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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
Ó 2012 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
Original article Article original
Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies ve res transversale et sagittale se Nicola DERTONa,*, Antonio GRACCOa, Olindo PROCOPIOb a b
Department of Orthodontics University of Ferrara, Via Savonarola 9, 44121 Ferrara, Italy Unit of Maxillofacial Surgery, University of Padova, via 8 Febbraio 2, 35122 Padova, Italy
Available online: 24 April 2012 / Disponible en ligne : 24 avril 2012
Summary
sume Re
Aims: Anterior cross-bite is a difficult malocclusion to treat in adult patients, especially if compounded by skeletal discrepancy. The present study describes a dentoskeletal Class III case and aims to provide the clinician with rational guidelines for presurgical orthodontic preparation and postsurgical finishing.
sont des malObjectifs : Les occlusions anterieures inversees occlusions difficiles a` traiter chez les adultes, surtout lors qu’elles sont associees a` une divergence squelettique. Cette etude decrit un cas de Classe III dentosquelettique et cherche a` fournir aux cliniciens des recommandations rationnelles dans le cadre de la preparation orthodontique prechirurgicale et des finitions post-chirurgicales. Patient et methodes : Dans ce cas, le patient, R.M., 20 ans, a e traite pour une malocclusion dentaire et squelettique de et ere dans les plans transversal et sagittal avec Classe III sev une approche orthodontique et chirurgicale combinee. Initialement, le traitement consistait en une expansion maxil (un mois en tout) suivie d’une laire chirurgicalement assistee periode d’orthodontie fixe afin de decompenser la malocclu sion et de deplacer les bases osseuses pour obtenir une 19 mois coordination maximale des arcades dentaires. Apres de preparation orthodontique, le patient a subi une intervention orthognathique bi-maxillaire. Pendant les quatre mois suivants, la stabilisation et les finitions orthodontiques ont e realis ees et la depose e effectuee et de l’appareillage a et le debut 24 mois apres du traitement. Resultats : Le traitement orthodontico-chirurgical a corrige de ere en l’espace de deux ans. fa¸c on adequate la Classe III sev Le resultat occlusal, fonctionnel et esthetique etait satisfaisant.
Patient and methods: In this case, a 20-year-old male patient, R.M, was treated for severe dental and skeletal Class III malocclusion on both the transversal and anteroposterior planes via combined orthodontics and surgery. Initially, the treatment involved surgically-assisted expansion of the upper jaw (total 1 month), followed by a fixed-orthodontics phase to decompensate for the malocclusion in preparation for movement of the osseous bases with the aim of achieving maximum coordination of the dental arches. After 19 months of orthodontic preparation, the patient underwent combined orthognathic surgery (upper and lower jaws). In the subsequent 4 months, orthodontic stabilization and finishing were performed, and debonding was carried out 24 months after the start of active treatment. Results: The combined orthodontic and surgical treatment adequately corrected the severe Class III over a period of 2 years, leading to a satisfactory occlusal, functional and aesthetic result.
* Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part : Nicola DERTON, Via Gera 26, 31015 Conegliano (TV), Italy. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected]
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International Orthodontics 2012 ; 10 : 148-164 doi:10.1016/j.ortho.2012.03.009
Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
Ó 2012 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Conclusions : Un diagnostic pousse et une collaboration etroite entre orthodontiste et chirurgien maxillo-facial, travail lant en equipe interdisciplinaire, garantissent de bons ^ resultats, meme dans des cas orthodontiques et chirurgicaux complexes. Ó 2012 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
Conclusions: Thorough diagnosis and close communication between the orthodontist and maxillofacial surgeon, operating as an interdisciplinary team, ensures good outcomes, even in complex orthodontic and surgical cases.
··
Severe dentoskeletal Class III malocclusion. Combined orthodontic and surgical treatment.
··
ve re de Classe III. Malocclusion dentosquelettique se . Traitement orthodontique et chirurgical combine
Introduction
Introduction
Correction of skeletal Class III malocclusion has always been problematic for the orthodontist, and is often managed by means of a compromise approach via dental compensation. In other cases it requires surgery to the osseous bases, whose sagittal limits are typically defined by Proffit’s discrepancy diagram [1]. Factors influencing the decision to opt for surgery or not are vertical and skeletal discrepancy, as in some anterior open bite cases, or a narrow palate. These limitations can be partially overcome in growing patients, but this is more difficult in adults, in whom dental compensation alone may easily relapse or even trigger dysfunctional, joint or muscle problems. Furthermore, increasing aesthetic expectations in recent years have focussed attention on the soft tissues rather than the underlying bone [2,3], so that not only the occlusion but also the patient’s facial self-perception is improved [4]. The following clinical case is presented as an example of the diagnostic decisions and treatment plan undertaken in a dentoskeletal Class III adult patient.
La correction des malocclusions de Classe III a toujours pose mes a` l’orthodontiste et la prise en charge prend des proble souvent la forme d’un compromis a` l’aide de compensations dentaires. Parfois, elle exige une intervention chirurgicale sur finies par les bases osseuses dont les limites sagittales sont de ma de divergence de Proffit [1]. Les facteurs qui influle sche cision d’opter ou non pour la chirurgie sont : une ent sur la de divergence verticale et squelettique, comme dans certains cas ance ante rieure, ou un palais e troit. Ces limitations peude be ^tre partiellement surmonte es chez des patients en croisvent e chez les adultes ou` seules sance, mais avec plus de difficulte les compensations dentaires peuvent donner lieu a` des cidives ou me ^me de clencher des dysfonctions articulaires re ou musculaires. Par ailleurs, les attentes accrues ces derres anne es en matie re d’esthe tique ont focalise l’attention nie ^t que sur les os sous-jacents [2,3] sur les tissus mous pluto lioration non seulement de l’occluaboutissant ainsi a` une ame galement de l’image que le patient a de lui-me ^me sion mais e cisions [4]. Le cas clinique qui suit fournit un exemple des de s chez un diagnostiques et du plan de traitement effectue sentant une Classe III dento-squelettique. patient adulte pre
Case report
Etude de cas
Diagnosis and case description
Diagnostic et description du cas
A male patient, R.M., 20.3 years of age, was examined at our clinic in July 2006. He reported extreme dissatisfaction with the aesthetics of his face, in which mandibular protrusion and maxillary retrusion created great disharmony in his smile and facial complex from the front and, particularly, in profile. The patient also complained of functional difficulty during mastication, and pain in the masticatory muscles, especially in the early morning upon waking. Moreover, the patient expressed concern at his inability to bite using the anterior sector of the dentition, as his lower incisors sat far in advance of the upper incisors during occlusion.
dans notre R.M., patient de 20 ans et trois mois, est examine ^ me cabinet en juillet 2006. Il fait part de son insatisfaction extre gard de son esthe tique faciale ou` une prognathie mandia` l’e trognathie maxillaire cre ent une dysharmonie bulaire et une re importante au niveau de son sourire et de son visage vus galement de face, mais surtout de profil. Le patient se plaint e s fonctionnelles lors de la mastication et de doude difficulte leurs dans les muscles masticatoires, surtout le matin au veil. De plus, il exprime son inquie tude concernant son re a` mordre avec les zones ante rieures de sa denture incapacite rieures sont loin puisque, en occlusion, ses incisives infe rieures. devant ses incisives supe
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The patient was examined and underwent clinical intra- and extraoral examination, and appropriate documentation for diagnosis was collected (photographs, models orthopantomography and laterolateral teleradiographs of the skull).
Le patient subit un examen clinique intra- et extra-oral et les s sont obtenus pour permettre le diagdocuments approprie s, mode les, panorex et te le radiographie sagittale nostic (cliche ^ ne). du cra
Cranial and facial examination
Examen cranio-facial
The mandibular prognathism was evident, even from the front, and the middle third of the face appeared considerably smaller than the upper and lower thirds. In profile, skeletal Class III, due partially to underdevelopment of the upper jaw and particularly to mandibular protrusion, was marked. The smile was considerably disadvantaged by the severe skeletal discrepancy. Upper incisor exposure was poor (fig. 1).
vidente, me ^me vue de face, La prognathie mandibulaire est e et le tiers moyen de la face a un aspect beaucoup plus petit rieur et infe rieur. De profil, la Classe III, due que les tiers supe veloppement du maxillaire et surtout a` la en partie a` l’hypo-de e. Le sourire est fort prognathie mandibulaire, est prononce ve re. disgracieux en raison de la divergence squelettique se rieures est de mauvaise qualite L’exposition des incisives supe (fig. 1).
