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Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, S222–S230
EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications Spatulas: description, obstetrical mechanics, indications and contra-indications C. Simon-Toulza, O. Parant* Hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, service de gynécologie obstétrique, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex, France.
MOTS CLÉS Spatules ; Extraction instrumentale ; Accouchement ; Mécanique obstétricale ; Dystocie.
KEYWORDS Spatulas; Instrumental extraction; Delivery; Obstetrical mechanics; Dystocia.
Résumé Les spatules constituent un instrument d’extraction peu répandu en dehors de la francophonie. Il en existe 2 types : les spatules de Thierry et de Teissier. Elles peuvent être considérées comme un instrument de propulsion et d’orientation, dont le mécanisme d’action est fondamentalement différent de celui du forceps. Elles sont composées de 2 leviers indépendants du premier ordre, prenant appui par l’extrémité de leurs faces internes sur la région malaire fœtale et par leur face externe sur le périnée maternel qu’elles écartent. Les données scientifiques disponibles sont peu importantes et de faible niveau de preuve. Il n’existe pas d’essai comparant les spatules à un autre mode d’extraction. Cet instrument paraît peu traumatique pour le fœtus (avis d’expert). Il est rapide à mettre en œuvre, efficace et permet de faire face à la quasi-totalité des situations obstétricales courantes ainsi qu’aux situations plus critiques : rétention de tête dernière, présentation de la face, prématurité (protection du crâne ?), variétés transverses. Les spatules ne présentent pas de contreindication spécifique (avis d’expert). Elles sont de maniement difficile en cas de variété postérieure ou de présentation élevée et nécessitent un apprentissage spécifique. Il n’y a pas d’argument pour ou contre les manœuvres de rotation par spatules. Le principal inconvénient de cet instrument est un recours fréquent à l’épisiotomie, notamment chez la primipare. Couramment employées par les obstétriciens français, les spatules ont leur place dans l’arsenal thérapeutique obstétrical actuel et doivent continuer à être enseignées (avis d’expert). © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Spatulas are unrecognized tools for instrumentally assisted vaginal delivery, limited to Frenchspeaking countries. Two types of spatulas are described: Thierry and Teissier. Basically different from conventional forceps, spatulas consist of 2 independent spoons, which allow orientation of the fetal head and propel the fetus head throw the maternal genital ways, taking support on maternal perineum (external side) and fetal malar bones (internal side). Scientific data are limited and supported by low level evidence. It does not exist any clinical trial comparing spatulas with another mode of extraction. This tool seems to have a limited neonatal morbidity (expert opinion). It appears to be quick to use, efficient for fetal extraction in current obstetrical practice and also in more critical situations: entrapment of the aftercoming head, face presentations, preterm delivery (head protection?), and transverse positions. Spatulas don’t have specific contra-indication (expert opinion). Extraction of occiput posterior
* Auteur correspondant : [email protected] © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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or mid presentation using spatulas is difficult and need a specific training. No recommendation can be done in favour or against instrumental rotation. The main disadvantage is the high frequency of episiotomy among primiparas. Spatulas are usually used by French physicians and may continue to be taught (expert opinion). © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les spatules constituent un instrument récent, mis au point il y a une cinquantaine d’année, composé de deux cuillers symétriques, indépendantes et non articulées. Elles sont essentiellement utilisées en France et dans certains pays hispaniques et n’ont que peu été étudiées dans la littérature scientifique. Les données de l’AUDIPOG (Association des utilisateurs de dossiers informatisés en périnatalogie, obstétrique et gynécologie, http://audipog.inserm.fr) montrent cependant que, toutes grossesses confondues, un quart des extractions instrumentales réalisées en France en 2004-2005 l’ont été à l’aide de spatules. Cet instrument constitue de plus l’instrument d’extraction principal dans certaines maternités françaises. Les spatules ont une connotation souvent péjorative en raison du risque maternel vaginal et périnéal évoqué et de leur champ d’action prétendu limité mais ont, à l’inverse, la réputation d’être moins traumatiques que le forceps pour le fœtus.
Méthologie de recherche La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide de la base de données Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et des mots clés suivants : « spatula(s) », « Thierry’s spatula », « Teissier spatula». Les principales recommandations professionnelles (American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) ont également été consultées. En complément, les publications sans comité de lecture ont été consultées (manuels d’obstétrique, encyclopédie médicochirurgicale…). Cette recherche informatisée a été complétée par une recherche manuelle séquentielle à partir des articles sélectionnés.
Description de l’instrument Deux types de spatules sont actuellement disponibles : les spatules de Thierry (1953) et les spatules de Teissier (1971). Les spatules mises au point par le Dr E. Thierry dans les années 50 [1, 2] sont les plus utilisées et feront l’objet des descriptions qui suivent. Elles ont constituées de 2 branches indépendantes et symétriques (Fig. 1). Chaque spatule est composée de [2, 3] : une poignée aplatie située à l’extrémité distale du manche. Elle comporte des échancrures sur le bord inférieur permettant d’y loger les doigts et d’assurer ainsi une meilleure préhension. Il existe sur le bord supérieur une encoche, sur laquelle prend appui le pouce de l’opéra-
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teur. Le plan des poignées est parallèle au plan général moyen des spatules ; un manche effilé reliant la poignée à la spatule proprement dite ; une spatule proprement dite (cuiller), présentant une double courbure : pelvienne discrète et céphalique prononcée, dite « courbure faciale à grand rayon ». La cuiller est pleine avec une large surface active et des bords effilés. Elle présente une face externe convexe et une face interne concave. Son bord antérieur est pratiquement rectiligne. Son bord postérieur, modérément courbe, se prolonge au niveau des crans des poignées.
Les spatules ont été considérées par son inventeur comme la « prolongation des mains de l’accoucheur ». À ce titre la spatule droite prolonge la main droite de l’opérateur et la spatule gauche prolonge sa main gauche. C’est l’inverse avec les forceps à branches croisées. Il en existe 2 tailles : spatules longues (40 cm – 365 g) et courtes (36 cm – 325 g) [3]. Les spatules de Teissier, mises au point en 1971 [4] ont une diffusion plus confidentielle (http://www.spatulesteissier.com). Ces spatules ont comme caractéristiques (Fig. 1) : des manches courts, une surface active large et une courbure périnéale accentuée. Il en existe également deux modèles : les spatules de Teissier « longues » mesurant 37 cm et « courtes » mesurant 31 cm. Leur maniement et leurs propriétés mécaniques sont proches des spatules de Thierry, dont elles constituent une variante. Aucune publication récente concernant spécifiquement cet instrument n’a été retrouvée.
Mécanique obstétricale et technique d’application Mécanique obstétricale Les spatules sont un instrument de propulsion et d’orientation de la tête fœtale, constitué de deux leviers symétriques et indépendants. À la différence du forceps, il ne s’agit ni d’un instrument de préhension, ni d’un instrument de traction [3, 5]. Ces différences sont fondamentales pour la compréhension de la mécanique obstétricale. Sur le plan mécanique, les spatules constituent un levier du premier genre (Fig. 2) caractérisé par : un point d’appui distal sur l’os malaire fœtal, par la face interne concave des spatules (2/3 distaux). La région malaire est la partie la plus résistante de la face fœtale ; un point d’appui moyen au niveau de la paroi pelvienne, par la face externe des spatules (1/3 moyen). Cet appui n’est pas fixe et suit la progression de la tête fœtale dans sa descente et dans sa rotation.
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Spatules de Teissier et de Thierry
Coupe CC
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Coupe AA
Spatules de Thierry
Coupe BB
A
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C
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Spatules de Thierry
Figure 1. Les spatules de Thierry et de Teissier. Figure 1. Thierry’s and Teissier’s spatulas.
