- Email: [email protected]
Suspension du fond du vagin par bandelette transobturatrice postérieure
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/
Article original
Suspension du fond du vagin par bandelette transobturatrice postérieure Vaginal vault suspension by posterior transobturator sling G. Mellier*, W. Gertych, G. Lamblin, P. Chabert, P. Mathevet Service de gynécologie, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France Reçu le 23 février 2007 ; accepté le 11 mai 2007 Disponible sur internet le 14 juin 2007
Résumé Objectif. – Étude de faisabilité et de sécurité d’une nouvelle procédure chirurgicale de suspension du fond vaginal par une bandelette de polypropylène placée dans la cloison rectovaginale par voie transobturatrice postérieure. Patientes et méthodes. – Étude longitudinale, de mars 2002 à janvier 2006, des patientes opérées selon cette technique. Le suivi postopératoire comportait un interrogatoire et un examen clinique à deux, six et 12 mois puis tous les ans. Le suivi minimal requis était de 12 mois en janvier 2007. Résultats. – Soixante-dix-huit patientes ont été incluses. En peropératoire, nous avons déploré trois cas de complication hémorragique ne nécessitant pas de transfusion sanguine et avec des suites postopératoires simples. La durée d’hospitalisation a été en moyenne de cinq jours (trois–neuf jours). Le suivi moyen est de 20,36 mois (12–48 mois). Nous avons observé six cas d’échec dans le compartiment médian (8 %) et deux cas de récidive antérieure (2 %). Il n’y a eu aucune récidive dans le compartiment postérieur. Une dyspareunie modérée est notée dans 13 % des cas, handicapante chez deux patientes. Nous n’avons observé aucune érosion. Discussion et conclusion. – L’analyse de notre expérience montre que la suspension de la voûte vaginale par voie transobturatrice postérieure est une procédure simple et sûre. Cette étude nous permet de constater une bonne efficacité à moyen terme, dont la poursuite devrait confirmer les résultats à long terme. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – A study on the feasibility and safety of a new surgical procedure of vaginal vault suspension using a polypropylene mesh placed in the uterovaginal septum by a posterior transobturator approach. Patients and methods. – Longitudinal study from March 2002 to January 2006 of patients treated by this new surgical procedure. Postoperative visits, including an interview and a physical examination were made at two, six and 12 months and annually thereafter. The minimal required follow-up time was 12 months up to January 2007. Results. – Seventy-eight patients were included. Three cases of intraoperative bleeding occurred. In these cases no transfusion was required and no complications were observed later on. The mean hospital stay was five days (range 3–9). The mean follow-up time was 20.36 months (range 12–48). Six recurrences were observed in the medial compartment (8%) and two anterior recurrences (2%). There was no recurrence in the posterior compartment. New-onset moderate dyspareunia was noted in 13% of the cases and a severe in two cases. No erosion occurred. Discussion and conclusion. – The analysis of our experience shows that vaginal vault suspension by posterior transobturator approach is a safe and simple procedure, and demonstrates its median efficacy. Further, this study should confirm these results over the long-term follow-up. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prolapsus génital ; Bandelette transobturatrice postérieure ; Richter ; Promontofixation ; IVS postérieure Keywords: Genital prolapse; Posterior transobturator sling; Richter; Sacral colpopexy; Posterior IVS
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Mellier).
1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.05.004
626
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
1. Introduction Le prolapsus du fond du vagin est un désordre anatomique toujours difficile à traiter. Il peut être observé dans différentes situations cliniques. Une faiblesse du complexe ligamentaire sacrocardinal peut se produire chez les patientes hystérectomisées (jusqu’à 45 %) [1]. Le vagin se retourne en doigt de gant avec une élytrocèle par retournement. Dans d’autres circonstances, la cloison rectovaginale se dédouble et il se produit une élytrocèle par glissement ou une rectocèle haute. Enfin, il peut s’agir d’une absence de fixité du fond vaginal chez des patientes dont l’utérus présente une hystérocèle sévère de degré 3 et 4 [2]. Trois types d’intervention sont proposés pour traiter ces désordres. La sacrospinofixation selon Richter est l’intervention de référence par la voie vaginale. Elle a un taux de succès qui peut aller jusqu’à 97 % [3]. La promontofixation peut être réalisée par laparotomie ou cœlioscopie. Elle est efficace dans 80–100 % des cas [4,5]. La fixation par bandelette synthétique mise en place par la voie transglutéale (posterior, intravaginal slingplasty [IVS]) est la plus récente avec de bons résultats puisque son taux de récidive ne dépasse pas 5 % [6]. Nous proposons une nouvelle procédure chirurgicale qui consiste à suspendre le fond vaginal par une bandelette de polypropylène placée dans la portion haute de la cloison rectovaginale par la voie transobturatrice postérieure à l’aide d’aiguilles hélicoïdales (Fig. 1). Il s’agit d’une étude préliminaire de faisabilité, de sécurité et de suivi à moyen terme. 2. Patientes et méthodes Nous avons effectué une étude longitudinale des patientes opérées entre mars 2002 et janvier 2006 selon cette procédure chirurgicale dans le service de gynécologie de l’hôpital Édouard-Herriot à Lyon (France). Nous avons dénommé cette technique : Tension-free–Obturator–Vault suspension (TOV)
Fig. 1. Bandelette de polypropylène tricoté et aiguilles hélicoïdales.
par analogie avec les autres interventions effectuées en tension-free. 2.1. Technique réalisée La stabilisation du fond vaginal par la voie obturatrice postérieure est effectuée en cas de prolapsus du dôme vaginal. Elle peut également faire suite à une hystérectomie et/ou un traitement d’une cystocèle. Il est possible de la réaliser avec conservation de l’utérus. La procédure pourra être associée au traitement d’une rectocèle moyenne ou basse par plicature prérectale et périnéomyorraphie. 2.1.1. Premier temps : ouverture et dissection vaginale La colpotomie médiane longitudinale intéresse le tiers supérieur du vagin ou le cul-de-sac de Douglas en arrière de l’utérus en cas de conservation de celui-ci. Les berges du vagin sont saisies dans des pinces à lambeau. La dissection supérieure est faite avec isolement du sac d’élytrocèle lorsque celle-ci est présente ou de la face antérieure de l’ampoule rectale en cas de rectocèle haute. Le sac péritonéal est ouvert, disséqué le plus haut possible puis fermé par une bourse. Les fosses pararectales sont ouvertes en introduisant les ciseaux entre le vagin et le rectum. Ce plan étant bien individualisé, on progresse en profondeur vers l’épine sciatique. La voie est la même que pour la spinofixation selon Richter, mais avec une dissection plus limitée. On peut vérifier, si nécessaire, avec une valve étroite que le passage est bien dans le bon plan entre rectum en dedans et muscle releveur en dehors (Fig. 2). La seule descente de l’index jusqu’à l’épine sciatique suffit pour palper les muscles releveurs et le relief de l’épine en profondeur. 2.1.2. Deuxième temps : passage des aiguilles et mise en place de la bandelette L’index de la main droite palpe l’ischion et, au-dessus, une zone fibreuse correspondant à l’insertion basse du muscle adducteur. Le point d’entrée est situé en amont dans la partie externe du trou obturateur. Ce point est dans le pli entre la
Fig. 2. Ouverture de la fosse pararectale gauche.
