- Email: [email protected]
Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso I. Hernández Pretel ∗ , C. Cuenca González, L. Monleón Llorente y L. Vaamonde Lorenzo Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Recibido el 7 de septiembre de 2017; aceptado el 4 de febrero de 2018
PALABRAS CLAVE Amputación parcial de la mano; Protetización; Rehabilitación funcional
KEYWORDS Partial amputation of the hand; Prosthesis fitting; Functional rehabilitation
∗
Resumen La amputación parcial de la mano produce una importante repercusión funcional, tanto desde el punto de vista físico como psicológico, para los pacientes que la padecen. Presentamos el caso clínico de una paciente con desarticulación del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de la mano derecha dominante, para dar a conocer a los profesionales de la rehabilitación cómo puede llevarse a cabo dicho proceso de protetización, con las distintas fases de actuación y alguna de las soluciones protésicas utilizadas, con el objetivo fundamental de conseguir el restablecimiento de la independencia funcional y la reincorporación a sus actividades cotidianas en el ámbito laboral, familiar, lúdico y social. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Prosthetic solutions for partial hand amputation: Apropos of a case Abstract Partial amputation of the hand has important functional repercussions, both physical and psychological, in affected individuals. We report the case of a patient with disarticulation of the second, third, fourth and fifth fingers of the dominant right hand, to demonstrate to rehabilitation professionals how prosthetic fitting can be carried out, with the different phases of the intervention and some of the prosthetic solutions used. The primary aim is to achieve functional independence and reincorporation of patients to their daily activities in the workplace, family, leisure and social lives. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Hernández Pretel).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001 0048-7120/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
2
I. Hernández Pretel et al.
Introducción Los estudios epidemiológicos revelan que entre el 68 y el 78% del total de las amputaciones traumáticas involucran la extremidad superior y aproximadamente el 90% de ellas son amputaciones parciales de la mano. La incidencia de las amputaciones parciales de la mano es variable a nivel mundial. En algunas regiones de Europa es de 1:20.000 habitantes (Italia y Noruega) y de 1:18.000 en Estados Unidos1 . Se estima que, en la actualidad, la prevalencia de amputaciones de miembro superior es de 1,2 a 1,9 millones de personas, de tal manera que, para el 2020, se espera una importante cifra de 2,2 millones de personas afectadas en Estados Unidos2 . En cuanto a la incidencia, a pesar de la variabilidad geográfica de los datos, se estima que esta es de 5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, lo cual supone aproximadamente 185.000 casos nuevos cada a˜ no2 . La amputación parcial de la mano incluye cualquier amputación distal a través de los huesos del carpo, sin afectar los movimientos de la mu˜ neca. Existen 4 niveles principales que se identifican de la siguiente manera3,4 : 1. Transfalángica (uno o múltiples dedos). 2. Tenar, parcial o completa (involucra el pulgar). 3. Transmetacarpiana distal, incluyendo o no el pulgar (resección a través de la palma). 4. Transmetacarpiana proximal, incluyendo o no el pulgar (amputación cercana a la mu˜ neca). Las causas principales asociadas a este tipo de amputaciones son: traumáticas, neoplásicas, enfermedades vasculares periféricas y anormalidades congénitas4,5 . A pesar de la alta incidencia que tienen estas amputaciones, no son muchos los casos de amputación parcial de la mano que llegan hasta nuestra Unidad de Ortoprótesis para valorar soluciones protésicas. Los pacientes que con más frecuencia protetizamos son los que presentan amputaciones de extremidades inferiores en todos los distintos niveles de amputación. Por eso, creemos que puede ser de ayuda, para los profesionales de la rehabilitación, describir la solución protésica utilizada en nuestra paciente, por si tuvieran que orientar o tratar un proceso de este tipo, con preservación del dedo pulgar y desarticulación del resto de los dedos, exponiendo, para ello, la secuencia del proceso de protetización utilizada y recomendada. También aportamos la experiencia que tuvimos en el cambio a nivel funcional, calidad de vida y mejora del estado de ánimo de nuestra paciente.
