- Email: [email protected]
Síndrome HELLP asociado a embolia pulmonar y factor V de Leiden
CARTAS AL EDITOR
45.646
Síndrome HELLP asociado a embolia pulmonar y factor V de Leiden Sr. Editor: La presencia de trombocitopenia, anemia hemolítica y elevación de las enzimas hepáticas constituye el síndrome HELLP1,2. Esta complicación del embarazo que aparece en el tercer trimestre de la gestación se considera una variedad grave de la eclampsia. La fisiopatología de este síndrome es poco conocida, pero es probable que intervengan factores favorecedores de la microtrombosis vascular. Se presenta el caso de una paciente que desarrolló una embolia pulmonar después de haber sufrido un síndrome HELLP y en la que se detectó una resistencia a la proteína C activada (mutación R506Q, factor V de Leiden). Mujer de 23 años de edad, primípara, que presentó en la semana 30 de gestación dolor epigástrico y vómitos, cifras elevadas de presión arterial (190/130 mmHg) y convulsiones. Analíticamente destacaban trombocitopenia de 17 × 109/l, anemia hemolítica microangiopática con presencia de esquistocitos en sangre periférica (hemoglobina: 90 g/l; hematócrito: 0,28 l/l) y elevación de las enzimas hepáticas (AST: 110 UI/l; ALT: 127 UI/l), por lo que se diagnosticó síndrome HELLP. La paciente requirió intubación orotraqueal y ventilación mecánica; se transfundieron 10 unidades de concentrado de plaquetas y se practicó una cesárea electiva con extracción de un feto viable de 1.100 g. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, precisó tratamiento antihipertensivo con bloqueadores α y β, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y sulfato de magnesio por vía parenteral. Al sexto día se trasladó a la sección de puérperas y presentó una buena evolución, con normalización de la presión arterial, lo que permitió que se le diera el alta. A las pocas horas acudió por presentar dolor torácico derecho de características pleuríticas, evidenciándose un pinzamiento pleural del mismo lado en la radiografía de tórax. Ante la sospecha de una embolia pulmonar se practicó una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión que puso de manifiesto defectos segmentarios múltiples en ambos campos pulmonares y que fue informada de alta probabilidad de embolia pulmonar. Se inició tratamiento con enoxaparina a dosis terapéuticas (60 mg/12 h vía subcutánea). En la ecografía Doppler de miembros inferiores no se apreciaron signos de trombosis venosa. Se practicó un estudio de trombofilia, que reveló unos valores de antitrombina III, proteínas C y S y homocisteína dentro de la normalidad. Los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico fueron negativos, así como la mutación G20210A del gen de la protrombina. Se detectó una resistencia a la proteína C activada por métodos coagulométricos (cociente de la proteína C activada de 1,6 [normal > 2,2]), y el análisis por reacción en cadena de la polimerasa del factor V reveló que la paciente era heterocigota para la mutación R506Q. La evolución de la paciente fue favorable, siguiendo tratamiento ambulatorio con acenocumarol.
