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Solución del caso 7. Hidatidosis intravascular pulmonar
ARTICLE IN PRESS Radiologı´a. 2009;51(4):441–443
www.elsevier.es/rx
´ STICO CASO PARA EL DIAGNO
Solucio ´n del caso 7. Hidatidosis intravascular pulmonar$ Solution to case 7. Intravascular pulmonary echinococcosis A. Rodrı´guez Borobia, E. Ferrer Lahuerta, C. Zapater Gonza ´lez y A. Blasco Satue ´ Servicio de Radiologı´a. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espan ˜a Recibido el 1 de abril de 2008; aceptado el 29 de octubre de 2008
Historia clı´nica Paciente varo ´n de 80 an ˜os, remitido desde atencio ´n primaria por malestar general, tos y dolor pleurı´tico de 10 dı´as de evolucio ´n. En la exploracio ´n fı´sica so ´lo destaca una auscultacio ´n pulmonar con roncus, sibilancias y crepitantes basales. Analı´tica con leve eosinofilia y leucocitosis. Antecedentes personales de hipertensio ´n arterial, diabetes mellitus e intervencio ´n quiru ´rgica hace ma ´s de 5 an ˜os (se desconoce fecha y tipo de cirugı´a) por hidatidosis hepa ´tica.
Hallazgos radiolo ´gicos
Radiografı´a de to´rax (fig. 1): no´dulo de 4 cm en lo´bulo
superior derecho (LSD) con nivel hidroae´reo, de pared gruesa, que se acompan ˜a de contornos mal definidos. Aumento de taman ˜o de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha. Engrosamiento segmentario de cisura menor. Tomografı´a computarizada (TC) tora ´cica (fig. 2): no ´dulo pulmonar en LSD con cavitacio ´n y nivel hidroa ´ereo. En el lo ´bulo inferior derecho (LID) se observan mu ´ltiples
$ Para conocer el listado de participantes que acertaron su diagno ´stico y obtuvieron cre ´ditos, hay que dirigirse a la pa ´gina web de la SERAM (w?w?w?.seram.es) dentro del apartado de la revista RADIOLOGI´A. Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (A. Rodrı´guez Borobia).
no ´dulos redondeados, de menor taman ˜o, arracimados y de localizacio ´n perife ´rica. TC tora ´cica con contraste intravenoso (fig. 3): defectos de replecio ´n intravasculares en arterias de ambos lo ´bulos inferiores. En la arteria del LID el defecto de replecio ´n es hipodenso con tabicaciones. TC abdominal con contraste intravenoso (fig. 4): lesio ´n nodular hipodensa y lobulada en el segmento VII hepa ´tico, con calcificacio ´n grumosa perife´rica que ´rea central de comprime la vena cava intrahepa ´tica. A mayor densidad y tabicaciones groseras. No ´dulo subfre´nico derecho posterior con calcificaciones.
Discusio ´n En la TC tora ´cica con ventana de mediastino se observa trombosis de arterias pulmonares de ambos lo ´bulos inferiores. Estos trombos son hipodensos con tabiques mu ´ltiples. Presentan a ´reas con valores tomodensitome´tricos cercanos a la densidad agua, con septos que captan contraste. Pese a la amplia afectacio ´n vascular pulmonar, que se extiende por gran parte del a ´rbol arterial pulmonar, no se observan lesiones parenquimatosas sospechosas de infartos pulmonares. En la TC con ventana de pare´nquima se aprecian, en LID, varios no ´dulos perife´ricos, agrupados, de bordes lisos y bien delimitados, cuyas dimensiones oscilan entre 3 y 12 mm. En el LSD se observa un no ´dulo de mayor taman ˜o, de 30 mm, con nivel hidroae´reo por complicacio ´n. Dichos no ´dulos son sugestivos como primera posibilidad de lesiones embolı´genas.
0033-8338/$ - see front matter & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2008.10.012
ARTICLE IN PRESS 442
Figura 1 Radiografı´a de to ´rax posteroanterior. No ´dulo de 4 cm en lo ´bulo superior derecho con nivel hidroae´reo, de pared gruesa, que se acompan ˜a de contornos mal definidos (flecha). Aumento de taman ˜o de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha (*). Engrosamiento segmentario de cisura menor.
Figura 2 Tomografı´a computarizada tora ´cica con ventana de pare´nquima. No ´dulo pulmonar en lo ´bulo superior derecho con cavitacio ´n y nivel hidroa ´ereo (*). En el lo ´bulo inferior derecho se observan mu ´ltiples no ´dulos redondeados, de menor taman ˜o, arracimados y de localizacio ´n perife ´rica (flecha).
