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Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé
Épidémiologie
Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé A.M. Rogues(1), X. Verdeil(2) (1) Service d’Hygiène Hospitalière, Bâtiment PQR, Groupe Hospitalier Pellegrin, Centre Hospitalo-Universitaire, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux. (2) Épidémiologie et Hygiène Hospitalière. CHU de Toulouse-Purpan. Correspondance : A.M. ROGUES, voir adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]
Résumé/Abstract ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé A.M. Rogues, X. Verdeil Des recommandations pour la prévention de la transmission des bactéries multirésistantes aux antibiotiques existent dans plusieurs pays, allant de stratégies « agressives », qui ont fait la preuve de leur efficacité, à des stratégies plus variables souvent centrées sur les précautions d’isolement et dont l’intérêt reste très controversé dans les situations où la résistance bactérienne est endémique. Plusieurs facteurs limitent l’implantation ou l’efficacité des précautions d’isolement, il s’agit essentiellement de : l’observance des mesures d’hygiène, le sous effectif en personnel et la charge en soins, la pression de colonisation, la contamination de l’environnement et la méconnaissance du portage. Les stratégies qui ont fait la preuve de leur efficacité sont basées sur une détection précoce des porteurs et sur la mise en œuvre rapide des précautions d’isolement. Mots-clés : Bactérie multi-résistante aux antibiotiques, transmission croisée, précautions d’isolement.
Strategies to control the spread of antibiotic-resistant micro-organisms in hospitals A.M. Rogues, X. Verdeil Official guidelines and experts’ recommendations to prevent diffusion of antimicrobial-resistant microorganisms exist in many countries and range from aggressive programmes to simple containment strategies focused on isolation precautions: their usefulness is repeatedly questioned, particularly in situations where bacterial resistance has long been endemic. There are several reasons why, despite the implementation of isolation precautions, the nosocomial transmission of antimicrobial resistant microorganisms continued: poor compliance with infection control measures, understaffing and overcrowding, “colonization pressure”, environmental contamination, unrecognized carriers. Successful programmes are based on an early identification of the microorganism reservoir and prompt implementation of contact precautions. Key words: Multiple antibacterial drug resistance, infection control, cross infection, patient isolation. Antibiotiques 2004 ; 6 : 169-174
© Masson, Paris, 2004
Introduction La France est un des pays d’Europe où la fréquence de la résistance bactérienne aux antibiotiques est la plus élevée [1, 2]. La situation épidémiologique actuelle est des plus préoccupante car la multi résistance peut compromettre les chances de succès des traitements instaurés ; et des souches résistantes, quelques unes pour la totalité des antibiotiques disponibles, ont été décrites dans des espèces fréquemment isolées en pathologie humaine [3]. Des recommandations pour la prévention de la transmission des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) existent dans plusieurs pays. Selon la situation épidémiologique elles sont ciblées sur Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM), les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV), les entérobactéries sécrétrices de bêta lactamase à spectre étendu (EBLSE) ou d’autres BMR [48]. Dans les pays où les programmes ont débuté tôt la fréquence de la résistance à la méticilline de Staphylococcus aureus a pu être stabilisée voire diminuée ; ailleurs, la diffusion a continué et l’efficacité des mesures préconisées est discutée, en particulier quand la résistance bactérienne est endémique [9-12]. L’objectif de cet article est de faire le point sur les facteurs limitant la mise en œuvre et l’efficacité des stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR.
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Évaluation des stratégies
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Schématiquement, selon la prévalence de la résistance bactérienne, deux grands types de stratégies se dégagent des recommandations actuelles : — Les stratégies dites de recherche et de destruction qui visent à l’éradication de la bactérie et dont on connaît l’efficacité lorsqu’elles sont mises en œuvre dans les pays à faible prévalence de la résistance, en particulier pour SARM (Scandinavie, Hollande, Australie de l’ouest) ou dans une situation épidémique [13-16]. Elles reposent sur : l’isolement strict de tout porteur ou suspect de l’être, le dépistage à l’admission de tout patient venant de l’étranger, le dépistage des patients et des personnels ayant été en contact et le traitement des porteurs. — Les stratégies de renforcement de l’hygiène. À côté de ces stratégies « agressives », les pays à plus forte prévalence de résistance bactérienne préconisent des stratégies plus souvent centrées sur le renforcement des précautions d’hygiène et dans lesquelles le dépistage et le traitement des porteurs apparaissent comme des mesures complémentaires [5, 7, 8]. Malgré l’abondante littérature sur le sujet, l’évaluation de ces diverses stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR apparaît difficile pour plusieurs raisons : — Les programmes mis en œuvre associent des mesures différentes parfois complétées avec un programme de bon usage des antibiotiques. — L’évaluation est souvent globale, il n’est pas possible de faire la part de l’intérêt de chacune des mesures proposées. — Les critères de jugement utilisés sont essentiellement des indicateurs de résultats ou d’observance, les deux types d’indicateurs n’étant que trop rarement associés. Les analyses des échecs sont rares. — Les conséquences de ces stratégies en terme de coût ou d’impact psychoémotionnel et les effets « pervers » ne sont que très peu mesurées. — Enfin, le contexte épidémiologique dans lequel les études sont conduites varie : selon le niveau de l’évaluation (un pays, un établissements de santé, un ou plusieurs services…), selon la fréquence de la résistance bactérienne considérée (épidémie, endémie…), se-
lon le contexte de soins (réanimation, gériatrie…). Il est donc difficile de comparer voire d’extrapoler les résultats obtenus par les différentes expériences publiées à l’échelon international voire national. En France, les recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries résistantes aux antibiotiques publiées par le Comité Technique national des Infections Nosocomiales en 1999 reposent sur un programme essentiellement centré sur l’identification des porteurs, les précautions d’isolement septique et sur des mesures dites complémentaires : dépistage des porteurs et traitement des réservoirs [8]. Malgré la mise en œuvre de ce programme, certains établissements de santé observent une progression de l’incidence des BMR [17, 18].