Functional examination
Examen fonctionnel
At the first examination, the patient complained of difficulty in mastication and pain in the masticatory muscles, especially in the early morning upon waking. Phonetic difficulties, due to concomitant macroglossia and lack of labial seal, were clinically evident, especially in pronouncing sibilants. On the orthopantomogram, conformation of the mandibular condyles appeared normal, and no signs or symptoms of TMD were apparent (fig. 2).
s lors de la Au premier examen, le patient se plaint de difficulte mastication et de muscles masticatoires douloureux, surtout ^t le matin au re veil. Des difficulte s phonatoires dues a` une to ance labiale sont clinimacroglossie concomitante et a` une be videntes, surtout a` la prononciation des sifflantes. quement e Le panorex montre une conformation normale des condyles ^me de DTM n’est mandibulaires et aucun signe ou sympto (fig. 2). releve
Intraoral examination
Examen intra-oral
Intraoral examination confirmed crowding of the lower incisors and marked bilateral cross-bite. Left and right lateral views and a photograph of the overjet evidenced severe molar and canine Class III, the absence of overbite and the marked negative overbite. In the occlusal view, the upper arch appeared to be fairly well aligned, while the lower view confirmed lower incisor crowding. The position of the incisors had evidently arisen to compensate for the skeletal malocclusion.
L’examen intra-oral confirme l’encombrement des incisives rieures et l’articule croise bilate ral prononce . Les vues infe rales gauche et droite et une photographie de l’overjet late ve re, l’absence indiquent une Classe III molaire et canine se ^me une be ance marque e. de contacts verticaux incisifs et me rieure semble assez bien En vue occlusale, l’arcade supe e alors que celle de l’arcade infe rieure confirme aligne vidence, la position des l’encombrement incisif. De toute e
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Frontal view, profile and smile of patient before treatment. traitement. Fig. 1 : Vues frontale, de profil et sourire du patient en pre
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Pretreatment orthopantomogram. traitement. Fig. 2 : Panorex de pre
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Pretreatment intraoral photographs: frontal, lateral, occlusion and overjet. traitement : frontale, late rale, occlusale et overjet. Fig. 3 : Vues intra-orales de pre
The labiopalatal inclination of the teeth in the lateroposterior sectors confirmed the natural compensation (fig. 3).
sultat d’une compensation de la maloccluincisives est le re sion squelettique. La version dentaire vestibulo-palatine dans roposte rieurs confirme la compensation natules secteurs late relle (fig. 3).
Laterolateral teleradiogram of the skull with IBO tracing and cephalometry
le radiographie late ro-late rale du cra ^ne avec trace Te phalome trie Board italien d’orthodontie (IBO) et ce
The laterolateral teleradiogram and relative cephalometric values can confirm the diagnosys of skeletal Class III, as follows (fig. 4); (Table I): — sagittal skeletal relationship: slightly retruded upper jaw with respect to the cranial base, noticeable mandibular
Cela est comme suit (fig. 4) ; (Tableau I) :
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ge rement — relation sagittale squelettique : maxillaire le trusif par rapport a` la base du cra ^ ne, prognathie mandibulaire re
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: Pretreatment laterolateral teleradiogram of skull featuring IBO tracing. le radiographie sagittale du cra ^ ne en Fig. 4 : Te traitement avec le trace IBO. pre
Table I Pretreatment IBO values.
Tableau I
but de traitement. Valeurs IBO de de
PRE-TX cefalometric values/Valeurs cephalom etriques pretraitement
Value/Valeur Maxillar position (SNA)/Position maxillaire (SNA)
87.8 /87,8
Mandibular position (SNPg)/Position mandibulaire (SNPg)
81.8 /81,8
Sagittal maxillo/mandibular relationship (AN/Pg)/Relation sagittale/maxillo-mandibulaire (AN/Pg)
6
Maxillar inclination (SN/ANS-PNS)/Inclinaison maxillaire (SN/ANS-PNS)
9.6 /9,6
Mandibular inclination (SN/Go-Gn)/Inclinaison mandibulaire (SN/Go-Gn)
30.4 /30,4
Vertical maillo/mandibular relationship (ANS-PNS/GoGn)/ Relation verticale maxillo-mandibulaire (ANS-PNS/GoGn)
20.8 /20,8
Upper incisor inclination/Inclinaison incisives superieures
122.3 /122,3
Lower incisor inclination/Inclinaison incisives inferieures
81
Angle between upper and lower incisor/Angle entre les incisives superieures et inferieures
135.8 /135,8
Overjet Overbite
prognathism and marked Class III intermaxillary relationship (A-N-Pog = 7 ); — vertical skeletal relationship: normal inclination of upper and lower jaws with hypodivergent tendency (Sn-Go/ Gn = 30.4 );
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5.7 mm/ 5,7 mm 0.2 mm/0,2 mm
e et relation intermaxillaire de Classe III marque e (Aprononce N-Pog = 7 ) ; — relation sagittale verticale : inclinaison normale des ^choires supe rieures et infe rieures avec tendance hypodima vergente (Sn-Go/Gn = 30,4 ) ;
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— dentobasal relationship: proinclination of the upper incisors with respect to the osseous bases and lingualization of the lower incisors to compensate for the skeletal Class III malocclusion (I = 122.3 and i = 81 ) — dental relationship: interincisor angle within the norm: 5.7 mm negative overjet and 0.2 mm overbite.
— relation dento-basale : versions corono-vestibulaire des rieures par rapport a` leur base osseuse et corincisives supe rieures pour compenser la malono-linguale des incisives infe occlusion de Classe III squelettique (I = 122,3 et i = 81 ) ; — relation dentaire : l’angle interincisif est dans les normes, gatif a` 5,7 mm ainsi que la relation verticale l’overjet est ne des incisives a` 0,2 mm.
Orthopantomography
Panorex
Orthopantomography evidenced the lack of tooth 18 (fig. 2). Previous conservation was evident; tooth 26 had been largely reconstructed and subject to endodontic treatment, and also presented a large decayed area on the mesial side. Slight crowding of the lower incisors, confirmed by intraoral analysis, was visible. The dental roots appear poorly developed lengthwise, possibly indicating a predisposition to apical resorption; the patient was informed of this suspicion and its possible ramifications during orthodontic treatment. No periodontal problems were evident.
Le panorex confirme l’absence de la 18 (fig. 2). Des traces de rieure sont visibles ; la 26 a e te en grande son existence ante partie reconstruite et a re¸cu un traitement endodontique. Elle sente aussi une carie importante du co ^te me sial. On rele ve pre galement un le ger encombrement des incisives infe rieures, e par l’examen intra-oral. Les racines dentaires semconfirme ^tre axialement peu de veloppe es, indiquant peut-e ^tre blent e sorption apicale. Le patient est informe une tendance a` la re ventualite et de ses possibles conse quences pende cette e me parodontal dant le traitement orthodontique. Aucun proble . n’est constate
Models analysis
les Analyse des mode
The upper arch was ovoidal and within the norm (fig. 5). Slight misalignment was present between both 11 and 21 and 14 and 15. Radiculopalatal torque to compensate for the cross-bite [(Fig._5)TD$IG]
rieure est de forme ovoı¨de et dans les normes L’arcade supe ger manque d’alignement entre la 11 (fig. 5). On observe un le et la 21 et entre la 14 et la 15. Une version radiculo-palatine
Fig. 5: Pretreatment plaster models. les de pre traitement. Fig. 5 : Mode
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was apparent in the posterior sectors, and the upper incisors were proinclined. The lower arch was squarish but within the norm. The incisor sector featured crowding and slight rotation of teeth 35 and 45. Lingualization of the lower incisors was evident. Concerning the sagittal relationship, a marked molar and canine Class III was visible. A 7 mm negative overjet was present. Vertical relationships were normal, except for the absence of overbite, a common feature in skeletal Class III patients. As regards the transversal relationship, marked lateral and posterior cross-bite was noted on both sides.
croise des secteurs poste rieurs et les compense l’articule rieures sont en version corono-vestibulaire. incisives supe rieure est de forme pluto ^t carre e mais dans les L’arcade infe ge re normes. Il existe un encombrement incisif avec une le rotation des 35 et 45 ; elles sont en version corono-linguale. Dans le plan sagittal, une Classe III molaire et canine est gatif de 7 mm. Les relations vertivisible avec un overjet ne cales sont normales, hormis l’absence de contact, nome ne fre quent dans les Classes III squelettiques. En phe ce qui concerne la relation transversale, on observe un croise late ral et poste rieur prononce des deux co ^ te s. articule
Aims and treatment progress
volution du traitement Objectifs et e
Given the severe discrepancy between the dentoalveolar bases, the treatment plan was begun by surgically-assisted rapid expansion of the upper jaw by means of labial corticotomy and a banded palatal expander (fig. 6).