El diagno ´stico diferencial de los hallazgos pulmonares debe incluir las meta ´stasis, la hidatidosis pulmonar, ası´ como el resto de entidades con capacidad embolı´gena. El diagno ´stico diferencial de las lesiones vasculares se debe realizar con la trombosis pulmonar y la patologı´a tumoral primaria intravascular como el sarcoma1.
A. Rodrı´guez Borobia et al
Figura 3 Tomografı´a computarizada tora ´cica con ventana de mediastino tras administracio ´n de contraste intravenoso. Defectos de replecio ´n intravasculares en arterias de ambos lo ´bulos inferiores. En la arteria del lo ´bulo inferior derecho el defecto de replecio ´n es hipodenso con tabicaciones (flecha).
Figura 4 Tomografı´a computarizada abdominal tras administracio ´n de contraste intravenoso a la altura del hı´gado. Lesio ´n nodular hipodensa y lobulada en el segmento VII hepa ´tico, con calcificacio ´n grumosa perife ´rica que comprime la vena cava ´rea central de mayor densidad y intrahepa ´tica (flecha). A tabicaciones groseras. No ´dulo subfre´nico derecho posterior con calcificaciones (*).
En el hı´gado, la lesio ´n descrita es claramente avascular, y presenta hallazgos sugestivos de quiste hidatı´dico, con calcificaciones y a ´reas de mayor densidad en el interior. Esta lesio ´n hepa ´tica ocupa un amplio volumen del segmento
ARTICLE IN PRESS Solucio ´n del caso 7. Hidatidosis intravascular pulmonar VII y esta ´ en ´ntimo ı contacto con la vena cava inferior, que se observa colapsada. Hay otro quiste con calcio en su interior, en la grasa subfre´nica adyacente, que pudiera ser secundario a rotura, como complicacio ´n del anteriormente descrito, o bien estar en relacio ´n con recidiva posquiru ´rgica. La hidatidosis intravascular es una rara forma de presentacio ´n de esta enfermedad infecciosa. En la mayorı´a de los casos documentados, el proceso se ha debido a una hidatidosis primaria cardı´aca, que secundariamente se ha diseminado a las arterias pulmonares y al pare´nquima pulmonar1–4. En el caso presentado, no se aprecian lesiones intracardı´acas, observando una adecuada opacificacio ´n de todas las cavidades. Menos frecuentemente, la hidatidosis intravascular pulmonar es secundaria a una hidatidosis hepa ´tica o esple´nica. En el primer caso, la extensio ´n pulmonar se debe a la rotura del quiste a la vena cava, generalmente debida a cirugı´a, o de forma esponta ´nea, por erosio ´n de la vena cava inferior. En el caso presentado nos faltan elementos de juicio para determinar si la diseminacio ´n es esponta ´nea o secundaria a la cirugı´a, dado que desconocemos detalles de la intervencio ´n, si bien no se reflejan complicaciones posquiru ´rgicas en los antecedentes referidos por el paciente1,5. El diagno ´stico de la hidatidosis intravascular se suele realizar tras la aparicio ´n de complicaciones, dado que habitualmente tiene una evolucio ´n clı´nicamente silente, si bien puede aparecer, u ´nicamente en casos avanzados, un cuadro de disnea de larga evolucio ´n4,6. La complicacio ´n ma ´s frecuente es la reaccio ´n anafila ´ctica secundaria a la rotura de algu ´n quiste, aunque tambie´n se han descrito presentaciones en forma de episodios de hemoptisis1. En este caso, el diagno ´stico ha sido incidental dentro de un cuadro clı´nico originado por un neumococo que provoco ´ la sobreinfeccio ´n del quiste localizado en el lo ´bulo pulmonar superior derecho. El diagno ´stico definitivo se realiza basa ´ndose en las caracterı´sticas de las lesiones, los antecedentes patolo ´gicos, el buen estado del paciente tras la resolucio ´n del cuadro infeccioso agudo y la estabilidad de las lesiones en los controles posteriores, ya que no se realizo ´ serologı´a. La ausencia de infartos pulmonares se explica porque las arterias pulmonares se van adaptando al crecimiento lento de los quistes dando tiempo a que las arterias bronquiales perfundan adecuadamente el pare´nquima pulmonar1.
