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Syndrome fibromyalgique, le point de vue du psychiatre
Annales Me´dico-Psychologiques 168 (2010) 228–232
Communication
Syndrome fibromyalgique, le point de vue du psychiatre Fibromyalgia syndrome, psychiatrists’ point of view M. Guitteny a,*, E. Bougouin-Kuhn b, A. Sauvaget a, J.-M. Vanelle a a
Psychiatrie de liaison – ECT, poˆle universitaire d’addictologie et de psychiatrie, hoˆpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex 01, France b Poˆle neurosciences, service de neurochirurgie, centre d’e´valuation et de traitement de la douleur, hoˆpital Nord-Laennec, CHU de Nantes, boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 01, France
Re´sume´ Le syndrome fibromyalgique est un syndrome polyalgique diffus et chronique, dont le diagnostic, fait par un me´decin somaticien, repose sur un ensemble de crite`res positifs et ne´gatifs. Par sa fre´quence, sa chronicite´ et le recours aux soins qu’il occasionne, il pre´sente un impact me´dicoe´conomique important. Les hypothe`ses physiopathologiques actuelles s’orientent vers le concept d’hypersensitivisation chronique d’origine centrale, a` inte´grer dans un contexte complexe et global. Bien que l’association a` des troubles psychiatriques soit fre´quente, il ne semble pas exister de profil « fibromyalgique » type. La prise en charge repose sur une e´valuation globale et une approche multidisciplinaire, dans un objectif de rationalisation et d’adaptation des soins au patient. Un partenariat entre e´quipes de rhumatologie, de centre d’e´valuation et de traitement de la douleur et de psychiatrie est indispensable. # 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Approche globale ; Complexite´ ; Comorbidite´ psychiatrique ; Psychiatrie de liaison ; Syndrome fibromyalgique
Abstract Fibromyalgia syndrome is a common, chronic and disabling condition characterized by widespread pain. Health care utilization leads to high costs. Physicians on the basis of positive and negative criteria make diagnosis. The concept of central sensitivity syndromes seems to be a useful paradigm for fibromyalgia syndrome. Association with psychiatric disorders is relatively common, but there is no specific profile. Comprehensive approach and integrated treatment plan aim to improve the results of care. Multidisciplinary between rheumatologists, algologists and psychiatrists is a priority to elaborate therapeutic framework. # 2010 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Comprehensive care; Complexity; Consultation-liaison psychiatry; Fibromyalgia syndrome; Psychiatric comorbidity
1. Introduction Le syndrome fibromyalgique ou fibromyalgia syndrome (FMS) appartient a` l’ensemble de troubles he´te´roge`nes de´nomme´s diversement « symptom-defined somatic syndromes », « syndromes somatiques fonctionnels », « syndromes me´dicalement inexplique´s ». . . [3]. Parfois me´connue, voire de´nie´e, l’entite´ fibromyalgique a suscite´ de nombreux de´bats : diagnostic me´dical ou psychiatrique ? Origine organique ou psychoge`ne ?
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Guitteny). 0003-4487/$ – see front matter # 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2010.02.011
L’approche biopsychosociale permet une meilleure compre´hension de son e´tiologie. 2. E´pide´miologie du syndrome fibromyalgique D’une pre´valence de 2 a` 2,5 % dans la population ge´ne´rale (2 % en Europe et aux E´tats-Unis, 1,4 % en France), le FMS repre´senterait 6 a` 20 % des consultations rhumatologiques et 10 a` 25 % des consultations douleur [3]. Quatre-vingt a` 90 % des cas sont des femmes. L’aˆge moyen est de 43 ans. Les implications socioe´conomiques sont conside´rables (en moyenne, 5000 dollars aux E´tats-Unis [3]). Le FMS n’est
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pas admis sur la liste des affections justifiant une prise en charge a` 100 %, hormis en cas de forme e´volutive et invalidante (affections hors liste). 3. Clinique du syndrome fibromyalgique 3.1. De´finition et diagnostic Le FMS est un syndrome polyalgique chronique diffus, dont le diagnostic repose sur la triade [2] : douleurs spontane´es, douleurs provoque´es (contrastant avec un examen clinique rassurant) et signes associe´s (asthe´nie, troubles du sommeil [90 % des cas], fatigabilite´ musculaire a` l’effort [90 % des cas]). Les douleurs sont musculosquelettiques plutoˆt de type axial. La classification American College of Rheumatology (ACR, 1990) a de´fini les crite`res suivants : douleurs diffuses depuis au moins trois mois, douleurs a` la palpation digitale d’au moins 11 des 18 points douloureux spe´cifiques [3]. Ces crite`res ne posent pas le diagnostic et doivent faire rechercher syste´matiquement un diagnostic diffe´rentiel. Les examens comple´mentaires (biologique et imagerie) sont normaux ou peu perturbe´s [3]. Le FMS peut eˆtre associe´ a` d’autres pathologies : maladies rhumatologiques, maladies de syste`me, maladies endocriniennes, neurologiques ou infectieuses [5]. Il doit en eˆtre diffe´rencie´, meˆme s’il peut compliquer ces pathologies, ainsi que certains tableaux de douleurs chroniques. En pratique, poser le diagnostic de « fibromyalgie » repre´sente une e´tape importante pour le patient et pour la relation me´decin malade. L’arreˆt des explorations inutiles et le fait de nommer la maladie apportent des effets be´ne´fiques. Le terme « syndrome polyalgique diffus de type fibromyalgique » [4], a` la dimension plus inte´grative, e´volutive et moins stigmatisante, est privile´gie´ par les rhumatologues et algologues. 3.2. Quelques aspects cliniques du syndrome fibromyalgique 3.2.1. Pathologies « voisines » Travaux et pratique clinique soulignent l’association fre´quente du FMS a` d’autres syndromes dits « fonctionnels » ou « me´dicalement inexplique´s » [5,15] : syndrome de fatigue chronique, de l’intestin irritable, douleurs pelviennes, douleurs de l’articulation temporomandibulaire, ce´phale´es de tension et migraines. 3.2.2. Troubles du sommeil Quasi constants dans le FMS, les troubles du sommeil sont a` rechercher syste´matiquement, d’autant que la plainte spontane´e du patient est peu fre´quente (25 %). Le sommeil est perc¸u comme « non re´parateur », avec une impression subjective de mauvaise qualite´. Les enregistrements polysomnographiques objectivent une baisse du pourcentage de sommeil lent profond, une diminution de la dure´e du sommeil paradoxal et de multiples re´veils nocturnes [5]. Cette interfe´rence avec le roˆle restaurateur des phases de sommeil lent peut expliquer certains symptoˆmes tels que l’asthe´nie et les douleurs musculaires.