El síndrome HELLP es una complicación grave de pacientes primíparas que acontece en el tercer trimestre del embarazo. Habitualmente acompaña a la preeclampsia y se caracteriza por la elevación de las enzimas hepáticas, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática1,2. Se desconoce la patogenia del síndrome HELLP, aunque los datos clínicos y analíticos indican que existe un mecanismo trombótico subyacente, causante de una perfusión placentaria insuficiente debido al depósito de fibrina, como principal mecanismo patogénico. La asociación entre síndrome HELLP y determinados factores trombofílicos, como la presencia de anticuerpos antifosfolípido, el dé-
796
Med Clin (Barc) 2002;118(20):796-9
ficit de proteínas C y S, y en especial el factor V de Leiden, apoya esta relación3,4. Estudios de cohorte retrospectivos y estudios de casos y controles señalan que aproximadamente un 20% de las mujeres con complicaciones obstétricas, entre las que se encuentra el síndrome HELLP, son portadoras de la mutación (factor V de Leiden), en comparación con un 6% de una población de embarazadas sin complicaciones obstétricas4-6. Este último factor ha sido recientemente estudiado en una serie de pacientes con síndrome HELLP, un 33% de las cuales presentaban resistencia a la proteína C activada, aunque sólo en un 57% de éstas se debía a una mutación del gen del factor V. No todos los estudios, sin embargo, coinciden en estas apreciaciones7,8. El embarazo se asocia a resistencia transitoria a la proteína C activada, pero que puede afectar a los vasos placentarios y maternos, aun en mujeres con genotipo del factor V no mutado9. Esta tendencia se incrementa aún más en las pacientes heterocigotas para el factor V de Leiden, tal y como sucedió en este caso. El síndrome HELLP sería, pues, la expresión de un estado subyacente de hipercoagulabilidad, habiéndose descrito episodios de trombosis venosa acompañando a esta alteración hematológica durante el puerperio en pacientes con el síndrome10. Este estado de hipercoagulabilidad subyacente obligaría a plantear un tratamiento anticoagulante preventivo en estas pacientes, con el fin de evitar complicaciones tromboembólicas en el puerperio y quizá a una profilaxis durante la gestación en próximos embarazos. Gerardo Álvarez-Uría Miyares, Jordi Pérez López, Albert Selva O’Callaghan y Miquel Vilardell Tarrés Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
1. De la Rubia Pérez F, Navarro A. Síndrome HELLP. Med Clin (Barc) 2001;117:64-8. 2. Stone J. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280:559-62. 3. Brenner B, Lanir N, Thaler I. HELLP syndrome associated with factor V R506Q mutation. Br J Haematol 1996;92:999-1001. 4. Von Tempelhoff GF, Heilmann L, Spanuth E, Kunzman E, Hommel G. Incidence of the factor V Leiden-mutation, coagulation inhibitor deficiency, and elevated antiphospholipid-antibodies in patients with preeclampsia or HELLP-syndrome. Thromb Res 2000;100:363-5. 5. Kupfermine MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999;340:9-13. 6. Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med 2001;135:367-73. 7. Krauss T, Augustin HG, Osmers R, Meden H, Unterhalt M, Kuhn W. Activated protein C resistance and factor V Leiden in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 1998;92:457-60. 8. Bozzo M, Carpani G, Leo L, Marcozzi S, Sacchi S, Moroni G, et al. HELLP syndrome and factor V Leiden. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 95:55-8. 9. Lindqvist PG, Svensson PJ, Marsaal K, Grennert L, Luterkort M, Dahlback B. Activated protein C resistance (FV; Q506) and pregnancy. Thromb Haemost 1999;81:523-7. 10. Gonzalvo FJ, Abecia E, Pinilla I, Izaguirre LB, Olivan JM, Honrubia FM. Central retinal vein occlusion and HELLP syndrome. Acta Ophtalmol Scand 2000;78:596-8.