la dysharmonie se ve re entre les bases dentoEtant donne olaires, le plan de traitement commence par une disjoncalve e, au moyen tion rapide du maxillaire chirurgicalement assiste d’une corticotomie vestibulaire et d’un disjoncteur palatin sur bagues (fig. 6). paration pre chirurgicale consiste a` aligner et Ensuite, la pre compenser la niveler les dents, a` corriger les rotations, a` de malocclusion et a` coordonner les arcades a` l’aide d’un appareil vestibulaire fixe multi-attache. Le traitement actif ne molaires. Cependant, le comporte pas d’extractions de pre re plusieurs auteurs, plan de traitement, comme l’ont sugge requiert l’extraction des 18, 28, 38 et 48 afin de faciliter les rieurs [5]. Suivant une pe riode de stabilisation de stades ulte s l’expansion chirurgicalement assiste e, toutes trois mois apre es pour permettre le nivellement, l’aligneles dents sont bague ` ce stade, l’inclinaison corono-vestirotations. A ment et les de e et celle des bulaire des incisives inferieures est augmente rieures re duite afin d’accroıˆtre l’overjet ne gatif et incisives supe compenser la malocclusion avant la chirurgie. Les docude de chirurgicaux (vues endobucments post-orthodontiques pre le radiographie sagittale et le cales et faciales ainsi que la te ce phalome trique) illustrent clairement le re sultat de trace paration (fig. 7–10). Le panorex re alise a` la fin de cette pre te extraites ce stade montrent que la 28, la 38 et la 48 ont e lisme entre les racines et qu’une bonne relation de paralle te obtenue (fig. 11). dentaires a e
This was followed by presurgical preparation of the dentition featuring alignment, levelling, rotation correction, malocclusion decompensation and arch coordination, using a labial multibracket fixed appliance. The active treatment did not entail premolar extraction. The treatment plan did however call for extraction of teeth 18, 28, 38 and 48 to facilitate the subsequent stages, as suggested by several authors [5]. Following a 3-month phase of stabilization after the surgically-assisted expansion, the teeth were bonded for levelling, alignment and derotation. At this point, the labial inclination of the lower incisors was increased and that of the upper incisors reduced in order to increase the negative overjet and presurgically decompensate for the malocclusion. The outcome of this preparation is evident in the postorthodontic presurgical endoral and facial photographs as well as the laterolateral teleradiogram and cephalometric tracing (figs. 7–10). The orthopantomogram at the end of this stage shows that teeth 28, 38 and 48 have been extracted and a good parallel relationship between tooth roots has been achieved (fig. 11).
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Occlusal view of upper arch before, during and after surgically assisted rapid palatal expansion. rieure avant, pendant et apre s l’expansion palatine rapide chirurgicalement assiste e. Fig. 6 : Vues occlusales de l’arcade supe
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Frontal view, profile and smile of patient after presurgical orthodontic preparation. s la pre paration orthodontique pre chirurgicale. Fig. 7 : Vues de face, de profil et du sourire du patient apre
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Intraoral photographs after presurgical orthodontic preparation: frontal, lateral, occlusion and overjet. s la pre paration orthodontique pre chirurgicale : de face, de profil, occlusale et ante rieure. Fig. 8 : Vues intra-orales apre
Simulation models were used to achieve maximum coordination of the dental arches over the following months. Spatial repositioning of the jaws was planned using surgical models, which were used to make the surgical splints (figs. 12, 13). During bimaxillary surgery, the upper jaw was mobilized and repositioned with an intermediate surgical splint (Number 1, for positioning); in the second phase of surgery the lower jaw was positioned in occlusion with the upper by means of a second surgical splint (Number 2, for stabilization). Thus, advancement, lowering, slight rotation and centring of the upper jaw on the splancnocranium were achieved, together with adequate repositioning of the lower jaw. The maxilla was fixed in place with titanium plates, and the repositioned mandible was stabilized with steel wire osteosynthesis. An intermaxillary fixation was created with metal ligatures positioned
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les de simulation sont utilise s pour obtenir une Des mode coordination maximale des arcades dentaires pendant les ^choires mois suivants. Le repositionnement spatial des ma a` l’aide des mode les de simulation utilise s pour est planifie res chirurgicales (fig. 12, 13). fabriquer les gouttie et Pendant l’intervention bimaxillaire, le maxillaire est mobilise avec une gouttie re chirurgicale interme diaire repositionne (no 1, pour le positionnement). Au cours de la seconde phase de la chirurgie, la mandibule est mise en occlusion avec son me gouttie re chirurgicale antagoniste a` l’aide d’une deuxie e, l’abaissement, (no 2, pour la stabilisation). Ainsi, l’avance ge re rotation et le centrage du maxillaire sur le splanchla le ^ ne sont re alise s, de me ^me que le repositionnement nocra quat de la mandibule. Le maxillaire est stabilise avec des ade e est stabilise e plaques en titane et la mandibule repositionne osynthe se. Une fixation avec des fils en acier d’oste
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Laterolateral teleradiogram of skull featuring IBO tracing after presurgical orthodontic preparation.
[(Fig._10)TD$IG]
le radiographie sagittale du cra ^ ne Fig. 9 : Te IBO apre s la pre paration orthoavec le trace chirurgicale. dontique pre
Fig. 10: Plaster models after presurgical orthodontic preparation. les en pla ^ tre apre s la pre paration orthodontique pre chirurgicale. Fig. 10 : Les mode
between the welds on the surgical archwires. On the 10th day, sutures were removed, and the intermaxillary fixation was freed on the 20th. After an adequate period of physiotherapeutic mobilization to restore muscle and joint function,
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nage e en utilisant des ligatures intermaxillaire est ame talliques positionne es entre les e perons soude s sur les me me jour, les sutures sont enleve es arcs chirurgicaux. Au dixie pose e au 20e jour. et l’immobilisation intermaxillaire est de
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: Orthopantomogram preparation.
after
presurgical
orthodontic
s la pre paration orthodontique pre chirurgicale. Fig. 11 : Panorex apre
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: Surgical model and splints: left and right lateral views. le et gouttie res chirurgicaux : vues late rales gauche et droite. Fig. 12 : Mode
[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Surgical model and splints: frontal and occlusal views. le et gouttie res chirurgicaux : vues frontale et occlusale. Fig. 13 : Mode
orthodontic finishing to optimize the occlusion and aesthetics was commenced.
s une pe riode suffisante de mobilisation kine sithe rapeuApre tique pour restaurer la fonction musculaire et articulaire, les es afin d’optimiser l’occlufinitions orthodontiques sont initie tique. sion et l’esthe
Results
sultats Re
After 28 months of combined orthodontic and surgical treatment, involving surgically-assisted rapid expansion of the upper jaw, presurgical orthodontic preparation, bimaxillary surgery and orthodontic finishing, the objectives of alignment, levelling, rotation correction and proper occlusion were
s 28 mois de traitement orthodontique et chirurgical Apre comprenant l’expansion rapide chirurgicalement combine e, la pre paration orthodontique pre chirurgicale, la assiste chirurgie bimaxillaire et les finitions orthodontiques, les objectifs de traitement (alignement, nivellement, correction de la
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achieved. A Hawley retainer was prescribed for a 24-month contention phase on the upper jaw, while long-term fixed retention of 33 to 34 was opted for in the lower. The final intraoral photographs and models show the resolution of the main issues, the establishment of a bilateral molar and canine Class I relationship and correct overjet and overbite (figs. 14, 15). The satisfactory aesthetic result in terms of frontal appearance and smile line is evident from the extraoral photographs, which also show correct upper incisor exposure, especially in profile, and correction of the hypermandibulia and reequilibration of the relationship between the lower two facial thirds. The smile aesthetics are markedly improved (fig. 16). Final laterolateral teleradiography of the skull and IBO tracing eloquently demonstrate the correction of the skeletal Class III (fig. 17). The cephalometric parameters all reached normal limits (Table II). In addition to the osteosynthesis plates on the upper jaw and the non-rigid wire fixing on the mandible, the final orthopantomography (fig. 18) shows slight root resorption at the upper central incisors and right upper lateral incisor, as predicted by pretreatment X-rays. The photographs and models of the
rotation et occlusion satisfaisante) sont atteints. Une contention par plaque de Hawley est prescrite au maxillaire pour une riode de 24 mois alors qu’une contention fixe de longue pe e est choisie a` la mandibule. dure les de fin de traitement monLes vues intra-orales et les mode mes principaux ont e te re solus avec trent que les proble tablissement d’une relation de Classe I molaire et canine l’e rale et un recouvrement vertical incisif corrects (fig. 14, bilate sultats 15). Les vues extra-orales montrent clairement les re tiques satisfaisants au niveau du visage et du sourire vus esthe ^me que l’exposition incisive supe rieure correcte de face de me (surtout de profil), la correction de l’hypermandibulie et la e quilibration de la relation entre les deux tiers infe rieurs du re tique du sourire montre une ame lioration senvisage. L’esthe le radiographie sagittale du cra ^ ne en fin de sible (fig. 16). La te IBO illustrent parfaitement la correction traitement et le trace tres de la Classe III squelettique (fig. 17). Les parame phalome triques sont tous de sormais dans les limites de la ce normale (Tableau II). osynthe se maxillaire et du fil souple En plus des plaques d’oste immobilisant la mandibule, le panorex de fin de traitement ge re re sorption radiculaire des incisives (fig. 18) montre une le rieures ainsi que de la late rale supe rieure, ce centrales supe tait pre visible d’apre s les radiographies de pre traitement. qui e
[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Posttreatment plaster models. les en pla ^tre en post-traitement. Fig. 14 : Mode
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Posttreatment intraoral photographs: frontal, lateral, occlusion and overjet. rale, occlusale et ante rieure. Fig. 15 : Vues intra-orales en post-traitement : frontale, late
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Frontal view, profile and smile of patient after treatment. Fig. 16 : Vues frontale, de profil, et du sourire du patient en post-traitement.
