- Email: [email protected]
Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo?
REVISIÓN
Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo? E. Mañas Baena, R. Esteban Calvo Grupo de Insuficiencia Respiratoria de Neumomadrid. Unidad de Trastornos Respiratorios durante el Sueño. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Resumen. Durante los primeros 6 meses del año 2009 se han editado numerosos artículos sobre el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS). En estos trabajos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros ámbitos menos explorados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos inflamatorios y que éstos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociación entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. La dimensión que adquiere el SAHS hace necesario una mayor sensibilización ante esta patología para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor número de complicaciones. Palabras clave: Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño. Morbimortalidad. CPAP. Summary. During the first 6 months of the year 2009 have been published numerous articles about sleep apnea-hypoapnea syndrome (SAHS). These articles reaffirm different aspects published previously and gives new light on other areas less explored. Thus, these publications reinforce the evidence that SAHS is associated with increased inflammatory mechanisms and that CPAP therapy decrease inflammatory mechanisms. Also, these articles strengthens the association between this patology and morbidity-mortality, especially cardio-cerebrovascular disease. The dimension that reaches sleep apnea does necessary to achieve an appropriate population screening, a correct treatment and close follow-up, in order to obtain better control of these patients and fewer complications. Key words: Sleep apnea-hypoapnea syndrome. Morbidity-mortality. CPAP.
INTRODUCCIÓN El síndrome de apnea-hipoapnea (SAHS) es un problema de salud pública de primera magnitud. El interés que despierta por su prevalencia, su repercusión en la calidad de vida, su papel como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, el impacto sobre los accidentes de tráfico, el gasto de recursos sanitarios por un retraso en su diagnóstico, entre otros ámbitos, ha producido un creciente número de publicaciones que, sin lugar a dudas, evidencian el relevante papel del SAHS y la importancia de un precoz diagnóstico y adecuado tratamiento. Al realizar una búsqueda de los trabajos publicados a lo largo de los 6 primeros meses del año 2009, se encuentran más de 500 citaciones. Acotando la búsqueda en las revistas de mayor impacto, nos podríamos centralizar en unos 50 trabajos.
Correspondencia: Eva Mañas Baena. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. E-mail: [email protected] Recibido: 14 de octubre de 2009 Aceptado: 30 de noviembre de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 23-28
A lo largo de esta revisión destacaremos los temas más citados y los distintos resultados obtenidos en los trabajos recientemente publicados. NUEVOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN EL SAHS Fibrosis pulmonar idiopática y SAHS Lancaster et al. realizan un estudio en el que investigan la presencia de SAHS en pacientes diagnosticados de fibrosis pulmonar idiopática. Observaron que el 88% de los 50 pacientes estudiados presentaban SAHS, 20% en grado moderado y 68% en grado moderado-severo. Dada la alta prevalencia de SAHS en este grupo de pacientes, se debería de elevar el índice de sospecha de SAHS en esta patología1. DAÑO VASCULAR Y REACTANTES DE FASE AGUDA EN EL SAHS Disturbio endotelial Recientemente, diversos autores han evidenciado la existencia de una correlación entre la hipoxia y severidad del SAHS con 23
la alteración de la elasticidad vascular y función endotelial, empeorando éstos a mayor hipoxia y grado del disturbio respiratorio (RDI)2,3. Asimismo, Furtner et al.4 observan una disminución en la reactividad cerebrovascular e incremento de la rigidez de los vasos cerebrales en pacientes con SAHS. Reactantes de fase aguda Lui y et al.5 objetivan en varones sanos de mediana edad, que la elevación de la proteína C reactiva (PCR) está asociada al SAHS, independientemente de la obesidad visceral. Mills et al.6 objetivan un incremento diurno de la PCR en pacientes con SAHS, en comparación con los valores nocturnos. Los autores explicarían estos hallazgos por los efectos de los arousal nocturnos sobre las horas diurnas. SAHS Y ALTERACIONES CARDIACAS Estudios clínicos previos han demostrado que el péptido natriurético tipo B (BNP) y su precursor, el proBNP, son biomarcadores de disfunción ventricular izquierda y de su pronóstico7,8, facilitan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca9 y pueden usarse para sospechar la presencia de isquemia miocárdica silente10 y otros fenómenos isquémicos agudos11. El proBNP se segrega sobre todo en el ventrículo y, en este proceso, se desdobla en BNP fisiológicamente activo y en el fragmento N-terminal o NTproBNP. El NTproBNP no es biológicamente activo y, por lo tanto, no activa los mecanismos de aclaramiento, por lo que es mucho más estable que el BNP, lo que viene a implicar una menor variación en un mismo paciente12. Valiéndose de estas propiedades, Fernández Fabrellas et al. valoraron la correlación entre los datos ecográficos y la determinación de NT-proBNP en pacientes con SAHS. Su objetivo era investigar si este péptido podría ser útil como marcador de enfermedad cardiaca silente. Objetivaron una fuerte correlación entre la concentración de NT-proBNP y las alteraciones ecocardiográficas, entre ellas, el grosor del tabique ventricular y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo. Concluyen que este péptido podría ser un instrumento eficiente para identificar candidatos susceptibles de valoración cardiaca13. Respecto a la presencia de arritmias, Mehra et al.14 observaron una asociación entre la severidad del SAHS y la aparición de fibrilación auricular y complejos ventriculares ectópicos en pacientes ancianos. Estos últimos se relacionaron con fenómenos obstructivos e hipoxia, y la fibrilación auricular con episodios centrales. Hallazgos similares se han evidenciado previamente15. Recientemente se ha publicado una elevada prevalencia de SAHS en pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio (65,7%), constituyendo la diabetes mellitus, en estos pacientes, un factor independiente para presentar SAHS. Destacar que la presencia de SAHS no resultó un riesgo añadido para el éxito de la reperfusión percutánea coronaria16. HIPERTENSIÓN Y SAHS Múltiples estudios longitudinales y trasversales han mostrado asociación entre el SAHS y la hipertensión arterial (HTA). En revisiones recientes se manifiesta la evidencia científica que existe en este aspecto17,18. Así, el Joint Nacional Committee on the Detection and Management of Hipertension ha calificado el SAHS como una causa detectable y tratable de HTA. O’Connor et al. objetivan que la relación que presenta el RDI sobre el riesgo de incidencia de HTA, está influenciado por la obe24
sidad. Así, no evidencian el RDI como factor de riesgo para presentar en un futuro HTA, sin embargo, sí podría influir en aquellos pacientes con un RDI superior a 3019. En contrapunto, Mohsenin et al.20, encuentran la edad, el índice de masa corporal (IMC), el RDI y el sexo varón como factores de riesgo para un incremento de prevalencia de HTA. Quizás todos estos factores influyan en la aparición de la HTA, pero resulta complicado independizar cada uno para valorar exactamente su peso en esta encrucijada de factores de riesgo cardiovascular. DIABETES MELLITUS Y SAHS Previamente, diversos estudios observacionales han sugerido que el SAHS podría ser un factor de riesgo para la diabetes mellitus. Marshall et al. realizaron un estudio prospectivo en el que evaluaron la incidencia y prevalencia de la diabetes entre pacientes diagnosticados de SAHS mediante poligrafía domiciliaria. Evidenciaron que presentar SAHS moderado-severo suponía un factor de riesgo en la aparición de diabetes, en el análisis univariante, pero no en el multivariante21. Como más adelante se comentará, parece que efectivamente el SAHS ejerce influencia sobre la aparición de diabetes, especialmente, en obesos. PARÁMETROS GASOMÉTRICOS Y OXIMÉTRICOS EN EL SAHS Kaw et al. objetivaron que la hipercapnia diurna en pacientes con SAHS se asociaba con la severidad del SAHS, un IMC elevado, y