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Struktur- und Organisationsveränderungen in der Klinik aus chefärztlicher Sicht
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.de/zaefq Z.a¨rztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) 527–530
Schwerpunkt
Struktur- und Organisationsvera¨nderungen in der Klinik aus chefa¨rztlicher Sicht Hans-Friedrich Kienzle Chirurgische Klinik Holweide, Sta¨dt. Kliniken Ko¨ln GmbH, Ko¨ln
Zusammenfassung sind hierbei ein besonderes Problemfeld. Stichworte sind hierzu: strikte Behandlungspfade, DRG-Finanzierungssystem, Arbeitszeitgesetz, fachu¨bergreifende Dienste und modulares Krankenhaus. Da die A¨rzte vor ’’ Ort die von außen vorgegebenen Einschra¨nkungen allenfalls minimal beeinflussen ko¨nnen, sollte der jeweilige Tra¨ger eines Krankenhauses in die Organisationshaftung miteinbezogen werden. ’’
Organisationsverschulden aus Sicht des Krankenhausarztes resultiert im Wesentlichen aus Nichtbeachtung vorgegebener Facharztstandards, Informationsverlusten bei U¨bergaben und Schichtwechsel; gesteigerte Hektik durch kurze Liegezeiten, hohem Patientendurchfluss bei reduziertem ’’ Personal (Zeitnot), sowie die Einsparungen bzw. reduzierten finanziellen ’’ Ressourcen im technischen Bereich; Hygienema¨ngel und Gera¨teprobleme ’’
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Schlu¨sselwo¨rter: Organisationsverschulden, Kommunikationsma¨ngel durch wechselnde Dienste, Personalknappheit, Zeitnot
Structural and Organisational Changes in the Hospital from a Senior Consultant’s Perspective Summary Organisational negligence from the point of view of hospital-based physicians essentially results in a failure to adhere to the medical standards expected of specialists, loss of information with handover at shift change, more hectic pace due to reduced length of hospital stay, high patient ‘‘throughput’’ along with staff shortages (shortage of time) as well as cost containment or reduced financial resources in the technical area; special
problems include sanitation deficiencies and trouble with equipment. The corresponding catchwords include: strict treatment protocols, DRG funding system, Working Time Act, cross-discipline duties and modular hospital. As the physicians ‘‘on site’’ at best have minimal influence only on the externally established limitations the respective hospital owners should also be subjected to organisational liability.
Key words: organisational negligence, communication deficits because of alternating duties, staff shortage, shortage of time
Bei der Bewertung und Pru¨fung von Sachverhalten hinsichtlich eines Organisationsverschuldens aus chefa¨rztlicher Sicht geht es um die ta¨gli-
che operative Ebene, um die praktische Arbeit mit und am Patienten, also um die unmittelbare Auswirkung einer wie auch immer gearteten Organisation auf
das Wohl der uns anvertrauten Patienten. In rechtlicher Hinsicht ist der Chefarzt zwar verantwortlich fu¨r die allta¨gliche
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. H.F. Kienzle, Chirurgische Klinik Holweide, Sta¨dt. Kliniken Ko¨ln GmbH, Neufelder Str. 32, 51067 Ko¨ln, Tel.: 0221/89072643; Fax: 0221/89072377. E-Mail: [email protected]
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sen, daß der Fremdko¨rper nicht fehlerhaft zuru¨ckgelassen wurde, -was praktisch nie gelingt. Markant sind auch folgende Fa¨lle: a) Der im Aufwachraum nach der OP eingetretene Sauerstoffmangel im Blut wurde infolge unsorgfa¨ltiger U¨berwachung zu spa¨t erkannt. Ein innerhalb von 4 min. eingetretener Abfall der Sauerstoffsa¨ttigung auf 70% kann nur infolge einer vom U¨berwachungspersonal unbemerkten Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr entstanden sein. Das fu¨r kurzzeitige Transportbeatmungen konstruierte Beatmungsgera¨t Oxylog war nicht mit einer Alarmfunktion ausgestattet. Erst das EKG schlug bei Eintritt des Schadens Alarm. Schaden: Herzstillstand, schwere Hirnischa¨mie, apallisches Syndrom, lebenslange Pflegebedu¨rftigkeit (Leitsatz zu 2004/0526). b) Eine zu fru¨he Verlegung des Patienten aus der Intensivstation auf eine Intermediate Care-Station, auf der infolge dokumentierten Personalmangels keine ausreichende U¨berwachung sichergestellt war, ist als Behandlungsfehler zu werten. Schaden: hypoxischer Hirnschaden, Tod (Leitsatz zu 2002/0514). c) Es ist ein Behandlungsfehler, wenn die Ro¨ntgenaufnahmen infiltrative Vera¨nderungen und Hinweise auf einen Pleuraerguß erkennen lassen und der Arzt bei Fehlinterpretation der Aufnahmen nur mit Schmerzund entzu¨ndungshemmenden Medikamenten reagiert. Schaden: Pleuraempyem, verla¨ngerter Heilverlauf; Bemerkung: Organisation Feiertage (Leitsatz zu 2002/0283). d) Die Maßgabe, jeweils preisgu¨nstigste Generika (bei gleichem Wirkstoff) zu verwenden, fu¨hrt bei Wechsel der Therapeuten (Krankenhausaufnahme, Entlassung in ambulante Weiterbetreuung), aber auch innerhalb einer Institution bei ha¨ufigem Medikamentenwechsel in der Apotheke zu Unsicherheiten bei A¨rzten und Pflegepersonal hinsichtlich der Pra¨parate an sich als auch der Dosierung.