patient taken 2 years after conclusion of treatment reveal the stability of the orthodontic result and optimization of the aesthetic outcome (figs. 19, 20). Orthopantomography and laterolateral teleradiography of the skull, with IBO tracing taken 2 years posttreatment, also bear witness to the stability of the result (figs. 21, 22).
les du patient pris deux ans apre s la fin du Les vues et les mode ve lent la stabilite du re sultat orthodontique et le traitement re sultat esthe tique optimal (fig. 19, 20). Le panorex et la re le radiographie sagittale montrant le cra ^ ne, associe s au te IBO re alise a` deux ans post-traitement, te moignent trace galement de la stabilite du re sultat (fig. 21, 22). e
Discussion and conclusions
Discussion et conclusions
Skeletal Class III with severe transversal and sagittal discrepancy is without doubt complex to treat, and in most cases combined orthodontics and surgery is required to achieve high-quality results in terms of occlusion, aesthetics and
Il ne fait aucun doute que la Classe III avec dysharmonie ve re est complexe a` traiter et, dans transversale et sagittale se la plupart des cas, une approche combinant l’orthodontie et la cessaire pour obtenir des re sultats durables de chirurgie est ne
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Nicola DERTON et al.
[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: Posttreatment laterolateral teleradiogram of skull featuring IBO tracing. le radiographie sagittale du cra ^ ne Fig. 17 : Te IBO. en post-traitement avec le trace
Table II Posttreatment IBO values.
Tableau II
s traitement. Valeurs IBO apre
POST-TX cefalometric values/Valeurs cephalom etriques post-traitement
Value/Valeur Maxillar position (SNA)/Position maxillaire (SNA)
82.9 /82,9
Mandibular position (SNPg)/Position mandibulaire (SNPg)
82.2 /82,2
Sagittal maxillo/mandibular relationship (AN/Pg)/Relation sagittale maxillo-mandibulaire (AN/Pg)
0.7 /0,7
Maxillar inclination (SN/ANS-PNS)/Inclinaison maxillaire (SN/ANS-PNS)
13.9 /13,9
Mandibular inclination (SN/Go-Gn)/Inclinaison mandibulaire (SN/Go-Gn)
37.6 /37,6
Vertical maxillo/mandibular relationship (ANS-PNS/Go-Gn)/
23.7 /23,7
Relation verticale maxillo-mandibulaire (ANS-PNS/GoGn) Upper incisor inclination/Inclinaison incisives superieures
121
Lower incisor inclination/Inclinaison incisives inferieures
86.6 /86,6
Angle between upper and lower incisor/Angle entre les incisives superieures et inferieures
128.7 /128,7
Overjet
1.3 mm/1,3 mm
Overbite
0.9 mm/0,9 mm
long-term stability. As in many similar clinical cases the patient described above presented a skeletal discrepancy that precluded the use of orthodontics alone to correct the malocclusion.
160
en termes d’occlusion, d’esthe tique et de stabilite . qualite crit ici Comme dans beaucoup de cas similaires, le patient de sentait une dysharmonie squelettique qui interdisait le pre recours a` la seule orthodontie pour corriger la malocclusion.
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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: Posttreatment orthopantomogram. Fig. 18 : Panorex en post-traitement.
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: Frontal view, profile and smile of patient at 2-year follow-up. s deux ans de suivi. Fig. 19 : Vues frontale, de profil, et du sourire de patient apre
[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: Intraoral photographs at 2-year follow-up: frontal, lateral, occlusion and overjet. s deux ans de suivi : frontale, late rale, occlusale et ante rieure. Fig. 20 : Vues intra-orales apre
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Nicola DERTON et al.
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Orthopantomogram at 2-year follow-up. s deux ans de suivi. Fig. 21 : Panorex apre
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: Laterolateral teleradiogram of skull at 2-year follow-up. le radiographie sagittale du cra ^ ne Fig. 22 : Te s 2 ans de suivi. apre
The negative overjet of 5.7 mm made displacement of the osseous bases necessary. The transverse diameter of the upper arch, measured between the cusps of the sixths, was 7 mm less with respect to that of the lower arch. The appearance of the patient demonstrated both maxillary retrusion and mandibular excess. The thinness of the upper lip and the increased nasiolabial angle, which measured roughly 100 , were apparent. The chosen orthodontic and surgical strategy involved initial rapid palatal expansion [6,7], with the aim of harmonizing the arches, and later bimaxillary osteotomy. Although two anaesthetics are required with this strategy, it is our conviction that induction of osteogenesis along the open palatine suture offers several advantages with respect to a single-step procedure, namely facilitated control of the maxilla, smaller risk of
162
gatif de 5,7 mm a ne cessite le de placement des L’overjet ne tre transversal de l’arcade bases osseuses. Le diame rieure, mesure entre les cuspides des premie res supe tait infe rieur de 7 mm a` celui de l’arcade infe rieure. molaires, e ve lait une re trusion maxillaire et un L’aspect du patient re s mandibulaire. La minceur de la le vre supe rieure et la exce s 100 valeur accrue de l’angle nasio-labial mesurant a` peu pre taient apparentes. e gie orthodontique et chirurgicale adopte e comprenait La strate e a` harmoune expansion palatine rapide initiale [6,7] destine rieurement, une oste otomie bi-maxilniser les arcades et, ulte sies soient ne cessaires avec laire. Quoique deux anesthe gie, nous sommes convaincus que l’oste ogene se cette strate induite le long de la suture palatine ouverte offre plusieurs avantages par rapport a` une intervention en une fois, a` savoir,
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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
periodontal problems between the teeth at the bipartition site and probable greater transverse gain, particularly in cases where expansion exceeding 5 mm is required [8,9]. The approach adopted is advocated by numerous authors, [10,11] although others favour single-step surgery involving maxillary bi- or tripartition and simultaneous Le Fort osteotomy [12]. Once presurgical orthodontics is complete, it is fundamental to reevaluate the patient in order to determine the degree of movement required, on the basis not only of the greater deficits than predicted but also bearing in mind the fact that extreme movements are at greater risk of relapse. In this regard, combined maxillomandibular osteotomy allows the overall movement to be divided between the two jaws, thereby reducing the risk of skeletal relapse and optimizing the objective of harmonizing the soft tissue aesthetics. The use of an intermediate surgical splint to achieve the desired movement of the upper jaw allows maximum adherence to the programmed movements, while the second final splint is useful for positioning the mandible in occlusion, especially in cases where total occlusal stability cannot be guaranteed [13]. Upon completion of the surgical phase, splint removal allows the necessary orthodontic finishing, which is typically initiated after a period of roughly four weeks, at which time the oedema should be healed and mouth opening movements better tolerated by the patient. The clinical significance of the case emphasizes the importance of managing diagnosis and treatment of certain patients by close collaboration and communication between orthodontist and surgeon as a multidisciplinary team.
une maıˆtrise accrue du maxillaire, un risque moindre de mes parodontaux entre les dents dans le site de la disproble jonction et, probablement, un gain transversal plus important, surtout dans les cas ou` plus de 5 mm d’expansion sont cessaires [8,9]. L’approche que nous avons adopte e est ne conise e par plusieurs auteurs [10,11] quoique d’autres pre fe rent une chirurgie en un temps avec oste otomie double pre otomie Le Fort simultane e [12]. ou triple du maxillaire et oste chirurgicale termine e, il est essentiel Une fois l’orthodontie pre e valuer la situation afin de de terminer la quantite de de re mouvement requise en tenant compte non seulement des ficits plus importants que pre vus mais aussi e galement du de leve de re cidive a` la suite des de placements risque plus e otomie maxillo-mandibumajeurs. Dans ce contexte, une oste e permet de re partir le mouvement global entre laire combine ^choires, re duisant ainsi le risque de re cidive squeles deux ma tique des tissus mous. lettique et optimisant l’esthe re chirurgicale interme diaire pour L’utilisation d’une gouttie sire permet de respecter obtenir le mouvement maxillaire de placements programme s alors que la au maximum les de me gouttie re en fin de chirurgie sert a` positionner la deuxie mandibule en occlusion, surtout dans les cas ou` la stabilite occlusale totale n’est pas garantie [13]. A` la fin de la phase re est de pose e pour permettre les finichirurgicale, la gouttie s tions orthodontiques, stade qui commence d’habitude apre me est re sorbe quatre semaines environ, au moment ou` l’œde re s et ou` les mouvements d’ouverture buccale sont mieux tole par le patient. ve rite de ce cas du point de vue clinique souligne la La se cessite de bien ge rer le diagnostic et le traitement de cerne troite et une commutains patients par une collaboration e nication soutenue entre l’orthodontiste et le chirurgien travailquipe pluridisciplinaire. lant en e
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
References/References 1. 2. 3.
