Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung

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Evidenz in der Gesundheitsversorgung

Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung Improving psychosocial health of nursing home residents: a systematic review of interventions for prevention and health promotion Thomas Nordhausen, Henriette Langner, Steffen Fleischer, Gabriele Meyer, Almuth Berg ∗ Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Magdeburger Straße 8, 06112 Halle, Saale

a r t i k e l

i n f o

Artikel-Historie: Eingegangen: 23. Mai 2019 Revision eingegangen: 16. September 2019 Akzeptiert: 21. September 2019 Online gestellt: xxx

Schlüsselwörter: Prävention Gesundheitsförderung Stationäre Langzeitpflege Psychosoziale Gesundheit Wohlbefinden Nicht-pharmakologische Interventionen

z u s a m m e n f a s s u n g Hintergrund: Durch das Präventionsgesetz haben die Pflegekassen in Deutschland den Auftrag erhalten, stationäre Pflegeeinrichtungen bei der Umsetzung von gesundheitsfördernden Strukturen zu unterstützen. Eines der Handlungsfelder bezieht sich auf die Stärkung der psychosozialen Gesundheit der Bewohnerinnen und Bewohner. Zielstellung der systematischen Übersicht war es, Interventionen und Interventionskomponenten mit Bezug auf die psychosoziale Gesundheit von Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohnern zu beschreiben und zu analysieren. Methodik: Zunächst erfolgte eine Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten und MetaAnalysen in den Datenbanken Medline via PubMed, Cochrane Library, CINAHL, Gerolit, Embase, Psyndex und Livivo sowie in weiteren Quellen durch Handsuche. In einem zweiten Schritt wurden aus den identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten (n = 27) die Referenzen aller relevanten randomisierten kontrollierten Studien (n = 86) extrahiert. Anschließend wurden deren Originalarbeiten mittels Kriterien zur Evaluation komplexer Interventionen analysiert. Zur Bewertung der Qualität der Evidenz wurde der GRADE-Ansatz herangezogen. Ergebnisse: Zur Stärkung der psychosozialen Gesundheit wurden 17 Interventionen klassifiziert. Mehrheitlich waren Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner mit Demenz die Zielgruppe. Die zugrunde liegende Evidenz ist überwiegend als sehr niedrig einzuschätzen und in Hinblick auf die Zielgrößen psychosozialer Gesundheit ist keine klare Aussage zur Wirksamkeit der Interventionen möglich. Die besten Hinweise für positive Effekte ergaben sich bei Reminiszenz, Interventionen zur Mahlzeitengestaltung, Musiktherapie und speziellen Personalschulungen. Schlussfolgerung: Die Vielfältigkeit und Heterogenität der Interventionen machen nicht nur eine Klassifizierung, sondern auch eine Einstufung der Qualität der Evidenz schwierig. Unter der Perspektive einer Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohnern sind die identifizierten Interventionen daher im Sinne möglicher Anregungen zur Prävention und Gesundheitsförderung zu verstehen und die Umsetzung sollte wissenschaftlich prospektiv evaluiert werden.

∗ Korrespondenzadresse. E-mails: [email protected] (T. Nordhausen), [email protected] (H. Langner), steffen.fl[email protected] (S. Fleischer), [email protected] (G. Meyer), [email protected] (A. Berg). https://doi.org/10.1016/j.zefq.2019.09.005 1865-9217/

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a r t i c l e

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Article History: Received: 23 May 2019 Received in revised form: 16 September 2019 Accepted: 21 September 2019 Available online: xxx

Keywords: Prevention Health promotion Nursing homes Long-term care Psychosocial health Non-pharmacological interventions

a b s t r a c t Background: Long-term care insurance funds have been mandated by the German Prevention Act to support long-term care facilities in the implementation of health-promoting structures. One area of action is the promotion of the nursing home residents’ psychosocial health. The objective of this systematic review was to describe and analyze interventions and intervention components related to the psychosocial health of nursing home residents. Methods: First, we conducted a search for systematic reviews and meta-analyses in Medline via PubMed, the Cochrane Library, CINAHL, Gerolit, Embase, Psyndex, and Livivo, and hand-searched additional sources. Second, references of all relevant randomized controlled trials (n = 86) were extracted from the identified systematic reviews (n = 27). The original articles of the included primary studies were then analyzed using criteria for the evaluation of complex interventions. The GRADE approach was used to assess the quality of the evidence. Results: Seventeen interventions for promoting the psychosocial health of nursing home residents were identified. T (Großschreibung)he majority of the study participants were nursing home residents with dementia. Since the underlying evidence was predominantly very low, it was not possible to draw clear conclusions concerning the efficacy of the interventions for psychosocial health outcomes. The best indications of positive effects were found for reminiscence, mealtime interventions, music therapy, and special care staff training. Conclusion: The diversity and heterogeneity of the interventions made both classification difficult and consistent judgments of the quality of the evidence difficult. From the perspective of promoting the psychosocial health of nursing home residents, the identified interventions should only be considered as suggestions or proposals for prevention and health promotion measures, and future studies should evaluate their implementation.

Hintergrund Durch das Präventionsgesetz (PrävG) wurden die Pflegekassen in Deutschland beauftragt, stationäre Pflegeeinrichtungen in der Ausgestaltung von gesundheitsfördernden Konzepten und Strukturen zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen der Bewohnerinnen und Bewohner zu unterstützen. Die Kriterien für die Leistungen der Pflegekassen sind im ,,Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI‘‘ [1] festgelegt, der auch entsprechende Handlungsfelder definiert. Für diese sollen Konzepte zu Maßnahmen im Sinne der Verhältnisund Setting-basierten Verhaltensprävention entwickelt werden und möglichst auf die breite Population aller Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner bzw. größerer Gruppen abzielen. Darüber hinaus können die Unterstützungskonzepte auch qualitätsgesicherte, evidenzbasierte Maßnahmen im Rahmen der Verhaltensprävention umfassen, wenn diese über die individuellen Leistungen und die darin enthaltenen präventiven und gesundheitsförderlichen Anteile innerhalb des pflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgungsprozesses hinausgehen oder sich diesbezüglich abgrenzen. Die Integration von Prävention und Gesundheitsförderung benötigt somit Setting-basierte und innovative Konzepte, die der Lebenswelt der Menschen in stationären Einrichtungen Rechnung tragen, an die entsprechenden Strukturen, Ressourcen und Bedarfe der Einrichtungen angepasst sind und über standardisierte Verfahren in den Einrichtungen verankert werden können. Eines der im Leitfaden zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen des GKV-Spitzenverbandes [1] beschriebenen Themenfelder ist das Handlungsfeld ,,Psychosoziale Gesundheit‘‘. Dieses ist inhaltlich momentan auf die Bereiche Depressionen, psychische Gesundheit und Suchterkrankungen reduziert; empfohlene Maßnahme für dieses Handlungsfeld ist die ,,Förderung der Teilhabe Pflegebedürftiger an sozial anerkannten Aktivitäten‘‘ (nicht näher ausgeführt), basierend auf der Kategorisierung ,,Evidenz: Expertise‘‘ [1]. Zielstellung der vorliegenden systematischen Übersicht war daher eine umfassende Beschreibung und Analyse von Interventionen und/oder Interventionskomponenten zur Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Pflegebedürftigen in stationären

Pflegeeinrichtungen Setting-Ansatz.

als

Prävention/Gesundheitsförderung

im

Begriffsklärung Da eine fachliche Diskussion zum Begriff ,,Psychosoziale Gesundheit‘‘ nicht ermittelt werden konnte, wurde die folgende Definition dieser Übersichtsarbeit zugrunde gelegt. Psychosoziale Gesundheit bezeichnet ein komplexes Zusammenspiel zwischen der Vergangenheit bzw. den Erfahrungen einer Person und deren Interpretation bzw. beigemessener Bedeutung in der Gegenwart [2]. Das Konstrukt der psychosozialen Gesundheit umfasst die vier fließend ineinander übergehenden Dimensionen ,,mentale, emotionale, soziale und spirituelle Gesundheit‘‘ [2] sowie deren Wechselwirkungen untereinander. Mentale Gesundheit ist definiert als Fähigkeit, Denkfunktionen in Hinblick auf produktive Aktivitäten, Beziehungen und Herausforderungen im Leben erfolgreich umzusetzen. Personen, die mental gesund sind, können Informationen, Botschaften und Lebensereignisse aus intellektueller Sicht einordnen, deren Bedeutung erkennen und angemessen reagieren [2]. Emotionale Gesundheit beschreibt die Fähigkeit, angemessen emotional auf positive und negative Aspekte des Lebens zu reagieren. Personen, die emotional gesund sind, können ihre Gefühle auf angebrachte Weise zeigen bzw. kommunizieren und reagieren angebracht in emotional schwierigen Situationen [2]. Soziale Gesundheit bestimmt die Fähigkeit, angemessen mit anderen zu interagieren, soziale Ressourcen und Unterstützung bei Bedarf zu nutzen sowie sich verschiedenen sozialen Situationen anzupassen. Personen, die sozial gesund sind, können in Interaktionen mit anderen zuhören, sich ausdrücken, gesunde Beziehungen formen, in verantwortungsvoller Weise handeln und den für sich passenden Platz in der Gesellschaft einnehmen [2]. Spirituelle Gesundheit bezieht sich auf die Fähigkeit, innere Harmonie zu entwickeln, sich der Gegenwart bewusst zu sein, den eigenen Sinn des Lebens zu entdecken und in Harmonie mit der Gesellschaft zu leben. Personen, die spirituell gesund sind, erkennen ihre Identität als einzigartige Individuen an und können ihre eigenen Stärken und Schwächen sowie ihren Platz im Leben wahrnehmen bzw. wertschätzen [2].