alteraciones ventilatorias restrictivas por causas mecánicas. En pacientes con estas características se debería realizar un seguimiento gasométrico más estricto para reconocer precozmente la hipercapnia diurna y realizar el tratamiento adecuado22. Respecto a parámetros pulsioximétricos, Asano et al.23 realizan un interesante trabajo con el objetivo de valorar un nuevo índice capaz de predecir riesgo cardiovascular en pacientes con SAHS. Así, estudian el área de la curva de desaturación pulsioximétrica nocturna integrada (IAD), dividiendo el área entre el total de tiempo de sueño en la polisomnografía. Objetivan en pacientes con SAHS leve-moderado (no en severos), un IAD superior en los pacientes con eventos cardiovasculares, en comparación con el grupo sin eventos cardiovasculares. No encontraron esta relación con el RDI o con el ODI 3%. En similar línea, Roche et al.24 evaluaron la relación entre el ODI y los niveles de PCR en pacientes ancianos. Encontraron una significativa asociación, tras ajustar por diversos factores, entre el ODI y los niveles de PCR. El RDI tampoco se relacionó en este estudio con la variable a estudiar. Estos hallazgos muestran que los baches oximétricos durante el sueño en pacientes con SAHS podrían activar la síntesis de elementos de la cascada inflamatoria y factores protrombóticos, favoreciendo el sustrato de morbilidad cardiovascular. Todo ello recuerda nuevamente la importancia de valorar los estudios nocturnos en su globalidad, valorando con minuciosidad el perfil oximétrico del paciente, entre otros elementos, además del número de apneas e hipoapneas. EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON CPAP Efectos de la CPAP sobre la resistencia a la insulina, estrés oxidativo e inflamación Lam et al.25 realizan un ensayo clínico para valorar el efecto de la CPAP en la sensibilidad de la insulina en pacientes no diabéticos con SAHS. Objetivan un incremento de la sensibiliREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010
dad a la insulina en los pacientes que utilizaron CPAP, manteniéndose este efecto a las 12 semanas en aquellos con un IMC ≥ 25, pero no en aquellos con un IMC < 25. Estos datos concuerdan con el trabajo previo de Gozal et al.26, con adolescentes, en el que observan una disminución de los valores de insulina sólo en pacientes obesos tras amigdalectomía. Tamura et al.27, sin embargo, objetivan asociación entre el índice de apnea-hipoapnea (IAH) y el sexo varón y la diabetes en pacientes no obesos. Todos estos hallazgos inducen a pensar que el SAHS podría desempeñar un papel patogénico en el metabolismo de la glucosa. De Lima et al.28 objetivaron que la CPAP puede revertir el incremento de la producción de superóxidos, la disminución de nitritos, nitratos y adiponectina séricos y los cambios metabólicos que aparecen en los pacientes obesos con SAHS (resistencia a la insulina). En la misma línea, Alonso-Fernández et al.29 observaron que el SAHS se correlacionó con un incremento del estrés oxidativo y una disminución de nitritos y nitratos, normalizándose estos hallazgos tras el tratamiento con CPAP. Por tanto, la CPAP podría corregir el estrés oxidativo incrementado en pacientes con SAHS. Con respecto a la disminución de la PCR tras CPAP, persiste similar discordancia respecto a trabajos previos; unos muestran disminución, mientras que otros no evidencian diferencias. Estos hallazgos se podrían justificar por diferentes comorbilidades e IMC de los pacientes incluidos en los estudios. En un trabajo prospectivo, pendiente de ser publicado, se ha objetivado que las concentraciones séricas de PCR de alta sensibilidad (PCR-as) se encuentran elevadas en los pacientes con SAHS al compararlas con las de un grupo control procedente de la comunidad, independientemente de la edad y del IMC. Además, el grupo de pacientes presentaban un riesgo significativamente mayor de desarrollar episodios cardiovasculares que el de control. No se observó una disminución significativa de las concentraciones de los mediadores inflamatorios (PCR-as e IL-6) tras el tratamiento de CPAP ni a corto (9 días) ni a largo plazo (6 meses)30. En contrapunto, Ishida et al.31 sí observaron una disminución de la PCR tras el tratamiento con CPAP (6 meses) en pacientes con una PCR previamente elevada. Efectos inmunológicos de la CPAP Con respecto a cambios en el sistema inmune, Steiropoulos et al.32 quisieron evaluar, a través de un estudio prospectivo, el efecto de la CPAP en el sistema inmune, presumiblemente alterado en el SAHS. Observaron una disminución de linfocitos totales, linfocitos CD4, FNTα y ácido úrico en el grupo con un buen cumplimiento de CPAP, hallazgos no observados en el grupo mal cumplidor. Efectos de la CPAP sobre la disfunción endotelial En referencia al efecto beneficioso de la CPAP sobre la disfunción endotelial, Kizawa et al.33 observaron un incremento de diversos factores y células, como angiotensina II, factor de crecimiento endotelial, oxLDL y células precursoras endoteliales circulantes, en pacientes diagnosticados de SAHS, los cuales se veían disminuidos tras tratamiento con CPAP. En conclusión, y en consonancia con lo publicado en el año previo y en una excelente y minuciosa revisión34, se podría afirmar que disponemos de evidencia para afirmar que el SAHS se asocia con un incremento de los marcadores de la inflamación y que éstos disminuyen con el tratamiento con CPAP.
CPAP y supervivencia Los estudios sobre mortalidad en población general de pacientes con SAHS, publicados durante 2008, muestran que aquellos con un grado moderado-severo presentan una mayor mortalidad que la población general 35,36. En el estudio de Young35 se valoró la mortalidad en sujetos sin CPAP. Cuando se incluía a pacientes con CPAP, la mortalidad no se veía incrementada, lo que sugiere que la CPAP podría tener un efecto protector. Durante el presente año, se ha publicado un trabajo muy interesante37, valorando la influencia del tratamiento con CPAP en la supervivencia de pacientes con SAHS con antecedentes de accidente cerebrovascular. Martínez-García et al. mostraron, en un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento, a pacientes con SAHS y accidente cerebrovascular, un incremento en la mortalidad de aquellos pacientes con SAHS moderadosevero los cuales no toleraron CPAP, frente a aquellos que presentaron una buena tolerancia o frente aquellos pacientes con SAHS leve. En otro ámbito de pacientes, enfermos con EPOC con oxígeno crónico domiciliario y SAHS, se ha observado un incremento de la supervivencia en aquellos pacientes que utilizaron CPAP frente aquellos no cumplidores o que no quisieron CPAP38. Así, con los hallazgos publicados recientemente, se respalda lo observado previamente; en los pacientes con SAHS más grave el tratamiento con CPAP prolonga la supervivencia. CPAP y efectos cardiológicos En un estudio aleatorizado y controlado realizado en la Universidad de Ohio por Khayat et al.39, se ha evidenciado una mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Se obtuvo una muestra de pacientes diagnosticados de SAHS durante el ingreso; el grupo control se trató con medidas convencionales y el grupo de intervención se trató con autoPAP más medidas convencionales. En este grupo se evidenció un incremento de la función sistólica, persistiendo la significación tras ajustar por posibles factores de confusión. Bien es cierto que el ámbito del estudio fue exclusivamente hospitalario. Craig et al.40 evidenciaron en un ensayo clínico una reducción en la frecuencia cardiaca, pero no en la aparición de arritmias en pacientes SAHS tratados con CPAP. West et al.41 valoraron la influencia del tratamiento con CPAP respecto a la ejecución de ejercicio físico y su posible beneficio cardiovascular, no encontrando diferencias entre el antes y el después. El método diagnóstico se basó en pulsioximetría y la escala de Epworth. OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO En búsqueda de otros tipos de tratamiento que se ajusten más a aquellos pacientes no cumplidores, se continúa investigando en otros campos. Entre ellos, se encuentran las prótesis de avance mandibular (PAM). Deane et al.42 compararon la PAM frente a un estabilizador lingual (EL), observando una mejoría en el RDI similar con los dos dispositivos (RDI residual 12 con PAM y 13 con EL, partiendo de RDI medio de 27). Asimismo, hubo mejoría sintomática en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes presentaron mejor tolerancia y prefirieron el EL.