Caso clínico Mujer de 79 a˜ nos, diestra, con antecedentes de alergia a sulfamidas, hipertensión arterial, dislipidemia y monorrena (nefrectomía izquierda). Fue valorada en el Servicio de Rehabilitación por mano catastrófica derecha de un mes de evolución secundaria a accidente de tráfico, habiéndose realizado, por el Servicio de Traumatología, una desarticulación del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos. En la exploración física objetivamos un mu˜ nón de amputación con leve disestesia a la palpación, no edematizado, en el que no se palpaban esquirlas óseas. El balance articular
Figura 1 Desarticulación del segundo a quinto dedos preservando el dedo pulgar.
de la mu˜ neca derecha en flexión palmar era de 55◦ , flexión ◦ dorsal 0 , desviación cubital 10◦ , desviación radial 30◦ y el balance articular de la metacarpofalángica del primer dedo era de 60◦ (fig. 1). Se pauta a la paciente cinesiterapia analítica del mu˜ nón en sala de fisioterapia y abordaje farmacológico del dolor de miembro fantasma presentado mediante la prescripción de gabapentina 300 mg cada 12 h, y electroanalgesia mediante electroestimulación nerviosa transcutánea. De forma simultánea realiza terapia ocupacional para el aprendizaje de estrategias de compensación de su miembro distal parcialmente amputado y cambio de dominancia para algunas actividades, como aseo y vestido. Una vez conseguida, a las 3 semanas, una movilidad funcional del mu˜ nón y una desensibilización del dolor mediante tratamiento combinado (fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento farmacológico), comenzamos la fase protésica propiamente dicha. Teniendo en cuenta el tipo de amputación, se le propuso a la paciente, como solución protésica inicial, una prótesis de tipo funcional para poder realizar sus actividades de la vida diaria, consistente en un encaje confeccionado en material termoplástico recubierto de polietileno, cerrado mediante un sistema de ratier con velcro, con una prolongación distal en forma de pala, con el objetivo de realizar una pinza eficaz (fig. 2). Y como solución estética, para relacionarse socialmente y para uso en sus salidas a espacios públicos, se realizó una prótesis a medida tipo guante rígido utilizando la silicona como material de elaboración (fig. 3). Antes del inicio de la adaptación de la prótesis se entrena a la paciente en el cuidado del mu˜ nón, indicando hidratación nocturna mediante la aplicación de crema de pH neutro,
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Amputación parcial de mano, protetización
3
Figura 4 Adaptación para el uso de utensilios domésticos con la prótesis. Figura 2
Prótesis funcional.
Figura 3
Solución estética.
y secado matutino de la piel con alcohol de romero, para evitar la posible maceración de la misma debido a la falta de transpiración de la piel del mu˜ nón con el uso del encaje de la prótesis sobre el mu˜ nón. En la fase protésica, el papel del médico rehabilitador es fundamental, siendo los objetivos propuestos y consensuados con la paciente el lograr comprender la forma de uso de la prótesis y controlar su manejo. Se realizó un entrenamiento funcional mediante terapia ocupacional para conseguir un adecuado control de la motricidad fina y grosera y se ejercitó el movimiento de pinza y prensión. Durante este proceso, se chequeó la prótesis en consulta y se revisó el mu˜ nón de la paciente en busca de zonas de hiperpresión o roce que pudieran producir complicaciones cutáneas en el mu˜ nón de protetización. Dicha prótesis se retira durante los periodos de descanso diurno y durante la noche. Las modificaciones planteadas son realizadas, bajo la supervisión del médico rehabilitador, por el técnico protésico (integrante del equipo de protetización multidisciplinar) que elaboró inicialmente una prótesis a medida, previa obtención del molde. En la fase protésica, la labor de la terapia ocupacional fue primordial para que la paciente integrara la prótesis en la realización de las actividades básicas de la vida diaria, proporcionándole todo tipo de adaptación de dispositivos