Précautions spécifiques d’isolement Les précautions spécifiques d’isolement sont le pivot de toutes les stratégies. Il s’agit de précautions particulières qui s’ajoutent aux précautions standard à appliquer pour tous les soins quelque soit le statut infectieux du patient. Elles visent essentiellement à prévenir la transmission de la BMR par contact interhumain (précautions « contact »). Ainsi, elles reposent sur le renforcement des règles d’hygiène : port de gants dès l’entrée dans la chambre, port d’une surblouse en cas de contact avec le patient ou avec des surfaces ou matériels pouvant être contaminés, utilisation de matériels à usage unique ou réservés au patient et désinfection des mains après avoir ôté les gants et avant de sortir de la chambre. Pour les situations d’infection ou de colonisation respiratoires, des précautions « gouttelettes » viennent compléter les précautions « contact » afin de prévenir la transmission à partir des sécrétions oro-trachéo-bronchiques [19]. Ces précautions spécifiques ont fait la preuve de leur efficacité dans plusieurs circonstances et ceci est d’autant plus vrai que l’on se trouve dans un contexte épidémique [20-22]. Les travaux qui ont mesuré le risque de diffusion d’une BMR démontrent que le risque de transmission à partir d’un patient non isolé est multiplié par un facteur 4 à 16 par rapport au risque à partir d’un porteur pour lequel des pré-
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cautions d’isolement ont été prises. Ainsi, le risque d’acquisition de ERV est multiplié par 1,8 lorsqu’un patient se trouve à proximité d’un porteur non isolé par rapport à la proximité d’un porteur isolé [23]. Jernigan a démontré que le taux de transmission de SARM de patient à patient est significativement plus faible à partir d’un patient en isolement contact (0,009 transmissions par jour) qu’à partir d’un patient non isolé (0,14 transmissions par jour) [21]. En situation endémique, plusieurs facteurs peuvent expliquer les échecs de ces mesures, contribuant ainsi à entretenir la controverse sur leur intérêt, il s’agit essentiellement : du niveau d’observance des précautions spécifiques d’isolement, de la pression de colonisation et de la contamination de l’environnement. OBSERVANCE DES PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES D’ISOLEMENT
— Le niveau d’observance des mesures d’hygiène est souvent insuffisant [24]. À coté du manque de moyens matériels nécessaires au respect de ces mesures constaté dans les établissements de santé, il peut s’expliquer en partie par un manque de conviction des soignants quant à l’efficacité de ces recommandations [25, 26]. Dans les études françaises, la signalisation du portage BMR et le matériel nécessaire au respect des mesures d’isolement ne sont présents, respectivement, que dans environ 50 et 70 % des cas [26-28]. Le simple isolement géographique ne suffit pas à réduire le risque de transmission, mais il favorise le respect de l’isolement technique expliquant que le séjour en chambre double apparaisse comme un facteur associé au risque d’acquisition d’une BMR [29, 30]. — L’adéquation du ratio personnel/ patient apparaît comme un élément déterminant du niveau d’observance aux précautions spécifiques. Un sous effectif peut favoriser la diffusion en augmentant le nombre de contacts avec un porteur pour chaque membre du personnel [31]. Par ailleurs, le sous-effectif augmente la charge en soins qui est ellemême liée au risque d’acquisition d’une BMR [32]. En réanimation, la charge en soins est significativement plus élevée pour les patients porteurs de BMR ; ainsi, si la proportion de malades por-
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teurs augmente, la charge en soins induite augmente d’autant [33]. De façon plus générale dans une large étude prospective, il a été démontré que l’hygiène des mains était moins bien respectée lorsque les personnels avaient le plus d’opportunités à réaliser, c’est à dire lorsqu’ils sont particulièrement occupés [34]. La charge en soins peut donc être cause ou conséquence d’acquisition d’une BMR [32, 35]. — Un meilleur respect des précautions spécifiques a pu être observé dans diverses circonstances. Ainsi, l’observance aux précautions d’isolement apparaît significativement plus fréquente si celles-ci ont fait l’objet d’une prescription médicale [27]. Dans l’étude de Slaughter, le port d’un tablier dès l’entrée dans la chambre d’un patient porteur augmente la compliance à l’hygiène des mains des personnels [36]. La connaissance du portage, la mise en place d’un référent « hygiène » dans l’unité assurant l’information des personnels ont aussi été associés à une meilleure observance des règles d’hygiène [24, 27, 28, 31]. Actuellement, l’utilisation d’un produit hydro-alcoolique pour l’hygiène des mains est fortement recommandée dans ce contexte car son introduction dans une unité de soins améliore considérablement l’observance à l’hygiène des mains et parce que certains savons désinfectants se sont montrés moins actifs sur ce type de bactéries [37]. Certains auteurs associent l’introduction de la friction avec un produit hydro-alcoolique à une réduction statistiquement significative des infections nosocomiales et de l’incidence des SARM [38]. PRESSION DE COLONISATION
À partir d’une certaine pression de colonisation, c’est à dire d’un certain pourcentage de patients porteurs d’une BMR présents dans une même unité de soins, les mesures d’isolement peuvent être mises en échec [39]. Dans un programme centré sur les mesures d’isolement, Eveillard observe initialement une baisse des BMR ciblées (SARM et EBLSE) dès la première année, alors que le matériel nécessaire n’était présent à proximité du patient que 3 fois sur 4, puis une progression des SARM attribuée à une réduction de la politique interventionniste de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et surtout à la
Épidémiologie pression de colonisation exercée par l’augmentation des cas importés [28]. Merrer démontre que la prévalence de la colonisation à SARM dans une unité de réanimation est un facteur prédictif de l’acquisition de SARM, au dessus de 30 % de colonisation le risque d’acquisition est multiplié par 5 [40]. Ainsi, le risque d’acquisition d’un ERV ou d’un SARM est fortement lié à la prévalence de la colonisation résultant probablement d’une augmentation des contacts entre porteurs de BMR et personnels. CONTAMINATION DE L’ENVIRONNEMENT
Plusieurs auteurs soulignent le fait que l’importance de l’environnement n’est pas suffisamment pris en compte dans les stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé, car la contamination de l’environnement peut compromettre l’efficacité des précautions spécifiques d’isolement. Les patients colonisés ou infectés contaminent leur environnement, ce qui peut être suffisant pour retrouver la BMR sur les mains de personnels qui n’ont pas eu de contact direct avec le patient porteur [41]. Une étude récente suggère que le port du tablier de protection et de gants est d’autant plus efficace pour la prévention de la transmission des ERV que la contamination environnementale est élevée [42]. Ce rôle semble d’importance variable selon la localisation et le type de la BMR. Ainsi, la fréquence de la contamination de l’environnement est plus importante lorsque les patients sont infectés au niveau d’une plaie ou du site urinaire que pour tout autre site [41, 43]. Par ailleurs la persistance dans l’environnement de certaines BMR, comme par exemple Acinetobacter baumanii est maintenant bien connue [44, 45]. Ceci justifie donc : d’une part, que l’on respecte une hygiène des mains après tout contact avec l’environnement du patient porteur de BMR et d’autre part, que l’on étudie les mesures à mettre en place pour limiter la contamination de l’environnement hospitalier [46].
Mesures complémentaires Quand les précautions spécifiques n’ont pas suffi à maîtriser une situation, il est
nécessaire de les compléter avec d’autres mesures telles que le regroupement, le dépistage ou le traitement des porteurs [47-49]. DÉPISTAGE DES PORTEURS DE BMR
La majorité des colonisations par une BMR restent occultes ou sont découvertes plusieurs jours après l’admission du patient [50]. La faible prévalence du SARM dans certains pays est attribuée, en grande partie, à une politique comprenant le dépistage de tous patients transférés et le traitement systématique des porteurs [9, 15, 16]. Le dépistage des patients permet l’identification des porteurs et contribue au contrôle de la diffusion de la BMR en permettant une mise en œuvre précoce des mesures d’hygiène [51-53]. La rentabilité des stratégies d’isolement ciblé adoptées en réanimation a été confirmée par plusieurs études de coût pour SARM [52, 54, 55]. Dans un travail mené à Besançon, la pertinence du dépistage nasal du SARM a été évalué par la comparaison des résultats obtenus dans deux groupes d’unités. Le nombre de patients colonisés ou infectés est significativement plus bas dans les unités qui ont mis en place un dépistage (RR : 1,34 (1,16-1,54)). Même si aucune évaluation de l’observance de l’isolement n’a été réalisée, les auteurs concluent à un effet indirect positif du dépistage qui induirait une vigilance dans les unités qui l’ont mis en place [56]. Enfin, même si les patients constituent les principaux réservoirs, le rôle de la colonisation du personnel dans la diffusion des BMR est probablement sous estimé et insuffisamment pris en compte. La méconnaissance de ce réservoir potentiel rend illusoire toute tentative de maîtrise de la diffusion par regroupement des patients avec des personnels dédiés, même si les précautions d’isolement sont correctement respectées [57]. La méconnaissance des porteurs étant une des causes de persistance de l’endémie, la pertinence et les modalités du dépistage doivent être mieux précisées selon le type de BMR et la situation épidémiologique.