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
627
Fig. 3. Index dans la fosse pararectale gauche. Entrée de l’aiguille hélicoïdale.
grande lèvre en dedans et la racine de la cuisse en dehors à la hauteur du plan passant par le bord inférieur du méat urétral. Ce point d’entrée est donc situé environ 2 cm au-dessous du point d’entrée des suspensions antérieures sous-urétrales, sur une ligne oblique en dehors. L’index de la main gauche est dans la fosse pararectale précédemment disséquée et palpe l’épine sciatique. La main droite tient le manche de l’aiguille gauche dans un plan à 45° par rapport à l’horizontale et à la verticale (Fig. 3). Le pouce gauche fait une pression sur le dos de l’aiguille. Celle-ci traverse les tissus du trou obturateur (léger ressaut). La main droite exerce une légère rotation et une ascension du manche qui se rapproche de l’horizontale. La pointe de l’aiguille est dans les muscles situés en arrière du trou obturateur. L’index de la main gauche la palpe à travers les muscles. Un mouvement de poussée en rotation permet la descente de l’aiguille qui est suivie dans son trajet par l’index gauche à travers les muscles. La pointe de l’aiguille et l’épine sciatique sont alors palpées proche l’une de l’autre dans le même plan. Un complément de rotation permet à l’extrémité de l’aiguille de sortir dans la fosse pararectale. Une valve étroite permet de voir la pointe de l’aiguille qui sort en arrière du faisceau musculaire iliococcigien. En profondeur, elle est dans le plan de l’épine sciatique, légèrement en avant. La bandelette est connectée à l’aiguille. La rotation en sens inverse permet sa mise en place. La mise en place à droite sera réalisée suivant la même procédure (Fig. 4). 2.1.3. Troisième temps : fermeture On laisse la bandelette très lâche sur la face antérieure de l’ampoule rectale. Elle est fixée en regard du sac de l’élytrocèle à la face postérieure du vagin par deux points de fil résorbable. Si nécessaire, elle est amarrée à la face antérieure du rectum surtout dans les cas de rectocèle haute (Fig. 5). En cas de conservation de l’utérus, la bandelette est fixée à sa face postérieure au niveau de l’insertion des ligaments utérosacrés. La colpotomie est fermée à partir du fond vaginal par un surjet de fil résorbable.
Fig. 4. Bandelette après passage bilatéral.
Fig. 5. Fixation de la bandelette au vagin et à l’ampoule rectale.
La bonne position du fond du vagin est vérifiée (Fig. 6). Si nécessaire, on peut tendre la bandelette et voir ainsi le fond vaginal remonter en haut et en arrière. Il ne faut pas trop tendre car on entraîne une ligne de striction sur la face antérieure du rectum. La mise en place d’une mèche vaginale laissée 24 heures clôt ce troisième temps. 2.2. Données préopératoires Les données préopératoires ont été notées dans le dossier médical de la façon suivante : âge, parité (accouchements par voie vaginale), antécédents chirurgicaux, douleurs abdominopelviennes, pesanteur pelvienne, signes fonctionnels urinaires et digestifs, dyspareunie. L’examen clinique était effectué chez la patiente en position de lithotomie. Le prolapsus était évalué selon le Half-Way System de Baden-Walker [2]. Un bilan urodynamique était demandé pour toute patiente ayant des signes fonctionnels urinaires. La colpocystodéfécographie
628
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
3. Résultats
Fig. 6. Réglage de la tension et résultat final.
(CCD) était demandée dans la plupart des cas. Elle est systématique lors de récidive de prolapsus. L’indication opératoire a été posée en fonction des éléments cliniques et des résultats du bilan complémentaire. La patiente était informée de la nature de la procédure chirurgicale et a ensuite exprimé son consentement. La sonde urinaire était laissée en place 24 ou 72 heures dans les cas de réparation antérieure associée. Une mèche vaginale est placée pour 24 heures de façon systématique. Au cours de l’hospitalisation, toutes les patientes ont bénéficié d’une prophylaxie thromboembolique par héparines de bas poids moléculaire et port de bas de contention adaptés. Les prescriptions à la sortie comprenaient des accélérateurs du transit si nécessaire, des antalgiques types paracétamol, et une poursuite de la prophylaxie thromboembolique. Des mesures hygiénodiététiques pour éviter la constipation ont également été préconisées. Les suites postopératoires ont été évaluées précocement et tardivement. Les suites précoces concernaient la période d’hospitalisation. La douleur postopératoire était évaluée selon la consommation d’antalgiques. Nous avons adopté la classification suivante des douleurs : douleurs légères (calmées par antalgiques palier I quelle que soit la durée d’utilisation et par antalgiques palier II utilisés au maximum pendant les 72 premières heures postopératoires), douleurs modérées (antalgiques palier II au-delà de j3 postopératoire), douleurs sévères (utilisation des morphiniques pendant plus de 48 heures, quel que soit le délai après la chirurgie). Les suites tardives concernaient la période immédiate après la sortie de l’hôpital. Elles ont été axées sur la douleur pelvienne, cicatrisation vaginale, signes fonctionnels urinaires et digestifs, dyspareunie, pertes vaginales, récidive de prolapsus, modifications anatomiques du périnée–longueur vaginale, compliance vulvaire. Les consultations de suivi postopératoire ont eu lieu à deux, six, 12 mois puis tous les ans. Au cours de ces consultations, un interrogatoire et un examen clinique ont été pratiqués. Nous avons fait l’évaluation de la statique pelvienne avec un délai de suivi minimal de 12 mois en janvier 2007 pour avoir une meilleure appréciation de l’efficacité de cette technique à moyen terme.
La population étudiée comportait 78 patientes dont l’âge moyen était de 61,9 ans (43–80 ans) avec une parité moyenne de 2,3 (0–6 accouchements par voie vaginale). Le symptôme le plus fréquent était la pesanteur pelvienne, avec 58 cas (75 %). La dyschésie, fortement évocatrice d’une rectocèle haute, a été observée dans 15 cas (Tableau 1). Les antécédents de chirurgie pelvienne ont été notés dans 50 cas (Tableau 2). Les indications opératoires ont été dominées par le prolapsus du fond du vagin après hystérectomie et par les prolapsus génitaux sévères (degré 3 et 4) justifiant une réparation globale avec stabilisation de la voûte (Tableau 3). La rachianesthésie a été réalisée chez 49 patientes (63 %). Toutes les patientes ont eu une antibioprophylaxie peropératoire par céfazoline 2 g ou Dalacine® 600 mg en association avec de la gentamicine 3 mg/kg en cas d’allergie aux pénicillines. L’intervention a toujours comporté une suspension du fond du vagin avec une périnéomyorraphie postérieure faite dans 75 cas sur 78. En fonction des désordres anatomiques, une chirurgie des autres compartiments a été associée dans 76 cas (Tableau 4). Trente-trois hystérectomies vaginales et trois cervicectomies ont été réalisées. Pour neuf patientes, il a été décidé de garder l’utérus du fait de leur jeune âge. En peropératoire, nous avons déploré un cas de complication hémorragique avec un saignement de plus de 300 ml. Il provenait du muscle iliococcygien après le retrait de l’aiguille. Il a cédé au tamponnement et il n’y a pas eu de transfusion. Dans deux autres cas, un saignement diffus modéré du site opératoire a été déploré. Pour toutes les patientes, la procédure chirurgicale n’a pas été modifiée et les suites postopératoires ont été simples. En postopératoire précoce, nous avons noté essentiellement neuf cas d’hématomes périnéaux superficiels sous-cutanés, Tableau 1 Anamnèsea Pesanteur pelvienne Dyschésie Constipation chronique Incontinence urinaire Incontinence anale a
58 15 29 32 11 n > 78 Plusieurs caractéristiques observées chez une même patiente.
74 % 19 % 37 % 41 % 14 %
Tableau 2 Antécédents de chirurgie pelvienne 43a 30b 26 4 n > 78 Dont 40 associées à un autre geste chirurgical. Avec ou sans hystérectomie.
Hystérectomie Cure de prolapsus Colposuspension selon Burch TVT ou TOT a b
55 % 38 % 33 % 5%
Tableau 3 Indications opératoires Élytrocèle degré 3 et 4 Hystérocèle degré 3 et 4 Rectocèle haute sans élytrocèle
34 32 12 n = 78
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631 Tableau 4 Gestes chirurgicaux associésa
Tableau 6 Récidives selon compartiment (n = 78)
Colpopérinéorraphie postérieure Hystérectomie vaginale et/ou cervicectomie Colporraphie antérieure Suspension sous-urétrale Plicature prérectale Réparation du sphincter externe de l'anus a
75 36 35 24 23 4 n > 78 Plusieurs réparations possibles chez une même patiente.