E. Mañas Baena et al. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo?
25
Gagnadoux et al.43 comparan CPAP y PAM, observando una mayor eficacia de la CPAP para reducir el RDI, sin embargo, los pacientes presentaban una mayor adherencia cuando se utilizaba PAM. Es necesario un mayor número de estudios realizados con estos dispositivos, ya que podrían ser de gran utilidad en aquellos pacientes leves-moderados, en roncadores y en pacientes sin tolerancia a CPAP. Guimaraes et al.44 observaron que la realización de ejercicios orofaríngeos disminuían la clínica y severidad del SAHS en pacientes moderados. Este tipo de ejercicio podría representar una promesa en el tratamiento coadyuvante del SAHS. Por último, Franklin et al.45 realizan una revisión sobre los estudios realizados en el ámbito del tratamiento quirúrgico del SAHS. Concluyen que son necesarios más estudios randomizados y controlados, dado que no existe plena evidencia sobre los beneficios de los tratamientos con un posible menor número de efectos secundarios y complicaciones, como la uvuloplastia con laser o radiofecuencia. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON SAHS Respecto al seguimiento de los pacientes con SAHS, destacan diversos trabajos. Holmdahl et al.46 comparan el seguimiento por enfermería especializada frente al seguimiento por un facultativo, durante 2 años. Valoraron la satisfacción de los pacientes, calidad de vida, eventos médicos y utilización de recursos. Los autores concluyen que, en pacientes estables, en tratamiento con CPAP, el seguimiento por enfermería especializada podría optimizar la utilización de recursos, sin deteriorar la calidad de vida, la satisfacción del paciente y sin incrementar riesgos de nuevos eventos médicos. Por otro lado, en relación con el cumplimiento, Damjanovic et al.47, observan un mejor cumplimiento en un seguimiento intensivo, consistente en educación sanitaria y visitas mensuales domiciliarias durante 6 meses, frente a un seguimiento tradicional. Simon-Tuval et al.48 observan que aquellos pacientes con un nivel socioeconómico bajo presentan una peor adherencia al tratamiento que aquellos con un nivel más elevado. En conclusión, podríamos decir que el seguimiento por enfermería especializada es cada vez más necesario en las unidades de trastornos respiratorios de sueño. Asimismo, resulta obvio que un seguimiento cercano permite mejorar la adherencia al tratamiento. La dificultad reside en encontrar el equilibrio entre la utilización de recursos, la disponibilidad real de éstos y el cumplimiento y buena evolución del paciente. Por último, en aquellos pacientes con sospecha de un posible peor cumplimiento por sus características socioeconómicas se debería realizar un seguimiento más cercano. CONCLUSIONES Durante los primeros 6 meses del año 2009 se han editado numerosos artículos sobre el SAHS. En ellos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros menos trabajados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos inflamatorios y que éstos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociación entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. Parece que el sustrato de esta morbimortalidad se origina en la hipoxia crónica intermitente y la fragmentación del sueño, los cuales favorecerían un incremento del estrés oxidativo, activación de la inflamación y alteración de la función endotelial. Con estas luces sobre la fisiopatología del SAHS, se hace necesario profundizar en las bases genéticas de la 26
enfermedad ya que, a igual gravedad de SAHS, las repercusiones cardiovasculares son distintas, lo cual se justificaría con la existencia de una predisposición genética49,50. Por otra parte, sería beneficiosa la realización de un mayor número de trabajos referentes a alternativas terapéuticas diferentes al CPAP, que aportarán más conocimientos sobre otros tratamientos cuando la CPAP no se tolera o cuando el SAHS es leve. La dimensión que adquiere el SAHS en cuanto a su elevada prevalencia, su infradiagnóstico, la morbimortalidad con la que se asocia, entre otros aspectos, hace necesario una mayor sensibilización ante esta patología para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor número de complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Lancaster LH, Mason WR, Parnell JA, Rice TW, Loyd JE, Milstone AP, et al. Obstructive Sep apnea is common in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2009; 136: 772-8. 2. Chung S, Yoon IY, Lee CH, Kim JW. The Association of Nocturnal Hypoxemia with arterial stiffness and endothelial dysfunction in male patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration. 2009; Jul 15. [Epub ahead of print]. 3. Kumagai T, Kasai T, Kato M, Naito R, Maeno K, Kasagi S, et al. Establishment of the cardio-ankle vascular index in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2009; 136: 779-86. 4. Furtner M, Staudacher M, Frauscher B, Braunder E, Esnaola Y, Rojas NM, et al. Cerebral vasoreactivity decreases overnight in severe obstructive sleep apnea syndrome: A study of cerebral hemodynamics. Sleep Med. 2009; 10: 875-81. 5. Lui MM, Lam JC, Mak HK, Xu A, Ooi C, Lam DC, et al. C-reactive protein is associated with obstructive sleep apnea independent of visceral obesity. Chest. 2009; 135: 950-6. 6. Mills PJ, Natarajan L, von Känel R, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Diurnal variability of C-reactive protein in obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2009; Jun 17. [Epub ahead of print]. 7. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford I, Morrison CE, et al. Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction. Lancet. 1998; 351: 9-13. 8. Maisel AS, Koon J, Krishnaswamy P, Kazenegra R, Clopton P, Gardetto N, et al. Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, pointof-care test for screen patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction. Am Heart J. 2001; 141: 367-74. 9. Struthers AD. How to use natriuretic peptide levels for diagnosis and prognosis. Eur Heart J. 1999; 20: 1374-5. 10. Nakamura T, Sakamoto K, Yamano T, Kikkawa M, Zen K, Hikosaka T, et al. Increased plasma brain natriuretic peptide level as a guide for silent myocardial ischemia in patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1657-63. 11. Silver MA, Maisel A, Yancy CW, McCullough PA, Burnett JC Jr, Francis GS, et al. BNP Consensus Panel 2004: a clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Congest Heart Fail. 2004; 10 (Suppl 3): 1-30. 12. Sánchez A, Schwartzb A, Sánchez P, Fernández JL, Ramos J, Martín-Herrero F, et al. Marcadores hemodinámicos e inflamatorios del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño e hipoxemia nocturna. Efectos del tratamiento nasal con presión positiva continua de la vía aérea nasal. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 531-9. 13. Fernández Fabrellas E, Almenar L, Ponce S, Moro JA, Blanquer R, Salvador A. Usefulness of the N-terminal fraction of brain natriuREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
retic peptide for deciding when to refer patients with sleep apneahypopnea syndrome to the cardiologist. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 173-80. Mehra R, Stone KL, Varosy PD, Hoffman AR, Marcus GM, Blackwell T, et al. Nocturnal arrhythmias across a spectrum of obstructive and central sleep-disordered breathing in older men: outcomes of sleep disorders in older men (MrOS sleep) study. Arch Intern Med. 2009; 169: 1147-55. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: 910-6. Lee CH, Khoo SM, Tai BC, Chong EY, Lau C, Than Y, et al. Obstructive sleep apnea in patients admitted for acute myocardial infarction. Prevalence, predictors, and effect on microvascular perfusion. Chest. 2009; 135: 1488-95. Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2008; 5: 200-6. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. An american heart association/american college of cardiology foundation scientific statement from the american heart association council for high blood pressure research professional education committe, council on clinical cardiology, stroke council, and council on cardiovascular nursing council. Circulation. 2008; 118: 1-32. O'Connor GT, Caffo B, Newman AB, Quan SF, Rapoport DM, Redline S, et al. Prospective study of sleep-disordered breathing and hypertension: the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179: 1159-64. Mohsenin V, Yaggi HK, Shah N, Dziura J. The effect of gender on the prevalence of hypertension in obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2009; 10: 759-62. Marshall NS, Wong KK, Phillips CL, Liu PY, Knuiman MW, Grunstein RR. Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the Busselton Health Study? J Clin Sleep Med. 2009; 5: 15-20.