Une traction modérée et parallèle sur les spatules tend à les écarter. La force de traction appliquée sur le manche est ainsi transformée par l’intermédiaire du point d’appui pelvien en une force de propulsion permettant la progression du mobile fœtal (Fig. 3). Cette force explique également la rareté des dérapages de l’instrument lors d’une utilisation correcte. Les spatules agissent ainsi par un double mécanisme de propulsion de la tête fœtale et de diminution des résistances du canal pelvien. Compte-tenu du grand rayon de courbure des cuillers, les spatules prennent appui sur la face fœtale par leur partie distale (bec) et s’écartent du crâne fœtal sur leur partie plus proximale, assurant ainsi un effet, non formellement démontré, de protection du crâne fœtal en écartant les parois pelviennes devant la présentation. Les mouvements de rotation, flexion et dans une moindre mesure d’asynclitisme, sont possibles entre les spatules, permettant l’accommodation et la progression de la présentation dans la filière génitale. Cette mobilité respectée de la tête fœtale entre les cuillers des spatules peut surprendre au début l’opérateur habitué au forceps. Les particularités mécaniques de cet instrument peuvent donc être résumées comme suit : instrument de propulsion
et d’orientation et non de préhension-traction, appui fœtal malaire protégeant théoriquement le crâne fœtal, évolution libre de la tête fœtale dans les cuillers (flexion et rotation), maniement indépendant des spatules, rotation instrumentale possible, mise en place et pulsion selon l’axe fœtal sous-occipito-mentonnier. Il s’agit d’un mauvais instrument de flexion. Les spatules peuvent être considérées comme un instrument de propulsion et d’orientation, dont le mécanisme d’action est fondamentalement différent de celui du forceps. Il est composé de 2 leviers indépendants du premier ordre prenant appui par l’extrémité de leurs faces internes sur la région malaire fœtale et par leur face externe sur le périnée maternel qu’elles écartent.
Technique d’application des spatules Considérations générales sur l’application des spatules Les conditions générales d’application des spatules sont identiques à celles des autres instruments. Elles sont détaillées dans le chapitre 2 de ces recommandations.
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Figure 2. Principe d’action des spatules. Elles constituent sur le plan mécanique, un levier de 1 er genre caractérisé par un point d’appui distal sur l’os malaire fœtal (1) et un point d’appui plus proximal sur la paroi pelvienne (2). La force de traction modérée exercée au niveau des manches (4) engendre une force de propulsion du mobile fœtal et une diminution des résistances pelviennes (3) (d’après Fournié A. et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5095-A-10, 2003, 4 p). Figure 2. Principle of action. Spatulas consist of 2 independent spoons taking support distally on fetal malar bones (1) and proximally on maternal perineum (2). A moderated traction on the handles (4) generates the propulsion of the foetus and reduces pelvic resistances (3) (from Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.).
Figure 3. Les spatules constituent un instrument de propulsion. La force de traction appliquée sur le manche est transformée, par l’intermédiaire du point d’appui pelvien, en une force de propulsion de la tête fœtale (effet de levier). Figure 3. Spatulas are considered as a propulsion instrument. Thanks to the pelvic support, the traction force on the handles generates the propulsion of the fetal head (leverage action).
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L’extraction instrumentale par les spatules doit être considérée comme un véritable acte chirurgical obstétrical, au même titre que le forceps ou la ventouse. Les résultats des différentes séries sont difficiles à comparer dans la mesure où les modalités de maniement de l’instrument diffèrent probablement d’un centre à l’autre. D’une manière générale, leur manipulation doit se faire avec calme et douceur et nécessite un apprentissage spécifique [6]. La courbe d’apprentissage, probablement longue pour une utilisation optimale, n’a pas été évaluée. La spatule postérieure doit être introduite en premier. Sa mise en place ne doit rencontrer aucune résistance. Il suffit de pousser légèrement le bord postérieur de la spatule pour qu’elle suive l’espace céphalo-pelvien, le bec des spatules ne devant jamais perdre le contact avec la tête fœtale. Leur mise en place peut être difficile sur une présentation engagée à la partie haute de l’excavation, en raison de la faible courbure pelvienne de l’instrument. Elle ne se fera jamais par torsion des poignées. L’impossibilité de mise en place des spatules doit faire renoncer à l’extraction par voie basse (avis d’expert). Lorsque leur mise en place est correcte, les spatules sont rigoureusement parallèles et en position symétrique par rapport à la suture sagittale de la tête fœtale. Le parallélisme strict du plan des poignées et de leur axe constitue un gage de qualité de la prise instrumentale. Il doit être maintenu durant la manœuvre d’extraction, excepté lorsque l’on effectue la manœuvre du toboggan. Lors de leur maniement, les spatules doivent rester indépendantes. Le mécanisme de levier se met en œuvre spontanément dès le début de la traction. Cette traction doit être modérée et contemporaine des efforts expulsifs ou des contractions utérines. L’extraction par spatules est grandement facilitée par la participation maternelle aux efforts de poussée. Il convient de combiner un mouvement d’écartement modéré et progressif à une traction douce lors des efforts expulsifs. De petits mouvements alternés d’écartement/rapprochement des mains, initialement décrits par Thierry comme la manœuvre des « toboggans esquissés », permettent de laisser la tête évoluer entre les spatules lorsque la présentation progresse. Il est important de laisser les spatules se repositionner sur la tête fœtale entre chaque effort de traction. L’extraction se fait selon l’axe fœtal sous-occipito-mentonnier, ce qui limite le risque de déflexion de la tête fœtale (Fig. 4). Cet axe reste parallèle à celui de l’excavation ; il se modifie avec la progression de la présentation : initialement oblique vers le bas, il s’horizontalise lorsque la tête progresse (Fig. 5). Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) concluaient en 2006 que la réalisation systématique d’une épisiotomie n’était pas justifiée en cas d’extraction instrumentale (grade B) et que le risque de déchirures périnéales sévères (DPS : déchirures périnéales sévères) était augmenté en cas d’association épisiotomie-extraction (grade B) [7, 8]. L’analyse des données disponibles concernant l’augmentation du risque lésionnel lié à l’épisiotomie dans le contexte d’une extraction instrumentale est cependant difficile. Cette augmentation de risque est remise en cause dans un travail récent [9]. Aucune étude n’a évalué ce lien avec la pratique des spatules. En l’état actuel des connaissances, la réalisation d’une épisiotomie ne doit donc pas être systématique lors d’une extraction par spatules (Avis d’expert). Celle-ci est cependant souvent effec-
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Figure 4. Spatules en place selon l’axe sous-occipito-mentonnier. Elles prennent appui par leur extrémité sur la région malaire fœtale (d’après Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.). Figure 4. Spatulas in place in the suboccipitomental axis. The spatula’s tip take support on fetal malar bones (from Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.).
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proportion de primipares est importante dans la population étudiée [10-14]. Lorsqu’une épisiotomie est pratiquée, elle doit être médiolatérale (NP2) [15]. Celle-ci est effectuée précocement sur un périnée souvent peu amplié. Il faut de ce fait, tendre à horizontaliser le trajet de la périnéotomie afin de conserver l’axe médio-latéral de l’épisiotomie (Avis d’expert). L’écartement des spatules règle la vitesse du dégagement. Le dégagement peut être réalisé à l’aide des spatules ou spontanément après retrait des instruments dès que le plan du détroit moyen a été franchi (manœuvre inverse à celle ayant permis leur introduction) ; le dégagement est alors réalisé comme dans l’accouchement spontané. Cette seconde solution doit être préférée lorsqu’elle est possible car elle pourrait permettre d’éviter l’épisiotomie dans la majorité des cas (avis d’expert).
Application des spatules en occipito-pubien (OP) et dans les variétés antérieures gauches (OIGA) et droites (OIDA) Lorsque la présentation est en OIGA par exemple, la spatule droite (postérieure) est mise en place la première (elle entre en contact avec la joue gauche du fœtus). Lors de la mise en place, c’est la main gauche qui présente la spatule droite tandis que la main droite écarte et protège les tissus maternels, permettant au bec de la spatule de s’insinuer entre le crâne et le périnée, et inversement pour la spatule controlatérale. Après introduction directe, le plus souvent très facile de la spatule postérieure, la spatule antérieure est posée en effectuant, dans les variétés obliques, le classique « tour de spire » de Madame Lachapelle. La mise en place des spatules permet facilement de compléter la rotation en OP de la présentation. L’extraction se déroule alors comme décrite ci-dessus.
