Studio della morfologia umana: interesse in massokinesiterapia



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Studio della morfologia umana: interesse in massokinesiterapia C. Le Moteux, C. Guillot, M. Maitrepierre, L. Pardon, J.-M. Lardry La morfologia o “studio delle forme” è uno dei prerequisiti indispensabili per il ragionamento clinico del massaggiatore-kinesiterapista. Questo approccio coinvolge diversi elementi osservabili, dalla postura agli elementi anatomici locali. Il massaggiatore-kinesiterapista osserva, quindi, il corpo di un paziente, prima di agire su di esso, al fine di realizzare una diagnosi differenziale efficiente. Il massaggiatorekinesiterapista deve, allora, fare riferimento a delle norme per analizzare le variazioni identificate e determinare se sono di ordine patologico. Lo studio delle forme umane richiede, quindi, preliminarmente, la conoscenza delle variazioni fisiologiche e non patologiche delle forme umane, spesso legate all’età avanzata o a un’attività fisica ripetuta. Così, abbiamo trovato rilevante dimostrare l’importanza di questo studio morfologico in ogni rieducazione massokinesiterapica attraverso tre casi clinici: una patologia tendinea, una patologia neurologica e una patologia vertebrale. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Morfologia; Palpazione; Anatomia palpatoria: Anatomia di superficie

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Principi dell’esame morfologico

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Interesse della morfologia all’interno del approccio clinico massokinesiterapico

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Studio della morfologia: la percezione del corpo

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Norme, riferimento o riferimenti?

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Modificazioni morfologiche naturali Invecchiamento e impronta della vita Attività della vita

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Modificazioni morfologiche patologiche: studio di alcuni casi clinici In traumatologia: tendinopatia di Achille In neurologia periferica: lesione del nervo radiale In ortopedia: deviazioni vertebrali del bambino o dell’adulto

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Conclusioni

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In massokinesiterapia, la padronanza di questa disciplina è, teoricamente, la base della pratica professionale, sia a livello dell’elaborazione della diagnosi kinesiterapica che a livello delle tecniche terapeutiche. Ora, lo sviluppo di tecniche di indagine funzionale e l’elaborazione di test specifici per ciascuna regione corporea e specifici per ogni patologia hanno, forse, contribuito a spostare il tempo dell’osservazione nell’approccio clinico. Per prova, è sorprendente trovare pochissimi lavori dedicati al contributo della morfologia nella nostra professione [4] al di fuori dei lavori dedicati all’apprendimento di questa disciplina (lavori anatomici). Paradossalmente, lo sviluppo delle nuove tecnologie progredisce per rappresentare il più fedelmente possibile l’architettura corporea attraverso sistemi di TC o altre procedure che riflettono l’interesse per la modellizzazione della superficie del corpo [5] . Infine, la morfologia è spesso limitata alla sua dimensione descrittiva delle forme e dei rilievi corporei. Tuttavia, la dimensione clinica della morfologia presenta un interesse anche nell’approccio diagnostico kinesiterapico, poiché il contenitore corporeo è spesso testimone delle disfunzioni degli apparati sistemici coinvolti in ogni processo patologico.

 Introduzione Storicamente, la morfologia è ampiamente documentata nelle discipline artistiche per rappresentare il più fedelmente possibile la realtà delle forme del corpo umano [1–3] . La stretta collaborazione di artisti e anatomisti ha permesso di costituire una ricca biblioteca di rappresentazioni anatomiche del corpo umano. In campo medico, la morfologia sta sperimentando una crescita significativa, non solo nel contesto dello studio delle forme esterne del corpo umano, ma anche nel quadro, per esempio, dell’introduzione di nuove tecniche di diagnosi anatomopatologiche cellulari. EMC - Medicina Riabilitativa Volume 24 > n◦ 4 > dicembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(17)87064-4

 Principi dell’esame morfologico L’esame morfologico consiste nell’“apprezzare, dall’esterno, i dati anatomici” e, quindi, nel “permettere al massaggiatorekinesiterapista di tracciare il legame tra ciò che si vede e ciò che viene palpato” [4] . L’esame morfologico di un paziente si realizza, quindi, in maniera rigorosa. Il paziente deve essere osservato senza vestiti, in modo che il nostro occhio sia il più efficiente possibile. Va osservato immobile e in movimento [6] , a causa dei cambiamenti delle forme