96 % 46 % 64 % 30 % 29 % 5%
proche de la périnéomyorraphie. L’évolution a été favorable. Dans un seul cas, l’hématome a diffusé dans la face interne de la cuisse (Tableau 5). La durée d’hospitalisation a été en moyenne de 5,13 jours (trois–huit jours). Aucun cas de rétention d’urine n’a été enregistré. Nous n’avons noté aucun cas de syndrome fébrile au cours de l’hospitalisation (température supérieure à 38° pendant plus de 24 heures). Le suivi moyen est de 20,36 mois (12–48 mois). Une dyschésie persistante était notée dans cinq cas. Aucune patiente n’effectuait une manœuvre digitale pour exonérer. Nous n’avons observé aucune érosion et aucune désunion vaginale. Néanmoins, dans un cas, nous avons noté une longueur du vagin inférieure à celle en préopératoire sans dyspareunie. Dans un autre cas, la bandelette était perçue sur la face antérieure du vagin sans aucune gêne et sans conséquence sur la statique pelvienne. Les rapports sexuels ont été souhaités en postopératoire par 39 patientes. Nous avons déploré cinq cas de dyspareunie de novo légère à modérée. Une dyspareunie sévère interdisant les rapports sexuels a été notée dans deux cas. L’une présentait une dyspareunie profonde en rapport avec un vagin court bien que de longueur identique à celle en préopératoire. L’autre avait une dyspareunie orificielle en rapport avec diminution de la compliance vulvaire secondaire à la myorraphie. Pour cette patiente, des incisions de décharge ont été proposées. Nous avons relevé huit cas d’échec (Tableau 6). Dans six cas, il s’agissait d’échecs dans le compartiment médian. Parmi ces patientes, cinq avaient un prolapsus de stade 3 ou 4 de première main pour lesquels une hystérectomie ainsi qu’une Tableau 5 Complications Complications précoces (n = 78) Hématome périnéal Hématome de la cloison rectovaginale Douleur modérée Douleur sévère Infection urinaire basse Complications tardives Dyschésie persistante Dyspareunie de novo Modérée Handicapante Érosion vaginale Douleurs pelviennes chroniques IUE de novo ou aggravation d'une IUE préexistante a Évolution favorable. b Prolongation de l’hospitalisation de trois jours au-delà de c n = 39 patientes déclarant souhaiter des rapports sexuels. d Évolution favorable sous AINS et/ou estrogènes locaux.
629
9a 2a 20a 3b 8a
11 % 2% 26 % 4% 10 %
5
6%
5c 2c 0 3d 2
13 %c 5 %c 0% 4% 2%
la moyenne.
n Médian 8 %
5
Type et degré de la récidive Élytrocèle 3
n
3 2 1 1 Hystérocèle 3a Antérieur 2 % 2 Cystocèle 3 1 Cystocèle 2 1 Postérieur 0 % 0 – – a Patiente traitée avec une conservation utérine.
Type et degré du prolapsus avant la chirurgie Hystérocèle 4 Hystérocèle 3 Élytrocèle 4 Hystérocèle 4 Élytrocèle 3 –
colporraphie antérieure et postérieure ont été réalisées dans le même temps opératoire que la suspension du fond vaginal. La reprise chirurgicale par voie vaginale a permis la mise en place d’une prothèse fixée en avant à l’aponévrose pelvipérinéale et en arrière à la bandelette de suspension du vagin. Une patiente, pour qui la conservation utérine avait été décidée, a récidivé sous forme d’hystérocèle degré 3. Elle a bénéficié d’une hystérectomie avec renforcement prothétique. Nous avons également déploré deux cas de récidive antérieure. Dans un cas, il s’agissait d’une cystocèle de degré 2 ne nécessitant pas de reprise chirurgicale. Dans l’autre cas, une cystocèle de degré 3 avec une réparation prothétique secondaire. Il n’y a eu aucune récidive dans le compartiment postérieur. 4. Discussion La voie d’abord transobturatrice pour suspendre le fond du vagin n’a jamais été publiée. L’analyse de notre expérience montre que la TOV est une procédure simple et sûre. Sa morbidité précoce autorise une courte hospitalisation. La morbidité tardive est modérée et rare. Ces résultats à court et moyen terme, même s’ils ne permettent pas d’extrapoler le long terme, montrent le caractère très prometteur de cette nouvelle technique pour la correction de l’étage moyen du prolapsus. Nous avons déploré au total huit récidives. Les échecs dans le compartiment médian sont selon nous en rapport avec une mauvaise qualité des tissus. Ces échecs, comme ceux qui sont observés dans le compartiment antérieur, sont probablement liés à une bonne fixation postérieure qui a tendance à ouvrir les compartiments antérieurs et médians. Ces échecs nous font discuter actuellement l’utilisation de prothèse plus importante à la place de la bandelette chaque fois que nous avons une mauvaise qualité des tissus dans le compartiment antérieur. La sacrospinofixation selon Richter est la technique de référence pour suspendre la voûte du vagin par la voie vaginale. La synthèse de l’efficacité et des complications de cette technique a été faite par Sze et Karram [3] dans une revue regroupant 22 études. Au total 1080 patientes ont été répertoriées dans l’étude de faisabilité. Il a été recensé quatre lésions vésicales, cinq lésions rectales, 39 lésions nerveuses (douleurs transitoires dans 32 cas), 27 cas de transfusion, 11 cas d’incontinence urinaire de novo et cinq cas de complication infectieuse au niveau pelvien. Les résultats d’efficacité publiés dans cet article sont difficiles à interpréter, les séries étant insuffisantes et la durée de suivi non précisée ou trop courte. Dans ces 22 études, nous avons sélectionné quatre articles pertinents parmi ceux présentés au Tableau 7. Lovatsis et Drutz [7] ont publié une série
630
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
Tableau 7 Sacrospinofixation selon Richter : revue de la littérature Auteur Lovatsis et Drutz, 2002 [7] Richter et Albricht, 1981 ; Richter, 1982 [8,9] Nichols, 1982 [10] Schull et al., 1992 [11] Cruikshank et Cox, 1990 [12] a Taux de succès dans le compartiment médian.
Taux de succès (Pourcentage) 97a 70 97a 65 83
récente dont les effectifs sont puissants. Ils déplorent 14 cas (5,6 %) d’incontinence fécale de novo. Les suites postopératoires dans la sacrospinofixation sont compliquées par un nombre élevé de lésions nerveuses et de transfusions [3,7]. Les lésions nerveuses se manifestent par des douleurs ou par une incontinence anale par neuropathie pudendale [13]. La TOV ne nécessite qu’une dissection limitée de la fosse pararectale pour guider l’émergence de l’aiguille et permet ainsi de réduire le nombre de complications vasculaires et nerveuses par rapport à la technique de Richter. Que la sacrospinofixation soit uniou bilatérale, elle provoque par traction une fragilisation du fascia endopelvien [12]. Ce mécanisme physiopathologique est à l’origine des récidives non seulement dans le compartiment médian, mais aussi dans le compartiment antérieur selon la théorie de Petros [14]. Il explique également la diminution de la pression de clôture endo-urétrale avec une possible incontinence urinaire [10,15]. Nos résultats préliminaires sur l’efficacité montrent six récidives dans le compartiment médian. Elles sont survenues chez les patientes présentant un prolapsus sévère. Nous pensons que ces récidives sont en rapport avec une faiblesse des tissus, mais aussi une répartition inappropriée des axes de soutien comme dans la sacrospinofixation [16]. L’axe de la fixation postérieure nous semble, néanmoins, plus physiologique dans la TOV que dans l’opération de Richter. La voie abdominale par laparotomie est largement employée dans le traitement du prolapsus de la voûte vaginale. La technique de référence est la promontofixation qui peut aussi être réalisée par laparoscopie. La laparotomie est plus invasive par rapport à la voie vaginale. La durée d’hospitalisation est plus longue, en moyenne 7,3 jours [17]. La transfusion est plus souvent indiquée 1,2–2,6 % [18,19] ainsi que les thrombophlébites et syndromes fébriles postopératoires. Les taux de succès à long terme sont très favorables, jusqu’à 99 % pour Timmons et al. [18] et Hardiman et Drutz [19], ainsi que pour Lefranc et al. [17]. Il préconise cette technique chez les patientes jeunes et actives sexuellement afin d’éviter le risque de réintervention. Ces données sont confirmées par une étude randomisée de Benson et al. [20] voie vaginale versus voie abdominale par laparotomie. La chirurgie du prolapsus par voie vaginale est plus rapide, moins hémorragique et provoque moins de complications infectieuses. La promontofixation abdominale est la plus efficace, mais les résultats ne sont pas statistiquement significatifs. Pour cet auteur, la voie vaginale est source de dyspareunie du fait de la cicatrice vaginale ce que notre étude confirme.
