Systematische Risikoanalyse der medizinischen Leistungsprozesse durch detaillierte Mitarbeiterbefragungen – eine effektive Basis zur Optimierung der Patientensicherheit

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Im Blickpunkt

Systematische Risikoanalyse der medizinischen Leistungsprozesse durch detaillierte Mitarbeiterbefragungen – eine effektive Basis zur Optimierung der Patientensicherheit Stephan B. Sobottka1,, Maria Eberlein-Gonska2, Gabriele Schackert1, Armin To¨pfer3 1

Klinik und Poliklinik fu¨r Neurochirurgie, Universita¨tsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universita¨t Dresden Abteilung Qualita¨tsmanagement, Universita¨tsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universita¨t Dresden 3 Lehrstuhl fu¨r Marktorientierte Unternehmensfu¨hrung, Fakulta¨t Wirtschaftswissenschaften, Technische Universita¨t Dresden 2

Zusammenfassung Eine gro¨ßtmo¨gliche Sicherheit im Bereich der medizinischen Behandlungsabla¨ufe ist nur durch eine aktive Einbindung des medizinischen Personals im Rahmen eines proaktiven und pra¨ventiven Qualita¨tsmanagements zu erreichen. Aufgrund der bestehenden Wissensasymmetrie zwischen Patienten und dem medizinischen Personal ko¨nnen Patienten und Angeho¨rige die Qualita¨t der medizinischen Behandlung sowie die Sicherheit der die Behandlung begleitenden Prozesse nicht zuverla¨ssig beurteilen. Mithilfe von detaillierten prozessorientierten Befragungen des medizinischen Personals kann eine systematische Risikoanalyse aller medizinischen

Leistungsprozesse erfolgen, mit dem Ziel latente Problemfelder zu identifizieren, welche die Sicherheit der Patientenbehandlung gefa¨hrden. Durch Aufstellen von Risikoportfolios und Priorita¨tslisten kann nachfolgend ein sinnvoller Handlungsplan zur pra¨ventiven Qualita¨tssteuerung entwickelt werden. Im Gegensatz zu Fehlermeldesystemen, die sich zur kontinuierlichen Qualita¨tsu¨berwachung durch Erfassung von kritischen Einzelereignissen eignen, erlauben systematische Mitarbeiterbefragungen eine zeitpunktbezogene umfassende Risikoanalyse aller medizinischen Leistungsprozesse.

Schlu¨sselwo¨rter: Qualita¨tsmanagement, Patientensicherheit, Risikomanagement, Risikoanalyse

A Systemic Risk Analysis of Hospital Management Processes by Medical Employees – an Effective Basis for Improving Patient Safety Summary Due to the knowledge gap that exists between patients and health care staff the quality of medical treatment usually cannot be assessed securely by patients. For an optimization of safety in treatment-related processes of medical care, the medical staff needs to be actively involved in preventive and proactive quality management. Using voluntary, confi-

dential and non-punitive systematic employee surveys, vulnerable topics and areas in patient care revealing preventable risks can be identified at an early stage. Preventive measures to continuously optimize treatment quality can be defined by creating a risk portfolio and a priority list of vulnerable topics.

Korrespondenzadresse: Dr. med. Dipl.-Oec. med. Stephan B. Sobottka, M.B.A. Health Care Management, Klinik und Poliklinik fu¨r Neurochirurgie, Universita¨tsklinikum

Carl Gustav Carus, Technische Universita¨t Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden. Tel.:++49 351 4584166; fax:++49 351 4584304. E-Mail: [email protected] (S.B. Sobottka).

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ARTICLE IN PRESS Whereas critical incident reporting systems are suitable for continuous risk assessment by detecting safety-relevant single events, employee surveys

permit to conduct a systematic risk analysis of all treatment-related processes of patient care at any given point in time.