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Eine psychosozial gesunde Person weist entsprechend eine ausreichende psychische Widerstandsfähigkeit in allen vier Dimensionen auf [2].

Methoden Die Bearbeitung erfolgte als systematische Übersichtsarbeit im Sinne einer Evidenzsynthese. Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) als Goldstandard für Aussagen zur Wirksamkeit von Interventionen. Weitere Einschlusskriterien waren: • Studienpopulation: Gemäß Leitfaden zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen des GKV-Spitzenverbandes [1] sollte sich diese im Sinne des Setting-Ansatzes auf alle oder zumindest Gruppen von Bewohnerinnen und Bewohnern in Pflegeheimen fokussieren. • Interventionen: Entsprechende Angebote sollten jeweils über die individuell notwendige Leistungserbringung im Rahmen des Pflegeprozesses hinausgehen [1]. Einzelinterventionen wurden nur dann eingeschlossen, wenn diese das Potenzial für Setting-basierte Konzepte bzw. den Aufbau gesundheitsfördernder Strukturen haben bzw. über die individualisierte Versorgung hinausgehen. Zudem wurde sich schwerpunktmäßig auf Ansätze konzentriert, die Pflegende bzw. Angehörige anderer Gesundheitsfachberufe in Pflegeeinrichtungen adressieren. • Zielgrößen: Als Maßnahmen zur Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern stationärer Pflegeeinrichtungen wurden Interventionen bzw. Interventionskomponenten definiert, die weniger auf biologische oder körperliche Faktoren ausgerichtet sind, sondern auf die Verbesserung oder den Erhalt von Zielgrößen aus den vier oben benannten Dimensionen [2] abzielen. Dazu zählen neben Lebensqualität und Wohlbefinden auch mit psychosozialer Gesundheit verbundene Verhaltensweisen (z.B. emotionales Verhalten, Sozialverhalten) oder krankheitsspezifische Symptome (z.B. depressive Symptome oder herausfordernde Verhaltensweisen bei Menschen mit Demenz). Studien zu Interventionen mit Zielgrößen, die sich alleinig auf Kognition bzw. Kognitionsförderung bezogen, wurden (trotz der Dimension ,,mentale Gesundheit‘‘) ausgeschlossen und in einer eigenständigen Reviewstudie zum Präventions-Handlungsfeld ,,Stärkung kognitiver Ressourcen von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege‘‘ betrachtet. Zunächst erfolgte eine Recherche systematischer Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen (deutsch- oder englischsprachig) im Publikationszeitraum der letzten fünf Jahre. Die einbezogenen Datenbanken sind in Abbildung 1 dargestellt. Für die beschriebenen Dimensionen wurden geeignete Suchbegriffe gebildet und als sensitive Suche mit Suchbegriffen zum Setting ,,stationäre Langzeitpflege‘‘ kombiniert. Die datenbankspezifischen Suchstrategien, die sich an den Möglichkeiten der jeweiligen Fachdatenbank orientieren, und die Quellen der ergänzenden Handsuche sind in Appendix A abgebildet. Die Recherche wurde im April 2017 durchgeführt. Um die Güte der Artikelvorauswahl (siehe Abb. 1) beurteilen zu können, wurde eine Zufallsstichprobe von n = 250 Treffern unabhängig durch eine zweite Person eingeschätzt: absolute Übereinstimmung 99,2%; positive Übereinstimmung 87,5%; negative Übereinstimmung 99,6%. Zur Beurteilung des Verzerrungsrisikos der systematischen Übersichtsarbeiten/Meta-Analysen wurde das Bewertungsinstrument ,,ROBIS‘‘ [3] angewendet (Kategorien: gering/hoch/unklar).

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In einem zweiten Schritt wurden aus den identifizierten systematischen Übersichtsarbeiten die Referenzen aller relevanten Primärstudien extrahiert (ohne zeitliche Limitierung; deutschoder englischsprachig). Abschließend wurde die Liste einer Expertin im Bereich der stationären Langzeitpflege zur potentiellen Ergänzung vorgelegt. Auf Grundlage der Originalarbeiten der identifizierten Primärstudien erfolgte die Datenextraktion zur Beschreibung der Intervention. Dazu wurden die folgenden Kriterien der Checkliste für die Entwicklung und Evaluation komplexer Interventionen ,,CReDECI 2‘‘ [4] herangezogen: theoretische Grundlage, Interventionskomponenten, verwendete Materialien und Methode zur Umsetzung, fördernde und/oder hemmende Faktoren sowie Kosten und/oder Ressourcen bezüglich der Umsetzung, kontextspezifische Merkmale und rechtliche Aspekte. In Hinblick auf die Wirksamkeit der Interventionen wurde die Qualität der Evidenz mittels des GRADE-Ansatzes [5] beurteilt (Kategorien: sehr niedrig/niedrig/moderat/hoch). Wurden in einer Studie mehrere relevante Interventionen untersucht, wurde diese allen betreffenden Interventionen zugeordnet.

Ergebnisse der Literaturrecherche Nach Abschluss des Volltextscreenings konnten insgesamt 27 systematische Übersichtsarbeiten eingeschlossen werden (siehe Abb. 1 und Tab. 1). Das Setting aller eingeschlossenen Übersichtsarbeiten sind stationäre Langzeitpflegeeinrichtungen. Acht Übersichtsarbeiten konzentrieren sich auf die allgemeine Population der Heimbewohner/-innen, während 19 auf die Gruppe der Heimbewohner/-innen mit Demenz abzielen. Einige Übersichtsarbeiten decken ein eher allgemeines Spektrum an Interventionen ab (z.B. nicht-pharmakologische Interventionen zum Umgang mit Demenz), andere thematisieren dagegen sehr spezifische Interventionen (z.B. Reminiszenz). Aus den eingeschlossenen Übersichtsarbeiten wurden insgesamt 80 relevante Primärstudien extrahiert. Weitere sechs Primärstudien wurden im Rahmen der ergänzenden Handsuche direkt ermittelt. Die Primärstudien werden im Folgenden mittels [A.] referenziert; das dazugehörige Literaturverzeichnis befindet sich im Appendix A.

Evidenzsynthese der identifizierten Interventionen Aufgrund des breiten inhaltlichen Spektrums der einzelnen Interventionen wurden diese thematisch klassifiziert (Darstellung in alphabetischer Reihenfolge). Bei Primärstudien mit komplexen Interventionen erfolgte die Einteilung nach der Hauptkomponente. Eine Gesamtübersicht aller klassifizierten Interventionen, der festgestellten Wirksamkeit sowie die Gesamtbeurteilung der Qualität der zugrundeliegenden Evidenz nach GRADE [5] ist in Tabelle 2 dargestellt.

Angehörigentraining Als Angehörigentraining wurden alle Interventionen zusammengefasst, deren Hauptkomponente die Schulung bzw. das Training Angehöriger beinhaltet.

Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnte eine systematische Übersichtsarbeit [6] identifiziert werden, die eine relevante Primärstudie [A.1] enthielt. Die Intervention der Primärstudie bezieht sich auf Pflegeheimbewohner/-innen mit Demenz.

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Abbildung 1. Flussdiagramm der Literaturrecherche.