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TRAITEMENT DES PORTEURS DE BMR
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Plusieurs arguments plaident pour la nécessité de diminuer le nombre de patients porteurs afin optimiser l’efficacité des précautions spécifiques d’isolement (diminution de la charge en soins, adéquation ratio porteur/personnel, diminution de la pression de colonisation). Ces divers arguments issus des expériences de terrain sont confortés par les résultats obtenus dans les modèles mathématiques. Dans le modèle développé par Sébille, en unité de soins intensifs, le plus important déterminant du risque de transmission est le nombre de patients colonisés. Le lavage des mains permet de réduire le nombre de personnel colonisé au niveau des mains, mais ne réduit que très faiblement la colonisation des patients [58]. De la même façon, pour Austin, une augmentation de 40 à 60 % de l’observance de l’hygiène des mains n’a qu’un effet limité sur le risque de transmission de ERV. L’éradication de la BMR dans l’unité des soins ne semble possible que si les admissions de patients colonisés ou infectés sont stoppées, 15 % d’admis porteurs suffisant à maintenir une situation endémique [59]. La nécessité de réduire la pression de colonisation, c’est à dire le nombre de patients porteurs d’une BMR, constitue donc un argument pour la mise en œuvre d’un traitement des porteurs de BMR en association aux règles d’hygiène. Cependant, si les indications de la décontamination nasale et cutanée se précisent peu à peu pour les SARM en réanimation, les modalités et les indications du traitement des porteurs restent à établir pour d’autres services et pour d’autres BMR car ces pratiques souvent d’efficacité transitoire peuvent aussi exposer à l’apparition de résistance bactérienne [60].
Situation en France La mise en place des mesures de prévention de la diffusion des BMR semble encore insuffisante à l’échelon national. Sur un échantillon représentatif, de 38 établissements de santé, l’implantation d’un programme de maîtrise de la diffusion du SARM apparaît récente : 66 % des établissements en 1995 et 87 % en 1998. Les pourcentages des établisse-
ments qui avaient mis en place une stratégie de dépistage des porteurs (42 %-53 %) ou des précautions spécifiques d’isolement (87 %-89 %) étaient stables [17]. Cependant, plusieurs expériences locales ont observé des résultats intéressants [28, 51, 56, 61-64]. La plus ancienne est probablement celle de l’hôpital Henri Mondor où l’introduction en réanimation, dès 1993, d’un dépistage et d’un isolement des porteurs a amené une baisse significative du pourcentage des cas acquis de SARM de 5,8 % à 2,6 % alors que le pourcentage de SARM importés restait stable à 4 % [51]. Les données de l’hôpital BichatClaude Bernard recueillies dans trois services de réanimation vont dans le même sens, alors que le pourcentage de patients admis porteurs de SARM restait stable entre 6 et 7 %, le taux de cas acquis a diminué de 9,1 % en 1995 à 4,2 % en 2000. Il est intéressant de noter qu’un programme ciblé sur SARM et EBLSE dans les services de réanimation a amené une baisse de ces BMR dans l’ensemble de l’hôpital suggérant un effet d’entraînement [63]. Il apparaît que les mesures de prévention instaurées sont généralement plus efficaces sur l’incidence des entérobactéries productrices de BLSE que sur celle du SARM très probablement du fait d’une durée de portage plus courte et d’une moindre pression de colonisation [64].
A.M. Rogues, X. Verdeil
sans une stratégie globale associant les mesures de prévention de la diffusion à une politique de bon usage des antibiotiques.
Références 1
FLUIT AC, WIELDERS CL, VERHOEF J, et al. Epidemiology and susceptibility of 3,051 Staphylococcus aureus isolates from 25 university hospitals participating in the european sentry study. J Clin Microbiol 2001 ; 9 : 3727-32.
2.
HANBERGER H, DIEKEMA D, FLUIT A, et al. Surveillance of antibiotic resistance in European ICU. J Hosp Infect 2001 ; 48 : 161-76.
3.
LUCET JC. Les bactéries résistantes à presque tout : qu’en penser et que faire ? 3e Actualité en thérapeutique anti-infectieuse. 23 e Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse. B Rouveix et JM Decazes. EDK, Paris 2003, pp.37-48.
4.
Groupement pour le dépistage, l’étude et la prévention des infections hospitalières. Guidelines for control and prevention of MRSA transmission in Belgian hospitals. Acta Clinica Belgica 1994 ; 49 : 108-13.
5.
Hospital Infection Control Practices Advisory Committe (HIPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995 ; 16 : 105-13.
6.
Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant micro-organisms in hospitals. A challenge to hospital leadership. CDC. Atlanta. JAMA 1996 ; 275 : 234-40.
7.
Hospital Infection Society and British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 1998 ; 39 : 253-90.
8.
Comité Technique des Infections Nosocomiales. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. Recommandations pour les établissements de santé. Documentation du ministère de l’Emploi et de la Solidarité (1999).
9.
ROSDHAL VT, KUNDSEN AM. The decline of methicillin-resistance among Danish Staphylococcus aureus strains. Infect Control Hosp Epidemiol 1991 ; 12 : 83-8.
Conclusion Les stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR qui ont montré une grande efficacité sont basées sur une détection précoce du portage de la BMR et sur la mise en œuvre rapide des précautions spécifiques d’isolement. Certaines expériences françaises locales sont encourageantes mais des progrès sont à faire pour l’implantation du programme, en particulier pour le dépistage des porteurs et l’amélioration de l’observance aux précautions spécifiques d’isolement. Une meilleure définition des indications et des modalités du dépistage ainsi que du traitement des porteurs permettraient d’optimiser l’efficacité de la stratégie mise en place. Enfin, la réduction de la résistance bactérienne aux antibiotiques dans les établissements de santé ne pourra pas être espérée
10. VANDERBROUCKE-GRAULS CM, FRENAY HM, VAN KLINGEREN B, et al. Control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Dutch university hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991 ; 10 : 6-11. 11. STRUELENS MJ, RONVEAUX O, JANS B, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus epidemiology and control in Belgian hospitals, 1991 to 1995. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 503-8. 12. RICHET H, WIESEL M, LE GALLOU F, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus control in hospitals : the French experience. Association des Pays de Loire pour l’évic-
ANTIBIOTIQUES, 2004 ; 6 : 169-174 © MASSON, PARIS, 2004
tion des Infections Nosocomiales. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 509-11. 13. SALMENLINNA S, LYTIKAÏNENE O, KOTILAINEN P, et al. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Finland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 ; 19 : 101-7. 14. VANDERBROUCKE-GRAULS CM. Methicillinresistant Staphylococcus aureus control in hospitals : the Dutch experience. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 512-3. 15. KOTILAINEN P, PELTONEN R, EVESTI P, et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a health center ward and associated nursing home. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 859-63. 16. PEARMAN JW, CHRISTIANSEN KJ, ANNEAR DI, et al. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an Australian metropolitan teaching hospital complex. Med J Austr 1985 ; 142 : 103-8. 17. LEPELLETIER D, RICHET H. Surveillance et contrôle des infections à Staphylococcus aureus résistants à la méticilline dans les hôpitaux français. Bull Epidemiol Hebdo 2001 : 25-7. 18. The Microbiology Surveillance Network of Northern France. Surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamase (ESBL) in Northern France : a five-year multicentre incidence study. J Hosp Infect 2002 ; 52 : 107-13. 19. Comité Technique des Infections Nosocomiales. Isolement septique : Recommandations pour les établissements de soins. Documentation du ministère de l’Emploi et de la Solidarité (1998). 20. HALEY RW, CUSHION NB, TENOVER FC, et al. Eradication of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections from a neonatal intensive care unit. J Infect Dis 1995 ; 171 : 614-24. 21. JERNIGAN JA, TITUS MG, GROSCHEL DH, et al. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Epidemiol 1996 ; 143 : 496-504. 22. LUCET JC, CHEVRET S, DECRÉ D, et al. Outbreak of multiply resistant enterobacteraceae in an intensive care unit : epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect Dis 1996 ; 22 : 430-6. 23. BYERS KE, ANGLIM C, ANNESKI CJ, et al. A hospital epidemic of vancomycin-resistant Enterococcus : risk factors and control. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 ; 22 : 140-7. 24. AFFIF W, HUOR P, BRASSARD P, et al. Compliance with methicillin-resistant Staphylococcus aureus precautions in a teaching hospital. Am J Infect Control 2002 ; 30 : 430-3. 25. LEVENT T, GRANDBASTIEN B, BEAUCAIRE G. Groupe de pilotage de l’Association régionale des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARECLIN). Politique de maîtrise de la diffusion des bactéries
Épidémiologie multirésistantes aux antibiotiques dans la région nord-Pas de calais : état des lieux. Méd Mal Infect 2001 ; 31 : 19-24.
cocci : an important infection control variable. Arch Intern Med 1998 ; 158 : 1127-32.