Key words: quality management, patient safety, risk management, risk analysis

Einleitung Die Sicherheit medizinischer Behandlungen ist in besonderem Maße von der Qualifikation und Expertise des medizinischen Personals sowie der Apparateund Materialqualita¨t abha¨ngig (Strukturqualita¨t). Aber auch die Qualita¨t der die medizinische Behandlung begleitenden Arbeitsabla¨ufe beeintra¨chtigt das Behandlungsergebnis (Prozessqualita¨t). So kann bei Bestehen latenter Qualita¨tsma¨ngel in der Organisationsstruktur und den Prozessabla¨ufen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Behandlungsfehlern mit Auswirkung auf die Ergebnisqualita¨t erho¨ht sein. Nach einer aktuellen Analyse liegt die Ha¨ufigkeit des Auftretens von unerwu¨nschten Ereignissen (adverse events) bei ca. 10% der stationa¨r behandelten Patienten. Etwa 50% dieser Fa¨lle sind hierbei prinzipiell vermeidbar (preventable adverse events) [1]. Wa¨hrend die Dienstleistungs-, Serviceund Kontaktqualita¨t zuverla¨ssig aus Sicht der Patienten und Angeho¨rigen beurteilt werden kann, ist eine Beurteilung der medizinischen Qualita¨t und der Qualita¨t der internen Prozessabla¨ufe durch das medizinische Personal verla¨sslicher. Die Klinikmitarbeiter kennen latente Qualita¨tsma¨ngel oder mit Risiken verbundene Problemfelder im Leistungsprozess meist fru¨her als die Patienten oder die Klinikleitung und ko¨nnen durch aktive Einbindung in die Analyse und Bewertung der Prozessund Ergebnisqualita¨t zu einer fru¨hen Optimierung der Behandlungssicherheit beitragen. Die Erfassung von sicherheitsrelevanten Einzelereignissen in Form von Fehlermeldesystemen kann einzelne Problembereiche in den Abla¨ufen aufdecken [2–4]. Dieses erlaubt eine punktuelle pra¨ventive Risikosteuerung. Aufgrund der bekannten geringen Melderate solcher Systeme ist jedoch eine umfassende Beurteilung der Risikostruktur aller Prozessabla¨ufe nicht mo¨glich [5].

Auch Chart Review Systeme basieren auf einer wenn auch meist systematischen Einzelfallanalyse und verfolgen eine pra¨ventive Qualita¨tssteuerung auf der Basis von analysierten Patientenakten von ungu¨nstigen Verla¨ufen [6,7]. Als Alternative zu den oben genannten Werkzeugen des Qualita¨tsmanagements wurde mit der Zielsetzung einer umfassenden Risikoanalyse aller medizinischen Leistungsprozesse in Form einer aktuellen Bestandsaufnahme eine systematische prozessorientierte und anonyme Befragung der Mitarbeiter der Klinik fu¨r Neurochirurgie des Universita¨tsklinikums Dresden durchgefu¨hrt. Die hierbei gewa¨hlte Methodik sowie wesentliche Vor- und Nachteile gegenu¨ber anderen Instrumenten der Qualita¨tsbeurteilung medizinischer Dienstleistungen werden im Folgenden beschrieben.

Prozessanalyse und Differenzierung von Problemfeldern Um die medizinischen Leistungsprozesse der Patientenversorgung im Rahmen der Mitarbeiterbefragung mo¨glichst umfassend abzubilden, wurde im Rahmen der Fragengestaltung ein prozessorientierter Ansatz gewa¨hlt. Neben allen direkten patientenbezogenen Behandlungsprozessen sollten gleichzeitig auch alle sicherheitsrelevanten behandlungsassoziierten Prozesse erfasst werden. Betrachtet man den Ablauf der stationa¨ren operativen Behandlung von Patienten, so beginnt der Behandlungsprozess mit der stationa¨ren Aufnahme, beinhaltet als Kernprozess die operative Versorgung und endet mit der Entlassung oder Verlegung des Patienten. Die medizinische Leistungserbringung wird hierbei im Wesentlichen durch die drei Berufsgruppen der A¨rzte, des Pflegeund OP-Personals erbracht.

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Da der Aufgaben- und Leistungsbereich der A¨rzte, des Pflege- und OPPersonals deutlich voneinander abweichen, wurde eine getrennte Befragung der drei Berufsgruppen durchgefu¨hrt. Hierbei wurde zuna¨chst in Zusammenarbeit mit einem Vertreter der jeweiligen Berufsgruppe mit langja¨hriger Berufserfahrung und in Abstimmung mit dem zusta¨ndigen Bereichsleiter ein berufsgruppen-typisches Prozessablaufschema erstellt. Abbildung 1 zeigt exemplarisch das Ablaufschema der Behandlung durch den Pflegedienst: Der pflegerische Behandlungs- und Serviceablauf beginnt mit der Patientenaufnahme einschließlich Aufnahmegespra¨ch und der Einweisung des Patienten bezu¨glich der Stationsabla¨ufe. Wesentliche Teilaspekte stellen die U¨berpru¨fung der Patientenidentita¨t, die Erfassung der aktuellen Medikation des Patienten sowie die Aufstellung eines patientenindividuellen Ablaufplans dar. Wird der Patient zur operativen Behandlung vorgesehen, ist im Weiteren die nach einem standardisierten Arbeitsplan erfolgende OP Vorbereitung einschließlich der Bereitstellung bzw. Sicherstellung der fu¨r die OP notwendigen Ro¨ntgenbilder und OP Unterlagen (Befunde, Briefe, OP Aufkla¨rung) vorzunehmen. Am Operationstag erfolgt vor dem Transport des Patienten in den OP erneut die U¨berpru¨fung der OP Unterlagen auf Vollsta¨ndigkeit. sowie die unmittelbare Vorbereitung des Patienten anhand einer Checkliste (OP Hemd, Thrombosestru¨mpfe, Verabreichung der Pra¨medikation etc.). Nach dem operativen Eingriff wird der Patient entsprechend des Schweregrades des Eingriffes entweder direkt aus dem OP, u¨ber den Aufwachraum (AWR) oder nach unterschiedlich langem Aufenthalt auf der Intensivstation auf die neurochirurgische U¨berwachungsstation oder Normalstation u¨bernommen. Neben dem u¨berwachten Transport des frisch operierten

