Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn

Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008 Presse Med. 2016; //: ///

Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn

Revue de la littérature

GASTRO-ENT EROLOGIE/TABACOLOGIE

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Michel Underner 1, Jean Perriot 2, Jacques Cosnes 3, Philippe Beau 4, Gérard Peiffer 5, Jean-Claude Meurice 1

Disponible sur internet le :

1. CHU La Milétrie, pavillon René-Beauchant, service de pneumologie, unité de tabacologie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France 2. Dispensaire Émile-Roux, centre de tabacologie, 63100 Clermont-Ferrand, France 3. Hôpital Saint-Antoine, service d'hépatologie, gastro-entérologie et nutrition, 75012 Paris, France 4. CHU La Milétrie, service d'hépatologie, gastro-entérologie et nutrition, 86021 Poitiers, France 5. CHR Metz-Thionville, service de pneumologie, 57038 Metz, France

Correspondance : Michel Underner, CHU La Milétrie, pavillon René-Beauchant, service de pneumologie, unité de tabacologie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. [email protected]

Résumé Contexte > Le tabagisme dont la prévalence est plus élevée chez les patients atteints de maladie

de Crohn (MC) aggrave son évolution. En revanche, la recto-colite ulcéro-hémorragique affecte essentiellement des non- ou ex-fumeurs ; le tabagisme peut améliorer le cours de la maladie. Objectif > Revue systématique de la littérature sur les données concernant la relation entre tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Sources documentaires > Medline sur la période 1980–2015 avec pour mots-clés « Crohn's disease » ou « inflammatory bowel disease » et « smoking » ou « smoking cessation » et pour limites « Title/Abstract » ; les langues retenues étaient l'anglais et le français. Sélection des études > Parmi 1315 articles, 168 résumés sélectionnés ont donné lieu à une double lecture aboutissant à retenir 69 études (cas-témoins, rétrospectives, prospectives, revues ou méta-analyses). Les données ont été extraites à partir d'une grille de lecture. Résultats > Le tabagisme augmente le risque de complications, récidives et de recours aux traitements chirurgical, corticoïdes ou immunosuppresseurs chez le patient atteint de MC. Ces effets délétères sont plus fréquents chez la femme. L'arrêt de la consommation de tabac améliore l'évolution de la maladie et représente un élément essentiel de sa prise en charge. Limites > Hétérogénéité des études rassemblées selon le type, les caractéristiques des populations, la définition du statut tabagique et la validation de l'arrêt du tabac. Conclusion > Les fumeurs atteints de MC doivent être systématiquement sensibilisés aux effets néfastes du tabagisme, aux bénéfices de l'abstinence et aidés à s'arrêter de fumer.

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tome xx > n8x > xx 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.02.008 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

LPM-3025

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Summary Smoking, smoking cessation and Crohn's disease Context > Smoking whose prevalence is higher in patients with Crohn's disease (CD) worsens its

evolution. Ulcerative colitis mostly affect non- or ex-smokers; smoking may improve the course of the disease. Objectives > Systematic literature review of data on the relationship between smoking, smoking cessation and Crohn'disease. Documentary sources > Medline, on the period 1980–2015 with the keywords "Crohn's disease'' or "inflammatory bowel disease'' and "smoking'' or "smoking cessation''; limits "Title/Abstract''; the selected languages were English or French. Study selection > Among 1315 articles, 168 abstracts have given rise to a dual reading to select 69 studies (case-control, retrospective, reviews or meta-analysis). Data were extracted using a reading gate. Results > Smoking increases the risk of complications, recurrences and resort of surgery, corticosteroids or immunosuppressants. These deleterious effects are more common in women. Stopping smoking improves the course of the disease and represents an essential component of its management. Limits > Heterogeneity of the studies collected according to the type, population characteristics, definition of smoking status and the validation of smoking cessation. Conclusion > Smokers suffering from CD must routinely be made aware of the disadvantages of smoking, benefits of abstinence and helped to quit smoking.