Application dans les variétés transverses droites (OIDT) et gauches (OIGT)
Figure 5. Modifications de l’axe des spatules lors de la progression de la présentation. Initialement oblique vers le bas de manière à amener le sous-occiput sous la symphyse pubienne, cet axe se redresse avec la descente et la déflexion de la présentation. (1) Manière de tenir la spatule au cours de l’extraction ; (2) Manière de tenir la spatule pour la retirer avant le dégagement complet (d’après Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.). Figure 5. Variations of the instrument axis accompanying the progression of the fetal head. Initially oblique downwards, the axis raises with the fetal head descent and deflexion. (1) way of holding spatula during extraction; (2) way of holding spatula to withdraw it before expulsion (from Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.).
tuée en pratique chez la primipare. Les séries de cas publiées rapportent toutes des taux élevés d’épisiotomie, variant entre 84,8 % et 100 %, d’autant plus élevés que la
L’introduction des spatules se fait comme précédemment : par exemple, dans une présentation en OIDT, la spatule gauche (postérieure) est mise en place en premier, puis la spatule droite. Les deux spatules se positionnent parallèlement à l’axe sagittal fœtal. Pour amener la présentation en OP, on va devoir effectuer la « manœuvre du toboggan » [2, 6, 16]. La spatule postérieure, placée horizontalement, sert de plan de glissement et c’est la spatule antérieure qui est active. C’est dans cette situation que les spatules doivent être dissociées. Le manche de la spatule antérieure doit être légèrement écarté vers l’extérieur (mouvement de « croisement » des spatules), du côté du lambda fœtal, puis être prudemment redressé vers la verticale, la spatule postérieure restant immobile. Ce mouvement va entraîner la mobilisation de la région malaire vers le bas et donc un début de rotation de la tête (Fig. 6). La spatule postérieure est remise en parallèle avec l’antérieure. Le mouvement est répété plusieurs fois (1/8e de tour à chaque mouvement) de manière à amener progressivement la présentation en OP. Les mouvements doivent être effectués sans force et ne doivent jamais avoir une grande amplitude. Il est à noter que la mise en place de la spatule postérieure, sur laquelle on exerce un mouvement antérieur doux, permet souvent de transformer la variété transverse en une variété antérieure (comme le ferait une rotation manuelle), rendant alors inutile la manœuvre du toboggan.
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Manœuvre du toboggan : 2e et 3e temps
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Figure 6. Manœuvre du toboggan sur une variété OIDT, d’après Thierry [2]. (1) Mise en place initiale des spatules : la spatule postérieure, placée horizontalement, sert de plan de glissement. (2) Le manche de la spatule antérieure est légèrement écarté vers l’extérieur (1er temps). (3) Celui-ci est ensuite prudemment redressé vers la verticale (2e temps), la spatule postérieure restant immobile. (4) La spatule postérieure est ensuite remise en parallèle avec l’antérieure (3e temps). Figure 6. Toboggan operate on a transverse position, from Thierry [2]. (1) Installation of the spatulas: posterior spatula, horizontally positioned, is used as a slip surface. (2) The handle of anterior spatula is slightly drawn aside (1st step). (3) It is then prudently raised towards the vertical (2nd step), posterior spatula staying motionless. (4) The posterior spatula is then brought back in parallel with the anterior one (3rd step).
Application des spatules en occipito-sacré (OS) et dans les variétés postérieures droites (OIDP) et gauches (OIGP) L’extraction des variétés postérieures persistantes (7–8 % des accouchements par voie basse) [16] est la situation la plus difficile et également la plus discutée. Les données publiées ne permettent pas de fournir de recommandation de haut niveau de preuve. L’usage des spatules n’est pas évoqué dans les recommandations anglo-saxonnes [17-19]. L’extraction instrumentale par spatules peut être précédée d’une tentative de rotation manuelle (Avis d’expert). Deux options sont possibles si la voie basse est envisagée : l’extraction en OS ou la grande rotation instrumentale (rotation > 45°). Aucune étude randomisée comparant ces deux attitudes n’est disponible. Il y a peu de données publiées concernant la rotation instrumentale par les spatules. Une étude préliminaire française, comparant 15 grandes rotations par spatules et 27 extractions en OS, n’a pas montré de majoration du risque materno-fœtal lié à la rotation [16]. Dans un autre travail portant sur 34 extractions instrumentales par spatules
en variété postérieure persistante, les auteurs ont montré que dans un tiers des cas l’extraction se faisait en OP, alors qu’aucune manœuvre de rotation n’était mise en œuvre (rotation spontanée entre les spatules) [10]. À l’inverse, le risque périnéal des extractions instrumentales en OS a bien été documenté quel que soit le type d’instrument [10, 14]. Il est détaillé dans le chapitre 7 de ces recommandations. Les conditions de réalisation de la rotation instrumentale doivent être particulièrement strictes afin de limiter le risque néonatal : présentation engagée, variété de la présentation connue avec certitude, absence d’hypoxie fœtale, bonne analgésie de la patiente, sondage urinaire évacuateur, précautions d’asepsie réglementaires. Le contrôle échographique de la présentation en salle de travail devrait être d’indication large avant d’effectuer une grande rotation instrumentale (avis d’expert). Une discordance importante (> 45°) entre les résultats de l’examen digital et de l’échographie est observée dans 20 % des cas [20]. La manœuvre doit être effectuée sans précipitation, sans force et toujours en présence d’un obstétricien expérimenté. Il faut savoir renoncer en cas de difficulté prévisible
S228 ou avérée. On peut utiliser la méthode du « toboggan » décrite avec les variétés transverses mais, à la fin de la rotation, les spatules se retrouvent à l’envers. Il faut alors les retirer et les replacer éventuellement pour terminer l’extraction, ou bien autoriser une expulsion spontanée. Les données disponibles sont donc actuellement insuffisantes pour contre-indiquer la rotation instrumentale à l’aide des spatules. Cependant, ces manœuvres délicates doivent être réservées aux praticiens expérimentés (avis d’expert). Lorsqu’une rotation instrumentale a été effectuée, la révision de la filière génitale maternelle doit être systématique à la recherche de lésions cervico-vaginales induites (avis d’expert).
C. Simon-Toulza et al. tion en orientation mento-pubienne. L’axe d’application des spatules doit être initialement dirigé vers le bas (pour amener la présentation sous la symphyse) puis ramené vers le haut afin de fléchir la présentation et permettre son dégagement.
Indications et contre-indications Il n’existe pas d’étude publiée comparant les spatules et les autres moyens d’extraction fœtale. Les comparaisons éventuelles entre spatules et autres instruments sont donc indirectes.
Application des spatules dans certaines situations particulières
Indications
Tête dernière
Elles sont classiquement limitées à l’aide au dégagement ou à l’expulsion à la partie basse, « forceps de protection » du crâne des prématurés. Ces assertions ne reposent pas sur des données scientifiques. Dans la pratique, les indications des spatules sont comparables à celles du forceps. Les conditions d’application sont également superposables (cf. chapitre 2 de ces recommandations). Les situations particulières ci-dessous pourraient cependant s’intégrer plus spécifiquement au champ d’action des spatules (avis d’expert).