Abb. 2
Grundsa¨tzliche Beispiele personellen und technischen Organisationsmangels sind in Abb. 2 zusammengefasst. Generell kann festgestellt werden, dass durch die bereits eingefu¨hrten und noch in Planung befindlichen A¨nderungen der Organisationsstrukturen auf Grund immer wieder behaupteter Einsparpotentiale, die in Wirklichkeit aber nur eine personelle und technische Ressourcenreduktion bedeuten, eine weitere drastische Verscha¨rfung der bereits bestehenden Probleme hinsichtlich eines Organisationsverschuldens zu verzeichnen ist: 1) Behandlungspfade, Scoresysteme, Leitlinien Diese Mittel ko¨nnen hilfreich sein, wenn sie sinnvoll eingesetzt werden; die Praxis zeigt, dass dies oft nicht der Fall ist (z.B. Leitlinienarbeit des Instituts fu¨r Qualita¨t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Ko¨ln: Wirtschaftlichkeitserwa¨gungen werden summarisch u¨ber a¨rztliche Detailu¨berlegungen gestellt, womit man dem individuellen Patienten nicht gerecht wird). Problematisch ist nicht selten die Validita¨t z.B. einer Leitlinie im Einzelfall, sowohl sachlich als auch zeitlich; maßgeblich ist fu¨r den Arzt immer nur der einzelne Patient. Hinsichtlich des Berufs Arzt werden ’’ aus der Soziologie Stimmen laut, die aus prinzipiellen, erkenntnistheoretischen Gru¨nden eine ausschließliche Leitlinienbezogenheit von Diagnostik und Therapie infrage stellen [1]. Der von Linden [2] vorgelegte Vergleich lehrbuchgestu¨tzten Handelns versus leitlinienartigen Vorgehens im Sinne von evidence based medicine stimmt ’’
Organisation, fu¨r den Personaleinsatz, Ausbildung und U¨berpru¨fung der eingesetzten Mitarbeiter und Gewa¨hrleistung einer ausreichenden Qualifikation u¨ber die Zeit (Weiterbildung, Fortbildung, Facharztstandard); fu¨r die Einhaltung der zu fordernden Qualita¨tsstandards (a¨rztliche Normen, Richtlinien hinsichtlich Hygiene, Transfusion, Aufkla¨rung, Dokumentation etc.). Der Chefarzt ist dabei aber kein Leitender Angestellter im Sinne des Gesetzes, d.h. er besitzt z.B. keine Personalhoheit und keine Finanzhoheit. U¨blich geworden ist die Bereitstellung eines Abteilungsbudgets, -wie immer dieses berechnet und festgesetzt wird, ob der Chefarzt an der Erstellung beteiligt wird oder nicht. So ergibt sich der typische Fall einer Zwickmu¨hle, es wird hier auch von Sandwichfunktion gesprochen; d.h. ’’der Chefarzt muß als Arzt u.U. Gewa¨hrleistungen u¨bernehmen, die die finanzielle und personelle Ausstattung seitens des Tra¨gers mo¨glicherweise gar nicht zulassen. Beispiele allta¨glichen Organisationsverschuldens sind den Antra¨gen, die bei der Gutachterkommission bei der A¨rztekammer Nordrhein eingehen, zu entnehmen: In Abb. 1 sind die Fallbeispiele der Jahre 2000–2005 aufgefu¨hrt; die Zahl der Antra¨ge und die Antragsinhalte sind zufa¨llig, zeigen aber das breite Spektrum der mo¨glichen Problemfelder sehr deutlich. Ein im Bauchraum zuru¨ckgelassenes Bauchtuch wiegt juristisch insofern besonders schwer, als es sich um einen Organisationsfehler im Sinne eines vollbeherrschbaren Risikos handelt, woraus sich fu¨r den Arzt eine Beweislastumkehr ergibt; d.h. er muß bewei-
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in diesem Zusammenhang sehr nachdenklich (Abb. 3). Eine a¨rztliche Behandlung ist als komplexer Vorgang eben wesentlich mehr als nur die Anwendung spezieller Vorschriften auf einen speziellen Sachverhalt. Bezeichnend ist in diesem Zusammenhang vielleicht auch die Tatsache, dass anla¨sslich der 1. Medizinrechtlichen Arbeitstagung des Fachinstituts fu¨r Medizinrecht des DAI im Februar 2006 in Wiesbaden nur Juristen und Mitarbeiter des ge’’nannten Instituts als Referenten vorgesehen sind. Gleichwohl ko¨nnen Leitlinien sehr hilfreich sein, wenn sie mit Bedacht und individuell eingesetzt werden (Abb. 4). ’’
