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Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos secundario a tratamiento con oxcarbacepina
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al 1, en el contexto de su estudio realizado en un ámbito más extenso, disponen de datos que confirmen o refuten esta afirmación. En cualquier caso, la experiencia de los profesionales que trabajan en los SUH de centros públicos españoles es que los óbitos de pacientes ancianos y afectados de enfermedades crónicas (a menudo controladas por otros especialistas hospitalarios) se producen con demasiada frecuencia en Urgencias, y ello es aún más manifiesto cuando se trata de hospitales urbanos de similares características al nuestro. Ahora la reflexión. Debemos reconocer que para muchos pacientes el hospital no es el lugar idóneo para el fallecimiento. No en vano, así lo creyó el 44% de los cuidadores de los fallecidos de la serie de Ramón et al. Deben fomentarse todas las actuaciones encaminadas a que en la sociedad se produzca el cambio de mentalidad necesario para aceptar con mayor naturalidad la muerte. Pero en tanto esto no ocurre, y puede que invertir esta tendencia cueste varias décadas, el hospital debe prepararse para acomodarse al deseo de muchos de los usuarios y/o sus familiares de fallecer en un centro hospitalario de agudos. Y una de las áreas en la que deben concentrarse estos esfuerzos es en los Servicios de Urgencias, especialmente proporcionando el espacio y ambiente adecuados para cumplir con suficiencia esta necesidad. Probablemente, la mala adecuación de los SUH para cumplir este cometido haya estado en la base de problemas recientes que han generado un amplio debate y que han tenido un gran eco social 8,9. Es una lástima que la impresión causada en estos últimos momentos pueda empañar una relación a menudo satisfactoria entre el paciente y/o su familia y el centro hospitalario de agudos. La asistencia a la SUD tiene unos protocolos de actuación bien definidos 10 que son plenamente vigentes y aplicados en los SUH. Si a esta buena praxis médica le unimos un entorno apropiado, probablemente habremos avanzado mucho. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramón I, Alonso J, Subirats E, Yáñez A, Santed R, Pujol R, et al. El lugar de fallecimiento de las personas ancianas en Cataluña. Rev Clin Esp. 2006;206:549-55. 2. Miró O, de Dios A, Antonio MT, Sánchez M, Borrás A, Millá J. Estudio de mortalidad en un servicio de urgencias de medicina hospitalario: Incidencia, causas y consecuencias. Med Clin (Barc). 1999;112:690-2. 3. Carbonell Torregrosa MA, Girbés Borrás J, Calduch Broseta JV. Determinantes del tiempo de espera en urgencias hospitalarias y su relación con la satisfacción del usuario. Emergencias. 2006;18:30-5. 4. Moreno Millán E. Servicios de urgencias y listas de espera. Emergencias. 2007;19:57-8. 5. Jairod Pamias M, Carretero Bellón J, Closa Monasterolo R, Allué Martínez X. La densidad horaria de pacientes acumulados como indicador de saturación en urgencias. Emergencias. 2006;18:215-8. 6. Miró O, Sánchez M, Coll-Vinent B, Millá J. Indicadores de calidad en urgencias: comportamiento en relación a la calidad asistencial. Med Clin (Barc). 2001;116:92-7. 7. Miró O, Sánchez M, Milla J. Hospital mortality and staff workload. Lancet. 2000;356:1356-7. 8. Sierra G, Gómez-Batiste X, Antón A, Ruipérez I, Jiménez Murillo L. Declaración conjunta de la Organización Médica Colegial y Sociedades Científicas Españolas sobre los sucesos del Hospital de Leganés. Emergencias. 2005; 17:39-40. 9. Moreno Millán E. Enfermos terminales, cuidados paliativos y servicios de urgencias. Emergencias. 2005; 17:290-4. 10. Iglesias Lepine MI, Echarte Pazos JL. Asistencia médica y de enfermería al paciente que va a fallecer en urgencias. Emergencias. 2007;19:201-10.