42.990
Infecciones bacterianas graves tras la supresión de profilaxis frente a Pneumocystis carinii en pacientes con infección por el VIH que han recuperado su recuento de CD4 Sr. Editor: Las combinaciones de fármacos antirretrovirales que se utilizan en la actualidad producen con mucha frecuencia una recuperación del déficit inmunitario que puede objetivarse con la mejoría del recuento de linfocitos CD4. Antes de que estos tratamientos estuvieran disponibles la profilaxis de infecciones oportunistas tuvo un impacto importante en la supervivencia de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La profilaxis primaria de infecciones oportunistas se fundaba en la monitorización periódica del recuento de células CD4 y, en función de las cifras progresivamente decrecientes, se iban introduciendo regímenes profilácticos aditivos que se planteaban como un tratamiento de por vida, ya que no era esperable la recuperación inmunológica. Incluso en los raros pacientes en que se producían fluctuaciones en el recuento de CD4 se recomendaba que, una vez iniciada una profilaxis primaria, era preferible no suspenderla en estas circunstancias. La profilaxis secundaria también se concebía como tratamiento indefinido. Con los cambios en la historia natural de la infección por el VIH introducidos por los tratamientos modernos las indicaciones de las profilaxis de infecciones oportunistas están siendo revisadas y se encuentran en un continuo debate. En relación con la infección por Pneumocystis carinii la tendencia general es a retirar la profilaxis primaria en los pacientes que recuperan sus cifras de linfocitos CD41-5. La asociación de trimetoprim-sulfametoxazol ha sido durante años el régimen de elección por su gran eficacia frente a P. carinii y su posibilidad de actuar como quimioprofilaxis frente a toxoplasmosis e infecciones bacterianas frecuentes en los pacientes con infección por el VIH6. Presentamos el caso de dos pacientes con infección por el VIH que tuvieron muy buena respuesta al tratamiento antirretroviral de alta eficacia pero que, a los pocos meses de retirarles la profilaxis de P. carinii, desarrollaron infecciones bacterianas muy graves. Caso 1. Varón de 53 años con infección por el VIH de transmisión heterosexual que había recibido tratamiento con zidovudina, zalcitabina y trimetoprim-sulfametoxazol. Inició una combinación de gran actividad (estavudina, lamivudina e indinavir) cuando su recuento de linfocitos CD4 era de 40 × 106/l. A partir de entonces esta cifra se mantuvo por encima de 200 × 106/l en todos los controles y la carga viral permaneció indetectable (< 400 copias/ml, Amplicor, Roche®). Tras 16 meses el recuento de linfocitos CD4 fue de 663 × 106/l y se decidió suspender el trimetoprim-sulfametoxazol que recibía como profilaxis primaria frente a P. carinii. A los dos meses ingresó por una neumonía basal izquierda. A pesar del tratamiento con ceftriaxona, claritromicina y trimetoprimsulfametoxazol el paciente desarrolló insuficiencia respiratoria y shock séptico. Se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde necesitó ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y hemodiálisis. Tras dos días apareció un herpes perioral extenso. Se mantuvo el mismo régimen antibiótico y se pudo extubar a los 7 días. Permaneció 30 días en la UCI y fue dado de alta tras 57 días de hospitalización. Todos los estudios microbiológicos fueron negativos,
45.646
Síndrome HELLP asociado a embolia pulmonar y factor V de Leiden Sr. Editor: La presencia de trombocitopenia, anemia hemolítica y elevación de las enzimas hepáticas constituye el síndrome HELLP1,2. Esta complicación del embarazo que aparece en el tercer trimestre de la gestación se considera una variedad grave de la eclampsia. La fisiopatología de este síndrome es poco conocida, pero es probable que intervengan factores favorecedores de la microtrombosis vascular. Se presenta el caso de una paciente que desarrolló una embolia pulmonar después de haber sufrido un síndrome HELLP y en la que se detectó una resistencia a la proteína C activada (mutación R506Q, factor V de Leiden). Mujer de 23 años de edad, primípara, que presentó en la semana 30 de gestación dolor epigástrico y vómitos, cifras elevadas de presión arterial (190/130 mmHg) y convulsiones. Analíticamente destacaban trombocitopenia de 17 × 109/l, anemia hemolítica microangiopática con presencia de esquistocitos en sangre periférica (hemoglobina: 90 g/l; hematócrito: 0,28 l/l) y elevación de las enzimas hepáticas (AST: 110 UI/l; ALT: 127 UI/l), por lo que se diagnosticó síndrome HELLP. La paciente requirió intubación orotraqueal y ventilación mecánica; se transfundieron 10 unidades de concentrado de plaquetas y se practicó una cesárea electiva con extracción de un feto viable de 1.100 g. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, precisó tratamiento antihipertensivo con bloqueadores α y β, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y sulfato de magnesio por vía parenteral. Al sexto día se trasladó a la sección de puérperas y presentó una buena evolución, con normalización de la presión arterial, lo que permitió que se le diera el alta. A las pocas horas acudió por presentar dolor torácico derecho de características pleuríticas, evidenciándose un pinzamiento pleural del mismo lado en la radiografía de tórax. Ante la sospecha de una embolia pulmonar se practicó una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión que puso de manifiesto defectos segmentarios múltiples en ambos campos pulmonares y que fue informada de alta probabilidad de embolia pulmonar. Se inició tratamiento con enoxaparina a dosis terapéuticas (60 mg/12 h vía subcutánea). En la ecografía Doppler de miembros inferiores no se apreciaron signos de trombosis venosa. Se practicó un estudio de trombofilia, que reveló unos valores de antitrombina III, proteínas C y S y homocisteína dentro de la normalidad. Los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico fueron negativos, así como la mutación G20210A del gen de la protrombina. Se detectó una resistencia a la proteína C activada por métodos coagulométricos (cociente de la proteína C activada de 1,6 [normal > 2,2]), y el análisis por reacción en cadena de la polimerasa del factor V reveló que la paciente era heterocigota para la mutación R506Q. La evolución de la paciente fue favorable, siguiendo tratamiento ambulatorio con acenocumarol.