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Original article Article original
Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies ve res transversale et sagittale se Nicola DERTONa,*, Antonio GRACCOa, Olindo PROCOPIOb a b
Department of Orthodontics University of Ferrara, Via Savonarola 9, 44121 Ferrara, Italy Unit of Maxillofacial Surgery, University of Padova, via 8 Febbraio 2, 35122 Padova, Italy
Available online: 24 April 2012 / Disponible en ligne : 24 avril 2012
Summary
sume Re
Aims: Anterior cross-bite is a difficult malocclusion to treat in adult patients, especially if compounded by skeletal discrepancy. The present study describes a dentoskeletal Class III case and aims to provide the clinician with rational guidelines for presurgical orthodontic preparation and postsurgical finishing.
sont des malObjectifs : Les occlusions anterieures inversees occlusions difficiles a` traiter chez les adultes, surtout lors qu’elles sont associees a` une divergence squelettique. Cette etude decrit un cas de Classe III dentosquelettique et cherche a` fournir aux cliniciens des recommandations rationnelles dans le cadre de la preparation orthodontique prechirurgicale et des finitions post-chirurgicales. Patient et methodes : Dans ce cas, le patient, R.M., 20 ans, a e traite pour une malocclusion dentaire et squelettique de et ere dans les plans transversal et sagittal avec Classe III sev une approche orthodontique et chirurgicale combinee. Initialement, le traitement consistait en une expansion maxil (un mois en tout) suivie d’une laire chirurgicalement assistee periode d’orthodontie fixe afin de decompenser la malocclu sion et de deplacer les bases osseuses pour obtenir une 19 mois coordination maximale des arcades dentaires. Apres de preparation orthodontique, le patient a subi une intervention orthognathique bi-maxillaire. Pendant les quatre mois suivants, la stabilisation et les finitions orthodontiques ont e realis ees et la depose e effectuee et de l’appareillage a et le debut 24 mois apres du traitement. Resultats : Le traitement orthodontico-chirurgical a corrige de ere en l’espace de deux ans. fa¸c on adequate la Classe III sev Le resultat occlusal, fonctionnel et esthetique etait satisfaisant.
Patient and methods: In this case, a 20-year-old male patient, R.M, was treated for severe dental and skeletal Class III malocclusion on both the transversal and anteroposterior planes via combined orthodontics and surgery. Initially, the treatment involved surgically-assisted expansion of the upper jaw (total 1 month), followed by a fixed-orthodontics phase to decompensate for the malocclusion in preparation for movement of the osseous bases with the aim of achieving maximum coordination of the dental arches. After 19 months of orthodontic preparation, the patient underwent combined orthognathic surgery (upper and lower jaws). In the subsequent 4 months, orthodontic stabilization and finishing were performed, and debonding was carried out 24 months after the start of active treatment. Results: The combined orthodontic and surgical treatment adequately corrected the severe Class III over a period of 2 years, leading to a satisfactory occlusal, functional and aesthetic result.
* Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part : Nicola DERTON, Via Gera 26, 31015 Conegliano (TV), Italy. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected]
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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
Ó 2012 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Conclusions : Un diagnostic pousse et une collaboration etroite entre orthodontiste et chirurgien maxillo-facial, travail lant en equipe interdisciplinaire, garantissent de bons ^ resultats, meme dans des cas orthodontiques et chirurgicaux complexes. Ó 2012 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
Conclusions: Thorough diagnosis and close communication between the orthodontist and maxillofacial surgeon, operating as an interdisciplinary team, ensures good outcomes, even in complex orthodontic and surgical cases.
··
Severe dentoskeletal Class III malocclusion. Combined orthodontic and surgical treatment.
··
ve re de Classe III. Malocclusion dentosquelettique se . Traitement orthodontique et chirurgical combine
Introduction
Introduction
Correction of skeletal Class III malocclusion has always been problematic for the orthodontist, and is often managed by means of a compromise approach via dental compensation. In other cases it requires surgery to the osseous bases, whose sagittal limits are typically defined by Proffit’s discrepancy diagram [1]. Factors influencing the decision to opt for surgery or not are vertical and skeletal discrepancy, as in some anterior open bite cases, or a narrow palate. These limitations can be partially overcome in growing patients, but this is more difficult in adults, in whom dental compensation alone may easily relapse or even trigger dysfunctional, joint or muscle problems. Furthermore, increasing aesthetic expectations in recent years have focussed attention on the soft tissues rather than the underlying bone [2,3], so that not only the occlusion but also the patient’s facial self-perception is improved [4]. The following clinical case is presented as an example of the diagnostic decisions and treatment plan undertaken in a dentoskeletal Class III adult patient.
La correction des malocclusions de Classe III a toujours pose mes a` l’orthodontiste et la prise en charge prend des proble souvent la forme d’un compromis a` l’aide de compensations dentaires. Parfois, elle exige une intervention chirurgicale sur finies par les bases osseuses dont les limites sagittales sont de ma de divergence de Proffit [1]. Les facteurs qui influle sche cision d’opter ou non pour la chirurgie sont : une ent sur la de divergence verticale et squelettique, comme dans certains cas ance ante rieure, ou un palais e troit. Ces limitations peude be ^tre partiellement surmonte es chez des patients en croisvent e chez les adultes ou` seules sance, mais avec plus de difficulte les compensations dentaires peuvent donner lieu a` des cidives ou me ^me de clencher des dysfonctions articulaires re ou musculaires. Par ailleurs, les attentes accrues ces derres anne es en matie re d’esthe tique ont focalise l’attention nie ^t que sur les os sous-jacents [2,3] sur les tissus mous pluto lioration non seulement de l’occluaboutissant ainsi a` une ame galement de l’image que le patient a de lui-me ^me sion mais e cisions [4]. Le cas clinique qui suit fournit un exemple des de s chez un diagnostiques et du plan de traitement effectue sentant une Classe III dento-squelettique. patient adulte pre
Case report
Etude de cas
Diagnosis and case description
Diagnostic et description du cas
A male patient, R.M., 20.3 years of age, was examined at our clinic in July 2006. He reported extreme dissatisfaction with the aesthetics of his face, in which mandibular protrusion and maxillary retrusion created great disharmony in his smile and facial complex from the front and, particularly, in profile. The patient also complained of functional difficulty during mastication, and pain in the masticatory muscles, especially in the early morning upon waking. Moreover, the patient expressed concern at his inability to bite using the anterior sector of the dentition, as his lower incisors sat far in advance of the upper incisors during occlusion.
dans notre R.M., patient de 20 ans et trois mois, est examine ^ me cabinet en juillet 2006. Il fait part de son insatisfaction extre gard de son esthe tique faciale ou` une prognathie mandia` l’e trognathie maxillaire cre ent une dysharmonie bulaire et une re importante au niveau de son sourire et de son visage vus galement de face, mais surtout de profil. Le patient se plaint e s fonctionnelles lors de la mastication et de doude difficulte leurs dans les muscles masticatoires, surtout le matin au veil. De plus, il exprime son inquie tude concernant son re a` mordre avec les zones ante rieures de sa denture incapacite rieures sont loin puisque, en occlusion, ses incisives infe rieures. devant ses incisives supe
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Nicola DERTON et al.
The patient was examined and underwent clinical intra- and extraoral examination, and appropriate documentation for diagnosis was collected (photographs, models orthopantomography and laterolateral teleradiographs of the skull).
Le patient subit un examen clinique intra- et extra-oral et les s sont obtenus pour permettre le diagdocuments approprie s, mode les, panorex et te le radiographie sagittale nostic (cliche ^ ne). du cra
Cranial and facial examination
Examen cranio-facial
The mandibular prognathism was evident, even from the front, and the middle third of the face appeared considerably smaller than the upper and lower thirds. In profile, skeletal Class III, due partially to underdevelopment of the upper jaw and particularly to mandibular protrusion, was marked. The smile was considerably disadvantaged by the severe skeletal discrepancy. Upper incisor exposure was poor (fig. 1).
vidente, me ^me vue de face, La prognathie mandibulaire est e et le tiers moyen de la face a un aspect beaucoup plus petit rieur et infe rieur. De profil, la Classe III, due que les tiers supe veloppement du maxillaire et surtout a` la en partie a` l’hypo-de e. Le sourire est fort prognathie mandibulaire, est prononce ve re. disgracieux en raison de la divergence squelettique se rieures est de mauvaise qualite L’exposition des incisives supe (fig. 1).
