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Síndrome hepatopulmonar
08 CARTAS DIRECTOR (276-279).qxp
25/7/08
12:00
Página 278
CARTAS AL EDITOR
frecuentemente, no se dispone. Para evitar la hemorragia intraoperatoria, sí resulta interesante la retirada de los antiagregantes plaquetarios antes de la intervención (asumiendo el riesgo que supone la posibilidad de oclusión coronaria secundaria). En definitiva, creo que si, una vez aplicadas las medidas pertinentes para evitar el uso de hemoderivados en la cirugía cardíaca del anciano, la anemia persiste, su administración ha de basarse no sólo en los valores de hematocrito y de hemoglobina. Se deben estimar riesgos, beneficios y costes en función de las características clínicas del paciente y su comorbilidad. Pienso que los beneficios obtenidos de «la administración generosa de hemoderivados en el postoperatorio para garantizar la perfusión tisular»4 (tanto mayores a más edad) son indudablemente superiores en los ancianos por la especial idiosincrasia de este grupo de pacientes.
ERS y está situado en el texto algo más adelante del subapartado «Lung function tests» (pág. 865, columna izquierda, último párrafo, líneas 2-3) de la sección de «Clinical diagnosis». Es precisamente en este último apartado en el que se destaca que resulta «...obligado para el diagnóstico y clasificación de la gravedad del SHP, practicar los gases arteriales mediante punción o catéter arterial, en reposo, respirando aire ambiente y en posición sentada». Y ello es así porque, de lo contrario, hubiera sido una omisión totalmente improcedente haber ignorado este detalle metodológico en esta normativa, tanto más cuanto que el síndrome hepatopulmonar es una de las pocas entidades clínicas que se asocia con la ortodesoxia, un fenómeno investigado fisiopatológicamente por nuestro grupo3, y que se reseña de forma adecuada por el propio autor en el editorial. Una actualización muy reciente del síndrome refuerza todos estos comentarios4.
Yolanda Carrascal Hinojal
nes arteriovenosas, insuficiencia tricuspídea aguda, traumatismo torácico, fallo autonómico primario o secundario a diabetes mellitus, simpatectomía torácica bilateral, cifoescoliosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci, estado posneumectomía, tromboembolia pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. La fisiopatología del síndrome parece deberse a un doble mecanismo. Por una parte, un shunt derecha izquierda, pero también la recolocación del septo interauricular hacia la horizontalización parece desempeñar un papel importante4. En nuestra experiencia, el síndrome platipneaortodesoxia, aunque conlleva un deterioro mayor del intercambio gaseoso, no es mayor ni más frecuente en pacientes cirróticos con SHP que sin él5. Rodríguez-Roisin et al llevan razón al señalar que en la página 865, en la columna de la izquierda, el PHVD recomienda realizar la gasometría arterial en posición de sedestación.
Robert Rodríguez-Roisin y Federico Gómez Servicio de Cirugía Cardíaca. ICICOR. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
1. Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS, and for the Reducing Bleeding in Cardiac Surgery (RBC) Investigators. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: A multicenter cohort study. Circulation. 2008;117:478-84. 2. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion. 2002;42:812-8. 3. Kulier A, Levin J, Moser R, Rumpold-Seitlinger G, Tudor IC, Snyder-Ramos SA, et al. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007;116:471-9. 4. Carrascal Y. Cirugía cardíaca en el anciano: nuevas perspectivas para una población en crecimiento. Med Clin (Barc). 2007;128:422-8. 5. Goodnough LT, Despotis JG, Hogue CW, Ferguson TB. On the need for improved transfusion indicators in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1995; 60:473-80. 6. Shander A, Rijhwani TS. Clinical outcomes in cardiac surgery: conventional surgery versus bloodless surgery anesthesiology Clin N Am. 2005; 23:327-45. 7. Disponible en: http://www.emea.europa.eu 8. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C; Multicenter Study of Perioperative Ischemia. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med. 2006;354:353-65.