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Abb. 1. Beispiel des Prozessablaufschemas der Behandlung und Versorgung der Patienten durch den Pflegedienst mit Unterteilung in pra¨-, peri- und postoperativen Leistungseinheiten.

Patienten stellen eine ada¨quate OP Dokumentation, die U¨bergabe notwendiger postoperativer Anordnungen sowie die sorgfa¨ltige und auf das Krankheitsbild abgestimmte U¨berwachung des Patienten zentrale Risikobereiche dar. Wa¨hrend des postoperativen stationa¨ren Aufenthaltes kommen (1) der Pflege und Behandlung der Patienten, (2) der Leistungsdokumentation, (3) der Kommunikation und Betreuung der Patienten und ihrer Angeho¨rigen, (4) der sorgfa¨ltigen U¨bergabe wichtiger Informationen zwischen Pflege und A¨rzten und ggf. (5) einem sofortigen und sicheren Management von Notfallsituationen (z. B. Reanimation) eine entscheidende, die Behandlungsqualita¨t beeinflussende Bedeutung zu. In Vorbereitung der Entlassung oder Verlegung des Patienten sind Weiterbehandlung oder Rehabilitationen bzw. die Verlegung in Pflegeeinrichtungen unter Einbeziehung des Sozialdienstes zu planen (Entlassungsmanagement). Zum Zeitpunkt der Entlassung ist das Entlassungsgespra¨ch zu fu¨hren, der Entlas-

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sungsbrief mit der abgeschlossenen Krankenakte und den Ro¨ntgenbildern des Patienten bereitzustellen und Wiedervorstellungstermine fu¨r postoperative Kontrolluntersuchungen zu vereinbaren.

Gestaltung und Durchfu¨hrung der Mitarbeiterbefragung Orientiert an den Prozessablaufschemata wurden durchschnittlich 24 typische sicherheitsrelevante Ereignisse fu¨r die berufsgruppenspezifischen Prozessabschnitte unter Mitarbeit eines Vertreters der Berufsgruppe formuliert und in einen Fragebogen integriert. Um den Umfang der ohnehin ausgedehnten Befragung zu limitieren, wurde fu¨r jeden Teilbereich bzw. fu¨r jedes Themenfeld nur eine bis zwei Fragen konzipiert. Durch eine eher weit gefasste Fragestellung wurde versucht, das The-

menfeld mo¨glichst in seinem vollen Umfang abzudecken (Fragenbeispiel siehe Abb. 2). Fu¨r jedes denkbare sicherheitsrelevante Ereignis wurden dessen Eintrittswahrscheinlichkeit in der eigenen Klinik, die ggf. zu erwartenden negativen Auswirkungen und der Grad der prinzipiellen Beeinflussbarkeit in Form einer subjektiven Einscha¨tzung von den Mitarbeitern abgefragt. Um eine statistische Auswertung der Mitarbeitereinscha¨tzung mit Berechung der mittleren Ra¨nge, Standardabweichung und der Mediane zu ermo¨glichen, wurden fu¨r diese Fragenteile relative Skalen verwendet (z. B. Einscha¨tzung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Qualita¨tsma¨ngel abgestuft von extrem hoch bis extrem niedrig) (vgl. Abb. 3). Die zu erwartenden negativen Auswirkungen sowie der Grad der Beeinflussbarkeit durch getroffene bzw. denkbare erga¨nzende Maßnahmen dienten zur Priorisierung von Themenfeldern mit gleicher Eintrittswahrscheinlichkeit fu¨r Qualita¨tsma¨ngel.

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Abb. 2. Fragenbeispiel aus der Mitarbeiterbefragung des Pflegepersonals zur Beurteilung der Sicherheit des postoperativen Patiententransportes.