Ò. Miró, J. R. Alonso y B. Coll-Vinent Unitat d’Urgències Medicina. Àrea d’Urgències. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Réplica Sr. Director: Agradecemos a los compañeros de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona sus comentarios a nuestro trabajo 1. Es desta-
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cable la elevada mortalidad de los datos que presentan (20,4% del total de fallecidos en el hospital en 1996 y 21,6% en 2006). Aunque no se menciona la mortalidad intrínseca del servicio, cabe suponer que se asemeja a la de muchos servicios hospitalarios. Para el conjunto de servicios de Medicina Interna españoles la mortalidad durante el ingreso, en el año 2005, fue de 10,4% (datos no publicados). Es, por tanto, comprensible su interés por el tema. En nuestro estudio no diferenciamos los pacientes que fallecieron en Urgencias o en otras áreas del hospital, si bien las Urgencias hospitalarias fueron el recurso asistencial más utilizado (73%) en los últimos tres meses de vida, independientemente del lugar de la muerte. Esta proporción se elevaba al 92,7% de los que acabarían falleciendo en el hospital. Estos datos denotan una persistente hospital-dependencia, a través de los servicios de Urgencias, de los pacientes en situación avanzada de la enfermedad. Es chocante que cuando interrogamos a los cuidadores de los pacientes que fallecieron en el hospital, un 35% opinó que el paciente hubiera preferido morir en otro lugar, siendo el domicilio el lugar escogido (97,1%). Es decir, que aunque el deseo de algunos sería permanecer en el domicilio, muchos acaban falleciendo en el hospital. Esta situación obedece a distintos motivos de tipo social, sanitario, organizativo e incluso religioso, aunque, tal y como demostramos en nuestro trabajo, está muy asociado a la disponibilidad de recursos asistenciales socio-sanitarios de la zona geográfica en donde se ubica el hospital, y sus Urgencias. La comparación entre mortalidad hospitalaria y dotación de dichas estructuras según la zona del estudio así lo confirmaba, de manera que las zonas que disponían de menos recursos socio-sanitarios presentaron una mayor probabilidad de morir en el hospital. Por otro lado, nuestro estudio también mostró un elevado grado de satisfacción con el 85% de los cuidadores, valorando como buena o muy buena la calidad de la atención recibida en el hospital durante los últimos tres meses, tanto respecto del trato recibido de los médicos (88%), como del de los enfermeros (87%). Estos resultados coinciden con los obtenidos en las encuestas de satisfacción que el Servei Català de la Salut realizó a pacientes que habían utilizado los servicios de Urgencias durante el año 2005 (7,3 sobre 10) y hospitalarios durante el año 2006 (8,2 sobre 10). Estamos de acuerdo con Miró et al 2 en que, a pesar de los esfuerzos por invertir la tendencia, la mortalidad sigue siendo excesiva, especialmente en los servicios de Urgencias, lugar que no parece ser el más indicado para fallecer, máxime cuando se trata de una enfermedad crónica ya diagnosticada y tratada adecuadamente. En cualquier caso, e independientemente de la mortalidad, para ofrecer una asistencia de calidad se requiere en Urgencias, como en cualquier otro lado del hospital, un espacio, entorno y acompañamiento lo más parecido al domicilio del paciente. I. Ramón, J. Alonso y R. Pujol
Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos secundario a tratamiento con oxcarbacepina Sr. Director: Oxcarbacepina (OXC) es un fármaco antiepiléptico análogo de la carbamacepina que ha demostrado su eficacia tanto en el tratamiento de la epilepsia 1 como del dolor neuropático 2. Sus efectos secundarios son menos frecuentes y mejor tolerados que los observados con carbamacepina 1. El síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos (SHA) es una entidad poco frecuente en la clínica habitual (1 caso por cada 1.000-10.000 expuestos),
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definida por la tríada de fiebre, exantema cutáneo y afectación de órganos internos, descrita inicialmente asociada a antiepilépticos aromáticos aunque posteriormente también se ha comunicado con el uso de otros fármacos 3,4. Este síndrome puede presentar además otras múltiples manifestaciones tanto clínicas como analíticas que lo pueden hacer confundir con procesos infecciosos, neoplasias o vasculitis sistémicas 4,5. La mortalidad en caso de no reconocer el SHA y no retirar el fármaco responsable puede llegar al 10% 4, por lo que nos parece de interés comunicar el caso de una paciente con dolor crónico de tipo neuropático que desarrolló un SHA tras iniciar tratamiento con OXC. Se trata de una mujer de 46 años hipertensa y diagnosticada de enfermedad de Crohn, en tratamiento crónico con sulfasalazina, prednisona y valsartán, que recientemente había sido diagnosticada en otro centro de polineuropatía axonal y sensitiva de grado