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3.2.3. Troubles psychiatriques Les troubles psychiatriques de l’axe I du DSM-IV sont fre´quemment associe´s, soulevant la classique question associations/comorbidite´s/e´quivalences. Les troubles anxiode´pressifs ou les ante´ce´dents de´pressifs seraient pre´sents dans 50 % des cas [5,10]. Les troubles de l’humeur doivent eˆtre syste´matiquement recherche´s, en particulier l’e´pisode de´pressif majeur. Peu explore´ jusqu’a` pre´sent dans le FMS, le spectre bipolaire doit eˆtre e´voque´ lorsqu’une note hyperthymique est repe´re´e, a` discuter avec des de´fenses psychiques de type hypomaniaque (« hyperactivite´ compensatrice »). Rose et al. retrouvent au moins un trouble anxieux ou de´pressif chez 63,3 % des patients de la population e´tudie´e [10] ; 46,7 % des patients remplissent les crite`res de l’e´pisode de´pressif majeur et 36,7 % ceux de la dysthymie. Les troubles anxieux sont fre´quents dans le FMS : e´tat de stress post-traumatique (PTSD), trouble anxieux ge´ne´ralise´ et trouble panique. Des recoupements nosographiques peuvent eˆtre faits avec les troubles somatoformes (Classification internationale des maladies 10) [15] : sous-cate´gorie diagnostique « syndrome douloureux somatoforme persistant ». Les troubles somatoformes [6,11] regroupent des manifestations he´te´roge`nes, aux de´nominations multiples (plaintes fonctionnelles, somatisation, symptoˆmes me´dicalement inexplique´s) et non strictement superposables. Le point commun retenu est une forte propension a` pre´senter des plaintes somatiques. 3.2.4. Troubles de la personnalite´ Bien que limite´es, les e´tudes ne font pas ressortir de profil de personnalite´ « type ». Les traits de personnalite´s hypocondriaques, de´pressifs et hyste´riques seraient fre´quents selon Wolfe et al. [13]. La notion de ne´vrosisme a e´te´ souligne´e par Epstein et al. [7]. La pre´sence d’au moins un trouble de personnalite´ serait retrouve´e dans 46,7 % des cas (obsessionnelle compulsive dans 30 % des cas, borderline dans 16,7 % des cas, de´pressive dans 16,7 % des cas) [10]. Les e´tudes contredisent la croyance errone´e d’une personnalite´ « hyste´rique ». 3.2.5. Instruments d’e´valuation Diffe´rents instruments d’e´valuation sont utilise´s pour approfondir l’e´valuation clinique du FMS [3] : la douleur : e´chelle visuelle analogique (VAS) et autoquestionnaire douleur de Saint-Antoine ; les symptoˆmes anxiode´pressifs : de´pistage par l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ; l’impact global : Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), autoquestionnaire le plus spe´cifique du FMS ; l’e´valuation du coping par le Coping Strategy Questionnaire, version franc¸aise (CSQ-F), et de l’alexithymie par la Toronto Alexithymia Scale (TAS-20). Des outils d’e´valuation globale de type biopsychosocial nous paraissent, dans le FMS, particulie`rement pertinents, au vu de l’he´te´roge´ne´ite´ et de la complexite´ de cette population.
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Intermed [8,12] e´value ainsi cette complexite´ et identifie les facteurs freinant l’efficacite´ d’un traitement me´dical. 4. Physiopathologie du syndrome fibromyalgique 4.1. Question du lien entre de´pression et syndrome fibromyalgique Fre´quemment associe´s, ces deux syndromes constituent des pathologies bien distinctes, malgre´ des symptoˆmes communs : troubles du sommeil, troubles cognitifs et asthe´nie. Toutefois, la de´tresse morale dans le FMS contribue au comportement de recherche de soins et au handicap fonctionnel. Les changements comportementaux ou affectifs initiaux, souvent ne´glige´s et mal soigne´s, deviennent progressivement rebelles aux traitements habituels, pouvant conduire a` des abus me´dicamenteux, voire a` une de´pendance. Le comportement peut e´voluer vers une queˆte et un nomadisme me´dical, associe´s a` une alte´ration de la qualite´ de vie et a` une distorsion cognitive, aux conse´quences psychosociales majeures. ` la recherche d’une « filiation » avec les troubles A de´pressifs, certains auteurs ont e´voque´ l’hypothe`se d’un continuum douleur–de´pression [3] : pre´disposition aux affects ne´gatifs (catastrophisme et e´vitement du danger) et mobilisation difficile des affects positifs. Dans le FMS, l’humeur de´pressive serait plus lie´e a` l’incapacite´ fonctionnelle qu’a` l’expe´rience douloureuse elle-meˆme, et la « susceptibilite´ » a` la de´pression serait corre´le´e a` la prise de conscience de la maladie, inde´pendamment de la douleur. Dans l’hypothe`se, non prouve´e, d’une anomalie physiologique commune (mode`le d’une co-agre´gation familiale ?), certains auteurs ont cherche´ a` regrouper 14 pathologies psychiatriques (dont EDM, PTSD, TP) et troubles somatiques (dont FMS) [3]. Au total, les donne´es concernant d’e´ventuels facteurs ´etiopathoge´niques communs restent limite´es et contradictoires.