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esterne indotti. La posizione ideale del paziente per questo tempo di osservazione deve essere vicina alla posizione anatomica di riferimento, a seconda delle capacità del paziente, ossia in piedi con gli arti superiori lungo il tronco e il palmo della mano rivolto in avanti [7] . Gli elementi osservabili in un esame morfologico generale sono i seguenti: assi del corpo, simmetria degli arti, proporzioni e tipo morfologico [4] . Centrando la nostra osservazione su una zona corporea, possiamo anche osservare l’aspetto della cute e dei tegumenti, i volumi muscolari, la distribuzione della rete sanguigna superficiali ed eventualmente, la presenza di edemi e di cicatrici o ferite e la pelosità.

 Interesse della morfologia all’interno del approccio clinico massokinesiterapico Il nostro approccio clinico è stato proposto attraverso il bilancio diagnostico kinesiterapico (BDK) nel 2000 [8–10] . Da allora, molti corsi propongono la formalizzazione di questo BDK, e questo tema diviene ricorrente all’interno dei vari Istituti di formazione in massokinesiterapia (IFMK) della Francia [11] . Così, nel quadro del nuovo riferimento degli studi di massokinesiterapia [12, 13] , compare fin dal primo ciclo di studi un’unità di integrazione dal titolo “Approccio e pratica clinica: elaborazione del ragionamento professionale e analisi riflessiva”. Questo approccio diagnostico deve riflettere fedelmente lo stato del paziente in un momento T, grazie ai risultati dei nostri numerosi bilanci [14, 15] . Tra questi bilanci, gli studenti evocano in prima intenzione le analisi “morfostatica” e “morfodinamica”. In effetti, sembra logico iniziare il nostro esame clinico con queste osservazioni, prerequisito dell’orientamento dei bilanci seguenti. Purtroppo, questo tempo di osservazione è troppo spesso abbreviato a favore della palpazione immediata o dello studio dei risultati degli esami di diagnostica per immagini sempre più potenti e oggettivati. Lo studio della morfologia umana in massokinesiterapia è, quindi, indissociabile dal suo interesse diagnostico [4] . È, quindi, possibile, per un massaggiatore-kinesiterapista attento, determinare le attività del paziente unicamente analizzando il suo morfotipo e i suoi atteggiamenti spontanei e determinare, così, una diagnosi e un trattamento più individualizzato. L’interesse dell’esame morfologico è, quindi, evidente se, e soltanto se, il medico è in grado di mettere in relazione tre elementi: le sue osservazioni morfologiche, le sue conoscenze anatomofisiologiche e la sua esperienza di terapista. È, molto spesso, tale analisi morfologica che permetterà di realizzare una diagnosi differenziale efficiente.

 Studio della morfologia: la percezione del corpo La percezione è il mezzo attraverso cui conosciamo il mondo esterno [16] . Questa percezione utilizza diverse vie; in massokinesiterapia, ciò che vediamo deve necessariamente anticipare ciò che tocchiamo? Nella nostra osservazione iniziale, il paziente è valutato attraverso le sue proprie caratteristiche morfologiche, che possono essere confrontate con un “riferimento”, costruito a partire da un “fondo di immagini” precedentemente integrato. Noi ripristiniamo qui il concetto di simmetria, in modo che il paziente sia il proprio modello di confronto, piuttosto che parlare di “norme”, in continua modificazione in base alle tendenze artistiche, sociologiche, ideologiche e, ora, commerciali. Questa percezione è puramente soggettiva, poiché deriva dall’individuo in senso stretto. Essa potrebbe essere completata da un’indagine oggettiva utilizzando strumenti di misurazione riproducibili e affidabili [17–21] .

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“Non posso mai arrivare a valutare me stesso senza una percezione e non posso mai osservare altro che la percezione” [22] (David Hume [1711-1776]). Il nostro approccio diagnostico mira a collegare l’osservazione clinica a una realtà fisiologica o patologica. D. Hume sostiene che le “semplici impressioni precedono sempre le idee corrispondenti e il contrario non accade mai” [22] . Lo studio globale o segmentario del paziente è un preambolo efficace per qualsiasi altra forma di indagine, di cui fa parte la palpazione. Osservare un paziente, il suo morfotipo, la curva dei suoi muscoli e il contorno delle sue articolazioni consiste nel rinunciare al fatto che l’occhio sia la vittima dell’azione immediata, a volte deleteria all’interno del suo processo di cura. Osservare prima di agire significa ottimizzare la sua percezione, ponendo l’occhio al servizio del tatto; significa attribuirsi i mezzi di un’oggettivazione pertinente e di una migliore percezione del paziente, considerandolo come essere, come sottolinea Berkeley: “Essere è essere percepito” [23] .