El síndrome HELLP es una complicación grave de pacientes primíparas que acontece en el tercer trimestre del embarazo. Habitualmente acompaña a la preeclampsia y se caracteriza por la elevación de las enzimas hepáticas, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática1,2. Se desconoce la patogenia del síndrome HELLP, aunque los datos clínicos y analíticos indican que existe un mecanismo trombótico subyacente, causante de una perfusión placentaria insuficiente debido al depósito de fibrina, como principal mecanismo patogénico. La asociación entre síndrome HELLP y determinados factores trombofílicos, como la presencia de anticuerpos antifosfolípido, el dé-
796
Med Clin (Barc) 2002;118(20):796-9
ficit de proteínas C y S, y en especial el factor V de Leiden, apoya esta relación3,4. Estudios de cohorte retrospectivos y estudios de casos y controles señalan que aproximadamente un 20% de las mujeres con complicaciones obstétricas, entre las que se encuentra el síndrome HELLP, son portadoras de la mutación (factor V de Leiden), en comparación con un 6% de una población de embarazadas sin complicaciones obstétricas4-6. Este último factor ha sido recientemente estudiado en una serie de pacientes con síndrome HELLP, un 33% de las cuales presentaban resistencia a la proteína C activada, aunque sólo en un 57% de éstas se debía a una mutación del gen del factor V. No todos los estudios, sin embargo, coinciden en estas apreciaciones7,8. El embarazo se asocia a resistencia transitoria a la proteína C activada, pero que puede afectar a los vasos placentarios y maternos, aun en mujeres con genotipo del factor V no mutado9. Esta tendencia se incrementa aún más en las pacientes heterocigotas para el factor V de Leiden, tal y como sucedió en este caso. El síndrome HELLP sería, pues, la expresión de un estado subyacente de hipercoagulabilidad, habiéndose descrito episodios de trombosis venosa acompañando a esta alteración hematológica durante el puerperio en pacientes con el síndrome10. Este estado de hipercoagulabilidad subyacente obligaría a plantear un tratamiento anticoagulante preventivo en estas pacientes, con el fin de evitar complicaciones tromboembólicas en el puerperio y quizá a una profilaxis durante la gestación en próximos embarazos. Gerardo Álvarez-Uría Miyares, Jordi Pérez López, Albert Selva O’Callaghan y Miquel Vilardell Tarrés Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
1. De la Rubia Pérez F, Navarro A. Síndrome HELLP. Med Clin (Barc) 2001;117:64-8. 2. Stone J. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280:559-62. 3. Brenner B, Lanir N, Thaler I. HELLP syndrome associated with factor V R506Q mutation. Br J Haematol 1996;92:999-1001. 4. Von Tempelhoff GF, Heilmann L, Spanuth E, Kunzman E, Hommel G. Incidence of the factor V Leiden-mutation, coagulation inhibitor deficiency, and elevated antiphospholipid-antibodies in patients with preeclampsia or HELLP-syndrome. Thromb Res 2000;100:363-5. 5. Kupfermine MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999;340:9-13. 6. Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med 2001;135:367-73. 7. Krauss T, Augustin HG, Osmers R, Meden H, Unterhalt M, Kuhn W. Activated protein C resistance and factor V Leiden in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 1998;92:457-60. 8. Bozzo M, Carpani G, Leo L, Marcozzi S, Sacchi S, Moroni G, et al. HELLP syndrome and factor V Leiden. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 95:55-8. 9. Lindqvist PG, Svensson PJ, Marsaal K, Grennert L, Luterkort M, Dahlback B. Activated protein C resistance (FV; Q506) and pregnancy. Thromb Haemost 1999;81:523-7. 10. Gonzalvo FJ, Abecia E, Pinilla I, Izaguirre LB, Olivan JM, Honrubia FM. Central retinal vein occlusion and HELLP syndrome. Acta Ophtalmol Scand 2000;78:596-8.
