- Email: [email protected]
Strategia leczenia skojarzonego chorych na nowotwory zatok przynosowych
Strategia leczenia skojarzonego chorych na nowotwory zatok przynosowych Strategy of combined treatmet in patient with cancer of paranasal sinuses Dorota Kiprian Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie Kierownik: doc. dr hab. n. med. A. Kawecki
Summary Cancers of pranasal sinuses are rare neoplasms in humans. In 2003, in Poland there were 132 new patients diagnosed for this disease. Squamous cell cancer is the most frequent one in this region. Other types of cancer in this region are adenocarcinoma (about 30%), carcinoma adenoides cysticum or neoplasms such as rhabdosarcoma, chondrosarcoma, lymphoma or melanoma malignum. There is a very rare neoplasm as a olfactory neuroblastoma in this localization. Cancer of the paranasal sinuses infiltrates only locoregionally. Metastases to the lymph nodes are seldom – below 30%; this is why elective lymphangiectomy or irradiation are not obligatory treatment in this case. The most important is histopathological verification performed by biopsy. For clinical staging it is obligatory to perform endoscopy, CT or MR examination. The treatment of cancers of paranasal sinuses is always surgery with adjuvant irradiation. The modern radiotherapy techniques provide the possibility to spare healthy tissues and organs at risk. The organs at risk in this localization are optical nerves and chiasm, and parotid glands. The conformal radiotherapy is used most frequently. In case of the tumour being of complex shape and located in the vicinity of the organs at risk the IMRT technique is used. The radiation treatment combined with chemotherapy is applied in cases of not radical surgery in the region of ethmoides sinuses. Ha sł a i n de kso w e : rak zatok przynosowych, epidemiologia, histopatologia, leczenie skojarzone, leczenie operacyjne, napromienianie techniką IMRT Key wo rds: cancer of paranasal sinuses, epidemiology, radiochemotherapy, conformal technics of irradiation, IMRT (intensity modulated radiotherapy) Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 527–530 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP Epidemiologia Rak zatok obocznych nosa należy raczej do dość rzadkich nowotworów występujących w rejonie głowy i szyi. W 2003 r. odnotowano w Polsce 132 nowe zachorowania na raka zatok obocznych nosa [1]. Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego są między innymi ekspozycja na pył drzewny, kontakt z parami aluminium i niklu, praca w przemyśle garbarskim, tekstylnym, przy konserwacji żywności, kontakt ze środkami ochrony roślin. W ostatnich latach zwraca się coraz większą uwagę na ewentualną rolę, jaką odgrywa zakażenie wirusem
HPV w transformacji nowotworowej. Coraz szerzej podkreśla się również ryzyko transformacji brodawczaków odwróconych, zwłaszcza przy lokalizacji na bocznej ścianie zatoki szczękowej [2]. W tej lokalizacji najczęstszym nowotworem jest rak płaskonabłonkowy, zwykle o średnim lub wysokim stopniu zróżnicowania. Raki płaskonabłonkowe o niższym stopniu zróżnicowania, w tym również typu nosogardłowego, występują rzadziej i umiejscowione są przede wszystkim w zatokach sitowych. Inne typy histopatologiczne raków, takie jak raki gruczołowe, stanowią poniżej 30% wszystkich przypadków [2, 3]. Spośród tych nowotworów najczęściej spotykany jest rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum). Nowotwory nienabłonkowe
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
527
D. Kiprian
Ryc. 1. Przykład rozkładu dawki u chorej z rozpoznaniem raka zatoki szczękowej napromienianej uzupełniająco techniką IMRT
Ryc. 2. jw.
