Synthèse : association de bronchodilatateurs de longue durée d’action ± corticostéroïdes inhalés : existe-t-il un effet additif ?

Bronchopneumopathie chronique obstructive

Références 1 2

3 4

Roche N, Huchon G : Epidémiologie de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Prat 2004 ; 54 : 1408-13. Vestbo J, Lange P : Can GOLD Stage 0 provide information of prognostic value in chronic obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : 329-32. Wedzicha JA, Donaldson GC : Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2003 ; 48 : 1204-13. Cote CG, Dordelly LJ, Celli BR : Can we predict change in FEV1 (decliners and non-decliners) in ex-smokers with COPD? Eur Respir J 2005 ; 26 : 517S.

Synthèse : association de bronchodilatateurs de longue durée d’action ± corticostéroïdes inhalés : existe-t-il un effet additif ? Au cours des dernières années, les indications des traitements pharmacologiques dans la BPCO se sont précisées : bronchodilatateurs à tous les stades de l’obstruction bronchique lorsqu’il existe une dyspnée, préférentiellement en utilisant des agents de longue durée d’action si la dyspnée est permanente ; association de bêta2 agonistes de longue durée d’action et de corticostéroïdes inhalés lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur prédite et qu’il existe des exacerbations répétées sous bronchodilatateurs seuls [1-6]. Une des questions qui restent posées dans ce domaine concerne le choix des bronchodilatateurs ; cette question prendra toute son importance en France avec l’arrivée prochaine du tiotropium, anti-muscarinique de longue durée d’action en une prise par jour. Comme les bêta2 agonistes de longue durée d’action, cet agent a fait la preuve d’effets sur la fonction respiratoire (distension en particulier), la dyspnée, la tolérance à l’exercice, la fréquence des exacerbations et la qualité de vie [7-13]. À ce jour, ces effets ont été bien démontrés versus placebo et, pour certains items, une supériorité par rapport à l’ipratropium a aussi été mise en évidence. Deux études ont montré un effet additif avec un bêta2 agoniste de longue durée d’action (salmétérol dans un cas, formotérol dans l’autre), mais elles ne portaient que sur la fonction respiratoire [14, 15]. Elle viennent d’être complétées par un nouveau travail de Cazzola et coll. chez 20 sujets, montrant une tendance à un effet supérieur de l’association fomotéroltiotropium sur la tolérance à l’exercice mesurée par le test navette [16]. Cette tendance était visible en termes de distance parcourue et de dyspnée. Elle reste non significative, et donc à confirmer sur de plus amples échantillons de patients avec de plus grandes durées de suivi : il ne s’agissait en effet ici que de prises ponctuelles des traitements avant la réalisation des tests, selon un schéma croisé. Un deuxième aspect de la question concerne l’efficacité relative d’une association de bronchodilatateurs par rapport à une combinaison bêta2 agoniste longue durée + corticostéroïde 2S46

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 2S39-2S48

inhalé. C’est ce qui a été testé chez 592 malades traités 6 semaines (VEMS moyen : 46 % de la théorique). L’association formotérol + tiotropium s’est révélée supérieure à salmétérol+fluticasone en termes de fonction respiratoire évaluée par l’aire sous la courbe du VEMS entre 0 et 12 heures après la prise de traitement [17]. Un résultat qui demande lui-aussi à être confirmé par d’autres critères d’évaluation (dyspnée, tolérance à l’exercice, qualité de vie, exacerbations...). Un dernier aspect est l’intérêt éventuel d’associer le tiotropium à une combinaison bêta2 agoniste longue durée + corticostéroïde inhalé. Il a été abordé par D’Amato et coll. dans un essai randomisé d’une durée de 3 mois chez 90 malades [18]. L’association triple était supérieure à salmétérol + fluticasone d’une part, et au tiotropium de l’autre, en termes de consommation de traitements de secours et de fonction respiratoire à la fin de l’étude, en termes de dyspnée, les deux groupes recevant du tiotropium (seul ou associé à salmétérol + fluticasone) obtenaient des résultats supérieurs à ceux de salmétérol + fluticasone sans tiotropium. Ces données suggèrent que certains malades pourraient bénéficier d’une association de ces 3 traitements. Ces trois études montrent l’intérêt potentiel d’associations de bronchodilatateurs de longue durée d’action ± corticostéroïdes inhalés. Toutefois, les données présentées sont encore trop partielles pour permettre une conclusion. Pour éviter une inflation médicamenteuse généralisée et coûteuse, il faudra essayer d’identifier plus précisément les patients chez lesquels ces associations (2 bronchodilatateurs longue durée ± corticoïde) sont justifiées. À RETENIR • L’indication des bronchodilatateurs dans la BPCO repose sur l’existence d’une dyspnée. • Celle des corticostéroïdes associés aux bêta2 agonistes de longue durée d’action dépend du VEMS (qui doit être < 50 %) et des exacerbations (qui doivent être répétées). • Les bêta2 agonistes et antimuscariniques de longue durée d’action paraissent avoir des effets additifs sur la fonction respiratoire et la tolérance à l’exercice. • Lorsqu’ils sont associés, ils permettraient un effet sur la fonction respiratoire supérieur à l’association corticostéroïde + bêta2 agoniste longue durée. • La triple association antimuscarinique longue durée + combinaison corticostéroïde + bêta2 agoniste longue durée pourrait être plus active que ses deux composantes isolées en termes de fonction respiratoire et de critères cliniques. • Toutes ces données demandent confirmation par d’autres études de plus longue durée.