moderado, atribuida a su enfermedad inflamatoria intestinal. Por este motivo había comenzado tres semanas antes tratamiento con OXC en dosis ascendentes hasta 1.800 mg/día. La paciente acude por presentar fiebre de 72 horas de evolución con aparición posterior de un exantema máculo-papuloso eritematoso, escasamente pruriginoso en zona facial, no presentando ninguna otra sintomatología. La exploración física sólo mostraba el exantema y una taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto. Analíticamente destacaba velocidad de sedimentación globular (VSG) 36 mm 1ª hora (normal: < 10 mm 1ª hora), proteína C reactiva (PCR) 3,94 mg/dl (normal: 0,01-1 mg/dl), leucocitos 2.750/mcl (normal: 4.80010.800/mcl), sodio 130 mEq/l (normal: 135-145 mEq/l), GPT 109 U/l (normal: 5-40 U/l), GGT 127 U/l (normal: 5-53 U/l), ferritina 2.747 ng/ml (normal: 15-150 μg/ml) y lactato deshidrogenasa (LDH) 448 U/l (normal: 110-210 U/l). Los hemocultivos y urocultivo fueron negativos, así como la serología infecciosa y el estudio de autoinmunidad. Valorado el caso por Dermatología, se indicó tratamiento con amoxicilina-clavulánico por la posibilidad de un impétigo, se aumentó la dosis de prednisona ante la posibilidad de estar ante una enfermedad sistémica y se realizó biopsia cutánea. Tras 5 días de ingreso persistían los picos febriles diarios y el exantema, el cual se extendió de forma rápida al resto de la economía. Ante la evolución desfavorable se decidió retirar toda la medicación que fuese susceptible de producir un cuadro cutáneo tan agresivo, suprimiendo tanto la antibioterapia como el tratamiento con OXC. En las siguientes 24 horas la paciente quedó afebril y el exantema comenzó a remitir en intensidad. La evolución fue favorable y se mantuvo sin fiebre durante el resto del ingreso; al alta se observó disminución de la taquicardia y mejoría del exantema y de la función hepática. En una búsqueda bibliográfica realizada durante el ingreso se encontró descrito el SHA asociado a OXC, el cual justificaba el cuadro clínico de la paciente y su evolución posterior tras la retirada del fármaco. La biopsia cutánea fue informada como lesiones vinculables a vasculitis inducida por fármacos. Los efectos secundarios más frecuentemente observados con el uso de OXC son los que afectan al sistema nervioso central (somnolencia, mareo, vértigo) y al tracto gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor abdominal), siendo menos frecuentes otros como exantema, alopecia, acné e hiponatremia –esta última más frecuente que con carbamacepina–. En general la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios asociados a OXC son menores que con otros fármacos antiepilépticos 1. El SHA es un cuadro poco frecuente que se ha asociado al empleo de antiepilépticos de estructura aromática (fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, lamotrigina, OXC, primidona) y no aromática (ácido valproico) 5. También se ha descrito este síndrome asociado a otros fármacos no antiepilépticos como azatioprina, sulfonamidas, minociclina, alopurinol, dapsona y terbinafina 4, denominándose en este caso de forma genérica como síndrome de hipersensibilidad a fármacos. Recien-
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temente se ha acuñado el término DRESS 6 (del inglés Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) para intentar agrupar bajo un mismo término este cuadro clínico que aparece ante tan variado tipo de fármacos y que puede presentar otras muchas manifestaciones, además de la tríada clásicamente descrita 4. Bajo este acrónimo se están comunicando cada vez más casos relacionados con el empleo de múltiples fármacos, algunos de uso frecuente como esomeprazol 7, vancomicina 8 o ceftriaxona 9. Las características más comunes y frecuentes que aparecen en este complejo síndrome han sido analizadas por Peyrière et al en un reciente trabajo 10. Así, el intervalo de tiempo entre el inicio del fármaco responsable y la aparición de los síntomas es de 11 a 47 días. Las lesiones cutáneas aparecen entre el 73-100% de los casos, la mayoría en forma de exantema máculo-papuloso generalizado y eritrodermia. Existe fiebre en el 78-100% y eosinofilia en más del 50% de los pacientes, aunque esta varía en función del fármaco involucrado. La afectación de órganos internos más frecuente es la alteración de la función hepática, sobre todo en forma de necrosis. También pueden aparecer, más raramente, anemia, trombopenia, leucopenia, afectación renal, pulmonar y cardiaca 10. El mecanismo fisiopatológico responsable del SHA no está claro, si bien la hipótesis más plausible propone la existencia de un disbalance entre la producción de especies reactivas de oxígeno generadas en la metabolización de estos fármacos por el citocromo P450 y la detoxificación de dichos metabolitos 3,4. Independientemente de la denominación que se adopte (SHA o DRESS), parece que estamos ante un síndrome complejo y