Ryc. 3. jw. występują w tej lokalizacji sporadycznie. Wśród nich znajdują się – mięsaki kości (częściej osteosarcoma, rzadziej chondrosarcoma), mięsaki tkanek miękkich (najczęściej rhabdomyosarcoma), chłoniaki i czerniaki oraz specyficzny nowotwór występujący jedynie w tej lokalizacji, jakim jest nerwiak węchowy (olfactory neuroblastoma, esthesioneuroblastoma). Rak zatok obocznych nosa rozwija się przede wszystkim miejscowo, naciekając sąsiadujące struk-
528
tury: oczodół, jamę nosa, dół skrzydłowo-podniebienny, podstawę czaszki i dół podskroniowy. Przerzuty do węzłów chłonnych występują względnie rzadko (poniżej 30% przypadków), dlatego niecelowe jest usuwanie niezmienionych węzłów chłonnych lub ich elektywne napromienianie. Przerzuty odległe są rzadkie. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne rak zatok obocznych nosa przebiega przez długi czas bezobjawowo i zwykle rozpoznawany jest w stopniu znacznego zaawansowania miejscowego. Raki we wczesnych stopniach zaawansowania rozpoznawane są zwykle przypadkowo, np. podczas zabiegów operacyjnych przeprowadzanych z powodu stanów zapalnych lub polipów [2, 3]. Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego Podstawę rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne materiału pobranego drogą biopsji wycinkowej. Oceny przedmiotowej dokonuje się w endoskopii nosa. Materiał do badania patomorfologicznego uzyskuje się także poprzez rynoskopię lub na drodze operacyjnej. Zakres badań obrazowych niezbędnych do ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu obejmuje TK z wykorzystaniem techniki okna kostnego i/lub MR (badania obligatoryjne niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu) [2–4]. Dokładne ustalenie stopnia zaawansowania choroby oraz rozpoznania histopatologicznego jest bardzo istotne, gdyż od tych dwóch czynników zależy zaproponowana choremu strategia postępowania. Leczenie – rola radioterapii i radiochemioterapii Podstawą leczenia raków zatoki szczękowej jest zabieg operacyjny kojarzony w każdym przypadku z napromienianiem uzupełniającym. Zakres zabiegu zależy od zaawansowania miejscowego. Objętość napromieniania jest ograniczona do loży po guzie, jednak nigdy nie jest mniejsza od anatomicznego zakresu zatoki szczękowej. W przypadkach o wyższym stopniu zaawansowania klinicznego, gdy pierwotnie stwierdzano przerzuty do węzłów chłonnych, napromieniany jest również pooperacyjnie układ chłonny szyjny. Napromienianie przeprowadzane jest przy użyciu technik konformalnych, które dzięki planowaniu i realizacji leczenia na podstawie trójwymiarowej rekonstrukcji badań obrazowych skutkują lepszą ochroną tkanek zdrowych, co umożliwia eskalację dawki całkowitej. Wysoce konformalną techniką, która rozwinęła się w ostatnim dziesięcioleciu, jest technika IMRT (modulacja intensywności wiązki napromieniania). Planowanie leczenia
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Strategia leczenia skojarzonego chorych na nowotwory zatok przynosowych
Ryc. 4 i 5. Przykładowe planowanie techniką IMRT w przypadku chorego z rakiem zatoki sitowej i jamy nosa odbywa się na podstawie wyjściowego obrazu TK. W trakcie opracowywania planu leczenia wyznaczane są objętości terapeutyczne, które powinny otrzymać odpowiednie dawki napromieniania, oraz określane są tzw. narządy krytyczne (nerwy wzrokowe, skrzyżowanie n. wzrokowych, soczewki, gałki oczne, pień mózgu, rdzeń przedłużony), wymagające szczególnej ochrony. Napromienianie pooperacyjne przeprowadzane jest standardowo w dawkach dziennych po 2 Gy/t do dawki całkowitej 60–66 Gy/t, pięć dni w tygodniu. Podana dawka całkowita uzależniona jest od pooperacyjnego wyniku histopatologicznego. Poniżej przedstawiono przykłady rozkładu dawki u chorej z rozpoznaniem raka zatoki szczękowej napromienianej uzupełniająco techniką IMRT [2, 5] (ryc. 1–3). Raki jamy nosa i zatoki sitowej stanowią nie tylko poważny problem diagnostyczny, ale również terapeutyczny. Spowodowane to jest długim bezobjawowym rozwojem i rozpoznaniem choroby zazwyczaj bardzo zaawansowanej. Ze względu na lokalizację anatomiczną i zaawansowanie kliniczne radykalny zabieg operacyjny bardzo często jest niemożliwy. Bywają sytuacje, w których zabieg operacyjny ogranicza się jedynie do rozszerzonej biopsji w celu weryfikacji histopatologicznej guza. W tej okolicy najczęściej występują raki o niższym stopniu zróżnicowania, estesioneuroblastoma lub nowotwory neuroendokrynne o niskim stopniu dojrzałości. W tych sytuacjach klinicznych odgrywa coraz szerszą rolę postępowanie niestandardowe, czyli napromienianie z podawaną jednoczasowo chemioterapią. Chorzy napromieniani są techniką IMRT (modulacji intensywności wiązki). Dawki dzienne oraz dawka całkowita dobierane są indywidualnie w zależności od rozpoznania histopatologicznego, biologii nowotworu oraz zaawansowania klinicznego. Dawkę całkowitą limituje najczęściej
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