interviennent et peuvent eˆtre de nature physiopathologique, e´motionnelle, cognitive ou sociale [11]. Les conduites de maladie, les cognitions et le coping retrouve´s dans le FMS [5] font e´voquer le processus ge´ne´ral de somatisation [1], le fonctionnement de type « catastrophisme », et interrogent sur la notion d’une hyperactivite´ ante´rieure souvent de´crite par les patients. Ces conduites, via la recherche d’une le´gitimite´, la cristallisation de conflits, peuvent de´boucher sur des proble´matiques sociales complexes. Par ailleurs, certains e´ve´nements de vie sont fre´quemment retrouve´s dans le FMS : les facteurs de stress quotidiens, avec une attention particulie`re aux ante´ce´dents de violence et d’abus sexuels [5,9]. 5. E´volution et pronostic D’e´volution chronique et fluctuante, le FMS pre´sente un pronostic variable. La litte´rature souligne les facteurs suivants [5] : de bon pronostic : un aˆge jeune de survenue, une absence de troubles psychologiques, un bon niveau d’e´ducation, le maintien d’une activite´ professionnelle ; plus de´favorable : le de´clenchement des symptoˆmes apre`s une chirurgie ou un traumatisme, un de´ficit de support social, une se´ve´rite´ des symptoˆmes, un e´tat de´pressif, une e´volution longue de la maladie. 6. Prise en charge globale et optimise´e de la fibromyalgie 6.1. Triple enjeu de la prise en charge Les enjeux de la prise en charge sont les suivants :
4.2. Hypothe`ses physiopathologiques actuelles Graˆce aux donne´es de l’imagerie ce´re´brale fonctionnelle (implication du syste`me limbique et du cortex frontal dans le syste`me de controˆle de la douleur) et a` la mise en e´vidence d’un dysfonctionnement du syste`me nerveux autonome, la physiopathologie du FMS a progresse´. Les de´couvertes les plus re´centes e´voquent l’hypothe`se d’une the´orie du « burn-out biologique » : l’agression–stress entraıˆnerait un dysfonctionnement du processus de se´cre´tion de l’adre´naline, responsable d’un e´puisement global. Yunus [14] a de´crit en 2008 le concept de central sensitivity syndromes. Les the´ories dites « pe´riphe´riques », impliquant le muscle, sont a` l’heure actuelle abandonne´es. Les the´ories « psychologiques », cherchant a` mettre en e´vidence un e´quivalent de´pressif ou une expression d’un trouble somatoforme, restent contradictoires et controverse´es. Au final, les auteurs s’accordent pour retenir l’implication de causalite´s complexes. De nombreux facteurs, de pre´disposition, pre´cipitants, d’entretien et de renforcement,
l’enjeu me´dicoe´conomique : la prise en charge vise a` une meilleure efficacite´ et efficience et doit favoriser la re´insertion professionnelle ; la lutte contre la iatroge´nie. Elle majore les troubles de l’e´veil, du sommeil et des fonctions cognitives, renforce les conduites addictives et favorise la pe´rennisation du FMS ainsi que la de´sinsertion socioprofessionnelle ; une prise en charge adapte´e en fonction du niveau de handicap. 6.2. Recommandations cliniques et the´rapeutiques Malgre´ l’absence de consensus international, compre´hension globale et approche multidisciplinaire sont les deux points reconnus et sont recommande´es par l’European League Against Rheumatism (EULAR) 2008 [4]. L’e´valuation porte sur la douleur, la fonction et le contexte psychosocial. L’approche multidisciplinaire s’appuie sur des soins he´te´roge`nes, la prise en charge devant eˆtre rationalise´e
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aux besoins individuels du patient. Les traitements regroupent des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. Dans un premier temps, les the´rapeutiques me´dicamenteuses seront a` adapter [4] : a` privile´gier : tramadol, autres antalgiques (parace´tamol ou certains opioı¨des mineurs), certains antide´presseurs (amitriptyline, fluoxetine, duloxetine, milnacipran, moclobemide, pirlindole), pregabaline, tropisetron, pramipexole ; a` e´viter si possible, d’autant qu’en re`gle qu’ils sont inefficaces : anti-inflammatoires non ste´roı¨diens, corticoı¨des, morphiniques purs.