multiorgánico que incluye una constelación amplia de manifestaciones clínicas y analíticas, las cuales varían de un caso a otro probablemente en función de muchos factores como pueden ser: el fármaco implicado, el estado inmunitario del paciente, la coinfección por determinados virus como citomegalovirus, herpesvirus-6 o virus de Epstein-Barr, o incluso la carga genética de los individuos afectados 10. El tratamiento consiste en la retirada inmediata del fármaco responsable, lo cual normalmente es suficiente para la mejoría del cuadro en las siguientes semanas 3. La mortalidad de este cuadro puede llegar al 10% si no se retira a tiempo el fármaco involucrado, de ahí la importancia de reconocer rápidamente que nos encontramos ante un SHA/DRESS 4. En caso de tener que utilizar otros fármacos antiepilépticos, parece que hasta el momento no se ha demostrado la existencia de este síndrome con la utilización de gabapentina, topiramato, tiagabina y vigabatrina, los cuales se consideran alternativas seguras 3. BIBLIOGRAFÍA 1. Kalis MM, Huff NA. Oxcarbazepine, an antiepileptic agent. Clin Ther. 2001;23:680-700. 2. Eisenberg E, River Y, Shifrin A, Krivoy N. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. Drugs. 2007;67:1265-89. 3. Durán M, Danés I. Síndrome de hipersensibilidad por antiepilépticos. Med Clin (Barc). 2001;116:155-6. 4. Schlienger RG, Shear NH. Antiepileptic drug hypersensitivity syndrome. Epilepsia. 1998;39 Suppl 7:S3-7. 5. Durán-Ferreras E, Mir-Mercader J, Morales-Martínez MD, Martínez-Parra C. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome with severe repercussions in the skin and kidneys due to carbamazepine. Rev Neurol. 2004;38:1136-8. 6. Tas S, Simonart T. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome). Acta Clin Belg. 1999;54:197-200. 7. Caboni S, Gunera-Saad N, Ktiouet-Abassi S, Berard F, Nicolas JF. Esomeprazole-induced DRESS syndrome. Studies of cross-reactivity among proton-pump inhibitor drugs. Allergy. 2007;62:1342-3. 8. Tamagawa-Mineoka R, Katoh N, Nara T, Nishimura Y, Yamamoto S, Kishimoto S. DRESS syndrome caused by teicoplanin and vancomycin, associated with reactivation of human herpesvirus-6. Int J Dermatol. 2007;46(6): 654-5. 9. Akcam FZ, Aygun FO, Akkaya VB. DRESS like severe drug rash with eosinophilia, atypic lymphocytosis and fever secondary to ceftriaxone. J Infect. 2006;53(2):e51-3. 10. Peyrière H, Dereure O, Breton H, Demoly P, Cociglio M, Blayac JP, et al; Network of the French Pharmacovigilance Centers. Variability in the cli-
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nical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol. 2006;155(2):422-8.
F. J. Polo Romero a, J. M. Moreno Salcedo a, J. C. Segura Luque b y J. L. Beato Pérez a b
Servicio de Medicina Interna. a Hospital de Hellín. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.
Medicina en imágenes: angiografía con catéter, no angiorresonancia renal Sr. Director: En el artículo «Mujer de 23 años con crisis hipertensiva», publicado en la sección de Medicina en imágenes 1, se nos presenta a una paciente con hipertensión arterial (HTA) secundaria a displasia fibromuscular. En la descripción del caso se señala que «la angiorresonancia renal mostró un tramo irregular de 2 cm en la arteria renal derecha que culmina en estenosis moderada asociada a dilatación postestenótica». La imagen que proporcionan muestra una angiografía, no una angiorresonancia. La misma confusión terminológica se mantiene en la discusión o comentario del caso. En la práctica clínica diaria la realización de una de las diferentes pruebas de cribaje cuando se sospecha una hipertensión renovascular (ecografía doppler, angiotomografía axial computarizada, angiorresonancia o, la más en desuso, renografía post-captopril) está condicionada a la disponibilidad y experiencia con dichas técnicas en un determinado centro. Ante una paciente de 23 años con HTA severa y una ecografía-doppler sugestiva de estenosis de arteria renal se puede proceder a realizar una arteriografía sin angiorresonancia previa. En el artículo publicado por los Drs. Slovut y Olin 2, que los autores citan, se menciona el papel de las diferentes técnicas de imagen en el diagnóstico. En lo referente a la angiorresonancia señalan que esta tiene un papel incierto y que, incluso con el mejor equipo y el uso de gadolinio como medio de con-
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traste, la resolución espacial continúa siendo inferior a aquella de la angiografía con catéter.
BIBLIOGRAFÍA 1. Fraile Vicente JM, Mora Rillo M, Montoya F, Bernardino JI, García Puig J. Mujer de 23 años con crisis hipertensiva. Rev Clin Esp. 2007;207: 403-4. 2. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia . N Engl J Med. 2004;350: 1862-71.
F. J. Fernández-Fernández a, C. Rodríguez Rivas b, L. Martínez-Calvo b y G. Pía a a
Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Sanitaria de Ferrol. A Coruña. España.
