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Sobrediagnóstico en programas de cribado de cáncer de mama: un efecto adverso inevitable que debe tenerse en cuenta
Med Clin (Barc). 2015;144(4):161–162
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Sobrediagno´stico en programas de cribado de ca´ncer de mama: un efecto adverso inevitable que debe tenerse en cuenta Overdiagnosis in breast cancer screening programs: An unavoidable side effect to be assessed Nieves Ascunce Instituto de Salud Pu´blica y Laboral de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a
El ca´ncer de mama sigue siendo el tumor diagnosticado con ma´s frecuencia en nuestro paı´s. Pese a que la incidencia esta´ aumentando, la mortalidad se estabiliza o disminuye. Segu´n los ˜ os se u´ltimos datos publicados para Europa, la supervivencia a 5 an situ´a en casi un 83%. Las causas y factores relacionados con su aparicio´n son mu´ltiples y complejos. Factores reproductivos como menarquia precoz, menopausia tardı´a, retraso en la edad del primer embarazo, nuliparidad, etc., aumentan el riesgo de padecerlo. El consumo de alcohol y tabaco se asocia con un incremento del riesgo. La pra´ctica de actividad fı´sica moderada/intensa reduce el riesgo de ca´ncer de mama en mujeres posmenopa´usicas. En estas, seguir las recomendaciones de salud pu´blica respecto a la pra´ctica de actividad fı´sica, el consumo de frutas y verduras, evitar el consumo de alcohol y tabaco y el control del peso reducirı´a un 6,3% los casos de ca´ncer de mama. Los riesgos relacionados con los tratamientos con estro´genos asociados a progesta´genos superan significativamente a los beneficios. Su uso sigue estando relacionado con un incremento del riesgo de ca´ncer de mama. Solo un 5% de todos los ca´nceres de mama se pueden considerar hereditarios. En un 1520% de estos tumores lo que se observa es una agregacio´n familiar de casos, sin que sea evidente un patro´n hereditario. En este contexto, la deteccio´n precoz mediante mamografı´a realizada en el marco de programas organizados con garantı´a de calidad debe seguir considera´ndose como una de las herramientas de control ma´s eficaces y efectivas para el abordaje de esta enfermedad. ˜ os, las revisiones y ana´lisis de los Desde hace ya ma´s de 10 an resultados de los ensayos clı´nicos realizados han evidenciado una disminucio´n significativa de la mortalidad de alrededor del 20% en los grupos a los que se oferta el cribado con mamografı´a en comparacio´n con los grupos control1, tanto si se incluyen como si no2 los resultados del ensayo canadiense recientemente publicados3 en el que no se demuestra que disminuya el riesgo de muerte pese a la realizacio´n de mamografı´a de cribado, y que ha suscitado importantes discusiones.
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.028 Correo electro´nico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.017 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Revisiones recientes como la realizada por el grupo EUROS˜ os CREEN con datos de los programas de cribado que desde hace an se esta´n desarrollando en Europa4, o la del Independent UK Panel on Breast Cancer Screening5, o la ma´s reciente del Health Council of the Netherlands6, confirman la disminucio´n de la mortalidad en programas poblacionales de cara´cter organizado, y coinciden en la recomendacio´n de mantener el cribado de ca´ncer de mama. En ˜ a, la Estrategia en Ca´ncer del Servicio Nacional de Salud Espan tambie´n lo incluye entre sus recomendaciones. La Orden Ministerial por la que se concreta y actualiza la cartera comu´n ba´sica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud (pendiente de publicacio´n) recoge como prestacio´n de cara´cter ba´sico el cribado poblacional de ca´ncer de mama, que con cara´cter general se ˜ os. realizara´ con mamografı´a bienal en mujeres entre 50 y 69 an Pero hay que tener en cuenta que la disminucio´n de la mortalidad producida por los programas de cribado va asociada, de manera inseparable, a determinados efectos adversos. Uno de ellos, y seguro que el de mayor trascendencia, es el diagno´stico y posterior tratamiento de tumores que de no haberse realizado la ˜ o suficiente como mamografı´a nunca hubieran alcanzado el taman para ser diagnosticados clı´nicamente. La mujer nunca hubiera sido conocedora de que era portadora de un tumor maligno de lento crecimiento. Desafortunadamente no es posible distinguir los tumores que son sobrediagno´sticos de los que no lo son, por lo que todos deben ser tratados como si fueran a progresar, con los consiguientes efectos negativos tanto desde el punto de vista fı´sico como psicolo´gico. Se han realizado, y se siguen llevando a cabo, numerosos estudios con el objetivo de cuantificar su magnitud, obtenie´ndose cifras que varı´an enormemente y que contribuyen a mantener el gran debate sobre la trascendencia de este efecto. Para estimar el nu´mero de casos sobrediagnosticados se deberı´a comparar la incidencia acumulada de ca´ncer de mama en el grupo de intervencio´n, es decir, la poblacio´n sometida a cribado, con la del grupo control, la poblacio´n a la que no se le ofrece el cribado. Teo´ricamente esto solo es posible realizarlo en los ensayos clı´nicos aleatorizados. Sue Moss realizo´ un primer ana´lisis de ellos7, pero en el contexto actual de extensio´n de los programas de cribado, esto es pra´cticamente imposible por falta de grupos control. Para comparar el nu´mero de casos de ca´ncer de mama diagnosticados