Beschreibung der Intervention In der Studie wurde die Wirksamkeit von Angehörigentraining untersucht. Die einzelnen Schulungseinheiten dauerten 90 Minuten und fanden viermal über den Zeitraum von acht Wochen statt. Schulungsinhalte waren verbale und nonverbale Kommunikation sowie die effektive Strukturierung von Besuchen. Lerneinheiten und praktische Übungen wechselten sich ab. Zusätzlich wurden drei Familienkonferenzen mit einer Dauer von jeweils 60 Minuten mit individueller Schulung abgehalten. Die Angehörigen wurden zudem 20 bis 30 Minuten in ihrer Interaktion mit den Betroffenen beobachtet und erhielten anschließend ein Feedback. Wirksamkeit der Intervention Diese Form des Angehörigentrainings kann möglicherweise Zielgrößen der psychosozialen Gesundheit wie herausforderndes Verhalten, Depression und Gereiztheit bei Menschen mit Demenz im Pflegeheim verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf nur einer Primärstudie mit methodischen Limitierungen. Dementia Care Mapping Bei Dementia Care Mapping handelt es sich um ein speziell entwickeltes Beobachtungsverfahren zur Erfassung des Grades person-zentrierter Pflege von Menschen mit Demenz [7]. Um die Qualität der Betreuung der Betroffenen zu verbessern, werden die Dimensionen ,,Verhalten‘‘, ,,Wohlbefinden‘‘ und ,,Interaktion zwischen Betreuenden und Menschen mit Demenz‘‘ mittels mehrstündiger Beobachtungen beurteilt.

Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnten 11 systematische Übersichtsarbeiten [6,8–17] identifiziert werden, die jedoch dieselben zwei Primärstudien [A.2, 3] enthielten. Die Interventionen der beiden Primärstudien beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Zwei Studien untersuchten die Wirksamkeit von Personalschulungen zu Dementia Care Mapping. Nur in einer Studie [A.2] fanden sich Angaben zur Dauer der Schulung - diese wurde an zwei Tagen jeweils sechs Stunden lang durchgeführt. Jeweils zwei Pflegende aus jeder Einrichtung wurden geschult. Inhaltliche Schwerpunkte der Schulungen waren Observation der Betroffenen und Dokumentation der Ergebnisse, Instruktion und Feedback gegenüber Kolleginnen und Kollegen, Entwicklung von Umsetzungsplänen sowie die individuelle Pflegeplanung. In einer Studie [A.2] wurde die anschließende Implementierung von Dementia Care Mapping für vier Monate begleitet und danach telefonisch unterstützt. In der anderen Studie [A.3] erfolgte ein Einweisungstag im jeweiligen Heim vor Beginn der Durchführung. Wirksamkeit der Interventionen Anhand der Evidenz lassen sich keine klaren Aussagen zur Wirksamkeit in Hinblick auf psychosoziale Zielgrößen wie Agitation bei Menschen mit Demenz treffen. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf Primärstudien, die in ihren Ergebnissen widersprüchlich sind.

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Tabelle 1 Überblick der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten einschließlich Anzahl extrahierter Primärstudien (einige Primärstudien sind in mehreren Übersichtsarbeiten enthalten). Übersichtsarbeit

Zielgruppe*

Themen bzw. Interventionen

Primärstudien, Anzahl

Verzerrungsrisiko nach ROBIS [3]

Bird et al. [8] Blackburn and Bradshaw [25] Brett et al. [22]

D D D

21 4 10

hoch hoch hoch

Brownie and Nancarrow [9] Cabrera et al. [10] Chaudhury et al. [23] Cipriani et al. [33] Cody and Drysdale [30] Fossey et al. [11] Guzmán-García et al. [26] Konno et al. [32]

D D A A A D D D

1 14 1 1 4 2 1 2

hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch

Li and Porock [12] Low et al. [13] McFeeters et al. [24] Rapaport et al. [14] Reuther et al. [28] Richter et al. [27] Schoberer et al. [29] Seitz et al. [6] Simning and Simons [21] Spector et al. [15] Subramaniam and Woods [31] Testad et al. [16] Travers et al. [17] van Malderen et al. [18] Whear et al. [19] Zimmerman et al. [20]

D D A D D A A D A D D D D A D D

personalbezogene Interventionen Musiktherapie körperliches Training, Multikomponenten-Stimulation person-zentrierte Pflege nicht-pharmakologische Interventionen person-zentrierte Mahlzeitengestaltung hundegestützte Interventionen Reminiszenz person-zentrierte Interventionen Tanzen Interventionen bezüglich Widerstand Betroffener gegen Pflegemaßnahmen person-zentrierte Pflege personalbezogene Interventionen Massage personalbezogene Interventionen Fallkonferenzen psychosoziale Interventionen Schulungsinterventionen nicht-pharmakologische Interventionen Interventionen zur Behandlung von Depression Personalschulung Reminiszenz psychosoziale Interventionen nicht-pharmakologische Interventionen nicht-pharmakologische Interventionen Aktivitäten draußen Interventionen im Pflegeheim

2 5 4 3 2 3 2 21 6 11 1 14 11 7 2 6

hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch hoch gering hoch hoch hoch

*

A = allgemeine Population der Heimbewohner/-innen; D = Heimbewohner/-innen mit Demenz.

Tabelle 2 Übersicht der Interventionen, deren Wirksamkeit und Gesamtbeurteilung der Qualität der Evidenz nach GRADE. Intervention

Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen

Heimbewohner/-innen mit Demenz

Wirksamkeit

Qualität der Evidenz nach GRADE [5]*

Angehörigentraining Dementia Care Mapping

-

-

sehr niedrig sehr niedrig

Gärtnerische Aktivitäten Helles Licht

-

sehr niedrig -

sehr niedrig sehr niedrig

Kognitive Stimulation

-

-

sehr niedrig

Wirksamkeit

Qualität der Evidenz nach GRADE [5]*

Körperliches Training

sehr niedrig

Mahlzeitengestaltung

niedrig

Massage/therapeutische Berührung

sehr niedrig

niedrig

-

niedrig

niedrig

niedrig

-

moderat

sehr niedrig

sehr niedrig

Multikomponenten-Stimulation

-

Musiktherapie

sehr niedrig -

-

Personalschulung: Fokus Demenz

-

Fokus Depressionen

niedrig

sehr niedrig

Sensorische Stimulation

-

-

sehr niedrig

Spezielle Körperpflege

-

-

niedrig

Tiergestützte Interventionen Validation

sehr niedrig -

-

-

sehr niedrig

sehr niedrig

-

-

Reminiszenz

Videokonferenz

Legende: = positiv wirksam, = nicht wirksam oder widersprüchliche Ergebnisse. * Die Beurteilung bezieht sich jeweils auf die im Ergebnisteil berichtete Zielgröße.

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Gärtnerische Aktivitäten Als gärtnerische Aktivitäten wurden alle Interventionen zusammengefasst, die pflanzen- oder gartenbezogene Aktivierungen beinhalten. Sie können sowohl in Innenräumen (Zimmergärtnern) als auch Außenanlagen der jeweiligen Einrichtung stattfinden. Studienlage und Zielgruppe Aus insgesamt zwei Übersichtsarbeiten [18,19] konnten drei relevante Primärstudien [A.4-6] extrahiert werden. Eine Primärstudie [A.6] bezieht sich auf Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen, die beiden anderen Studien [A.4, 5] beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen: In dieser Studie wurden gärtnerische Aktivitäten als Gruppenintervention untersucht. Die Dauer der einzelnen Einheiten wurde nicht beschrieben, sie fanden einmal wöchentlich über acht Wochen im Inneren der Einrichtung statt. In der ersten Woche erfolgten eine Einführung in Gartenarbeit und die Aushändigung von Materialien wie Pflanzbücher, in der zweiten Woche wurden Saatgut und nötiges Equipment ausgehändigt und in den folgenden sechs Wochen fanden Gespräche über die angemessene Pflege der Pflanzen statt, während die Teilnehmenden deren Pflege in Eigenverantwortung übernahmen. Am Ende erfolgte ein gegenseitiger Erfahrungsaustausch. Heimbewohner/-innen mit Demenz: Die beiden Studien untersuchten die Wirksamkeit gärtnerischer Aktivitäten als Gruppenintervention. Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten 30 oder 60 Minuten und fanden täglich oder zweimal wöchentlich statt, der Gesamtzeitraum der Interventionen lag bei zehn Tagen bzw. sechs Wochen. Die Gartenarbeit in einer Studie [A.4] fand draußen statt und war begleitet von anderen Aktivitäten entsprechend der Präferenzen der Bewohner/-innen (z.B. Singen). In der anderen Studie [A.5] hatten die Interventionseinheiten jeweils verschiedene Themen wie Düngen, Saat, Pflanzen und Blumenstecken. Wirksamkeit der Interventionen Gärtnerische Aktivitäten können möglicherweise Zielgrößen der psychosozialen Gesundheit wie Lebensqualität, Sozialisation und Einsamkeit bei Bewohnerinnen und Bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf nur einer Primärstudie mit geringer Stichprobengröße und eher niedriger methodischer Qualität. Die Evidenz deutet darauf hin, dass gärtnerische Aktivitäten keine deutlichen Auswirkungen auf Agitation bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit Demenz haben. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf zwei Primärstudien mit sehr geringen Stichprobengrößen und methodischen Limitierungen. Helles Licht Darunter werden jegliche Interventionen zusammengefasst, in denen die Exposition mit hellem Licht die Hauptkomponente darstellt. Dabei kann es sich sowohl um Tageslicht als auch um künstliches Licht handeln. Studienlage und Zielgruppe Aus drei systematischen Übersichtsarbeiten [6,10,20] wurden fünf relevante Primärstudien [A.7-11] extrahiert. Die Interventionen der fünf Primärstudien beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz.