Réplica Sr. Director: Agradecemos los comentarios de Fernández-Fernández et al en relación con nuestro artículo de Medicina en Imágenes. Decir que a la paciente dentro del estudio de hipertensión arterial secundaria se le practicó resonancia magnética nuclear (RMN) renal (incluyendo angio-RMN) para evidenciar posibles anomalías en arterias renales así como posibles masas suprarrenales. Tras los hallazgos compatibles con displasia fibromuscular de arteria renal se realizó angiografía para diagnóstico de certeza y reparación con dilatación endovascular. En referencia al pie de foto, se trata de un error que agradecemos hayan hecho resaltar. M. Mora Rillo, J. M. Fraile Vicente, F. Montoya, J. I. Bernardino y J. García Puig Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
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al 1, en el contexto de su estudio realizado en un ámbito más extenso, disponen de datos que confirmen o refuten esta afirmación. En cualquier caso, la experiencia de los profesionales que trabajan en los SUH de centros públicos españoles es que los óbitos de pacientes ancianos y afectados de enfermedades crónicas (a menudo controladas por otros especialistas hospitalarios) se producen con demasiada frecuencia en Urgencias, y ello es aún más manifiesto cuando se trata de hospitales urbanos de similares características al nuestro. Ahora la reflexión. Debemos reconocer que para muchos pacientes el hospital no es el lugar idóneo para el fallecimiento. No en vano, así lo creyó el 44% de los cuidadores de los fallecidos de la serie de Ramón et al. Deben fomentarse todas las actuaciones encaminadas a que en la sociedad se produzca el cambio de mentalidad necesario para aceptar con mayor naturalidad la muerte. Pero en tanto esto no ocurre, y puede que invertir esta tendencia cueste varias décadas, el hospital debe prepararse para acomodarse al deseo de muchos de los usuarios y/o sus familiares de fallecer en un centro hospitalario de agudos. Y una de las áreas en la que deben concentrarse estos esfuerzos es en los Servicios de Urgencias, especialmente proporcionando el espacio y ambiente adecuados para cumplir con suficiencia esta necesidad. Probablemente, la mala adecuación de los SUH para cumplir este cometido haya estado en la base de problemas recientes que han generado un amplio debate y que han tenido un gran eco social 8,9. Es una lástima que la impresión causada en estos últimos momentos pueda empañar una relación a menudo satisfactoria entre el paciente y/o su familia y el centro hospitalario de agudos. La asistencia a la SUD tiene unos protocolos de actuación bien definidos 10 que son plenamente vigentes y aplicados en los SUH. Si a esta buena praxis médica le unimos un entorno apropiado, probablemente habremos avanzado mucho. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramón I, Alonso J, Subirats E, Yáñez A, Santed R, Pujol R, et al. El lugar de fallecimiento de las personas ancianas en Cataluña. Rev Clin Esp. 2006;206:549-55. 2. Miró O, de Dios A, Antonio MT, Sánchez M, Borrás A, Millá J. Estudio de mortalidad en un servicio de urgencias de medicina hospitalario: Incidencia, causas y consecuencias. Med Clin (Barc). 1999;112:690-2. 3. Carbonell Torregrosa MA, Girbés Borrás J, Calduch Broseta JV. Determinantes del tiempo de espera en urgencias hospitalarias y su relación con la satisfacción del usuario. Emergencias. 2006;18:30-5. 4. Moreno Millán E. Servicios de urgencias y listas de espera. Emergencias. 2007;19:57-8. 5. Jairod Pamias M, Carretero Bellón J, Closa Monasterolo R, Allué Martínez X. La densidad horaria de pacientes acumulados como indicador de saturación en urgencias. Emergencias. 2006;18:215-8. 6. Miró O, Sánchez M, Coll-Vinent B, Millá J. Indicadores de calidad en urgencias: comportamiento en relación a la calidad asistencial. Med Clin (Barc). 2001;116:92-7. 7. Miró O, Sánchez M, Milla J. Hospital mortality and staff workload. Lancet. 2000;356:1356-7. 8. Sierra G, Gómez-Batiste X, Antón A, Ruipérez I, Jiménez Murillo L. Declaración conjunta de la Organización Médica Colegial y Sociedades Científicas Españolas sobre los sucesos del Hospital de Leganés. Emergencias. 2005; 17:39-40. 9. Moreno Millán E. Enfermos terminales, cuidados paliativos y servicios de urgencias. Emergencias. 2005; 17:290-4. 10. Iglesias Lepine MI, Echarte Pazos JL. Asistencia médica y de enfermería al paciente que va a fallecer en urgencias. Emergencias. 2007;19:201-10.