Erga¨nzend wurden in offener Frageform sowohl bereits bestehende Maßnahmen zur Verhinderung der jeweiligen Behandlungsfehler als auch denkbare erga¨nzende Maßnahmen erfragt, die die Behandlungssicherheit zuku¨nftig verbessern ko¨nnten. Auf diese Weise konnten Art und Ausmaß der derzeitigen Qualita¨tssteuerung mit denkbaren erga¨nzenden Maßnahmen verglichen werden. Alle Fragen wurden fu¨r alle drei Berufsgruppen nach dem gleichen Fragenmuster und mit der gleichen relativen Einteilung entworfen. Auf diese Weise sind direkte Vergleiche zwischen den Einscha¨tzungen der Berufsgruppen und den Einscha¨tzungen bezu¨glich der Qualita¨t und der Bedeutung der verschiedenen Themenfelder mo¨glich. Nach der Testung des Fragebogens in einer Pilotphase durch jeweils zwei Vertreter der jeweiligen Berufsgruppe

wurde der Fragebogen im Rahmen von Klinikfortbildungen zum Thema Risikomanagement vorgestellt und an alle medizinischen Mitarbeiter ausgeteilt. Die Befragung erfolgte freiwillig und anonym, um eine mo¨glichst ehrlichen Beurteilung der Klinikabla¨ufe zu erhalten. Die Mitarbeiter erhalten auf diese Weise die Mo¨glichkeit ihr unmittelbares Arbeitsumfeld durch konstruktive Vorschla¨ge mitzugestalten, ohne dass perso¨nliche Nachteile durch gea¨ußerte Kritik zu befu¨rchten wa¨re. Seitens der Klinikleitung wurden die Sanktionsfreiheit und die Anonymita¨t der Befragung garantiert und die Zielsetzung einer kontinuierlichen Verbesserung der Behandlungsqualita¨t, der Patientensicherheit und der Mitarbeiterzufriedenheit betont. Die Ru¨ckgabe der Fragebo¨gen konnte wahlweise an die Vertreter der Berufsgruppe oder durch Einwerfen in spezielle Risikomanage-

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ment Briefka¨sten, die auf der Station und im OP Trakt aufgeha¨ngt wurden, erfolgen.

Datenanalyse und Themenpriorisierung Problemfelder mit a¨hnlichen mittleren Rangwerten bzw. gleichen Medianwerten der Eintrittswahrscheinlichkeit wurden anhand der jeweiligen Angaben bezu¨glich der negativen Auswirkungen und dem Grad der Beeinflussbarkeit gewichtet. Hierzu wurde zuna¨chst das Produkt aus den mittleren Rangwerten der negativen Auswirkungen und dem Grad der Beeinflussbarkeit gebildet und mit dem mittleren Rangwerten der Eintrittswahrscheinlichkeit multipliziert. Auf diese Weise entstand fu¨r alle drei Berufsgruppen eine Priorita¨tsliste der Problemfelder.

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Abb. 3. Darstellung der subjektiven Einscha¨tzung der Eintrittswahrscheinlichkeit von Qualita¨tsma¨ngeln in der Klinik fu¨r Neurochirurgie im Vergleich zu einer angenommenen Klinik mit durchschnittlichem Qualita¨tsniveau am Beispiel der Befragung des OP Personals (Mittlere Ra¨nge mit Standardabweichung).

Die Auswertungen der Fragebo¨gen der drei Berufsgruppen erbrachten ein u¨berwiegend u¨berdurchschnittliches Qualita¨tsniveau der Prozessabla¨ufe in der Klinik (Abb. 3). Im Ta¨tigkeitsfeld der A¨rzteschaft stellten die Dokumentation der vorgenommenen medizinischen Ta¨tigkeiten, die Kommunikation mit den Patienten und die organisatorischen Abla¨ufe bezu¨glich der OP Vorbereitung die Themenfelder mit dem gro¨ßten Verbesserungspotential dar. Im pflegerischen Bereich wurde neben den genannten Feldern die Informationsu¨bergabe zwischen A¨rzten und der Pflege thematisiert. Die Arbeitsprozesse im OP Bereich wurden einheitlich als qualitativ deutlich u¨berdurchschnittlich bewertet. Der Haupthandlungsbedarf fu¨r weitere Qualita¨tsverbesserungen wurde seitens des OP Personals gleichfalls im Bereich der organisatorischen Abla¨ufe der OP Planung und der OP Vorbereitung gesehen (Abb. 3).

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Durch graphische Darstellung der Eintrittswahrscheinlichkeit gegenu¨ber den negativen Auswirkungen in Form eines Risikoportfolios wurde zwischen Problemfeldern mit hohem und niedrigem Gefa¨hrdungspotential differenziert (Abb. 4). Die in offener Fragestellung erhobenen Angaben zu den derzeit getroffenen und den zuku¨nftig denkbaren, erga¨nzenden Maßnahmen zur Kontrolle und Optimierung der Problemfelder wurden als Arbeitsgrundlage fu¨r die themenbezogene Qualita¨tssteuerung verwendet.