Beschreibung der Interventionen Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten 60 oder 120 Minuten und fanden einmal täglich (Ausnahme war teilweise das Wochenende) statt; der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen einer Woche und zehn Wochen. Das helle Licht wurde mit speziellen Lampen erzeugt - meist an der Wand platzierten Lichtboxen, deren Intensität zwischen 2500 und 10000 Lux lag. Teilweise wurden die Bewohner/-innen in Gruppen dem Licht ausgesetzt (während der Gruppenaktivitäten oder im Aufenthaltsraum), teilweise einzeln. Grundsätzlich durften die Teilnehmenden dabei ihren alltäglichen Aktivitäten wie Fernsehen schauen, Buch lesen, Essen etc. nachgehen. Wirksamkeit der Interventionen Die Evidenz deutet darauf hin, dass helles Licht keine Auswirkungen auf Zielgrößen wie Depression, Schlaf oder Agitation bei Menschen mit Demenz im Allgemeinen hat. Bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit gestörtem Schlaf-Wach-Rhythmus kann helles Licht möglicherweise die Schlafqualität verbessern, zudem ist die Intervention eventuell in den dunkleren Wintermonaten wirksamer. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf fünf Studien mit teilweise kleinen Stichproben und methodischen Limitierungen. Kognitive Stimulation Als kognitive Stimulation wurden jegliche Interventionen subsumiert, die primär geistige Arbeit bzw. Denk- und Analyseprozesse erfordern bzw. anregen. Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnte eine systematische Übersichtsarbeit [20] identifiziert werden, aus der zwei relevante Primärstudien [A.12, 13] extrahiert wurden. Eine weitere Primärstudie [A.14] wurde im Rahmen der Handsuche direkt ermittelt. Die Interventionen der drei Primärstudien beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Die Studien untersuchten die Wirksamkeit von kognitiver Stimulation in Gruppen. Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten jeweils zwischen 30 und 60 Minuten zwischen ein- bis dreimal wöchentlich. Der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen vier und 40 Wochen. Die Intervention in einer Studie [A.12] bestand in Storytelling. Dabei wurde eine interaktive Geschichte unter Ausgabe von spielerischen Bildern erzählt. Storybücher wurden als Hilfsmaterialien verwendet. Die teilnehmenden Bewohner/-innen konnten sich kreativ einbringen und wurden gezielt über die Bilder befragt. Eine weitere Studie [A.13] fokussierte sich auf Aufmerksamkeitstraining. Nach einer kurzen Einführung mit Entspannungsübungen lag der Fokus der Intervention auf Wahrnehmungsübungen mit Farben, Nummern, Längen und Mustern. In der dritten Studie [A.14] wurde die Wirksamkeit von Kunsttherapie anhand eines Gruppen-interaktiven, psychodynamischen Ansatzes untersucht. Wirksamkeit der Interventionen Kognitive Stimulation kann möglicherweise Zielgrößen wie Achtsamkeit, soziale Interaktion und Depression bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit Demenz verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf Primärstudien mit sehr heterogenen Interventionen und teilweise geringen Stichprobengrößen sowie niedriger methodischer Qualität. Insgesamt kann auch keine klare Aussage darüber getroffen werden, welche Arten von kognitiver Stimulation wirksam sind.

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Körperliches Training Als körperliches Training wurden jegliche Interventionen zusammengefasst, die physische Übungen in Hinblick auf Kraft, Kondition, Beweglichkeit oder Gleichgewicht als Hauptkomponente beinhalten. Studienlage und Zielgruppe Insgesamt wurden sieben systematische Übersichtsarbeiten [6,10,16,18,20–22] einbezogen. Aus den Arbeiten wurden acht relevante Primärstudien [A.15-22] extrahiert. Drei Sudien [A.15-17] bezogen sich auf Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen, die anderen auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen: Die drei Studien untersuchten die Wirksamkeit von körperlichem Training in Gruppen. Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten jeweils zwischen 30 und 60 Minuten und fanden ein- bis zweimal in der Woche statt. In einer Studie wurden 30 Minuten Tai-Chi viermal wöchentlich durchgeführt. Der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen sechs Wochen und mehreren Monaten. Die Gruppengröße, wenn beschrieben, lag zwischen sieben und 15 Personen. Die meisten Einheiten begannen mit einer Aufwärmphase, z.B. mit Übungen der oberen und unteren Extremitäten. Der Hauptteil der Einheiten variierte bezüglich Krafttraining, Ausdauertraining, Beweglichkeitstraining, Gleichgewichtstraining, Tai-Chi oder einer Kombination dieser Trainingsarten. Am Ende der Einheiten erfolgte eine Abkühlungsphase, z.B. mit Atem- und Entspannungsübungen oder Dehnungsübungen. Teilweise richteten sich die Trainings auf den gesamten Körper, teilweise nur auf bestimmte Bereiche (z.B. Oberkörper oder Unterkörper). Die Intensität der Übungen wurde an das individuelle Leistungsvermögen oder an das Leistungsvermögen der Gruppe angepasst. Hilfsmaterial war in erster Linie Trainingsequipment, z.B. Hanteln, Gelenkgewichte, Bälle und Matten. In einigen Studien wurde zusätzlich Musik zur Begleitung des Trainings abgespielt. Heimbewohner/-innen mit Demenz: Leerzeichen fehlt Die Studien untersuchten körperliches Training als Gruppenintervention. Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten jeweils zwischen 30 und 60 Minuten und fanden zwei- bis fünfmal in der Woche statt. Der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen vier Wochen und mehreren Monaten. Die Gruppengröße wurde nur in einer Studie [A.22] beschrieben und lag bei drei bis neun Personen. Die Inhalte und der Ablauf der Trainingseinheiten entsprachen denen für Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen. Wirksamkeit der Interventionen Körperliches Training kann möglicherweise Zielgrößen wie Depression oder Stimmung bei Bewohnerinnen und Bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf Primärstudien mit sehr heterogenen Interventionen und teilweise geringen Stichprobengrößen sowie niedriger methodischer Qualität. Zudem sind die Ergebnisse der Studien teilweise widersprüchlich. Insgesamt kann keine klare Aussage gegeben werden, ob und welche Komponenten körperlichen Trainings wirksam sind. Die Evidenz deutet darauf hin, dass körperliches Training keine klaren Auswirkungen auf Zielgrößen wie Depression oder Verhalten bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit Demenz hat. Die Aussage beruht auf Primärstudien mit sehr heterogenen Interventionen und geringer methodischer Qualität. In der Mehrheit der Studien zeigen sich keine positiven Effekte auf Zielgrößen der