245.205
Síndrome hepatopulmonar Sr. Editor: Hemos leído con gran interés el reciente editorial publicado en esta revista, «Síndrome hepatopulmonar: mayoría de edad clínica» de Alonso Martínez1, en el que se comentan diversos aspectos de interés sobre esta entidad, basados en la Task Force on Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders patrocinada por la European Respiratory Society (ERS)2. A pesar del acierto de ese editorial y de su excelente contenido, hay un apartado («... en el algoritmo propuesto no se establece si la PaO2 debe medirse en decúbito o en sedestación...») que es inexacto y que, por su importancia diagnóstica, nos parece oportuno destacar. El algoritmo al que se hace referencia corresponde específicamente a la figura 2 (pág. 867) de las recomendaciones ya reseñadas de la
278
Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9
José Luis Alonso Martínez Servei de Pneumologia. IDIBAPS. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
1. Alonso Martínez JL. Síndrome hepatopulmonar (SHP): mayoría de edad clínica. Med Clin (Barc). 2008;130:95-7. 2. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J. 2004;24:861-80. 3. Gómez FP, Martínez-Palli G, Barbera JA, Roca J, Navasa M, Rodríguez-Roisin R. Gas exchange mechanism of orthodeoxia in hepatopulmonary syndrome. Hepatology. 2004;40:600-6. 4. Rodriguez-Roisin R, Krowka HJ. Hepatopulmonary syndrome – a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med. 2008;358:2378-87.
249.529
Servicio de Cirugía Interna. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
1. Alonso Martínez JL. Síndrome hepatopulmonar: mayoría de edad clínica. Med Clin (Barc). 2008; 130:95-7. 2. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB, on behalf of the ERS Task Force on Pulmonary-Hepatic vascular disorders (PHD) Scientific Comittee. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J. 2004;24:861-80. 3. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995; 105:740-3. 4. Cheng TO. Mechanisms of platypnea-orthodeoxia: what causes water to flow uphill? Circulation. 2002; 105:e47. 5. Alonso Martínez JL, Urbieta Echezarreta, Fernández Ladrón V, Abínzano Guillén M, Moya Andía J, Annicherico Sánchez F. Significado de la ortodesoxia en la cirrosis hepática. Rev Clin Esp. 2005;205(Extra 2):245.
Respuesta de los autores Sr. Editor: Agradecemos los comentarios y el interés de Rodríguez-Roisin et al sobre el editorial referente al síndrome hepatopulmonar (SHP)1 publicado en esta revista, sobre todo proviniendo de un grupo que ha investigado profundamente el SHP. Aun reconociendo la importancia que tiene el Task Force on Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHVD)2 como herramienta de trabajo y puesta en común de criterios clínicos, la ausencia de una trascripción de evidencias y recomendaciones basadas en pruebas en esta publicación, dificulta la extensión de las recomendaciones, y pensamos que debe interpretarse como un nivel de evidencia entre III y V (buena-regular) de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques3 de Catalunya. El editorial no se basa exclusivamente en el PHVD, publicado en el año 2004, como puede deducirse por el hecho que el 66% de las citas bibliográficas sean posteriores a esa fecha. Aunque el PHVD mantiene el síndrome platipnea-ortodesoxia como característico del SHP, la realidad es que el espectro etiológico de este síndrome es múltiple, y se ha descrito en foramen oval permeable, aneurisma aórtico de aorta ascendente, compresión de la aurícula derecha (por masas extrínsecas, derrame pericárdico, pericarditis constrictiva), malformacio-
250.523
Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer Sr. Editor: En relación con el artículo «Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer»1, quería apuntar los siguientes comentarios:
1. Llama la atención que todos los pacientes incluidos en el estudio (amén de los 25 que declinaron participar) estuvieran al corriente del diagnóstico de su enfermedad, habida cuenta de que las tasas de pacto o conspiración de silencio (tipo 1 y 2) siguen siendo importantes en nuestro medio. 2. Sorprende una prevalencia de trastorno depresivo mayor del 4,1%, cuando en la población general ésta se encuentra entre un 6 y un 14%2. Asimismo, las mejores estimaciones en depresión mayor en pacientes oncológicos la sitúan entre un 10 y un 25%3. 3. Aunque la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) es un cuestionario válido de evaluación psicológica, se debería mencionar que hay métodos de detección de una sola cues-
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CARTAS AL EDITOR
frecuentemente, no se dispone. Para evitar la hemorragia intraoperatoria, sí resulta interesante la retirada de los antiagregantes plaquetarios antes de la intervención (asumiendo el riesgo que supone la posibilidad de oclusión coronaria secundaria). En definitiva, creo que si, una vez aplicadas las medidas pertinentes para evitar el uso de hemoderivados en la cirugía cardíaca del anciano, la anemia persiste, su administración ha de basarse no sólo en los valores de hematocrito y de hemoglobina. Se deben estimar riesgos, beneficios y costes en función de las características clínicas del paciente y su comorbilidad. Pienso que los beneficios obtenidos de «la administración generosa de hemoderivados en el postoperatorio para garantizar la perfusión tisular»4 (tanto mayores a más edad) son indudablemente superiores en los ancianos por la especial idiosincrasia de este grupo de pacientes.