22. Kaw R, Hernández AV, Walker E, Aboussouan L, Mokhlesi B. Determinants of hypercapnia in obese patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and metaanalysis of cohort studies. Chest. 2009; 136: 787-96. 23. Asano K, Takata Y, Usui Y, Shiina K, Hashimura Y, Kato K, et al. New index for analysis of polysomnography, integrated area of desaturation, is associated with high cardiovascular risk in patients with mild to moderate obstructive sleep apnea. Respiration. 2009 Feb 16. [Epub ahead of print]. 24. Roche F, Gaspoz JM, Pichot V, Picard-Kossovsky M, Maudoux D, Garcin A, et al. PROOF and SYNAPSE Study Groups. Association between C-reactive protein and unrecognised sleep-disordered breathing in the elderly. Eur Respir J. 2009; 33: 797803. 25. Lam JC, Lam B, Yao TJ, Lai AY, Ooi CG, Tam S, et al. A randomized controlled trial of nCPAP on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2009 Jul 16. [Epub ahead of print]. 26. Gozal D, Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L. Metabolic alterations and systemic inflammation in obstructive sleep apnea among nonobese and obese prepubertal children. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177: 1142-9. 27. Tamura A, Kawano Y, Watanabe T, Kadota J. Relationship between the severity of obstructive sleep apnea and impaired glucose metabolism in patients with obstructive sleep apnea. Respir Med. 2008; 102: 1412-6. 28. de Lima AM, Franco CM, de Castro CM, Bezerra AD, Ataíde L Jr, Halpern A. Effects of nasal continuous positive airway pressure tre-
atment on oxidative stress and adiponectin levels in obese patients with obstructive sleep apnea. Respiration. 2009 Jul 3. [Epub ahead of print]. 29. Alonso-Fernández A, García-Río F, Arias MA, Hernanz A, de la Peña M, Piérola J, et al. Effects of CPAP on oxidative stress and nitrate efficiency in sleep apnoea: a randomised trial. Thorax. 2009; 64: 5816. 30. Drummond M, Winck J, Guimarães J, Santos AC, Almeida J, Marques J. Long term effect of autoadjusting positive airway pressure on C-reactive protein and interleukin-6 in men with obstructive sleep apnoea syndrome. Arch Bronconeumol. 2009 Jun 22. [Epub ahead of print]. 31. Ishida K, Kato M, Kato Y, Yanagihara K, Kinugasa Y, Kotani K, et al. Appropriate use of nasal continuous positive airway pressure decreases elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2009; 136: 125-9. 32. Steiropoulos P, Kotsianidis I, Nena E, Tsara V, Gounari E, Hatzizisi O, et al. Long-term effect of continuous positive airway pressure therapy on inflammation markers of patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2009; 32: 537-43. 33. Kizawa T, Nakamura Y, Takahashi S, Sakurai S, Yamauchi K, Inoue H. Pathogenic role of angiotensin II and oxidized LDL in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2009 Jul 2. [Epub ahead of print]. 34. Hernández C, Durán-Cantolla J, Lloberes P, González M. Innovations in the epidemiology, natural history, diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (Suppl 1): 3-10. 35. Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year followup of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008; 31: 1071-8. 36. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, Cullen SR, Knuiman MW, Grunstein RR. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep. 2008; 31 (8): 107985. 37. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Ejarque-Martínez L, Soriano Y, Román-Sánchez P, Illa FB, et al. Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patients with ischemic stroke and obstructive sleep apnea: a 5-year follow-up study. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 36-41. 38. Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, Bilderback AL, Oliveira MV, Leitão FS, et al. CPAP treatment and survival of patients with moderate-to-severe OSAS and hypoxemic COPD. Eur Respir J. 2009 Jul 2. [Epub ahead of print]. 39. Khayat RN, Abraham WT, Patt B, Pu M, Jarjoura D. In-Hospital treatment of obstructive sleep apnea during decompensation of heart failure. Chest. 2009 Jun 30. [Epub ahead of print] 40. Craig S, Pepperell JC, Kohler M, Crosthwaite N, Davies RJ, Stradling JR. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea reduces resting heart rate but does not affect dysrhythmias: a randomised controlled trial. J Sleep Res. 2009; 18: 329-36. 41. West SD, Kohler M, Nicoll DJ, Stradling JR. The effect of continuous positive airway pressure treatment on physical activity in patients with obstructive sleep apnoea: a randomised controlled trial. Sleep Med. 2009; 10: 1056-8. 42. Deane SA, Cistulli PA, Ng AT, Zeng B, Petocz P, Darendeliler MA. Comparison of mandibular advancement splint and tongue stabilizing device in obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep. 2009; 32: 648-53. 43. Gagnadoux F, Fleury B, Vielle B, Pételle B, Meslier N, N’guyen XL, et al. Titrated mandibular advancement versus positive airway pressure for sleep apnoea. Eur Respir J. 2009 Mar 26. [Epub ahead of print].
E. Mañas Baena et al. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo?
27
44. Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179: 962-6. 45. Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, Gislason T, Maasilta P, Myhre KI, et al. Effects and side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea-a systematic review. Sleep. 2009; 32: 2736. 46. Holmdahl C, Schöllin IL, Alton M, Nilsson K. CPAP treatment in obstructive sleep apnoea: a randomised, controlled trial of followup with a focus on patient satisfaction. Sleep Med. 2009; 10: 86974.
