras repetidas de forma anual para descartar la presencia de patología intersticial han sido normales. Empezó tratamiento con prednisona 60 mg diarios con buena respuesta clínica y analítica inicial, recuperando la fuerza muscular, normalizando la CPK y prácticamente también los reactantes de fase aguda hasta una dosis diaria de 20 mg. Al reducir la dosis 1,25 mg semanales por debajo de 20 reaparecieron de nuevo tanto los síntomas como los marcadores analíticos de actividad. Posteriormente se asociaron a la prednisona: azatioprina, metotrexato, ciclos de inmunoglobulinas por vía intravenosa (iv) y ciclosporina de forma progresiva e intercalada 2,3, encontrando tan sólo mejoría parcial con los ciclos de inmunoglobulinas iv, pero la actividad inflamatoria reaparecía al iniciar la reducción de prednisona por debajo de 20 mg al día, aun asociando otro inmunosupresor de los comentados. Mantuvo un mínimo de 6 meses a lo largo de la evolución cada tratamiento utilizado, salvo la azatioprina que hubo de retirarse a los 20 días del inicio por intolerancia oral. El último tratamiento utilizado en un intento de conseguir la mínima dosis eficaz de prednisona para evitar efectos secundarios a largo plazo ha sido el micofenolato de mofetilo 500 mg cada 12 horas, con el que lleva 6 meses, y que ha permitido reducir la dosis de prednisona a 7,5 mg diarios, manteniéndose clí-
270
nicamente asintomática, fuerza muscular, con niveles de CPK y reactantes de fase aguda normales. Existe poca experiencia con el micofenolato en el tratamiento de esta enfermedad. Se han descrito casos aislados con buena respuesta tanto en dermatomiositis con rash grave como miopatías refractarias a corticoides e inmunosupresores con más experiencia 4,5. En nuestro caso decidimos su utilización antes que la de otros agentes alquilantes con ciclofosfamida, por su buena tolerancia, por la ausencia de manifestaciones pulmonares que nos hicieran ser más agresivos en el tratamiento y para evitar los efectos secundarios de los mismos. Por la buena respuesta y tolerancia que ha presentado la paciente hemos creído oportuno comunicarlo. BIBLIOGRAFÍA 1. Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Dalakas M, Plostz pH, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflamatory myopathy: Myositis-specific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine. 1991;70:360-74. 2. Dalakas MC. Therapeutic approaches in patients with inflammatory myopathies. Simin Neurol. 2003;23:199-206. 3. Dalakas MC. The role of high-dose inmune globulin intravenous in the treatment for dematomyositis. Int Immunopharmacol. 2006;6:550-6. 4. Gelber AC, Nousari HC, Wigley FM. Mycophenolate mofetil in the treatment of severe skin manifestations of dermatomyositis: a series of 4 cases. J Rheumatol. 2000;27:1542-5. 5. Majithia V, Harisdangkul V. Mycophenolate mofetil: an alternative therapy for autoimmune inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2005;44:386-9.
A. López de la Osaa, C. Sanher Tapiab, M. Arias Garcíaa e I. Terrancle de Juana a Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares. Ciudad Real.
Rev Clin Esp. 2007;207(5):265-70
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