443 El tratamiento de estas lesiones es individualizado y depende de su localizacio ´n, de la clı´nica acompan ˜ante y de las caracterı´sticas del paciente. Entre las posibilidades terape ´uticas se encuentran la reseccio ´n quiru ´rgica del foco embolı´geno, la quistectomı´a, la reparacio ´n de la vena cava inferior, la embolectomı´a o la arteriotomı´a. En nuestro caso, se desestimo ´ el tratamiento quiru ´rgico debido a la edad del paciente y a la excelente tolerancia de la patologı´a, que le permite hacer vida normal. Se realizo ´ tratamiento farmacolo ´gico con antihelmı´nticos pero sin obtener respuesta a e´stos.
Diagno ´stico Hidatidosis intravascular pulmonar.
Embolia pulmonar secundaria a quiste hidatı´dico hepa´tico.
Tromboembolia pulmonar por equinococo.
Bibliografı´a 1. Yagu ¨e D, Lozano MP, Lample C, Nu ´n ˜ez ME, Sa ´nchez F. Bilateral hydatid cyst of pulmonary arteries: MR and CT findings. Eur Radiol. 1998;8:1170–2. 2. Odev K, Acikgo ¨zoglu S, Gormu ¨s N, Aribas OK, Kiresi DA, Solak H. Pulmonary embolism due to cardiac hydatid disease: imaging findings of unusual complication of hydatid cyst. Eur Radiol. 2002;12:627–33. 3. Tercan F, Kacar N, Kilic D, Oguzkurt L, Turkoz R, Habesoglu MA. Hydatid cysts of the bilateral pulmonary arteries and left ventricle wall: computer tomography and magnetic resonance imaging findings. J Comput Assist Tomogr. 2005;29:31–3. 4. Karantanas AH, Bitsios G, Karaiskou E. Echinococcus of the pulmonary artery: CT, MRI and MRA findings. Comput Med Imaging Graph. 2000;24:265–7. 5. Yapar AF, Aydin M, Kilic- D, Su ¨kan A, Reyhan M. Intrarterial pulmonary hydatid cysts revealing ventilation-perfusion mismatch on lung scan. Turk J Nucl Med. 2005;14:55–8. 6. Engelke C, Schaefer-Prokop C, Schirg E, Freihorst J, Grubnic S, Prokop M. High-resolution CT and CT angiography of peripheral pulmonary vascular disorders. RadioGraphics. 2002;22:739–64.
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´ STICO CASO PARA EL DIAGNO
Solucio ´n del caso 7. Hidatidosis intravascular pulmonar$ Solution to case 7. Intravascular pulmonary echinococcosis A. Rodrı´guez Borobia, E. Ferrer Lahuerta, C. Zapater Gonza ´lez y A. Blasco Satue ´ Servicio de Radiologı´a. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espan ˜a Recibido el 1 de abril de 2008; aceptado el 29 de octubre de 2008
Historia clı´nica Paciente varo ´n de 80 an ˜os, remitido desde atencio ´n primaria por malestar general, tos y dolor pleurı´tico de 10 dı´as de evolucio ´n. En la exploracio ´n fı´sica so ´lo destaca una auscultacio ´n pulmonar con roncus, sibilancias y crepitantes basales. Analı´tica con leve eosinofilia y leucocitosis. Antecedentes personales de hipertensio ´n arterial, diabetes mellitus e intervencio ´n quiru ´rgica hace ma ´s de 5 an ˜os (se desconoce fecha y tipo de cirugı´a) por hidatidosis hepa ´tica.
Hallazgos radiolo ´gicos
Radiografı´a de to´rax (fig. 1): no´dulo de 4 cm en lo´bulo
superior derecho (LSD) con nivel hidroae´reo, de pared gruesa, que se acompan ˜a de contornos mal definidos. Aumento de taman ˜o de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha. Engrosamiento segmentario de cisura menor. Tomografı´a computarizada (TC) tora ´cica (fig. 2): no ´dulo pulmonar en LSD con cavitacio ´n y nivel hidroa ´ereo. En el lo ´bulo inferior derecho (LID) se observan mu ´ltiples
$ Para conocer el listado de participantes que acertaron su diagno ´stico y obtuvieron cre ´ditos, hay que dirigirse a la pa ´gina web de la SERAM (w?w?w?.seram.es) dentro del apartado de la revista RADIOLOGI´A. Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (A. Rodrı´guez Borobia).
no ´dulos redondeados, de menor taman ˜o, arracimados y de localizacio ´n perife ´rica. TC tora ´cica con contraste intravenoso (fig. 3): defectos de replecio ´n intravasculares en arterias de ambos lo ´bulos inferiores. En la arteria del LID el defecto de replecio ´n es hipodenso con tabicaciones. TC abdominal con contraste intravenoso (fig. 4): lesio ´n nodular hipodensa y lobulada en el segmento VII hepa ´tico, con calcificacio ´n grumosa perife´rica que ´rea central de comprime la vena cava intrahepa ´tica. A mayor densidad y tabicaciones groseras. No ´dulo subfre´nico derecho posterior con calcificaciones.