28
47. Damjanovic D, Fluck A, Bremer H, Müller-Quernheim J, Idzko M, Sorichter S. Compliance in sleep apnoea therapy: influence of home care support and pressure mode. Eur Respir J. 2009; 33: 804-11. 48. Simon-Tuval T, Reuveni H, Greenberg-Dotan S, Oksenberg A, Tal A, Tarasiuk A. Low socioeconomic status is a risk factor for CPAP acceptance among adult OSAS patients requiring treatment. Sleep. 2009; 32: 545-52. 49. Pack AI, Gislason T. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a perspective and future directions. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51: 434-51. 50. Camarasa A, Gónzalez D, Serano JC and Barbé F. Sleep apnea-hypoapnea síndrome 2009. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 14-21.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010
Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo? E. Mañas Baena, R. Esteban Calvo Grupo de Insuficiencia Respiratoria de Neumomadrid. Unidad de Trastornos Respiratorios durante el Sueño. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Resumen. Durante los primeros 6 meses del año 2009 se han editado numerosos artículos sobre el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS). En estos trabajos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros ámbitos menos explorados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos inflamatorios y que éstos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociación entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. La dimensión que adquiere el SAHS hace necesario una mayor sensibilización ante esta patología para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor número de complicaciones. Palabras clave: Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño. Morbimortalidad. CPAP. Summary. During the first 6 months of the year 2009 have been published numerous articles about sleep apnea-hypoapnea syndrome (SAHS). These articles reaffirm different aspects published previously and gives new light on other areas less explored. Thus, these publications reinforce the evidence that SAHS is associated with increased inflammatory mechanisms and that CPAP therapy decrease inflammatory mechanisms. Also, these articles strengthens the association between this patology and morbidity-mortality, especially cardio-cerebrovascular disease. The dimension that reaches sleep apnea does necessary to achieve an appropriate population screening, a correct treatment and close follow-up, in order to obtain better control of these patients and fewer complications. Key words: Sleep apnea-hypoapnea syndrome. Morbidity-mortality. CPAP.
INTRODUCCIÓN El síndrome de apnea-hipoapnea (SAHS) es un problema de salud pública de primera magnitud. El interés que despierta por su prevalencia, su repercusión en la calidad de vida, su papel como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, el impacto sobre los accidentes de tráfico, el gasto de recursos sanitarios por un retraso en su diagnóstico, entre otros ámbitos, ha producido un creciente número de publicaciones que, sin lugar a dudas, evidencian el relevante papel del SAHS y la importancia de un precoz diagnóstico y adecuado tratamiento. Al realizar una búsqueda de los trabajos publicados a lo largo de los 6 primeros meses del año 2009, se encuentran más de 500 citaciones. Acotando la búsqueda en las revistas de mayor impacto, nos podríamos centralizar en unos 50 trabajos.
Correspondencia: Eva Mañas Baena. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. E-mail: [email protected] Recibido: 14 de octubre de 2009 Aceptado: 30 de noviembre de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 23-28
A lo largo de esta revisión destacaremos los temas más citados y los distintos resultados obtenidos en los trabajos recientemente publicados. NUEVOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN EL SAHS Fibrosis pulmonar idiopática y SAHS Lancaster et al. realizan un estudio en el que investigan la presencia de SAHS en pacientes diagnosticados de fibrosis pulmonar idiopática. Observaron que el 88% de los 50 pacientes estudiados presentaban SAHS, 20% en grado moderado y 68% en grado moderado-severo. Dada la alta prevalencia de SAHS en este grupo de pacientes, se debería de elevar el índice de sospecha de SAHS en esta patología1. DAÑO VASCULAR Y REACTANTES DE FASE AGUDA EN EL SAHS Disturbio endotelial Recientemente, diversos autores han evidenciado la existencia de una correlación entre la hipoxia y severidad del SAHS con 23
la alteración de la elasticidad vascular y función endotelial, empeorando éstos a mayor hipoxia y grado del disturbio respiratorio (RDI)2,3. Asimismo, Furtner et al.4 observan una disminución en la reactividad cerebrovascular e incremento de la rigidez de los vasos cerebrales en pacientes con SAHS. Reactantes de fase aguda Lui y et al.5 objetivan en varones sanos de mediana edad, que la elevación de la proteína C reactiva (PCR) está asociada al SAHS, independientemente de la obesidad visceral. Mills et al.6 objetivan un incremento diurno de la PCR en pacientes con SAHS, en comparación con los valores nocturnos. Los autores explicarían estos hallazgos por los efectos de los arousal nocturnos sobre las horas diurnas. SAHS Y ALTERACIONES CARDIACAS Estudios clínicos previos han demostrado que el péptido natriurético tipo B (BNP) y su precursor, el proBNP, son biomarcadores de disfunción ventricular izquierda y de su pronóstico7,8, facilitan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca9 y pueden usarse para sospechar la presencia de isquemia miocárdica silente10 y otros fenómenos isquémicos agudos11. El proBNP se segrega sobre todo en el ventrículo y, en este proceso, se desdobla en BNP fisiológicamente activo y en el fragmento N-terminal o NTproBNP. El NTproBNP no es biológicamente activo y, por lo tanto, no activa los mecanismos de aclaramiento, por lo que es mucho más estable que el BNP, lo que viene a implicar una menor variación en un mismo paciente12. Valiéndose de estas propiedades, Fernández Fabrellas et al. valoraron la correlación entre los datos ecográficos y la determinación de NT-proBNP en pacientes con SAHS. Su objetivo era investigar si este péptido podría ser útil como marcador de enfermedad cardiaca silente. Objetivaron una fuerte correlación entre la concentración de NT-proBNP y las alteraciones ecocardiográficas, entre ellas, el grosor del tabique ventricular y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo. Concluyen que este péptido podría ser un instrumento eficiente para identificar candidatos susceptibles de valoración cardiaca13. Respecto a la presencia de arritmias, Mehra et al.14 observaron una asociación entre la severidad del SAHS y la aparición de fibrilación auricular y complejos ventriculares ectópicos en pacientes ancianos. Estos últimos se relacionaron con fenómenos obstructivos e hipoxia, y la fibrilación auricular con episodios centrales. Hallazgos similares se han evidenciado previamente15. Recientemente se ha publicado una elevada prevalencia de SAHS en pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio (65,7%), constituyendo la diabetes mellitus, en estos pacientes, un factor independiente para presentar SAHS. Destacar que la presencia de SAHS no resultó un riesgo añadido para el éxito de la reperfusión percutánea coronaria16. HIPERTENSIÓN Y SAHS Múltiples estudios longitudinales y trasversales han mostrado asociación entre el SAHS y la hipertensión arterial (HTA). En revisiones recientes se manifiesta la evidencia científica que existe en este aspecto17,18. Así, el Joint Nacional Committee on the Detection and Management of Hipertension ha calificado el SAHS como una causa detectable y tratable de HTA. O’Connor et al. objetivan que la relación que presenta el RDI sobre el riesgo de incidencia de HTA, está influenciado por la obe24