Introduction Le rôle du tabagisme dans le risque de développement d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) a été évoqué dès le début des années 1980. En 1982, Harries et al. [1] notaient une faible proportion (8 %) de fumeurs chez les patients atteints de rectocolite hémorragique, contrastant avec une proportion plus élevée (44 %) chez ceux qui présentaient une maladie de Crohn (MC). De même, Somerville et al. [2] en 1984, au Royaume-Uni, notaient que les patients atteints de MC étaient plus souvent fumeurs que les témoins (RR = 3,5 ; IC 95 % : 1,8–6,6 ; p < 0,001). Le risque de diagnostic de MC se révélait d'autant plus élevé qu'il était évoqué chez des patients fumeurs (RR = 4,8 ; IC 95 % : 2,4–21,0 ; p < 0,001).

Objectif L'objectif de cette revue systématique de la littérature est d'exposer les données concernant la relation entre tabagisme et sevrage tabagique sur le risque de développement, les caractéristiques cliniques et l'évolution de la maladie de Crohn.

Méthode

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Une recherche sur Medline a été réalisée sur la période 1980– 2015 en utilisant les mots-clés suivants : « Crohn's disease » ou « Inflammatory bowel disease » et « smoking » ou « smoking cessation », avec les limites « Title/Abstract ». Les langues retenues étaient l'anglais et le français. Parmi les 1315 articles,

168 ont été sélectionnés pour relecture de leur résumé et 69 ont finalement été retenus. Les données ont été extraites des articles à l'aide d'une grille de recueil.

Résultats Tabagisme et MC Tabagisme et risque de MC (tableau I) Deux études cas-témoins [3,4] notent une association positive entre tabagisme actuel et MC, comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé. La méta-analyse de Mahid et al. [5] retrouve une telle association positive, avec un OR poolé de 1,76 (IC 95 % : 1,40–2,22) ; p < 0,001, comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé. Enfin, Higuchi et al. [6], dans une étude prospective réalisée aux États-Unis chez 229 111 femmes incluses dans la Nurses' Health Study (NHS) et dans la NHS II, constatent une association positive entre tabagisme et MC chez les fumeuses actuelles (HRa = 1,90 ; IC 95 % : 1,42–2,53), comparativement aux femmes n'ayant jamais fumé. D'autres travaux ont montré que le risque relatif de développer une MC est significativement plus élevé chez les fumeurs actuels que chez ceux n'ayant jamais fumé [7–9]. Dans la méta-analyse de Calkins de 1989 [10], il est constaté une association positive entre augmentation du risque de MC et tabagisme actuel (OR poolé = 2,0 ; IC 95 % : 1,65–2,47), comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé. Dès 1984, Somerville et al. [2] notaient que l'association positive entre MC et tabagisme au moment du

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Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008

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TABLEAU I Tabagisme et risque de maladie de Crohn Étude – Effectif

Résultats

Somerville et al. [2] Royaume-Uni – 1984

Étude cas-témoin n = 81/136

Le risque de MC est plus élevé chez les fumeurs actuels que chez les témoins : RR = 3,5 (IC 95 % : 1,8–6,6) ; p < 0,001 et encore plus élevé chez les fumeurs au moment du diagnostic : RR = 4,8 (IC 95 % : 2,4– 21,0) ; p < 0,001 Association positive entre MC et tabagisme (au moment du diagnostic) significative chez les femmes : RR = 8,2 (IC 95 % : 2,8–24,0) et à la limite de la significativité chez les hommes : RR = 2,4 (IC 95 % : 0,96– 7,1)

Tobin et al. [7] Royaume-Uni – 1987

Étude cas-témoin n = 137/132

Les patients ayant une MC sont plus souvent fumeurs ou ex-fumeurs que les témoins : RR = 4,1 ; p < 0,001 Le risque de développer une MC est significativement augmenté chez les fumeurs actuels (vs. JF) : RR = 3,2 (IC 95 % : 1,9–5,5)

Lindberg et al. [8] Suède – 1988

Étude cas-témoin n = 144/153

Le risque de développer une MC est significativement augmenté chez les fumeurs actuels (vs. JF) : RR = 2,2 (IC 95 % : 1,3–3,5) ; p < 0,005

Calkins [10] États-Unis – 1989

Méta-analyse

Association positive entre augmentation du risque de MC et tabagisme actuel : OR poolé = 2,0 (IC 95 % : 1,65–2,47)