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objectifs the´rapeutiques devront eˆtre adapte´s a` ses besoins et a` l’e´volution de sa situation. Le the´rapeute devra parfois se montrer modeste dans ses ambitions the´rapeutiques, en privile´giant le traitement au long cours et l’observance. Le soutien et l’implication de la famille sont recherche´s. Le milieu associatif permet a` certains patients, via le groupe, de se sentir mieux reconnus et d’optimiser leur prise en charge. Multidisciplinarite´ et partenariat durable sont a` favoriser. La place du me´decin ge´ne´raliste reste centrale dans ce dispositif de soins, comme coordonnateur de l’ensemble de la prise en charge. Conflit d’inte´reˆt
La restauration de la fonction sera recherche´e, via la re´e´ducation fonctionnelle, la physiothe´rapie, la balne´othe´rapie, des programmes d’exercices individualise´s. L’accompagnement psychologique est primordial. Les the´rapies cognitivocomportementales ont montre´ leur inte´reˆt, en particulier dans l’acceptation de la chronicite´ ; d’autres modalite´s the´rapeutiques, comme la relaxation, l’hypnose, la psychothe´rapie de soutien, sont re´gulie`rement utilise´es. 6.3. Place des psychotropes Les antide´presseurs ont une place importante, du fait de leur effet antalgique, de leur action sur les anomalies du sommeil et de la fre´quence des troubles de´pressifs. Le produit doit re´pondre a` certaines exigences [3] : tole´rance permettant compliance et insertion, absence de de´pendance, respect de l’architecture du sommeil et administration d’une dose efficace sur une dure´e suffisante. Les antide´presseurs ont montre´ une ame´lioration ge´ne´rale du FMS, plus particulie`rement sur les symptoˆmes sommeil, fatigue et bien-eˆtre, mais peu d’ame´lioration sur la douleur elle-meˆme. L’amitriptyline, antide´presseur tricyclique, utilise´ depuis les anne´es 1980, reste utilise´ a` des doses tre`s infe´rieures a` celles requises dans le traitement des de´pressions [2]. Les inhibiteurs de la recapture de la se´rotonine et de la noradre´naline sont de plus en plus utilise´s : re´sultats variables avec la venlafaxine, pour une action antalgique plus spe´cifique avec la duloxe´tine et le milnacipran, valide´s par la FDA dans le FMS. Les anxiolytiques et les hypnotiques, de type benzodiaze´pine, sont a` e´viter ou du moins a` limiter, devant le risque de de´pendance et de iatroge´nie. Certains anticomitiaux, comme la pre´gabaline, sont efficaces sur le sommeil, la douleur et la fatigue. 6.4. Mesures ge´ne´rales Le cadre the´rapeutique s’appuie sur la participation active du patient et le concept d’e´ducation the´rapeutique. Les
Aucun.
Re´fe´rences [1] Allaz AF. Le messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques. Gene`ve: Me´decine & Hygie`ne; 2003. [2] Auquier L, Bontoux D, Loˆo H, Godeau P, Menke`s CJ, Paolaggi JB, et al. La fibromyalgie. Rev Med Int 2008;29:161–8. [3] Blotman F, Branco J. La fibromyalgie – la douleur au quotidien. Toulouse: Privat; 2006. [4] Carville SF, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41. [5] Cathe´bras P. Troubles fonctionnels et somatisation. In: Comment aborder les symptoˆmes me´dicalement inexplique´s. Paris: Masson; 2006. [6] De Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, Van Hermrt AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. B J Psychiatry 2004;184:470–6. [7] Epstein SA, Kay G, et al. Psychiatric disorder in patients with fibromyalgia. A multicenter investigation. Psychosomatics 1999;40:57–63. [8] Huyse FJ, Lyons JS, Stiefel FC, Slaets JPJ, Lobo A, Guex P, et al. Intermed: A method to assess health service needs: Development and first results on its reliability. Gen Hosp Psychiatr 1999;21:39–48. [9] Robin B, Nizard J, Houart C, Ge´lugne F, Bocher R, Lajat Y. Place du psychiatre dans un centre de traitement de la douleur. Inte´gration de la « le´sion psychique douloureuse ». Doul Analg 2003;3:161–7. [10] Rose S, Cottencin O, Chouraki V, Wattier JM, Houvenagel E, Vallet B, et al. Study on personality and psychiatric disorder in fibromyalgia. Press Med 2003;8(5):695–700. [11] Sharpe M, Mayou R. Somatoform disorders: a help or hindrance to good patient care? B J Psychiatry 2004;184:465–7. [12] Stiefel FC, de Jonge P, Huyse FJ, Vannotti M, Spagnoli J. Intermed: an assessment system for case complexity and health care needs: results on its validity and clinical use. Gen Hosp Psychiatr 1999;21:49–56. [13] Wolfe F, Cathey MA, Kleineksel M, et al. Psychological status in primary fibrositis and fibrositis associated with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1984;11:500–6. [14] Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum 2008;37:339–52. [15] Zumbrunnen R. Psychiatrie de liaison. In: Consultation psychiatrique a` l’hoˆpital ge´ne´ral. Paris: Masson; 1992. 230 p.
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Discussion
Dr R. Ropert – Vous avez tre`s bien de´crit cette pathologie « complexe, he´te´roge`ne et polymorphe » et cerne´ ce qui nous laissait jusqu’ici assez perplexes quant a` cette de´nomination. Mais il me semble que cette perplexite´ persiste sur un certain nombre de points : comment cette de´nomination est-elle historiquement apparue, il y a quelques anne´es, et pour quelles raisons a-t-elle connu en peu de temps une aussi large extension ? quelle est la place de ce syndrome au sein des pathologies (assez extensives) dites autrefois « fonctionnelles » ? A-t-elle une filiation avec d’autres de´nominations qui ont connu leur pe´riode de large reconnaissance – telle par exemple l’hypocalce´mie de´crite, il y a quelques dizaine d’anne´es, autour de H.-P. Klotz ? la fibromyalgie aurait-elle une place, et laquelle, au sein des pathologies factices a` laquelle notre Socie´te´ me´dicopsychologique doit consacrer une se´ance prochaine ? dans quelle mesure peut-on admettre ou, au contraire, contester une telle pathologie, en matie`re de prise en charge au niveau soit de la se´curite´ sociale, soit des compagnies d’assurance ? Pour un me´decin-expert, comment situer une semblable pathologie et quelle re´ponse donner alors en ce qui concernerait, en outre, l’existence
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2010.02.011 0003-4487/$ – see front matter # 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2010.02.012
d’un incapacite´ temporaire (partielle) ? Et, plus encore, sur la reconnaissance e´ventuelle d’un taux d’incapacite´ permanente partielle (IPP) ? Re´ponse du rapporteur – Le syndrome fibromyalgique existait dans le courant du XXe sie`cle sous d’autres de´nominations, dont le syndrome polyalgique diffus (SPID). Le terme de fibromyalgie a e´te´ introduit en 1976. Ces de´nominations semblent avoir e´volue´ avec le de´veloppement de la recherche des me´canismes physiopathologiques. Re´cemment, certains auteurs (Cf. Yunus) ont cherche´ a` regrouper cet ensemble he´te´roge`ne de troubles somatiques « fonctionnels » ou « me´dicalement inexplique´s » selon une mode´lisation commune, le concept d’hypersensitivisation chronique d’origine centrale. Il nous semble que syndrome fibromyalgique (plutoˆt du registre des troubles somatoformes) et troubles factices correspondent a` des entite´s bien distinctes et font appel a` des me´canismes psychopathologiques diffe´rents (relation me´decin–malade). Le FMS n’est pas reconnu au titre des affections justifiant une prise en charge a` 100 %, mais une telle prise en charge peut eˆtre accorde´e en cas de forme e´volutive et invalidante (affections « hors liste »).