dawka tolerancji narządów krytycznych – w tej lokalizacji jest to skrzyżowanie nerwów wzrokowych i nerwy wzrokowe. Napromienianie kojarzone jest przeważnie z chemioterapią, wykorzystując komplementarne działanie cytotoksyczne obu tych metod oraz zwiększenie wrażliwości komórek nowotworowych na działanie promieniowania jonizującego. Podstawowym lekiem chemicznym stosowanym w leczeniu skojarzonym z napromienianiem jest cysplatyna (DDP). Nowotworem, w którego leczeniu chemioterapia jest bardzo często stosowana, ale sekwencyjnie do radioterapii, jest estesioneuroblastoma [2, 5]. W tej szczególnej sytuacji klinicznej chemioterapia jest stosowana jako adjuwant po zabiegu operacyjnym i napromienianiu. Leczenie nowotworów zatok obocznych nosa zawsze powinno rozpoczynać się od jak najbardziej radykalnego zabiegu operacyjnego. Pamiętajmy jednak, że istnieją szczególne sytuacje kliniczne, takie jak zaawansowane miejscowo raki zatok sitowych i jamy nosa, w których rozpoczęcie leczenia od leczenia skojarzonego radiochemioterpią jako podejścia niestandardowego może być korzystne dla chorego. Te decyzje powinny być podejmowane zespołowo pomiędzy chirurgiem i onkologiem radioterapeutą [2, 4, 5]. Poniżej przedstawiono przykładowe planowania techniką IMRT w przypadku chorego z rakiem zatoki sitowej i jamy nosa (ryc. 4, 5).
PIŚMIENNICTWO 1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarnowski W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 r. Warszawa. Wydawnictwo Centrum Onkologii Instytut im Marii Skłodowskiej Curie; 2005. 2. Kawecki A, J. Jassem J, Szyfter W. Zasady postępowania diagnostyczno – terapeutyczne w nowotworach złośliwych. Warszawa. Wyd. Via Media; 2007.
529
D. Kiprian
3. Milion C, Cassisi D. Managment of Head and Neck cancer. New York: Lippincott, Willams & Wilkins; 2003. 4. DeVita VT, Hellman S. Cancer Principles and Practice of Oncology. New York: Lippincott Willams & Wikins; 2005. 5. Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Londyn. Wyd. Lippincott Comp.; 2005.
Adres autora: Dorota Kiprian Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie [email protected] Pracę nadesłano: 11.05.2007 r.
530
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Summary Cancers of pranasal sinuses are rare neoplasms in humans. In 2003, in Poland there were 132 new patients diagnosed for this disease. Squamous cell cancer is the most frequent one in this region. Other types of cancer in this region are adenocarcinoma (about 30%), carcinoma adenoides cysticum or neoplasms such as rhabdosarcoma, chondrosarcoma, lymphoma or melanoma malignum. There is a very rare neoplasm as a olfactory neuroblastoma in this localization. Cancer of the paranasal sinuses infiltrates only locoregionally. Metastases to the lymph nodes are seldom – below 30%; this is why elective lymphangiectomy or irradiation are not obligatory treatment in this case. The most important is histopathological verification performed by biopsy. For clinical staging it is obligatory to perform endoscopy, CT or MR examination. The treatment of cancers of paranasal sinuses is always surgery with adjuvant irradiation. The modern radiotherapy techniques provide the possibility to spare healthy tissues and organs at risk. The organs at risk in this localization are optical nerves and chiasm, and parotid glands. The conformal radiotherapy is used most frequently. In case of the tumour being of complex shape and located in the vicinity of the organs at risk the IMRT technique is used. The radiation treatment combined with chemotherapy is applied in cases of not radical surgery in the region of ethmoides sinuses. Ha sł a i n de kso w e : rak zatok przynosowych, epidemiologia, histopatologia, leczenie skojarzone, leczenie operacyjne, napromienianie techniką IMRT Key wo rds: cancer of paranasal sinuses, epidemiology, radiochemotherapy, conformal technics of irradiation, IMRT (intensity modulated radiotherapy) Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 527–530 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP Epidemiologia Rak zatok obocznych nosa należy raczej do dość rzadkich nowotworów występujących w rejonie głowy i szyi. W 2003 r. odnotowano w Polsce 132 nowe zachorowania na raka zatok obocznych nosa [1]. Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego są między innymi ekspozycja na pył drzewny, kontakt z parami aluminium i niklu, praca w przemyśle garbarskim, tekstylnym, przy konserwacji żywności, kontakt ze środkami ochrony roślin. W ostatnich latach zwraca się coraz większą uwagę na ewentualną rolę, jaką odgrywa zakażenie wirusem
HPV w transformacji nowotworowej. Coraz szerzej podkreśla się również ryzyko transformacji brodawczaków odwróconych, zwłaszcza przy lokalizacji na bocznej ścianie zatoki szczękowej [2]. W tej lokalizacji najczęstszym nowotworem jest rak płaskonabłonkowy, zwykle o średnim lub wysokim stopniu zróżnicowania. Raki płaskonabłonkowe o niższym stopniu zróżnicowania, w tym również typu nosogardłowego, występują rzadziej i umiejscowione są przede wszystkim w zatokach sitowych. Inne typy histopatologiczne raków, takie jak raki gruczołowe, stanowią poniżej 30% wszystkich przypadków [2, 3]. Spośród tych nowotworów najczęściej spotykany jest rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum). Nowotwory nienabłonkowe
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
527
D. Kiprian
Ryc. 1. Przykład rozkładu dawki u chorej z rozpoznaniem raka zatoki szczękowej napromienianej uzupełniająco techniką IMRT
Ryc. 2. jw.