2) DRG-Finanzierungssystem, Arbeitszeitgesetz Mit dem DRG-Finanzierungsgesetz sollte das Geld der Leistung folgen , ’’ mittlerweile entwickelt es sich in der ta¨glichen Praxis aber sehr deutlich zu einem Instrument der Kostenreduktion ( Scharfschaltung , Konvergenzphase ). ’’ haben die AufA¨’’rzte im Krankenhaus gabe, im einzelnen Behandlungsfall sowohl bei der Aufnahme als auch bei der Entlassung die optimalen Finanzierungsbedingungen zu bedenken (z.B. Einhaltung der oberen und unteren
3) Fachu¨bergreifende Dienste, Zentralisierung von Behandlungseinheiten Bei diesen U¨berlegungen kann nur der zeitlich und o¨rtlich vorzuhaltende Facharztstandard maßgeblich sein. Dies gilt besonders auch fu¨r Notfa¨lle. Zur Einhaltung des Facharztstandards ist auch dann eine ausreichende Zahl a¨rztlichen Personals notwendig, wenn die Zentralisierung von Einheiten innerhalb einer Klinik zur Reduktion desselben fu¨hrt. In diesem Zusammenhang ist auch auf die Problematik der U¨bertragung a¨rztlicher Aufgaben auf nicht a¨rztliches Personal hinzuweisen; der Einsatz sogenannter ana¨sthesiologischtechnischer Assistenten ko¨nnte zur Wiedereinfu¨hrung der Parallelnarkose fu¨hren, wodurch die Patientensicherheit u.U. erheblich gefa¨hrdet sein kann. Einzubinden ist in diesen Standard auch die pflegerische Personalsituation: der Druck auf die personellen Budgets der Pflegeverantwortlichen ist offenbar oft so groß, dass die Stationsbesetzungen
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Abb. 4
4) Modulares Großkrankenhaus Beispielhaft ist hier Aachen zu nennen, wie es Herr Professor Schumpelick im CHIRURG [4] in brennender Sorge um das Wohl der’’ chirurgischen Patienten und Mitarbeiter vorgestellt hat (Abb. 5): Ein Krankenhaussystem mit verschie’’denen interdisziplina¨ren Behandlungsebenen wird nur dann Erfolg haben, d.h. von Patient, Hausarzt und Klinikarzt akzeptiert werden, wenn durch alle Ebenen hindurch einer, und nur einer, die a¨rztliche Verantwortung tra¨gt. Diesen hat sich der Patient ausgesucht, er ist die einigende Klammer, die Bezugsgro¨ße und der Ansprechpartner. Wie ein Kapita¨n steuert er den Patienten durch die Klippen des Behandlungsprozesses, bei ihm liegt die Gesamtverantwortung. Sie schma¨lert nicht die Zusta¨ndigkeit und Kompetenz anderer Kollegen auf den jeweiligen Behandlungsebenen, sondern faßt sie zu einer Gesamtleistung zusammen. Organisationsmodelle mit mehreren oder sta¨ndig wechselnden Kapita¨nen werden unweigerlich in eine babylonische Verwirrung fu¨hren. Noch haben die A¨rzte am UK Aachen die Hoffnung nicht aufgegeben, dass durch einen vernunftorientierten Sinneswandel der Initiatoren in Richtung auf ein Sparen ’’ dieohne zu Zersto¨ren die Realisation ses wirklichkeitsfremden, industriellen Fertigungsprozesses am Patienten doch noch gestoppt werden kann . Um Gefahren in organisatorischer Hinsicht vom Patienten abzuwenden, muß ’’
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Abb. 3
in einer Weise ausgedu¨nnt werden, dass eine ausreichende Versorgung im Notfall, bei akut auftretenden Personalausfa¨llen und am Wochenende nicht mehr gewa¨hrleistet ist.
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Grenzverweildauer); ist es Organisationsverschulden, wenn sie sich demgegenu¨ber nach den Bedu¨rfnissen des Patienten richten? Fu¨hrt eine mo¨gliche durch solches Verhalten bedingte finanzielle Einbuße zur Absenkung des Abteilungsbudgets und zu weiteren personellen Reduktionen? In der Endkonsequenz schon. Unterschwellige Ablehnung von teuren Patienten, Verlegung von ’’ Problempatienten ’’ Indikation, sonnicht aus medizinischer dern aus Kostengru¨nden – Organisationsverschulden? Das Arbeitszeitgesetz fu¨hrte bereits in der Vergangenheit zu einer Fu¨lle von auch heute noch ungelo¨sten Kommunikations- und Dokumentationsproblemen, die sich weiter erheblich verscha¨rfen werden, nachdem das seit Januar 2006 vorgesehene Arbeitszeitgesetz nach dem EU-Urteil doch noch realisiert werden soll (nach Erdmann [3] gehen bei jeder U¨bergabe eines Dienstes etwa 30% der Information verloren oder werden falsch registriert). Ohne spu¨rbaren personellen Zusatz ist das Arbeitszeitgesetz patientengerecht und juristisch einigermaßen vertretbar nicht zu realisieren.