L’application instrumentale précoce en cas de rétention de la tête dernière doit être préférée aux manœuvres de traction et d’hyperextension appuyées, risquant d’induire des lésions médullaires ou du plexus brachial (avis d’expert). Aucune donnée n’est disponible concernant l’usage des spatules dans cette indication. Comme les forceps, elles permettent cependant de faire face à cette situation, même si les conditions mécaniques ne sont pas en faveur des spatules (absence de contre-appui pelvien nécessaire au fonctionnement du mécanisme de levier). Un aide saisit le fœtus par les pieds et le maintient relevé à la verticale afin que les spatules puissent être appliquées par dessous. Il peut être utile d’entourer le corps et les bras fœtaux à l’aide d’un champ de manière à ce que les manœuvres ne soient pas gênées par le ballottement des bras. Les spatules sont appliquées directement (comme dans une extraction en OP). L’action combinée de la pression sus-pubienne, de l’écartement des tissus maternels diminuant les résistances et du relèvement progressif de l’axe des spatules visant à favoriser la flexion de la tête fœtale permet dans la majorité des cas le dégagement de la tête dernière. Dans ce cas particulier, les manches des spatules doivent souvent être écartées afin de faciliter la mobilisation de la tête fœtale.
En cours de césarienne La survenue d’une difficulté d’extraction fœtale en cours de césarienne est une situation non exceptionnelle, notamment en cas de macrosomie ou lorsque la présentation céphalique est élevée et mal fléchie. Le forceps ou la ventouse sont le plus souvent employés en première intention. Les spatules peuvent cependant être utilisées dans cette situation, même si les conditions mécaniques ne sont pas en faveur de cet instrument du fait de l’absence de contre-appui pelvien nécessaire au fonctionnement du mécanisme de levier. Après diagnostic manuel de la variété et orientation manuelle éventuelle (occiput en avant), les spatules sont mises en place (spatule postérieure en premier et tour de spire pour la pose de la 2e spatule). L’extraction est facilitée par une expression douce du fond utérin par l’aide opératoire. La réalisation des manœuvres est facilitée lorsque l’opérateur droitier est placé du côté droit de la patiente (avis d’expert).
Extraction d’une présentation de la face Les spatules sont un des seuls instruments facilement utilisables pour l’extraction d’un fœtus en présentation de la face. Les cuillers sont mises en place directement sur une présenta-
Prématurité Les spatules peuvent être utilisées pour l’extraction instrumentale des prématurés. Le point d’appui malaire, la relative mobilité de la tête fœtale entre les cuillères et le mécanisme de levier écartant les tissus maternels permettraient de protéger le crâne fœtal [21]. Ces assertions proviennent des données de mécaniques obstétricales évoquées plus haut, mais il n’existe pas de données cliniques publiées validant cette hypothèse. Il n’y a donc pas d’indication d’extraction fœtale systématique par les spatules du seul fait de la prématurité. Lorsqu’une extraction est pratiquée chez un enfant prématuré, il est conseillé d’utiliser les spatules courtes (avis d’expert). Des phénomènes compressifs des creux sus-claviculaires (érosions, compressions neurologiques) ont en effet été rapportés chez le prématuré en rapport avec l’extrémité des spatules longues.
Rotation instrumentale La grande rotation (cf. description plus haut) est une manœuvre délicate, proscrite dans de nombreuses équipes mais jamais évaluée avec les spatules. Les variétés transverses (OIDT/OIGT) peuvent cependant facilement être accessibles à une extraction par spatules, après rotation de 45°. Celles-ci doivent être pratiquées par un praticien formé à ce type de manœuvre.
Contre-indications Les contre-indications sont celles des contre-indications générales des extractions instrumentales décrites dans le chapitre 2 (présentation non engagée, forte suspicion de disproportion fœto-pelvienne, présentation du front…). Il n’existe pas de contre-indication spécifique aux spatules (avis d’expert). Le tableau 1 synthétise les avantages et les inconvénients des spatules.
Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications Tableau 1 Avantages et limites des spatules (tableau de synthèse). Table 1 Advantages and limits of spatulas (summary table). Avantages des spatules – traumatisme fœtal faible (protection du crane fœtal ?) – instrument polyvalent, utilisable dans toutes les situations, y compris la grande prématurité, la rétention tête dernière, la présentation de la face ou les variétés transverses – rapidité de mise en place (pas de montage, pose le plus souvent facile) – efficacité – absence de contre-indication spécifique Inconvénients et limites des spatules – extraction difficile en cas de présentation élevée (mise en place difficile et risque de dérapage) – maniement délicat en cas de variété postérieure – taux élevé d’épisiotomie – apprentissage spécifique nécessaire
Les spatules n’ont pas de contre-indications spécifiques. Leurs indications ainsi que leurs conditions d’application sont comparables à celles des forceps. Elles semblent cependant avoir un intérêt plus spécifique en cas de prématurité (protection du crâne ?), de variété transverse, ou de présentation de la face. Il n’y a pas d’argument pour ou contre les manœuvres de rotation par spatules.
Complications Les complications des extractions instrumentales ont été décrites dans les chapitres 7 et 8 de ces recommandations. Néanmoins, certaines complications plus spécifiques à l’utilisation des spatules doivent être mentionnées : sur le plan maternel, il est à noter un taux très important de réalisation d’épisiotomies, de 84 à 100 % des cas, dans l’ensemble des séries de cas publiées [11-14, 16]. Ce constat paraît cependant souvent relever d’une pratique systématique qui pourrait être discutée (avis d’expert). Le taux de déchirures périnéales sévères observé est de l’ordre de 4 % [12, 13, 22], comparable à celui rapporté avec les forceps. Dans un travail rétrospectif récent comparant 168 extractions par spatules et 96 extractions par ventouses [23], le taux de DPS était comparable dans les 2 groupes (4,2 et 3,2 % respectivement, p = 0,67). Dans cette étude, le taux d’épisiotomie était supérieur dans le groupe spatules (97 % versus 80,2 % avec les ventouses, p < 0,001). L’utilisation des spatules est classiquement associée à un risque important de plaies vaginales (déchirures en « rails » sur la paroi postérieure du vagin). Ce risque, mal évalué par les études disponibles, paraît surtout à mettre en rapport avec l’usage des grandes spatules. Son incidence est probablement diminuée par l’utilisation majoritaire actuelle des petites spatules (avis d’expert). Ce risque spécifique n’est pas rapporté dans les études descriptives récentes [12, 13, 22].
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Sur le plan fœtal, il a été décrit des lésions spécifiques du plexus brachial par l’utilisation des grandes spatules chez le prématuré. Ces lésions paraissent être directement en rapport avec l’extrémité des spatules comprimant la région sus-claviculaire ; elles sont devenues exceptionnelles lorsque les spatules courtes sont utilisées. Après une extraction par spatules, on observe fréquemment des lésions ecchymotiques sur la région malaire (« traces »). Ces lésions, rapidement résolutives, ne sont habituellement pas considérées comme des complications dans les séries publiées.
Conclusion Les spatules constituent un instrument d’extraction mécaniquement différent du forceps, original par son maniement et son mode d’action. Les données scientifiques disponibles sont peu importantes, parfois anciennes et de faible niveau de preuve. Il n’existe pas d’essais comparant les spatules à un autre mode d’extraction. Les données descriptives récentes (plus de 1 000 extractions cumulées) vont cependant toutes dans le même sens : cet instrument paraît peu traumatique pour le fœtus (avis d’expert). Il est rapide à mettre en œuvre, efficace et permet de faire face à la quasi-totalité des situations obstétricales courantes ainsi qu’aux situations plus critiques (rétention tête dernière, présentation de la face, prématurité…). Les spatules ne présentent pas de contre-indication spécifique (avis d’expert). Le principal inconvénient des spatules est un recours fréquent à l’épisiotomie, notamment chez la primipare. Ce constat paraît cependant souvent relever d’une pratique systématique qui devrait être remise en cause (avis d’expert). Elles sont de maniement difficile en cas de variété postérieure ou de présentation élevée et nécessitent un apprentissage spécifique. Cet instrument polyvalent, couramment employé par les obstétriciens français, a sa place dans l’arsenal thérapeutique obstétrical actuel et doit continuer à être enseigné (avis d’expert). Des études prospectives comparatives sont nécessaires.
