- Email: [email protected]
Syndrome de Rett : aspects génétiques et neuropédiatriques
2S250
Résumés des communications présentées par les Sociétés Associées
phénotype clinique précis reconnaissable ait été précisé pour chaque gène de RMLX, afin d’orienter la recherche de mutations dans tel ou tel gène selon la clinique. Grâce à l’étude clinique et radiologique de groupes homogènes de patients porteurs d’une anomalie dans le même gène, des phénotypes cliniques propres à chacun des gènes sont progressivement décrits. À titre d’exemple, les mutations du gène Oligophrénine-1 initialement identifiées dans des familles atteintes de déficience mentale apparemment « non spécifique », sont en fait responsables d’un phénotype caractéristique clinique et radiologique. De même, les patients porteurs d’une mutation du gène ARX ont été réexaminés et filmés, permettant de décrire une forme particulière de dyspraxie buccale et gestuelle de sévérité variable, y compris chez des patients atteints de déficience mentale apparemment isolée. Autre exemple, chez plusieurs garçons atteints de syndrome d’Asperger, une mutation faux sens du gène MECP2 a été identifiée. Progressivement, une orientation diagnostique se met en place en fonction de signes cliniques associés à la déficience intellectuelle : microcéphalie, signes autistiques, dyspraxie, anomalies cérébelleuses… des exemples sont présentés. Malgré des études cliniques fines, certains gènes comme Rab GDI, semblent impliqués dans des déficiences mentales « pures ». Ces groupes de patients constituent des modèles d’étude des processus cognitifs et des réseaux neuronaux impliqués dans l’apprentissage.
Syndrome de Rett : aspects génétiques et neuropédiatriques Bahi-Buisson N. (1,2), Bienvenu T. (2) (1) Hôpital Necker Enfants Malades Cliniques des Maladies du Développement Unité de Neuropédiatrie 149 rue de Sèvres 75015 Paris. (2) INSERM U 567 Institut Cochin 24 rue du faubourg St Jacques 75014 Paris.
Le syndrome de Rett (RTT) est une encéphalopathie neurodéveloppementale grave, touchant essentiellement les filles, caractérisée par une décélération globale du développement psychomoteur, puis une perte des acquisitions cognitives et motrices, survenant après une période de développement normal. L’incidence du RTT est estimée à 1:10 000 naissances féminines. Selon les critères cliniques définis par Hagberg, on distingue des formes typiques et atypiques. Dans 80 % des formes typiques, on retrouve des mutations de novo dans MECP2, et plus rarement des remaniements plus complexes — délétions —. À l’heure actuelle, plus de 500 mutations sont référencées et aucune corrélation génotype phénotype n’est reproductible. De nouveaux gènes responsables de RTT atypiques comme CDKL5 et proba-
Rev Neurol (Paris) 2007
blement Netrin G1 semblent être impliqués dans des formes associées à une épilepsie. Nous proposons un arbre décisionnel concernant la stratégie diagnostic de ces RTT typiques et atypiques. MECP2 code pour un facteur de transcription impliqué dans la répression transcriptionnelle mais les mécanismes neurobiologiques responsables des RTT sont encore obscurs On ne connaît aucun traitement spécifique des RTT. La prise en charge repose sur un traitement symptomatique et multidisciplinaires dans le cadre d’un polyhandicap, visant à optimiser toutes les fonctions des patientes — kinésithérapie, éducation spécialisée, diététiciennes, orthophonistes. Il est toutefois important de se préoccuper de certains handicaps spécifiques au RTT, comme la scoliose précoce et évolutive, l’ostéoporose, et la spasticité, qui peuvent avoir un impact majeur sur la mobilité de ces patientes. La prise en charge des stéréotypies, des accès d’hyperventilation et des phénomènes paroxystiques épileptiques et non épileptiques sont également spécifiques du RTT. Certaines approches pharmacologiques ont été tentées comme la mélatonine pour les troubles du sommeil, des neuroleptiques pour contrôler les stéréotypies, ou encore la L Carnitine pour le bien-être global de ces patientes.
Approche psychiatrique chez l’adolescent et le jeune adulte Cohen D. (1) (1) Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, G.H. Pitié-Salpetrière, 47-83 Bd de l’Hôpital. 75651 Paris Cedex 13.
Pendant des années, le retard mental était un objet des seuls psychiatres d’enfants. Le démembrement des formes syndromiques et les progrès réalisés dans la compréhension des dimensions étiopathogéniques ont conduit à une désaffection relative de cette question dans le champ de la psychiatrie, à l’exception des formes avec symptomatologie autistique. Dans bien des sites experts, la dimension « psy » se limite à la neuropsychologie dans une perspective d’évaluation, et à la psychanalyse dans une perspective d’accompagnement, bien souvent plus des familles que des enfants ou des adolescents atteints. Pour autant, nous essayerons de montrer en s’appuyant sur des exemples cliniques et des résultats de recherches appliquées : (1) Comment, à partir de la notion de diagnostic fonctionnel, le psychiatre se situe dans une perspective de soin, indépendamment de la compréhension étiologique. (2) Combien est complexe pour ce qui concerne les objets cliniques du psychiatre, la notion de phénotype. (3) Comment une perspective développementale intégrative peut permettre des propositions de soins fécondes au plan de l’enfant, de l’adolescent et de sa famille.