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psychosozialen Gesundheit. Es ist unklar, ob und welche Komponenten körperlichen Trainings wirksam sind. Mahlzeitengestaltung Als Mahlzeitengestaltung wurden jegliche Interventionen eingeordnet, die die Anpassung von Mahlzeiten oder den Kontext von Mahlzeiten als Hauptkomponente beinhalten. Studienlage und Zielgruppe Es wurde eine relevante Primärstudie [A.23] extrahiert, die in zwei Übersichtsarbeiten [18,23] enthalten war. Die Primärstudie hat Mahlzeitengestaltung bei Heimbewohnerinnen und -bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen untersucht. Beschreibung der Intervention In der Studie wurde die Wirksamkeit von Mahlzeitengestaltung als Gruppenintervention über sechs Monate untersucht. Inhaltlich richtete sie sich auf die Gestaltung von Mahlzeiten und deren Kontext in einem familienähnlichen Sinn. Verändert wurden die Faktoren Tischgestaltung (z.B. normales Geschirr), Essensausgabe (z.B. direkt am Tisch ausgeben), Verhalten der Pflegenden und der Bewohner/-innen sowie Mahlzeitenverlauf (z.B. keine weiteren Aktivitäten im Raum). Wirksamkeit der Intervention Mahlzeitengestaltung kann die Verschlechterung genereller Lebensqualität und psychosozialer Funktionen bei Bewohnerinnen und Bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen reduzieren. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf einer Primärstudie, die eine hochwertige methodische Qualität aufweist. Massage/therapeutische Berührung Unter diesem Punkt wurden alle Interventionen zusammengefasst, die den direkten Körperkontakt mit den Betroffenen in Form von Massage oder therapeutischer Berührung als Hauptkomponente beinhalten. Studienlage und Zielgruppe Aus vier Übersichtsarbeiten [6,10,20,24] konnten fünf relevante Primärstudien [A.24-28] extrahiert werden. Zwei Studien [A.24, 26] haben die Wirksamkeit von Massage bei Bewohnerinnen und Bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen untersucht; die drei weiteren Studien beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen: Beide Studien untersuchten Massage als Einzelintervention mit Einheiten von 5 bzw. 15 Minuten. Die Interventionen fanden einmal täglich über einen Zeitraum von vier bzw. sieben Tagen am Abend vor dem Schlafengehen statt. In einer Studie [A.24] wurde Rückenmassage teilweise mit zusätzlicher Konversation durchgeführt, in der anderen [A.26] Kopf-, Nacken-, Schulter- und Rückenmassage mit kurzer Einleitungs- und Ausklangphase. Heimbewohner/-innen mit Demenz: Leerzeichen fehlt Zwei Studien [A.25, 27] untersuchten die Wirksamkeit von Massage, eine weitere Studie [A.28] die Wirksamkeit von therapeutischer Berührung jeweils als Einzelintervention. Bei den beiden Massageinterventionen handelte es sich um Handmassage, die drei bzw. viermal für 10 Minuten beim akuten Auftreten von Agitation durchgeführt wurde. Die therapeutische Berührung fand zweimal täglich für fünf bis sieben Minuten statt. Dabei wurden beide Hände auf die

Please cite this article in press as: Nordhausen T, et al. Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2019), https://doi.org/10.1016/j.zefq.2019.09.005

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Schultern gelegt und angenehme Bewegungen auf dem Rücken, im Nacken und hinter den Ohren vollzogen. Anschließend wurde eine Hand auf die Stirn und die andere in den Nacken gelegt. Wirksamkeit der Interventionen Die Evidenz deutet darauf hin, dass Massage keine Auswirkungen auf Zielgrößen der psychosozialen Gesundheit wie Depression oder Verhalten bei Heimbewohnerinnen und -bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen hat, von den Betroffenen jedoch als wohltuend und angenehm erlebt wird. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf Studien mit einer niedrigen methodischen Qualität und nur geringen Stichprobengrößen. Massage bzw. therapeutische Berührung kann Agitation bzw. Unruhe bei Menschen mit Demenz im Pflegeheim verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf drei Primärstudien mit einer niedrigen methodischen Qualität, jedoch zeigte sich in allen Studien eine Wirksamkeit bezüglich derselben Zielgrößen. Multikomponenten-Stimulation

untersucht; die anderen 14 Studien beziehen sich auf Bewohner/innen mit Demenz.

Beschreibung der Interventionen Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen: In dieser Studie wurde eine aktive Musikintervention bei depressiven Bewohnerinnen und Bewohnern untersucht, die ebenfalls Tanzen enthielt. Die einzelnen Interventionseinheiten dauerten 60 Minuten und fanden einmal wöchentlich in Gruppen über den Zeitraum von drei Monaten statt. Die begleitende Tanzintervention wurde speziell für hilfsbedürftige ältere Menschen einschließlich Bewohner/-innen mit Rollstuhl entwickelt. Nach einer Aufwärmphase mit langsamen Arm- und Beinbewegungen folgte der Hauptteil mit Festtänzen wie Walzer, Cha-Cha und Cancan in Kombination. Den Abschluss bildeten Entspannungsübungen wie tiefes Atmen und Dehnung. Heimbewohner/-innen mit Demenz: Neun Studien [A.32, 34, 36, 37, 39, 40, 42-44]

Als Multikomponenten-Stimulation wurden jegliche Interventionen zusammengefasst, die unterschiedliche Bestandteile beinhalten, die jeweils auf verschiedene Faktoren der körperlichen, kognitiven, emotionalen, sensorischen oder sozialen Stimulation ausgerichtet sind. Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnten drei Primärstudien [A.29-31] aus drei systematischen Übersichtsarbeiten [6,11,22] identifiziert werden. Die Interventionen beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Die Studien untersuchten Multikomponenten-Stimulation als Gruppenintervention. Die Dauer der Interventionen war nur in einer Studie [A.31] mit zwei Stunden angegeben. Die Einheiten fanden zwei- bis sechsmal in der Woche statt, der Gesamtzeitraum betrug jeweils etwa ein halbes Jahr. Konkreter Inhalt der Interventionen war eine Kombination verschiedener Bestandteile wie körperliche Aktivitäten (z.B. Fitness, Ballspielen), kognitive Stimulation (z.B. Puzzles, Paper-Pencil-Übungen), sensorische Stimulation (z.B. Musik) und Alltags- bzw. Hobbyaktivitäten (z.B. Kochen, Gartenarbeit). Wirksamkeit der Interventionen Multikomponenten-Stimulation kann Zielgrößen wie Depression, Stimmung und Gruppenverhalten bei Bewohnerinnen und Bewohnern mit Demenz verbessern. Die Aussage beruht auf mehreren Primärstudien mit moderaten Stichprobengrößen, deren Interventionen jedoch heterogen sind und die unterschiedliche psychosoziale Zielgrößen erfassen. Musiktherapie Als Musiktherapie wurden jegliche Interventionen eingeordnet, die das Anwenden von Musik und/oder ihren Elementen beinhalten. Dies schließt sowohl passive Musikinterventionen (lediglich Zuhören) als auch aktive Musikinterventionen mit weiteren Komponenten wie Singen, Tanzen und Instrumente spielen ein. Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnten neun systematische Übersichtsarbeiten [6,10,16,17,20,21,25–27] mit 12 relevanten Primärstudien [A.25, 27, 32-41] identifiziert werden. Drei weitere Primärstudien [A.42-44] wurden im Rahmen der Handsuche direkt ermittelt. Eine Studie [A.41] hat die Wirksamkeit von Musiktherapie bei Heimbewohnerinnen und –bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen

untersuchten die Wirksamkeit von aktiven Musikinterventionen in Gruppen. Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten jeweils zwischen 30 und 90 Minuten und fanden ein- bis dreimal in der Woche statt; der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen vier Wochen und mehreren Monaten. Die Gruppengröße, wenn beschrieben, betrug bis zu 16 Personen. Neben dem passiven Hören von Musik beinhalteten die einzelnen Einheiten aktive Elemente wie Singen, Songwriting, rhythmische Bewegungen bzw. Tanzen oder das Spielen von Instrumenten (meist Schlaginstrumente wie Schellenkränze, Rasseln, Glocken). In den meisten Interventionen wurden die musikalischen Präferenzen der Teilnehmenden berücksichtigt. Häufiger wurden auch populäre Songs bzw. traditionelle Volks- und Festlieder gespielt. Teilweise hatten die einzelnen Einheiten unterschiedliche thematische Schwerpunkte und damit verbunden unterschiedliche Aktivitäten. Sechs Studien [A.26, 27, 33, 35, 38, 44] untersuchten die Wirksamkeit von meist individuellen, passiven Musikinterventionen. Die einzelnen Einheiten der Interventionen dauerten jeweils zwischen 10 Minuten und mehreren Stunden und fanden zwischen ein- und siebenmal wöchentlich statt; der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen sechs und 16 Wochen. Die Bewohner/-innen erhielten meist ein individuell angepasstes Musikprogramm, die Präferenzen wurden im Vorfeld erfragt. Teilweise war die Musik der Tageszeit angepasst (morgens aktivierend, abends beruhigend). In einer der Studien [A.44] wurde ein gemeinsames Musikhören in Gruppen untersucht. Zwei Studien [A.26, 27] untersuchten die Wirksamkeit von 10-minütigem Spielen von Lieblings- oder Entspannungsmusik beim akuten Auftreten von Agitation.

Wirksamkeit der Interventionen Musik in Verbindung mit Tanzen kann bei depressiven Heimbewohnerinnen und –bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen zu einer Verbesserung der depressiven Symptomatik führen. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf einer Primärstudie. Sowohl aktive als auch passive Musikinterventionen können bei Menschen mit Demenz herausfordernde Verhaltensweisen wie Agitation verringern, emotionale bzw. stimmungsbezogene Zielgrößen wie Angst und Depression verbessern und soziale Interaktionen fördern. Dies betrifft sowohl die allgemeine Integration von Musikhören in den Tagesablauf als auch das gezielte Abspielen von Musik bei akutem Auftreten von Unruhe bzw. Agitation. Die Aussage beruht auf mehreren Primärstudien, die jedoch meist von niedriger methodischer Qualität sind.