y ayudas técnicas que la pudieran ayudar en sus labores y tareas para lograr así una máxima independencia (fig. 4). La paciente realizó 15 sesiones de cinesiterapia (fase preprotésica), 15 sesiones de electroanalgesia (electroestimulación nerviosa transcutánea) y 65 sesiones de terapia ocupacional (fases pre y posprotésica) de forma ambulatoria para conseguir un adiestramiento adecuado para la realización de las actividades de la vida diaria, consiguiéndose dicho objetivo a los 4 meses de iniciado el proceso. Se dieron pautas higiénico-posturales del mu˜ nón y varias propuestas de ejercicios para que continuara realizando en su domicilio, programando nueva revisión en el Servicio de Rehabilitación 3 meses después. Pudimos observar una mejoría significativa del estado de ansiedad y depresión postratamiento medida mediante la escala de Goldberg: ansiedad, pre: 5 y post: 3; depresión, pre: 5 y post: 2. Cuando se valoró por primera vez en la Unidad de Ortoprótesis la paciente presentaba una importante labilidad emocional, muy baja autoestima e incapacidad para realizar tareas del ámbito doméstico (lavar, planchar, limpiar, cocinar), así como para la escritura, al ser diestra, tareas todas ellas conseguidas al alta. Utilizamos escalas de valoración de la evolución del paciente al inicio y el final del proceso de protetización, como el cuestionario de salud percibida SF-12, que mostró una mejoría significativa en la esfera física (pre: 36; post: 43) y en la esfera emocional (pre: 39; post: 44). Tras establecer los objetivos del tratamiento consensuados con la paciente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria y mejorar la calidad de vida mediante la escala de consecución de objetivos GAS, se obtuvo un resultado «mucho más de lo esperado» para ambos objetivos. La aceptación y la adherencia al uso de la prótesis fueron desde el principio buenas, observando una colaboración e implicación adecuadas tanto de la paciente como de su pareja.
Discusión La amputación parcial de la mano es una afección relativamente común y con importantes consecuencias disfuncionales para los pacientes que la presentan, pudiendo causar una discapacidad permanente, afectación psicológica y pérdida de la capacidad laboral del individuo y representando, además, una carga económica directa e
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
4
I. Hernández Pretel et al.
indirecta significativa tanto para los pacientes como para la sociedad6 . La mano es considerada la herramienta más versátil y perfecta de la naturaleza. Su pérdida no solo tiene unas consecuencias físicas evidentes, sino también una gran implicación emocional. Varios estudios demuestran que un entrenamiento protésico, una adaptación temprana de la prótesis y un entrenamiento funcional, así como un equipo multidisciplinar experto (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, psiquiatra, técnico ortopédico, trabajador social) y una adecuada información y educación del paciente incrementan de forma sustancial la aceptación de la prótesis por el paciente amputado6,7 . Desde el punto de vista de la rehabilitación, es importante optimizar la función del mu˜ nón cuando la amputación es programada; es decir, consultar con un equipo experto de especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, antes de la intervención quirúrgica de la amputación, puede ayudar a decidir un adecuado procedimiento quirúrgico, buscando el nivel o la altura óptima, la longitud adecuada de la extremidad residual y facilitar el uso precoz de la prótesis7 . La rehabilitación se puede dividir en 4 fases: aguda posquirúrgica, entrenamiento subagudo preprotésico, entrenamiento protésico básico y rehabilitación avanzada a largo plazo7 . El tiempo o la duración del entrenamiento básico depende del nivel de amputación, de la complejidad de la prótesis, de las necesidades funcionales, de la capacidad de aprendizaje y de la motivación. La fase preprotésica se caracteriza por la programación de una terapia que prepare la extremidad residual de una forma adecuada. Esta involucra varias técnicas y procedimientos para reducir el edema, conformar el mu˜ nón, preservar y mantener el rango de movilidad y la fuerza de la musculatura de la mano (extrínseca e intrínseca), y conseguir la desensibilización del mu˜ nón8 . Para ello, es esencial disponer de un estado favorable del mu˜ nón, logrando un adecuado balance articular tanto de la mu˜ neca como en el dedo pulgar, y asimismo, una musculatura potente y equilibrada. Restaurar la oposición perdida del pulgar, con suficiente fuerza de agarre y una distancia adecuada de apertura, es tal vez el objetivo más importante del tratamiento en una amputación parcial de mano con preservación del dedo pulgar. Existe evidencia de que las personas que se han