Abb. 5
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Danksagung Frau Dr. B. Weber und Herrn U. Smentkowski sei fu¨r die Listung der
DGTHG ist neues Mitglied des Guidelines International Network (G-I-N)
Das Guidelines International Network (G-I-N) hat die Deutsche Gesellschaft fu¨r Thorax-, Herz- und Gefa¨ßchirurgie (DGTHG) als erste deutschsprachige wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft aufgenommen. Deutschlands Herzchirurgen bekennen sich mit der Mitgliedschaft klar zur evidenzbasierten Medizin. G-I-N ist eine weltweite Vereinigung von Organisationen, Wissenschaftlern und A¨rzten, die sich die Entwicklung, Verbreitung und Anwendung medizinischer Leitlinien unter Beru¨cksichtigung der evidenzbasierten Medi-
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Literatur [1] Vogd W. Professionalisierungsschub oder Auflo¨sung a¨rztlicher Autonomie. Die Behandlung von evidence based medicine und der neuen funktionalen Eliten in der Medizin aus system- und interaktionstheoretischer Perspektive. Z. Soziologie 2002;31:255–74. [2] Linden M. Der Einfluss von Leitlinien, Standards und o¨konomischen Vorgaben auf medizinische Entscheidungsprozesse. Z. fu¨r a¨rztl. Fortbildung und Qualita¨t im Gesundheitswesen 2004;98:200–5. [3] Erdmann E. Zu meiner Zeit ging es den ’’ Assistenten besser . Interview Dtsch. A¨rzteblatt 2006;103:C1152. [4] Schumpelick V. Das Konzept des modularen Krankenhauses am Universita¨tsklinikum Aachen. Der Chirurg (BDC), 12/2004.
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eine ausreichende personelle Besetzung mit genu¨gend Zeit fu¨r Gespra¨che und Behandlung zur Verfu¨gung gestellt werden (Abb. 6). Ein Mensch will von Menschen behandelt werden, und nicht in einen Behandlungsprozess eingefu¨gt werden. Mit zunehmender Einfu¨hrung regulatorischer Maßnahmen, dem Ausbau von bereits u¨berbordender Bu¨rokratie, dem zunehmenden finanziellen Druck und damit einhergehend Abbau von a¨rztlichem und pflegerischem Personal werden zeitgleich sogenannte Qualita¨tssicherungsmaßnahmen gefordert, - wohl aus der Befu¨rchtung und Ahnung heraus, dass das moderne Krankenhaus so gut doch’’ nicht ist, wie man es gerne ha¨tte. Diese Maßnahmen fu¨hren aber ha¨ufig wieder nur zu einer weiteren Einschra¨nkung der Ressource ZEIT: nach zahllosen Projektbespre-
Fallbeispiele aus der Gutachterkommission Nordrhein herzlich gedankt.
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Abb. 6
chungen versinkt viel Gutgemeintes in der Ablage, im Alltag bleibt die Frustration aus Zeitmangel, Hetze und dem Gefu¨hl, dem Patienten weder medizinisch noch emotional gerecht zu werden. Zeit und Ruhe fu¨r sachgerechte Arbeit sind wesentliche Faktoren, die A¨rzten und Pflegepersonal derzeit systematisch genommen werden. Hieraus resultiert ein Behandlungsfehlerrisiko, das u¨ber das normale Maß menschlichen Versagens hinausreicht. Ku¨nftig wird es notwendig sein, den jeweiligen Tra¨ger eines Krankenhauses in die Organisationsverantwortung mit einzubinden; das aus personellen Engpa¨ssen und finanziellen Einschra¨nkungen sich ergebende Haftungsrisiko im Sinne eines Organisationsverschuldens darf nicht ausschließlich den vor Ort Verantwortlichen nach dem Motto den Letzten beißen die Hunde auf’’ ¨ rdet werden. Damit wu¨rde gewisgebu sermaßen auf dem Dienstweg der an der Basis ’’bestehende Druck auf die Erstverantwortlichen (Politik, Kassen, Kassena¨rztliche Vereinigung, Krankenhaustra¨ger z.B.) weitergegeben.
zin zum Ziel gesetzt haben. Derzeit sind 72 Institutionen aus 36 La¨ndern – inklusive der Weltgesundheitsorganisation (WHO) – Mitglieder und Partner des Netzwerks. G-I-N unterha¨lt mit der ,,Internationalen Leitlinien-Bibliothek’’ die weltweit gro¨ßte Datenbank medizinischer Leitlinien. Sie entha¨lt derzeit mehr als 4.400 Dokumente und ist grundsa¨tzlich nur fu¨r Mitgliedsorganisationen zuga¨nglich. Die DGTHG ist nach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen und Medizinischen Fachgesellschaften, der Berliner A¨rztekammer, der Bundesgescha¨ftsstelle Qualita¨tssicherung,
Weiterfu¨hrende Literatur [5] Laufs A, Uhlenbruck W. Handbuch des Arztrechts. CH Beck0 sche Verlagsbuchhandlung, Mu¨nchen 1999. [6] Peterson E D. Jama 2006;295:1912. [7] Schumacher H. Sind die schlechten Arbeitsbedingungen Ursachen vieler Behandlungsfehler? Rhein. A¨rzteblatt 10/98, S. 16–17. [8] Feifel E. Fachu¨bergreifende Organisation und fachu¨bergreifender Bereitschaftsdienst – haftungsrechtliche Aspekte. GesR 9/2003, 259–264.
Magazin dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Institut fu¨r Qualita¨t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, der Zahna¨rztlichen Zentralstelle Qualita¨tssicherung und dem A¨rztlichen Zentrum fu¨r Qualita¨t in der Medizin das achte institutionelle Mitglied des G-I-N aus Deutschland. Detaillierte Informationen zum Guidelines International Network sind im Internet unter www.g-i-n.net ohttp://www.g-i-n.net4 zu finden.