sidad. Así, no evidencian el RDI como factor de riesgo para presentar en un futuro HTA, sin embargo, sí podría influir en aquellos pacientes con un RDI superior a 3019. En contrapunto, Mohsenin et al.20, encuentran la edad, el índice de masa corporal (IMC), el RDI y el sexo varón como factores de riesgo para un incremento de prevalencia de HTA. Quizás todos estos factores influyan en la aparición de la HTA, pero resulta complicado independizar cada uno para valorar exactamente su peso en esta encrucijada de factores de riesgo cardiovascular. DIABETES MELLITUS Y SAHS Previamente, diversos estudios observacionales han sugerido que el SAHS podría ser un factor de riesgo para la diabetes mellitus. Marshall et al. realizaron un estudio prospectivo en el que evaluaron la incidencia y prevalencia de la diabetes entre pacientes diagnosticados de SAHS mediante poligrafía domiciliaria. Evidenciaron que presentar SAHS moderado-severo suponía un factor de riesgo en la aparición de diabetes, en el análisis univariante, pero no en el multivariante21. Como más adelante se comentará, parece que efectivamente el SAHS ejerce influencia sobre la aparición de diabetes, especialmente, en obesos. PARÁMETROS GASOMÉTRICOS Y OXIMÉTRICOS EN EL SAHS Kaw et al. objetivaron que la hipercapnia diurna en pacientes con SAHS se asociaba con la severidad del SAHS, un IMC elevado, y alteraciones ventilatorias restrictivas por causas mecánicas. En pacientes con estas características se debería realizar un seguimiento gasométrico más estricto para reconocer precozmente la hipercapnia diurna y realizar el tratamiento adecuado22. Respecto a parámetros pulsioximétricos, Asano et al.23 realizan un interesante trabajo con el objetivo de valorar un nuevo índice capaz de predecir riesgo cardiovascular en pacientes con SAHS. Así, estudian el área de la curva de desaturación pulsioximétrica nocturna integrada (IAD), dividiendo el área entre el total de tiempo de sueño en la polisomnografía. Objetivan en pacientes con SAHS leve-moderado (no en severos), un IAD superior en los pacientes con eventos cardiovasculares, en comparación con el grupo sin eventos cardiovasculares. No encontraron esta relación con el RDI o con el ODI 3%. En similar línea, Roche et al.24 evaluaron la relación entre el ODI y los niveles de PCR en pacientes ancianos. Encontraron una significativa asociación, tras ajustar por diversos factores, entre el ODI y los niveles de PCR. El RDI tampoco se relacionó en este estudio con la variable a estudiar. Estos hallazgos muestran que los baches oximétricos durante el sueño en pacientes con SAHS podrían activar la síntesis de elementos de la cascada inflamatoria y factores protrombóticos, favoreciendo el sustrato de morbilidad cardiovascular. Todo ello recuerda nuevamente la importancia de valorar los estudios nocturnos en su globalidad, valorando con minuciosidad el perfil oximétrico del paciente, entre otros elementos, además del número de apneas e hipoapneas. EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON CPAP Efectos de la CPAP sobre la resistencia a la insulina, estrés oxidativo e inflamación Lam et al.25 realizan un ensayo clínico para valorar el efecto de la CPAP en la sensibilidad de la insulina en pacientes no diabéticos con SAHS. Objetivan un incremento de la sensibiliREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010
dad a la insulina en los pacientes que utilizaron CPAP, manteniéndose este efecto a las 12 semanas en aquellos con un IMC ≥ 25, pero no en aquellos con un IMC < 25. Estos datos concuerdan con el trabajo previo de Gozal et al.26, con adolescentes, en el que observan una disminución de los valores de insulina sólo en pacientes obesos tras amigdalectomía. Tamura et al.27, sin embargo, objetivan asociación entre el índice de apnea-hipoapnea (IAH) y el sexo varón y la diabetes en pacientes no obesos. Todos estos hallazgos inducen a pensar que el SAHS podría desempeñar un papel patogénico en el metabolismo de la glucosa. De Lima et al.28 objetivaron que la CPAP puede revertir el incremento de la producción de superóxidos, la disminución de nitritos, nitratos y adiponectina séricos y los cambios metabólicos que aparecen en los pacientes obesos con SAHS (resistencia a la insulina). En la misma línea, Alonso-Fernández et al.29 observaron que el SAHS se correlacionó con un incremento del estrés oxidativo y una disminución de nitritos y nitratos, normalizándose estos hallazgos tras el tratamiento con CPAP. Por tanto, la CPAP podría corregir el estrés oxidativo incrementado en pacientes con SAHS. Con respecto a la disminución de la PCR tras CPAP, persiste similar discordancia respecto a trabajos previos; unos muestran disminución, mientras que otros no evidencian diferencias. Estos hallazgos se podrían justificar por diferentes comorbilidades e IMC de los pacientes incluidos en los estudios. En un trabajo prospectivo, pendiente de ser publicado, se ha objetivado que las concentraciones séricas de PCR de alta sensibilidad (PCR-as) se encuentran elevadas en los pacientes con SAHS al compararlas con las de un grupo control procedente de la comunidad, independientemente de la edad y del IMC. Además, el grupo de pacientes presentaban un riesgo significativamente mayor de desarrollar episodios cardiovasculares que el de control. No se observó una disminución significativa de las concentraciones de los mediadores inflamatorios (PCR-as e IL-6) tras el tratamiento de CPAP ni a corto (9 días) ni a largo plazo (6 meses)30. En contrapunto, Ishida et al.31 sí observaron una disminución de la PCR tras el tratamiento con CPAP (6 meses) en pacientes con una PCR previamente elevada. Efectos inmunológicos de la CPAP Con respecto a cambios en el sistema inmune, Steiropoulos et al.32 quisieron evaluar, a través de un estudio prospectivo, el efecto de la CPAP en el sistema inmune, presumiblemente alterado en el SAHS. Observaron una disminución de linfocitos totales, linfocitos CD4, FNTα y ácido úrico en el grupo con un buen cumplimiento de CPAP, hallazgos no observados en el grupo mal cumplidor. Efectos de la CPAP sobre la disfunción endotelial En referencia al efecto beneficioso de la CPAP sobre la disfunción endotelial, Kizawa et al.33 observaron un incremento de diversos factores y células, como angiotensina II, factor de crecimiento endotelial, oxLDL y células precursoras endoteliales circulantes, en pacientes diagnosticados de SAHS, los cuales se veían disminuidos tras tratamiento con CPAP. En conclusión, y en consonancia con lo publicado en el año previo y en una excelente y minuciosa revisión34, se podría afirmar que disponemos de evidencia para afirmar que el SAHS se asocia con un incremento de los marcadores de la inflamación y que éstos disminuyen con el tratamiento con CPAP.
CPAP y supervivencia Los estudios sobre mortalidad en población general de pacientes con SAHS, publicados durante 2008, muestran que aquellos con un grado moderado-severo presentan una mayor mortalidad que la población general 35,36. En el estudio de Young35 se valoró la mortalidad en sujetos sin CPAP. Cuando se incluía a pacientes con CPAP, la mortalidad no se veía incrementada, lo que sugiere que la CPAP podría tener un efecto protector. Durante el presente año, se ha publicado un trabajo muy interesante37, valorando la influencia del tratamiento con CPAP en la supervivencia de pacientes con SAHS con antecedentes de accidente cerebrovascular. Martínez-García et al. mostraron, en un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento, a pacientes con SAHS y accidente cerebrovascular, un incremento en la mortalidad de aquellos pacientes con SAHS moderadosevero los cuales no toleraron CPAP, frente a aquellos que presentaron una buena tolerancia o frente aquellos pacientes con SAHS leve. En otro ámbito de pacientes, enfermos con EPOC con oxígeno crónico domiciliario y SAHS, se ha observado un incremento de la supervivencia en aquellos pacientes que utilizaron CPAP frente aquellos no cumplidores o que no quisieron CPAP38. Así, con los hallazgos publicados recientemente, se respalda lo observado previamente; en los pacientes con SAHS más grave el tratamiento con CPAP prolonga la supervivencia. CPAP y efectos cardiológicos En un estudio aleatorizado y controlado realizado en la Universidad de Ohio por Khayat et al.39, se ha evidenciado una mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Se obtuvo una muestra de pacientes diagnosticados de SAHS durante el ingreso; el grupo control se trató con medidas convencionales y el grupo de intervención se trató con autoPAP más medidas convencionales. En este grupo se evidenció un incremento de la función sistólica, persistiendo la significación tras ajustar por posibles factores de confusión. Bien es cierto que el ámbito del estudio fue exclusivamente hospitalario. Craig et al.40 evidenciaron en un ensayo clínico una reducción en la frecuencia cardiaca, pero no en la aparición de arritmias en pacientes SAHS tratados con CPAP. West et al.41 valoraron la influencia del tratamiento con CPAP respecto a la ejecución de ejercicio físico y su posible beneficio cardiovascular, no encontrando diferencias entre el antes y el después. El método diagnóstico se basó en pulsioximetría y la escala de Epworth. OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO En búsqueda de otros tipos de tratamiento que se ajusten más a aquellos pacientes no cumplidores, se continúa investigando en otros campos. Entre ellos, se encuentran las prótesis de avance mandibular (PAM). Deane et al.42 compararon la PAM frente a un estabilizador lingual (EL), observando una mejoría en el RDI similar con los dos dispositivos (RDI residual 12 con PAM y 13 con EL, partiendo de RDI medio de 27). Asimismo, hubo mejoría sintomática en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes presentaron mejor tolerancia y prefirieron el EL.