 Norme, riferimento o riferimenti? È chiaro che il terapista ha bisogno di norme e di riferimenti per essere, poi, in grado di concludere se delle deviazioni da questo standard sono dell’ordine della fisiologia o della patologia. In primo luogo, esistono numerose variazioni interindividuali [24] . La morfologia dell’uomo del 2015 riflette un’evoluzione della specie che cerca di aumentare la sua aspettativa di vita assicurando la sua sopravvivenza, come per qualsiasi specie animale (così, per esempio, una giraffa ha il collo lungo e le gambe lunghe per potersi nutrire di fogliame ad altezze a volte molto elevate). Questa evoluzione provoca degli adattamenti in relazione all’ambiente. L’evoluzione della specie umana non fa eccezione a questa regola di adattamento. I francesi sotto Napoleone erano più piccoli di quelli di oggi e il cacciatore preistorico e il sedentario contemporaneo non hanno lo stesso metabolismo, gli stessi muscoli e la stessa pelosità. La morfologia ha, in effetti, subito un adattamento alle abitudini nel corso del tempo. Così, si sono instaurati diversi fenomeni di evoluzione morfologica della specie umana. Per esempio, l’evoluzione dei piedi [25] ha permesso all’uomo di spostarsi meglio alla ricerca di nutrimento più lontano e le differenze di colore della cute tendono a preservare dai cancri cutanei le popolazioni che vivono nelle regioni riccamente soleggiate [26] . Al di là dell’evoluzione morfologica nel corso del tempo, esiste anche una grande variabilità morfologica da persona a persona. Senza norme e senza conoscenza dei possibili adattamenti in funzione dell’ambiente, come distinguere una situazione fisiologica da una situazione patologica?

 Modificazioni morfologiche naturali Per illustrare la pertinenza dello studio della morfologia in massokinesiterapia, supportiamo le nostre proposte con due situazioni emblematiche.

Invecchiamento e impronta della vita La morfologia non può evolvere nello stesso individuo in brevi o lunghi periodi della sua vita? La risposta sembra essere affermativa a causa dell’invecchiamento [27] e dell’impronta che la vita lascia sull’involucro corporeo. Così, ogni individuo conosce un fenomeno di senescenza. Questa può essere definita come un processo fisiologico che provoca un lento deterioramento dell’organismo. Questo fenomeno è geneticamente programmato e induce una modificazione della morfologia (Fig. 1) (perdita di altezza, diminuzione del volume muscolare per sottoutilizzo, perdita di elasticità della cute) [27, 28] . Questo invecchiamento, definito “fisiologico”, è esacerbato da processi patologici facilmente osservabili. EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 1. Morfologia fisiologica dell’invecchiamento. Rughe a livello del viso (www.fr.fotolia.com/id/71278066).

Figura 3. Sviluppo muscolare in un atleta allenato. La “V” del nuotatore traduce un ipersviluppo dei muscoli delle spalle e del tronco superiore (www.fr.fotolia.com/id/87660687).

Figura 4. Morfologia tipo del lavoratore su schermo. Freccia: anteproiezione del segmento testa-collo.

Figura 2.

Morfologia patologica dell’invecchiamento. Mano artrosica.

Così, per esempio, un gonfiore e/o una deformità delle dita in un soggetto che invecchia possono suggerire un’artrosi della mano (Fig. 2).

Attività della vita Alcune possono effettivamente apportare modificazioni molto significative della morfologia dell’individuo. • Le attività sportive ne sono un buon esempio. Morfologicamente, un nuotatore esperto svilupperà una morfologia specifica caratteristica delle sollecitazioni muscolari tipiche di questa disciplina: la famosa “V” del nuotatore a livello del tronco (Fig. 3). • Anche le attività professionali partecipano all’evoluzione morfologica dell’individuo. Nel caso di un’attività ripetuta di fronte a uno schermo, l’esigenza visiva espone a sollecitazioni posturali che possono causare una proiezione anteriore del segmento testa-collo per sollecitazioni costanti del piano muscolare anteEMC - Medicina Riabilitativa

riore (Fig. 4). Questo adattamento morfologico è, all’inizio, fisiologico, ma rischia di divenire patologico per comparsa di una cervicalgia dovuta in particolare all’iperlordosi cervicale di compenso. Il dolore avrà permesso di affermare che è stato superato il confine tra morfologia fisiologica e morfologia patologica.