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Schwerpunkt
Struktur- und Organisationsvera¨nderungen in der Klinik aus chefa¨rztlicher Sicht Hans-Friedrich Kienzle Chirurgische Klinik Holweide, Sta¨dt. Kliniken Ko¨ln GmbH, Ko¨ln
Zusammenfassung sind hierbei ein besonderes Problemfeld. Stichworte sind hierzu: strikte Behandlungspfade, DRG-Finanzierungssystem, Arbeitszeitgesetz, fachu¨bergreifende Dienste und modulares Krankenhaus. Da die A¨rzte vor ’’ Ort die von außen vorgegebenen Einschra¨nkungen allenfalls minimal beeinflussen ko¨nnen, sollte der jeweilige Tra¨ger eines Krankenhauses in die Organisationshaftung miteinbezogen werden. ’’
Organisationsverschulden aus Sicht des Krankenhausarztes resultiert im Wesentlichen aus Nichtbeachtung vorgegebener Facharztstandards, Informationsverlusten bei U¨bergaben und Schichtwechsel; gesteigerte Hektik durch kurze Liegezeiten, hohem Patientendurchfluss bei reduziertem ’’ Personal (Zeitnot), sowie die Einsparungen bzw. reduzierten finanziellen ’’ Ressourcen im technischen Bereich; Hygienema¨ngel und Gera¨teprobleme ’’
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Schlu¨sselwo¨rter: Organisationsverschulden, Kommunikationsma¨ngel durch wechselnde Dienste, Personalknappheit, Zeitnot
Structural and Organisational Changes in the Hospital from a Senior Consultant’s Perspective Summary Organisational negligence from the point of view of hospital-based physicians essentially results in a failure to adhere to the medical standards expected of specialists, loss of information with handover at shift change, more hectic pace due to reduced length of hospital stay, high patient ‘‘throughput’’ along with staff shortages (shortage of time) as well as cost containment or reduced financial resources in the technical area; special
problems include sanitation deficiencies and trouble with equipment. The corresponding catchwords include: strict treatment protocols, DRG funding system, Working Time Act, cross-discipline duties and modular hospital. As the physicians ‘‘on site’’ at best have minimal influence only on the externally established limitations the respective hospital owners should also be subjected to organisational liability.
Key words: organisational negligence, communication deficits because of alternating duties, staff shortage, shortage of time
Bei der Bewertung und Pru¨fung von Sachverhalten hinsichtlich eines Organisationsverschuldens aus chefa¨rztlicher Sicht geht es um die ta¨gli-
che operative Ebene, um die praktische Arbeit mit und am Patienten, also um die unmittelbare Auswirkung einer wie auch immer gearteten Organisation auf
das Wohl der uns anvertrauten Patienten. In rechtlicher Hinsicht ist der Chefarzt zwar verantwortlich fu¨r die allta¨gliche
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. H.F. Kienzle, Chirurgische Klinik Holweide, Sta¨dt. Kliniken Ko¨ln GmbH, Neufelder Str. 32, 51067 Ko¨ln, Tel.: 0221/89072643; Fax: 0221/89072377. E-Mail: [email protected]
Z.a¨rztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ) doi:10.1016/j.zgesun.2007.08.051
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sen, daß der Fremdko¨rper nicht fehlerhaft zuru¨ckgelassen wurde, -was praktisch nie gelingt. Markant sind auch folgende Fa¨lle: a) Der im Aufwachraum nach der OP eingetretene Sauerstoffmangel im Blut wurde infolge unsorgfa¨ltiger U¨berwachung zu spa¨t erkannt. Ein innerhalb von 4 min. eingetretener Abfall der Sauerstoffsa¨ttigung auf 70% kann nur infolge einer vom U¨berwachungspersonal unbemerkten Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr entstanden sein. Das fu¨r kurzzeitige Transportbeatmungen konstruierte Beatmungsgera¨t Oxylog war nicht mit einer Alarmfunktion ausgestattet. Erst das EKG schlug bei Eintritt des Schadens Alarm. Schaden: Herzstillstand, schwere Hirnischa¨mie, apallisches Syndrom, lebenslange Pflegebedu¨rftigkeit (Leitsatz zu 2004/0526). b) Eine zu fru¨he Verlegung des Patienten aus der Intensivstation auf eine Intermediate Care-Station, auf der infolge dokumentierten Personalmangels keine ausreichende U¨berwachung sichergestellt war, ist als Behandlungsfehler zu werten. Schaden: hypoxischer Hirnschaden, Tod (Leitsatz zu 2002/0514). c) Es ist ein Behandlungsfehler, wenn die Ro¨ntgenaufnahmen infiltrative Vera¨nderungen und Hinweise auf einen Pleuraerguß erkennen lassen und der Arzt bei Fehlinterpretation der Aufnahmen nur mit Schmerzund entzu¨ndungshemmenden Medikamenten reagiert. Schaden: Pleuraempyem, verla¨ngerter Heilverlauf; Bemerkung: Organisation Feiertage (Leitsatz zu 2002/0283). d) Die Maßgabe, jeweils preisgu¨nstigste Generika (bei gleichem Wirkstoff) zu verwenden, fu¨hrt bei Wechsel der Therapeuten (Krankenhausaufnahme, Entlassung in ambulante Weiterbetreuung), aber auch innerhalb einer Institution bei ha¨ufigem Medikamentenwechsel in der Apotheke zu Unsicherheiten bei A¨rzten und Pflegepersonal hinsichtlich der Pra¨parate an sich als auch der Dosierung.
