Suivi des patients sous dialyse péritonéale : partenariat entre le laboratoire et le service de néphrologie

W

Ill =m

le ie ~

ertaines Sp@cial t6s m~dica, les sont tres ' • bB'consommatr i ces d examens de b~otogie, et la nephrologie en fait pattie, notamment pour le suivi des patients dialyses,

Rappels sur la diatyse

ment am@nagee et e oonjo nt part c pe aux ' so=ns. b) Les unit(~s d'autodialyse, II s'agit de locaux hors milieu hospitatier mettant en commun lee moyens th~rapeutiques (traitement de l'eau, postes de dialyse, infirmiere). Souvent, les mal,a,des se prennent en charge

5 o

0

I1 a) lys

50

5~

Revue Frangaise des Laboratoires, janvier 2005, N ° 369

:iyse

&

• Figure 2 / La dialyse p~riton~ale. Membrane p~ritow~ale Dlal)~4t

® ®

@

Membrane p~riton~ie

Membrane p/riton~ale

Sang I Dia~sat

@ @ 0 @0 O @@i @ 0 @ @ ® ® O

@ @

.........

@ 0

0 @

@i :

3

I Figure 3 / Echanges entre 2 fiquides au travers d'une membrane serni-perm~able. toneale permet au patient de conserver une certaine diurese residuelle, contrairement & I'hemodialyse qui entrafne tr6s rapidement la perte de cette diurese. La dialyse peritoneale dolt imperativement se faire en respectant les protocoles d'asepsie Iors de I'injection et du drainage, sous peine d'entrafner des peritonites et donc des douleurs importantes et eventuellement de graves complications.

Cooperation entre la n6phrologie et le laboratoire Lors des nombreux echanges qui existaient entre le service de nephrologie et le personnel du laboratoire, il est apparu que les cliniciens ne pouvaient pas exploiter directement les resultats des analyses~ et devaient refaire RevueFrangaisedes Laboratoires,janvier2005, N° 369

des calculs pour aboutir & la determination des indices de suivi des patients sous dialyse peritoneale. Le laboratoire a donc propose de partager ses connaissances informatiques afin de mettre en place des graphiques et des tables de calcul (encadr~ 3) permettant une lecture directe et simplifiee des resultats des tests. Interesse, le nephrologue a organise une premiere reunion avec la surveillante du service de nephrologie et le surveillant du laboratoire afin de connaftre les donnees. Lors d'une seconde reunion, incluant les m~mes personnes, le surveillant du laboratoire a pu presenter les premiers resultats, ce qui a permis de finaliser cette partie du travail en corrigeant !es petites erreurs et imperfections relevees. II est donc apparu evident de mettre en place un protocole partage afin de perenniser la collaboration etroite qui devait

se developper entre les deux services. En effet, pour une phase analytique de qualite, une rigueur absolue Iors des prelevements et des tests s'avere primordiale quant & la mise en route de la dialyse peritoneate. La surveillante de nephrologie et le surveillant du laboratoire en charge du projet ont pose les principes du protocole qui a ensuite eta expliq u e e n detail d'abord aux infirmieres de nephrologie, en petit comite, qui sent en charge de la dialyse peritoneale et donc du recueil des prelevements, ceci afin d'obtenir une phase pre analytique la plus fiable possible, puis aux technicien(ne)s du laboratoire. Cette formation interne, au laboratoire, a eta menee conjointement & un test de la maniere suivante : 1) le surveillant du laboratoire est prevenu, la veille, de la prescription d'un suivi de dialyse peritoneale ; 2) impression du mode operatoire complet concernant les tests ; 3) prise en charge par un(e) technicien(ne). Ce(tte) dernier(e) realise la reception des echantillons, les analyses, la saisie des resultats et I'impression des documents en suivant le mode operatoire qui lui a eta remis. La presence du surveillant responsable du projet est permanente afin d'expliquer les differentes etapes et de pouvoir repondre aux questions #ventuelles. Lors de la mise en place des fichiers, la principale difficulte a consiste & inserer un calcul. En effet, une certaine maftrise du tableur a permis d'aller assez rapidement dans la creation du fichier de base mais le calcul concernant I'indice de surface corporelle qui intervient dans la clairance globale normalisee etant complique, it a fallu un certain temps et des recherches specifiques sur I'insertion des operations pour generer ce calcul final dans le fichier. Quant aux formations, les principales remarques des infirmieres ont porte sur I'importance de respecter, & la minute pres, le releve des temps de diurese et des heures de prelevement. Le nephrologue leur a explique le principe elargi de la dialyse en insistant sur I'echange permanent des ions et donc que le temps etait un facteur primordial pour permettre le calcul aussi precis que possible des indices. La principale difficulte rencontree au laboratoire a porte sur la maftrise de I'outil informatique. En effet, ces fichiers existent sur un ordinateur & part, fonctionnant differemment de I'informatique centrale du laboratoire. Peu de personnes savent manipuler un PC et du fait d'une certaine complexite, non pas de saisie mais de classement, il a fallu un certain temps pour expliquer comment classer les fichiers afin de conserver ceux-ci. Cependant, ayant note les points d'achoppement concernant la saisie informatique, le surveillant du laboratoire a ecrit une procedure tres detaillee permettant le suivi pas & pas de la gestion informatique des dossiers.