Organisationsstruktur und Risikosteuerung Bei der Wahl der Organisationsform des Risikomanagements fu¨r die Klinik fu¨r Neurochirurgie wurde seitens der Klinikleitung in Absprache mit den Mitarbeitern die Einfu¨hrung einer ei-

gensta¨ndigen, dezentralen Struktur favorisiert, die prima¨r unabha¨ngig vom zentralen Qualita¨tsmanagement des Klinikums agiert. Die Hauptgru¨nde fu¨r diese Entscheidung lagen in dem Wunsch auf bestehende Problemfelder oder sicherheitsrelevante Meldungen zeitnah und selbsta¨ndig, d.h. eigenverantwortlich reagieren zu ko¨nnen. Die prima¨re Auswertung der Fragebo¨gen erfolgte in anonymer Weise durch eine aus fu¨nf Personen bestehende Steuergruppe. Teilnehmer sind der Qualita¨tsbeauftragte der Klinik, jeweils ein erfahrener Vertreter der drei Berufsgruppen sowie der Klinikingenieur zur Beurteilung technischer Belange. Als Mitglieder der Steuergruppe wurden Mitarbeiter mit langja¨hriger beruflicher Erfahrung ausgewa¨hlt, die einerseits das Vertrauen der Mitarbeiterschaft, aber auch der Bereichsleitung besitzen und andererseits auch u¨ber das no¨tige Selbstvertrauen und Durchsetzungsvermo¨gen verfu¨gen, um die

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Abb. 4. Risikoportfolio zur Darstellung des Gefa¨hrdungspotentials verschiedener sicherheitsrelevanter Problemfelder am Beispiel der Befragung des OP Personals. Hierbei wird die Eintrittswahrscheinlichkeit des Auftretens von Qualita¨tsma¨ngeln mit den zu erwartenden negativen Auswirkungen korreliert. Die Darstellung dient zur Priorisierung der Themenfelder im Rahmen der Risikosteuerung.

Anonymita¨t der Meldungen sicherzustellen und aufgedeckte Problemfelder mit der Klinikleitung und den Mitarbeitern offen und konstruktiv zu diskutieren. Die Moderation der Gruppe erfolgt durch den QM Beauftragten der Klinik. Die Leiterin des zentralen Qualita¨tsmanagements steht als externe Beraterin bei kliniku¨bergreifenden Problemen zur Verfu¨gung. Auf diese Weise wurde das Risikomanagement auch in seiner dezentralen Form sinnvoll in die bestehende Struktur des Qualita¨tsmanagements integriert. Nach prima¨rer Aufbereitung und Anonymisierung der Daten durch die Steuergruppe wird die weitere Analyse des Datenmaterials unter Hinzuziehen der jeweiligen Bereichsleiter oder ersatzweise der Stellvertreter sowie themenbezogen durch Einbindung weiterer Ga¨ste, die als Prozessverantwortliche oder Prozessteilnehmer als Experten fu¨r den jeweiligen Prozessabschnitt fungieren, vorgenommen. Ziel dieses Steuerkreises ist es, die Analyse der Problemfelder zu vertiefen und basierend auf dem gewonnenen Daten-

bzw. Informationsmaterial geeignete Lo¨sungsstrategien zu entwickeln und deren Umsetzung zu planen und voranzutreiben. Hierbei kommen u¨bliche Instrumente der Qualita¨tssteuerung, z. B. die Darstellung von Ursachen-Wirkungsbeziehungen und Bewertung der Einflussfaktoren unter Verwendung von Ishikawa Diagrammen zum Einsatz.

Umsetzungserfolg, Berichtswesen und Risikou¨berwachung Um die Bereitschaft der Mitarbeiter zu erhalten, aktiv an der Gestaltung der Unternehmensprozesse teilzunehmen, ist eine zeitnahe Ru¨ckmeldung der Datenanalyse und der Grad der Umsetzung von Vera¨nderungen maßgebend und ein kritischer Erfolgsfaktor. Die Arbeit der Steuergruppe und des Steuerkreises muss fu¨r Mitarbeiter und Klinikleitung transparent sein. Der Erfolg darf nicht an der Menge der erhobenen Daten, sondern am Umfang der Umset-

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zung von Verbesserungen gemessen werden. Hierbei ist eine hohe Akzeptanz gegenu¨ber den aus den Mitarbeiterbefragungen abgeleiteten Verbesserungsvorschla¨gen zu verzeichnen, da die Themenfelder als relevante Probleme prima¨r durch die Mitarbeiter benannt wurden und Verbesserungsvorschla¨ge der Mitarbeiter zur Risikosteuerung herangezogen werden. Der Erfolg der im Rahmen der Risikosteuerung getroffenen Maßnahmen kann schließlich durch erneute Befragungen der Mitarbeiter nach definierten Zeitintervallen bewertet und u¨berpru¨ft werden. Themenbezogen sollten auch objektive Kennzahlen (Indikatoren) zur Qualita¨tskontrolle im zeitlichen Verlauf definiert, erfasst und bewertet werden. Da die Mitarbeiterbefragungen auf einer zeitpunktbezogenen Evaluation der Risikostruktur basieren, sind sie als Instrument fu¨r eine kontinuierliche Risikoerfassung schon aufgrund ihres erheblichen Aufwandes vergleichsweise ungeeignet. Eine Kombination mit einem Fehlermeldesystem zur

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ARTICLE IN PRESS kontinuierlichen Risikou¨berwachung erscheint daher sehr sinnvoll.