Corrao et al. [3] Italie – 1998

Étude cas-témoin n = 225/225

Association positive entre MC et tabagisme actuel : OR = 1,7 (IC 95 % : 1,1–2,6) ; p < 0,05

Bridger et al. [9] Suisse – 2002

Étude rétrospective 339 paires de frères et sœurs ayant une MC

Association positive entre développement de la MC et tabagisme : OR = 3,55 (IC 95 % : 2,51–5,02) ; p < 0,001 Risque de MC plus élevé chez les femmes fumeuses : OR = 5,44 (IC 95 % : 3,33–8,88) ; p  0,0001 que chez les hommes fumeurs : OR = 2,11 (IC 95 % : 1,26–3,52) ; p = 0,004

Mahid et al. [5] États-Unis – 2006

Méta-analyse

Association positive entre MC et tabagisme actuel : OR poolé = 1,76 (IC 95 % : 1,40–2,22) ; p < 0,001

Higuchi et al. [6] États-Unis – 2012

Études prospectives (femmes) NHS (n = 115 290 ; suivi : 32 ans) NHS II (n = 113 821 ; suivi : 18 ans) Nombre de cas incidents de MC : 336

Association positive entre MC et tabagisme actuel : HRa = 1,90 (IC 95 % : 1,42–2,53)

Hlavaty et al. [4] Slovaquie – 2013

Étude cas-témoin n = 190/355

Association positive entre MC et tabagisme au moment du diagnostic : ORa = 3,7 (IC 95 % : 2,2–6,2) ; p < 0,001

Auteur Pays – Année

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MC : maladie de Crohn ; NHS : Nurses' Health Study ; JF : jamais fumeurs.

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différence significative chez les hommes. Toutefois, l'association positive entre tabagisme et MC pourrait ne pas s'appliquer à tous les groupes ethniques ou à toutes les régions géographiques. Ainsi, plusieurs études réalisées en Israël n'ont pas identifié d'association positive entre MC et statut tabagique [12–15]. Il est évoqué que des facteurs génétiques, dans la population juive, joue un rôle protecteur vis-à-vis des effets délétères du tabagisme observés parmi les autres populations, limitant ainsi le risque de MC. Tabagisme et aspects cliniques de la MC Douleurs abdominales et qualité de vie Un travail de Holdstock et al. [16] montre que les fumeurs ayant une MC ont des douleurs abdominales plus importantes et des

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diagnostic était nettement significative chez les femmes (RR = 8,2 ; IC 95 % : 2,8–24,0) mais seulement à la limite de la significativité chez les hommes (RR = 2,4 ; IC 95 % : 0,96– 7,1). De même, les résultats d'une étude suisse [9], réalisée chez 339 frères et sœurs souffrant de MC font apparaître des discordances pour le statut tabagique lors du diagnostic, l'association positive entre tabagisme lors du diagnostic et l'évolution de la MC se révélant plus importante chez les femmes (OR = 5,44 ; IC 95 % : 3,33–8,88 ; p  0,0001) que chez les hommes (OR = 2,11 ; IC 95 % : 1,26–3,52 ; p = 0,004), comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé. Enfin, Cosnes et al. [11], chez 688 patients ayant une MC notent que, comparativement aux femmes non-fumeuses, les fumeuses ont un âge de début plus précoce de la MC (29 ans vs. 35 ans ; p < 0,001), sans

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hospitalisations plus fréquentes que les non-fumeurs. Russel et al. [17] ont évalué la qualité de vie de femmes souffrant de MC à l'aide du questionnaire Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) [18] ; celles qui continuent de fumer rapportant une moins bonne qualité de vie associée davantage à des symptômes intestinaux et généraux ainsi que des troubles émotionnels plus marqués que les non-fumeuses. Tabagisme et topographie de la MC Les études sur les relations entre tabagisme et topographie de la MC sont discordantes. Plusieurs d'entre elles retrouvent une corrélation positive entre tabagisme et localisation iléale de la MC [8,19,20]. D'autres études constatent que la localisation colique de la MC est moins fréquente chez les fumeurs, comparativement aux non-fumeurs [19,21–24]. En revanche, certains travaux ne retrouvent pas de corrélation entre tabagisme et localisation de la MC [7,25,26]. Tabagisme et formes cliniques de la MC Les études sur les relations entre tabagisme et formes cliniques de la MC sont discordantes. Dans deux études [27,28], le tabagisme est associé à une augmentation de la prévalence des formes sténosantes ou fistulisantes de la MC et à une moindre prévalence des formes purement inflammatoires. Inversement, pour Loftus [20], les fumeurs ont plus souvent des formes inflammatoires pures que des formes sténosantes ou fistulisantes.