entrenado con una prótesis provisional, dentro de los 30 primeros días después de su amputación, tienen mayor éxito en la protetización y en el retorno temprano al trabajo, y presentan una menor intensidad de dolor relacionado con la amputación6,7 . Un componente esencial en el paciente amputado es el adecuado control del dolor. El dolor de la extremidad residual y el dolor de miembro fantasma tienen un impacto negativo significativo, a largo plazo, en los resultados funcionales y en las escalas de calidad de vida. El dolor de miembro fantasma es la sensación de dolor percibido en la parte amputada y debe ser diferenciado del síndrome de miembro fantasma, que la gran mayoría describe como vivencia de la persistencia de la extremidad, sin precisar sensación de dolor7 . El dolor de miembro fantasma está descrito en la literatura como una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes amputados; cerca del 79% presentan este tipo
de dolor. Tiende a empeorar en el primer a˜ no y mejora con el tiempo. El tratamiento farmacológico está recomendado iniciarlo si el dolor interfiere con la movilización del miembro afectado, en el sue˜ no del paciente o en la realización de las actividades de la vida diaria7 . Las guías NICE recomiendan, para el tratamiento analgésico, el uso de amitriptilina y pregabalina. Otros tratamientos usados, pero que no tienen evidencia científica fuerte, son los tratamientos tópicos con capsaicina y lidocaína. El uso de prótesis disminuye la presencia de dolor de miembro fantasma9 . El éxito funcional de la protetización va unido a la integración espacial del miembro amputado y al restablecimiento del círculo sensitivomotriz; la reeducación de este círculo sensitivomotriz dará, como resultado final, una buena utilización de la prótesis con destreza y precisión9,10 .
Conclusiones Es importante disponer de un equipo multidisciplinar dotado de personal formado y especializado en este campo de la rehabilitación que son las amputaciones, para poder informar adecuadamente a los pacientes sobre las características del proceso y sus posibles complicaciones, pactar objetivos realistas a conseguir y consensuar las posibles alternativas terapéuticas para el mismo, obteniendo los mejores resultados funcionales y emocionales posibles con los mínimos riesgos y la máxima adherencia para el uso de la prótesis. Es por ello que la rehabilitación, en estos pacientes, debe ser un medio que permita conseguir una independencia funcional y la reincorporación, lo más temprana posible, a las actividades de la vida diaria, para poder seguir desarrollándose como personas, capaces de recuperar nuevamente su rol ocupacional, familiar y social.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Imbinto LL, Peccia C, Controzzi M, Cutti AG, Davalli A, Sacchetti R, et al. Treatment of the partial hand amputation: An engineering perspective. IEEE Rev Biomed Eng. 2016;9:32---48. 2. Varma P, Stineman MG, Dillingham TR. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America epidemiology of limb loss. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:1---8. 3. Swanson Johnson S, Mansfield E. Prosthetic training: Upper limb. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:133---51. 4. Fernández González A. Introducción a las prótesis de miembro superior. En: Zambudio Periago R, editor. Prótesis, ortesis y ayudas técnicas Barcelona: Elsevier Espa˜ na, S. L.; 2009. p. 137---42. 5. Smurr LM, Gulick K, Yancosek K, Ganz O. Managing the upper extremity amputee: A protocol for success. J Hand Ther. 2008;21:160---75. 6. Watve S, Dodd G, MacDonald R, Stoppard ER. Upper limb prosthetic rehabilitation. Orthopaedics and Trauma. 2011;25:135---42. 7. Resnik L, Meucci MR, Lieberman-Klinger S, Fantini C, Kelty DL, Disla R, et al. Advanced upper limb prosthetic devices: Implications for upper limb prosthetic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93.
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Amputación parcial de mano, protetización 8. Klarich J, Brueckner I. Amputee Rehabilitation and Preprosthetic Care. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:75---91. 9. Neuropathic pain - pharmacological management. NICE Guidelines, 2010. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG173.
5 10. Fitzgibbons P, Medvedev G. Functional and clinical outcomes of upper extremity amputation. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23:751---60.