E. Mañas Baena et al. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo?
25
Gagnadoux et al.43 comparan CPAP y PAM, observando una mayor eficacia de la CPAP para reducir el RDI, sin embargo, los pacientes presentaban una mayor adherencia cuando se utilizaba PAM. Es necesario un mayor número de estudios realizados con estos dispositivos, ya que podrían ser de gran utilidad en aquellos pacientes leves-moderados, en roncadores y en pacientes sin tolerancia a CPAP. Guimaraes et al.44 observaron que la realización de ejercicios orofaríngeos disminuían la clínica y severidad del SAHS en pacientes moderados. Este tipo de ejercicio podría representar una promesa en el tratamiento coadyuvante del SAHS. Por último, Franklin et al.45 realizan una revisión sobre los estudios realizados en el ámbito del tratamiento quirúrgico del SAHS. Concluyen que son necesarios más estudios randomizados y controlados, dado que no existe plena evidencia sobre los beneficios de los tratamientos con un posible menor número de efectos secundarios y complicaciones, como la uvuloplastia con laser o radiofecuencia. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON SAHS Respecto al seguimiento de los pacientes con SAHS, destacan diversos trabajos. Holmdahl et al.46 comparan el seguimiento por enfermería especializada frente al seguimiento por un facultativo, durante 2 años. Valoraron la satisfacción de los pacientes, calidad de vida, eventos médicos y utilización de recursos. Los autores concluyen que, en pacientes estables, en tratamiento con CPAP, el seguimiento por enfermería especializada podría optimizar la utilización de recursos, sin deteriorar la calidad de vida, la satisfacción del paciente y sin incrementar riesgos de nuevos eventos médicos. Por otro lado, en relación con el cumplimiento, Damjanovic et al.47, observan un mejor cumplimiento en un seguimiento intensivo, consistente en educación sanitaria y visitas mensuales domiciliarias durante 6 meses, frente a un seguimiento tradicional. Simon-Tuval et al.48 observan que aquellos pacientes con un nivel socioeconómico bajo presentan una peor adherencia al tratamiento que aquellos con un nivel más elevado. En conclusión, podríamos decir que el seguimiento por enfermería especializada es cada vez más necesario en las unidades de trastornos respiratorios de sueño. Asimismo, resulta obvio que un seguimiento cercano permite mejorar la adherencia al tratamiento. La dificultad reside en encontrar el equilibrio entre la utilización de recursos, la disponibilidad real de éstos y el cumplimiento y buena evolución del paciente. Por último, en aquellos pacientes con sospecha de un posible peor cumplimiento por sus características socioeconómicas se debería realizar un seguimiento más cercano. CONCLUSIONES Durante los primeros 6 meses del año 2009 se han editado numerosos artículos sobre el SAHS. En ellos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros menos trabajados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos inflamatorios y que éstos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociación entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. Parece que el sustrato de esta morbimortalidad se origina en la hipoxia crónica intermitente y la fragmentación del sueño, los cuales favorecerían un incremento del estrés oxidativo, activación de la inflamación y alteración de la función endotelial. Con estas luces sobre la fisiopatología del SAHS, se hace necesario profundizar en las bases genéticas de la 26
enfermedad ya que, a igual gravedad de SAHS, las repercusiones cardiovasculares son distintas, lo cual se justificaría con la existencia de una predisposición genética49,50. Por otra parte, sería beneficiosa la realización de un mayor número de trabajos referentes a alternativas terapéuticas diferentes al CPAP, que aportarán más conocimientos sobre otros tratamientos cuando la CPAP no se tolera o cuando el SAHS es leve. La dimensión que adquiere el SAHS en cuanto a su elevada prevalencia, su infradiagnóstico, la morbimortalidad con la que se asocia, entre otros aspectos, hace necesario una mayor sensibilización ante esta patología para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor número de complicaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Lancaster LH, Mason WR, Parnell JA, Rice TW, Loyd JE, Milstone AP, et al. Obstructive Sep apnea is common in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2009; 136: 772-8. 2. Chung S, Yoon IY, Lee CH, Kim JW. The Association of Nocturnal Hypoxemia with arterial stiffness and endothelial dysfunction in male patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration. 2009; Jul 15. [Epub ahead of print]. 3. Kumagai T, Kasai T, Kato M, Naito R, Maeno K, Kasagi S, et al. Establishment of the cardio-ankle vascular index in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2009; 136: 779-86. 4. Furtner M, Staudacher M, Frauscher B, Braunder E, Esnaola Y, Rojas NM, et al. Cerebral vasoreactivity decreases overnight in severe obstructive sleep apnea syndrome: A study of cerebral hemodynamics. Sleep Med. 2009; 10: 875-81. 5. Lui MM, Lam JC, Mak HK, Xu A, Ooi C, Lam DC, et al. C-reactive protein is associated with obstructive sleep apnea independent of visceral obesity. Chest. 2009; 135: 950-6. 6. Mills PJ, Natarajan L, von Känel R, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Diurnal variability of C-reactive protein in obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2009; Jun 17. [Epub ahead of print]. 7. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford I, Morrison CE, et al. Biochemical detection of left ventricular systolic dysfunction. Lancet. 1998; 351: 9-13. 8. Maisel AS, Koon J, Krishnaswamy P, Kazenegra R, Clopton P, Gardetto N, et al. Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, pointof-care test for screen patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction. Am Heart J. 2001; 141: 367-74. 9. Struthers AD. How to use natriuretic peptide levels for diagnosis and prognosis. Eur Heart J. 1999; 20: 1374-5. 10. Nakamura T, Sakamoto K, Yamano T, Kikkawa M, Zen K, Hikosaka T, et al. Increased plasma brain natriuretic peptide level as a guide for silent myocardial ischemia in patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1657-63. 11. Silver MA, Maisel A, Yancy CW, McCullough PA, Burnett JC Jr, Francis GS, et al. BNP Consensus Panel 2004: a clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Congest Heart Fail. 2004; 10 (Suppl 3): 1-30. 12. Sánchez A, Schwartzb A, Sánchez P, Fernández JL, Ramos J, Martín-Herrero F, et al. Marcadores hemodinámicos e inflamatorios del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño e hipoxemia nocturna. Efectos del tratamiento nasal con presión positiva continua de la vía aérea nasal. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 531-9. 13. Fernández Fabrellas E, Almenar L, Ponce S, Moro JA, Blanquer R, Salvador A. Usefulness of the N-terminal fraction of brain natriuREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
retic peptide for deciding when to refer patients with sleep apneahypopnea syndrome to the cardiologist. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 173-80. Mehra R, Stone KL, Varosy PD, Hoffman AR, Marcus GM, Blackwell T, et al. Nocturnal arrhythmias across a spectrum of obstructive and central sleep-disordered breathing in older men: outcomes of sleep disorders in older men (MrOS sleep) study. Arch Intern Med. 2009; 169: 1147-55. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: 910-6. Lee CH, Khoo SM, Tai BC, Chong EY, Lau C, Than Y, et al. Obstructive sleep apnea in patients admitted for acute myocardial infarction. Prevalence, predictors, and effect on microvascular perfusion. Chest. 2009; 135: 1488-95. Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2008; 5: 200-6. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. An american heart association/american college of cardiology foundation scientific statement from the american heart association council for high blood pressure research professional education committe, council on clinical cardiology, stroke council, and council on cardiovascular nursing council. Circulation. 2008; 118: 1-32. O'Connor GT, Caffo B, Newman AB, Quan SF, Rapoport DM, Redline S, et al. Prospective study of sleep-disordered breathing and hypertension: the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179: 1159-64. Mohsenin V, Yaggi HK, Shah N, Dziura J. The effect of gender on the prevalence of hypertension in obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2009; 10: 759-62. Marshall NS, Wong KK, Phillips CL, Liu PY, Knuiman MW, Grunstein RR. Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the Busselton Health Study? J Clin Sleep Med. 2009; 5: 15-20.