51

i'~ii ~

',

~i

~

,

CLAIRANCECREATININE Datede[examen nformatlonsrequL~s: Patient: Nora P~n0m Poids Taille Dossier

~(XXXXXXXX Xxxxxxxxx ~ g ~__~m

Serum Cr~atinineI ~ g ~ Udnes Volume ~ m l Temps l~.~__.~nns CreatinineI 620 ~ng/1 Dlaiyeat Volume ~ m i Temps ~ n s (n0terietemps Cr~tinineI 38,7 ~gtl I

i

F/gum 4 / Table de catculs pour la clairance globale normalis~e,

C~est donc ainsi que la cotlaboratien a vu le jour et les bons r~sultats obtenus ont permis de realiser les diff6rentes analyses,en, routihe. Eltes sont au nombre de trois, la Clairance globale normatis6e, le test PET et lie test APEX.

52

La clalrance giobale normalis~e

Le rein est un fittre naturel. II sert & 61iminer les dechets toxiques et reguler les ~changes des electrolytes. La clairance plasmatique est un indicateur sp6cifique de I'epuration r6nale, gr&ce & un calcul DO intervient l'61ectrolyte dose dans te sang circulant et clans les urines apres son 61imination. Elle repr6sente donc le volume apparent de plasma epure par unite de temps. I1 s'agit done d'un indicateur pr~cieux qui va permettre d'6vatuer I'efficacit6 de la membrane d'echange. Meilleur est son etat, plus 6levee sera sa capacit~ de filtration. La valeur de la clairance va permettre de definir le degre d'insufflsance renale d'une personne. Elle est habituellement calcut6e et rendue en mL/mn.

le volume de plasma epure par le rein (~limination naturelle), catcule par un dosage sanguin el urinaire de la substance choisie (la cr6atinine par exemple), et le volume de plasma 6pur6 par le peritoine, calcule par un (]osage sanguin et sur le liquide de dialyse de la mSme substance apr~s stagnation dans la cavit6 peritoneale. Pour ce faire, le laboratoire recueille tes urines 61imin6es par le patient durant 24 heures, ainsi que ta totalit6 du tiquide de dialyse ayant stagn6 dans le p~ritoine pendant ces m6mes 24 heures. Une prise de sang est realis6e au moment de la recuperation des liquides b o og ques. Uur6e et la creatinine sont alors dosees (urine, liquide de dialyse et sang), et mis en relation avec les volumes de la diurese et du liquide p6ritoneal. En extrapolant les resultats sur une semaine et en prenant en compte la surface corporelle du patient, an peut d6duire le volume total apparent de plasma 6pure Ce volume total sera appele clairance globale normalis6e. Pour une surface corporelle moyenne de 1,73 m2, e ene do t pas etre inferieure & 70 litres (avec une limite vitale & 60 litres).

RevueFran(~aJsedes Laboratoires.janvier2005. N° 369

>~ Le test PET :

C L A I R A N C E G L O B A L E S U R 2411.

Date de rexamen NOM: XXXXXXXXX Pr~nom: Xxxxxxxxx I

~oches' :ur24 h

xx/xx/20xx

Ce test sert & verifier I'equilibre d'echange du peritoine. On prepare une poche de 2 litres de liquide de dialyse charge de 22,7 g de glucose par litre (2,27 %). On fair un premier prel~vement sur la poche, avant I'injection, afin de verifier la concentration en glucose et I'absence d'uree et de creatinine. Ce prelevement est identifie en tant que ,, temoin ,,. Le liquide est alors injecte lentement et regulierement dans le peritoine. Les echanges sanguins commencent immediatement. Une fois les deux litres injeotes, on note I'heure puis on draine aussit6t environ 100 ml de liquide sur lesquels on realise un prelbvement. Celui-ci est identifie TO (ou PETO). Deux heures aprbs, la m~me operation est renouvelee. Le prelevement est identifie T2 (ou PET2). Au m6me moment, un prel6vement sanguin est realise et identifie T2S. Au bout de 4 heures de contact, on draine la totalite du liquide restant, puis on realise un prel6vement identifie T4 (ou PET3). Le laboratoire effectue alors les dosages d'uree, de creatinine et de glucose sur tous les prelbvements. Les resultats sent integr6s dans un tableau specifique (figure 6).