26. LEVENT T, ALIBERT J, DESANTIS E, et al. La lutte contre la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans un établissements de taille moyenne : un combat difficile. Méd Mal Infect 2003 ; 143 : 143-9.
40. MERRER J, SANTOLI F, APPÉRÉ DE, et al. Colonization pressure “and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 ; 21 : 71821.
27. VIDAL-TRECAN G, DELAMARE N, TCHERNYLESSENOT S, et al. Multidrug-resistant bacteria infection control : study of compliance with isolation precautions in a Paris university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 ; 22 : 109-11.
41. BOYCE JM, POTTER-BYNOE G, CHENEVERT C, et al. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus possible infection control implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 ; 18 : 622-7.
28. EVEILLARD M, TRAMIER B, SCHMIT JL, et al. Evaluation of the contribution of isolation precautions in prevention and control of multi-resistant bacteria in a teaching hospital. J Hosp Infect 2001 ; 47 : 116-24.
42. SRINIVASAN A, SONG X, ROSS T, et al. A prospective study to determine whether cover gowns in addition to gloves decrease nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002 ; 23 : 424-8.
29. MYLOTTE JM. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus : the ambivalence persists. Infect Control Hosp Epidemiol 1994 ; 15 : 73-7. 30. SOULLIE B, SOLER C, HANCE P, et al. Enquête de prévalence sur le portage de bactéries multirésistantes à l’institution nationale des invalides. B E H 2000 ; 16 : 69-70. 31. HALEY RW, BREGMAN DA. The role of understaffing and overcrowding in recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal special-care unit. J Infect Dis 1982 ; 145 : 875-85. 32. SOULIER A, BARBUT F, OLLIVIER JM, et al. Decreased transmission of Enterobacteriaceae with extended-spectrum β-lactamases in an intensive care unit by nursing reorganization. J Hosp Infect 1995 ; 31 : 89-97. 33. SAULNIER F, HUBERT H, ONIMUS T, et al. Assessing excess nurse work load generated by multiresistant nosocomial bacteria in intensive care. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 ; 22 : 273-8. 34. PITTET D, MOUROUGA P, PERNERGER TV. Compliance with hand washing in a teaching hospital. Ann Int Med 1999 ; 130 : 126-30. 35. VICCA AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread in an adult intensive care unit. J Hosp Infect 1999 ; 43 : 109-31. 36. SLAUGHTER S, HAYDEN MK, NATHAN C, et al. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern Med 1996 ; 125 : 448-56. 37. Société Française d’Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l’hygiène des mains. Collection HYGIENES (2002). 38. PITTET D, HUGONNET S, HARBARTH S, et al. and members of the Infection Control Program. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000 ; 356 : 1307-12. 39. BONTEN MJ, SLAUGHTER S, AMBERGEN AW, et al. The role of “colonization pressure” in the spread of vancomycin-resistant entero-
43. SANDERSON PJ, ALSHAFI KM. Environmental contamination by organisms causing urinary tract infection. J Hosp Infect 1995 ; 16 : 577-81. 44. CATALANO M, QUELLE LS, JERIC PE, et al. Survival of Acinetobacter baumannii on bed rails during an outbreak and during sporadic cases. J Hosp Infect 1999 ; 42 : 27-35. 45. DAS I, LAMBERT P, HILL D, et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter and role of curtains in an outbreak in intensive care units. J Hosp Infect 2002 ; 50 : 110-4. 46. TALON D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multi-resistant bacteria. J Hosp Infect 1999 ; 43 : 13-7. 47. MONTECALVO MA, JARVIS WR, UMAN J, et al. Infection control measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting. Ann Intern Med 1999 ; 131 : 269-72. 48. MURRAY-LEISURE KA, GEIB S, GRACELEY D, et al. Control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1990 ; 11 : 343-50. 49. KEW LAI K, KELLEY A, MELVIN Z, et al. Failure to eradicate vancomycin-resistant enterocci in a university hospital and the cost of barrier precautions. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 647-52. 50. The Hôpital Propre II Study Group. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in french hospitals : a 2-month survey in 43 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; 20 : 478-486. 51. GIROU E, PUJADE G, LEGRAND P, et al. Selective screening of carriers for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in high-risk hospitals areas with a high level of endemic MRSA. Clin Infect Dis 1998 ; 27 : 543-50. 52. PAPIA G, LOUIE M, TRALLA A, et al. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus aureus on admission to the hospital : is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; 20 : 473-7. 53. RUBINOVITCH B, PITTET D. Screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus
173
Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé
in the endemic hospital : what have we learned? J Hosp Infect 2001 ; 47 : 9-18. 54. CHAIX C, DURAND-ZALESKI I, ALBERTI C, et al. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. A Cost-benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999 ; 282 : 1745-51. 55. KARCHMER TB, DURBIN LJ, SIMONTON BM, et al. Cost-effectiveness of active surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2002 ; 51 : 126-32.
174
mase producing Escherichia coli in a high risk nursery : horizontal transmission by health care workers and limits of cohorting. 43dr ICAAC 2003 september 14-17, Abstract K-579. 58. SEBILLE V, CHEVRET S, VALLERON AJ. Modeling the spread of resistant nosocomial pathogens in an intensive-care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 ; 18 : 84-92. 59. AUSTIN DA, BONTEN MJM, SLAUGHTER S, et al. Vancomycin-resistant enterococci in intensive care hospital settings : transmission dynamics, persistence and the impact of infection control programs. Proc Natl Acad Sci USA 1999 ; 96 : 6908-13.
56. BAILLY P, MULIN B, MINARY P, et al. Réseau franc-comtois de lutte contre les infections nosocomiales. Contrôle des infections à Staphylococcus aureus méticillinorésistant dans un CHU : analyse critique des résultats obtenus. Méd Mal Infect 1999 ; 29 : 178-83.
60. LUCET JC. Intérêt du dépistage du staphylocoque doré résistant à la méticilline en réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2002 ; 21 : 384-91.
57. SARLANGUE J, LEHOURS P, PARIZANO M, et al. Outbreak of extended spectrum beta-lacta-
61. COSSERON-ZERBIB M, ROQUE AFONSO AM, NAAS T, et al. A control programme for
A.M. Rogues, X. Verdeil
MRSA containment in a paediatric intensive care unit evaluation and impact on infections caused by other micro-organisms. J Hosp Infect 1998 ; 40 : 225-35. 62. FORCEVILLE X, FAIBIS F, LAHILAIRE P, et al. Diminution des infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline acquis en réanimation à Meaux, sous renforcement de l’isolement spécifique. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 346-58. 63. LUCET JC, DECRE D, FICHELLE A, et al. Control of a prolonged outbreak of extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae in a university hospital. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 1411-8. 64. EVEILLARD M, BIENDO M, CANARELLI B, et al. Diffusion des entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi et évolution de leur incidence sur une période de 16 mois dans un centre hospitalier universitaire. Pathol Biol 2001 ; 49 : 515-21.
Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé A.M. Rogues(1), X. Verdeil(2) (1) Service d’Hygiène Hospitalière, Bâtiment PQR, Groupe Hospitalier Pellegrin, Centre Hospitalo-Universitaire, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux. (2) Épidémiologie et Hygiène Hospitalière. CHU de Toulouse-Purpan. Correspondance : A.M. ROGUES, voir adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]
Résumé/Abstract ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé A.M. Rogues, X. Verdeil Des recommandations pour la prévention de la transmission des bactéries multirésistantes aux antibiotiques existent dans plusieurs pays, allant de stratégies « agressives », qui ont fait la preuve de leur efficacité, à des stratégies plus variables souvent centrées sur les précautions d’isolement et dont l’intérêt reste très controversé dans les situations où la résistance bactérienne est endémique. Plusieurs facteurs limitent l’implantation ou l’efficacité des précautions d’isolement, il s’agit essentiellement de : l’observance des mesures d’hygiène, le sous effectif en personnel et la charge en soins, la pression de colonisation, la contamination de l’environnement et la méconnaissance du portage. Les stratégies qui ont fait la preuve de leur efficacité sont basées sur une détection précoce des porteurs et sur la mise en œuvre rapide des précautions d’isolement. Mots-clés : Bactérie multi-résistante aux antibiotiques, transmission croisée, précautions d’isolement.
Strategies to control the spread of antibiotic-resistant micro-organisms in hospitals A.M. Rogues, X. Verdeil Official guidelines and experts’ recommendations to prevent diffusion of antimicrobial-resistant microorganisms exist in many countries and range from aggressive programmes to simple containment strategies focused on isolation precautions: their usefulness is repeatedly questioned, particularly in situations where bacterial resistance has long been endemic. There are several reasons why, despite the implementation of isolation precautions, the nosocomial transmission of antimicrobial resistant microorganisms continued: poor compliance with infection control measures, understaffing and overcrowding, “colonization pressure”, environmental contamination, unrecognized carriers. Successful programmes are based on an early identification of the microorganism reservoir and prompt implementation of contact precautions. Key words: Multiple antibacterial drug resistance, infection control, cross infection, patient isolation. Antibiotiques 2004 ; 6 : 169-174
© Masson, Paris, 2004
Introduction La France est un des pays d’Europe où la fréquence de la résistance bactérienne aux antibiotiques est la plus élevée [1, 2]. La situation épidémiologique actuelle est des plus préoccupante car la multi résistance peut compromettre les chances de succès des traitements instaurés ; et des souches résistantes, quelques unes pour la totalité des antibiotiques disponibles, ont été décrites dans des espèces fréquemment isolées en pathologie humaine [3]. Des recommandations pour la prévention de la transmission des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) existent dans plusieurs pays. Selon la situation épidémiologique elles sont ciblées sur Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM), les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV), les entérobactéries sécrétrices de bêta lactamase à spectre étendu (EBLSE) ou d’autres BMR [48]. Dans les pays où les programmes ont débuté tôt la fréquence de la résistance à la méticilline de Staphylococcus aureus a pu être stabilisée voire diminuée ; ailleurs, la diffusion a continué et l’efficacité des mesures préconisées est discutée, en particulier quand la résistance bactérienne est endémique [9-12]. L’objectif de cet article est de faire le point sur les facteurs limitant la mise en œuvre et l’efficacité des stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR.
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Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé
Évaluation des stratégies
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Schématiquement, selon la prévalence de la résistance bactérienne, deux grands types de stratégies se dégagent des recommandations actuelles : — Les stratégies dites de recherche et de destruction qui visent à l’éradication de la bactérie et dont on connaît l’efficacité lorsqu’elles sont mises en œuvre dans les pays à faible prévalence de la résistance, en particulier pour SARM (Scandinavie, Hollande, Australie de l’ouest) ou dans une situation épidémique [13-16]. Elles reposent sur : l’isolement strict de tout porteur ou suspect de l’être, le dépistage à l’admission de tout patient venant de l’étranger, le dépistage des patients et des personnels ayant été en contact et le traitement des porteurs. — Les stratégies de renforcement de l’hygiène. À côté de ces stratégies « agressives », les pays à plus forte prévalence de résistance bactérienne préconisent des stratégies plus souvent centrées sur le renforcement des précautions d’hygiène et dans lesquelles le dépistage et le traitement des porteurs apparaissent comme des mesures complémentaires [5, 7, 8]. Malgré l’abondante littérature sur le sujet, l’évaluation de ces diverses stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR apparaît difficile pour plusieurs raisons : — Les programmes mis en œuvre associent des mesures différentes parfois complétées avec un programme de bon usage des antibiotiques. — L’évaluation est souvent globale, il n’est pas possible de faire la part de l’intérêt de chacune des mesures proposées. — Les critères de jugement utilisés sont essentiellement des indicateurs de résultats ou d’observance, les deux types d’indicateurs n’étant que trop rarement associés. Les analyses des échecs sont rares. — Les conséquences de ces stratégies en terme de coût ou d’impact psychoémotionnel et les effets « pervers » ne sont que très peu mesurées. — Enfin, le contexte épidémiologique dans lequel les études sont conduites varie : selon le niveau de l’évaluation (un pays, un établissements de santé, un ou plusieurs services…), selon la fréquence de la résistance bactérienne considérée (épidémie, endémie…), se-
lon le contexte de soins (réanimation, gériatrie…). Il est donc difficile de comparer voire d’extrapoler les résultats obtenus par les différentes expériences publiées à l’échelon international voire national. En France, les recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries résistantes aux antibiotiques publiées par le Comité Technique national des Infections Nosocomiales en 1999 reposent sur un programme essentiellement centré sur l’identification des porteurs, les précautions d’isolement septique et sur des mesures dites complémentaires : dépistage des porteurs et traitement des réservoirs [8]. Malgré la mise en œuvre de ce programme, certains établissements de santé observent une progression de l’incidence des BMR [17, 18].