Please cite this article in press as: Nordhausen T, et al. Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2019), https://doi.org/10.1016/j.zefq.2019.09.005

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Personalschulung in Hinblick auf generelle Pflegepraktiken Als Personalschulungen in Hinblick auf generelle Pflegepraktiken wurden Interventionen zusammengefasst, in denen Pflegende bezüglich allgemeinen Aspekten ihrer pflegerischen Arbeit (z.B. Menschenbild, Pflegemodelle, Kommunikation, pflegerische Tätigkeiten) geschult werden, ohne dass einzelne, spezifische Pflegemaßnahmen im Vordergrund stehen. Studienlage und Zielgruppe Insgesamt wurden 14 Übersichtsarbeiten [6,8–18,28,29] identifiziert, die 22 relevante Primärstudien [A.2, 45-65] enthielten. Drei Primärstudien [A.50, 58, 59] beziehen sich auf Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen, die anderen 19 Studien auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen: In einer Primärstudie [A.50] wurden Pflegende in zwei Einheiten zu jeweils 120 Minuten hinsichtlich des Erkennens von Depression geschult. Ein zentraler Fokus war zudem die Abgrenzung zwischen Depression und Demenz. Zusätzlich erfolgte eine Evaluation der Umsetzung der Schulungsinhalte in die Praxis in regelmäßigen Gruppentreffen der Pflegenden. Die beiden übrigen Primärstudien [A.58, 59] konzentrierten sich auf Personalschulungen zu funktionsfokussierter Pflege bzw. Pflege zur Förderung der Selbstwirksamkeit. Schulungsinhalte waren grundlegende Aspekte dieser Pflegeform und konkrete Interventionen dazu, deren Dokumentation und der Umgang mit Barrieren zur Implementierung. Die Personalschulungen waren dabei Teil komplexerer Interventionen, die weitere Komponenten beinhalteten. Dazu zählen die Veränderung von Umgebung und Einrichtungspolitik, Identifikation von ,,Champions‘‘ (= motivierte Pflegende, die sich aktiv an der Implementierung beteiligen wollen) und Begleitung dieser durch eine externe Person, die die Implementierung unterstützt. Heimbewohner/-innen mit Demenz: Insgesamt 18 Primärstudien untersuchten Personalschulungen zum Umgang mit demenzspezifischen bzw. herausfordernden Verhaltensweisen. Häufig enthielten die Schulungsprogramme Ansätze von person-zentrierter oder emotions-, ressourcen- sowie beziehungsorientierter Pflege. Hinsichtlich der Dauer einzelner Unterrichtseinheiten zeigen sich große Unterschiede zwischen den einzelnen Studien. Die Zeiten variierten zwischen 60 Minuten und einem gesamten Tag. Auch die Frequenz der Unterrichtseinheiten variierte sehr stark, teilweise erfolgten diese einmalig, an mehreren Tagen oder verteilt über mehrere Monate. Dementsprechend deutliche Unterschiede zeigen sich daher auch in der Gesamtdauer der Schulungen, die von 2 Tagen bis hin zu mehreren Wochen oder Monaten reichte. Teilweise wurden alle Pflegenden einer Einrichtung oder eines Wohnbereiches unterrichtet, teilweise nur ausgewählte Pflegende, die ihr Wissen als Multiplikatorinnen und Multiplikatoren weitergeben oder an der praktischen Umsetzung der Schulungsinhalte arbeiten sollten. In vielen Studien fanden die Schulungen in den teilnehmenden Altenpflegeheimen statt; teilweise wurden sie mehrfach in unterschiedlichen Schichten durchgeführt, um einen möglichst hohen Anteil Pflegender zu erreichen. Einige Schulungsinterventionen gliederten sich in einen theoretischen und einen praktischen Teil, letzterer fand teilweise direkt in individuellen Trainings oder Gruppentrainings am Arbeitsplatz der Pflegenden statt. In den meisten Studien erfolgte weiterhin zusätzlich zur Schulung eine praktische Begleitung (z.B. Falldiskussionen, Supervision). Eine weitere Intervention mit Personalschulung als zentraler Komponente [A.63] beschäftigte sich mit der Anwendung einer

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Pflegeleitlinie zum Umgang mit Depression bei Menschen mit Demenz. Die Gesamtdauer der Schulung betrug 11 Wochen, mit einem Wechsel zwischen theoretischen Einheiten im Abstand mehrerer Wochen und praktischen Hausaufgaben dazwischen. Letztere richteten sich auf die Anwendung der Schulungsinhalte in der Praxis. Zentrale Inhalte waren das Erkennen von Depression, die Verstärkung angenehmer Aktivitäten und die Verringerung unangenehmer Aktivitäten. Zudem wurde eine Förderungsgruppe installiert, die Pflegende bei der Umsetzung der Leitlinie unterstützt bzw. motiviert.

Wirksamkeit der Interventionen Personalschulungen hinsichtlich des Erkennens von Depressionen können bei Heimbewohnerinnen und –bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen möglicherweise die generelle Häufigkeit von Depression verringern, deren Behandlungshäufigkeit erhöhen und den generellen Verlauf der Depression verbessern. Die Aussage beruht auf nur einer relevanten Primärstudie [A.50] , deren Effekte teilweise gering und statistisch nicht signifikant waren. Anhand der Studienlage zeigen sich keine Hinweise auf eine Wirksamkeit von Personalschulungen zu funktionsfokussierter Pflege bei Personen ohne deutliche kognitive Einschränkungen. Diese Aussage beruht auf zwei Primärstudien [A.58, 59] mit sehr heterogenen Interventionen. Personalschulungen zum Umgang mit Bewohnerinnen und Bewohnern mit Demenz können Aspekte der psychosozialen Gesundheit wie herausfordernde Verhaltensweisen (z.B. Agitation, Aggression, Apathie), Angst, Stimmung/Depression und Lebensqualität bei dieser Zielgruppe verbessern. Insgesamt ergeben sich jedoch Hinweise, dass Personalschulungen allein nicht ausreichen, sondern zusätzliche Komponenten wie Praxisbegleitung oder komplexere Implementierungsvorgänge notwendig sind, um die Schulungsinhalte in die Pflegepraxis zu übertragen und damit die psychosoziale Gesundheit der Bewohner/-innen nachhaltig beeinflussen zu können. Die Aussage zur Wirksamkeit von demenzspezifischen Schulungen beruht auf einer hohen Anzahl an Primärstudien mit teilweise hoher methodischer Qualität, jedoch sind die Schulungsinterventionen hinsichtlich des Umfangs, der Inhalte und der zusätzlichen Komponenten sehr uneinheitlich. Personalschulungen zum Umgang mit Depression bei Heimbewohnerinnen und –bewohnern mit Demenz können möglicherweise depressive Symptome bei dieser Zielgruppe verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit von depressionsspezifischen Schulungen beruht auf nur einer relevanten Primärstudie [A.63] mit moderater Stichprobengröße und mäßigen Effekten.

Reminiszenz Bei Reminiszenz handelt es sich um eine Form der Erinnerungsarbeit, deren Schwerpunkt das Aufgreifen, Auffrischen und die Beschäftigung mit Erinnerungen aus der Vergangenheit ist. Dabei wird vor allem auf positive Erinnerungen, Interessen, Neigungen und Vorlieben der Betroffenen eingegangen.

Studienlage und Zielgruppe Aus neun Übersichtsarbeiten [6,10,16–18,21,27,30,31] konnten zehn relevante Primärstudien [A.66-75] extrahiert werden. Zwei weitere Primärstudien [A.76, 77] wurden zusätzlich im Rahmen der Handsuche direkt eingeschlossen. Vier Studien [A.66, 67, 70, 72] beziehen sich auf Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen, die anderen acht Studien auf Bewohner/-innen mit Demenz.