Effectifs 200 81 163 81 48
Suivi 1–5 ans 1–10 ans ≥ 2 ans 2–5 ans 8 mois–3,2 ans
Médiane 6 2 5 1 1
Récidive Antérieure 14 12 ? 20 5
Postérieure 5 10 ? 1 2
La promontofixation par cœlioscopie semble être la technique chirurgicale la plus efficace avec un taux de succès supérieur à 94 % [21–24]. Wattiez et al. [25,26], ayant probablement la plus grande expérience, rapportent un taux de 100 % dans une série de 250 patientes. La complication la plus fréquente (2 %) est l’exposition du matériel prothétique, seulement chez les patientes ayant eu une hystérectomie concomitante. Ils soulignent que cette technique est réservée aux chirurgiens hautement spécialisés dans la cœlioscopie. Elle nécessite aussi un temps opératoire significativement plus long que la chirurgie ouverte. Une bonne correction anatomique est également obtenue par la technique de l’IVS (Intra Vaginal Slingplasty) postérieure avec 91 % de bons résultats dans la série de Farnsworth [27] portant sur 93 cas. En peropératoire, la seule complication notée était une plaie rectale. L’hospitalisation de 24 heures était suffisante. En postopératoire, il a déploré une érosion de la bandelette au niveau de la paroi rectale. Une nette amélioration des signes fonctionnels urinaires a été retrouvée dans la période de suivi de 12 mois en moyenne. Biertho et al. [28] rapportent une série de 34 patientes avec suivi à court terme sans complication immédiate et une érosion en postopératoire. Ils ont un taux de récidive semblable au nôtre de 8,8 % (deux cystocèles et une rectocèle). Jordaan et al. [29], dans une série de 42 patientes, effectuent une colporraphie postérieure dans 88 % des cas et déplorent une perforation rectale. Avec un suivi moyen de 13 mois, ils observent une récidive chez 12 patientes avec une nécessité de réintervenir dans six cas. Ils concluent sur la difficulté d’analyser les résultats en rapport avec l’IVS de ceux de la colporraphie postérieure. La suspension de la voûte du vagin par la voie obturatrice postérieure (TOV) est fondée sur des constatations anatomiques. La bandelette est fixée dans la portion haute de la cloison rectovaginale à environ 10 mm du fond du vagin pour éviter son déplacement sous la base de la vessie. Sa direction est oblique en arrière avec des attaches latéropelviennes par un passage transmusculaire en avant des épines sciatiques. La colonisation des mailles du polypropylène tricoté, comme pour les bandelettes utilisées dans le traitement des incontinences urinaires d’effort, assure ainsi la fixité latérale. La cloison rectovaginale reste néanmoins mobile si la bandelette est laissée lâche en regard de l’ampoule rectale. La bandelette peut bouger comme dans une anse de seau dont les attaches seraient proches des épines sciatiques. Cette mobilité conservée permet d’expliquer la faible fréquence des dyschésies secondaires, l’absence de douleur et un taux modéré de dyspareunie qui sont souvent secondaires à la myorraphie. La bandelette consti-
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
tue un néoligament proche des structures de maintien du fond du vagin : base des paramètres en haut et ligaments utérosacrés en arrière. Il reproduit le niveau I et la partie supérieure du niveau II de DeLancey [30]. Après l’analyse de notre expérience, le problème du traitement des compartiments médians et antérieurs peut être discuté. En effet, la bonne fixation postérieure a tendance à ouvrir les compartiments antérieurs selon la théorie de Petros [14]. Nos échecs nous poussent actuellement à réaliser un renfort médian et ou antérieur avec l’utilisation de prothèses synthétiques à la place de la bandelette essentiellement dans les prolapsus importants avec une hystérocèle de stade 3 ou 4 (parmi les six échecs médians, cinq présentaient une hystérocèle de stades 3 ou 4). 5. Conclusion Cette nouvelle technique, TOV, de suspension du fond du vagin par une bandelette de polypropylène située dans la cloison rectovaginale et fixée latéralement au muscle releveur, semble une technique fiable de réparation des élytrocèles, des rectocèles hautes et des prolapsus importants de degré 3 et 4. Sa mise en place par la voie obturatrice postérieure est facile et reproductible. Elle semble une alternative intéressante aux procédures de correction de l’étage moyen du prolapsus jusque-là décrites : Richter, promontofixation, IVS postérieure. Notre étude de faisabilité et de sécurité ainsi que le travail que nous avons fait sur cadavres ne nous ont révélé aucun risque chirurgical spécifique. Nos patientes ont un délai de surveillance encore modeste pour juger de la véritable efficacité à long terme et nous devrons donc attendre pour confirmer les bons résultats observés à moyen terme. Références [1] [2] [3] [4] [5]
[6]
[7] [8]
Toozs-Hobson P, Boos K, Cardozo L. Management of vaginal vault prolapse. Bp J Obstet Gynaecol 1998;105:13–7. Baden WF, Walker TA. Physical diagnosis in the evaluation of vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 1972;15(4):1055–69. Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997;89(3):466–75. Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(4):315–9. Hardiman PJ, Drutz HP. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complications. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 Pt 1):612–6. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(1):4–8. Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(5):308–13. Richter K, Albrich W. Long-term results following fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route (vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis). Am J Obstet Gynecol 1981;141(7):811–6.
631
[9] Richter K. Massive eversion of the vagina: pathogenesis, diagnosis, and therapy of the "true" prolapse of the vaginal stump. Clin Obstet Gynecol 1982;25(4):897–912. [10] Nichols DH. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1982;142(7):901–4. [11] Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Preoperative and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992;166(6 Pt 1):1764–8 (discussion 1768–71). [12] Cruikshank SH, Cox DW. Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1611–5 (discussion 1615–9). [13] Benson JT, McClellan E. The effect of vaginal dissection on the pudendal nerve. Obstet Gynecol 1993;82(3):387–9. [14] Petros P. Anatomy of the perineal membrane. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42(5):577–8. [15] Scotti RJ. Repair of genitourinary prolapse in women. Curr Opin Obstet Gynecol 1991;3(3):404–12. [16] Papa Petros PE. Cure of urinary and fecal incontinence by pelvic ligament reconstruction suggests a connective tissue etiology for both. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10(6):356–60. [17] Lefranc JP, Atallah D, Camatte S, Blondon J. Long-term follow-up of posthysterectomy vaginal vault prolapse abdominal repair: a report of 85 cases. J Am Coll Surg 2002;195(3):352–8. [18] Timmons MC, Addison WA, Addison SB, Cavenar MG. Abdominal sacral colpopexy in 163 women with posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Evolution of operative techniques. J Reprod Med 1992;37(4):323–7. [19] Hardiman PJ, Drutz HP. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complications. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 Pt 1):612–6. [20] Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol 1996;175(6):1418–21 (discussion 1421–2). [21] Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994;84(5):885–8. [22] Lyons TL, Winer WK. Vaginal vault suspension. Endosc Surg Allied Technol 1995;3(2–3):88–92. [23] Ross JW. Techniques of laparoscopic repair of total vault eversion after hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4(2):173–83. [24] Cosson M, Bogaert E, Narducci F, Querleu D, Crepin G. Laparoscopic sacral colpopexy: short-term results and complications in 83 patients. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29(8):746–50. [25] Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(4):315–9. [26] Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am 2001;28(1):151–7. [27] Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(1):4–8. [28] Biertho I, Dallemagne B, Dewandre JM, Markiewicz S, Monami B, Wahlen C, et al. Intravaginal slingplasty: short-term results. Acta Chir Belg 2004;104(6):700–4. [29] Jordaan DJ, Prollius A, Cronje HS, Nel M. Posterior intravaginal slingplasty for vaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17(4):326–9. [30] DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166(6 Pt 1):1717–24 (discussion 1724–8).