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso I. Hernández Pretel ∗ , C. Cuenca González, L. Monleón Llorente y L. Vaamonde Lorenzo Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Recibido el 7 de septiembre de 2017; aceptado el 4 de febrero de 2018
PALABRAS CLAVE Amputación parcial de la mano; Protetización; Rehabilitación funcional
KEYWORDS Partial amputation of the hand; Prosthesis fitting; Functional rehabilitation
∗
Resumen La amputación parcial de la mano produce una importante repercusión funcional, tanto desde el punto de vista físico como psicológico, para los pacientes que la padecen. Presentamos el caso clínico de una paciente con desarticulación del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de la mano derecha dominante, para dar a conocer a los profesionales de la rehabilitación cómo puede llevarse a cabo dicho proceso de protetización, con las distintas fases de actuación y alguna de las soluciones protésicas utilizadas, con el objetivo fundamental de conseguir el restablecimiento de la independencia funcional y la reincorporación a sus actividades cotidianas en el ámbito laboral, familiar, lúdico y social. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Prosthetic solutions for partial hand amputation: Apropos of a case Abstract Partial amputation of the hand has important functional repercussions, both physical and psychological, in affected individuals. We report the case of a patient with disarticulation of the second, third, fourth and fifth fingers of the dominant right hand, to demonstrate to rehabilitation professionals how prosthetic fitting can be carried out, with the different phases of the intervention and some of the prosthetic solutions used. The primary aim is to achieve functional independence and reincorporation of patients to their daily activities in the workplace, family, leisure and social lives. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Hernández Pretel).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001 0048-7120/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
2
I. Hernández Pretel et al.
Introducción Los estudios epidemiológicos revelan que entre el 68 y el 78% del total de las amputaciones traumáticas involucran la extremidad superior y aproximadamente el 90% de ellas son amputaciones parciales de la mano. La incidencia de las amputaciones parciales de la mano es variable a nivel mundial. En algunas regiones de Europa es de 1:20.000 habitantes (Italia y Noruega) y de 1:18.000 en Estados Unidos1 . Se estima que, en la actualidad, la prevalencia de amputaciones de miembro superior es de 1,2 a 1,9 millones de personas, de tal manera que, para el 2020, se espera una importante cifra de 2,2 millones de personas afectadas en Estados Unidos2 . En cuanto a la incidencia, a pesar de la variabilidad geográfica de los datos, se estima que esta es de 5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, lo cual supone aproximadamente 185.000 casos nuevos cada a˜ no2 . La amputación parcial de la mano incluye cualquier amputación distal a través de los huesos del carpo, sin afectar los movimientos de la mu˜ neca. Existen 4 niveles principales que se identifican de la siguiente manera3,4 : 1. Transfalángica (uno o múltiples dedos). 2. Tenar, parcial o completa (involucra el pulgar). 3. Transmetacarpiana distal, incluyendo o no el pulgar (resección a través de la palma). 4. Transmetacarpiana proximal, incluyendo o no el pulgar (amputación cercana a la mu˜ neca). Las causas principales asociadas a este tipo de amputaciones son: traumáticas, neoplásicas, enfermedades vasculares periféricas y anormalidades congénitas4,5 . A pesar de la alta incidencia que tienen estas amputaciones, no son muchos los casos de amputación parcial de la mano que llegan hasta nuestra Unidad de Ortoprótesis para valorar soluciones protésicas. Los pacientes que con más frecuencia protetizamos son los que presentan amputaciones de extremidades inferiores en todos los distintos niveles de amputación. Por eso, creemos que puede ser de ayuda, para los profesionales de la rehabilitación, describir la solución protésica utilizada en nuestra paciente, por si tuvieran que orientar o tratar un proceso de este tipo, con preservación del dedo pulgar y desarticulación del resto de los dedos, exponiendo, para ello, la secuencia del proceso de protetización utilizada y recomendada. También aportamos la experiencia que tuvimos en el cambio a nivel funcional, calidad de vida y mejora del estado de ánimo de nuestra paciente.