Ò. Miró, J. R. Alonso y B. Coll-Vinent Unitat d’Urgències Medicina. Àrea d’Urgències. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Réplica Sr. Director: Agradecemos a los compañeros de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona sus comentarios a nuestro trabajo 1. Es desta-
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cable la elevada mortalidad de los datos que presentan (20,4% del total de fallecidos en el hospital en 1996 y 21,6% en 2006). Aunque no se menciona la mortalidad intrínseca del servicio, cabe suponer que se asemeja a la de muchos servicios hospitalarios. Para el conjunto de servicios de Medicina Interna españoles la mortalidad durante el ingreso, en el año 2005, fue de 10,4% (datos no publicados). Es, por tanto, comprensible su interés por el tema. En nuestro estudio no diferenciamos los pacientes que fallecieron en Urgencias o en otras áreas del hospital, si bien las Urgencias hospitalarias fueron el recurso asistencial más utilizado (73%) en los últimos tres meses de vida, independientemente del lugar de la muerte. Esta proporción se elevaba al 92,7% de los que acabarían falleciendo en el hospital. Estos datos denotan una persistente hospital-dependencia, a través de los servicios de Urgencias, de los pacientes en situación avanzada de la enfermedad. Es chocante que cuando interrogamos a los cuidadores de los pacientes que fallecieron en el hospital, un 35% opinó que el paciente hubiera preferido morir en otro lugar, siendo el domicilio el lugar escogido (97,1%). Es decir, que aunque el deseo de algunos sería permanecer en el domicilio, muchos acaban falleciendo en el hospital. Esta situación obedece a distintos motivos de tipo social, sanitario, organizativo e incluso religioso, aunque, tal y como demostramos en nuestro trabajo, está muy asociado a la disponibilidad de recursos asistenciales socio-sanitarios de la zona geográfica en donde se ubica el hospital, y sus Urgencias. La comparación entre mortalidad hospitalaria y dotación de dichas estructuras según la zona del estudio así lo confirmaba, de manera que las zonas que disponían de menos recursos socio-sanitarios presentaron una mayor probabilidad de morir en el hospital. Por otro lado, nuestro estudio también mostró un elevado grado de satisfacción con el 85% de los cuidadores, valorando como buena o muy buena la calidad de la atención recibida en el hospital durante los últimos tres meses, tanto respecto del trato recibido de los médicos (88%), como del de los enfermeros (87%). Estos resultados coinciden con los obtenidos en las encuestas de satisfacción que el Servei Català de la Salut realizó a pacientes que habían utilizado los servicios de Urgencias durante el año 2005 (7,3 sobre 10) y hospitalarios durante el año 2006 (8,2 sobre 10). Estamos de acuerdo con Miró et al 2 en que, a pesar de los esfuerzos por invertir la tendencia, la mortalidad sigue siendo excesiva, especialmente en los servicios de Urgencias, lugar que no parece ser el más indicado para fallecer, máxime cuando se trata de una enfermedad crónica ya diagnosticada y tratada adecuadamente. En cualquier caso, e independientemente de la mortalidad, para ofrecer una asistencia de calidad se requiere en Urgencias, como en cualquier otro lado del hospital, un espacio, entorno y acompañamiento lo más parecido al domicilio del paciente. I. Ramón, J. Alonso y R. Pujol
Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos secundario a tratamiento con oxcarbacepina Sr. Director: Oxcarbacepina (OXC) es un fármaco antiepiléptico análogo de la carbamacepina que ha demostrado su eficacia tanto en el tratamiento de la epilepsia 1 como del dolor neuropático 2. Sus efectos secundarios son menos frecuentes y mejor tolerados que los observados con carbamacepina 1. El síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos (SHA) es una entidad poco frecuente en la clínica habitual (1 caso por cada 1.000-10.000 expuestos),
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definida por la tríada de fiebre, exantema cutáneo y afectación de órganos internos, descrita inicialmente asociada a antiepilépticos aromáticos aunque posteriormente también se ha comunicado con el uso de otros fármacos 3,4. Este síndrome puede presentar además otras múltiples manifestaciones tanto clínicas como analíticas que lo pueden hacer confundir con procesos infecciosos, neoplasias o vasculitis sistémicas 4,5. La mortalidad en caso de no reconocer el SHA y no retirar el fármaco responsable puede llegar al 10% 4, por lo que nos parece de interés comunicar el caso de una paciente con dolor crónico de tipo neuropático que desarrolló un SHA tras iniciar tratamiento con OXC. Se trata de una mujer de 46 años hipertensa y diagnosticada de enfermedad de Crohn, en tratamiento crónico con sulfasalazina, prednisona y valsartán, que recientemente había sido diagnosticada en otro centro de polineuropatía axonal y sensitiva de grado moderado, atribuida a su enfermedad inflamatoria intestinal. Por este motivo había comenzado tres semanas antes tratamiento con OXC en dosis ascendentes hasta 1.800 mg/día. La paciente acude por presentar fiebre de 72 horas de evolución con aparición posterior de un exantema máculo-papuloso