Article original
Suspension du fond du vagin par bandelette transobturatrice postérieure Vaginal vault suspension by posterior transobturator sling G. Mellier*, W. Gertych, G. Lamblin, P. Chabert, P. Mathevet Service de gynécologie, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France Reçu le 23 février 2007 ; accepté le 11 mai 2007 Disponible sur internet le 14 juin 2007
Résumé Objectif. – Étude de faisabilité et de sécurité d’une nouvelle procédure chirurgicale de suspension du fond vaginal par une bandelette de polypropylène placée dans la cloison rectovaginale par voie transobturatrice postérieure. Patientes et méthodes. – Étude longitudinale, de mars 2002 à janvier 2006, des patientes opérées selon cette technique. Le suivi postopératoire comportait un interrogatoire et un examen clinique à deux, six et 12 mois puis tous les ans. Le suivi minimal requis était de 12 mois en janvier 2007. Résultats. – Soixante-dix-huit patientes ont été incluses. En peropératoire, nous avons déploré trois cas de complication hémorragique ne nécessitant pas de transfusion sanguine et avec des suites postopératoires simples. La durée d’hospitalisation a été en moyenne de cinq jours (trois–neuf jours). Le suivi moyen est de 20,36 mois (12–48 mois). Nous avons observé six cas d’échec dans le compartiment médian (8 %) et deux cas de récidive antérieure (2 %). Il n’y a eu aucune récidive dans le compartiment postérieur. Une dyspareunie modérée est notée dans 13 % des cas, handicapante chez deux patientes. Nous n’avons observé aucune érosion. Discussion et conclusion. – L’analyse de notre expérience montre que la suspension de la voûte vaginale par voie transobturatrice postérieure est une procédure simple et sûre. Cette étude nous permet de constater une bonne efficacité à moyen terme, dont la poursuite devrait confirmer les résultats à long terme. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – A study on the feasibility and safety of a new surgical procedure of vaginal vault suspension using a polypropylene mesh placed in the uterovaginal septum by a posterior transobturator approach. Patients and methods. – Longitudinal study from March 2002 to January 2006 of patients treated by this new surgical procedure. Postoperative visits, including an interview and a physical examination were made at two, six and 12 months and annually thereafter. The minimal required follow-up time was 12 months up to January 2007. Results. – Seventy-eight patients were included. Three cases of intraoperative bleeding occurred. In these cases no transfusion was required and no complications were observed later on. The mean hospital stay was five days (range 3–9). The mean follow-up time was 20.36 months (range 12–48). Six recurrences were observed in the medial compartment (8%) and two anterior recurrences (2%). There was no recurrence in the posterior compartment. New-onset moderate dyspareunia was noted in 13% of the cases and a severe in two cases. No erosion occurred. Discussion and conclusion. – The analysis of our experience shows that vaginal vault suspension by posterior transobturator approach is a safe and simple procedure, and demonstrates its median efficacy. Further, this study should confirm these results over the long-term follow-up. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prolapsus génital ; Bandelette transobturatrice postérieure ; Richter ; Promontofixation ; IVS postérieure Keywords: Genital prolapse; Posterior transobturator sling; Richter; Sacral colpopexy; Posterior IVS
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Mellier).
1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.05.004
626
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
1. Introduction Le prolapsus du fond du vagin est un désordre anatomique toujours difficile à traiter. Il peut être observé dans différentes situations cliniques. Une faiblesse du complexe ligamentaire sacrocardinal peut se produire chez les patientes hystérectomisées (jusqu’à 45 %) [1]. Le vagin se retourne en doigt de gant avec une élytrocèle par retournement. Dans d’autres circonstances, la cloison rectovaginale se dédouble et il se produit une élytrocèle par glissement ou une rectocèle haute. Enfin, il peut s’agir d’une absence de fixité du fond vaginal chez des patientes dont l’utérus présente une hystérocèle sévère de degré 3 et 4 [2]. Trois types d’intervention sont proposés pour traiter ces désordres. La sacrospinofixation selon Richter est l’intervention de référence par la voie vaginale. Elle a un taux de succès qui peut aller jusqu’à 97 % [3]. La promontofixation peut être réalisée par laparotomie ou cœlioscopie. Elle est efficace dans 80–100 % des cas [4,5]. La fixation par bandelette synthétique mise en place par la voie transglutéale (posterior, intravaginal slingplasty [IVS]) est la plus récente avec de bons résultats puisque son taux de récidive ne dépasse pas 5 % [6]. Nous proposons une nouvelle procédure chirurgicale qui consiste à suspendre le fond vaginal par une bandelette de polypropylène placée dans la portion haute de la cloison rectovaginale par la voie transobturatrice postérieure à l’aide d’aiguilles hélicoïdales (Fig. 1). Il s’agit d’une étude préliminaire de faisabilité, de sécurité et de suivi à moyen terme. 2. Patientes et méthodes Nous avons effectué une étude longitudinale des patientes opérées entre mars 2002 et janvier 2006 selon cette procédure chirurgicale dans le service de gynécologie de l’hôpital Édouard-Herriot à Lyon (France). Nous avons dénommé cette technique : Tension-free–Obturator–Vault suspension (TOV)
Fig. 1. Bandelette de polypropylène tricoté et aiguilles hélicoïdales.
par analogie avec les autres interventions effectuées en tension-free. 2.1. Technique réalisée La stabilisation du fond vaginal par la voie obturatrice postérieure est effectuée en cas de prolapsus du dôme vaginal. Elle peut également faire suite à une hystérectomie et/ou un traitement d’une cystocèle. Il est possible de la réaliser avec conservation de l’utérus. La procédure pourra être associée au traitement d’une rectocèle moyenne ou basse par plicature prérectale et périnéomyorraphie. 2.1.1. Premier temps : ouverture et dissection vaginale La colpotomie médiane longitudinale intéresse le tiers supérieur du vagin ou le cul-de-sac de Douglas en arrière de l’utérus en cas de conservation de celui-ci. Les berges du vagin sont saisies dans des pinces à lambeau. La dissection supérieure est faite avec isolement du sac d’élytrocèle lorsque celle-ci est présente ou de la face antérieure de l’ampoule rectale en cas de rectocèle haute. Le sac péritonéal est ouvert, disséqué le plus haut possible puis fermé par une bourse. Les fosses pararectales sont ouvertes en introduisant les ciseaux entre le vagin et le rectum. Ce plan étant bien individualisé, on progresse en profondeur vers l’épine sciatique. La voie est la même que pour la spinofixation selon Richter, mais avec une dissection plus limitée. On peut vérifier, si nécessaire, avec une valve étroite que le passage est bien dans le bon plan entre rectum en dedans et muscle releveur en dehors (Fig. 2). La seule descente de l’index jusqu’à l’épine sciatique suffit pour palper les muscles releveurs et le relief de l’épine en profondeur. 2.1.2. Deuxième temps : passage des aiguilles et mise en place de la bandelette L’index de la main droite palpe l’ischion et, au-dessus, une zone fibreuse correspondant à l’insertion basse du muscle adducteur. Le point d’entrée est situé en amont dans la partie externe du trou obturateur. Ce point est dans le pli entre la
Fig. 2. Ouverture de la fosse pararectale gauche.