Please cite this article in press as: Nordhausen T, et al. Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2019), https://doi.org/10.1016/j.zefq.2019.09.005

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Beschreibung der Interventionen Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen: Die Studien untersuchten Reminiszenz als Gruppenintervention, eine Studie [A.70] hatte dabei Bewohner/-innen mit Depression als Zielgruppe. Die einzelnen Einheiten dauerten jeweils zwischen 45 und 90 Minuten und fanden ein-, seltener zweimal in der Woche statt. Der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen drei und 16 Wochen. Die Gruppengröße, wenn beschrieben, variierte zwischen 8 und 15 Personen. Inhaltlich fokussierten sich die Interventionen auf positive Erinnerungen aus der Vergangenheit, wobei sich die einzelnen Einheiten auf bestimmte Themen konzentrierten. Häufig waren diese Themen chronologisch nach Lebensphasen geordnet, z.B. Kindheitserinnerungen, Jugendzeit oder Berufsleben. Weitere Aspekte waren Erinnerungen an den Geschmack früherer Speisen, Musik aus der Vergangenheit oder persönliche Hobbies. Unterstützt wurde die Reminiszenz durch Materialien aus der Vergangenheit, wobei es sich teilweise um persönliche Gegenstände mit Bedeutung für die jeweilige Person handelte. Heimbewohner/-innen mit Demenz: Auch diese Studien untersuchten Reminiszenz als Gruppenintervention. Die einzelnen Einheiten dauerten jeweils zwischen 45 und 60 Minuten und fanden meist ein-, seltener zweimal in der Woche statt. Der Gesamtzeitraum der Interventionen variierte zwischen sechs Wochen und drei Monaten. Die Gruppengröße, wenn beschrieben, variierte zwischen drei und sieben Teilnehmenden. Die Inhalte entsprechen den Reminiszenz-Interventionen für Bewohner/-innen ohne kognitive Einschränkungen. In einer Studie [A.77] fand eine Kombination von Reminiszenz und Ergotherapie in Form von Zubereitung traditioneller Gerichte statt. Wirksamkeit der Interventionen Reminiszenz kann Zielgrößen wie Depression, generelles psychisches Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit, Verhaltenskompetenzen oder Sozialisation bei Heimbewohnerinnen und –bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen verbessern. Die Aussage beruht auf Primärstudien mit meist niedriger methodischer Qualität. Reminiszenz kann möglicherweise Zielgrößen wie Depression, Apathie, Sozialisation und generelles Verhalten bei Heimbewohnerinnen und –bewohnern mit Demenz verbessern. Die Aussage beruht auf Primärstudien mit niedriger methodischer Qualität. Zudem sind die Ergebnisse der Studien teilweise widersprüchlich. Sensorische Stimulation Als sensorische Stimulation wurden jegliche Interventionen eingeordnet, deren Hauptkomponenten primär auf Aspekte der Wahrnehmung und des Empfindens mit den Sinnesorganen abzielen. Dies schließt sowohl einfache sensorische Stimulation ein, die sich auf nur ein Sinnesorgan konzentriert, als auch multi-sensorische Stimulation mit dem Fokus auf verschiedenen Sinnesorganen. Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnten aus zwei Übersichtsarbeiten [6,17] zwei Primärstudien [A.78, 79] extrahiert werden. Die Interventionen beziehen sich jeweils auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Eine Studie [A.78] untersuchte die Wirksamkeit von einfacher sensorischer Stimulation als Einzelintervention. Die Intervention bestand in Aromatherapie, die 1-2 Minuten je Anwendung dauerte und zweimal täglich durchgeführt wurde. Dazu wurde eine mit Zitronenmelissenöl gemischte Basislotion auf das Gesicht

und beide Arme der Betroffenen aufgetragen. Die andere Studie [A.79] untersuchte die Wirksamkeit von multi-sensorischer Stimulation als Gruppenintervention. Die Intervention fand in einem multi-sensorischen Stimulationsraum zweimal wöchentlich für 30 Minuten über 16 Wochen statt. Es wurden diverse Elemente zur Stimulation der Sinne genutzt, darunter Wassersäulen, Spiegelball, Projektoren und Aromatherapie-Equipment.

Wirksamkeit der Interventionen Sowohl einfache als auch multi-sensorische Stimulation kann möglicherweise psychosoziale Zielgrößen wie Agitation und generelle Lebensqualität verbessern. Die Aussage beruht auf Primärstudien mit geringer methodischer Qualität.

Spezielle Körperpflege Als spezielle Körperpflege wurden jegliche Interventionen zusammengefasst, die über die allgemeine Körperpflege hinausgehen - insbesondere die Körperpflege bei unterschiedlichen Erkrankungen oder die Anwendung besonderer Körperpflegetechniken.

Studienlage und Zielgruppe Insgesamt wurden vier Primärstudien [A.80-83] aus zwei Übersichtsarbeiten [8,32] extrahiert. Die Interventionen der Primärstudien beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz.

Beschreibung der Interventionen Zwei Studien untersuchten die Wirksamkeit von Personalschulungen zur Körperpflege bei Menschen mit Demenz. In einer dieser Studien [A.81] wurde eine Multiplikatorinnen- und Multiplikatorenschulung mit 3-5 Pflegenden jeder Einrichtung durchgeführt, in der anderen [A.83] wurden alle Pflegenden des jeweiligen Wohnbereiches in 5 Einheiten geschult. Schulungsinhalte waren person-zentrierte und ressourcenorientierte Fähigkeiten bei der Körperpflege von Menschen mit Demenz, darunter Kommunikationstechniken, Berücksichtigung individueller Präferenzen, Interpretation von Verhalten und körperlichen Reaktionen, Selbstpflegefähigkeiten und soziale Fähigkeiten. In einer der Studien [A.83] erfolgte zudem eine zusätzliche Begleitung in Form von zweimal monatlich stattfindenden Gruppentreffen über drei Monate hinweg, in denen sich die Pflegenden über Erfahrungen bezüglich der Anwendung der Schulungsinhalte austauschen konnten. Weiterhin wurden Schulungsmaterialien genutzt, z.B. Videobeispiele zum Umgang mit herausforderndem Verhalten. Die beiden anderen Studien untersuchten die Wirksamkeit spezieller Körperpflegetechniken im Bett. In einer Studie [A.80] wurden in einem Thermalbehälter angewärmte Lappen zur Körperpflege verwendet. In der zweiten Studie [A.82] wurde unter Verwendung von Badedecken und Badehandtüchern darauf geachtet, den Betroffenen die Körperpflege so angenehm wie möglich zu machen. Als Hilfsmittel fand neben den für die jeweilige Intervention benötigen Utensilien Waschlotion Anwendung, die nicht abgespült werden musste.

Wirksamkeit der Interventionen Sowohl Personalschulungen zur Körperpflege bei Menschen mit Demenz als auch die Anwendung spezieller Körperpflegetechniken im Bett können Zielgrößen wie Agitation, Aggression und Unbequemlichkeitsgefühl bei dieser Zielgruppe verbessern. Die Aussage zur Wirksamkeit beruht auf Primärstudien, deren Ergebnisse trotz methodischer Limitierungen und geringer Stichprobengröße in den gleichen Zielgrößen übereinstimmen.

Please cite this article in press as: Nordhausen T, et al. Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2019), https://doi.org/10.1016/j.zefq.2019.09.005

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Tiergestützte Interventionen Als tiergestützte Interventionen wurden jegliche Interventionen subsumiert, deren Hauptkomponente den Umgang mit Tieren beinhaltet. Studienlage und Zielgruppe Es wurde eine Primärstudie [A.84] identifiziert, die in zwei Übersichtsarbeiten [21,33] enthalten war. Die Studie bezog sich auf Heimbewohner/-innen ohne deutliche kognitive Einschränkungen. Beschreibung der Intervention Die einzelnen Einheiten der tiergestützten Intervention dauerten 30 Minuten und fanden einmal über den Zeitraum von sechs Wochen als Gruppenintervention statt. Es erfolgten Besuche mit einem angeleinten Hund, mit dem die Bewohner/-innen interagieren konnten (Reden, Berühren, Streicheln). Wirksamkeit der Intervention Tiergestützte Interventionen können möglicherweise psychosoziale Zielgrößen wie Depression und Sozialisation verbessern. Die Aussage beruht auf einer Primärstudie mit geringerer methodischer Qualität.