22. Kaw R, Hernández AV, Walker E, Aboussouan L, Mokhlesi B. Determinants of hypercapnia in obese patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and metaanalysis of cohort studies. Chest. 2009; 136: 787-96. 23. Asano K, Takata Y, Usui Y, Shiina K, Hashimura Y, Kato K, et al. New index for analysis of polysomnography, integrated area of desaturation, is associated with high cardiovascular risk in patients with mild to moderate obstructive sleep apnea. Respiration. 2009 Feb 16. [Epub ahead of print]. 24. Roche F, Gaspoz JM, Pichot V, Picard-Kossovsky M, Maudoux D, Garcin A, et al. PROOF and SYNAPSE Study Groups. Association between C-reactive protein and unrecognised sleep-disordered breathing in the elderly. Eur Respir J. 2009; 33: 797803. 25. Lam JC, Lam B, Yao TJ, Lai AY, Ooi CG, Tam S, et al. A randomized controlled trial of nCPAP on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2009 Jul 16. [Epub ahead of print]. 26. Gozal D, Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L. Metabolic alterations and systemic inflammation in obstructive sleep apnea among nonobese and obese prepubertal children. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177: 1142-9. 27. Tamura A, Kawano Y, Watanabe T, Kadota J. Relationship between the severity of obstructive sleep apnea and impaired glucose metabolism in patients with obstructive sleep apnea. Respir Med. 2008; 102: 1412-6. 28. de Lima AM, Franco CM, de Castro CM, Bezerra AD, Ataíde L Jr, Halpern A. Effects of nasal continuous positive airway pressure tre-
atment on oxidative stress and adiponectin levels in obese patients with obstructive sleep apnea. Respiration. 2009 Jul 3. [Epub ahead of print]. 29. Alonso-Fernández A, García-Río F, Arias MA, Hernanz A, de la Peña M, Piérola J, et al. Effects of CPAP on oxidative stress and nitrate efficiency in sleep apnoea: a randomised trial. Thorax. 2009; 64: 5816. 30. Drummond M, Winck J, Guimarães J, Santos AC, Almeida J, Marques J. Long term effect of autoadjusting positive airway pressure on C-reactive protein and interleukin-6 in men with obstructive sleep apnoea syndrome. Arch Bronconeumol. 2009 Jun 22. [Epub ahead of print]. 31. Ishida K, Kato M, Kato Y, Yanagihara K, Kinugasa Y, Kotani K, et al. Appropriate use of nasal continuous positive airway pressure decreases elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2009; 136: 125-9. 32. Steiropoulos P, Kotsianidis I, Nena E, Tsara V, Gounari E, Hatzizisi O, et al. Long-term effect of continuous positive airway pressure therapy on inflammation markers of patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2009; 32: 537-43. 33. Kizawa T, Nakamura Y, Takahashi S, Sakurai S, Yamauchi K, Inoue H. Pathogenic role of angiotensin II and oxidized LDL in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2009 Jul 2. [Epub ahead of print]. 34. Hernández C, Durán-Cantolla J, Lloberes P, González M. Innovations in the epidemiology, natural history, diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (Suppl 1): 3-10. 35. Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year followup of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008; 31: 1071-8. 36. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, Cullen SR, Knuiman MW, Grunstein RR. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep. 2008; 31 (8): 107985. 37. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Ejarque-Martínez L, Soriano Y, Román-Sánchez P, Illa FB, et al. Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patients with ischemic stroke and obstructive sleep apnea: a 5-year follow-up study. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 36-41. 38. Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, Bilderback AL, Oliveira MV, Leitão FS, et al. CPAP treatment and survival of patients with moderate-to-severe OSAS and hypoxemic COPD. Eur Respir J. 2009 Jul 2. [Epub ahead of print]. 39. Khayat RN, Abraham WT, Patt B, Pu M, Jarjoura D. In-Hospital treatment of obstructive sleep apnea during decompensation of heart failure. Chest. 2009 Jun 30. [Epub ahead of print] 40. Craig S, Pepperell JC, Kohler M, Crosthwaite N, Davies RJ, Stradling JR. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea reduces resting heart rate but does not affect dysrhythmias: a randomised controlled trial. J Sleep Res. 2009; 18: 329-36. 41. West SD, Kohler M, Nicoll DJ, Stradling JR. The effect of continuous positive airway pressure treatment on physical activity in patients with obstructive sleep apnoea: a randomised controlled trial. Sleep Med. 2009; 10: 1056-8. 42. Deane SA, Cistulli PA, Ng AT, Zeng B, Petocz P, Darendeliler MA. Comparison of mandibular advancement splint and tongue stabilizing device in obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep. 2009; 32: 648-53. 43. Gagnadoux F, Fleury B, Vielle B, Pételle B, Meslier N, N’guyen XL, et al. Titrated mandibular advancement versus positive airway pressure for sleep apnoea. Eur Respir J. 2009 Mar 26. [Epub ahead of print].
E. Mañas Baena et al. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo?
27
44. Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179: 962-6. 45. Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, Gislason T, Maasilta P, Myhre KI, et al. Effects and side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea-a systematic review. Sleep. 2009; 32: 2736. 46. Holmdahl C, Schöllin IL, Alton M, Nilsson K. CPAP treatment in obstructive sleep apnoea: a randomised, controlled trial of followup with a focus on patient satisfaction. Sleep Med. 2009; 10: 86974.
28
47. Damjanovic D, Fluck A, Bremer H, Müller-Quernheim J, Idzko M, Sorichter S. Compliance in sleep apnoea therapy: influence of home care support and pressure mode. Eur Respir J. 2009; 33: 804-11. 48. Simon-Tuval T, Reuveni H, Greenberg-Dotan S, Oksenberg A, Tal A, Tarasiuk A. Low socioeconomic status is a risk factor for CPAP acceptance among adult OSAS patients requiring treatment. Sleep. 2009; 32: 545-52. 49. Pack AI, Gislason T. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease: a perspective and future directions. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51: 434-51. 50. Camarasa A, Gónzalez D, Serano JC and Barbé F. Sleep apnea-hypoapnea síndrome 2009. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 14-21.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010