Abb. 2
Grundsa¨tzliche Beispiele personellen und technischen Organisationsmangels sind in Abb. 2 zusammengefasst. Generell kann festgestellt werden, dass durch die bereits eingefu¨hrten und noch in Planung befindlichen A¨nderungen der Organisationsstrukturen auf Grund immer wieder behaupteter Einsparpotentiale, die in Wirklichkeit aber nur eine personelle und technische Ressourcenreduktion bedeuten, eine weitere drastische Verscha¨rfung der bereits bestehenden Probleme hinsichtlich eines Organisationsverschuldens zu verzeichnen ist: 1) Behandlungspfade, Scoresysteme, Leitlinien Diese Mittel ko¨nnen hilfreich sein, wenn sie sinnvoll eingesetzt werden; die Praxis zeigt, dass dies oft nicht der Fall ist (z.B. Leitlinienarbeit des Instituts fu¨r Qualita¨t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Ko¨ln: Wirtschaftlichkeitserwa¨gungen werden summarisch u¨ber a¨rztliche Detailu¨berlegungen gestellt, womit man dem individuellen Patienten nicht gerecht wird). Problematisch ist nicht selten die Validita¨t z.B. einer Leitlinie im Einzelfall, sowohl sachlich als auch zeitlich; maßgeblich ist fu¨r den Arzt immer nur der einzelne Patient. Hinsichtlich des Berufs Arzt werden ’’ aus der Soziologie Stimmen laut, die aus prinzipiellen, erkenntnistheoretischen Gru¨nden eine ausschließliche Leitlinienbezogenheit von Diagnostik und Therapie infrage stellen [1]. Der von Linden [2] vorgelegte Vergleich lehrbuchgestu¨tzten Handelns versus leitlinienartigen Vorgehens im Sinne von evidence based medicine stimmt ’’
Organisation, fu¨r den Personaleinsatz, Ausbildung und U¨berpru¨fung der eingesetzten Mitarbeiter und Gewa¨hrleistung einer ausreichenden Qualifikation u¨ber die Zeit (Weiterbildung, Fortbildung, Facharztstandard); fu¨r die Einhaltung der zu fordernden Qualita¨tsstandards (a¨rztliche Normen, Richtlinien hinsichtlich Hygiene, Transfusion, Aufkla¨rung, Dokumentation etc.). Der Chefarzt ist dabei aber kein Leitender Angestellter im Sinne des Gesetzes, d.h. er besitzt z.B. keine Personalhoheit und keine Finanzhoheit. U¨blich geworden ist die Bereitstellung eines Abteilungsbudgets, -wie immer dieses berechnet und festgesetzt wird, ob der Chefarzt an der Erstellung beteiligt wird oder nicht. So ergibt sich der typische Fall einer Zwickmu¨hle, es wird hier auch von Sandwichfunktion gesprochen; d.h. ’’der Chefarzt muß als Arzt u.U. Gewa¨hrleistungen u¨bernehmen, die die finanzielle und personelle Ausstattung seitens des Tra¨gers mo¨glicherweise gar nicht zulassen. Beispiele allta¨glichen Organisationsverschuldens sind den Antra¨gen, die bei der Gutachterkommission bei der A¨rztekammer Nordrhein eingehen, zu entnehmen: In Abb. 1 sind die Fallbeispiele der Jahre 2000–2005 aufgefu¨hrt; die Zahl der Antra¨ge und die Antragsinhalte sind zufa¨llig, zeigen aber das breite Spektrum der mo¨glichen Problemfelder sehr deutlich. Ein im Bauchraum zuru¨ckgelassenes Bauchtuch wiegt juristisch insofern besonders schwer, als es sich um einen Organisationsfehler im Sinne eines vollbeherrschbaren Risikos handelt, woraus sich fu¨r den Arzt eine Beweislastumkehr ergibt; d.h. er muß bewei-
Z.a¨rztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. 101 (2007) 527–530 www.elsevier.de/zaefq
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in diesem Zusammenhang sehr nachdenklich (Abb. 3). Eine a¨rztliche Behandlung ist als komplexer Vorgang eben wesentlich mehr als nur die Anwendung spezieller Vorschriften auf einen speziellen Sachverhalt. Bezeichnend ist in diesem Zusammenhang vielleicht auch die Tatsache, dass anla¨sslich der 1. Medizinrechtlichen Arbeitstagung des Fachinstituts fu¨r Medizinrecht des DAI im Februar 2006 in Wiesbaden nur Juristen und Mitarbeiter des ge’’nannten Instituts als Referenten vorgesehen sind. Gleichwohl ko¨nnen Leitlinien sehr hilfreich sein, wenn sie mit Bedacht und individuell eingesetzt werden (Abb. 4). ’’