Instrumente zur Beurteilung der Patientensicherheit Zur Qualita¨tsbeurteilung medizinischer Dienstleistungen ko¨nnen eine Vielzahl von Instrumenten und Indikatoren zur Bewertung der Struktur- und Prozessqualita¨t mit Ausrichtung auf die Ergebnisqualita¨t herangezogen werden (Abb. 5): Medizinische Kennzahlen, wie z. B. krankheitsspezifische Morbidita¨ten und Mortalita¨ten oder operative Infektionsraten oder Revisionsraten (harte Kennzahlen), stellen objektive und Outcome-orientierte Daten zur Beurteilung der Behandlungsqualita¨t dar. Diese medizinischen Kennzahlen lassen sich fu¨r ein nationales und internationales Benchmarking heranziehen und sind eine notwendige Voraussetzung zur Darstellung der eigenen Behandlungsergebnisse in den medizinischen Fach-

gesellschaften. Die Beurteilungssicht bezu¨glich der erreichten Qualita¨t erfolgt hierbei aus a¨rztlicher Perspektive und ist immer retrospektiv. Dem gegenu¨ber geben Patientenbefragungen oder Beschwerdemanagement Systeme als Instrumente zur Qualita¨tsbeurteilung aus Patientensicht die medizinische Behandlungsqualita¨t nur subjektiv wieder und sind durch eine Service-Orientierung gepra¨gt (weiche Kennzahlen). Aufgrund der bestehenden Wissensasymmetrie zwischen Patienten und A¨rzten kann die objektive Behandlungsqualita¨t nicht u¨ber die Patientenzufriedenheit beurteilt werden. Systematische Patientenbefragungen dienen der Ermittlung von Kundenbedu¨rfnissen, eignen sich insbesondere zur Beurteilung der Kommunikationsqualita¨t, Pflegequalita¨t und Servicequalita¨t und sind integraler Bestandteil der Kundenbindungsstrategie eines Gesundheitsunternehmens. Unter dem Fokus der Patientensicherheit sind Instrumente, die die medizinischen Experten fru¨hzeitig einbeziehen und einen pra¨ventiven Ansatz verfol-

gen, zu bevorzugen (Tabelle 1). In den vergangenen Jahren haben sich diesbezu¨glich Chart Review und Incident Reporting Systeme bewa¨hrt [2–4,6,8]. Da die Auswertung innerhalb beider Systeme durch medizinisches Fachpersonal auf der Basis der Aktenlage von kritischen Einzelfa¨llen (Chart Review System) bzw. auf der Basis anonymer Meldungen von sicherheitsrelevanten Einzelereignissen (Incident Reporting System) durch das medizinische Personal beruht, ist ihr Aussagegehalt bezu¨glich der objektiven medizinischen Behandlungsqualita¨t vergleichsweise hoch. Das Chart Review System ist prima¨r Outcome-orientiert und objektiv, da die retrospektive Analyse der einzelnen kritischen Krankenfa¨lle durch eine unabha¨ngige Expertengruppe erfolgt. Wie vergleichende Untersuchungen jedoch gezeigt haben, besteht dennoch eine starke methodische Abha¨ngigkeit der Studienergebnisse und oftmals eine starke Diskrepanz in der Einscha¨tzung und Bewertung der Einzelfa¨lle durch die Chart Reviewer [8]. Die prima¨re

Abb. 5. Qualita¨tselemente einer medizinischen Dienstleistung und prima¨rer Fokus verschiedener Werkzeuge der Qualita¨tsanalyse.

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ARTICLE IN PRESS Tabelle 1. Charakteristika verschiedener Instrumente des pra¨ventiven Qualita¨tsmanagements.

Prima¨re Sichtweise Qualita¨tsaspekt Prima¨re Zielrichtung Beurteilungssicht Umfang der Datenerhebung Grad der Objektivita¨t Handlungsansatz Aufwand der Datenerhebung Verbesserungsvorschla¨ge Ursachenanalyse beinhaltet Prozesseigner involviert Kritikebene Interpretationsabha¨ngigkeit Mitarbeiterakzeptanz

Chart Review Systeme

Mitarbeiterbefragungen

Incident Reporting Systeme

Medizinisch Outcome-orientiert Behandlungsqualita¨t A¨rzte Einzellfall (Objektiv) Reaktiv – pra¨ventiv Sehr hoch (Ja) Ja Nein Med. Experten Gering Mittel-Hoch