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N. Ascunce / Med Clin (Barc). 2015;144(4):161–162
en poblaciones sometidas a cribado del de aquel en las que no se ofrece, habrı´a que asegurar su comparabilidad en cuanto a riesgos subyacentes, es decir, prevalencia de factores de riesgo en ambos subgrupos, y adema´s ajustarlo por el adelanto diagno´stico que se produce en la poblacio´n cribada, lo que implica, como poco, realizar un largo seguimiento para detectar el descenso de la ˜ os incidencia compensatorio que se producira´ pasados unos an despue´s del cese del cribado. No es fa´cil asegurar estas 2 condiciones, y adema´s es pra´cticamente imposible garantizar que cesa la realizacio´n de mamografı´a de cribado cuando las mujeres salen de los programas, por lo que en este momento es un reto para los investigadores desarrollar metodologı´as que permitan acercarnos a cifras reales de sobrediagno´stico en los actuales programas de cribado. ˜ alada En la revisio´n de programas europeos anteriormente sen se revisan y clasifican los estudios que hasta el momento se han realizado a efectos de estimacio´n de la magnitud del sobrediagno´stico producido, encontra´ndose intervalos entre 2,8 y 10% y entre 0 y 54%, respectivamente, segu´n se consideren correcta o incorrectamente ajustados8. El trabajo que ahora se publica en esta revista9 analiza el posible sobrediagno´stico derivado del programa de cribado de ca´ncer de ˜ ola. Aunque la mama que se desarrolla en una regio´n espan ˜ a y limitada a un grupo muy poblacio´n de estudio es pequen concreto de las cohortes incluidas en el mismo, aporta informacio´n de gran intere´s y que, sin duda, contribuira´ a mejorar el conocimiento que sobre este efecto se obtiene en nuestro a´mbito. Segu´n los autores, se produce un incremento significativo de riesgo de diagno´stico de ca´ncer in situ entre las mujeres participantes (RR = 2,98; IC 95% 1,16-7,62), dato que deberı´a considerarse con ˜ alado, al taman ˜ o de la gran cautela debido, como se ha sen poblacio´n del estudio, al limitado tiempo de seguimiento y a la posible contaminacio´n por realizacio´n de mamografı´as tras la salida del programa. En este momento, todas las comunidades cuentan con programas de cribado de ca´ncer de mama organizados de cara´cter poblacional, y ofertan la realizacio´n de mamografı´a bienal al menos
˜ os10. La oferta del cribado debe a todas las mujeres entre 50 y 69 an realizarse con garantı´a de obtener un balance positivo a largo plazo entre los beneficios esperables (disminucio´n de la mortalidad) y los perjuicios (falsos positivos y sobrediagno´sticos), y esto exige realizarlo en el marco de programas organizados, integrados en los sistemas de salud, donde toda la poblacio´n tiene acceso, se planifica, monitoriza y evalu´a todo el proceso y se garantiza la calidad de todas las fases del mismo cumpliendo los principios de eficiencia y equidad. El estudio y ana´lisis de la incidencia de ca´ncer en la poblacio´n a la que se oferta el programa y la valoracio´n y control del sobrediagno´stico como principal efecto adverso deben tenerse en cuenta como parte integral de todo el proceso de calidad. Bibliografı´a 1. Vainio H, Bianchini F, editors. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press; 2002. 2. Duffy SW. Recent results from the two Canadian Breast Screening Trials. J Med Screen. 2014;21:59–60. 3. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: Randomised screening trial. BMJ. 2014;348:g366. doi:10.1136/ bmj.g366. 4. Paci E, EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:5–13. 5. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. Lancet. 2012;380:1778–86. 6. Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: Expectations and developments. The Hague: Health Council of the Netherlands; 2014, publication no. 2014/01E. 7. Moss S. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: Overdiagnosis in randomised controlled trials of breast cancer screening. Breast Cancer Res. 2005;7:230–4. 8. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, de Koning H, Lynge E, Zappa M, et al. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: A literature review. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:42–56. 9. Natal C, Caicoya M, Prieto M, Tardon A. Incidencia de ca´ncer de mama en relacio´n con la participacio´n en un programa de cribado poblacional. Med Clin (Barc). 2015;144:156–60. 10. Red de programas de cribado de ca´ncer [consultado 1 Jul 2014]. Disponible en: http://www.cribadocancer.es/