2) DRG-Finanzierungssystem, Arbeitszeitgesetz Mit dem DRG-Finanzierungsgesetz sollte das Geld der Leistung folgen , ’’ mittlerweile entwickelt es sich in der ta¨glichen Praxis aber sehr deutlich zu einem Instrument der Kostenreduktion ( Scharfschaltung , Konvergenzphase ). ’’ haben die AufA¨’’rzte im Krankenhaus gabe, im einzelnen Behandlungsfall sowohl bei der Aufnahme als auch bei der Entlassung die optimalen Finanzierungsbedingungen zu bedenken (z.B. Einhaltung der oberen und unteren
3) Fachu¨bergreifende Dienste, Zentralisierung von Behandlungseinheiten Bei diesen U¨berlegungen kann nur der zeitlich und o¨rtlich vorzuhaltende Facharztstandard maßgeblich sein. Dies gilt besonders auch fu¨r Notfa¨lle. Zur Einhaltung des Facharztstandards ist auch dann eine ausreichende Zahl a¨rztlichen Personals notwendig, wenn die Zentralisierung von Einheiten innerhalb einer Klinik zur Reduktion desselben fu¨hrt. In diesem Zusammenhang ist auch auf die Problematik der U¨bertragung a¨rztlicher Aufgaben auf nicht a¨rztliches Personal hinzuweisen; der Einsatz sogenannter ana¨sthesiologischtechnischer Assistenten ko¨nnte zur Wiedereinfu¨hrung der Parallelnarkose fu¨hren, wodurch die Patientensicherheit u.U. erheblich gefa¨hrdet sein kann. Einzubinden ist in diesen Standard auch die pflegerische Personalsituation: der Druck auf die personellen Budgets der Pflegeverantwortlichen ist offenbar oft so groß, dass die Stationsbesetzungen
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4) Modulares Großkrankenhaus Beispielhaft ist hier Aachen zu nennen, wie es Herr Professor Schumpelick im CHIRURG [4] in brennender Sorge um das Wohl der’’ chirurgischen Patienten und Mitarbeiter vorgestellt hat (Abb. 5): Ein Krankenhaussystem mit verschie’’denen interdisziplina¨ren Behandlungsebenen wird nur dann Erfolg haben, d.h. von Patient, Hausarzt und Klinikarzt akzeptiert werden, wenn durch alle Ebenen hindurch einer, und nur einer, die a¨rztliche Verantwortung tra¨gt. Diesen hat sich der Patient ausgesucht, er ist die einigende Klammer, die Bezugsgro¨ße und der Ansprechpartner. Wie ein Kapita¨n steuert er den Patienten durch die Klippen des Behandlungsprozesses, bei ihm liegt die Gesamtverantwortung. Sie schma¨lert nicht die Zusta¨ndigkeit und Kompetenz anderer Kollegen auf den jeweiligen Behandlungsebenen, sondern faßt sie zu einer Gesamtleistung zusammen. Organisationsmodelle mit mehreren oder sta¨ndig wechselnden Kapita¨nen werden unweigerlich in eine babylonische Verwirrung fu¨hren. Noch haben die A¨rzte am UK Aachen die Hoffnung nicht aufgegeben, dass durch einen vernunftorientierten Sinneswandel der Initiatoren in Richtung auf ein Sparen ’’ dieohne zu Zersto¨ren die Realisation ses wirklichkeitsfremden, industriellen Fertigungsprozesses am Patienten doch noch gestoppt werden kann . Um Gefahren in organisatorischer Hinsicht vom Patienten abzuwenden, muß ’’
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in einer Weise ausgedu¨nnt werden, dass eine ausreichende Versorgung im Notfall, bei akut auftretenden Personalausfa¨llen und am Wochenende nicht mehr gewa¨hrleistet ist.
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Grenzverweildauer); ist es Organisationsverschulden, wenn sie sich demgegenu¨ber nach den Bedu¨rfnissen des Patienten richten? Fu¨hrt eine mo¨gliche durch solches Verhalten bedingte finanzielle Einbuße zur Absenkung des Abteilungsbudgets und zu weiteren personellen Reduktionen? In der Endkonsequenz schon. Unterschwellige Ablehnung von teuren Patienten, Verlegung von ’’ Problempatienten ’’ Indikation, sonnicht aus medizinischer dern aus Kostengru¨nden – Organisationsverschulden? Das Arbeitszeitgesetz fu¨hrte bereits in der Vergangenheit zu einer Fu¨lle von auch heute noch ungelo¨sten Kommunikations- und Dokumentationsproblemen, die sich weiter erheblich verscha¨rfen werden, nachdem das seit Januar 2006 vorgesehene Arbeitszeitgesetz nach dem EU-Urteil doch noch realisiert werden soll (nach Erdmann [3] gehen bei jeder U¨bergabe eines Dienstes etwa 30% der Information verloren oder werden falsch registriert). Ohne spu¨rbaren personellen Zusatz ist das Arbeitszeitgesetz patientengerecht und juristisch einigermaßen vertretbar nicht zu realisieren.
