Syphilis et anti-TNF alpha : une observation

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Abstracts / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 1039–1208

Ma.77 Syphilis et anti-TNF alpha : une observation C. Bories-Haffnera, S. Bucheb, P. Philippea, E. Delaporteb, R.M. Flipoa a Rhumatologie, Centre Hospitalier et Universitaire de Lille, Lille, France b Dermatologie, Centre Hospitalier et Universitaire Lille, Lille, France Introduction. – Les anti-TNFα sont très utilisés pour le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques. Leur principal effet secondaire est l’augmentation du risque infectieux alors-qu’on observe une recrudescence de la syphilis en dehors de toute immunosuppression. Néanmoins, nous rapportons le premier cas de syphilis secondaire tardive sous infliximab. Observation. – Cette patiente de 35 ans était suivie pour une spondylarthrite ankylosante. Elle recevait un traitement par infliximab après échec successif des AINS, de la salazopyrine et de l’étanercept. Après la première perfusion d’infliximab était apparue une éruption cutanée érythémato-papuleuse finement squameuse sur le tronc et la face antérieure des bras. Après les deuxième et troisième perfusions, l’éruption s’était étendue et les diagnostics de pytiriasis rosé de Gibert et de parapsoriasis induit par l’infliximab ont été successivement évoqués. Par ailleurs, l’évolution était favorable sur le plan articulaire. La biologie était normale hormis une cytolyse hépatique. La biopsie cutanée a retrouvé une dermo-épidermite chronique spongiotique non spécifique. Devant la persistance des lésions, le diagnostic de syphilis devait être évoqué et confirmé par la sérologie positive à 1/128 pour le VDRL et 1/20480 pour le TPHA. Compte-tenue de l’immunosuppression sous anti-TNFα, la patiente a été prise en charge comme les patients atteints du virus du VIH avec recherche d’une neurosyphilis et antibiothérapie intraveineuse par pénicilline G pendant 15 jours. L’évolution cutanée était favorable et l’infliximab poursuivi. Discussion. – Cette patiente présentait une syphilis secondaire tardive réactivée par l’infliximab. Il n’y a pas à notre connaissance d’autre cas décrit de syphilis sous anti-TNFα. La syphilis est une infection très contagieuse potentiellement grave qui nécessite une prise en charge adaptée et dont les seules données thérapeutiques chez les immunodéprimés concernent les patients atteints du VIH. Les anti-TNFα et le virus du VIH agissent sur l’immunité cellulaire et en particulier les lymphocytes CD4. Il semble donc approprié de traiter ces patients de la même façon. Cependant, la prise en charge des patients VIH positifs ayant une syphilis pourrait être allégée et similaire aux sujets immunocompétents. Chez cette patiente, l’infliximab n’a pas été interrompu devant l’évolution articulaire favorable et la disparition des lésions sous antibiothérapie adaptée. Conclusion. – Les cliniciens doivent être informés de ce type de complication et penser à réaliser une sérologie syphilitique devant des lésions cutanées atypiques chez les patients sous anti-TNF. Enfin, si d’autres cas étaient rapportés, ne faudrait-il pas effectuer une sérologie syphilitique systématique avant d’initier un traitement par antiTNFα ? [1]. Référence [1] Wöhrl S, et al. Lancet 2007;369:1912–4.

Ma.78 Granulomatose pulmonaire sous Etanercept, récidivant sous Adalimumab, à propos d’une observation C. Varoquiera, C. Varoquierb, F. Lebargyc, S. Duryc, I. Charlotb, P. Brochotb, J.P. Eschardb a Service de Rhumatologie, Hôpital Maison Blanche, Reims, France b Rhumatologie, Hôpital Maison Blanche, Reims, France c Pneumologie, Hôpital Maison Blanche, Reims, France

Introduction. – Sous anti-TNF alpha, certains effets secondaires pulmonaires sont connus tels que les pathologies infectieuses, l’apparition de nodules rhumatoïdes thoraciques, ou les pneumopathies interstitielles. En revanche, les granulomatoses pulmonaires sont très peu décrites. Observation. – Nous rapportons le cas d’une patiente de 38 ans, atteinte de spondylarthrite ankylosante depuis l’âge de 18 ans. Après 20 ans d’évolution, un traitement par Etanercept a été débuté en raison d’une progression de la pathologie, qui était jusqu’alors bien contrôlée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens seuls. L’Etanercept a permis une rapide amélioration clinique. Cependant, 18 mois après le début du traitement, la patiente s’est plainte d’une dyspnée d’effort rapidement progressive. La radiographie et scanner thoraciques ont mis en évidence un syndrome infiltrant, marqué par un aspect en verre dépoli, bilatéral et prédominant aux bases. L’étude anatomo-pathologique réalisée sur des biopsies transbronchiques a montré des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse, avec négativité des recherches de Mycobacterium Tuberculosis. L’Etanercept a été interrompu et une corticothérapie a été débutée, permettant une régression du syndrome infiltrant de 90 % sur les contrôles radiologiques réalisés à six mois. En raison d’une progression de la pathologie rhumatismale, un traitement par Adalimumab a été débuté, neuf mois après l’interruption de l’Etanercept, alors que la patiente était encore traitée par de faibles de doses de corticoïdes. Ce second traitement a dû être arrêté suite à une récidive de la granulomatose à l’arrêt de la corticothérapie. Cette récidive a été confirmée par la réalisation de nouvelles études anatomopathologiques. Discussion. – Cinq cas de granulomatose pulmonaire sous Etanercept ont été décrits dans la littérature, parfois en association avec un infiltrat lympho-histiocytaire. Dans tous les cas, le diagnostic de sarcoïdose ou de granulome d’origine infectieuse a été écarté par les prélèvements anatomo-pathologiques et bactériologiques. Dans un cas, un patient a reçu de l’Adalimumab après amélioration clinique et paraclinique de la granulomatose et aucune récidive n’a été observée. Cela peut être expliqué par un mécanisme d’action différent des deux produits. Conclusion. – Nous soulignons dans cette observation la récidive de la granulomatose pulmonaire sous Adalimumab, bien que son mécanisme d’action soit différent de celui de l’Etanercept. Cet effet indésirable de l’Adalimumab n’avait jamais été décrit. La physiopathologie n’est pas connue à ce jour.

Ma.79 Granulomatose cutanée au cours d’un traitement par infliximab pour une spondylarthropathie A. Economu Dubosca, A. Perroudb, M. Bagotb, V. Farenqa, X. Chevaliera, B. Maitrec, P. Claudepierrea a Service de Rhumatologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France b Service de Dermatologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France c Service de Pneumologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France Introduction. – Depuis l’utilisation à grande échelle des anti TNF α au cours des maladies rhumatismales on voit apparaître de plus en plus des effets secondaires mineurs. Parmi les différents types d’effets secondaires décrits, les manifestations dermatologiques occupent une place importante qu’il s’agisse de réactions allergiques (urticaire, eczéma), psoriasis induit ou bien des manifestations plus rarement rapportées comme les lésions bulleuses, les vascularites ou l’acné. Nous rapportons un cas de granulomatose cutanée avec symptomatologie pulmonaire apparu au cours d’un traitement par infliximab pour une spondylarthropathie. Observation. – Une femme de 54 ans venait consulter dans le service pour douleurs lombaires de rythmes inflammatoires associées à des talalgies. Dans la famille existaient des antécédents de psoriasis. Devant ce tableau le diagnostic de spondylarthropathie était posé. Malgré un traitement maximal par AINS et une corticothérapie par