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Studienlage und Zielgruppe Insgesamt konnte eine systematische Übersichtsarbeit [21] mit einer relevanten Primärstudie [A.86] identifiziert werden. Die Primärstudie hat Videokonferenzen bei Heimbewohnerinnen und –bewohnern ohne deutliche kognitive Einschränkungen untersucht. Beschreibung der Intervention In der Studie wurde die Wirksamkeit von Videokonferenzen als Einzelintervention untersucht. Die Intervention beinhaltete Videokonferenzen mit Familienangehörigen der jeweiligen Bewohner/-innen über das Internet, die einmal wöchentlich über drei Monate stattfanden und anschließend gemäß den Wünschen der Betroffenen fortgesetzt wurden. Dazu wurden Laptops mit geeigneten Kommunikationsprogrammen genutzt. Wirksamkeit der Intervention Die Anwendung von Videokonferenzen kann möglicherweise Zielgrößen der psychosozialen Gesundheit wie Depression und Einsamkeit bei Personen ohne deutliche kognitive Einschränkungen verbessern. Die Aussage beruht auf einer Studie mit geringer Stichprobengröße und methodischen Limitierungen. Diskussion und Schlussfolgerung

Validation Validation ist eine Methode der verbalen und nonverbalen Kommunikation mit älteren, verwirrten Menschen [34]. Zentraler Inhalt der Methode ist es, sich auf die Lebenswelt der Betroffenen einzulassen. Dabei werden sowohl der emotionale Zustand als auch das damit verbundene Verhalten eines verwirrten Menschen ernst genommen und für gültig erklärt (validiert), ohne beides zu analysieren, zu bewerten oder zu korrigieren. Studienlage und Zielgruppe In drei Übersichtsarbeiten [6,16,20] wurden insgesamt zwei relevante Primärstudien [A.68, 85] identifiziert. Die Interventionen beider Studien beziehen sich auf Bewohner/-innen mit Demenz. Beschreibung der Interventionen Die Studien untersuchten Validation als Gruppenintervention. Die Dauer der einzelnen Einheiten der Interventionen lag bei 30 bzw. bei 60 Minuten. Die Interventionen fanden zweimal wöchentlich über drei Monate bzw. viermal wöchentlich über ca. 1 Jahr statt. Nur in einer der Studien [A.85] wird die Intervention genauer beschrieben. Nach einer gegenseitigen Begrüßung mit Halten der Hände erfolgten die Anregung von Gesprächen (z.B. über die Vergangenheit) und gemeinsame Aktivitäten (z.B. Gedichte lesen, Lieder singen). Den Abschluss bildeten die Ausgabe von Erfrischungen und eine individuelle Verabschiedung. Besondere Beachtung wurde dem direkten, persönlichen Kontakt mit den Teilnehmenden geschenkt. Wirksamkeit der Interventionen Die Evidenz deutet darauf hin, dass Validation keine klaren Auswirkungen auf Zielgrößen der psychosozialen Gesundheit hat. Diese Aussage beruht auf zwei Studien, wobei die Intervention in einer der beiden Studien [A.68] nicht näher beschrieben wurde und die Studien geringe Stichprobengrößen und eine niedrige methodische Qualität aufweisen. Videokonferenz Als Videokonferenz wurden jegliche Interventionen eingeordnet, deren Hauptkomponente der videogestützte Kontakt mit anderen Personen über das Internet ist.

Zielstellung der systematischen Übersicht war die Identifikation und Aufbereitung von Interventionen zur Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Pflegeheimbewohnerinnen und –bewohnern vor dem Hintergrund des Leitfadens zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen des GKV-Spitzenverbandes [1]. Für die zur Bearbeitung notwendige Operationalisierung des Begriffes ,,Psychosoziale Gesundheit‘‘ konnte auf nur eine Definition [2] zurückgegriffen werden, da eine umfassende fachliche Auseinandersetzung mit der Begrifflichkeit nach unserer Erkenntnis derzeit noch aussteht. Die aus den dort beschriebenen Dimensionen abgeleiteten Zielgrößen entsprechen jedoch weitestgehend den ,,psychosocial outcomes‘‘ eines aktuellen Cochrane-Reviews [35]. Die Weitläufigkeit der Thematik resultierte in eine große Anzahl systematischer Übersichtsarbeiten, die allerdings häufig nur wenige, den Einschlusskriterien entsprechende Primärstudien enthielten und/oder dieselben Studien referenzierten. Dennoch ergab sich durch die hohe Bandbreite der Thematik ein großes Spektrum an Interventionen, die aus den Primärstudien extrahiert werden konnten. Diese wurden aufgrund ihrer Vielfältigkeit und Heterogenität in insgesamt 17 Kategorien klassifiziert. In der Mehrheit der Studien waren Heimbewohner/-innen mit Demenz die Zielgruppe. Die zugrundeliegende Evidenz ist überwiegend als sehr niedrig einzuschätzen und in Hinblick auf die Zielgrößen psychosozialer Gesundheit ist keine klare Aussage zur Wirksamkeit der Interventionen möglich. Die besten Hinweise für positive Effekte ergaben sich bei Reminiszenz, Interventionen zur Mahlzeitengestaltung, Musiktherapie und speziellen Personalschulungen. Gleichwohl können einzelne Interventionen dennoch positive Effekte auf in der vorliegenden Arbeit nicht betrachtete Zielgrößen haben. So bestehen beispielsweise für kognitive Stimulation und körperliche Aktivität Hinweise für Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit von Pflegeheimbewohnerinnen und –bewohnern [36,37]. Da sich unter den 86 identifizierten Primärstudien nur eine Studie [A.31] aus dem Raum Deutschland/Österreich/Schweiz befand, muss jedoch eine Übertragbarkeit der Interventionen jeweils hinsichtlich der kontext-spezifischen und rechtlichen Rahmenbedingungen geprüft werden. Hierzu gehören insbesondere kulturelle Aspekte und die individuellen Organisationsformen, welche die Realisierbarkeit der Intervention beeinflussen können.

Please cite this article in press as: Nordhausen T, et al. Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Bewohnerinnen und Bewohnern der stationären Langzeitpflege: Systematische Übersicht zu Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2019), https://doi.org/10.1016/j.zefq.2019.09.005

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Für die Bearbeitung der Thematik konnte die in den gesetzlichen Grundlagen und im Leitfaden zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen des GKV-Spitzenverbandes [1] geforderte Abgrenzung von Interventionen zur Prävention und Gesundheitsförderung gegenüber Interventionen zur Leistungserbringung im Rahmen des Pflegeprozesses nur pragmatischen Gesichtspunkten folgen (vgl. Einschlusskriterien). Aus pflege- und gesundheitswissenschaftlicher Perspektive ist eine trennscharfe Abgrenzung der einzelnen Interventionen kaum begründbar. So werden beispielsweise auch in der nationalen S3-Leitlinie ,,Demenzen‘‘ [38] psychosoziale Interventionen sowohl im Zusammenhang mit Prävention als auch mit der Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz genannt. Eine Limitation der vorliegenden Arbeit stellt die Identifikation relevanter Primärstudien über die Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten dar. Diese Vorgehensweise wurde aufgrund des breiten Spektrums des Themenfeldes gewählt. Der Datenanalyse wurden jedoch die Originalarbeiten der identifizierten Primärstudien zugrunde gelegt. Eine weitere Limitation, die sich aus der Breite des Themas und der damit verbundenen hohen Trefferzahl ergab, war die Bearbeitung der Artikel durch jeweils nur eine Person. Für eine einheitliche Vorgehensweise wurden dazu vorab gemeinsam entwickelte Templates genutzt; Unklarheiten wurden in der Projektgruppe besprochen. Für eine Implementierung in die Pflegepraxis sind die im Rahmen dieser Übersichtsarbeit identifizierten Interventionen in Hinblick auf die Stärkung der psychosozialen Gesundheit von Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohnern aufgrund der Evidenzlage eher als Anregungen zur Prävention und Gesundheitsförderung zu interpretieren. Insofern sollte eine Umsetzung entsprechender Maßnahmen unbedingt von prospektiv geplanten, robusten Studien zur Wirksamkeit der Interventionen begleitet werden. Die entsprechende Formulierung im Leitfaden zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen des GKV-Spitzenverbandes [1] ist in dieser Hinsicht momentan noch zu unspezifisch. Förderung Die Erstellung der vorliegenden Übersichtsarbeit wurde durch den Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) gefördert. Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt. Appendix A. Zusätzliche Daten Zusätzliche Daten verbunden mit diesem Artikel finden sich in der Online-Version unter: doi:10.1016/j.zefq.2019.09.005. Literatur [1] GKV-Spitzenverband. Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI in der Fassung von Juni 2018. Berlin; 2018. [2] Donatelle RJ. Health: The Basics. 8th ed. San Francisco CA: Pearson/Benjamin Cummings;; 2009. [3] Whiting P, Savovic´ J, Higgins JPT, Caldwell DM, Reeves BC, Shea B, et al. ROBIS: a new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. J Clin Epidemiol 2016;69:225–34. [4] Möhler R, Köpke S, Meyer G. Deutsche Version der Kriterien für eine hochwertige Berichterstattung von komplexen Interventionen in der Pflege und Gesundheitsversorgung: CReDECI 2-DE. Pflegewissenschaft 2016;18:603–7. ˙ J, Guyatt G, Oxman AD (eds.). Hand[5] Schünemann HJ, Brozek book for Grading the Quality of Evidence and the Strength Recommendations Using the GRADE Approach: http://gdt. of guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html; 2013. [6] Seitz DP, Brisbin S, Herrmann N, Rapoport MJ, Wilson K, Gill SS, et al. Efficacy and feasibility of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in long term care: a systematic review. J Am Med Dir Assoc 2012;13:503–6, e2.

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