Medizinisch Prozess-orientiert Patientensicherheit Med. Fachpersonal Systematisch Subjektiv Proaktiv – pra¨ventiv Sehr hoch Ja Ja Ja Eigenkritik Gering – Mittel Sehr hoch

Medizinisch Prozess-orientiert Patientensicherheit Med. Fachpersonal Einzelfall (Subjektiv) Proaktiv – pra¨ventiv Hoch (Ja) (Ja) (Ja) Kollegenkritik Gering Hoch

Zielrichtung der Incident Reporting Systeme ist die Patientensicherheit. Die Meldungen erfolgen in der Regel durch das in den medizinischen Leistungsprozess eingebundene Fachpersonal in anonymer und sanktionsfreier Form [2–4]. Es handelt sich hierbei um subjektive Einscha¨tzungen im Sinne von Eigen- oder Kollegenkritik. Wa¨hrend Chart Review und Incident Reporting Systeme auf der Auswertung von Einzelereignissen beruhen und die Fehlerdetektionsrate abha¨ngig von der gewa¨hlten Methodik zwischen 2 und 100 Fehlern pro 1000 Fa¨lle liegen kann [5,7], ko¨nnen durch eine systematische Mitarbeiterbefragung alle medizinischen Leistungsprozesse zu einem festgelegten Zeitpunkt in ihrer Gesamtheit bewertet werden. Auf diese Weise kann ein Risikoprofil aller Aspekte der Behandlungsqualita¨t und der internen Prozessabla¨ufe erstellt werden. Systematische Mitarbeiterbefragungen eignen sich daher insbesondere als Einstiegsinstrument fu¨r ein pra¨ventives Risiko- und Qualita¨tsmanagement. Wie man aus den Erfahrungen mit Incident Reporting Systemen weiß, entstehen Unfa¨lle in Form von Behandlungsfehlern in der Regel auf der Basis von Schwachstellen in der Organisationsstruktur oder den Prozessabla¨ufen (vgl. Organisational Accident Modell) [9]. Die Existenz solcher latenter Gefahrenfelder wird oftmals im Vorwege durch Sto¨rungen, Fehler und Beinahe-Unfa¨llen im Rahmen der Prozessabla¨ufe sichtbar. Solche Vorkommnisse sind

meist nur den am Leistungsprozess direkt beteiligten Mitarbeitern bekannt und werden in der Regel weder gemeldet noch bezu¨glich ihres die Behandlungssicherheit gefa¨hrdenden Potentials offen diskutiert [10]. Solche Problemfelder ko¨nnen an verschiedenen Stellen der Leistungskette vorliegen oder durch Problemfelder innerhalb der Organisationsstruktur der Klinik begu¨nstigt werden [11,12]. Wesentliche Vorteile bieten die Mitarbeiterbefragungen dadurch, dass neben dem Aufdecken von Problemfeldern gleichzeitig eine Ursachenanalyse und Verbesserungsvorschla¨ge erfragt werden ko¨nnen. Bereits durch die Befragung wird das Problembewusstsein unter den Mitarbeitern versta¨rkt und die Akzeptanz fu¨r zuku¨nftige Maßnahmen zur Problembeseitigung erho¨ht. Da es sich u¨berwiegend um eine Selbstbewertung handelt, sind die systematischen Mitarbeiterbefragungen ein Modell, indem die Mitarbeiter als Prozesseigner gleichzeitig fu¨r die Qualita¨tsentstehung, -sicherung und -bewertung sensibilisiert werden und hierfu¨r zugleich Verantwortung u¨bernehmen. Der subjektive Charakter der Bewertung kann dabei als Nachteil gegenu¨ber einer vergleichsweise objektiven Bewertung durch eine externe Begutachtung im Sinne eines Fremdassessments gesehen werden. Da Betriebsklima und Mitarbeitermotivation entscheidende Einflussfaktoren sind, ko¨nnen Mitarbeiterbefragungen nur im Rahmen einer offenen und kon-

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struktiven Fehlerkultur im Unternehmen wirksam werden, denn die Mitarbeiter mu¨ssen zur aktiven Gestaltung und Optimierung der Behandlungsabla¨ufe bereit sein. Nur durch aktive Einbindung des medizinischen Personals ko¨nnen auf diese Weise sicherheitsrelevante Problemfelder identifiziert und beseitigt werden, bevor Unfa¨lle mit gesundheitlicher Scha¨digung der Patienten auftreten. Hierbei spielen die Vorbildfunktion und der Fu¨hrungsstil der Klinikleitung im Sinne der Sta¨rkung der Eigenverantwortlichkeit der Mitarbeiter eine wesentliche Rolle.