Discusio ´n En la TC tora ´cica con ventana de mediastino se observa trombosis de arterias pulmonares de ambos lo ´bulos inferiores. Estos trombos son hipodensos con tabiques mu ´ltiples. Presentan a ´reas con valores tomodensitome´tricos cercanos a la densidad agua, con septos que captan contraste. Pese a la amplia afectacio ´n vascular pulmonar, que se extiende por gran parte del a ´rbol arterial pulmonar, no se observan lesiones parenquimatosas sospechosas de infartos pulmonares. En la TC con ventana de pare´nquima se aprecian, en LID, varios no ´dulos perife´ricos, agrupados, de bordes lisos y bien delimitados, cuyas dimensiones oscilan entre 3 y 12 mm. En el LSD se observa un no ´dulo de mayor taman ˜o, de 30 mm, con nivel hidroae´reo por complicacio ´n. Dichos no ´dulos son sugestivos como primera posibilidad de lesiones embolı´genas.
0033-8338/$ - see front matter & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2008.10.012
ARTICLE IN PRESS 442
Figura 1 Radiografı´a de to ´rax posteroanterior. No ´dulo de 4 cm en lo ´bulo superior derecho con nivel hidroae´reo, de pared gruesa, que se acompan ˜a de contornos mal definidos (flecha). Aumento de taman ˜o de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha (*). Engrosamiento segmentario de cisura menor.
Figura 2 Tomografı´a computarizada tora ´cica con ventana de pare´nquima. No ´dulo pulmonar en lo ´bulo superior derecho con cavitacio ´n y nivel hidroa ´ereo (*). En el lo ´bulo inferior derecho se observan mu ´ltiples no ´dulos redondeados, de menor taman ˜o, arracimados y de localizacio ´n perife ´rica (flecha).
El diagno ´stico diferencial de los hallazgos pulmonares debe incluir las meta ´stasis, la hidatidosis pulmonar, ası´ como el resto de entidades con capacidad embolı´gena. El diagno ´stico diferencial de las lesiones vasculares se debe realizar con la trombosis pulmonar y la patologı´a tumoral primaria intravascular como el sarcoma1.
A. Rodrı´guez Borobia et al
Figura 3 Tomografı´a computarizada tora ´cica con ventana de mediastino tras administracio ´n de contraste intravenoso. Defectos de replecio ´n intravasculares en arterias de ambos lo ´bulos inferiores. En la arteria del lo ´bulo inferior derecho el defecto de replecio ´n es hipodenso con tabicaciones (flecha).
Figura 4 Tomografı´a computarizada abdominal tras administracio ´n de contraste intravenoso a la altura del hı´gado. Lesio ´n nodular hipodensa y lobulada en el segmento VII hepa ´tico, con calcificacio ´n grumosa perife ´rica que comprime la vena cava ´rea central de mayor densidad y intrahepa ´tica (flecha). A tabicaciones groseras. No ´dulo subfre´nico derecho posterior con calcificaciones (*).