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EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications Spatulas: description, obstetrical mechanics, indications and contra-indications C. Simon-Toulza, O. Parant* Hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, service de gynécologie obstétrique, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex, France.
MOTS CLÉS Spatules ; Extraction instrumentale ; Accouchement ; Mécanique obstétricale ; Dystocie.
KEYWORDS Spatulas; Instrumental extraction; Delivery; Obstetrical mechanics; Dystocia.
Résumé Les spatules constituent un instrument d’extraction peu répandu en dehors de la francophonie. Il en existe 2 types : les spatules de Thierry et de Teissier. Elles peuvent être considérées comme un instrument de propulsion et d’orientation, dont le mécanisme d’action est fondamentalement différent de celui du forceps. Elles sont composées de 2 leviers indépendants du premier ordre, prenant appui par l’extrémité de leurs faces internes sur la région malaire fœtale et par leur face externe sur le périnée maternel qu’elles écartent. Les données scientifiques disponibles sont peu importantes et de faible niveau de preuve. Il n’existe pas d’essai comparant les spatules à un autre mode d’extraction. Cet instrument paraît peu traumatique pour le fœtus (avis d’expert). Il est rapide à mettre en œuvre, efficace et permet de faire face à la quasi-totalité des situations obstétricales courantes ainsi qu’aux situations plus critiques : rétention de tête dernière, présentation de la face, prématurité (protection du crâne ?), variétés transverses. Les spatules ne présentent pas de contreindication spécifique (avis d’expert). Elles sont de maniement difficile en cas de variété postérieure ou de présentation élevée et nécessitent un apprentissage spécifique. Il n’y a pas d’argument pour ou contre les manœuvres de rotation par spatules. Le principal inconvénient de cet instrument est un recours fréquent à l’épisiotomie, notamment chez la primipare. Couramment employées par les obstétriciens français, les spatules ont leur place dans l’arsenal thérapeutique obstétrical actuel et doivent continuer à être enseignées (avis d’expert). © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Spatulas are unrecognized tools for instrumentally assisted vaginal delivery, limited to Frenchspeaking countries. Two types of spatulas are described: Thierry and Teissier. Basically different from conventional forceps, spatulas consist of 2 independent spoons, which allow orientation of the fetal head and propel the fetus head throw the maternal genital ways, taking support on maternal perineum (external side) and fetal malar bones (internal side). Scientific data are limited and supported by low level evidence. It does not exist any clinical trial comparing spatulas with another mode of extraction. This tool seems to have a limited neonatal morbidity (expert opinion). It appears to be quick to use, efficient for fetal extraction in current obstetrical practice and also in more critical situations: entrapment of the aftercoming head, face presentations, preterm delivery (head protection?), and transverse positions. Spatulas don’t have specific contra-indication (expert opinion). Extraction of occiput posterior
* Auteur correspondant : [email protected] © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications
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or mid presentation using spatulas is difficult and need a specific training. No recommendation can be done in favour or against instrumental rotation. The main disadvantage is the high frequency of episiotomy among primiparas. Spatulas are usually used by French physicians and may continue to be taught (expert opinion). © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les spatules constituent un instrument récent, mis au point il y a une cinquantaine d’année, composé de deux cuillers symétriques, indépendantes et non articulées. Elles sont essentiellement utilisées en France et dans certains pays hispaniques et n’ont que peu été étudiées dans la littérature scientifique. Les données de l’AUDIPOG (Association des utilisateurs de dossiers informatisés en périnatalogie, obstétrique et gynécologie, http://audipog.inserm.fr) montrent cependant que, toutes grossesses confondues, un quart des extractions instrumentales réalisées en France en 2004-2005 l’ont été à l’aide de spatules. Cet instrument constitue de plus l’instrument d’extraction principal dans certaines maternités françaises. Les spatules ont une connotation souvent péjorative en raison du risque maternel vaginal et périnéal évoqué et de leur champ d’action prétendu limité mais ont, à l’inverse, la réputation d’être moins traumatiques que le forceps pour le fœtus.
Méthologie de recherche La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide de la base de données Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) et des mots clés suivants : « spatula(s) », « Thierry’s spatula », « Teissier spatula». Les principales recommandations professionnelles (American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) ont également été consultées. En complément, les publications sans comité de lecture ont été consultées (manuels d’obstétrique, encyclopédie médicochirurgicale…). Cette recherche informatisée a été complétée par une recherche manuelle séquentielle à partir des articles sélectionnés.
Description de l’instrument Deux types de spatules sont actuellement disponibles : les spatules de Thierry (1953) et les spatules de Teissier (1971). Les spatules mises au point par le Dr E. Thierry dans les années 50 [1, 2] sont les plus utilisées et feront l’objet des descriptions qui suivent. Elles ont constituées de 2 branches indépendantes et symétriques (Fig. 1). Chaque spatule est composée de [2, 3] : une poignée aplatie située à l’extrémité distale du manche. Elle comporte des échancrures sur le bord inférieur permettant d’y loger les doigts et d’assurer ainsi une meilleure préhension. Il existe sur le bord supérieur une encoche, sur laquelle prend appui le pouce de l’opéra-
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teur. Le plan des poignées est parallèle au plan général moyen des spatules ; un manche effilé reliant la poignée à la spatule proprement dite ; une spatule proprement dite (cuiller), présentant une double courbure : pelvienne discrète et céphalique prononcée, dite « courbure faciale à grand rayon ». La cuiller est pleine avec une large surface active et des bords effilés. Elle présente une face externe convexe et une face interne concave. Son bord antérieur est pratiquement rectiligne. Son bord postérieur, modérément courbe, se prolonge au niveau des crans des poignées.
Les spatules ont été considérées par son inventeur comme la « prolongation des mains de l’accoucheur ». À ce titre la spatule droite prolonge la main droite de l’opérateur et la spatule gauche prolonge sa main gauche. C’est l’inverse avec les forceps à branches croisées. Il en existe 2 tailles : spatules longues (40 cm – 365 g) et courtes (36 cm – 325 g) [3]. Les spatules de Teissier, mises au point en 1971 [4] ont une diffusion plus confidentielle (http://www.spatulesteissier.com). Ces spatules ont comme caractéristiques (Fig. 1) : des manches courts, une surface active large et une courbure périnéale accentuée. Il en existe également deux modèles : les spatules de Teissier « longues » mesurant 37 cm et « courtes » mesurant 31 cm. Leur maniement et leurs propriétés mécaniques sont proches des spatules de Thierry, dont elles constituent une variante. Aucune publication récente concernant spécifiquement cet instrument n’a été retrouvée.
Mécanique obstétricale et technique d’application Mécanique obstétricale Les spatules sont un instrument de propulsion et d’orientation de la tête fœtale, constitué de deux leviers symétriques et indépendants. À la différence du forceps, il ne s’agit ni d’un instrument de préhension, ni d’un instrument de traction [3, 5]. Ces différences sont fondamentales pour la compréhension de la mécanique obstétricale. Sur le plan mécanique, les spatules constituent un levier du premier genre (Fig. 2) caractérisé par : un point d’appui distal sur l’os malaire fœtal, par la face interne concave des spatules (2/3 distaux). La région malaire est la partie la plus résistante de la face fœtale ; un point d’appui moyen au niveau de la paroi pelvienne, par la face externe des spatules (1/3 moyen). Cet appui n’est pas fixe et suit la progression de la tête fœtale dans sa descente et dans sa rotation.
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Spatules de Teissier et de Thierry
Coupe CC
C
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Coupe AA
Spatules de Thierry
Coupe BB
A
B
C
A
Spatules de Thierry
Figure 1. Les spatules de Thierry et de Teissier. Figure 1. Thierry’s and Teissier’s spatulas.