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Danksagung Frau Dr. B. Weber und Herrn U. Smentkowski sei fu¨r die Listung der
DGTHG ist neues Mitglied des Guidelines International Network (G-I-N)
Das Guidelines International Network (G-I-N) hat die Deutsche Gesellschaft fu¨r Thorax-, Herz- und Gefa¨ßchirurgie (DGTHG) als erste deutschsprachige wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft aufgenommen. Deutschlands Herzchirurgen bekennen sich mit der Mitgliedschaft klar zur evidenzbasierten Medizin. G-I-N ist eine weltweite Vereinigung von Organisationen, Wissenschaftlern und A¨rzten, die sich die Entwicklung, Verbreitung und Anwendung medizinischer Leitlinien unter Beru¨cksichtigung der evidenzbasierten Medi-
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Literatur [1] Vogd W. Professionalisierungsschub oder Auflo¨sung a¨rztlicher Autonomie. Die Behandlung von evidence based medicine und der neuen funktionalen Eliten in der Medizin aus system- und interaktionstheoretischer Perspektive. Z. Soziologie 2002;31:255–74. [2] Linden M. Der Einfluss von Leitlinien, Standards und o¨konomischen Vorgaben auf medizinische Entscheidungsprozesse. Z. fu¨r a¨rztl. Fortbildung und Qualita¨t im Gesundheitswesen 2004;98:200–5. [3] Erdmann E. Zu meiner Zeit ging es den ’’ Assistenten besser . Interview Dtsch. A¨rzteblatt 2006;103:C1152. [4] Schumpelick V. Das Konzept des modularen Krankenhauses am Universita¨tsklinikum Aachen. Der Chirurg (BDC), 12/2004.
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eine ausreichende personelle Besetzung mit genu¨gend Zeit fu¨r Gespra¨che und Behandlung zur Verfu¨gung gestellt werden (Abb. 6). Ein Mensch will von Menschen behandelt werden, und nicht in einen Behandlungsprozess eingefu¨gt werden. Mit zunehmender Einfu¨hrung regulatorischer Maßnahmen, dem Ausbau von bereits u¨berbordender Bu¨rokratie, dem zunehmenden finanziellen Druck und damit einhergehend Abbau von a¨rztlichem und pflegerischem Personal werden zeitgleich sogenannte Qualita¨tssicherungsmaßnahmen gefordert, - wohl aus der Befu¨rchtung und Ahnung heraus, dass das moderne Krankenhaus so gut doch’’ nicht ist, wie man es gerne ha¨tte. Diese Maßnahmen fu¨hren aber ha¨ufig wieder nur zu einer weiteren Einschra¨nkung der Ressource ZEIT: nach zahllosen Projektbespre-
Fallbeispiele aus der Gutachterkommission Nordrhein herzlich gedankt.
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Abb. 6
chungen versinkt viel Gutgemeintes in der Ablage, im Alltag bleibt die Frustration aus Zeitmangel, Hetze und dem Gefu¨hl, dem Patienten weder medizinisch noch emotional gerecht zu werden. Zeit und Ruhe fu¨r sachgerechte Arbeit sind wesentliche Faktoren, die A¨rzten und Pflegepersonal derzeit systematisch genommen werden. Hieraus resultiert ein Behandlungsfehlerrisiko, das u¨ber das normale Maß menschlichen Versagens hinausreicht. Ku¨nftig wird es notwendig sein, den jeweiligen Tra¨ger eines Krankenhauses in die Organisationsverantwortung mit einzubinden; das aus personellen Engpa¨ssen und finanziellen Einschra¨nkungen sich ergebende Haftungsrisiko im Sinne eines Organisationsverschuldens darf nicht ausschließlich den vor Ort Verantwortlichen nach dem Motto den Letzten beißen die Hunde auf’’ ¨ rdet werden. Damit wu¨rde gewisgebu sermaßen auf dem Dienstweg der an der Basis ’’bestehende Druck auf die Erstverantwortlichen (Politik, Kassen, Kassena¨rztliche Vereinigung, Krankenhaustra¨ger z.B.) weitergegeben.
zin zum Ziel gesetzt haben. Derzeit sind 72 Institutionen aus 36 La¨ndern – inklusive der Weltgesundheitsorganisation (WHO) – Mitglieder und Partner des Netzwerks. G-I-N unterha¨lt mit der ,,Internationalen Leitlinien-Bibliothek’’ die weltweit gro¨ßte Datenbank medizinischer Leitlinien. Sie entha¨lt derzeit mehr als 4.400 Dokumente und ist grundsa¨tzlich nur fu¨r Mitgliedsorganisationen zuga¨nglich. Die DGTHG ist nach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen und Medizinischen Fachgesellschaften, der Berliner A¨rztekammer, der Bundesgescha¨ftsstelle Qualita¨tssicherung,
Weiterfu¨hrende Literatur [5] Laufs A, Uhlenbruck W. Handbuch des Arztrechts. CH Beck0 sche Verlagsbuchhandlung, Mu¨nchen 1999. [6] Peterson E D. Jama 2006;295:1912. [7] Schumacher H. Sind die schlechten Arbeitsbedingungen Ursachen vieler Behandlungsfehler? Rhein. A¨rzteblatt 10/98, S. 16–17. [8] Feifel E. Fachu¨bergreifende Organisation und fachu¨bergreifender Bereitschaftsdienst – haftungsrechtliche Aspekte. GesR 9/2003, 259–264.
Magazin dem Gemeinsamen Bundesausschuss, dem Institut fu¨r Qualita¨t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, der Zahna¨rztlichen Zentralstelle Qualita¨tssicherung und dem A¨rztlichen Zentrum fu¨r Qualita¨t in der Medizin das achte institutionelle Mitglied des G-I-N aus Deutschland. Detaillierte Informationen zum Guidelines International Network sind im Internet unter www.g-i-n.net ohttp://www.g-i-n.net4 zu finden.
Z.a¨rztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. 101 (2007) 527–530 www.elsevier.de/zaefq