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Editorial
Sobrediagno´stico en programas de cribado de ca´ncer de mama: un efecto adverso inevitable que debe tenerse en cuenta Overdiagnosis in breast cancer screening programs: An unavoidable side effect to be assessed Nieves Ascunce Instituto de Salud Pu´blica y Laboral de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a
El ca´ncer de mama sigue siendo el tumor diagnosticado con ma´s frecuencia en nuestro paı´s. Pese a que la incidencia esta´ aumentando, la mortalidad se estabiliza o disminuye. Segu´n los ˜ os se u´ltimos datos publicados para Europa, la supervivencia a 5 an situ´a en casi un 83%. Las causas y factores relacionados con su aparicio´n son mu´ltiples y complejos. Factores reproductivos como menarquia precoz, menopausia tardı´a, retraso en la edad del primer embarazo, nuliparidad, etc., aumentan el riesgo de padecerlo. El consumo de alcohol y tabaco se asocia con un incremento del riesgo. La pra´ctica de actividad fı´sica moderada/intensa reduce el riesgo de ca´ncer de mama en mujeres posmenopa´usicas. En estas, seguir las recomendaciones de salud pu´blica respecto a la pra´ctica de actividad fı´sica, el consumo de frutas y verduras, evitar el consumo de alcohol y tabaco y el control del peso reducirı´a un 6,3% los casos de ca´ncer de mama. Los riesgos relacionados con los tratamientos con estro´genos asociados a progesta´genos superan significativamente a los beneficios. Su uso sigue estando relacionado con un incremento del riesgo de ca´ncer de mama. Solo un 5% de todos los ca´nceres de mama se pueden considerar hereditarios. En un 1520% de estos tumores lo que se observa es una agregacio´n familiar de casos, sin que sea evidente un patro´n hereditario. En este contexto, la deteccio´n precoz mediante mamografı´a realizada en el marco de programas organizados con garantı´a de calidad debe seguir considera´ndose como una de las herramientas de control ma´s eficaces y efectivas para el abordaje de esta enfermedad. ˜ os, las revisiones y ana´lisis de los Desde hace ya ma´s de 10 an resultados de los ensayos clı´nicos realizados han evidenciado una disminucio´n significativa de la mortalidad de alrededor del 20% en los grupos a los que se oferta el cribado con mamografı´a en comparacio´n con los grupos control1, tanto si se incluyen como si no2 los resultados del ensayo canadiense recientemente publicados3 en el que no se demuestra que disminuya el riesgo de muerte pese a la realizacio´n de mamografı´a de cribado, y que ha suscitado importantes discusiones.
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.028 Correo electro´nico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.017 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Revisiones recientes como la realizada por el grupo EUROS˜ os CREEN con datos de los programas de cribado que desde hace an se esta´n desarrollando en Europa4, o la del Independent UK Panel on Breast Cancer Screening5, o la ma´s reciente del Health Council of the Netherlands6, confirman la disminucio´n de la mortalidad en programas poblacionales de cara´cter organizado, y coinciden en la recomendacio´n de mantener el cribado de ca´ncer de mama. En ˜ a, la Estrategia en Ca´ncer del Servicio Nacional de Salud Espan tambie´n lo incluye entre sus recomendaciones. La Orden Ministerial por la que se concreta y actualiza la cartera comu´n ba´sica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud (pendiente de publicacio´n) recoge como prestacio´n de cara´cter ba´sico el cribado poblacional de ca´ncer de mama, que con cara´cter general se ˜ os. realizara´ con mamografı´a bienal en mujeres entre 50 y 69 an Pero hay que tener en cuenta que la disminucio´n de la mortalidad producida por los programas de cribado va asociada, de manera inseparable, a determinados efectos adversos. Uno de ellos, y seguro que el de mayor trascendencia, es el diagno´stico y posterior tratamiento de tumores que de no haberse realizado la ˜ o suficiente como mamografı´a nunca hubieran alcanzado el taman para ser diagnosticados clı´nicamente. La mujer nunca hubiera sido conocedora de que era portadora de un tumor maligno de lento crecimiento. Desafortunadamente no es posible distinguir los tumores que son sobrediagno´sticos de los que no lo son, por lo que todos deben ser tratados como si fueran a progresar, con los consiguientes efectos negativos tanto desde el punto de vista fı´sico como psicolo´gico. Se han realizado, y se siguen llevando a cabo, numerosos estudios con el objetivo de cuantificar su magnitud, obtenie´ndose cifras que varı´an enormemente y que contribuyen a mantener el gran debate sobre la trascendencia de este efecto. Para estimar el nu´mero de casos sobrediagnosticados se deberı´a comparar la incidencia acumulada de ca´ncer de mama en el grupo de intervencio´n, es decir, la poblacio´n sometida a cribado, con la del grupo control, la poblacio´n a la que no se le ofrece el cribado. Teo´ricamente esto solo es posible realizarlo en los ensayos clı´nicos aleatorizados. Sue Moss realizo´ un primer ana´lisis de ellos7, pero en el contexto actual de extensio´n de los programas de cribado, esto es pra´cticamente imposible por falta de grupos control. Para comparar el nu´mero de casos de ca´ncer de mama diagnosticados