Une traction modérée et parallèle sur les spatules tend à les écarter. La force de traction appliquée sur le manche est ainsi transformée par l’intermédiaire du point d’appui pelvien en une force de propulsion permettant la progression du mobile fœtal (Fig. 3). Cette force explique également la rareté des dérapages de l’instrument lors d’une utilisation correcte. Les spatules agissent ainsi par un double mécanisme de propulsion de la tête fœtale et de diminution des résistances du canal pelvien. Compte-tenu du grand rayon de courbure des cuillers, les spatules prennent appui sur la face fœtale par leur partie distale (bec) et s’écartent du crâne fœtal sur leur partie plus proximale, assurant ainsi un effet, non formellement démontré, de protection du crâne fœtal en écartant les parois pelviennes devant la présentation. Les mouvements de rotation, flexion et dans une moindre mesure d’asynclitisme, sont possibles entre les spatules, permettant l’accommodation et la progression de la présentation dans la filière génitale. Cette mobilité respectée de la tête fœtale entre les cuillers des spatules peut surprendre au début l’opérateur habitué au forceps. Les particularités mécaniques de cet instrument peuvent donc être résumées comme suit : instrument de propulsion
et d’orientation et non de préhension-traction, appui fœtal malaire protégeant théoriquement le crâne fœtal, évolution libre de la tête fœtale dans les cuillers (flexion et rotation), maniement indépendant des spatules, rotation instrumentale possible, mise en place et pulsion selon l’axe fœtal sous-occipito-mentonnier. Il s’agit d’un mauvais instrument de flexion. Les spatules peuvent être considérées comme un instrument de propulsion et d’orientation, dont le mécanisme d’action est fondamentalement différent de celui du forceps. Il est composé de 2 leviers indépendants du premier ordre prenant appui par l’extrémité de leurs faces internes sur la région malaire fœtale et par leur face externe sur le périnée maternel qu’elles écartent.
Technique d’application des spatules Considérations générales sur l’application des spatules Les conditions générales d’application des spatules sont identiques à celles des autres instruments. Elles sont détaillées dans le chapitre 2 de ces recommandations.
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Figure 2. Principe d’action des spatules. Elles constituent sur le plan mécanique, un levier de 1 er genre caractérisé par un point d’appui distal sur l’os malaire fœtal (1) et un point d’appui plus proximal sur la paroi pelvienne (2). La force de traction modérée exercée au niveau des manches (4) engendre une force de propulsion du mobile fœtal et une diminution des résistances pelviennes (3) (d’après Fournié A. et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5095-A-10, 2003, 4 p). Figure 2. Principle of action. Spatulas consist of 2 independent spoons taking support distally on fetal malar bones (1) and proximally on maternal perineum (2). A moderated traction on the handles (4) generates the propulsion of the foetus and reduces pelvic resistances (3) (from Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.).
Figure 3. Les spatules constituent un instrument de propulsion. La force de traction appliquée sur le manche est transformée, par l’intermédiaire du point d’appui pelvien, en une force de propulsion de la tête fœtale (effet de levier). Figure 3. Spatulas are considered as a propulsion instrument. Thanks to the pelvic support, the traction force on the handles generates the propulsion of the fetal head (leverage action).
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L’extraction instrumentale par les spatules doit être considérée comme un véritable acte chirurgical obstétrical, au même titre que le forceps ou la ventouse. Les résultats des différentes séries sont difficiles à comparer dans la mesure où les modalités de maniement de l’instrument diffèrent probablement d’un centre à l’autre. D’une manière générale, leur manipulation doit se faire avec calme et douceur et nécessite un apprentissage spécifique [6]. La courbe d’apprentissage, probablement longue pour une utilisation optimale, n’a pas été évaluée. La spatule postérieure doit être introduite en premier. Sa mise en place ne doit rencontrer aucune résistance. Il suffit de pousser légèrement le bord postérieur de la spatule pour qu’elle suive l’espace céphalo-pelvien, le bec des spatules ne devant jamais perdre le contact avec la tête fœtale. Leur mise en place peut être difficile sur une présentation engagée à la partie haute de l’excavation, en raison de la faible courbure pelvienne de l’instrument. Elle ne se fera jamais par torsion des poignées. L’impossibilité de mise en place des spatules doit faire renoncer à l’extraction par voie basse (avis d’expert). Lorsque leur mise en place est correcte, les spatules sont rigoureusement parallèles et en position symétrique par rapport à la suture sagittale de la tête fœtale. Le parallélisme strict du plan des poignées et de leur axe constitue un gage de qualité de la prise instrumentale. Il doit être maintenu durant la manœuvre d’extraction, excepté lorsque l’on effectue la manœuvre du toboggan. Lors de leur maniement, les spatules doivent rester indépendantes. Le mécanisme de levier se met en œuvre spontanément dès le début de la traction. Cette traction doit être modérée et contemporaine des efforts expulsifs ou des contractions utérines. L’extraction par spatules est grandement facilitée par la participation maternelle aux efforts de poussée. Il convient de combiner un mouvement d’écartement modéré et progressif à une traction douce lors des efforts expulsifs. De petits mouvements alternés d’écartement/rapprochement des mains, initialement décrits par Thierry comme la manœuvre des « toboggans esquissés », permettent de laisser la tête évoluer entre les spatules lorsque la présentation progresse. Il est important de laisser les spatules se repositionner sur la tête fœtale entre chaque effort de traction. L’extraction se fait selon l’axe fœtal sous-occipito-mentonnier, ce qui limite le risque de déflexion de la tête fœtale (Fig. 4). Cet axe reste parallèle à celui de l’excavation ; il se modifie avec la progression de la présentation : initialement oblique vers le bas, il s’horizontalise lorsque la tête progresse (Fig. 5). Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) concluaient en 2006 que la réalisation systématique d’une épisiotomie n’était pas justifiée en cas d’extraction instrumentale (grade B) et que le risque de déchirures périnéales sévères (DPS : déchirures périnéales sévères) était augmenté en cas d’association épisiotomie-extraction (grade B) [7, 8]. L’analyse des données disponibles concernant l’augmentation du risque lésionnel lié à l’épisiotomie dans le contexte d’une extraction instrumentale est cependant difficile. Cette augmentation de risque est remise en cause dans un travail récent [9]. Aucune étude n’a évalué ce lien avec la pratique des spatules. En l’état actuel des connaissances, la réalisation d’une épisiotomie ne doit donc pas être systématique lors d’une extraction par spatules (Avis d’expert). Celle-ci est cependant souvent effec-
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Figure 4. Spatules en place selon l’axe sous-occipito-mentonnier. Elles prennent appui par leur extrémité sur la région malaire fœtale (d’après Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.). Figure 4. Spatulas in place in the suboccipitomental axis. The spatula’s tip take support on fetal malar bones (from Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.).
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proportion de primipares est importante dans la population étudiée [10-14]. Lorsqu’une épisiotomie est pratiquée, elle doit être médiolatérale (NP2) [15]. Celle-ci est effectuée précocement sur un périnée souvent peu amplié. Il faut de ce fait, tendre à horizontaliser le trajet de la périnéotomie afin de conserver l’axe médio-latéral de l’épisiotomie (Avis d’expert). L’écartement des spatules règle la vitesse du dégagement. Le dégagement peut être réalisé à l’aide des spatules ou spontanément après retrait des instruments dès que le plan du détroit moyen a été franchi (manœuvre inverse à celle ayant permis leur introduction) ; le dégagement est alors réalisé comme dans l’accouchement spontané. Cette seconde solution doit être préférée lorsqu’elle est possible car elle pourrait permettre d’éviter l’épisiotomie dans la majorité des cas (avis d’expert).
Application des spatules en occipito-pubien (OP) et dans les variétés antérieures gauches (OIGA) et droites (OIDA) Lorsque la présentation est en OIGA par exemple, la spatule droite (postérieure) est mise en place la première (elle entre en contact avec la joue gauche du fœtus). Lors de la mise en place, c’est la main gauche qui présente la spatule droite tandis que la main droite écarte et protège les tissus maternels, permettant au bec de la spatule de s’insinuer entre le crâne et le périnée, et inversement pour la spatule controlatérale. Après introduction directe, le plus souvent très facile de la spatule postérieure, la spatule antérieure est posée en effectuant, dans les variétés obliques, le classique « tour de spire » de Madame Lachapelle. La mise en place des spatules permet facilement de compléter la rotation en OP de la présentation. L’extraction se déroule alors comme décrite ci-dessus.