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
627
Fig. 3. Index dans la fosse pararectale gauche. Entrée de l’aiguille hélicoïdale.
grande lèvre en dedans et la racine de la cuisse en dehors à la hauteur du plan passant par le bord inférieur du méat urétral. Ce point d’entrée est donc situé environ 2 cm au-dessous du point d’entrée des suspensions antérieures sous-urétrales, sur une ligne oblique en dehors. L’index de la main gauche est dans la fosse pararectale précédemment disséquée et palpe l’épine sciatique. La main droite tient le manche de l’aiguille gauche dans un plan à 45° par rapport à l’horizontale et à la verticale (Fig. 3). Le pouce gauche fait une pression sur le dos de l’aiguille. Celle-ci traverse les tissus du trou obturateur (léger ressaut). La main droite exerce une légère rotation et une ascension du manche qui se rapproche de l’horizontale. La pointe de l’aiguille est dans les muscles situés en arrière du trou obturateur. L’index de la main gauche la palpe à travers les muscles. Un mouvement de poussée en rotation permet la descente de l’aiguille qui est suivie dans son trajet par l’index gauche à travers les muscles. La pointe de l’aiguille et l’épine sciatique sont alors palpées proche l’une de l’autre dans le même plan. Un complément de rotation permet à l’extrémité de l’aiguille de sortir dans la fosse pararectale. Une valve étroite permet de voir la pointe de l’aiguille qui sort en arrière du faisceau musculaire iliococcigien. En profondeur, elle est dans le plan de l’épine sciatique, légèrement en avant. La bandelette est connectée à l’aiguille. La rotation en sens inverse permet sa mise en place. La mise en place à droite sera réalisée suivant la même procédure (Fig. 4). 2.1.3. Troisième temps : fermeture On laisse la bandelette très lâche sur la face antérieure de l’ampoule rectale. Elle est fixée en regard du sac de l’élytrocèle à la face postérieure du vagin par deux points de fil résorbable. Si nécessaire, elle est amarrée à la face antérieure du rectum surtout dans les cas de rectocèle haute (Fig. 5). En cas de conservation de l’utérus, la bandelette est fixée à sa face postérieure au niveau de l’insertion des ligaments utérosacrés. La colpotomie est fermée à partir du fond vaginal par un surjet de fil résorbable.
Fig. 4. Bandelette après passage bilatéral.
Fig. 5. Fixation de la bandelette au vagin et à l’ampoule rectale.
La bonne position du fond du vagin est vérifiée (Fig. 6). Si nécessaire, on peut tendre la bandelette et voir ainsi le fond vaginal remonter en haut et en arrière. Il ne faut pas trop tendre car on entraîne une ligne de striction sur la face antérieure du rectum. La mise en place d’une mèche vaginale laissée 24 heures clôt ce troisième temps. 2.2. Données préopératoires Les données préopératoires ont été notées dans le dossier médical de la façon suivante : âge, parité (accouchements par voie vaginale), antécédents chirurgicaux, douleurs abdominopelviennes, pesanteur pelvienne, signes fonctionnels urinaires et digestifs, dyspareunie. L’examen clinique était effectué chez la patiente en position de lithotomie. Le prolapsus était évalué selon le Half-Way System de Baden-Walker [2]. Un bilan urodynamique était demandé pour toute patiente ayant des signes fonctionnels urinaires. La colpocystodéfécographie
628
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
3. Résultats
Fig. 6. Réglage de la tension et résultat final.
(CCD) était demandée dans la plupart des cas. Elle est systématique lors de récidive de prolapsus. L’indication opératoire a été posée en fonction des éléments cliniques et des résultats du bilan complémentaire. La patiente était informée de la nature de la procédure chirurgicale et a ensuite exprimé son consentement. La sonde urinaire était laissée en place 24 ou 72 heures dans les cas de réparation antérieure associée. Une mèche vaginale est placée pour 24 heures de façon systématique. Au cours de l’hospitalisation, toutes les patientes ont bénéficié d’une prophylaxie thromboembolique par héparines de bas poids moléculaire et port de bas de contention adaptés. Les prescriptions à la sortie comprenaient des accélérateurs du transit si nécessaire, des antalgiques types paracétamol, et une poursuite de la prophylaxie thromboembolique. Des mesures hygiénodiététiques pour éviter la constipation ont également été préconisées. Les suites postopératoires ont été évaluées précocement et tardivement. Les suites précoces concernaient la période d’hospitalisation. La douleur postopératoire était évaluée selon la consommation d’antalgiques. Nous avons adopté la classification suivante des douleurs : douleurs légères (calmées par antalgiques palier I quelle que soit la durée d’utilisation et par antalgiques palier II utilisés au maximum pendant les 72 premières heures postopératoires), douleurs modérées (antalgiques palier II au-delà de j3 postopératoire), douleurs sévères (utilisation des morphiniques pendant plus de 48 heures, quel que soit le délai après la chirurgie). Les suites tardives concernaient la période immédiate après la sortie de l’hôpital. Elles ont été axées sur la douleur pelvienne, cicatrisation vaginale, signes fonctionnels urinaires et digestifs, dyspareunie, pertes vaginales, récidive de prolapsus, modifications anatomiques du périnée–longueur vaginale, compliance vulvaire. Les consultations de suivi postopératoire ont eu lieu à deux, six, 12 mois puis tous les ans. Au cours de ces consultations, un interrogatoire et un examen clinique ont été pratiqués. Nous avons fait l’évaluation de la statique pelvienne avec un délai de suivi minimal de 12 mois en janvier 2007 pour avoir une meilleure appréciation de l’efficacité de cette technique à moyen terme.
La population étudiée comportait 78 patientes dont l’âge moyen était de 61,9 ans (43–80 ans) avec une parité moyenne de 2,3 (0–6 accouchements par voie vaginale). Le symptôme le plus fréquent était la pesanteur pelvienne, avec 58 cas (75 %). La dyschésie, fortement évocatrice d’une rectocèle haute, a été observée dans 15 cas (Tableau 1). Les antécédents de chirurgie pelvienne ont été notés dans 50 cas (Tableau 2). Les indications opératoires ont été dominées par le prolapsus du fond du vagin après hystérectomie et par les prolapsus génitaux sévères (degré 3 et 4) justifiant une réparation globale avec stabilisation de la voûte (Tableau 3). La rachianesthésie a été réalisée chez 49 patientes (63 %). Toutes les patientes ont eu une antibioprophylaxie peropératoire par céfazoline 2 g ou Dalacine® 600 mg en association avec de la gentamicine 3 mg/kg en cas d’allergie aux pénicillines. L’intervention a toujours comporté une suspension du fond du vagin avec une périnéomyorraphie postérieure faite dans 75 cas sur 78. En fonction des désordres anatomiques, une chirurgie des autres compartiments a été associée dans 76 cas (Tableau 4). Trente-trois hystérectomies vaginales et trois cervicectomies ont été réalisées. Pour neuf patientes, il a été décidé de garder l’utérus du fait de leur jeune âge. En peropératoire, nous avons déploré un cas de complication hémorragique avec un saignement de plus de 300 ml. Il provenait du muscle iliococcygien après le retrait de l’aiguille. Il a cédé au tamponnement et il n’y a pas eu de transfusion. Dans deux autres cas, un saignement diffus modéré du site opératoire a été déploré. Pour toutes les patientes, la procédure chirurgicale n’a pas été modifiée et les suites postopératoires ont été simples. En postopératoire précoce, nous avons noté essentiellement neuf cas d’hématomes périnéaux superficiels sous-cutanés, Tableau 1 Anamnèsea Pesanteur pelvienne Dyschésie Constipation chronique Incontinence urinaire Incontinence anale a
58 15 29 32 11 n > 78 Plusieurs caractéristiques observées chez une même patiente.
74 % 19 % 37 % 41 % 14 %
Tableau 2 Antécédents de chirurgie pelvienne 43a 30b 26 4 n > 78 Dont 40 associées à un autre geste chirurgical. Avec ou sans hystérectomie.
Hystérectomie Cure de prolapsus Colposuspension selon Burch TVT ou TOT a b
55 % 38 % 33 % 5%
Tableau 3 Indications opératoires Élytrocèle degré 3 et 4 Hystérocèle degré 3 et 4 Rectocèle haute sans élytrocèle
34 32 12 n = 78
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631 Tableau 4 Gestes chirurgicaux associésa
Tableau 6 Récidives selon compartiment (n = 78)
Colpopérinéorraphie postérieure Hystérectomie vaginale et/ou cervicectomie Colporraphie antérieure Suspension sous-urétrale Plicature prérectale Réparation du sphincter externe de l'anus a
75 36 35 24 23 4 n > 78 Plusieurs réparations possibles chez une même patiente.