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N. Ascunce / Med Clin (Barc). 2015;144(4):161–162
en poblaciones sometidas a cribado del de aquel en las que no se ofrece, habrı´a que asegurar su comparabilidad en cuanto a riesgos subyacentes, es decir, prevalencia de factores de riesgo en ambos subgrupos, y adema´s ajustarlo por el adelanto diagno´stico que se produce en la poblacio´n cribada, lo que implica, como poco, realizar un largo seguimiento para detectar el descenso de la ˜ os incidencia compensatorio que se producira´ pasados unos an despue´s del cese del cribado. No es fa´cil asegurar estas 2 condiciones, y adema´s es pra´cticamente imposible garantizar que cesa la realizacio´n de mamografı´a de cribado cuando las mujeres salen de los programas, por lo que en este momento es un reto para los investigadores desarrollar metodologı´as que permitan acercarnos a cifras reales de sobrediagno´stico en los actuales programas de cribado. ˜ alada En la revisio´n de programas europeos anteriormente sen se revisan y clasifican los estudios que hasta el momento se han realizado a efectos de estimacio´n de la magnitud del sobrediagno´stico producido, encontra´ndose intervalos entre 2,8 y 10% y entre 0 y 54%, respectivamente, segu´n se consideren correcta o incorrectamente ajustados8. El trabajo que ahora se publica en esta revista9 analiza el posible sobrediagno´stico derivado del programa de cribado de ca´ncer de ˜ ola. Aunque la mama que se desarrolla en una regio´n espan ˜ a y limitada a un grupo muy poblacio´n de estudio es pequen concreto de las cohortes incluidas en el mismo, aporta informacio´n de gran intere´s y que, sin duda, contribuira´ a mejorar el conocimiento que sobre este efecto se obtiene en nuestro a´mbito. Segu´n los autores, se produce un incremento significativo de riesgo de diagno´stico de ca´ncer in situ entre las mujeres participantes (RR = 2,98; IC 95% 1,16-7,62), dato que deberı´a considerarse con ˜ alado, al taman ˜ o de la gran cautela debido, como se ha sen poblacio´n del estudio, al limitado tiempo de seguimiento y a la posible contaminacio´n por realizacio´n de mamografı´as tras la salida del programa. En este momento, todas las comunidades cuentan con programas de cribado de ca´ncer de mama organizados de cara´cter poblacional, y ofertan la realizacio´n de mamografı´a bienal al menos
˜ os10. La oferta del cribado debe a todas las mujeres entre 50 y 69 an realizarse con garantı´a de obtener un balance positivo a largo plazo entre los beneficios esperables (disminucio´n de la mortalidad) y los perjuicios (falsos positivos y sobrediagno´sticos), y esto exige realizarlo en el marco de programas organizados, integrados en los sistemas de salud, donde toda la poblacio´n tiene acceso, se planifica, monitoriza y evalu´a todo el proceso y se garantiza la calidad de todas las fases del mismo cumpliendo los principios de eficiencia y equidad. El estudio y ana´lisis de la incidencia de ca´ncer en la poblacio´n a la que se oferta el programa y la valoracio´n y control del sobrediagno´stico como principal efecto adverso deben tenerse en cuenta como parte integral de todo el proceso de calidad. Bibliografı´a 1. Vainio H, Bianchini F, editors. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press; 2002. 2. Duffy SW. Recent results from the two Canadian Breast Screening Trials. J Med Screen. 2014;21:59–60. 3. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: Randomised screening trial. BMJ. 2014;348:g366. doi:10.1136/ bmj.g366. 4. Paci E, EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:5–13. 5. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. Lancet. 2012;380:1778–86. 6. Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: Expectations and developments. The Hague: Health Council of the Netherlands; 2014, publication no. 2014/01E. 7. Moss S. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: Overdiagnosis in randomised controlled trials of breast cancer screening. Breast Cancer Res. 2005;7:230–4. 8. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, de Koning H, Lynge E, Zappa M, et al. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: A literature review. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:42–56. 9. Natal C, Caicoya M, Prieto M, Tardon A. Incidencia de ca´ncer de mama en relacio´n con la participacio´n en un programa de cribado poblacional. Med Clin (Barc). 2015;144:156–60. 10. Red de programas de cribado de ca´ncer [consultado 1 Jul 2014]. Disponible en: http://www.cribadocancer.es/