Functional examination
Examen fonctionnel
At the first examination, the patient complained of difficulty in mastication and pain in the masticatory muscles, especially in the early morning upon waking. Phonetic difficulties, due to concomitant macroglossia and lack of labial seal, were clinically evident, especially in pronouncing sibilants. On the orthopantomogram, conformation of the mandibular condyles appeared normal, and no signs or symptoms of TMD were apparent (fig. 2).
s lors de la Au premier examen, le patient se plaint de difficulte mastication et de muscles masticatoires douloureux, surtout ^t le matin au re veil. Des difficulte s phonatoires dues a` une to ance labiale sont clinimacroglossie concomitante et a` une be videntes, surtout a` la prononciation des sifflantes. quement e Le panorex montre une conformation normale des condyles ^me de DTM n’est mandibulaires et aucun signe ou sympto (fig. 2). releve
Intraoral examination
Examen intra-oral
Intraoral examination confirmed crowding of the lower incisors and marked bilateral cross-bite. Left and right lateral views and a photograph of the overjet evidenced severe molar and canine Class III, the absence of overbite and the marked negative overbite. In the occlusal view, the upper arch appeared to be fairly well aligned, while the lower view confirmed lower incisor crowding. The position of the incisors had evidently arisen to compensate for the skeletal malocclusion.
L’examen intra-oral confirme l’encombrement des incisives rieures et l’articule croise bilate ral prononce . Les vues infe rales gauche et droite et une photographie de l’overjet late ve re, l’absence indiquent une Classe III molaire et canine se ^me une be ance marque e. de contacts verticaux incisifs et me rieure semble assez bien En vue occlusale, l’arcade supe e alors que celle de l’arcade infe rieure confirme aligne vidence, la position des l’encombrement incisif. De toute e
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Frontal view, profile and smile of patient before treatment. traitement. Fig. 1 : Vues frontale, de profil et sourire du patient en pre
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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Pretreatment orthopantomogram. traitement. Fig. 2 : Panorex de pre
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Pretreatment intraoral photographs: frontal, lateral, occlusion and overjet. traitement : frontale, late rale, occlusale et overjet. Fig. 3 : Vues intra-orales de pre
The labiopalatal inclination of the teeth in the lateroposterior sectors confirmed the natural compensation (fig. 3).
sultat d’une compensation de la maloccluincisives est le re sion squelettique. La version dentaire vestibulo-palatine dans roposte rieurs confirme la compensation natules secteurs late relle (fig. 3).
Laterolateral teleradiogram of the skull with IBO tracing and cephalometry
le radiographie late ro-late rale du cra ^ne avec trace Te phalome trie Board italien d’orthodontie (IBO) et ce
The laterolateral teleradiogram and relative cephalometric values can confirm the diagnosys of skeletal Class III, as follows (fig. 4); (Table I): — sagittal skeletal relationship: slightly retruded upper jaw with respect to the cranial base, noticeable mandibular
Cela est comme suit (fig. 4) ; (Tableau I) :
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ge rement — relation sagittale squelettique : maxillaire le trusif par rapport a` la base du cra ^ ne, prognathie mandibulaire re
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: Pretreatment laterolateral teleradiogram of skull featuring IBO tracing. le radiographie sagittale du cra ^ ne en Fig. 4 : Te traitement avec le trace IBO. pre
Table I Pretreatment IBO values.
Tableau I
but de traitement. Valeurs IBO de de
PRE-TX cefalometric values/Valeurs cephalom etriques pretraitement
Value/Valeur Maxillar position (SNA)/Position maxillaire (SNA)
87.8 /87,8
Mandibular position (SNPg)/Position mandibulaire (SNPg)
81.8 /81,8
Sagittal maxillo/mandibular relationship (AN/Pg)/Relation sagittale/maxillo-mandibulaire (AN/Pg)
6
Maxillar inclination (SN/ANS-PNS)/Inclinaison maxillaire (SN/ANS-PNS)
9.6 /9,6
Mandibular inclination (SN/Go-Gn)/Inclinaison mandibulaire (SN/Go-Gn)
30.4 /30,4
Vertical maillo/mandibular relationship (ANS-PNS/GoGn)/ Relation verticale maxillo-mandibulaire (ANS-PNS/GoGn)
20.8 /20,8
Upper incisor inclination/Inclinaison incisives superieures
122.3 /122,3
Lower incisor inclination/Inclinaison incisives inferieures
81
Angle between upper and lower incisor/Angle entre les incisives superieures et inferieures
135.8 /135,8
Overjet Overbite
prognathism and marked Class III intermaxillary relationship (A-N-Pog = 7 ); — vertical skeletal relationship: normal inclination of upper and lower jaws with hypodivergent tendency (Sn-Go/ Gn = 30.4 );
152
5.7 mm/ 5,7 mm 0.2 mm/0,2 mm
e et relation intermaxillaire de Classe III marque e (Aprononce N-Pog = 7 ) ; — relation sagittale verticale : inclinaison normale des ^choires supe rieures et infe rieures avec tendance hypodima vergente (Sn-Go/Gn = 30,4 ) ;
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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
— dentobasal relationship: proinclination of the upper incisors with respect to the osseous bases and lingualization of the lower incisors to compensate for the skeletal Class III malocclusion (I = 122.3 and i = 81 ) — dental relationship: interincisor angle within the norm: 5.7 mm negative overjet and 0.2 mm overbite.
— relation dento-basale : versions corono-vestibulaire des rieures par rapport a` leur base osseuse et corincisives supe rieures pour compenser la malono-linguale des incisives infe occlusion de Classe III squelettique (I = 122,3 et i = 81 ) ; — relation dentaire : l’angle interincisif est dans les normes, gatif a` 5,7 mm ainsi que la relation verticale l’overjet est ne des incisives a` 0,2 mm.
Orthopantomography
Panorex
Orthopantomography evidenced the lack of tooth 18 (fig. 2). Previous conservation was evident; tooth 26 had been largely reconstructed and subject to endodontic treatment, and also presented a large decayed area on the mesial side. Slight crowding of the lower incisors, confirmed by intraoral analysis, was visible. The dental roots appear poorly developed lengthwise, possibly indicating a predisposition to apical resorption; the patient was informed of this suspicion and its possible ramifications during orthodontic treatment. No periodontal problems were evident.
Le panorex confirme l’absence de la 18 (fig. 2). Des traces de rieure sont visibles ; la 26 a e te en grande son existence ante partie reconstruite et a re¸cu un traitement endodontique. Elle sente aussi une carie importante du co ^te me sial. On rele ve pre galement un le ger encombrement des incisives infe rieures, e par l’examen intra-oral. Les racines dentaires semconfirme ^tre axialement peu de veloppe es, indiquant peut-e ^tre blent e sorption apicale. Le patient est informe une tendance a` la re ventualite et de ses possibles conse quences pende cette e me parodontal dant le traitement orthodontique. Aucun proble . n’est constate
Models analysis
les Analyse des mode
The upper arch was ovoidal and within the norm (fig. 5). Slight misalignment was present between both 11 and 21 and 14 and 15. Radiculopalatal torque to compensate for the cross-bite [(Fig._5)TD$IG]
rieure est de forme ovoı¨de et dans les normes L’arcade supe ger manque d’alignement entre la 11 (fig. 5). On observe un le et la 21 et entre la 14 et la 15. Une version radiculo-palatine
Fig. 5: Pretreatment plaster models. les de pre traitement. Fig. 5 : Mode
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was apparent in the posterior sectors, and the upper incisors were proinclined. The lower arch was squarish but within the norm. The incisor sector featured crowding and slight rotation of teeth 35 and 45. Lingualization of the lower incisors was evident. Concerning the sagittal relationship, a marked molar and canine Class III was visible. A 7 mm negative overjet was present. Vertical relationships were normal, except for the absence of overbite, a common feature in skeletal Class III patients. As regards the transversal relationship, marked lateral and posterior cross-bite was noted on both sides.
croise des secteurs poste rieurs et les compense l’articule rieures sont en version corono-vestibulaire. incisives supe rieure est de forme pluto ^t carre e mais dans les L’arcade infe ge re normes. Il existe un encombrement incisif avec une le rotation des 35 et 45 ; elles sont en version corono-linguale. Dans le plan sagittal, une Classe III molaire et canine est gatif de 7 mm. Les relations vertivisible avec un overjet ne cales sont normales, hormis l’absence de contact, nome ne fre quent dans les Classes III squelettiques. En phe ce qui concerne la relation transversale, on observe un croise late ral et poste rieur prononce des deux co ^ te s. articule
Aims and treatment progress
volution du traitement Objectifs et e
Given the severe discrepancy between the dentoalveolar bases, the treatment plan was begun by surgically-assisted rapid expansion of the upper jaw by means of labial corticotomy and a banded palatal expander (fig. 6).