96 % 46 % 64 % 30 % 29 % 5%
proche de la périnéomyorraphie. L’évolution a été favorable. Dans un seul cas, l’hématome a diffusé dans la face interne de la cuisse (Tableau 5). La durée d’hospitalisation a été en moyenne de 5,13 jours (trois–huit jours). Aucun cas de rétention d’urine n’a été enregistré. Nous n’avons noté aucun cas de syndrome fébrile au cours de l’hospitalisation (température supérieure à 38° pendant plus de 24 heures). Le suivi moyen est de 20,36 mois (12–48 mois). Une dyschésie persistante était notée dans cinq cas. Aucune patiente n’effectuait une manœuvre digitale pour exonérer. Nous n’avons observé aucune érosion et aucune désunion vaginale. Néanmoins, dans un cas, nous avons noté une longueur du vagin inférieure à celle en préopératoire sans dyspareunie. Dans un autre cas, la bandelette était perçue sur la face antérieure du vagin sans aucune gêne et sans conséquence sur la statique pelvienne. Les rapports sexuels ont été souhaités en postopératoire par 39 patientes. Nous avons déploré cinq cas de dyspareunie de novo légère à modérée. Une dyspareunie sévère interdisant les rapports sexuels a été notée dans deux cas. L’une présentait une dyspareunie profonde en rapport avec un vagin court bien que de longueur identique à celle en préopératoire. L’autre avait une dyspareunie orificielle en rapport avec diminution de la compliance vulvaire secondaire à la myorraphie. Pour cette patiente, des incisions de décharge ont été proposées. Nous avons relevé huit cas d’échec (Tableau 6). Dans six cas, il s’agissait d’échecs dans le compartiment médian. Parmi ces patientes, cinq avaient un prolapsus de stade 3 ou 4 de première main pour lesquels une hystérectomie ainsi qu’une Tableau 5 Complications Complications précoces (n = 78) Hématome périnéal Hématome de la cloison rectovaginale Douleur modérée Douleur sévère Infection urinaire basse Complications tardives Dyschésie persistante Dyspareunie de novo Modérée Handicapante Érosion vaginale Douleurs pelviennes chroniques IUE de novo ou aggravation d'une IUE préexistante a Évolution favorable. b Prolongation de l’hospitalisation de trois jours au-delà de c n = 39 patientes déclarant souhaiter des rapports sexuels. d Évolution favorable sous AINS et/ou estrogènes locaux.
629
9a 2a 20a 3b 8a
11 % 2% 26 % 4% 10 %
5
6%
5c 2c 0 3d 2
13 %c 5 %c 0% 4% 2%
la moyenne.
n Médian 8 %
5
Type et degré de la récidive Élytrocèle 3
n
3 2 1 1 Hystérocèle 3a Antérieur 2 % 2 Cystocèle 3 1 Cystocèle 2 1 Postérieur 0 % 0 – – a Patiente traitée avec une conservation utérine.
Type et degré du prolapsus avant la chirurgie Hystérocèle 4 Hystérocèle 3 Élytrocèle 4 Hystérocèle 4 Élytrocèle 3 –
colporraphie antérieure et postérieure ont été réalisées dans le même temps opératoire que la suspension du fond vaginal. La reprise chirurgicale par voie vaginale a permis la mise en place d’une prothèse fixée en avant à l’aponévrose pelvipérinéale et en arrière à la bandelette de suspension du vagin. Une patiente, pour qui la conservation utérine avait été décidée, a récidivé sous forme d’hystérocèle degré 3. Elle a bénéficié d’une hystérectomie avec renforcement prothétique. Nous avons également déploré deux cas de récidive antérieure. Dans un cas, il s’agissait d’une cystocèle de degré 2 ne nécessitant pas de reprise chirurgicale. Dans l’autre cas, une cystocèle de degré 3 avec une réparation prothétique secondaire. Il n’y a eu aucune récidive dans le compartiment postérieur. 4. Discussion La voie d’abord transobturatrice pour suspendre le fond du vagin n’a jamais été publiée. L’analyse de notre expérience montre que la TOV est une procédure simple et sûre. Sa morbidité précoce autorise une courte hospitalisation. La morbidité tardive est modérée et rare. Ces résultats à court et moyen terme, même s’ils ne permettent pas d’extrapoler le long terme, montrent le caractère très prometteur de cette nouvelle technique pour la correction de l’étage moyen du prolapsus. Nous avons déploré au total huit récidives. Les échecs dans le compartiment médian sont selon nous en rapport avec une mauvaise qualité des tissus. Ces échecs, comme ceux qui sont observés dans le compartiment antérieur, sont probablement liés à une bonne fixation postérieure qui a tendance à ouvrir les compartiments antérieurs et médians. Ces échecs nous font discuter actuellement l’utilisation de prothèse plus importante à la place de la bandelette chaque fois que nous avons une mauvaise qualité des tissus dans le compartiment antérieur. La sacrospinofixation selon Richter est la technique de référence pour suspendre la voûte du vagin par la voie vaginale. La synthèse de l’efficacité et des complications de cette technique a été faite par Sze et Karram [3] dans une revue regroupant 22 études. Au total 1080 patientes ont été répertoriées dans l’étude de faisabilité. Il a été recensé quatre lésions vésicales, cinq lésions rectales, 39 lésions nerveuses (douleurs transitoires dans 32 cas), 27 cas de transfusion, 11 cas d’incontinence urinaire de novo et cinq cas de complication infectieuse au niveau pelvien. Les résultats d’efficacité publiés dans cet article sont difficiles à interpréter, les séries étant insuffisantes et la durée de suivi non précisée ou trop courte. Dans ces 22 études, nous avons sélectionné quatre articles pertinents parmi ceux présentés au Tableau 7. Lovatsis et Drutz [7] ont publié une série
630
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
Tableau 7 Sacrospinofixation selon Richter : revue de la littérature Auteur Lovatsis et Drutz, 2002 [7] Richter et Albricht, 1981 ; Richter, 1982 [8,9] Nichols, 1982 [10] Schull et al., 1992 [11] Cruikshank et Cox, 1990 [12] a Taux de succès dans le compartiment médian.
Taux de succès (Pourcentage) 97a 70 97a 65 83
récente dont les effectifs sont puissants. Ils déplorent 14 cas (5,6 %) d’incontinence fécale de novo. Les suites postopératoires dans la sacrospinofixation sont compliquées par un nombre élevé de lésions nerveuses et de transfusions [3,7]. Les lésions nerveuses se manifestent par des douleurs ou par une incontinence anale par neuropathie pudendale [13]. La TOV ne nécessite qu’une dissection limitée de la fosse pararectale pour guider l’émergence de l’aiguille et permet ainsi de réduire le nombre de complications vasculaires et nerveuses par rapport à la technique de Richter. Que la sacrospinofixation soit uniou bilatérale, elle provoque par traction une fragilisation du fascia endopelvien [12]. Ce mécanisme physiopathologique est à l’origine des récidives non seulement dans le compartiment médian, mais aussi dans le compartiment antérieur selon la théorie de Petros [14]. Il explique également la diminution de la pression de clôture endo-urétrale avec une possible incontinence urinaire [10,15]. Nos résultats préliminaires sur l’efficacité montrent six récidives dans le compartiment médian. Elles sont survenues chez les patientes présentant un prolapsus sévère. Nous pensons que ces récidives sont en rapport avec une faiblesse des tissus, mais aussi une répartition inappropriée des axes de soutien comme dans la sacrospinofixation [16]. L’axe de la fixation postérieure nous semble, néanmoins, plus physiologique dans la TOV que dans l’opération de Richter. La voie abdominale par laparotomie est largement employée dans le traitement du prolapsus de la voûte vaginale. La technique de référence est la promontofixation qui peut aussi être réalisée par laparoscopie. La laparotomie est plus invasive par rapport à la voie vaginale. La durée d’hospitalisation est plus longue, en moyenne 7,3 jours [17]. La transfusion est plus souvent indiquée 1,2–2,6 % [18,19] ainsi que les thrombophlébites et syndromes fébriles postopératoires. Les taux de succès à long terme sont très favorables, jusqu’à 99 % pour Timmons et al. [18] et Hardiman et Drutz [19], ainsi que pour Lefranc et al. [17]. Il préconise cette technique chez les patientes jeunes et actives sexuellement afin d’éviter le risque de réintervention. Ces données sont confirmées par une étude randomisée de Benson et al. [20] voie vaginale versus voie abdominale par laparotomie. La chirurgie du prolapsus par voie vaginale est plus rapide, moins hémorragique et provoque moins de complications infectieuses. La promontofixation abdominale est la plus efficace, mais les résultats ne sont pas statistiquement significatifs. Pour cet auteur, la voie vaginale est source de dyspareunie du fait de la cicatrice vaginale ce que notre étude confirme.