DosslerXxxxxxx~

Clairsnce Dialvse P~r~on~al~

;r~at

]

~olumepoches Temps croatsang poche £1airance en millilitres enminutes mo,/l=pmol/I mg/Ppmo[/l mi/mn 8200 1435 40,10 38,70 354,48 342,11 5,515

Clairance dlalvse u(~rimn~alersmen~e & 7~oursen liO'e~

Jrines ~ur24 h

p e r i t o n e a l equilibration test

I 55,5!

volume Temps :r(}atsang croaturine ;lairance en millilitres en minutes "nc~-pmol/I ~pmol/I ml/mn 320 1440 40,10 620,00 354,48 5480,80 3.436

I 34,63 1

Clairsnce urinaire ramen6e ~ 7/ours en litres

l"cl~.~.=, ~lob~

I

Clairsnce olobale rsmen~e ~ 7 iours el) Ittres

Surface comore//e du aatient en #1~ Clalrance olobale normalts~e ramen~e ~ 7/ours en Iltres

Normate> 60

Sienaturedu Biolooiste: ~ Figure 5 / Feuille de resultats pour la clairance globale normalisee. Le laboratoire a donc mis en place une table de saisie des resultats int6grant Pensemble des donnees avec un calcul automatique qui permet de rendre le resultat directement. Les donnees sent saisies dans un tableau (figure 4). On obtient automatiquement la table de rendu des resultats. Une feuille synthetique (figure 5) permet d'avoir les differentes clairances en une seule vue, ainsi que la clairance globale normalisee, chiffre le plus important. >- Tests PET et APEX : ph(~nombne d'(~quilibration Lorsqu'une solution est mise dans la cavite peritoneale, les substances en solution dans le sang et dans le liquide de dialyse s'equilibrent lentement. La vitesse d'6quilibration pour une substance donnee est fonction de sa taille. II existe aussi des differences indMduelles entre les patients qui peuvent avoir des vitesses d'equilibration differentes pour une m~me substance et donc des clairances differentes. Le coefficient de transfert de masse par unite de surface represente le meilleur reflet de la permeabilite peritoneale. Afin d'evaluer le fonctionnement de la membrane peritoneale, on utilise des rapports de la concentration dans le dialysat ,, D ,, par rapport & la concentration dans le plasma <, P , (D/P) d'une substance donnee, obtenus lots d'un test d'equilibration periton6ale.Le test d'equilibration permet de classer les patients en hauts, moyens et faibles transporteurs peritoneaux en fonction de leurs DiP respectifs. A la fin des annees 1980, I'equipe de C. Verger [1, 2, 3] a mis au point une autre

Revue Fran?aise des Laboratoires, janvier 2005, N° 369

technique d'exploration de I'efficacite de la dialyse chez un patient. Cette methode, actuellement tres employee, consiste & calculer le RESULTAT8: Nora XXXXXXX Pr6nomXxxxxxx moment oe les courbes d'equilibration du glucose et PET de Puree se croisent (temps Sang Poche [ APEX). Uutilisation d'une echelle semi-logarithmique [ Cr~at pour le temps permet de LGlucose transformer les courbes 1"2 d'equilibration en droites Urge 2,30 1,61 dent il est facile de calculer Cr(}at 81 20 39,30 les equations par regression Glucose 2~57 12>66 lineaire. Cette methode perT4 met de ne faire que quatre ] Uree I dosages en deux heures, 9,57 I pourvu que les temps de prel(~vement soient notes de fa?on tres precise. Un temps Figure 6 / Table de calculs pour le test PET. APEX compris entre 49 et 89 minutes correspond & une fonction peritoneale norPET Cr6atinine male ; un temps APEX court est le reflet d'un p6ritoine 1,20 Perm~abilit~ hyper permeable ; un temps 1,00 APEX allonge correspond A ~lev~e / 0,80 un peritoine hypo permeable. v~n,e ae~e C'est donc gr&ce & ces calculs D/P que la surveillance 0_o~E des patients sous dialyse periton0ale va pouvoir s'ef0,20 = g fectuer et determiner leur o,oo degre de permeabilit& Dans TO T4 Patient le service de nephrologie de Temps la polyclinique Saint-Roch, les deux tests sent realises en complementarit& I Figure 7 / Feuille de resultat pour le test PET creatinine.