Caso clínico Mujer de 79 a˜ nos, diestra, con antecedentes de alergia a sulfamidas, hipertensión arterial, dislipidemia y monorrena (nefrectomía izquierda). Fue valorada en el Servicio de Rehabilitación por mano catastrófica derecha de un mes de evolución secundaria a accidente de tráfico, habiéndose realizado, por el Servicio de Traumatología, una desarticulación del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos. En la exploración física objetivamos un mu˜ nón de amputación con leve disestesia a la palpación, no edematizado, en el que no se palpaban esquirlas óseas. El balance articular
Figura 1 Desarticulación del segundo a quinto dedos preservando el dedo pulgar.
de la mu˜ neca derecha en flexión palmar era de 55◦ , flexión ◦ dorsal 0 , desviación cubital 10◦ , desviación radial 30◦ y el balance articular de la metacarpofalángica del primer dedo era de 60◦ (fig. 1). Se pauta a la paciente cinesiterapia analítica del mu˜ nón en sala de fisioterapia y abordaje farmacológico del dolor de miembro fantasma presentado mediante la prescripción de gabapentina 300 mg cada 12 h, y electroanalgesia mediante electroestimulación nerviosa transcutánea. De forma simultánea realiza terapia ocupacional para el aprendizaje de estrategias de compensación de su miembro distal parcialmente amputado y cambio de dominancia para algunas actividades, como aseo y vestido. Una vez conseguida, a las 3 semanas, una movilidad funcional del mu˜ nón y una desensibilización del dolor mediante tratamiento combinado (fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento farmacológico), comenzamos la fase protésica propiamente dicha. Teniendo en cuenta el tipo de amputación, se le propuso a la paciente, como solución protésica inicial, una prótesis de tipo funcional para poder realizar sus actividades de la vida diaria, consistente en un encaje confeccionado en material termoplástico recubierto de polietileno, cerrado mediante un sistema de ratier con velcro, con una prolongación distal en forma de pala, con el objetivo de realizar una pinza eficaz (fig. 2). Y como solución estética, para relacionarse socialmente y para uso en sus salidas a espacios públicos, se realizó una prótesis a medida tipo guante rígido utilizando la silicona como material de elaboración (fig. 3). Antes del inicio de la adaptación de la prótesis se entrena a la paciente en el cuidado del mu˜ nón, indicando hidratación nocturna mediante la aplicación de crema de pH neutro,
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Amputación parcial de mano, protetización
3
Figura 4 Adaptación para el uso de utensilios domésticos con la prótesis. Figura 2
Prótesis funcional.
Figura 3
Solución estética.
y secado matutino de la piel con alcohol de romero, para evitar la posible maceración de la misma debido a la falta de transpiración de la piel del mu˜ nón con el uso del encaje de la prótesis sobre el mu˜ nón. En la fase protésica, el papel del médico rehabilitador es fundamental, siendo los objetivos propuestos y consensuados con la paciente el lograr comprender la forma de uso de la prótesis y controlar su manejo. Se realizó un entrenamiento funcional mediante terapia ocupacional para conseguir un adecuado control de la motricidad fina y grosera y se ejercitó el movimiento de pinza y prensión. Durante este proceso, se chequeó la prótesis en consulta y se revisó el mu˜ nón de la paciente en busca de zonas de hiperpresión o roce que pudieran producir complicaciones cutáneas en el mu˜ nón de protetización. Dicha prótesis se retira durante los periodos de descanso diurno y durante la noche. Las modificaciones planteadas son realizadas, bajo la supervisión del médico rehabilitador, por el técnico protésico (integrante del equipo de protetización multidisciplinar) que elaboró inicialmente una prótesis a medida, previa obtención del molde. En la fase protésica, la labor de la terapia ocupacional fue primordial para que la paciente integrara la prótesis en la realización de las actividades básicas de la vida diaria, proporcionándole todo tipo de adaptación de dispositivos