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Tabagisme et évolution de la MC Tabagisme et activité de la MC Plusieurs études ont montré que les fumeurs avaient plus de formes actives de la maladie que les sujets n'ayant jamais fumé. Une étude polonaise [29] met en évidence une proportion de patients asymptomatiques, avec un score Crohn Disease Activity Index (CDAI) [30] inférieur à 150, significativement plus importante chez les ex-fumeurs (44 %) et les sujets n'ayant jamais fumé (30,8 %) que chez les fumeurs actuels (9,1 %) ; p < 0,05. Dans l'étude de Duffy et al. [31], les scores moyens d'activité clinique de la MC sont significativement plus élevés chez les fumeurs actuels, comparativement aux non-fumeurs (142  34 vs. 119  26). Dans l'étude de Cosnes et al. [32], 46 % des fumeurs actuels ont présenté une poussée de la maladie au cours des 12 à 18 mois du suivi, versus 30 % chez les nonfumeurs et 23 % chez les ex-fumeurs. Le tabagisme actuel est un facteur prédictif indépendant de poussée de la maladie (RRa = 1,35 ; IC 95 % : 1,03–1,76 ; p = 0,03). Un effet dosedépendant, avec risque de poussée de la maladie significativement augmenté, est retrouvé à partir d'une consommation de 15 cigarettes par jour. Une autre étude [33] montre que le tabagisme est associé à une activité plus importante de la maladie au cours des 15 années du suivi avec, en analyse multivariée, une association négative entre tabagisme (fumeurs actuels et ex-fumeurs) et formes légères à modérées de la MC (ORa = 0,67 ; IC 95 % : 0,48–0,94 ; p = 0,022). Lakatos et al.

[34] notent que la poursuite du tabagisme est un facteur de risque de progression de la maladie depuis la forme purement inflammatoire vers une forme sténosante ou fistulisante. Tabagisme et récidives de la MC (tableau II) Dans plusieurs études, le tabagisme est associé à une augmentation du risque de récidive médicale de la MC [31,35,36]. D'autres études montrent qu'il existe chez les fumeurs, comparativement aux non-fumeurs, un risque plus élevé de résection intestinale [37,38] et de nouvelle intervention chez des patients déjà opérés [35,37,39–42]. Ce risque apparaît plus élevé chez les hommes dans l'étude de Sutherland et al. [39]. L'augmentation du risque de récidive chirurgicale chez le fumeur est dosedépendante dans le travail de Cottone et al. [35] ; en revanche, cette relation n'est retrouvée que chez les femmes dans celui conduit par Breuer-Katchinski et al. [43]. L'étude de Gustavsson et al. [44], réalisée chez des sujets ayant eu une dilatation endoscopique pour sténose intestinale, montre que le risque de recours à une seconde dilatation endoscopique ou à une chirurgie intestinale est significativement augmenté chez les fumeurs, comparativement aux non-fumeurs (HRa = 2,50 ; IC 95 % : 1,14–5,50 ; p = 0,022). Le travail de Cosnes et al. [25] ne note pas de différence significative entre fumeurs et non-fumeurs pour le recours à la chirurgie (52 % vs. 50 % : p = NS). Celui de Medina et al. [45] portant sur un effectif faible de sujets (n = 40) n'a pas retrouvé de corrélation significative entre tabagisme et taux de récidive après chirurgie pour MC. Tabagisme et effet des traitements médicaux Les arguments en faveur d'un lien entre consommation active de tabac et besoin accru en traitements médicaments sont de plus en plus nombreux. Corticothérapie Dans le travail de Cosnes et al. [25], une proportion plus importante de fumeurs que de non-fumeurs a recours aux corticoïdes (93 % vs. 82 % ; p = 0,002). Cette différence est significative chez les femmes (RR = 1,17 ; IC 95 % : 1,05–1,30) mais pas chez les hommes (RR = 1,06 ; IC 95 % : 0,94–1,19). Une étude espagnole [24] note que, comparativement aux non-fumeurs, les fumeurs actuels ont plus souvent besoin d'une corticothérapie (91,6 % vs. 85,8 % ; p < 0,05). La corticothérapie est un facteur indépendant associé au tabagisme (OR = 1,69 ; IC 95 % : 1,27–2,26). Immunosuppresseurs Dans deux études de Nunes et al. [23,24], les fumeurs actuels ont plus souvent besoin d'immunosuppresseurs que les nonfumeurs ; le recours aux immunosuppresseurs est un facteur indépendant associé au tabagisme. Dans un travail de Cosnes et al. [25], l'emploi d'immunosuppresseurs chez les fumeurs est significativement augmenté chez les femmes (RR = 2,61 ; IC 95 % : 1,67–4,06) mais pas chez les hommes (RR = 0,77 ; IC 95 % : 0,47–1,25). Un autre travail du même auteur [11] montre que, comparativement aux femmes non-fumeuses, les