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Syndrome fibromyalgique, le point de vue du psychiatre Fibromyalgia syndrome, psychiatrists’ point of view M. Guitteny a,*, E. Bougouin-Kuhn b, A. Sauvaget a, J.-M. Vanelle a a
Psychiatrie de liaison – ECT, poˆle universitaire d’addictologie et de psychiatrie, hoˆpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex 01, France b Poˆle neurosciences, service de neurochirurgie, centre d’e´valuation et de traitement de la douleur, hoˆpital Nord-Laennec, CHU de Nantes, boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 01, France
Re´sume´ Le syndrome fibromyalgique est un syndrome polyalgique diffus et chronique, dont le diagnostic, fait par un me´decin somaticien, repose sur un ensemble de crite`res positifs et ne´gatifs. Par sa fre´quence, sa chronicite´ et le recours aux soins qu’il occasionne, il pre´sente un impact me´dicoe´conomique important. Les hypothe`ses physiopathologiques actuelles s’orientent vers le concept d’hypersensitivisation chronique d’origine centrale, a` inte´grer dans un contexte complexe et global. Bien que l’association a` des troubles psychiatriques soit fre´quente, il ne semble pas exister de profil « fibromyalgique » type. La prise en charge repose sur une e´valuation globale et une approche multidisciplinaire, dans un objectif de rationalisation et d’adaptation des soins au patient. Un partenariat entre e´quipes de rhumatologie, de centre d’e´valuation et de traitement de la douleur et de psychiatrie est indispensable. # 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Approche globale ; Complexite´ ; Comorbidite´ psychiatrique ; Psychiatrie de liaison ; Syndrome fibromyalgique
Abstract Fibromyalgia syndrome is a common, chronic and disabling condition characterized by widespread pain. Health care utilization leads to high costs. Physicians on the basis of positive and negative criteria make diagnosis. The concept of central sensitivity syndromes seems to be a useful paradigm for fibromyalgia syndrome. Association with psychiatric disorders is relatively common, but there is no specific profile. Comprehensive approach and integrated treatment plan aim to improve the results of care. Multidisciplinary between rheumatologists, algologists and psychiatrists is a priority to elaborate therapeutic framework. # 2010 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Comprehensive care; Complexity; Consultation-liaison psychiatry; Fibromyalgia syndrome; Psychiatric comorbidity
1. Introduction Le syndrome fibromyalgique ou fibromyalgia syndrome (FMS) appartient a` l’ensemble de troubles he´te´roge`nes de´nomme´s diversement « symptom-defined somatic syndromes », « syndromes somatiques fonctionnels », « syndromes me´dicalement inexplique´s ». . . [3]. Parfois me´connue, voire de´nie´e, l’entite´ fibromyalgique a suscite´ de nombreux de´bats : diagnostic me´dical ou psychiatrique ? Origine organique ou psychoge`ne ?