eritematoso, escasamente pruriginoso en zona facial, no presentando ninguna otra sintomatología. La exploración física sólo mostraba el exantema y una taquicardia sinusal a 110 latidos por minuto. Analíticamente destacaba velocidad de sedimentación globular (VSG) 36 mm 1ª hora (normal: < 10 mm 1ª hora), proteína C reactiva (PCR) 3,94 mg/dl (normal: 0,01-1 mg/dl), leucocitos 2.750/mcl (normal: 4.80010.800/mcl), sodio 130 mEq/l (normal: 135-145 mEq/l), GPT 109 U/l (normal: 5-40 U/l), GGT 127 U/l (normal: 5-53 U/l), ferritina 2.747 ng/ml (normal: 15-150 μg/ml) y lactato deshidrogenasa (LDH) 448 U/l (normal: 110-210 U/l). Los hemocultivos y urocultivo fueron negativos, así como la serología infecciosa y el estudio de autoinmunidad. Valorado el caso por Dermatología, se indicó tratamiento con amoxicilina-clavulánico por la posibilidad de un impétigo, se aumentó la dosis de prednisona ante la posibilidad de estar ante una enfermedad sistémica y se realizó biopsia cutánea. Tras 5 días de ingreso persistían los picos febriles diarios y el exantema, el cual se extendió de forma rápida al resto de la economía. Ante la evolución desfavorable se decidió retirar toda la medicación que fuese susceptible de producir un cuadro cutáneo tan agresivo, suprimiendo tanto la antibioterapia como el tratamiento con OXC. En las siguientes 24 horas la paciente quedó afebril y el exantema comenzó a remitir en intensidad. La evolución fue favorable y se mantuvo sin fiebre durante el resto del ingreso; al alta se observó disminución de la taquicardia y mejoría del exantema y de la función hepática. En una búsqueda bibliográfica realizada durante el ingreso se encontró descrito el SHA asociado a OXC, el cual justificaba el cuadro clínico de la paciente y su evolución posterior tras la retirada del fármaco. La biopsia cutánea fue informada como lesiones vinculables a vasculitis inducida por fármacos. Los efectos secundarios más frecuentemente observados con el uso de OXC son los que afectan al sistema nervioso central (somnolencia, mareo, vértigo) y al tracto gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor abdominal), siendo menos frecuentes otros como exantema, alopecia, acné e hiponatremia –esta última más frecuente que con carbamacepina–. En general la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios asociados a OXC son menores que con otros fármacos antiepilépticos 1. El SHA es un cuadro poco frecuente que se ha asociado al empleo de antiepilépticos de estructura aromática (fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, lamotrigina, OXC, primidona) y no aromática (ácido valproico) 5. También se ha descrito este síndrome asociado a otros fármacos no antiepilépticos como azatioprina, sulfonamidas, minociclina, alopurinol, dapsona y terbinafina 4, denominándose en este caso de forma genérica como síndrome de hipersensibilidad a fármacos. Recien-
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temente se ha acuñado el término DRESS 6 (del inglés Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) para intentar agrupar bajo un mismo término este cuadro clínico que aparece ante tan variado tipo de fármacos y que puede presentar otras muchas manifestaciones, además de la tríada clásicamente descrita 4. Bajo este acrónimo se están comunicando cada vez más casos relacionados con el empleo de múltiples fármacos, algunos de uso frecuente como esomeprazol 7, vancomicina 8 o ceftriaxona 9. Las características más comunes y frecuentes que aparecen en este complejo síndrome han sido analizadas por Peyrière et al en un reciente trabajo 10. Así, el intervalo de tiempo entre el inicio del fármaco responsable y la aparición de los síntomas es de 11 a 47 días. Las lesiones cutáneas aparecen entre el 73-100% de los casos, la mayoría en forma de exantema máculo-papuloso generalizado y eritrodermia. Existe fiebre en el 78-100% y eosinofilia en más del 50% de los pacientes, aunque esta varía en función del fármaco involucrado. La afectación de órganos internos más frecuente es la alteración de la función hepática, sobre todo en forma de necrosis. También pueden aparecer, más raramente, anemia, trombopenia, leucopenia, afectación renal, pulmonar y cardiaca 10. El mecanismo fisiopatológico responsable del SHA no está claro, si bien la hipótesis más plausible propone la existencia de un disbalance entre la producción de especies reactivas de oxígeno generadas en la metabolización de estos fármacos por el citocromo P450 y la detoxificación de dichos metabolitos 3,4. Independientemente de la denominación que se adopte (SHA o DRESS), parece que estamos ante un síndrome complejo y multiorgánico que incluye una constelación amplia de manifestaciones clínicas y analíticas, las cuales varían de un caso a otro probablemente en función de muchos factores como pueden ser: el fármaco implicado, el estado inmunitario del paciente, la coinfección por determinados virus como citomegalovirus, herpesvirus-6 o virus de Epstein-Barr, o incluso la carga genética de los individuos afectados 10. El tratamiento consiste en la retirada inmediata del fármaco responsable, lo cual normalmente es suficiente para la mejoría del cuadro en las siguientes semanas 3. La mortalidad de este cuadro puede llegar al 10% si no se retira a tiempo el fármaco involucrado, de ahí la importancia de reconocer rápidamente que nos encontramos ante un SHA/DRESS 4. En caso de tener que utilizar otros fármacos antiepilépticos, parece que hasta el momento no se ha demostrado la existencia de este síndrome con la utilización de gabapentina, topiramato, tiagabina y vigabatrina, los cuales se consideran alternativas seguras 3. BIBLIOGRAFÍA 1. Kalis MM, Huff NA. Oxcarbazepine, an antiepileptic agent. Clin Ther. 2001;23:680-700. 