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Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008

GASTRO-ENT EROLOGIE/TABACOLOGIE

TABLEAU II Tabagisme et risque de récidive de MC Étude – Effectif

Résultats

Étude rétrospective n = 174

Association positive entre tabagisme et récidive de MC (besoin d'une nouvelle intervention à 10 ans) chez des patients ayant déjà été opérés : OR = 2,1 ; p = 0,007 (F vs. NF) Femmes : OR = 4,2 (IC 95 % : 2,0–4,2) Hommes : OR = 1,5 (IC 95 % : 0,8–6,0)

Étude prospective n = 74 Suivi : 6 mois

Association positive entre tabagisme actuel et risque de récidive clinique (CDAI > 150) : RR = 1,6 ; p < 0,01

Lindberg et al. [37] Suède – 1992

Étude rétrospective n = 231

Association positive entre tabagisme (F-actu > 10 cig./j) et augmentation du risque d'avoir eu au moins une intervention chirurgicale à 5 ans : OR = 1,14 (IC 95 % : 1,01–1,27) ; p = 0,03 et à 10 ans : OR = 1,24 (IC 95 % : 1,04–1,47) ; p = 0,017 Augmentation significative du risque d'avoir eu au moins deux interventions chirurgicales à 10 ans (F-actu > 10 cig./j) : OR = 1,79 (IC 95 % : 1,12–2,55) ; p = 0,015

Cottone et al. [35] Italie – 1994

Étude rétrospective n = 182

Le tabagisme est un facteur prédictif indépendant de récidives cliniquement symptomatiques : HR = 1,46 (IC 95 % : 1,1–1,8), de récidives endoscopiques : HR = 2,2 (IC 95 % : 1,2–3,8) et le seul facteur prédictif indépendant de récidives chirurgicales (nécessitant une seconde chirurgie) : HR = 2,0 (IC 95 % : 1,2–2,3). L'effet délétère du tabac sur le risque de récidive est dose-dépendant

Breuer-Katchinski et al. [43] Allemagne – 1996

Étude rétrospective n = 346

Taux de récidive (besoin d'une seconde intervention chirurgicale) significativement plus élevés chez les fumeurs (vs. NF) à 5 ans (43 % vs. 26 %) : RR = 3,1 (IC 95 % : 1,7–5,8) et à 10 ans (64 % vs. 33 %) : RR = 6,7 (IC 95 % : 2,7–6,8), sans différence significative selon le sexe

Timmer et al. [36] Canada – 1998

Étude prospective n = 152 Suivi : 11 mois

Taux de récidives cliniques (CDAI > 150 ou augmentation du CDAI > 60) plus élevés chez les F-actu. (53 %) vs. JF (30 %) : HR = 2,1 (IC 95 % : 1,1–4,2) ; p = 0,02

Medina et al. [45] Espagne – 1998

Étude cas-témoin n = 40/69

Absence de corrélation significative entre tabagisme et taux de récidives après chirurgie pour MC