En el hı´gado, la lesio ´n descrita es claramente avascular, y presenta hallazgos sugestivos de quiste hidatı´dico, con calcificaciones y a ´reas de mayor densidad en el interior. Esta lesio ´n hepa ´tica ocupa un amplio volumen del segmento
ARTICLE IN PRESS Solucio ´n del caso 7. Hidatidosis intravascular pulmonar VII y esta ´ en ´ntimo ı contacto con la vena cava inferior, que se observa colapsada. Hay otro quiste con calcio en su interior, en la grasa subfre´nica adyacente, que pudiera ser secundario a rotura, como complicacio ´n del anteriormente descrito, o bien estar en relacio ´n con recidiva posquiru ´rgica. La hidatidosis intravascular es una rara forma de presentacio ´n de esta enfermedad infecciosa. En la mayorı´a de los casos documentados, el proceso se ha debido a una hidatidosis primaria cardı´aca, que secundariamente se ha diseminado a las arterias pulmonares y al pare´nquima pulmonar1–4. En el caso presentado, no se aprecian lesiones intracardı´acas, observando una adecuada opacificacio ´n de todas las cavidades. Menos frecuentemente, la hidatidosis intravascular pulmonar es secundaria a una hidatidosis hepa ´tica o esple´nica. En el primer caso, la extensio ´n pulmonar se debe a la rotura del quiste a la vena cava, generalmente debida a cirugı´a, o de forma esponta ´nea, por erosio ´n de la vena cava inferior. En el caso presentado nos faltan elementos de juicio para determinar si la diseminacio ´n es esponta ´nea o secundaria a la cirugı´a, dado que desconocemos detalles de la intervencio ´n, si bien no se reflejan complicaciones posquiru ´rgicas en los antecedentes referidos por el paciente1,5. El diagno ´stico de la hidatidosis intravascular se suele realizar tras la aparicio ´n de complicaciones, dado que habitualmente tiene una evolucio ´n clı´nicamente silente, si bien puede aparecer, u ´nicamente en casos avanzados, un cuadro de disnea de larga evolucio ´n4,6. La complicacio ´n ma ´s frecuente es la reaccio ´n anafila ´ctica secundaria a la rotura de algu ´n quiste, aunque tambie´n se han descrito presentaciones en forma de episodios de hemoptisis1. En este caso, el diagno ´stico ha sido incidental dentro de un cuadro clı´nico originado por un neumococo que provoco ´ la sobreinfeccio ´n del quiste localizado en el lo ´bulo pulmonar superior derecho. El diagno ´stico definitivo se realiza basa ´ndose en las caracterı´sticas de las lesiones, los antecedentes patolo ´gicos, el buen estado del paciente tras la resolucio ´n del cuadro infeccioso agudo y la estabilidad de las lesiones en los controles posteriores, ya que no se realizo ´ serologı´a. La ausencia de infartos pulmonares se explica porque las arterias pulmonares se van adaptando al crecimiento lento de los quistes dando tiempo a que las arterias bronquiales perfundan adecuadamente el pare´nquima pulmonar1.
443 El tratamiento de estas lesiones es individualizado y depende de su localizacio ´n, de la clı´nica acompan ˜ante y de las caracterı´sticas del paciente. Entre las posibilidades terape ´uticas se encuentran la reseccio ´n quiru ´rgica del foco embolı´geno, la quistectomı´a, la reparacio ´n de la vena cava inferior, la embolectomı´a o la arteriotomı´a. En nuestro caso, se desestimo ´ el tratamiento quiru ´rgico debido a la edad del paciente y a la excelente tolerancia de la patologı´a, que le permite hacer vida normal. Se realizo ´ tratamiento farmacolo ´gico con antihelmı´nticos pero sin obtener respuesta a e´stos.
Diagno ´stico Hidatidosis intravascular pulmonar.
Embolia pulmonar secundaria a quiste hidatı´dico hepa´tico.
Tromboembolia pulmonar por equinococo.
Bibliografı´a 1. Yagu ¨e D, Lozano MP, Lample C, Nu ´n ˜ez ME, Sa ´nchez F. Bilateral hydatid cyst of pulmonary arteries: MR and CT findings. Eur Radiol. 1998;8:1170–2. 2. Odev K, Acikgo ¨zoglu S, Gormu ¨s N, Aribas OK, Kiresi DA, Solak H. Pulmonary embolism due to cardiac hydatid disease: imaging findings of unusual complication of hydatid cyst. Eur Radiol. 2002;12:627–33. 3. Tercan F, Kacar N, Kilic D, Oguzkurt L, Turkoz R, Habesoglu MA. Hydatid cysts of the bilateral pulmonary arteries and left ventricle wall: computer tomography and magnetic resonance imaging findings. J Comput Assist Tomogr. 2005;29:31–3. 4. Karantanas AH, Bitsios G, Karaiskou E. Echinococcus of the pulmonary artery: CT, MRI and MRA findings. Comput Med Imaging Graph. 2000;24:265–7. 5. Yapar AF, Aydin M, Kilic- D, Su ¨kan A, Reyhan M. Intrarterial pulmonary hydatid cysts revealing ventilation-perfusion mismatch on lung scan. Turk J Nucl Med. 2005;14:55–8. 6. Engelke C, Schaefer-Prokop C, Schirg E, Freihorst J, Grubnic S, Prokop M. High-resolution CT and CT angiography of peripheral pulmonary vascular disorders. RadioGraphics. 2002;22:739–64.