2. Eisenberg E, River Y, Shifrin A, Krivoy N. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. Drugs. 2007;67:1265-89. 3. Durán M, Danés I. Síndrome de hipersensibilidad por antiepilépticos. Med Clin (Barc). 2001;116:155-6. 4. Schlienger RG, Shear NH. Antiepileptic drug hypersensitivity syndrome. Epilepsia. 1998;39 Suppl 7:S3-7. 5. Durán-Ferreras E, Mir-Mercader J, Morales-Martínez MD, Martínez-Parra C. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome with severe repercussions in the skin and kidneys due to carbamazepine. Rev Neurol. 2004;38:1136-8. 6. Tas S, Simonart T. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome). Acta Clin Belg. 1999;54:197-200. 7. Caboni S, Gunera-Saad N, Ktiouet-Abassi S, Berard F, Nicolas JF. Esomeprazole-induced DRESS syndrome. Studies of cross-reactivity among proton-pump inhibitor drugs. Allergy. 2007;62:1342-3. 8. Tamagawa-Mineoka R, Katoh N, Nara T, Nishimura Y, Yamamoto S, Kishimoto S. DRESS syndrome caused by teicoplanin and vancomycin, associated with reactivation of human herpesvirus-6. Int J Dermatol. 2007;46(6): 654-5. 9. Akcam FZ, Aygun FO, Akkaya VB. DRESS like severe drug rash with eosinophilia, atypic lymphocytosis and fever secondary to ceftriaxone. J Infect. 2006;53(2):e51-3. 10. Peyrière H, Dereure O, Breton H, Demoly P, Cociglio M, Blayac JP, et al; Network of the French Pharmacovigilance Centers. Variability in the cli-
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CARTAS AL DIRECTOR
nical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol. 2006;155(2):422-8.
F. J. Polo Romero a, J. M. Moreno Salcedo a, J. C. Segura Luque b y J. L. Beato Pérez a b
Servicio de Medicina Interna. a Hospital de Hellín. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.
Medicina en imágenes: angiografía con catéter, no angiorresonancia renal Sr. Director: En el artículo «Mujer de 23 años con crisis hipertensiva», publicado en la sección de Medicina en imágenes 1, se nos presenta a una paciente con hipertensión arterial (HTA) secundaria a displasia fibromuscular. En la descripción del caso se señala que «la angiorresonancia renal mostró un tramo irregular de 2 cm en la arteria renal derecha que culmina en estenosis moderada asociada a dilatación postestenótica». La imagen que proporcionan muestra una angiografía, no una angiorresonancia. La misma confusión terminológica se mantiene en la discusión o comentario del caso. En la práctica clínica diaria la realización de una de las diferentes pruebas de cribaje cuando se sospecha una hipertensión renovascular (ecografía doppler, angiotomografía axial computarizada, angiorresonancia o, la más en desuso, renografía post-captopril) está condicionada a la disponibilidad y experiencia con dichas técnicas en un determinado centro. Ante una paciente de 23 años con HTA severa y una ecografía-doppler sugestiva de estenosis de arteria renal se puede proceder a realizar una arteriografía sin angiorresonancia previa. En el artículo publicado por los Drs. Slovut y Olin 2, que los autores citan, se menciona el papel de las diferentes técnicas de imagen en el diagnóstico. En lo referente a la angiorresonancia señalan que esta tiene un papel incierto y que, incluso con el mejor equipo y el uso de gadolinio como medio de con-
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traste, la resolución espacial continúa siendo inferior a aquella de la angiografía con catéter.
BIBLIOGRAFÍA 1. Fraile Vicente JM, Mora Rillo M, Montoya F, Bernardino JI, García Puig J. Mujer de 23 años con crisis hipertensiva. Rev Clin Esp. 2007;207: 403-4. 2. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia . N Engl J Med. 2004;350: 1862-71.
F. J. Fernández-Fernández a, C. Rodríguez Rivas b, L. Martínez-Calvo b y G. Pía a a
Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Sanitaria de Ferrol. A Coruña. España.
Réplica Sr. Director: Agradecemos los comentarios de Fernández-Fernández et al en relación con nuestro artículo de Medicina en Imágenes. Decir que a la paciente dentro del estudio de hipertensión arterial secundaria se le practicó resonancia magnética nuclear (RMN) renal (incluyendo angio-RMN) para evidenciar posibles anomalías en arterias renales así como posibles masas suprarrenales. Tras los hallazgos compatibles con displasia fibromuscular de arteria renal se realizó angiografía para diagnóstico de certeza y reparación con dilatación endovascular. En referencia al pie de foto, se trata de un error que agradecemos hayan hecho resaltar. M. Mora Rillo, J. M. Fraile Vicente, F. Montoya, J. I. Bernardino y J. García Puig Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
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