Ure'fl)eI

I o,:ot' I

•

Y~

'

'

m,

T2

53

PET Glucose

Gen6ralement. les courbes d'absorption de la creatine et de r6absorption du glucose se situent dans la meme zone de permea+ bilite (<< permeabilite moyenne-basse >, dans l'exemple presente). Uinterpretation reste de la responsabilite exclu+ sive du nephrologue.

Perm~abilit~

1,20 1,00 0,80 0,60 0,40

~

-"'-~'--

~ ,

-

-

l,loyeane ~+4ev~e

I

0,20

Elev~e

0.00 TO

T2

Le

TemPs

TO Glucose Urf~e

POCHE

t~'moin

1,87 2~3

36,55 0+16

3&60

0+00

T30

Glucose Uree

25,25 0,99

TgO

Glucose

U~ee

17,27 1,72

T120 Glucose Urge

15,58 1,90

test

APEX

:

accelerated peritoneal equilibrium exaPET glucose, mination Oe test se realise sur un temps donne de 2 heures de stagnation de 2 litres de liquide de dialyse ayant une concentration en glucose de 38,6 g/L (ou poche de 3.86 %). La technique de pr61evement du liquide esl identique & celle du PET & deux differences pres : les temps et le dernier prelevement. Le prelevement sanguin est realise avant I'injection et identifi6 S. Des prelevement sent realises avant injection (~ temoin ,,), et aussit6t apres injection de la totalite de la poche (TO). D'autres sent ensuite effectu6s & 30. 60. 90 et 120 minutes. IIs sent identifies respectivement T30-T60-T90-T120. Le prelevement & T120 est realise avant le drainage du liquide. Le laboratoire realise alors les dosages de glucose et d'uree ~ TO, T30, T90 et T120. Les resuttats sent int+gr6s dans un tableau sp+cifique (figure 9). Les courbes d indices obtenues sent superposees afin de determiner ce temps APEX qui permet de definir la perm6abilite du peritoine (figure 10).

APEX SANG

Patient

- -

T4

Comme pour la clairance+une feuilte de resultats est rendue au nephrologue, mais sous forme de graphiques integrant les courbes de ref+rence et la courbe du patient (figures 7 et 8). Une courbe d'uri~e est a,ussi rendue mais & titre informatif, sans zone sp6cifique,

Conclusion Le fait. pour les technicien(ne)s de LABM pnves travaillant au sein d'une structure clinique, d'etre partie integrante de Fequipe solgnante permet de gen6rer des contacts positifs pour essayer d'ameliorer la pratique de rendu des resuttats. Gr&ce aux graphiques, les equipes medicales ont une vision directe de I'etat du peritoine des patients, Les graphiques sent egalement transmis aux patients qui peuvent ainsi suivre I'evolution de leur prise en charge et mleux accepter le passage en hemodialyse. En effet, oour la clairance globale, voire les chiffres de leurs propres resultats proches de la limite minimale ou, pour les tests PET et/ou APEX. des courbes ou points de croisement hers des zones de normalite representent un complement aux explications du nephrologue. Philippe

Birac

(LABM de M~dipole, Cabestany)

POURENSAVOIRPLUS...

http://labo.medipole.free.fr/medip/dossteclz/dia/p

R6f6rences [1] Verger C., Anatomie et physiologie du p~ritoine en DPCA : 6volution et myens de surveillance. H6phrolegie, 1989, 18, Suppl.. 22-29 [2] Verger C., Larpent L., Veniez G., Brunetot N., Corvaisier B. L'APEX_. description et utilisation. Bulletin de Dialyse P~riton~ale. 1991, !, n° 2. 36-40. [3] Verger C., Larpent L., Veniez G., Corvaisier B, Surveillance de la perm6abilit6 du p~ritoine en dialyse p~riten,ale. Rev. Prat. [Paris), 1991, 41, n° 12, 1086-1090.

POINTAPEX !.2

O=S 0.8

iL

+

I

+

0.7 0+6

I° t 0.4

<

0.2

O

,

/

;

•.,

,

0.3

1

. . . . . . TO

Od 03

i

"

1 T i "1~

1'90

o.I

&o.

e

..

T120

Temps o

i 54

FigbreiO/Feuille de

;~Sultat pour le test APEX. Revue Frangaise d e s Laboratoires, janvier 2 0 0 5 , N ° 3 6 9