Précautions spécifiques d’isolement Les précautions spécifiques d’isolement sont le pivot de toutes les stratégies. Il s’agit de précautions particulières qui s’ajoutent aux précautions standard à appliquer pour tous les soins quelque soit le statut infectieux du patient. Elles visent essentiellement à prévenir la transmission de la BMR par contact interhumain (précautions « contact »). Ainsi, elles reposent sur le renforcement des règles d’hygiène : port de gants dès l’entrée dans la chambre, port d’une surblouse en cas de contact avec le patient ou avec des surfaces ou matériels pouvant être contaminés, utilisation de matériels à usage unique ou réservés au patient et désinfection des mains après avoir ôté les gants et avant de sortir de la chambre. Pour les situations d’infection ou de colonisation respiratoires, des précautions « gouttelettes » viennent compléter les précautions « contact » afin de prévenir la transmission à partir des sécrétions oro-trachéo-bronchiques [19]. Ces précautions spécifiques ont fait la preuve de leur efficacité dans plusieurs circonstances et ceci est d’autant plus vrai que l’on se trouve dans un contexte épidémique [20-22]. Les travaux qui ont mesuré le risque de diffusion d’une BMR démontrent que le risque de transmission à partir d’un patient non isolé est multiplié par un facteur 4 à 16 par rapport au risque à partir d’un porteur pour lequel des pré-
A.M. Rogues, X. Verdeil
cautions d’isolement ont été prises. Ainsi, le risque d’acquisition de ERV est multiplié par 1,8 lorsqu’un patient se trouve à proximité d’un porteur non isolé par rapport à la proximité d’un porteur isolé [23]. Jernigan a démontré que le taux de transmission de SARM de patient à patient est significativement plus faible à partir d’un patient en isolement contact (0,009 transmissions par jour) qu’à partir d’un patient non isolé (0,14 transmissions par jour) [21]. En situation endémique, plusieurs facteurs peuvent expliquer les échecs de ces mesures, contribuant ainsi à entretenir la controverse sur leur intérêt, il s’agit essentiellement : du niveau d’observance des précautions spécifiques d’isolement, de la pression de colonisation et de la contamination de l’environnement. OBSERVANCE DES PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES D’ISOLEMENT
— Le niveau d’observance des mesures d’hygiène est souvent insuffisant [24]. À coté du manque de moyens matériels nécessaires au respect de ces mesures constaté dans les établissements de santé, il peut s’expliquer en partie par un manque de conviction des soignants quant à l’efficacité de ces recommandations [25, 26]. Dans les études françaises, la signalisation du portage BMR et le matériel nécessaire au respect des mesures d’isolement ne sont présents, respectivement, que dans environ 50 et 70 % des cas [26-28]. Le simple isolement géographique ne suffit pas à réduire le risque de transmission, mais il favorise le respect de l’isolement technique expliquant que le séjour en chambre double apparaisse comme un facteur associé au risque d’acquisition d’une BMR [29, 30]. — L’adéquation du ratio personnel/ patient apparaît comme un élément déterminant du niveau d’observance aux précautions spécifiques. Un sous effectif peut favoriser la diffusion en augmentant le nombre de contacts avec un porteur pour chaque membre du personnel [31]. Par ailleurs, le sous-effectif augmente la charge en soins qui est ellemême liée au risque d’acquisition d’une BMR [32]. En réanimation, la charge en soins est significativement plus élevée pour les patients porteurs de BMR ; ainsi, si la proportion de malades por-
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teurs augmente, la charge en soins induite augmente d’autant [33]. De façon plus générale dans une large étude prospective, il a été démontré que l’hygiène des mains était moins bien respectée lorsque les personnels avaient le plus d’opportunités à réaliser, c’est à dire lorsqu’ils sont particulièrement occupés [34]. La charge en soins peut donc être cause ou conséquence d’acquisition d’une BMR [32, 35]. — Un meilleur respect des précautions spécifiques a pu être observé dans diverses circonstances. Ainsi, l’observance aux précautions d’isolement apparaît significativement plus fréquente si celles-ci ont fait l’objet d’une prescription médicale [27]. Dans l’étude de Slaughter, le port d’un tablier dès l’entrée dans la chambre d’un patient porteur augmente la compliance à l’hygiène des mains des personnels [36]. La connaissance du portage, la mise en place d’un référent « hygiène » dans l’unité assurant l’information des personnels ont aussi été associés à une meilleure observance des règles d’hygiène [24, 27, 28, 31]. Actuellement, l’utilisation d’un produit hydro-alcoolique pour l’hygiène des mains est fortement recommandée dans ce contexte car son introduction dans une unité de soins améliore considérablement l’observance à l’hygiène des mains et parce que certains savons désinfectants se sont montrés moins actifs sur ce type de bactéries [37]. Certains auteurs associent l’introduction de la friction avec un produit hydro-alcoolique à une réduction statistiquement significative des infections nosocomiales et de l’incidence des SARM [38]. PRESSION DE COLONISATION
À partir d’une certaine pression de colonisation, c’est à dire d’un certain pourcentage de patients porteurs d’une BMR présents dans une même unité de soins, les mesures d’isolement peuvent être mises en échec [39]. Dans un programme centré sur les mesures d’isolement, Eveillard observe initialement une baisse des BMR ciblées (SARM et EBLSE) dès la première année, alors que le matériel nécessaire n’était présent à proximité du patient que 3 fois sur 4, puis une progression des SARM attribuée à une réduction de la politique interventionniste de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et surtout à la
Épidémiologie pression de colonisation exercée par l’augmentation des cas importés [28]. Merrer démontre que la prévalence de la colonisation à SARM dans une unité de réanimation est un facteur prédictif de l’acquisition de SARM, au dessus de 30 % de colonisation le risque d’acquisition est multiplié par 5 [40]. Ainsi, le risque d’acquisition d’un ERV ou d’un SARM est fortement lié à la prévalence de la colonisation résultant probablement d’une augmentation des contacts entre porteurs de BMR et personnels. CONTAMINATION DE L’ENVIRONNEMENT
Plusieurs auteurs soulignent le fait que l’importance de l’environnement n’est pas suffisamment pris en compte dans les stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé, car la contamination de l’environnement peut compromettre l’efficacité des précautions spécifiques d’isolement. Les patients colonisés ou infectés contaminent leur environnement, ce qui peut être suffisant pour retrouver la BMR sur les mains de personnels qui n’ont pas eu de contact direct avec le patient porteur [41]. Une étude récente suggère que le port du tablier de protection et de gants est d’autant plus efficace pour la prévention de la transmission des ERV que la contamination environnementale est élevée [42]. Ce rôle semble d’importance variable selon la localisation et le type de la BMR. Ainsi, la fréquence de la contamination de l’environnement est plus importante lorsque les patients sont infectés au niveau d’une plaie ou du site urinaire que pour tout autre site [41, 43]. Par ailleurs la persistance dans l’environnement de certaines BMR, comme par exemple Acinetobacter baumanii est maintenant bien connue [44, 45]. Ceci justifie donc : d’une part, que l’on respecte une hygiène des mains après tout contact avec l’environnement du patient porteur de BMR et d’autre part, que l’on étudie les mesures à mettre en place pour limiter la contamination de l’environnement hospitalier [46].
Mesures complémentaires Quand les précautions spécifiques n’ont pas suffi à maîtriser une situation, il est
nécessaire de les compléter avec d’autres mesures telles que le regroupement, le dépistage ou le traitement des porteurs [47-49]. DÉPISTAGE DES PORTEURS DE BMR
La majorité des colonisations par une BMR restent occultes ou sont découvertes plusieurs jours après l’admission du patient [50]. La faible prévalence du SARM dans certains pays est attribuée, en grande partie, à une politique comprenant le dépistage de tous patients transférés et le traitement systématique des porteurs [9, 15, 16]. Le dépistage des patients permet l’identification des porteurs et contribue au contrôle de la diffusion de la BMR en permettant une mise en œuvre précoce des mesures d’hygiène [51-53]. La rentabilité des stratégies d’isolement ciblé adoptées en réanimation a été confirmée par plusieurs études de coût pour SARM [52, 54, 55]. Dans un travail mené à Besançon, la pertinence du dépistage nasal du SARM a été évalué par la comparaison des résultats obtenus dans deux groupes d’unités. Le nombre de patients colonisés ou infectés est significativement plus bas dans les unités qui ont mis en place un dépistage (RR : 1,34 (1,16-1,54)). Même si aucune évaluation de l’observance de l’isolement n’a été réalisée, les auteurs concluent à un effet indirect positif du dépistage qui induirait une vigilance dans les unités qui l’ont mis en place [56]. Enfin, même si les patients constituent les principaux réservoirs, le rôle de la colonisation du personnel dans la diffusion des BMR est probablement sous estimé et insuffisamment pris en compte. La méconnaissance de ce réservoir potentiel rend illusoire toute tentative de maîtrise de la diffusion par regroupement des patients avec des personnels dédiés, même si les précautions d’isolement sont correctement respectées [57]. La méconnaissance des porteurs étant une des causes de persistance de l’endémie, la pertinence et les modalités du dépistage doivent être mieux précisées selon le type de BMR et la situation épidémiologique.