y ayudas técnicas que la pudieran ayudar en sus labores y tareas para lograr así una máxima independencia (fig. 4). La paciente realizó 15 sesiones de cinesiterapia (fase preprotésica), 15 sesiones de electroanalgesia (electroestimulación nerviosa transcutánea) y 65 sesiones de terapia ocupacional (fases pre y posprotésica) de forma ambulatoria para conseguir un adiestramiento adecuado para la realización de las actividades de la vida diaria, consiguiéndose dicho objetivo a los 4 meses de iniciado el proceso. Se dieron pautas higiénico-posturales del mu˜ nón y varias propuestas de ejercicios para que continuara realizando en su domicilio, programando nueva revisión en el Servicio de Rehabilitación 3 meses después. Pudimos observar una mejoría significativa del estado de ansiedad y depresión postratamiento medida mediante la escala de Goldberg: ansiedad, pre: 5 y post: 3; depresión, pre: 5 y post: 2. Cuando se valoró por primera vez en la Unidad de Ortoprótesis la paciente presentaba una importante labilidad emocional, muy baja autoestima e incapacidad para realizar tareas del ámbito doméstico (lavar, planchar, limpiar, cocinar), así como para la escritura, al ser diestra, tareas todas ellas conseguidas al alta. Utilizamos escalas de valoración de la evolución del paciente al inicio y el final del proceso de protetización, como el cuestionario de salud percibida SF-12, que mostró una mejoría significativa en la esfera física (pre: 36; post: 43) y en la esfera emocional (pre: 39; post: 44). Tras establecer los objetivos del tratamiento consensuados con la paciente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria y mejorar la calidad de vida mediante la escala de consecución de objetivos GAS, se obtuvo un resultado «mucho más de lo esperado» para ambos objetivos. La aceptación y la adherencia al uso de la prótesis fueron desde el principio buenas, observando una colaboración e implicación adecuadas tanto de la paciente como de su pareja.
Discusión La amputación parcial de la mano es una afección relativamente común y con importantes consecuencias disfuncionales para los pacientes que la presentan, pudiendo causar una discapacidad permanente, afectación psicológica y pérdida de la capacidad laboral del individuo y representando, además, una carga económica directa e
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
4
I. Hernández Pretel et al.
indirecta significativa tanto para los pacientes como para la sociedad6 . La mano es considerada la herramienta más versátil y perfecta de la naturaleza. Su pérdida no solo tiene unas consecuencias físicas evidentes, sino también una gran implicación emocional. Varios estudios demuestran que un entrenamiento protésico, una adaptación temprana de la prótesis y un entrenamiento funcional, así como un equipo multidisciplinar experto (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, psiquiatra, técnico ortopédico, trabajador social) y una adecuada información y educación del paciente incrementan de forma sustancial la aceptación de la prótesis por el paciente amputado6,7 . Desde el punto de vista de la rehabilitación, es importante optimizar la función del mu˜ nón cuando la amputación es programada; es decir, consultar con un equipo experto de especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, antes de la intervención quirúrgica de la amputación, puede ayudar a decidir un adecuado procedimiento quirúrgico, buscando el nivel o la altura óptima, la longitud adecuada de la extremidad residual y facilitar el uso precoz de la prótesis7 . La rehabilitación se puede dividir en 4 fases: aguda posquirúrgica, entrenamiento subagudo preprotésico, entrenamiento protésico básico y rehabilitación avanzada a largo plazo7 . El tiempo o la duración del entrenamiento básico depende del nivel de amputación, de la complejidad de la prótesis, de las necesidades funcionales, de la capacidad de aprendizaje y de la motivación. La fase preprotésica se caracteriza por la programación de una terapia que prepare la extremidad residual de una forma adecuada. Esta involucra varias técnicas y procedimientos para reducir el edema, conformar el mu˜ nón, preservar y mantener el rango de movilidad y la fuerza de la musculatura de la mano (extrínseca e intrínseca), y conseguir la desensibilización del mu˜ nón8 . Para ello, es esencial disponer de un estado favorable del mu˜ nón, logrando un adecuado balance articular tanto de la mu˜ neca como en el dedo pulgar, y asimismo, una musculatura potente y equilibrada. Restaurar la oposición perdida del pulgar, con suficiente fuerza de agarre y una distancia adecuada de apertura, es tal vez el objetivo más importante del tratamiento en una amputación parcial de mano con preservación del dedo pulgar. Existe evidencia de que las personas que se han entrenado con una prótesis provisional, dentro de los 30 primeros días después de su amputación, tienen mayor éxito en la protetización y en el retorno temprano al trabajo, y