Application dans les variétés transverses droites (OIDT) et gauches (OIGT)
Figure 5. Modifications de l’axe des spatules lors de la progression de la présentation. Initialement oblique vers le bas de manière à amener le sous-occiput sous la symphyse pubienne, cet axe se redresse avec la descente et la déflexion de la présentation. (1) Manière de tenir la spatule au cours de l’extraction ; (2) Manière de tenir la spatule pour la retirer avant le dégagement complet (d’après Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.). Figure 5. Variations of the instrument axis accompanying the progression of the fetal head. Initially oblique downwards, the axis raises with the fetal head descent and deflexion. (1) way of holding spatula during extraction; (2) way of holding spatula to withdraw it before expulsion (from Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris ), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 4 p.).
tuée en pratique chez la primipare. Les séries de cas publiées rapportent toutes des taux élevés d’épisiotomie, variant entre 84,8 % et 100 %, d’autant plus élevés que la
L’introduction des spatules se fait comme précédemment : par exemple, dans une présentation en OIDT, la spatule gauche (postérieure) est mise en place en premier, puis la spatule droite. Les deux spatules se positionnent parallèlement à l’axe sagittal fœtal. Pour amener la présentation en OP, on va devoir effectuer la « manœuvre du toboggan » [2, 6, 16]. La spatule postérieure, placée horizontalement, sert de plan de glissement et c’est la spatule antérieure qui est active. C’est dans cette situation que les spatules doivent être dissociées. Le manche de la spatule antérieure doit être légèrement écarté vers l’extérieur (mouvement de « croisement » des spatules), du côté du lambda fœtal, puis être prudemment redressé vers la verticale, la spatule postérieure restant immobile. Ce mouvement va entraîner la mobilisation de la région malaire vers le bas et donc un début de rotation de la tête (Fig. 6). La spatule postérieure est remise en parallèle avec l’antérieure. Le mouvement est répété plusieurs fois (1/8e de tour à chaque mouvement) de manière à amener progressivement la présentation en OP. Les mouvements doivent être effectués sans force et ne doivent jamais avoir une grande amplitude. Il est à noter que la mise en place de la spatule postérieure, sur laquelle on exerce un mouvement antérieur doux, permet souvent de transformer la variété transverse en une variété antérieure (comme le ferait une rotation manuelle), rendant alors inutile la manœuvre du toboggan.
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2e Temps
Manœuvre du toboggan : 2e et 3e temps
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Figure 6. Manœuvre du toboggan sur une variété OIDT, d’après Thierry [2]. (1) Mise en place initiale des spatules : la spatule postérieure, placée horizontalement, sert de plan de glissement. (2) Le manche de la spatule antérieure est légèrement écarté vers l’extérieur (1er temps). (3) Celui-ci est ensuite prudemment redressé vers la verticale (2e temps), la spatule postérieure restant immobile. (4) La spatule postérieure est ensuite remise en parallèle avec l’antérieure (3e temps). Figure 6. Toboggan operate on a transverse position, from Thierry [2]. (1) Installation of the spatulas: posterior spatula, horizontally positioned, is used as a slip surface. (2) The handle of anterior spatula is slightly drawn aside (1st step). (3) It is then prudently raised towards the vertical (2nd step), posterior spatula staying motionless. (4) The posterior spatula is then brought back in parallel with the anterior one (3rd step).
Application des spatules en occipito-sacré (OS) et dans les variétés postérieures droites (OIDP) et gauches (OIGP) L’extraction des variétés postérieures persistantes (7–8 % des accouchements par voie basse) [16] est la situation la plus difficile et également la plus discutée. Les données publiées ne permettent pas de fournir de recommandation de haut niveau de preuve. L’usage des spatules n’est pas évoqué dans les recommandations anglo-saxonnes [17-19]. L’extraction instrumentale par spatules peut être précédée d’une tentative de rotation manuelle (Avis d’expert). Deux options sont possibles si la voie basse est envisagée : l’extraction en OS ou la grande rotation instrumentale (rotation > 45°). Aucune étude randomisée comparant ces deux attitudes n’est disponible. Il y a peu de données publiées concernant la rotation instrumentale par les spatules. Une étude préliminaire française, comparant 15 grandes rotations par spatules et 27 extractions en OS, n’a pas montré de majoration du risque materno-fœtal lié à la rotation [16]. Dans un autre travail portant sur 34 extractions instrumentales par spatules
en variété postérieure persistante, les auteurs ont montré que dans un tiers des cas l’extraction se faisait en OP, alors qu’aucune manœuvre de rotation n’était mise en œuvre (rotation spontanée entre les spatules) [10]. À l’inverse, le risque périnéal des extractions instrumentales en OS a bien été documenté quel que soit le type d’instrument [10, 14]. Il est détaillé dans le chapitre 7 de ces recommandations. Les conditions de réalisation de la rotation instrumentale doivent être particulièrement strictes afin de limiter le risque néonatal : présentation engagée, variété de la présentation connue avec certitude, absence d’hypoxie fœtale, bonne analgésie de la patiente, sondage urinaire évacuateur, précautions d’asepsie réglementaires. Le contrôle échographique de la présentation en salle de travail devrait être d’indication large avant d’effectuer une grande rotation instrumentale (avis d’expert). Une discordance importante (> 45°) entre les résultats de l’examen digital et de l’échographie est observée dans 20 % des cas [20]. La manœuvre doit être effectuée sans précipitation, sans force et toujours en présence d’un obstétricien expérimenté. Il faut savoir renoncer en cas de difficulté prévisible
S228 ou avérée. On peut utiliser la méthode du « toboggan » décrite avec les variétés transverses mais, à la fin de la rotation, les spatules se retrouvent à l’envers. Il faut alors les retirer et les replacer éventuellement pour terminer l’extraction, ou bien autoriser une expulsion spontanée. Les données disponibles sont donc actuellement insuffisantes pour contre-indiquer la rotation instrumentale à l’aide des spatules. Cependant, ces manœuvres délicates doivent être réservées aux praticiens expérimentés (avis d’expert). Lorsqu’une rotation instrumentale a été effectuée, la révision de la filière génitale maternelle doit être systématique à la recherche de lésions cervico-vaginales induites (avis d’expert).
C. Simon-Toulza et al. tion en orientation mento-pubienne. L’axe d’application des spatules doit être initialement dirigé vers le bas (pour amener la présentation sous la symphyse) puis ramené vers le haut afin de fléchir la présentation et permettre son dégagement.
Indications et contre-indications Il n’existe pas d’étude publiée comparant les spatules et les autres moyens d’extraction fœtale. Les comparaisons éventuelles entre spatules et autres instruments sont donc indirectes.
Application des spatules dans certaines situations particulières
Indications
Tête dernière
Elles sont classiquement limitées à l’aide au dégagement ou à l’expulsion à la partie basse, « forceps de protection » du crâne des prématurés. Ces assertions ne reposent pas sur des données scientifiques. Dans la pratique, les indications des spatules sont comparables à celles du forceps. Les conditions d’application sont également superposables (cf. chapitre 2 de ces recommandations). Les situations particulières ci-dessous pourraient cependant s’intégrer plus spécifiquement au champ d’action des spatules (avis d’expert).