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Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé
TRAITEMENT DES PORTEURS DE BMR
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Plusieurs arguments plaident pour la nécessité de diminuer le nombre de patients porteurs afin optimiser l’efficacité des précautions spécifiques d’isolement (diminution de la charge en soins, adéquation ratio porteur/personnel, diminution de la pression de colonisation). Ces divers arguments issus des expériences de terrain sont confortés par les résultats obtenus dans les modèles mathématiques. Dans le modèle développé par Sébille, en unité de soins intensifs, le plus important déterminant du risque de transmission est le nombre de patients colonisés. Le lavage des mains permet de réduire le nombre de personnel colonisé au niveau des mains, mais ne réduit que très faiblement la colonisation des patients [58]. De la même façon, pour Austin, une augmentation de 40 à 60 % de l’observance de l’hygiène des mains n’a qu’un effet limité sur le risque de transmission de ERV. L’éradication de la BMR dans l’unité des soins ne semble possible que si les admissions de patients colonisés ou infectés sont stoppées, 15 % d’admis porteurs suffisant à maintenir une situation endémique [59]. La nécessité de réduire la pression de colonisation, c’est à dire le nombre de patients porteurs d’une BMR, constitue donc un argument pour la mise en œuvre d’un traitement des porteurs de BMR en association aux règles d’hygiène. Cependant, si les indications de la décontamination nasale et cutanée se précisent peu à peu pour les SARM en réanimation, les modalités et les indications du traitement des porteurs restent à établir pour d’autres services et pour d’autres BMR car ces pratiques souvent d’efficacité transitoire peuvent aussi exposer à l’apparition de résistance bactérienne [60].
Situation en France La mise en place des mesures de prévention de la diffusion des BMR semble encore insuffisante à l’échelon national. Sur un échantillon représentatif, de 38 établissements de santé, l’implantation d’un programme de maîtrise de la diffusion du SARM apparaît récente : 66 % des établissements en 1995 et 87 % en 1998. Les pourcentages des établisse-
ments qui avaient mis en place une stratégie de dépistage des porteurs (42 %-53 %) ou des précautions spécifiques d’isolement (87 %-89 %) étaient stables [17]. Cependant, plusieurs expériences locales ont observé des résultats intéressants [28, 51, 56, 61-64]. La plus ancienne est probablement celle de l’hôpital Henri Mondor où l’introduction en réanimation, dès 1993, d’un dépistage et d’un isolement des porteurs a amené une baisse significative du pourcentage des cas acquis de SARM de 5,8 % à 2,6 % alors que le pourcentage de SARM importés restait stable à 4 % [51]. Les données de l’hôpital BichatClaude Bernard recueillies dans trois services de réanimation vont dans le même sens, alors que le pourcentage de patients admis porteurs de SARM restait stable entre 6 et 7 %, le taux de cas acquis a diminué de 9,1 % en 1995 à 4,2 % en 2000. Il est intéressant de noter qu’un programme ciblé sur SARM et EBLSE dans les services de réanimation a amené une baisse de ces BMR dans l’ensemble de l’hôpital suggérant un effet d’entraînement [63]. Il apparaît que les mesures de prévention instaurées sont généralement plus efficaces sur l’incidence des entérobactéries productrices de BLSE que sur celle du SARM très probablement du fait d’une durée de portage plus courte et d’une moindre pression de colonisation [64].
A.M. Rogues, X. Verdeil
sans une stratégie globale associant les mesures de prévention de la diffusion à une politique de bon usage des antibiotiques.
Références 1
FLUIT AC, WIELDERS CL, VERHOEF J, et al. Epidemiology and susceptibility of 3,051 Staphylococcus aureus isolates from 25 university hospitals participating in the european sentry study. J Clin Microbiol 2001 ; 9 : 3727-32.
2.
HANBERGER H, DIEKEMA D, FLUIT A, et al. Surveillance of antibiotic resistance in European ICU. J Hosp Infect 2001 ; 48 : 161-76.
3.
LUCET JC. Les bactéries résistantes à presque tout : qu’en penser et que faire ? 3e Actualité en thérapeutique anti-infectieuse. 23 e Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse. B Rouveix et JM Decazes. EDK, Paris 2003, pp.37-48.
4.
Groupement pour le dépistage, l’étude et la prévention des infections hospitalières. Guidelines for control and prevention of MRSA transmission in Belgian hospitals. Acta Clinica Belgica 1994 ; 49 : 108-13.
5.
Hospital Infection Control Practices Advisory Committe (HIPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995 ; 16 : 105-13.
6.
Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant micro-organisms in hospitals. A challenge to hospital leadership. CDC. Atlanta. JAMA 1996 ; 275 : 234-40.
7.
Hospital Infection Society and British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 1998 ; 39 : 253-90.
8.
Comité Technique des Infections Nosocomiales. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. Recommandations pour les établissements de santé. Documentation du ministère de l’Emploi et de la Solidarité (1999).
9.
ROSDHAL VT, KUNDSEN AM. The decline of methicillin-resistance among Danish Staphylococcus aureus strains. Infect Control Hosp Epidemiol 1991 ; 12 : 83-8.
Conclusion Les stratégies de maîtrise de la diffusion des BMR qui ont montré une grande efficacité sont basées sur une détection précoce du portage de la BMR et sur la mise en œuvre rapide des précautions spécifiques d’isolement. Certaines expériences françaises locales sont encourageantes mais des progrès sont à faire pour l’implantation du programme, en particulier pour le dépistage des porteurs et l’amélioration de l’observance aux précautions spécifiques d’isolement. Une meilleure définition des indications et des modalités du dépistage ainsi que du traitement des porteurs permettraient d’optimiser l’efficacité de la stratégie mise en place. Enfin, la réduction de la résistance bactérienne aux antibiotiques dans les établissements de santé ne pourra pas être espérée
10. VANDERBROUCKE-GRAULS CM, FRENAY HM, VAN KLINGEREN B, et al. Control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Dutch university hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991 ; 10 : 6-11. 11. STRUELENS MJ, RONVEAUX O, JANS B, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus epidemiology and control in Belgian hospitals, 1991 to 1995. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 503-8. 12. RICHET H, WIESEL M, LE GALLOU F, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus control in hospitals : the French experience. Association des Pays de Loire pour l’évic-
ANTIBIOTIQUES, 2004 ; 6 : 169-174 © MASSON, PARIS, 2004
tion des Infections Nosocomiales. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 509-11. 13. SALMENLINNA S, LYTIKAÏNENE O, KOTILAINEN P, et al. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Finland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 ; 19 : 101-7. 14. VANDERBROUCKE-GRAULS CM. Methicillinresistant Staphylococcus aureus control in hospitals : the Dutch experience. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 512-3. 15. KOTILAINEN P, PELTONEN R, EVESTI P, et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a health center ward and associated nursing home. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 859-63. 16. PEARMAN JW, CHRISTIANSEN KJ, ANNEAR DI, et al. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an Australian metropolitan teaching hospital complex. Med J Austr 1985 ; 142 : 103-8. 17. LEPELLETIER D, RICHET H. Surveillance et contrôle des infections à Staphylococcus aureus résistants à la méticilline dans les hôpitaux français. Bull Epidemiol Hebdo 2001 : 25-7. 18. The Microbiology Surveillance Network of Northern France. Surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamase (ESBL) in Northern France : a five-year multicentre incidence study. J Hosp Infect 2002 ; 52 : 107-13. 19. Comité Technique des Infections Nosocomiales. Isolement septique : Recommandations pour les établissements de soins. Documentation du ministère de l’Emploi et de la Solidarité (1998). 20. HALEY RW, CUSHION NB, TENOVER FC, et al. Eradication of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections from a neonatal intensive care unit. J Infect Dis 1995 ; 171 : 614-24. 21. JERNIGAN JA, TITUS MG, GROSCHEL DH, et al. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Epidemiol 1996 ; 143 : 496-504. 22. LUCET JC, CHEVRET S, DECRÉ D, et al. Outbreak of multiply resistant enterobacteraceae in an intensive care unit : epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect Dis 1996 ; 22 : 430-6. 23. BYERS KE, ANGLIM C, ANNESKI CJ, et al. A hospital epidemic of vancomycin-resistant Enterococcus : risk factors and control. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 ; 22 : 140-7. 24. AFFIF W, HUOR P, BRASSARD P, et al. Compliance with methicillin-resistant Staphylococcus aureus precautions in a teaching hospital. Am J Infect Control 2002 ; 30 : 430-3. 25. LEVENT T, GRANDBASTIEN B, BEAUCAIRE G. Groupe de pilotage de l’Association régionale des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARECLIN). Politique de maîtrise de la diffusion des bactéries
Épidémiologie multirésistantes aux antibiotiques dans la région nord-Pas de calais : état des lieux. Méd Mal Infect 2001 ; 31 : 19-24.
cocci : an important infection control variable. Arch Intern Med 1998 ; 158 : 1127-32.