ERS y está situado en el texto algo más adelante del subapartado «Lung function tests» (pág. 865, columna izquierda, último párrafo, líneas 2-3) de la sección de «Clinical diagnosis». Es precisamente en este último apartado en el que se destaca que resulta «...obligado para el diagnóstico y clasificación de la gravedad del SHP, practicar los gases arteriales mediante punción o catéter arterial, en reposo, respirando aire ambiente y en posición sentada». Y ello es así porque, de lo contrario, hubiera sido una omisión totalmente improcedente haber ignorado este detalle metodológico en esta normativa, tanto más cuanto que el síndrome hepatopulmonar es una de las pocas entidades clínicas que se asocia con la ortodesoxia, un fenómeno investigado fisiopatológicamente por nuestro grupo3, y que se reseña de forma adecuada por el propio autor en el editorial. Una actualización muy reciente del síndrome refuerza todos estos comentarios4.
Yolanda Carrascal Hinojal
nes arteriovenosas, insuficiencia tricuspídea aguda, traumatismo torácico, fallo autonómico primario o secundario a diabetes mellitus, simpatectomía torácica bilateral, cifoescoliosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci, estado posneumectomía, tromboembolia pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. La fisiopatología del síndrome parece deberse a un doble mecanismo. Por una parte, un shunt derecha izquierda, pero también la recolocación del septo interauricular hacia la horizontalización parece desempeñar un papel importante4. En nuestra experiencia, el síndrome platipneaortodesoxia, aunque conlleva un deterioro mayor del intercambio gaseoso, no es mayor ni más frecuente en pacientes cirróticos con SHP que sin él5. Rodríguez-Roisin et al llevan razón al señalar que en la página 865, en la columna de la izquierda, el PHVD recomienda realizar la gasometría arterial en posición de sedestación.
Robert Rodríguez-Roisin y Federico Gómez Servicio de Cirugía Cardíaca. ICICOR. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
1. Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS, and for the Reducing Bleeding in Cardiac Surgery (RBC) Investigators. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: A multicenter cohort study. Circulation. 2008;117:478-84. 2. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion. 2002;42:812-8. 3. Kulier A, Levin J, Moser R, Rumpold-Seitlinger G, Tudor IC, Snyder-Ramos SA, et al. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007;116:471-9. 4. Carrascal Y. Cirugía cardíaca en el anciano: nuevas perspectivas para una población en crecimiento. Med Clin (Barc). 2007;128:422-8. 5. Goodnough LT, Despotis JG, Hogue CW, Ferguson TB. On the need for improved transfusion indicators in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1995; 60:473-80. 6. Shander A, Rijhwani TS. Clinical outcomes in cardiac surgery: conventional surgery versus bloodless surgery anesthesiology Clin N Am. 2005; 23:327-45. 7. Disponible en: http://www.emea.europa.eu 8. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C; Multicenter Study of Perioperative Ischemia. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med. 2006;354:353-65.