 Modificazioni morfologiche patologiche: studio di alcuni casi clinici In traumatologia: tendinopatia di Achille Descrizione morfologica del tendine di Achille Il tendine di Achille o tendine calcaneare appartiene alla regione anatomica della loggia posteriore della gamba, della caviglia e del piede (Fig. 5). L’inserzione fibrosa prossimale appare chiaramente al limite dei rilievi muscolari del gastrocnemio mediale e laterale [29] .

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Questa individualizzazione è più chiaramente marcata al momento di una contrazione che aumenta il rigonfiamento muscolare. È facile constatare che il rigonfiamento del gastrocnemio mediale presenta un’inserzione più distale del capo laterale [30] . L’osservazione permette di distinguere la forma particolare di questa giunzione miotendinea. L’interfaccia tendinea in rapporto con il capo mediale è più larga dell’interfaccia con il capo laterale.

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Figura 5. Morfologia della faccia posteriore della gamba (www. pinterest.com/dimenia/drawing-anatomy-refs-legs/). 1. Soleo; 2. gastrocnemio; 3. limiti aponeurotici del tendine di Achille; 4. tendine calcaneare.

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Il contingente mioaponeurotico del capo mediale rappresenta il 60% della larghezza del tendine [31] . I bordi tendinei, inizialmente, si fondono con il rilievo muscolare e aponeurotico del soleo. I fascicoli muscolari si inseriscono sui versanti laterali del tendine. Questa descrizione spiega la particolarità di questa giunzione, definita con il termine di giunzione tendinomuscolare terminolaterale di natura mioaponeurotica. Il tendine di Achille continua il suo decorso verticalmente. Al limite delle inserzioni più distali del soleo compare il tendine calcaneare. In seguito, il tendine appare rettilineo, libero da ogni rapporto anatomico. Lo scarso tessuto di copertura permette di distinguere molto chiaramente i margini rilevati del tendine. I contorni sono accentuati su entrambi i lati per la presenza delle docce retromalleolari [30] . Compaiono, pertanto, due zone anatomicamente distinte del tendine di Achille: • una regione prossimale con cui l’aponeurosi del tendine del muscolo soleo si fonde sulle facce anteriore e laterale della lamina di origine del tendine calcaneare; • una zona distale, costituita unicamente dal tendine calcaneare. Questa configurazione morfologica è correlata con i dati della diagnostica per immagini. Iwanuma ha proposto una modellizzazione 3D del tendine a riposo che rispecchia queste caratteristiche macromorfologiche [32] (Fig. 6). Il versante sagittale del tendine mostra un percorso rettilineo. Tuttavia, sulla faccia posteriore della caviglia, il tendine presenta una leggera curvatura concava prima di presentare un ispessimento a forma di triangolo con vertice superiore. Questo spazio senza inserzioni ossee rappresenta la zona bursale. Il tendine si inserisce sul bordo posteroinferiore del calcagno su un’ampia superficie.

Particolarità morfologiche delle diverse forme cliniche di tendinopatia La forma clinica delle lesioni tendinee, definite con il termine tendinopatie [33] , si rivela facilmente all’osservazione. Per

Prossimale Laterale

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Figura 6. A. Risonanza magnetica del tendine calcaneare. Vista frontale (a sinistra). Vista laterale (a destra). B. Modello morfologico 3D della gamba [32] . 1. Muscolo gastrocnemio (corpo muscolare); 2. soleo; 3. tendine di Achille; 4. calcagno; 5. zona prossimale (dove l’aponeurosi del tendine del muscolo soleo si fonde sulle facce anteriore e laterali della lamina di origine del tendine calcaneare); 6. zona distale (tendine calcaneare).

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EMC - Medicina Riabilitativa

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In neurologia periferica: lesione del nervo radiale 1

Figura 7.

Figura 8.

Tendinopatia corporea. 1. Tumefazione.