Ryc. 3. jw. występują w tej lokalizacji sporadycznie. Wśród nich znajdują się – mięsaki kości (częściej osteosarcoma, rzadziej chondrosarcoma), mięsaki tkanek miękkich (najczęściej rhabdomyosarcoma), chłoniaki i czerniaki oraz specyficzny nowotwór występujący jedynie w tej lokalizacji, jakim jest nerwiak węchowy (olfactory neuroblastoma, esthesioneuroblastoma). Rak zatok obocznych nosa rozwija się przede wszystkim miejscowo, naciekając sąsiadujące struk-
528
tury: oczodół, jamę nosa, dół skrzydłowo-podniebienny, podstawę czaszki i dół podskroniowy. Przerzuty do węzłów chłonnych występują względnie rzadko (poniżej 30% przypadków), dlatego niecelowe jest usuwanie niezmienionych węzłów chłonnych lub ich elektywne napromienianie. Przerzuty odległe są rzadkie. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne rak zatok obocznych nosa przebiega przez długi czas bezobjawowo i zwykle rozpoznawany jest w stopniu znacznego zaawansowania miejscowego. Raki we wczesnych stopniach zaawansowania rozpoznawane są zwykle przypadkowo, np. podczas zabiegów operacyjnych przeprowadzanych z powodu stanów zapalnych lub polipów [2, 3]. Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego Podstawę rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne materiału pobranego drogą biopsji wycinkowej. Oceny przedmiotowej dokonuje się w endoskopii nosa. Materiał do badania patomorfologicznego uzyskuje się także poprzez rynoskopię lub na drodze operacyjnej. Zakres badań obrazowych niezbędnych do ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu obejmuje TK z wykorzystaniem techniki okna kostnego i/lub MR (badania obligatoryjne niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu) [2–4]. Dokładne ustalenie stopnia zaawansowania choroby oraz rozpoznania histopatologicznego jest bardzo istotne, gdyż od tych dwóch czynników zależy zaproponowana choremu strategia postępowania. Leczenie – rola radioterapii i radiochemioterapii Podstawą leczenia raków zatoki szczękowej jest zabieg operacyjny kojarzony w każdym przypadku z napromienianiem uzupełniającym. Zakres zabiegu zależy od zaawansowania miejscowego. Objętość napromieniania jest ograniczona do loży po guzie, jednak nigdy nie jest mniejsza od anatomicznego zakresu zatoki szczękowej. W przypadkach o wyższym stopniu zaawansowania klinicznego, gdy pierwotnie stwierdzano przerzuty do węzłów chłonnych, napromieniany jest również pooperacyjnie układ chłonny szyjny. Napromienianie przeprowadzane jest przy użyciu technik konformalnych, które dzięki planowaniu i realizacji leczenia na podstawie trójwymiarowej rekonstrukcji badań obrazowych skutkują lepszą ochroną tkanek zdrowych, co umożliwia eskalację dawki całkowitej. Wysoce konformalną techniką, która rozwinęła się w ostatnim dziesięcioleciu, jest technika IMRT (modulacja intensywności wiązki napromieniania). Planowanie leczenia
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Strategia leczenia skojarzonego chorych na nowotwory zatok przynosowych
Ryc. 4 i 5. Przykładowe planowanie techniką IMRT w przypadku chorego z rakiem zatoki sitowej i jamy nosa odbywa się na podstawie wyjściowego obrazu TK. W trakcie opracowywania planu leczenia wyznaczane są objętości terapeutyczne, które powinny otrzymać odpowiednie dawki napromieniania, oraz określane są tzw. narządy krytyczne (nerwy wzrokowe, skrzyżowanie n. wzrokowych, soczewki, gałki oczne, pień mózgu, rdzeń przedłużony), wymagające szczególnej ochrony. Napromienianie pooperacyjne przeprowadzane jest standardowo w dawkach dziennych po 2 Gy/t do dawki całkowitej 60–66 Gy/t, pięć