L’application instrumentale précoce en cas de rétention de la tête dernière doit être préférée aux manœuvres de traction et d’hyperextension appuyées, risquant d’induire des lésions médullaires ou du plexus brachial (avis d’expert). Aucune donnée n’est disponible concernant l’usage des spatules dans cette indication. Comme les forceps, elles permettent cependant de faire face à cette situation, même si les conditions mécaniques ne sont pas en faveur des spatules (absence de contre-appui pelvien nécessaire au fonctionnement du mécanisme de levier). Un aide saisit le fœtus par les pieds et le maintient relevé à la verticale afin que les spatules puissent être appliquées par dessous. Il peut être utile d’entourer le corps et les bras fœtaux à l’aide d’un champ de manière à ce que les manœuvres ne soient pas gênées par le ballottement des bras. Les spatules sont appliquées directement (comme dans une extraction en OP). L’action combinée de la pression sus-pubienne, de l’écartement des tissus maternels diminuant les résistances et du relèvement progressif de l’axe des spatules visant à favoriser la flexion de la tête fœtale permet dans la majorité des cas le dégagement de la tête dernière. Dans ce cas particulier, les manches des spatules doivent souvent être écartées afin de faciliter la mobilisation de la tête fœtale.
En cours de césarienne La survenue d’une difficulté d’extraction fœtale en cours de césarienne est une situation non exceptionnelle, notamment en cas de macrosomie ou lorsque la présentation céphalique est élevée et mal fléchie. Le forceps ou la ventouse sont le plus souvent employés en première intention. Les spatules peuvent cependant être utilisées dans cette situation, même si les conditions mécaniques ne sont pas en faveur de cet instrument du fait de l’absence de contre-appui pelvien nécessaire au fonctionnement du mécanisme de levier. Après diagnostic manuel de la variété et orientation manuelle éventuelle (occiput en avant), les spatules sont mises en place (spatule postérieure en premier et tour de spire pour la pose de la 2e spatule). L’extraction est facilitée par une expression douce du fond utérin par l’aide opératoire. La réalisation des manœuvres est facilitée lorsque l’opérateur droitier est placé du côté droit de la patiente (avis d’expert).
Extraction d’une présentation de la face Les spatules sont un des seuls instruments facilement utilisables pour l’extraction d’un fœtus en présentation de la face. Les cuillers sont mises en place directement sur une présenta-
Prématurité Les spatules peuvent être utilisées pour l’extraction instrumentale des prématurés. Le point d’appui malaire, la relative mobilité de la tête fœtale entre les cuillères et le mécanisme de levier écartant les tissus maternels permettraient de protéger le crâne fœtal [21]. Ces assertions proviennent des données de mécaniques obstétricales évoquées plus haut, mais il n’existe pas de données cliniques publiées validant cette hypothèse. Il n’y a donc pas d’indication d’extraction fœtale systématique par les spatules du seul fait de la prématurité. Lorsqu’une extraction est pratiquée chez un enfant prématuré, il est conseillé d’utiliser les spatules courtes (avis d’expert). Des phénomènes compressifs des creux sus-claviculaires (érosions, compressions neurologiques) ont en effet été rapportés chez le prématuré en rapport avec l’extrémité des spatules longues.
Rotation instrumentale La grande rotation (cf. description plus haut) est une manœuvre délicate, proscrite dans de nombreuses équipes mais jamais évaluée avec les spatules. Les variétés transverses (OIDT/OIGT) peuvent cependant facilement être accessibles à une extraction par spatules, après rotation de 45°. Celles-ci doivent être pratiquées par un praticien formé à ce type de manœuvre.
Contre-indications Les contre-indications sont celles des contre-indications générales des extractions instrumentales décrites dans le chapitre 2 (présentation non engagée, forte suspicion de disproportion fœto-pelvienne, présentation du front…). Il n’existe pas de contre-indication spécifique aux spatules (avis d’expert). Le tableau 1 synthétise les avantages et les inconvénients des spatules.
Spatules : description, mécanique, indications et contre-indications Tableau 1 Avantages et limites des spatules (tableau de synthèse). Table 1 Advantages and limits of spatulas (summary table). Avantages des spatules – traumatisme fœtal faible (protection du crane fœtal ?) – instrument polyvalent, utilisable dans toutes les situations, y compris la grande prématurité, la rétention tête dernière, la présentation de la face ou les variétés transverses – rapidité de mise en place (pas de montage, pose le plus souvent facile) – efficacité – absence de contre-indication spécifique Inconvénients et limites des spatules – extraction difficile en cas de présentation élevée (mise en place difficile et risque de dérapage) – maniement délicat en cas de variété postérieure – taux élevé d’épisiotomie – apprentissage spécifique nécessaire
Les spatules n’ont pas de contre-indications spécifiques. Leurs indications ainsi que leurs conditions d’application sont comparables à celles des forceps. Elles semblent cependant avoir un intérêt plus spécifique en cas de prématurité (protection du crâne ?), de variété transverse, ou de présentation de la face. Il n’y a pas d’argument pour ou contre les manœuvres de rotation par spatules.
Complications Les complications des extractions instrumentales ont été décrites dans les chapitres 7 et 8 de ces recommandations. Néanmoins, certaines complications plus spécifiques à l’utilisation des spatules doivent être mentionnées : sur le plan maternel, il est à noter un taux très important de réalisation d’épisiotomies, de 84 à 100 % des cas, dans l’ensemble des séries de cas publiées [11-14, 16]. Ce constat paraît cependant souvent relever d’une pratique systématique qui pourrait être discutée (avis d’expert). Le taux de déchirures périnéales sévères observé est de l’ordre de 4 % [12, 13, 22], comparable à celui rapporté avec les forceps. Dans un travail rétrospectif récent comparant 168 extractions par spatules et 96 extractions par ventouses [23], le taux de DPS était comparable dans les 2 groupes (4,2 et 3,2 % respectivement, p = 0,67). Dans cette étude, le taux d’épisiotomie était supérieur dans le groupe spatules (97 % versus 80,2 % avec les ventouses, p < 0,001). L’utilisation des spatules est classiquement associée à un risque important de plaies vaginales (déchirures en « rails » sur la paroi postérieure du vagin). Ce risque, mal évalué par les études disponibles, paraît surtout à mettre en rapport avec l’usage des grandes spatules. Son incidence est probablement diminuée par l’utilisation majoritaire actuelle des petites spatules (avis d’expert). Ce risque spécifique n’est pas rapporté dans les études descriptives récentes [12, 13, 22].
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Sur le plan fœtal, il a été décrit des lésions spécifiques du plexus brachial par l’utilisation des grandes spatules chez le prématuré. Ces lésions paraissent être directement en rapport avec l’extrémité des spatules comprimant la région sus-claviculaire ; elles sont devenues exceptionnelles lorsque les spatules courtes sont utilisées. Après une extraction par spatules, on observe fréquemment des lésions ecchymotiques sur la région malaire (« traces »). Ces lésions, rapidement résolutives, ne sont habituellement pas considérées comme des complications dans les séries publiées.
Conclusion Les spatules constituent un instrument d’extraction mécaniquement différent du forceps, original par son maniement et son mode d’action. Les données scientifiques disponibles sont peu importantes, parfois anciennes et de faible niveau de preuve. Il n’existe pas d’essais comparant les spatules à un autre mode d’extraction. Les données descriptives récentes (plus de 1 000 extractions cumulées) vont cependant toutes dans le même sens : cet instrument paraît peu traumatique pour le fœtus (avis d’expert). Il est rapide à mettre en œuvre, efficace et permet de faire face à la quasi-totalité des situations obstétricales courantes ainsi qu’aux situations plus critiques (rétention tête dernière, présentation de la face, prématurité…). Les spatules ne présentent pas de contre-indication spécifique (avis d’expert). Le principal inconvénient des spatules est un recours fréquent à l’épisiotomie, notamment chez la primipare. Ce constat paraît cependant souvent relever d’une pratique systématique qui devrait être remise en cause (avis d’expert). Elles sont de maniement difficile en cas de variété postérieure ou de présentation élevée et nécessitent un apprentissage spécifique. Cet instrument polyvalent, couramment employé par les obstétriciens français, a sa place dans l’arsenal thérapeutique obstétrical actuel et doit continuer à être enseigné (avis d’expert). Des études prospectives comparatives sont nécessaires.
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