la dysharmonie se ve re entre les bases dentoEtant donne olaires, le plan de traitement commence par une disjoncalve e, au moyen tion rapide du maxillaire chirurgicalement assiste d’une corticotomie vestibulaire et d’un disjoncteur palatin sur bagues (fig. 6). paration pre chirurgicale consiste a` aligner et Ensuite, la pre compenser la niveler les dents, a` corriger les rotations, a` de malocclusion et a` coordonner les arcades a` l’aide d’un appareil vestibulaire fixe multi-attache. Le traitement actif ne molaires. Cependant, le comporte pas d’extractions de pre re plusieurs auteurs, plan de traitement, comme l’ont sugge requiert l’extraction des 18, 28, 38 et 48 afin de faciliter les rieurs [5]. Suivant une pe riode de stabilisation de stades ulte s l’expansion chirurgicalement assiste e, toutes trois mois apre es pour permettre le nivellement, l’aligneles dents sont bague ` ce stade, l’inclinaison corono-vestirotations. A ment et les de e et celle des bulaire des incisives inferieures est augmente rieures re duite afin d’accroıˆtre l’overjet ne gatif et incisives supe compenser la malocclusion avant la chirurgie. Les docude de chirurgicaux (vues endobucments post-orthodontiques pre le radiographie sagittale et le cales et faciales ainsi que la te ce phalome trique) illustrent clairement le re sultat de trace paration (fig. 7–10). Le panorex re alise a` la fin de cette pre te extraites ce stade montrent que la 28, la 38 et la 48 ont e lisme entre les racines et qu’une bonne relation de paralle te obtenue (fig. 11). dentaires a e
This was followed by presurgical preparation of the dentition featuring alignment, levelling, rotation correction, malocclusion decompensation and arch coordination, using a labial multibracket fixed appliance. The active treatment did not entail premolar extraction. The treatment plan did however call for extraction of teeth 18, 28, 38 and 48 to facilitate the subsequent stages, as suggested by several authors [5]. Following a 3-month phase of stabilization after the surgically-assisted expansion, the teeth were bonded for levelling, alignment and derotation. At this point, the labial inclination of the lower incisors was increased and that of the upper incisors reduced in order to increase the negative overjet and presurgically decompensate for the malocclusion. The outcome of this preparation is evident in the postorthodontic presurgical endoral and facial photographs as well as the laterolateral teleradiogram and cephalometric tracing (figs. 7–10). The orthopantomogram at the end of this stage shows that teeth 28, 38 and 48 have been extracted and a good parallel relationship between tooth roots has been achieved (fig. 11).
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Occlusal view of upper arch before, during and after surgically assisted rapid palatal expansion. rieure avant, pendant et apre s l’expansion palatine rapide chirurgicalement assiste e. Fig. 6 : Vues occlusales de l’arcade supe
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Surgical and orthodontic treatment of skeletal Class III featuring severe transversal and sagittal discrepancy
ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Frontal view, profile and smile of patient after presurgical orthodontic preparation. s la pre paration orthodontique pre chirurgicale. Fig. 7 : Vues de face, de profil et du sourire du patient apre
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Intraoral photographs after presurgical orthodontic preparation: frontal, lateral, occlusion and overjet. s la pre paration orthodontique pre chirurgicale : de face, de profil, occlusale et ante rieure. Fig. 8 : Vues intra-orales apre
Simulation models were used to achieve maximum coordination of the dental arches over the following months. Spatial repositioning of the jaws was planned using surgical models, which were used to make the surgical splints (figs. 12, 13). During bimaxillary surgery, the upper jaw was mobilized and repositioned with an intermediate surgical splint (Number 1, for positioning); in the second phase of surgery the lower jaw was positioned in occlusion with the upper by means of a second surgical splint (Number 2, for stabilization). Thus, advancement, lowering, slight rotation and centring of the upper jaw on the splancnocranium were achieved, together with adequate repositioning of the lower jaw. The maxilla was fixed in place with titanium plates, and the repositioned mandible was stabilized with steel wire osteosynthesis. An intermaxillary fixation was created with metal ligatures positioned
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les de simulation sont utilise s pour obtenir une Des mode coordination maximale des arcades dentaires pendant les ^choires mois suivants. Le repositionnement spatial des ma a` l’aide des mode les de simulation utilise s pour est planifie res chirurgicales (fig. 12, 13). fabriquer les gouttie et Pendant l’intervention bimaxillaire, le maxillaire est mobilise avec une gouttie re chirurgicale interme diaire repositionne (no 1, pour le positionnement). Au cours de la seconde phase de la chirurgie, la mandibule est mise en occlusion avec son me gouttie re chirurgicale antagoniste a` l’aide d’une deuxie e, l’abaissement, (no 2, pour la stabilisation). Ainsi, l’avance ge re rotation et le centrage du maxillaire sur le splanchla le ^ ne sont re alise s, de me ^me que le repositionnement nocra quat de la mandibule. Le maxillaire est stabilise avec des ade e est stabilise e plaques en titane et la mandibule repositionne osynthe se. Une fixation avec des fils en acier d’oste
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Laterolateral teleradiogram of skull featuring IBO tracing after presurgical orthodontic preparation.
[(Fig._10)TD$IG]
le radiographie sagittale du cra ^ ne Fig. 9 : Te IBO apre s la pre paration orthoavec le trace chirurgicale. dontique pre
Fig. 10: Plaster models after presurgical orthodontic preparation. les en pla ^ tre apre s la pre paration orthodontique pre chirurgicale. Fig. 10 : Les mode
between the welds on the surgical archwires. On the 10th day, sutures were removed, and the intermaxillary fixation was freed on the 20th. After an adequate period of physiotherapeutic mobilization to restore muscle and joint function,
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nage e en utilisant des ligatures intermaxillaire est ame talliques positionne es entre les e perons soude s sur les me me jour, les sutures sont enleve es arcs chirurgicaux. Au dixie pose e au 20e jour. et l’immobilisation intermaxillaire est de
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ve res Traitement chirurgical et orthodontique de Classes III squelettiques avec dysharmonies transversale et sagittale se
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: Orthopantomogram preparation.
after
presurgical
orthodontic
s la pre paration orthodontique pre chirurgicale. Fig. 11 : Panorex apre
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: Surgical model and splints: left and right lateral views. le et gouttie res chirurgicaux : vues late rales gauche et droite. Fig. 12 : Mode
[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Surgical model and splints: frontal and occlusal views. le et gouttie res chirurgicaux : vues frontale et occlusale. Fig. 13 : Mode
orthodontic finishing to optimize the occlusion and aesthetics was commenced.
s une pe riode suffisante de mobilisation kine sithe rapeuApre tique pour restaurer la fonction musculaire et articulaire, les es afin d’optimiser l’occlufinitions orthodontiques sont initie tique. sion et l’esthe
Results
sultats Re
After 28 months of combined orthodontic and surgical treatment, involving surgically-assisted rapid expansion of the upper jaw, presurgical orthodontic preparation, bimaxillary surgery and orthodontic finishing, the objectives of alignment, levelling, rotation correction and proper occlusion were
s 28 mois de traitement orthodontique et chirurgical Apre comprenant l’expansion rapide chirurgicalement combine e, la pre paration orthodontique pre chirurgicale, la assiste chirurgie bimaxillaire et les finitions orthodontiques, les objectifs de traitement (alignement, nivellement, correction de la
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achieved. A Hawley retainer was prescribed for a 24-month contention phase on the upper jaw, while long-term fixed retention of 33 to 34 was opted for in the lower. The final intraoral photographs and models show the resolution of the main issues, the establishment of a bilateral molar and canine Class I relationship and correct overjet and overbite (figs. 14, 15). The satisfactory aesthetic result in terms of frontal appearance and smile line is evident from the extraoral photographs, which also show correct upper incisor exposure, especially in profile, and correction of the hypermandibulia and reequilibration of the relationship between the lower two facial thirds. The smile aesthetics are markedly improved (fig. 16). Final laterolateral teleradiography of the skull and IBO tracing eloquently demonstrate the correction of the skeletal Class III (fig. 17). The cephalometric parameters all reached normal limits (Table II). In addition to the osteosynthesis plates on the upper jaw and the non-rigid wire fixing on the mandible, the final orthopantomography (fig. 18) shows slight root resorption at the upper central incisors and right upper lateral incisor, as predicted by pretreatment X-rays. The photographs and models of the
rotation et occlusion satisfaisante) sont atteints. Une contention par plaque de Hawley est prescrite au maxillaire pour une riode de 24 mois alors qu’une contention fixe de longue pe e est choisie a` la mandibule. dure les de fin de traitement monLes vues intra-orales et les mode mes principaux ont e te re solus avec trent que les proble tablissement d’une relation de Classe I molaire et canine l’e rale et un recouvrement vertical incisif corrects (fig. 14, bilate sultats 15). Les vues extra-orales montrent clairement les re tiques satisfaisants au niveau du visage et du sourire vus esthe ^me que l’exposition incisive supe rieure correcte de face de me (surtout de profil), la correction de l’hypermandibulie et la e quilibration de la relation entre les deux tiers infe rieurs du re tique du sourire montre une ame lioration senvisage. L’esthe le radiographie sagittale du cra ^ ne en fin de sible (fig. 16). La te IBO illustrent parfaitement la correction traitement et le trace tres de la Classe III squelettique (fig. 17). Les parame phalome triques sont tous de sormais dans les limites de la ce normale (Tableau II). osynthe se maxillaire et du fil souple En plus des plaques d’oste immobilisant la mandibule, le panorex de fin de traitement ge re re sorption radiculaire des incisives (fig. 18) montre une le rieures ainsi que de la late rale supe rieure, ce centrales supe tait pre visible d’apre s les radiographies de pre traitement. qui e
[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Posttreatment plaster models. les en pla ^tre en post-traitement. Fig. 14 : Mode
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Posttreatment intraoral photographs: frontal, lateral, occlusion and overjet. rale, occlusale et ante rieure. Fig. 15 : Vues intra-orales en post-traitement : frontale, late
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Frontal view, profile and smile of patient after treatment. Fig. 16 : Vues frontale, de profil, et du sourire du patient en post-traitement.