presentan una menor intensidad de dolor relacionado con la amputación6,7 . Un componente esencial en el paciente amputado es el adecuado control del dolor. El dolor de la extremidad residual y el dolor de miembro fantasma tienen un impacto negativo significativo, a largo plazo, en los resultados funcionales y en las escalas de calidad de vida. El dolor de miembro fantasma es la sensación de dolor percibido en la parte amputada y debe ser diferenciado del síndrome de miembro fantasma, que la gran mayoría describe como vivencia de la persistencia de la extremidad, sin precisar sensación de dolor7 . El dolor de miembro fantasma está descrito en la literatura como una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes amputados; cerca del 79% presentan este tipo
de dolor. Tiende a empeorar en el primer a˜ no y mejora con el tiempo. El tratamiento farmacológico está recomendado iniciarlo si el dolor interfiere con la movilización del miembro afectado, en el sue˜ no del paciente o en la realización de las actividades de la vida diaria7 . Las guías NICE recomiendan, para el tratamiento analgésico, el uso de amitriptilina y pregabalina. Otros tratamientos usados, pero que no tienen evidencia científica fuerte, son los tratamientos tópicos con capsaicina y lidocaína. El uso de prótesis disminuye la presencia de dolor de miembro fantasma9 . El éxito funcional de la protetización va unido a la integración espacial del miembro amputado y al restablecimiento del círculo sensitivomotriz; la reeducación de este círculo sensitivomotriz dará, como resultado final, una buena utilización de la prótesis con destreza y precisión9,10 .
Conclusiones Es importante disponer de un equipo multidisciplinar dotado de personal formado y especializado en este campo de la rehabilitación que son las amputaciones, para poder informar adecuadamente a los pacientes sobre las características del proceso y sus posibles complicaciones, pactar objetivos realistas a conseguir y consensuar las posibles alternativas terapéuticas para el mismo, obteniendo los mejores resultados funcionales y emocionales posibles con los mínimos riesgos y la máxima adherencia para el uso de la prótesis. Es por ello que la rehabilitación, en estos pacientes, debe ser un medio que permita conseguir una independencia funcional y la reincorporación, lo más temprana posible, a las actividades de la vida diaria, para poder seguir desarrollándose como personas, capaces de recuperar nuevamente su rol ocupacional, familiar y social.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Imbinto LL, Peccia C, Controzzi M, Cutti AG, Davalli A, Sacchetti R, et al. Treatment of the partial hand amputation: An engineering perspective. IEEE Rev Biomed Eng. 2016;9:32---48. 2. Varma P, Stineman MG, Dillingham TR. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America epidemiology of limb loss. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:1---8. 3. Swanson Johnson S, Mansfield E. Prosthetic training: Upper limb. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:133---51. 4. Fernández González A. Introducción a las prótesis de miembro superior. En: Zambudio Periago R, editor. Prótesis, ortesis y ayudas técnicas Barcelona: Elsevier Espa˜ na, S. L.; 2009. p. 137---42. 5. Smurr LM, Gulick K, Yancosek K, Ganz O. Managing the upper extremity amputee: A protocol for success. J Hand Ther. 2008;21:160---75. 6. Watve S, Dodd G, MacDonald R, Stoppard ER. Upper limb prosthetic rehabilitation. Orthopaedics and Trauma. 2011;25:135---42. 7. Resnik L, Meucci MR, Lieberman-Klinger S, Fantini C, Kelty DL, Disla R, et al. Advanced upper limb prosthetic devices: Implications for upper limb prosthetic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93.
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001
+Model RH-502; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Amputación parcial de mano, protetización 8. Klarich J, Brueckner I. Amputee Rehabilitation and Preprosthetic Care. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:75---91. 9. Neuropathic pain - pharmacological management. NICE Guidelines, 2010. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG173.
5 10. Fitzgibbons P, Medvedev G. Functional and clinical outcomes of upper extremity amputation. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23:751---60.
Cómo citar este artículo: Hernández Pretel I, et al. Soluciones protésicas para una amputación parcial de la mano: a propósito de un caso. Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.02.001