26. LEVENT T, ALIBERT J, DESANTIS E, et al. La lutte contre la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans un établissements de taille moyenne : un combat difficile. Méd Mal Infect 2003 ; 143 : 143-9.
40. MERRER J, SANTOLI F, APPÉRÉ DE, et al. Colonization pressure “and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 ; 21 : 71821.
27. VIDAL-TRECAN G, DELAMARE N, TCHERNYLESSENOT S, et al. Multidrug-resistant bacteria infection control : study of compliance with isolation precautions in a Paris university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 ; 22 : 109-11.
41. BOYCE JM, POTTER-BYNOE G, CHENEVERT C, et al. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus possible infection control implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 ; 18 : 622-7.
28. EVEILLARD M, TRAMIER B, SCHMIT JL, et al. Evaluation of the contribution of isolation precautions in prevention and control of multi-resistant bacteria in a teaching hospital. J Hosp Infect 2001 ; 47 : 116-24.
42. SRINIVASAN A, SONG X, ROSS T, et al. A prospective study to determine whether cover gowns in addition to gloves decrease nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002 ; 23 : 424-8.
29. MYLOTTE JM. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus : the ambivalence persists. Infect Control Hosp Epidemiol 1994 ; 15 : 73-7. 30. SOULLIE B, SOLER C, HANCE P, et al. Enquête de prévalence sur le portage de bactéries multirésistantes à l’institution nationale des invalides. B E H 2000 ; 16 : 69-70. 31. HALEY RW, BREGMAN DA. The role of understaffing and overcrowding in recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal special-care unit. J Infect Dis 1982 ; 145 : 875-85. 32. SOULIER A, BARBUT F, OLLIVIER JM, et al. Decreased transmission of Enterobacteriaceae with extended-spectrum β-lactamases in an intensive care unit by nursing reorganization. J Hosp Infect 1995 ; 31 : 89-97. 33. SAULNIER F, HUBERT H, ONIMUS T, et al. Assessing excess nurse work load generated by multiresistant nosocomial bacteria in intensive care. Infect Control Hosp Epidemiol 2001 ; 22 : 273-8. 34. PITTET D, MOUROUGA P, PERNERGER TV. Compliance with hand washing in a teaching hospital. Ann Int Med 1999 ; 130 : 126-30. 35. VICCA AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread in an adult intensive care unit. J Hosp Infect 1999 ; 43 : 109-31. 36. SLAUGHTER S, HAYDEN MK, NATHAN C, et al. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern Med 1996 ; 125 : 448-56. 37. Société Française d’Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l’hygiène des mains. Collection HYGIENES (2002). 38. PITTET D, HUGONNET S, HARBARTH S, et al. and members of the Infection Control Program. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000 ; 356 : 1307-12. 39. BONTEN MJ, SLAUGHTER S, AMBERGEN AW, et al. The role of “colonization pressure” in the spread of vancomycin-resistant entero-
43. SANDERSON PJ, ALSHAFI KM. Environmental contamination by organisms causing urinary tract infection. J Hosp Infect 1995 ; 16 : 577-81. 44. CATALANO M, QUELLE LS, JERIC PE, et al. Survival of Acinetobacter baumannii on bed rails during an outbreak and during sporadic cases. J Hosp Infect 1999 ; 42 : 27-35. 45. DAS I, LAMBERT P, HILL D, et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter and role of curtains in an outbreak in intensive care units. J Hosp Infect 2002 ; 50 : 110-4. 46. TALON D. The role of the hospital environment in the epidemiology of multi-resistant bacteria. J Hosp Infect 1999 ; 43 : 13-7. 47. MONTECALVO MA, JARVIS WR, UMAN J, et al. Infection control measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting. Ann Intern Med 1999 ; 131 : 269-72. 48. MURRAY-LEISURE KA, GEIB S, GRACELEY D, et al. Control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1990 ; 11 : 343-50. 49. KEW LAI K, KELLEY A, MELVIN Z, et al. Failure to eradicate vancomycin-resistant enterocci in a university hospital and the cost of barrier precautions. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 647-52. 50. The Hôpital Propre II Study Group. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in french hospitals : a 2-month survey in 43 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; 20 : 478-486. 51. GIROU E, PUJADE G, LEGRAND P, et al. Selective screening of carriers for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in high-risk hospitals areas with a high level of endemic MRSA. Clin Infect Dis 1998 ; 27 : 543-50. 52. PAPIA G, LOUIE M, TRALLA A, et al. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus aureus on admission to the hospital : is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; 20 : 473-7. 53. RUBINOVITCH B, PITTET D. Screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus
173
Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé
in the endemic hospital : what have we learned? J Hosp Infect 2001 ; 47 : 9-18. 54. CHAIX C, DURAND-ZALESKI I, ALBERTI C, et al. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. A Cost-benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999 ; 282 : 1745-51. 55. KARCHMER TB, DURBIN LJ, SIMONTON BM, et al. Cost-effectiveness of active surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2002 ; 51 : 126-32.
174
mase producing Escherichia coli in a high risk nursery : horizontal transmission by health care workers and limits of cohorting. 43dr ICAAC 2003 september 14-17, Abstract K-579. 58. SEBILLE V, CHEVRET S, VALLERON AJ. Modeling the spread of resistant nosocomial pathogens in an intensive-care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 ; 18 : 84-92. 59. AUSTIN DA, BONTEN MJM, SLAUGHTER S, et al. Vancomycin-resistant enterococci in intensive care hospital settings : transmission dynamics, persistence and the impact of infection control programs. Proc Natl Acad Sci USA 1999 ; 96 : 6908-13.
56. BAILLY P, MULIN B, MINARY P, et al. Réseau franc-comtois de lutte contre les infections nosocomiales. Contrôle des infections à Staphylococcus aureus méticillinorésistant dans un CHU : analyse critique des résultats obtenus. Méd Mal Infect 1999 ; 29 : 178-83.
60. LUCET JC. Intérêt du dépistage du staphylocoque doré résistant à la méticilline en réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2002 ; 21 : 384-91.
57. SARLANGUE J, LEHOURS P, PARIZANO M, et al. Outbreak of extended spectrum beta-lacta-
61. COSSERON-ZERBIB M, ROQUE AFONSO AM, NAAS T, et al. A control programme for
A.M. Rogues, X. Verdeil
MRSA containment in a paediatric intensive care unit evaluation and impact on infections caused by other micro-organisms. J Hosp Infect 1998 ; 40 : 225-35. 62. FORCEVILLE X, FAIBIS F, LAHILAIRE P, et al. Diminution des infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline acquis en réanimation à Meaux, sous renforcement de l’isolement spécifique. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 346-58. 63. LUCET JC, DECRE D, FICHELLE A, et al. Control of a prolonged outbreak of extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae in a university hospital. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 1411-8. 64. EVEILLARD M, BIENDO M, CANARELLI B, et al. Diffusion des entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi et évolution de leur incidence sur une période de 16 mois dans un centre hospitalier universitaire. Pathol Biol 2001 ; 49 : 515-21.