Yamamoto et Keighley [40] Japon – 1999

Étude rétrospective n = 141

Taux de récidives à 5 et 10 ans (après résection iléocæcale) plus élevés chez les fumeurs : 35 % et 55 % (vs. 19 % et 36 % chez les NF) : OR = 2,3 ; p = 0,007

Ryan et al. [41] Royaume-Uni – 2004

Étude rétrospective n = 267

Taux d'incidence relative d'avoir une nouvelle intervention pour récidive de la MC au niveau iléocæcal significativement augmenté chez les fumeurs vs. NF : OR = 1,48 (IC 95 % : 1,18–1,86)

Lawrance et al. [42] Australie – 2013

Étude rétrospective n = 1125

Les fumeurs actuels ont plus souvent besoin d'une seconde chirurgie que ceux qui arrêtent de fumer avant ou lors de la première chirurgie : HR = 1,39 (IC 95 % : 1,01–1,91) ; p = 0,044

Gustavsson et al. [44] Allemagne – 2013

Étude rétrospective n = 83

Augmentation du risque de recours à une seconde dilatation endoscopique ou à une chirurgie intestinale chez les fumeurs (vs. NF) : HRa = 2,50 (IC 95 % : 1,14–5,50) ; p = 0,022

Auteur Pays – Année Sutherland et al. [39] Australie – 1990

Duffy et al. [31] États-Unis – 1990

Revue de la littérature

Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn

MC : maladie de Crohn ; CDAI : Crohn Disease Activity Index ; cig./j : cigarettes par jour ; F : fumeur ; F-actu : fumeur actuel ; NF : non-fumeur ; JF : jamais fumeur.

tome xx > n8x > xx 2016

Anti-TNF Les résultats des études sur l'effet du tabagisme sur le besoin et la réponse aux anti-tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha) sont discordants. Dans deux études de Nunes et al. [23,24], le

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fumeuses ont un besoin accru de traitements immunosuppresseurs, sans différence significative chez les hommes. En revanche, dans trois études [26,46,47], le tabagisme n'augmente pas le recours à cette thérapeutique.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008

Revue de la littérature

M. Underner, J. Perriot, J. Cosnes, P. Beau, G. Peiffer, J-C Meurice

tabagisme est un facteur prédictif indépendant de la nécessité du recours au traitement anti-TNF. Il est également un facteur de moins bonne réponse aux anti-TNF [48]. Dans plusieurs études, les fumeurs ont une diminution significative de la réponse à l'infliximab [49,50] ou à l'adalimumab [51]. En revanche, dans d'autres études, le tabagisme n'augmente pas le besoin en infliximab et n'est pas un facteur associé à la réponse clinique à ce médicament [26,46,47,52–54]. L'étude Tabacrohn [23], menée en Espagne chez 1170 patients ayant une MC, montre qu'à une époque où les traitements immunosuppresseurs et anti-TNF sont utilisés largement et précocement, le tabagisme est un facteur prédictif indépendant de leur poursuite en traitement d'entretien. Effet de l'importance de la consommation tabagique Cosnes et al. [32] notent que chez les fumeurs actuels, le risque de poussées de la MC augmente significativement à partir d'une consommation de 15 cigarettes par jour (cig./j), avec un effet dose-dépendant. Dans l'étude prospective de Seksik et al. [55], 2795 sujets atteints de MC ont été suivis pendant 12 ans. Les « petits fumeurs » (1 à 10 cig./j) ont une évolution plus sévère de leur maladie que les non-fumeurs. Le pourcentage d'années avec une maladie active est de 37 % chez les non-fumeurs versus 46 % chez les « petits fumeurs » (HR = 1,30 ; IC 95 % : 1,19–1,43 ; p < 0,001) et 48 % chez les « gros fumeurs » qui consomment plus de 10 cig./j (HR = 1,68 ; IC 95 % : 1,57–1,81 ; p < 0,001) malgré une utilisation plus importante d'immunosuppresseurs chez les fumeurs. Le taux d'hospitalisations est significativement augmenté dans les 2 groupes de fumeurs comparativement aux non-fumeurs (p < 0,001). Cette étude montre qu'un tabagisme même modéré est néfaste et que l'arrêt complet du tabac doit être conseillé chez tous les fumeurs atteints de MC.