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Guitteny). 0003-4487/$ – see front matter # 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2010.02.011
L’approche biopsychosociale permet une meilleure compre´hension de son e´tiologie. 2. E´pide´miologie du syndrome fibromyalgique D’une pre´valence de 2 a` 2,5 % dans la population ge´ne´rale (2 % en Europe et aux E´tats-Unis, 1,4 % en France), le FMS repre´senterait 6 a` 20 % des consultations rhumatologiques et 10 a` 25 % des consultations douleur [3]. Quatre-vingt a` 90 % des cas sont des femmes. L’aˆge moyen est de 43 ans. Les implications socioe´conomiques sont conside´rables (en moyenne, 5000 dollars aux E´tats-Unis [3]). Le FMS n’est
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pas admis sur la liste des affections justifiant une prise en charge a` 100 %, hormis en cas de forme e´volutive et invalidante (affections hors liste). 3. Clinique du syndrome fibromyalgique 3.1. De´finition et diagnostic Le FMS est un syndrome polyalgique chronique diffus, dont le diagnostic repose sur la triade [2] : douleurs spontane´es, douleurs provoque´es (contrastant avec un examen clinique rassurant) et signes associe´s (asthe´nie, troubles du sommeil [90 % des cas], fatigabilite´ musculaire a` l’effort [90 % des cas]). Les douleurs sont musculosquelettiques plutoˆt de type axial. La classification American College of Rheumatology (ACR, 1990) a de´fini les crite`res suivants : douleurs diffuses depuis au moins trois mois, douleurs a` la palpation digitale d’au moins 11 des 18 points douloureux spe´cifiques [3]. Ces crite`res ne posent pas le diagnostic et doivent faire rechercher syste´matiquement un diagnostic diffe´rentiel. Les examens comple´mentaires (biologique et imagerie) sont normaux ou peu perturbe´s [3]. Le FMS peut eˆtre associe´ a` d’autres pathologies : maladies rhumatologiques, maladies de syste`me, maladies endocriniennes, neurologiques ou infectieuses [5]. Il doit en eˆtre diffe´rencie´, meˆme s’il peut compliquer ces pathologies, ainsi que certains tableaux de douleurs chroniques. En pratique, poser le diagnostic de « fibromyalgie » repre´sente une e´tape importante pour le patient et pour la relation me´decin malade. L’arreˆt des explorations inutiles et le fait de nommer la maladie apportent des effets be´ne´fiques. Le terme « syndrome polyalgique diffus de type fibromyalgique » [4], a` la dimension plus inte´grative, e´volutive et moins stigmatisante, est privile´gie´ par les rhumatologues et algologues. 3.2. Quelques aspects cliniques du syndrome fibromyalgique 3.2.1. Pathologies « voisines » Travaux et pratique clinique soulignent l’association fre´quente du FMS a` d’autres syndromes dits « fonctionnels » ou « me´dicalement inexplique´s » [5,15] : syndrome de fatigue chronique, de l’intestin irritable, douleurs pelviennes, douleurs de l’articulation temporomandibulaire, ce´phale´es de tension et migraines. 3.2.2. Troubles du sommeil Quasi constants dans le FMS, les troubles du sommeil sont a` rechercher syste´matiquement, d’autant que la plainte spontane´e du patient est peu fre´quente (25 %). Le sommeil est perc¸u comme « non re´parateur », avec une impression subjective de mauvaise qualite´. Les enregistrements polysomnographiques objectivent une baisse du pourcentage de sommeil lent profond, une diminution de la dure´e du sommeil paradoxal et de multiples re´veils nocturnes [5]. Cette interfe´rence avec le roˆle restaurateur des phases de sommeil lent peut expliquer certains symptoˆmes tels que l’asthe´nie et les douleurs musculaires.
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3.2.3. Troubles psychiatriques Les troubles psychiatriques de l’axe I du DSM-IV sont fre´quemment associe´s, soulevant la classique question associations/comorbidite´s/e´quivalences. Les troubles anxiode´pressifs ou les ante´ce´dents de´pressifs seraient pre´sents dans 50 % des cas [5,10]. Les troubles de l’humeur doivent eˆtre syste´matiquement recherche´s, en particulier l’e´pisode de´pressif majeur. Peu explore´ jusqu’a` pre´sent dans le FMS, le spectre bipolaire doit eˆtre e´voque´ lorsqu’une note hyperthymique est repe´re´e, a` discuter avec des de´fenses psychiques de type hypomaniaque (« hyperactivite´ compensatrice »). Rose et al. retrouvent au moins un trouble anxieux ou de´pressif chez 63,3 % des patients de la population e´tudie´e [10] ; 46,7 % des patients remplissent les crite`res de l’e´pisode de´pressif majeur et 36,7 % ceux de la dysthymie. Les troubles anxieux sont fre´quents dans le FMS : e´tat de stress post-traumatique (PTSD), trouble anxieux ge´ne´ralise´ et trouble panique. Des recoupements nosographiques peuvent eˆtre faits avec les troubles somatoformes (Classification internationale des maladies 10) [15] : sous-cate´gorie diagnostique « syndrome douloureux somatoforme persistant ». Les troubles somatoformes [6,11] regroupent des manifestations he´te´roge`nes, aux de´nominations multiples (plaintes fonctionnelles, somatisation, symptoˆmes me´dicalement inexplique´s) et non strictement superposables. Le point commun retenu est une forte propension a` pre´senter des plaintes somatiques. 3.2.4. Troubles de la personnalite´ Bien que limite´es, les e´tudes ne font pas ressortir de profil de personnalite´ « type ». Les traits de personnalite´s hypocondriaques, de´pressifs et hyste´riques seraient fre´quents selon Wolfe et al. [13]. La notion de ne´vrosisme a e´te´ souligne´e par Epstein et al. [7]. La pre´sence d’au moins un trouble de personnalite´ serait retrouve´e dans 46,7 % des cas (obsessionnelle compulsive dans 30 % des cas, borderline dans 16,7 % des cas, de´pressive dans 16,7 % des cas) [10]. Les e´tudes contredisent la croyance errone´e d’une personnalite´ « hyste´rique ». 3.2.5. Instruments d’e´valuation Diffe´rents instruments d’e´valuation sont utilise´s pour approfondir l’e´valuation clinique du FMS [3] : la douleur : e´chelle visuelle analogique (VAS) et autoquestionnaire douleur de Saint-Antoine ; les symptoˆmes anxiode´pressifs : de´pistage par l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ; l’impact global : Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), autoquestionnaire le plus spe´cifique du FMS ; l’e´valuation du coping par le Coping Strategy Questionnaire, version franc¸aise (CSQ-F), et de l’alexithymie par la Toronto Alexithymia Scale (TAS-20). Des outils d’e´valuation globale de type biopsychosocial nous paraissent, dans le FMS, particulie`rement pertinents, au vu de l’he´te´roge´ne´ite´ et de la complexite´ de cette population.