Bursopatita retrotendinea di Bovis (frecce).

gli intimi rapporti del tendine con la cute, è facile constatare delle modificazioni dell’aspetto del rilievo di questa struttura, rispetto al lato sano, fatta eccezione per le lesioni bilaterali. Tuttavia, il tendine e la sua inserzione possono presentare delle varianti anatomiche che non derivano da un processo patologico ma adattativo alle sollecitazioni meccaniche asimmetriche. Le patologie più frequenti relative al tendine di Achille sono le tendinopatie corporee e le tendinopatie distali, come le entesopatie e le bursopatie pre- e retroachillee [34–36] . Ecco, di seguito, alcuni esempi di casi clinici. Tendinopatia corporea (Fig. 7) I segni clinici della tendinopatia corporea possono associare un dolore e una tumefazione diffusa o localizzata. La lesione si situa, generalmente, tra i 2 e i 7 cm dall’inserzione calcaneare [34] . In base alle caratteristiche geometriche della tumefazione, si distinguono le tendinopatie corporee nodulari e fusiformi. La Figura 7 evidenzia la perdita della concavità del tendine con un turgore sul margine del tendine che testimonia il processo patologico. Bursopatia retrotendinea di Bovis (Fig. 8) La bursopatia di Bovis è caratterizzata da un’iperplasia della borsa sierosa retrotendinea a livello della regione posterolaterale della grande tuberosità del calcagno. L’ispezione è un passo importante per ipotizzare una prediagnosi, confermata dalla palpazione e dai test funzionali. Gli indici morfologici, per la loro specificità, orientano fortemente la diagnosi della forma clinica della tendinopatia corporea o dell’entesopatia. Tuttavia, l’esame morfologico deve estendersi all’intero paziente per comprendere l’evoluzione delle diverse disfunzioni biomeccaniche plurisegmentarie oppure identificare delle forme cliniche non meccaniche. EMC - Medicina Riabilitativa

In questa disciplina, l’approccio della diagnosi kinesiterapica è orientato dall’ispezione cutaneotrofica, molto patognomonica della lesione e che permette di distinguere tra lesione tronculare o lesione radicolare. Per illustrare le nostre proposte, ricordiamo la lesione del nervo radiale dopo frattura dell’omero. Il nervo radiale è un ramo terminale posteriore del plesso brachiale. Proviene dalle radici C5-C6-C7-C8 e T1 e passa nel braccio posteriormente e intorno all’omero, poi lateralmente intorno al gomito [37] . Si tratta di un nervo misto il cui contingente motorio è il più grande. La lesione di questo nervo è, il più delle volte, di origine traumatica ed è osservata in circa il 15% delle fratture dell’omero, a livello della doccia spirale [38, 39] . Il quadro clinico varia a seconda del livello di questa lesione, in particolare per quanto riguarda le lesioni medie, mentre le paralisi alte e basse sono eccezionali [40] . L’esame generale, che è oggettivato dal bilancio neurofisiologico, è il prerequisito per la diagnosi della lesione. Questa si basa sulle seguenti basi morfologiche (Figg. 9A, B). • L’atteggiamento spontaneo del paziente, che proviene da uno squilibrio muscolare (i muscoli lesi vanno incontro ad amiotrofia e i muscoli sani si accorciano). Una paralisi dell’estensione del polso, della supinazione, dell’estensione delle dita lunghe e del pollice conferisce all’arto superiore un atteggiamento tipico, chiamato “a flagello”, mentre la mano, dal canto suo, assume un aspetto morfologico caratteristico di questa lesione a “collo di cigno” (avambraccio in semiflessione, mano in flessione-pronazione, atteggiamento spontaneo delle dita lunghe in flessione e pollice in adduzione). • L’approccio morfostatico può essere supportato da un esame morfodinamico. Il paziente afferra gli oggetti con un accesso superiore aumentando l’antepulsione della spalla ed esagerando la flessione del gomito, del polso e delle dita (si dice che la mano “cappotta”). Questo metodo di presa è “a benna di gru” (Fig. 9C). • L’ispezione, comparativa con il lato sano, rivela un’amiotrofia degli epicondiloidei laterali della faccia posteriore dell’avambraccio, visibile dalla 3a [41] alla 5a settimana post-traumatica e che scompare solo molto lentamente dopo il recupero funzionale del nervo [42] . • Questa ispezione muscolotendinea deve essere integrata da quella del tendine del brachioradiale che scompare in questo tipo di lesione tronculare, mentre, al contrario, è rispettato nelle lesioni radicolari a C7 [43] . • L’atteggiamento spontaneo coniugato all’amiotrofia descritta sopra è responsabile di una caratteristica sporgenza del grande osso sulla superficie dorsale della mano, mentre le dita assumono un aspetto affusolato. Si osservano delle modificazioni cutanee, tipo desquamazione dell’epidermide e scomparsa delle pliche cutanee. L’esame obiettivo realizzato in seguito sovrappone i disturbi di ordine motorio, sensoriale e neurovegetativo a quelli ipotizzati al momento dell’ispezione morfologica. Prova che quest’ultima sia orienta la diagnosi medica sia influenza la gestione massokinesiterapica in termini di tecniche neurofacilitatrici e di lotta contro l’esclusione sensitiva della mano e consente la creazione di strategie di compenso attraverso un’ortesizzazione adeguata.