N. Roche, B. Housset, N. Postel-Vinay

Références 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, Anderson J, Maden C : Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003 ; 361 : 449-56. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Peterson S, Olsson H : Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003 ; 22 : 912-9. Mahler DA, Wire P, Horstman D, Chang CN, Yates J, Fischer T, Shah T : Effectiveness of Fluticasone Propionate and Salmeterol Combination Delivered via the Diskus Device in the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : 1084-91. Société de Pneumologie de Langue Française. Recommandations pour la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 294-329. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian S, Peterson S, Olsson H : Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003 ; 21 : 74-81. Celli BR, Macnee W : Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004 ; 23 : 932-46. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L, Kesten S : Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003 ; 58 : 399-404. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner A, San PG, Zuwallack RL, Menjoge SS, Serby CW, Witek TJ : A long-term evaluation of oncedaily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002 ; 19 :217-24. Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S : Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003 ; 124 : 1743-8. Donohue JF, van Noord JA, Bateman ED, Langley SJ, Lee A, Witek TJ, Jr., Kesten S, Towse L : A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest 2002 ; 122 : 47-55. O’Donnell DE, Fluge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B, Make B, Magnussen H : Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004 ; 23 : 832-40. van Noord JA, Bantje TA, Eland ME, Korducki L, Cornelissen PJ : A randomised controlled comparison of tiotropium and ipratropium in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study Group. Thorax 2000 ; 55 : 289-94. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, Bantje TA, Kesten S, Korducki L, Cornelissen PJ : Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr’s treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002 ; 19 : 209-16. Cazzola M, Centanni S, Santus P, Verga M, Mondoni M, di Marco F, Matera MG : The functional impact of adding salmeterol and tiotropium in patients with stable COPD. Respir Med 2004 ; 98 : 1214-21. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, Mueller A, Cornelissen PJ : Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J 2005 ; 26 : 214-22. Cazzola M, Sanduzzi A, Vatrella A, Califano C, Ponticiello A, Salzillo A : The effects of adding formoterol (F) and tiotropium (T) on exercise performance and breathlessness in patients with COPD. Eur Respir J 2005 ; 26 : 577s.

17

18

Rabe KF, Timmer W, Sagriotis A, Viel K : Comparison of a combination of tiotropium and formoterol to salmeterol and fluticasone in moderate COPD. Eur Respir J 2005 ; 26 : 14s. D’Amato M, Andò F, Santus P, Ruggeri P, Di Marco F, Cazzola M : Clinical effects of adding fluticasone propionate/salmeterol (FSC) and tiotropium (TIO) in severe-to-very severe COPD. Eur Respir J 2005 ; 26 : 14s.

« Paroles d’auteurs » recueillies par Nicolas Postel-Vinay : Sensibiliser, mesurer, orienter, interroger : à la recherche de la BPCO en soins primaires Dans les rues de Copenhague, les 16 et 17 septembre, soit exactement à la veille de l’ouverture du congrès de l’ERS, la European Lung Foundation (ELF) a sensibilisé la population danoise aux maladies respiratoires. Le dépistage des patients susceptibles de présenter une BPCO est d’actualité. Après avoir exposé au travers des médias locaux l’importance de la détection précoce des maladies respiratoires, l’ELF a invité les citoyens – en présence de journalistes – à tester leur fonction respiratoire. Cette démarche n’est pas exactement nouvelle, puisqu’il s’agit d’une quatrième édition pour l’ERS et l’on se souvient qu’en France une telle opération a récemment eu lieu à Bourges. Le principe est connu : sous un grand chapiteau dressé sur une place de la ville, le public – et nous ne disons pas les patients – est invité à rentrer dans un espace individuel pour souffler dans un spiromètre électronique miniature. Ce geste exécuté, il doit remplir un questionnaire et, en retour, le sujet volontaire reçoit une documentation concernant les maladies respiratoires. Il peut également s’entretenir avec des infirmières ou des médecins et se voit remettre une lettre pour son médecin traitant, s’il souhaite un avis complémentaire. Une telle opération, drainant les sujets au hasard de leur promenade, relève plus de la communication que d’une logique de dépistage structurée. Mais qu’en est-il d’une même démarche en pharmacie ou en médecine générale ?

La pharmacie, lieu de dépistage des maladies respiratoires ? Le dépistage peut également se faire en pharmacie. C’est l’expérience qu’ont rapporté Jenny Till et coll. dans le cadre de ce qu’on appelle une « initiative spirométrique communautaire » (community spirometry initiative ; CSI). En novembre 2004, dans six villes du nord-ouest de la Grande-Bretagne, un réseau de pharmacies a été mobilisé pendant un mois afin de proposer une spirométrie au public, fumeurs et anciens fumeurs de préférence. Les devantures de pharmacie comportaient des affiches avec pour slogan « dix minutes pour tester vos poumons ». Les médias locaux, journaux et radios ont été également sollicités pour évoquer cette © 2006 SPLF, tous droits réservés

2S47