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Síndrome hepatopulmonar Sr. Editor: Hemos leído con gran interés el reciente editorial publicado en esta revista, «Síndrome hepatopulmonar: mayoría de edad clínica» de Alonso Martínez1, en el que se comentan diversos aspectos de interés sobre esta entidad, basados en la Task Force on Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders patrocinada por la European Respiratory Society (ERS)2. A pesar del acierto de ese editorial y de su excelente contenido, hay un apartado («... en el algoritmo propuesto no se establece si la PaO2 debe medirse en decúbito o en sedestación...») que es inexacto y que, por su importancia diagnóstica, nos parece oportuno destacar. El algoritmo al que se hace referencia corresponde específicamente a la figura 2 (pág. 867) de las recomendaciones ya reseñadas de la
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Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9
José Luis Alonso Martínez Servei de Pneumologia. IDIBAPS. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
1. Alonso Martínez JL. Síndrome hepatopulmonar (SHP): mayoría de edad clínica. Med Clin (Barc). 2008;130:95-7. 2. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J. 2004;24:861-80. 3. Gómez FP, Martínez-Palli G, Barbera JA, Roca J, Navasa M, Rodríguez-Roisin R. Gas exchange mechanism of orthodeoxia in hepatopulmonary syndrome. Hepatology. 2004;40:600-6. 4. Rodriguez-Roisin R, Krowka HJ. Hepatopulmonary syndrome – a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med. 2008;358:2378-87.
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Servicio de Cirugía Interna. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
1. Alonso Martínez JL. Síndrome hepatopulmonar: mayoría de edad clínica. Med Clin (Barc). 2008; 130:95-7. 2. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB, on behalf of the ERS Task Force on Pulmonary-Hepatic vascular disorders (PHD) Scientific Comittee. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J. 2004;24:861-80. 3. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995; 105:740-3. 4. Cheng TO. Mechanisms of platypnea-orthodeoxia: what causes water to flow uphill? Circulation. 2002; 105:e47. 5. Alonso Martínez JL, Urbieta Echezarreta, Fernández Ladrón V, Abínzano Guillén M, Moya Andía J, Annicherico Sánchez F. Significado de la ortodesoxia en la cirrosis hepática. Rev Clin Esp. 2005;205(Extra 2):245.
Respuesta de los autores Sr. Editor: Agradecemos los comentarios y el interés de Rodríguez-Roisin et al sobre el editorial referente al síndrome hepatopulmonar (SHP)1 publicado en esta revista, sobre todo proviniendo de un grupo que ha investigado profundamente el SHP. Aun reconociendo la importancia que tiene el Task Force on Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHVD)2 como herramienta de trabajo y puesta en común de criterios clínicos, la ausencia de una trascripción de evidencias y recomendaciones basadas en pruebas en esta publicación, dificulta la extensión de las recomendaciones, y pensamos que debe interpretarse como un nivel de evidencia entre III y V (buena-regular) de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques3 de Catalunya. El editorial no se basa exclusivamente en el PHVD, publicado en el año 2004, como puede deducirse por el hecho que el 66% de las citas bibliográficas sean posteriores a esa fecha. Aunque el PHVD mantiene el síndrome platipnea-ortodesoxia como característico del SHP, la realidad es que el espectro etiológico de este síndrome es múltiple, y se ha descrito en foramen oval permeable, aneurisma aórtico de aorta ascendente, compresión de la aurícula derecha (por masas extrínsecas, derrame pericárdico, pericarditis constrictiva), malformacio-
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Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer Sr. Editor: En relación con el artículo «Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos mentales en pacientes con cáncer»1, quería apuntar los siguientes comentarios:
1. Llama la atención que todos los pacientes incluidos en el estudio (amén de los 25 que declinaron participar) estuvieran al corriente del diagnóstico de su enfermedad, habida cuenta de que las tasas de pacto o conspiración de silencio (tipo 1 y 2) siguen siendo importantes en nuestro medio. 2. Sorprende una prevalencia de trastorno depresivo mayor del 4,1%, cuando en la población general ésta se encuentra entre un 6 y un 14%2. Asimismo, las mejores estimaciones en depresión mayor en pacientes oncológicos la sitúan entre un 10 y un 25%3. 3. Aunque la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) es un cuestionario válido de evaluación psicológica, se debería mencionar que hay métodos de detección de una sola cues-