In ortopedia: deviazioni vertebrali del bambino o dell’adulto [44–51] Nel caso delle patologie vertebrali del bambino, come, per esempio, la scoliosi idiopatica, l’esame morfologico del rachide [52–54] è essenziale all’inizio del bilancio per orientare la nostra ricerca e perfezionare il nostro approccio diagnostico. Così, molti segni morfologici indicheranno una deformazione o un compenso, che noi potremo, in seguito, approfondire con i nostri bilanci articolari o muscolari.

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Figura 9. Dopo frattura del radio a livello della doccia radiale. A. Mano a “flagello” in un paziente che presenta una lesione del nervo radiale. B. Atteggiamento spontaneo dell’arto superiore. C. Il paziente afferra oggetti con una mano che presenta un fenomeno di compenso noto come “a benna di gru”.

Esame morfologico nel piano frontale (Fig. 10)

[55]

Questo esame misura i seguenti elementi. • Altezza delle pliche infraglutee: in caso di disuguaglianza, può essere ricercata un’inclinazione del bacino nel piano frontale. • Altezza delle pliche alla vita: in caso di disuguaglianza, è possibile ricercare un’inclinazione del bacino nel piano frontale così come uno shift (o traslazione frontale del tronco rispetto al bacino) [44, 56] del tronco sul piano frontale (test ASASIL/Gîte [56] ). • Forma delle pliche alla vita: se una plica è marcata, ciò può indicare uno shift del tronco sul piano frontale verso il lato controlaterale; se una plica è cancellata, questo indica lo stesso shift, ma sul lato omolaterale (test ASASIL/Gîte). • Volume dei triangoli toracobrachiali: in caso di asimmetria di questi triangoli, ciò indica uno shift del torace sul piano frontale (test ASASIL/Gîte) o un’inclinazione del rachide dorsale (sbandamento). Lo shift è verso il lato del triangolo meno voluminoso. • Altezza degli apici delle scapole e delle spalle: in caso di asimmetria, questa indica probabilmente un’inclinazione del rachide toracico verso il lato della scapola più bassa. Per l’altezza delle spalle, la precisione è necessaria, poiché non si deve prendere in considerazione il volume muscolare dei trapezi superiori. Così, il repere morfologico è il bordo laterale dell’acromion. • Un rilievo costale posteriore dal lato della convessità della scoliosi indica la presenza di una gibbosità (misure allo scoliometro [57] ). • Un valgo/varo delle caviglie e/o delle ginocchia può essere la causa di un’instabilità posturale podale, che causa essa stessa una possibile instabilità posturale del bacino. • Di fronte, la contrazione visibile di un quadricipite (rotula rialzata) può indicare un appoggio preferenziale dallo stesso lato.