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G-BA pla¨diert fu¨r nationale Strategie gegen Krankenhausinfektionen Bestehende Qualita¨tssicherungs-Maßnahmen kontinuierlich verbessern ’’ ’’

erarbeitet der G-BA ein sektorenu¨bergreifendes Konzept, das sich mit der Erfassung und Bewertung von nosokomialen Infektionen bescha¨ftigt, die bestehenden rechtlichen Vorgaben beru¨cksichtigt und eine Doppelerfassung vermeidet. In dieses Verfahren soll neben der Pra¨vention und Erfassung der Infektionen auch die Erreger und Resistenzen gema¨ß Infektionsschutzgesetz sowie die AntibiotikaStrategie des BMG (DART) einbezogen werden . Im stationa¨ren Bereich sei zudem die Nutzung und Integration des Verfahrens in das bestehende BQS-Verfahren aber auch in andere Verfahren wie etwa OP-KISS oder AMBU-KISS vorgesehen. Die durch den G-BA definierte externe stationa¨re Qualita¨tssicherung ermo¨glicht derzeit insbesondere die Erhebung von postoperativen Infektionen in insgesamt 25 Leistungsbereichen. Dabei wird nicht nur der Bereich von Wundinfektionen sondern zum Teil auch die allgemeine Krankenhausinfektion etwa bei Harnwegsinfekten ’’

Anla¨sslich der Anho¨rung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages zum Antrag der Fraktion. Die Linke zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen hat sich das Unparteiische Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Dr. Josef Siebig, fu¨r eine umfassende nationale Strategie im Kampf gegen Krankenhausinfektionen ausgesprochen. Zum Regelungsbereich des G-BA ’’ za¨hlen hier zwar nicht Prima¨rmaßnahmen wie etwa Screenings, systematischer Antibiotika-Einsatz oder die Ausgestaltung der Behandlung von nosokomialen Infektionen. Allerdings wird der G-BA im Bereich der mittelbaren Maßnahmen seinen Beitrag leisten, das Problem der multiresistenten Krankenhauskeime mittel- und langfristig besser in den Griff zu bekommen. Die bereits bestehende Qualita¨tssicherung sollte kontinuierlich verbessert werden , sagte Siebig, der auch Vorsitzender des zusta¨ndigen G-BA-Unterausschusses ist, am Rande der Anho¨rung in Berlin. Derzeit ’’

[11] Institute of Medicine. To err is human: building a safety health system. Washington DC: National Academy Press; 1999. [12] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70.

Magazin betrachtet. Bei u¨berdurchschnittlichen Ha¨ufungen von Infektionen besteht die Mo¨glichkeit des strukturierten Dialogs, der zu einer individuellen Verbesserung der Qualita¨t der einzelnen Krankenha¨user beitra¨gt. In einigen Leistungsbereichen muss die Zahl der postoperativen Wundinfektionen in den Qualita¨tsberichten vero¨ffentlicht werden, um fu¨r die Allgemeinheit Transparenz hinsichtlich der Infektionsraten zu schaffen.

Korrespondenzadresse: Kristine Reis-Steinert Gemeinsamer Bundesausschuss Referentin fu¨r Presse- und O¨ffentlichkeitsarbeit Stabsbereich O¨ffentlichkeitsarbeit und Kommunikation Tel.: 02241/9388-30 [email protected]

’’

ZEFQ-Service: Anku¨ndigung ’’

– Erkenntnisaustausch zu Erfolgsfaktoren und Stolpersteinen – Vertiefung – Ausweitung von ‘‘Wrong Site Surgery’’ zu ‘‘Safe Surgery Saves Lives’’

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Die Stiftung fu¨r Patientensicherheit organisiert zusammen mit dem Dachverband der chirurgisch und invasiv ta¨tigen A¨rztinnen und A¨rzte der Schweiz (fmCh) und unter dem Patronat von H+ am Nachmittag des 8. Juni 2009 eine Kurztagung Verwechslungen bei Operatio’’ nen – nie wieder! . Eine Simultanu¨bersetzung wird angeboten (dt./frz.). Es sind alle Institutionen und Personen eingeladen, welche die Empfehlungen der Stiftung fu¨r Patientensicherheit und der fmCh umset’’

Kurztagung: Verwechslungen bei Operatio’’ nen – nie wieder! – Umsetzung der Empfehlungen zur Pra¨vention von Eingriffsverwechslungen Biel, 8. Juni 2009, 12.30 bis 17.30 Uhr

zen mo¨chten bzw. sich u¨ber ihre Erfahrungen bei der Umsetzung austauschen mo¨chten. An der Tagung stellen wir zudem die internationale und erfolgreich angelaufene WHO-Kampagne ‘‘Safe Surgery Saves Lives’’ vor und diskutieren die Ausweitung unserer Schweizer Kampagne in Richtung dieser WHO-Kampagne. Weitere Informationen und Anmeldetalon: http://www.patientensicherheit.ch/de/ projekte/wss.html

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 103 (2009) 228–236 www.elsevier.de/zefq