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Intermed [8,12] e´value ainsi cette complexite´ et identifie les facteurs freinant l’efficacite´ d’un traitement me´dical. 4. Physiopathologie du syndrome fibromyalgique 4.1. Question du lien entre de´pression et syndrome fibromyalgique Fre´quemment associe´s, ces deux syndromes constituent des pathologies bien distinctes, malgre´ des symptoˆmes communs : troubles du sommeil, troubles cognitifs et asthe´nie. Toutefois, la de´tresse morale dans le FMS contribue au comportement de recherche de soins et au handicap fonctionnel. Les changements comportementaux ou affectifs initiaux, souvent ne´glige´s et mal soigne´s, deviennent progressivement rebelles aux traitements habituels, pouvant conduire a` des abus me´dicamenteux, voire a` une de´pendance. Le comportement peut e´voluer vers une queˆte et un nomadisme me´dical, associe´s a` une alte´ration de la qualite´ de vie et a` une distorsion cognitive, aux conse´quences psychosociales majeures. ` la recherche d’une « filiation » avec les troubles A de´pressifs, certains auteurs ont e´voque´ l’hypothe`se d’un continuum douleur–de´pression [3] : pre´disposition aux affects ne´gatifs (catastrophisme et e´vitement du danger) et mobilisation difficile des affects positifs. Dans le FMS, l’humeur de´pressive serait plus lie´e a` l’incapacite´ fonctionnelle qu’a` l’expe´rience douloureuse elle-meˆme, et la « susceptibilite´ » a` la de´pression serait corre´le´e a` la prise de conscience de la maladie, inde´pendamment de la douleur. Dans l’hypothe`se, non prouve´e, d’une anomalie physiologique commune (mode`le d’une co-agre´gation familiale ?), certains auteurs ont cherche´ a` regrouper 14 pathologies psychiatriques (dont EDM, PTSD, TP) et troubles somatiques (dont FMS) [3]. Au total, les donne´es concernant d’e´ventuels facteurs ´etiopathoge´niques communs restent limite´es et contradictoires.
interviennent et peuvent eˆtre de nature physiopathologique, e´motionnelle, cognitive ou sociale [11]. Les conduites de maladie, les cognitions et le coping retrouve´s dans le FMS [5] font e´voquer le processus ge´ne´ral de somatisation [1], le fonctionnement de type « catastrophisme », et interrogent sur la notion d’une hyperactivite´ ante´rieure souvent de´crite par les patients. Ces conduites, via la recherche d’une le´gitimite´, la cristallisation de conflits, peuvent de´boucher sur des proble´matiques sociales complexes. Par ailleurs, certains e´ve´nements de vie sont fre´quemment retrouve´s dans le FMS : les facteurs de stress quotidiens, avec une attention particulie`re aux ante´ce´dents de violence et d’abus sexuels [5,9]. 5. E´volution et pronostic D’e´volution chronique et fluctuante, le FMS pre´sente un pronostic variable. La litte´rature souligne les facteurs suivants [5] : de bon pronostic : un aˆge jeune de survenue, une absence de troubles psychologiques, un bon niveau d’e´ducation, le maintien d’une activite´ professionnelle ; plus de´favorable : le de´clenchement des symptoˆmes apre`s une chirurgie ou un traumatisme, un de´ficit de support social, une se´ve´rite´ des symptoˆmes, un e´tat de´pressif, une e´volution longue de la maladie. 6. Prise en charge globale et optimise´e de la fibromyalgie 6.1. Triple enjeu de la prise en charge Les enjeux de la prise en charge sont les suivants :
4.2. Hypothe`ses physiopathologiques actuelles Graˆce aux donne´es de l’imagerie ce´re´brale fonctionnelle (implication du syste`me limbique et du cortex frontal dans le syste`me de controˆle de la douleur) et a` la mise en e´vidence d’un dysfonctionnement du syste`me nerveux autonome, la physiopathologie du FMS a progresse´. Les de´couvertes les plus re´centes e´voquent l’hypothe`se d’une the´orie du « burn-out biologique » : l’agression–stress entraıˆnerait un dysfonctionnement du processus de se´cre´tion de l’adre´naline, responsable d’un e´puisement global. Yunus [14] a de´crit en 2008 le concept de central sensitivity syndromes. Les the´ories dites « pe´riphe´riques », impliquant le muscle, sont a` l’heure actuelle abandonne´es. Les the´ories « psychologiques », cherchant a` mettre en e´vidence un e´quivalent de´pressif ou une expression d’un trouble somatoforme, restent contradictoires et controverse´es. Au final, les auteurs s’accordent pour retenir l’implication de causalite´s complexes. De nombreux facteurs, de pre´disposition, pre´cipitants, d’entretien et de renforcement,
l’enjeu me´dicoe´conomique : la prise en charge vise a` une meilleure efficacite´ et efficience et doit favoriser la re´insertion professionnelle ; la lutte contre la iatroge´nie. Elle majore les troubles de l’e´veil, du sommeil et des fonctions cognitives, renforce les conduites addictives et favorise la pe´rennisation du FMS ainsi que la de´sinsertion socioprofessionnelle ; une prise en charge adapte´e en fonction du niveau de handicap. 6.2. Recommandations cliniques et the´rapeutiques Malgre´ l’absence de consensus international, compre´hension globale et approche multidisciplinaire sont les deux points reconnus et sont recommande´es par l’European League Against Rheumatism (EULAR) 2008 [4]. L’e´valuation porte sur la douleur, la fonction et le contexte psychosocial. L’approche multidisciplinaire s’appuie sur des soins he´te´roge`nes, la prise en charge devant eˆtre rationalise´e
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aux besoins individuels du patient. Les traitements regroupent des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. Dans un premier temps, les the´rapeutiques me´dicamenteuses seront a` adapter [4] : a` privile´gier : tramadol, autres antalgiques (parace´tamol ou certains opioı¨des mineurs), certains antide´presseurs (amitriptyline, fluoxetine, duloxetine, milnacipran, moclobemide, pirlindole), pregabaline, tropisetron, pramipexole ; a` e´viter si possible, d’autant qu’en re`gle qu’ils sont inefficaces : anti-inflammatoires non ste´roı¨diens, corticoı¨des, morphiniques purs.