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Esame morfologico nel piano sagittale (Figg. 11, 12) La posizione della caviglia in questo piano può determinare un’anteriorizzazione o una posteriorizzazione dei punti di appoggio pedidi e, quindi, del baricentro del soggetto. Una contrazione visibile del tibiale anteriore o del tricipite surale può accompagnare questa constatazione. • La posizione del ginocchio in recurvato indica un baricentro posteriorizzato e causa un’antiversione del bacino e un’iperlordosi lombare o è spesso accompagnata da esse. • Un sacro orizzontalizzato indica un’antiversione del bacino e un’iperlordosi lombare (linee di Hucq [54] ). • Questa antiversione del bacino può essere accompagnata da una ptosi addominale che indica un’insufficienza degli addominali (test di Ito [56] ). • L’esame visivo delle curvature vertebrali ci permette di comprendere l’equilibrio del soggetto e le sue strategie di compenso. • Un arrotondamento delle spalle del soggetto indica una retrazione dei muscoli pettorali, probabilmente legata a una diminuzione dell’espansione del torace (misure centimetriche). • Uno scollamento delle scapole spesso accompagna questo arrotondamento anteriore delle spalle. Occorre rimanere vigili su questa posizione delle scapole, che può farci pensare, se non prendiamo il tempo necessario per osservare il nostro soggetto di tre quarti, a una cifosi dorsale. • È spesso presente un’anteproiezione della testa con contrazione dei muscoli anteriori del collo, come, per esempio, lo sternocleido-occipito-mastoideo (SCOM).

Esame morfologico nel piano orizzontale • L’esame degli arti inferiori alla ricerca di una rotula rivolta in dentro o in fuori o di un piede rivolto più all’interno o all’esterno fornisce informazioni sulla rotazione dell’arto inferiore e, quindi, sul gruppo muscolare del cingolo pelvico potenzialmente retratto. EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 11. Soggetto in posizione di riposo che presenta un atteggiamento tipico di distrofia vertebrale di crescita. 1. Anteproiezione della testa; 2. iperlordosi cervicale; 3. ipercifosi toracica e toracolombare bassa che causa una retroproiezione del baricentro; 4. sacro verticalizzato: retroversione del bacino; 5. arrotolamento delle spalle in rotazione mediale; 6. estensione delle anche per compensare la retroproiezione del baricentro; 7. rotazione laterale dei due arti inferiori in posizione di riposo.

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4 2 Figura 10. Soggetto in posizione di riposo con una tripla scoliosi: cervicale sinistra, toracica destra e lombare sinistra. 1. Spalla sinistra sopraelevata e trapezio superiore accorciato; 2. scollamento del bordo interno della scapola sinistra e dorso piatto; 3. plica della vita più pronunciata a sinistra e cancellata a destra = shift destro; 4. piede valgo sinistro con collasso dell’arco mediale; 5. scapola destra più bassa e “a campanello” laterale; 6. triangolo toracobrachiale destro più piccolo e più basso; 7. plica infraglutea destra più bassa; 8. ginocchio sinistro leggermente flesso = appoggio alleviato.

• L’esame degli arti superiori alla ricerca di un palmo della mano rivolto all’indietro o all’esterno indica una rotazione mediale della spalla e ci informa anche sui gruppi muscolari retratti. • L’esame della gibbosità, con il soggetto flesso in avanti a ginocchia tese, ci informa sull’entità della scoliosi. È interessante notare che, durante questo test, possiamo facilmente osservare la curvatura del rachide e le aree di appiattimento, orientando, così, il nostro bilancio muscolare su un’eventuale ipoestensibilità degli ischiocrurali o su una rigidità articolare vertebrale dorsale o lombare. • L’esame del soggetto di schiena alla ricerca di pliche cutanee vertebrali ci informa su un’eventuale torsione vertebrale che indica un’adattabilità posturale alla rotazione del tronco.

 Conclusioni L’esame morfologico è, quindi, la base del nostro approccio diagnostico in numerosi campi massokinesiterapici. Esso ha, quindi, un suo ruolo importante all’interno del corso di formazione iniziale. Condividiamo questa scienza di “anatomia artistica” [1–3] EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 12. Soggetto in posizione di riposo che presenta uno shift sinistro. 1. Altezza delle spalle quasi simile che indica una traslazione del tronco (shift) e non un’inclinazione; 2. triangoli della taglia asimmetrici che indicano uno sbandamento a sinistra; 3. contrazione più visibile del quadricipite sinistro: appoggio preferenziale a sinistra.

con gli artisti, pittori o scultori. Questi ultimi hanno contribuito alla storia della medicina e il corpo è spesso al centro delle loro preoccupazioni. È, quindi, naturale che questo esame morfologico possa essere affrontato, inizialmente, da professionisti delle Belle Arti, in un istituto di formazione iniziale. “È allo stesso tempo sulla pelle e sotto la pelle che si percepiscono le pulsazioni e le ondulazioni della vita che ci anima. L’arte è lo strumento perfetto per rivelare tale conoscenza” [2] .

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 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

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