Résumés des communications présentées par les Sociétés Associées
phénotype clinique précis reconnaissable ait été précisé pour chaque gène de RMLX, afin d’orienter la recherche de mutations dans tel ou tel gène selon la clinique. Grâce à l’étude clinique et radiologique de groupes homogènes de patients porteurs d’une anomalie dans le même gène, des phénotypes cliniques propres à chacun des gènes sont progressivement décrits. À titre d’exemple, les mutations du gène Oligophrénine-1 initialement identifiées dans des familles atteintes de déficience mentale apparemment « non spécifique », sont en fait responsables d’un phénotype caractéristique clinique et radiologique. De même, les patients porteurs d’une mutation du gène ARX ont été réexaminés et filmés, permettant de décrire une forme particulière de dyspraxie buccale et gestuelle de sévérité variable, y compris chez des patients atteints de déficience mentale apparemment isolée. Autre exemple, chez plusieurs garçons atteints de syndrome d’Asperger, une mutation faux sens du gène MECP2 a été identifiée. Progressivement, une orientation diagnostique se met en place en fonction de signes cliniques associés à la déficience intellectuelle : microcéphalie, signes autistiques, dyspraxie, anomalies cérébelleuses… des exemples sont présentés. Malgré des études cliniques fines, certains gènes comme Rab GDI, semblent impliqués dans des déficiences mentales « pures ». Ces groupes de patients constituent des modèles d’étude des processus cognitifs et des réseaux neuronaux impliqués dans l’apprentissage.
Syndrome de Rett : aspects génétiques et neuropédiatriques Bahi-Buisson N. (1,2), Bienvenu T. (2) (1) Hôpital Necker Enfants Malades Cliniques des Maladies du Développement Unité de Neuropédiatrie 149 rue de Sèvres 75015 Paris. (2) INSERM U 567 Institut Cochin 24 rue du faubourg St Jacques 75014 Paris.
Le syndrome de Rett (RTT) est une encéphalopathie neurodéveloppementale grave, touchant essentiellement les filles, caractérisée par une décélération globale du développement psychomoteur, puis une perte des acquisitions cognitives et motrices, survenant après une période de développement normal. L’incidence du RTT est estimée à 1:10 000 naissances féminines. Selon les critères cliniques définis par Hagberg, on distingue des formes typiques et atypiques. Dans 80 % des formes typiques, on retrouve des mutations de novo dans MECP2, et plus rarement des remaniements plus complexes — délétions —. À l’heure actuelle, plus de 500 mutations sont référencées et aucune corrélation génotype phénotype n’est reproductible. De nouveaux gènes responsables de RTT atypiques comme CDKL5 et proba-
Rev Neurol (Paris) 2007
blement Netrin G1 semblent être impliqués dans des formes associées à une épilepsie. Nous proposons un arbre décisionnel concernant la stratégie diagnostic de ces RTT typiques et atypiques. MECP2 code pour un facteur de transcription impliqué dans la répression transcriptionnelle mais les mécanismes neurobiologiques responsables des RTT sont encore obscurs On ne connaît aucun traitement spécifique des RTT. La prise en charge repose sur un traitement symptomatique et multidisciplinaires dans le cadre d’un polyhandicap, visant à optimiser toutes les fonctions des patientes — kinésithérapie, éducation spécialisée, diététiciennes, orthophonistes. Il est toutefois important de se préoccuper de certains handicaps spécifiques au RTT, comme la scoliose précoce et évolutive, l’ostéoporose, et la spasticité, qui peuvent avoir un impact majeur sur la mobilité de ces patientes. La prise en charge des stéréotypies, des accès d’hyperventilation et des phénomènes paroxystiques épileptiques et non épileptiques sont également spécifiques du RTT. Certaines approches pharmacologiques ont été tentées comme la mélatonine pour les troubles du sommeil, des neuroleptiques pour contrôler les stéréotypies, ou encore la L Carnitine pour le bien-être global de ces patientes.
Approche psychiatrique chez l’adolescent et le jeune adulte Cohen D. (1) (1) Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, G.H. Pitié-Salpetrière, 47-83 Bd de l’Hôpital. 75651 Paris Cedex 13.
Pendant des années, le retard mental était un objet des seuls psychiatres d’enfants. Le démembrement des formes syndromiques et les progrès réalisés dans la compréhension des dimensions étiopathogéniques ont conduit à une désaffection relative de cette question dans le champ de la psychiatrie, à l’exception des formes avec symptomatologie autistique. Dans bien des sites experts, la dimension « psy » se limite à la neuropsychologie dans une perspective d’évaluation, et à la psychanalyse dans une perspective d’accompagnement, bien souvent plus des familles que des enfants ou des adolescents atteints. Pour autant, nous essayerons de montrer en s’appuyant sur des exemples cliniques et des résultats de recherches appliquées : (1) Comment, à partir de la notion de diagnostic fonctionnel, le psychiatre se situe dans une perspective de soin, indépendamment de la compréhension étiologique. (2) Combien est complexe pour ce qui concerne les objets cliniques du psychiatre, la notion de phénotype. (3) Comment une perspective développementale intégrative peut permettre des propositions de soins fécondes au plan de l’enfant, de l’adolescent et de sa famille.