dni w tygodniu. Podana dawka całkowita uzależniona jest od pooperacyjnego wyniku histopatologicznego. Poniżej przedstawiono przykłady rozkładu dawki u chorej z rozpoznaniem raka zatoki szczękowej napromienianej uzupełniająco techniką IMRT [2, 5] (ryc. 1–3). Raki jamy nosa i zatoki sitowej stanowią nie tylko poważny problem diagnostyczny, ale również terapeutyczny. Spowodowane to jest długim bezobjawowym rozwojem i rozpoznaniem choroby zazwyczaj bardzo zaawansowanej. Ze względu na lokalizację anatomiczną i zaawansowanie kliniczne radykalny zabieg operacyjny bardzo często jest niemożliwy. Bywają sytuacje, w których zabieg operacyjny ogranicza się jedynie do rozszerzonej biopsji w celu weryfikacji histopatologicznej guza. W tej okolicy najczęściej występują raki o niższym stopniu zróżnicowania, estesioneuroblastoma lub nowotwory neuroendokrynne o niskim stopniu dojrzałości. W tych sytuacjach klinicznych odgrywa coraz szerszą rolę postępowanie niestandardowe, czyli napromienianie z podawaną jednoczasowo chemioterapią. Chorzy napromieniani są techniką IMRT (modulacji intensywności wiązki). Dawki dzienne oraz dawka całkowita dobierane są indywidualnie w zależności od rozpoznania histopatologicznego, biologii nowotworu oraz zaawansowania klinicznego. Dawkę całkowitą limituje najczęściej
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
dawka tolerancji narządów krytycznych – w tej lokalizacji jest to skrzyżowanie nerwów wzrokowych i nerwy wzrokowe. Napromienianie kojarzone jest przeważnie z chemioterapią, wykorzystując komplementarne działanie cytotoksyczne obu tych metod oraz zwiększenie wrażliwości komórek nowotworowych na działanie promieniowania jonizującego. Podstawowym lekiem chemicznym stosowanym w leczeniu skojarzonym z napromienianiem jest cysplatyna (DDP). Nowotworem, w którego leczeniu chemioterapia jest bardzo często stosowana, ale sekwencyjnie do radioterapii, jest estesioneuroblastoma [2, 5]. W tej szczególnej sytuacji klinicznej chemioterapia jest stosowana jako adjuwant po zabiegu operacyjnym i napromienianiu. Leczenie nowotworów zatok obocznych nosa zawsze powinno rozpoczynać się od jak najbardziej radykalnego zabiegu operacyjnego. Pamiętajmy jednak, że istnieją szczególne sytuacje kliniczne, takie jak zaawansowane miejscowo raki zatok sitowych i jamy nosa, w których rozpoczęcie leczenia od leczenia skojarzonego radiochemioterpią jako podejścia niestandardowego może być korzystne dla chorego. Te decyzje powinny być podejmowane zespołowo pomiędzy chirurgiem i onkologiem radioterapeutą [2, 4, 5]. Poniżej przedstawiono przykładowe planowania techniką IMRT w przypadku chorego z rakiem zatoki sitowej i jamy nosa (ryc. 4, 5).
PIŚMIENNICTWO 1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarnowski W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 r. Warszawa. Wydawnictwo Centrum Onkologii Instytut im Marii Skłodowskiej Curie; 2005. 2. Kawecki A, J. Jassem J, Szyfter W. Zasady postępowania diagnostyczno – terapeutyczne w nowotworach złośliwych. Warszawa. Wyd. Via Media; 2007.
529
D. Kiprian
3. Milion C, Cassisi D. Managment of Head and Neck cancer. New York: Lippincott, Willams & Wilkins; 2003. 4. DeVita VT, Hellman S. Cancer Principles and Practice of Oncology. New York: Lippincott Willams & Wikins; 2005. 5. Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Londyn. Wyd. Lippincott Comp.; 2005.
Adres autora: Dorota Kiprian Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie [email protected] Pracę nadesłano: 11.05.2007 r.
530
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4