Effectifs 200 81 163 81 48
Suivi 1–5 ans 1–10 ans ≥ 2 ans 2–5 ans 8 mois–3,2 ans
Médiane 6 2 5 1 1
Récidive Antérieure 14 12 ? 20 5
Postérieure 5 10 ? 1 2
La promontofixation par cœlioscopie semble être la technique chirurgicale la plus efficace avec un taux de succès supérieur à 94 % [21–24]. Wattiez et al. [25,26], ayant probablement la plus grande expérience, rapportent un taux de 100 % dans une série de 250 patientes. La complication la plus fréquente (2 %) est l’exposition du matériel prothétique, seulement chez les patientes ayant eu une hystérectomie concomitante. Ils soulignent que cette technique est réservée aux chirurgiens hautement spécialisés dans la cœlioscopie. Elle nécessite aussi un temps opératoire significativement plus long que la chirurgie ouverte. Une bonne correction anatomique est également obtenue par la technique de l’IVS (Intra Vaginal Slingplasty) postérieure avec 91 % de bons résultats dans la série de Farnsworth [27] portant sur 93 cas. En peropératoire, la seule complication notée était une plaie rectale. L’hospitalisation de 24 heures était suffisante. En postopératoire, il a déploré une érosion de la bandelette au niveau de la paroi rectale. Une nette amélioration des signes fonctionnels urinaires a été retrouvée dans la période de suivi de 12 mois en moyenne. Biertho et al. [28] rapportent une série de 34 patientes avec suivi à court terme sans complication immédiate et une érosion en postopératoire. Ils ont un taux de récidive semblable au nôtre de 8,8 % (deux cystocèles et une rectocèle). Jordaan et al. [29], dans une série de 42 patientes, effectuent une colporraphie postérieure dans 88 % des cas et déplorent une perforation rectale. Avec un suivi moyen de 13 mois, ils observent une récidive chez 12 patientes avec une nécessité de réintervenir dans six cas. Ils concluent sur la difficulté d’analyser les résultats en rapport avec l’IVS de ceux de la colporraphie postérieure. La suspension de la voûte du vagin par la voie obturatrice postérieure (TOV) est fondée sur des constatations anatomiques. La bandelette est fixée dans la portion haute de la cloison rectovaginale à environ 10 mm du fond du vagin pour éviter son déplacement sous la base de la vessie. Sa direction est oblique en arrière avec des attaches latéropelviennes par un passage transmusculaire en avant des épines sciatiques. La colonisation des mailles du polypropylène tricoté, comme pour les bandelettes utilisées dans le traitement des incontinences urinaires d’effort, assure ainsi la fixité latérale. La cloison rectovaginale reste néanmoins mobile si la bandelette est laissée lâche en regard de l’ampoule rectale. La bandelette peut bouger comme dans une anse de seau dont les attaches seraient proches des épines sciatiques. Cette mobilité conservée permet d’expliquer la faible fréquence des dyschésies secondaires, l’absence de douleur et un taux modéré de dyspareunie qui sont souvent secondaires à la myorraphie. La bandelette consti-
G. Mellier et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 625–631
tue un néoligament proche des structures de maintien du fond du vagin : base des paramètres en haut et ligaments utérosacrés en arrière. Il reproduit le niveau I et la partie supérieure du niveau II de DeLancey [30]. Après l’analyse de notre expérience, le problème du traitement des compartiments médians et antérieurs peut être discuté. En effet, la bonne fixation postérieure a tendance à ouvrir les compartiments antérieurs selon la théorie de Petros [14]. Nos échecs nous poussent actuellement à réaliser un renfort médian et ou antérieur avec l’utilisation de prothèses synthétiques à la place de la bandelette essentiellement dans les prolapsus importants avec une hystérocèle de stade 3 ou 4 (parmi les six échecs médians, cinq présentaient une hystérocèle de stades 3 ou 4). 5. Conclusion Cette nouvelle technique, TOV, de suspension du fond du vagin par une bandelette de polypropylène située dans la cloison rectovaginale et fixée latéralement au muscle releveur, semble une technique fiable de réparation des élytrocèles, des rectocèles hautes et des prolapsus importants de degré 3 et 4. Sa mise en place par la voie obturatrice postérieure est facile et reproductible. Elle semble une alternative intéressante aux procédures de correction de l’étage moyen du prolapsus jusque-là décrites : Richter, promontofixation, IVS postérieure. Notre étude de faisabilité et de sécurité ainsi que le travail que nous avons fait sur cadavres ne nous ont révélé aucun risque chirurgical spécifique. Nos patientes ont un délai de surveillance encore modeste pour juger de la véritable efficacité à long terme et nous devrons donc attendre pour confirmer les bons résultats observés à moyen terme. Références [1] [2] [3] [4] [5]
[6]
[7] [8]
Toozs-Hobson P, Boos K, Cardozo L. Management of vaginal vault prolapse. Bp J Obstet Gynaecol 1998;105:13–7. Baden WF, Walker TA. Physical diagnosis in the evaluation of vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 1972;15(4):1055–69. Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997;89(3):466–75. Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(4):315–9. Hardiman PJ, Drutz HP. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complications. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 Pt 1):612–6. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(1):4–8. Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(5):308–13. Richter K, Albrich W. Long-term results following fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route (vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis). Am J Obstet Gynecol 1981;141(7):811–6.
631
[9] Richter K. Massive eversion of the vagina: pathogenesis, diagnosis, and therapy of the "true" prolapse of the vaginal stump. Clin Obstet Gynecol 1982;25(4):897–912. [10] Nichols DH. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1982;142(7):901–4. [11] Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Preoperative and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992;166(6 Pt 1):1764–8 (discussion 1768–71). [12] Cruikshank SH, Cox DW. Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1611–5 (discussion 1615–9). [13] Benson JT, McClellan E. The effect of vaginal dissection on the pudendal nerve. Obstet Gynecol 1993;82(3):387–9. [14] Petros P. Anatomy of the perineal membrane. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42(5):577–8. [15] Scotti RJ. Repair of genitourinary prolapse in women. Curr Opin Obstet Gynecol 1991;3(3):404–12. [16] Papa Petros PE. Cure of urinary and fecal incontinence by pelvic ligament reconstruction suggests a connective tissue etiology for both. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10(6):356–60. [17] Lefranc JP, Atallah D, Camatte S, Blondon J. Long-term follow-up of posthysterectomy vaginal vault prolapse abdominal repair: a report of 85 cases. J Am Coll Surg 2002;195(3):352–8. [18] Timmons MC, Addison WA, Addison SB, Cavenar MG. Abdominal sacral colpopexy in 163 women with posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Evolution of operative techniques. J Reprod Med 1992;37(4):323–7. [19] Hardiman PJ, Drutz HP. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complications. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 Pt 1):612–6. [20] Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol 1996;175(6):1418–21 (discussion 1421–2). [21] Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994;84(5):885–8. [22] Lyons TL, Winer WK. Vaginal vault suspension. Endosc Surg Allied Technol 1995;3(2–3):88–92. [23] Ross JW. Techniques of laparoscopic repair of total vault eversion after hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4(2):173–83. [24] Cosson M, Bogaert E, Narducci F, Querleu D, Crepin G. Laparoscopic sacral colpopexy: short-term results and complications in 83 patients. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29(8):746–50. [25] Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(4):315–9. [26] Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am 2001;28(1):151–7. [27] Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(1):4–8. [28] Biertho I, Dallemagne B, Dewandre JM, Markiewicz S, Monami B, Wahlen C, et al. Intravaginal slingplasty: short-term results. Acta Chir Belg 2004;104(6):700–4. [29] Jordaan DJ, Prollius A, Cronje HS, Nel M. Posterior intravaginal slingplasty for vaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17(4):326–9. [30] DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166(6 Pt 1):1717–24 (discussion 1724–8).