patient taken 2 years after conclusion of treatment reveal the stability of the orthodontic result and optimization of the aesthetic outcome (figs. 19, 20). Orthopantomography and laterolateral teleradiography of the skull, with IBO tracing taken 2 years posttreatment, also bear witness to the stability of the result (figs. 21, 22).
les du patient pris deux ans apre s la fin du Les vues et les mode ve lent la stabilite du re sultat orthodontique et le traitement re sultat esthe tique optimal (fig. 19, 20). Le panorex et la re le radiographie sagittale montrant le cra ^ ne, associe s au te IBO re alise a` deux ans post-traitement, te moignent trace galement de la stabilite du re sultat (fig. 21, 22). e
Discussion and conclusions
Discussion et conclusions
Skeletal Class III with severe transversal and sagittal discrepancy is without doubt complex to treat, and in most cases combined orthodontics and surgery is required to achieve high-quality results in terms of occlusion, aesthetics and
Il ne fait aucun doute que la Classe III avec dysharmonie ve re est complexe a` traiter et, dans transversale et sagittale se la plupart des cas, une approche combinant l’orthodontie et la cessaire pour obtenir des re sultats durables de chirurgie est ne
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: Posttreatment laterolateral teleradiogram of skull featuring IBO tracing. le radiographie sagittale du cra ^ ne Fig. 17 : Te IBO. en post-traitement avec le trace
Table II Posttreatment IBO values.
Tableau II
s traitement. Valeurs IBO apre
POST-TX cefalometric values/Valeurs cephalom etriques post-traitement
Value/Valeur Maxillar position (SNA)/Position maxillaire (SNA)
82.9 /82,9
Mandibular position (SNPg)/Position mandibulaire (SNPg)
82.2 /82,2
Sagittal maxillo/mandibular relationship (AN/Pg)/Relation sagittale maxillo-mandibulaire (AN/Pg)
0.7 /0,7
Maxillar inclination (SN/ANS-PNS)/Inclinaison maxillaire (SN/ANS-PNS)
13.9 /13,9
Mandibular inclination (SN/Go-Gn)/Inclinaison mandibulaire (SN/Go-Gn)
37.6 /37,6
Vertical maxillo/mandibular relationship (ANS-PNS/Go-Gn)/
23.7 /23,7
Relation verticale maxillo-mandibulaire (ANS-PNS/GoGn) Upper incisor inclination/Inclinaison incisives superieures
121
Lower incisor inclination/Inclinaison incisives inferieures
86.6 /86,6
Angle between upper and lower incisor/Angle entre les incisives superieures et inferieures
128.7 /128,7
Overjet
1.3 mm/1,3 mm
Overbite
0.9 mm/0,9 mm
long-term stability. As in many similar clinical cases the patient described above presented a skeletal discrepancy that precluded the use of orthodontics alone to correct the malocclusion.
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en termes d’occlusion, d’esthe tique et de stabilite . qualite crit ici Comme dans beaucoup de cas similaires, le patient de sentait une dysharmonie squelettique qui interdisait le pre recours a` la seule orthodontie pour corriger la malocclusion.
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[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: Posttreatment orthopantomogram. Fig. 18 : Panorex en post-traitement.
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: Frontal view, profile and smile of patient at 2-year follow-up. s deux ans de suivi. Fig. 19 : Vues frontale, de profil, et du sourire de patient apre
[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: Intraoral photographs at 2-year follow-up: frontal, lateral, occlusion and overjet. s deux ans de suivi : frontale, late rale, occlusale et ante rieure. Fig. 20 : Vues intra-orales apre
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[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Orthopantomogram at 2-year follow-up. s deux ans de suivi. Fig. 21 : Panorex apre
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: Laterolateral teleradiogram of skull at 2-year follow-up. le radiographie sagittale du cra ^ ne Fig. 22 : Te s 2 ans de suivi. apre
The negative overjet of 5.7 mm made displacement of the osseous bases necessary. The transverse diameter of the upper arch, measured between the cusps of the sixths, was 7 mm less with respect to that of the lower arch. The appearance of the patient demonstrated both maxillary retrusion and mandibular excess. The thinness of the upper lip and the increased nasiolabial angle, which measured roughly 100 , were apparent. The chosen orthodontic and surgical strategy involved initial rapid palatal expansion [6,7], with the aim of harmonizing the arches, and later bimaxillary osteotomy. Although two anaesthetics are required with this strategy, it is our conviction that induction of osteogenesis along the open palatine suture offers several advantages with respect to a single-step procedure, namely facilitated control of the maxilla, smaller risk of
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gatif de 5,7 mm a ne cessite le de placement des L’overjet ne tre transversal de l’arcade bases osseuses. Le diame rieure, mesure entre les cuspides des premie res supe tait infe rieur de 7 mm a` celui de l’arcade infe rieure. molaires, e ve lait une re trusion maxillaire et un L’aspect du patient re s mandibulaire. La minceur de la le vre supe rieure et la exce s 100 valeur accrue de l’angle nasio-labial mesurant a` peu pre taient apparentes. e gie orthodontique et chirurgicale adopte e comprenait La strate e a` harmoune expansion palatine rapide initiale [6,7] destine rieurement, une oste otomie bi-maxilniser les arcades et, ulte sies soient ne cessaires avec laire. Quoique deux anesthe gie, nous sommes convaincus que l’oste ogene se cette strate induite le long de la suture palatine ouverte offre plusieurs avantages par rapport a` une intervention en une fois, a` savoir,
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periodontal problems between the teeth at the bipartition site and probable greater transverse gain, particularly in cases where expansion exceeding 5 mm is required [8,9]. The approach adopted is advocated by numerous authors, [10,11] although others favour single-step surgery involving maxillary bi- or tripartition and simultaneous Le Fort osteotomy [12]. Once presurgical orthodontics is complete, it is fundamental to reevaluate the patient in order to determine the degree of movement required, on the basis not only of the greater deficits than predicted but also bearing in mind the fact that extreme movements are at greater risk of relapse. In this regard, combined maxillomandibular osteotomy allows the overall movement to be divided between the two jaws, thereby reducing the risk of skeletal relapse and optimizing the objective of harmonizing the soft tissue aesthetics. The use of an intermediate surgical splint to achieve the desired movement of the upper jaw allows maximum adherence to the programmed movements, while the second final splint is useful for positioning the mandible in occlusion, especially in cases where total occlusal stability cannot be guaranteed [13]. Upon completion of the surgical phase, splint removal allows the necessary orthodontic finishing, which is typically initiated after a period of roughly four weeks, at which time the oedema should be healed and mouth opening movements better tolerated by the patient. The clinical significance of the case emphasizes the importance of managing diagnosis and treatment of certain patients by close collaboration and communication between orthodontist and surgeon as a multidisciplinary team.
une maıˆtrise accrue du maxillaire, un risque moindre de mes parodontaux entre les dents dans le site de la disproble jonction et, probablement, un gain transversal plus important, surtout dans les cas ou` plus de 5 mm d’expansion sont cessaires [8,9]. L’approche que nous avons adopte e est ne conise e par plusieurs auteurs [10,11] quoique d’autres pre fe rent une chirurgie en un temps avec oste otomie double pre otomie Le Fort simultane e [12]. ou triple du maxillaire et oste chirurgicale termine e, il est essentiel Une fois l’orthodontie pre e valuer la situation afin de de terminer la quantite de de re mouvement requise en tenant compte non seulement des ficits plus importants que pre vus mais aussi e galement du de leve de re cidive a` la suite des de placements risque plus e otomie maxillo-mandibumajeurs. Dans ce contexte, une oste e permet de re partir le mouvement global entre laire combine ^choires, re duisant ainsi le risque de re cidive squeles deux ma tique des tissus mous. lettique et optimisant l’esthe re chirurgicale interme diaire pour L’utilisation d’une gouttie sire permet de respecter obtenir le mouvement maxillaire de placements programme s alors que la au maximum les de me gouttie re en fin de chirurgie sert a` positionner la deuxie mandibule en occlusion, surtout dans les cas ou` la stabilite occlusale totale n’est pas garantie [13]. A` la fin de la phase re est de pose e pour permettre les finichirurgicale, la gouttie s tions orthodontiques, stade qui commence d’habitude apre me est re sorbe quatre semaines environ, au moment ou` l’œde re s et ou` les mouvements d’ouverture buccale sont mieux tole par le patient. ve rite de ce cas du point de vue clinique souligne la La se cessite de bien ge rer le diagnostic et le traitement de cerne troite et une commutains patients par une collaboration e nication soutenue entre l’orthodontiste et le chirurgien travailquipe pluridisciplinaire. lant en e
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
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