42.990
Infecciones bacterianas graves tras la supresión de profilaxis frente a Pneumocystis carinii en pacientes con infección por el VIH que han recuperado su recuento de CD4 Sr. Editor: Las combinaciones de fármacos antirretrovirales que se utilizan en la actualidad producen con mucha frecuencia una recuperación del déficit inmunitario que puede objetivarse con la mejoría del recuento de linfocitos CD4. Antes de que estos tratamientos estuvieran disponibles la profilaxis de infecciones oportunistas tuvo un impacto importante en la supervivencia de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La profilaxis primaria de infecciones oportunistas se fundaba en la monitorización periódica del recuento de células CD4 y, en función de las cifras progresivamente decrecientes, se iban introduciendo regímenes profilácticos aditivos que se planteaban como un tratamiento de por vida, ya que no era esperable la recuperación inmunológica. Incluso en los raros pacientes en que se producían fluctuaciones en el recuento de CD4 se recomendaba que, una vez iniciada una profilaxis primaria, era preferible no suspenderla en estas circunstancias. La profilaxis secundaria también se concebía como tratamiento indefinido. Con los cambios en la historia natural de la infección por el VIH introducidos por los tratamientos modernos las indicaciones de las profilaxis de infecciones oportunistas están siendo revisadas y se encuentran en un continuo debate. En relación con la infección por Pneumocystis carinii la tendencia general es a retirar la profilaxis primaria en los pacientes que recuperan sus cifras de linfocitos CD41-5. La asociación de trimetoprim-sulfametoxazol ha sido durante años el régimen de elección por su gran eficacia frente a P. carinii y su posibilidad de actuar como quimioprofilaxis frente a toxoplasmosis e infecciones bacterianas frecuentes en los pacientes con infección por el VIH6. Presentamos el caso de dos pacientes con infección por el VIH que tuvieron muy buena respuesta al tratamiento antirretroviral de alta eficacia pero que, a los pocos meses de retirarles la profilaxis de P. carinii, desarrollaron infecciones bacterianas muy graves. Caso 1. Varón de 53 años con infección por el VIH de transmisión heterosexual que había recibido tratamiento con zidovudina, zalcitabina y trimetoprim-sulfametoxazol. Inició una combinación de gran actividad (estavudina, lamivudina e indinavir) cuando su recuento de linfocitos CD4 era de 40 × 106/l. A partir de entonces esta cifra se mantuvo por encima de 200 × 106/l en todos los controles y la carga viral permaneció indetectable (< 400 copias/ml, Amplicor, Roche®). Tras 16 meses el recuento de linfocitos CD4 fue de 663 × 106/l y se decidió suspender el trimetoprim-sulfametoxazol que recibía como profilaxis primaria frente a P. carinii. A los dos meses ingresó por una neumonía basal izquierda. A pesar del tratamiento con ceftriaxona, claritromicina y trimetoprimsulfametoxazol el paciente desarrolló insuficiencia respiratoria y shock séptico. Se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde necesitó ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y hemodiálisis. Tras dos días apareció un herpes perioral extenso. Se mantuvo el mismo régimen antibiótico y se pudo extubar a los 7 días. Permaneció 30 días en la UCI y fue dado de alta tras 57 días de hospitalización. Todos los estudios microbiológicos fueron negativos,