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objectifs the´rapeutiques devront eˆtre adapte´s a` ses besoins et a` l’e´volution de sa situation. Le the´rapeute devra parfois se montrer modeste dans ses ambitions the´rapeutiques, en privile´giant le traitement au long cours et l’observance. Le soutien et l’implication de la famille sont recherche´s. Le milieu associatif permet a` certains patients, via le groupe, de se sentir mieux reconnus et d’optimiser leur prise en charge. Multidisciplinarite´ et partenariat durable sont a` favoriser. La place du me´decin ge´ne´raliste reste centrale dans ce dispositif de soins, comme coordonnateur de l’ensemble de la prise en charge. Conflit d’inte´reˆt
La restauration de la fonction sera recherche´e, via la re´e´ducation fonctionnelle, la physiothe´rapie, la balne´othe´rapie, des programmes d’exercices individualise´s. L’accompagnement psychologique est primordial. Les the´rapies cognitivocomportementales ont montre´ leur inte´reˆt, en particulier dans l’acceptation de la chronicite´ ; d’autres modalite´s the´rapeutiques, comme la relaxation, l’hypnose, la psychothe´rapie de soutien, sont re´gulie`rement utilise´es. 6.3. Place des psychotropes Les antide´presseurs ont une place importante, du fait de leur effet antalgique, de leur action sur les anomalies du sommeil et de la fre´quence des troubles de´pressifs. Le produit doit re´pondre a` certaines exigences [3] : tole´rance permettant compliance et insertion, absence de de´pendance, respect de l’architecture du sommeil et administration d’une dose efficace sur une dure´e suffisante. Les antide´presseurs ont montre´ une ame´lioration ge´ne´rale du FMS, plus particulie`rement sur les symptoˆmes sommeil, fatigue et bien-eˆtre, mais peu d’ame´lioration sur la douleur elle-meˆme. L’amitriptyline, antide´presseur tricyclique, utilise´ depuis les anne´es 1980, reste utilise´ a` des doses tre`s infe´rieures a` celles requises dans le traitement des de´pressions [2]. Les inhibiteurs de la recapture de la se´rotonine et de la noradre´naline sont de plus en plus utilise´s : re´sultats variables avec la venlafaxine, pour une action antalgique plus spe´cifique avec la duloxe´tine et le milnacipran, valide´s par la FDA dans le FMS. Les anxiolytiques et les hypnotiques, de type benzodiaze´pine, sont a` e´viter ou du moins a` limiter, devant le risque de de´pendance et de iatroge´nie. Certains anticomitiaux, comme la pre´gabaline, sont efficaces sur le sommeil, la douleur et la fatigue. 6.4. Mesures ge´ne´rales Le cadre the´rapeutique s’appuie sur la participation active du patient et le concept d’e´ducation the´rapeutique. Les
Aucun.
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Discussion
Dr R. Ropert – Vous avez tre`s bien de´crit cette pathologie « complexe, he´te´roge`ne et polymorphe » et cerne´ ce qui nous laissait jusqu’ici assez perplexes quant a` cette de´nomination. Mais il me semble que cette perplexite´ persiste sur un certain nombre de points : comment cette de´nomination est-elle historiquement apparue, il y a quelques anne´es, et pour quelles raisons a-t-elle connu en peu de temps une aussi large extension ? quelle est la place de ce syndrome au sein des pathologies (assez extensives) dites autrefois « fonctionnelles » ? A-t-elle une filiation avec d’autres de´nominations qui ont connu leur pe´riode de large reconnaissance – telle par exemple l’hypocalce´mie de´crite, il y a quelques dizaine d’anne´es, autour de H.-P. Klotz ? la fibromyalgie aurait-elle une place, et laquelle, au sein des pathologies factices a` laquelle notre Socie´te´ me´dicopsychologique doit consacrer une se´ance prochaine ? dans quelle mesure peut-on admettre ou, au contraire, contester une telle pathologie, en matie`re de prise en charge au niveau soit de la se´curite´ sociale, soit des compagnies d’assurance ? Pour un me´decin-expert, comment situer une semblable pathologie et quelle re´ponse donner alors en ce qui concernerait, en outre, l’existence
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2010.02.011 0003-4487/$ – see front matter # 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2010.02.012
d’un incapacite´ temporaire (partielle) ? Et, plus encore, sur la reconnaissance e´ventuelle d’un taux d’incapacite´ permanente partielle (IPP) ? Re´ponse du rapporteur – Le syndrome fibromyalgique existait dans le courant du XXe sie`cle sous d’autres de´nominations, dont le syndrome polyalgique diffus (SPID). Le terme de fibromyalgie a e´te´ introduit en 1976. Ces de´nominations semblent avoir e´volue´ avec le de´veloppement de la recherche des me´canismes physiopathologiques. Re´cemment, certains auteurs (Cf. Yunus) ont cherche´ a` regrouper cet ensemble he´te´roge`ne de troubles somatiques « fonctionnels » ou « me´dicalement inexplique´s » selon une mode´lisation commune, le concept d’hypersensitivisation chronique d’origine centrale. Il nous semble que syndrome fibromyalgique (plutoˆt du registre des troubles somatoformes) et troubles factices correspondent a` des entite´s bien distinctes et font appel a` des me´canismes psychopathologiques diffe´rents (relation me´decin–malade). Le FMS n’est pas reconnu au titre des affections justifiant une prise en charge a` 100 %, mais une telle prise en charge peut eˆtre accorde´e en cas de forme e´volutive et invalidante (affections « hors liste »).