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Tabagisme passif et MC Les résultats des études portant sur le tabagisme passif et le développement de la MC sont contradictoires. Roberts et al. [56] constatent une augmentation du risque de MC chez les enfants dont la mère a fumé pendant la grossesse (OR = 2,04 ; IC 95 % : 1,06–3,92). De même, Lashner et al. [57] retrouvent une association positive entre exposition au tabagisme passif à la naissance et développement de la MC chez l'enfant (OR = 3,02 ; IC 95 % : 1,28–7,06). En revanche, la méta-analyse de Jones et al. [58] ne retrouve pas d'association entre une exposition in utero au tabagisme passif et le risque de développer ultérieurement une MC (OR poolés = 1,10 ; IC 95 % : 0,67–1,80). Il n'est pas non plus noté d'association entre exposition au tabagisme passif pendant l'enfance et risque de développer ultérieurement une MC (OR poolés = 1,10 ; IC 95 % : 0,92–1,30). Toutefois, lorsque la mère est la seule source de tabagisme passif pendant l'enfance, l'association se révèle positive (OR poolés = 1,31 ; IC 95 % : 1,07–1,60). Pour les auteurs, le faible nombre d'études, leur grande hétérogénéité et l'absence de validation du

tabagisme par un marqueur biologique du tabagisme tel que la cotinine urinaire doit conduire à la prudence dans l'interprétation des résultats de cette méta-analyse. L'étude cas-témoin, menée en Israël par Eliakim et al. [59], n'a pas retrouvé d'association entre tabagisme passif et MC. En revanche, une étude transversale réalisée en Afrique du Sud [60] portant sur 194 patients atteints de MC a mis en évidence, chez les fumeurs que l'exposition au tabagisme passif au cours des 5 premières années de la vie était associée positivement à une localisation iléocolique de la MC (RR = 21,3 ; IC 95 % : 1,16–391,55 ; p = 0,040). Consommation de cannabis et MC L'étude canadienne récente de Storr et al. [61], menée chez 313 patients souffrant de MICI, a montré que 17,6 % d'entre eux utilisaient du cannabis (essentiellement fumé) pour soulager leurs symptômes : douleurs abdominales (83,9 %) et diarrhée (28,6 %). En revanche, la consommation prolongée (> 6 mois) de cannabis était un facteur prédictif indépendant de recours à la chirurgie chez les patients ayant une MC (OR = 5,03 ; IC 95 % : 1,45–17,46). Pour les auteurs, les consommateurs de cannabis doivent être informés des dangers potentiels de son utilisation au cours des MICI et de la MC, en particulier. Des essais cliniques évaluant son retentissement et sa sécurité doivent être conduits.

Sevrage tabagique et MC Le tabagisme est associé à une augmentation du risque de MC et à une évolution plus sévère de la maladie ; le sevrage tabagique (ST) représente un élément essentiel de sa prise en charge [62,63]. Conséquences du ST sur la MC et son évolution Dans l'étude prospective de Cosnes et al. [32], les poussées de la maladie sont plus fréquentes pendant les périodes de tabagisme comparativement à celles d'abstinence (42 % vs. 12 % ; p < 0,002). À 1 an, le score CDAI, évaluant l'activité de la maladie, est plus élevé chez les fumeurs que chez les jamais-fumeurs et les ex-fumeurs, avec une différence significative entre fumeurs actuels et ex-fumeurs (p < 0,05), mais pas entre exfumeurs et jamais-fumeurs. Le risque de poussées de la maladie est identique entre ex-fumeur et non-fumeurs. Dans une étude prospective réalisée chez des femmes [6], comparativement aux fumeuses actuelles, le risque de MC est significativement diminué chez les femmes ayant arrêté de fumer : HRa = 0,79 (IC 95 % : 0,53–1,17) pour un arrêt du tabac d'une durée inférieure ou égale à 2 ans et HRa = 0,69 (IC 95 % : 0,43–1,12) pour une durée supérieure à 20 ans. Le bénéfice de l'arrêt du tabagisme se manifeste rapidement. Une autre étude [25] a mis en évidence que, parmi les patients qui ont arrêté de fumer au moins 1 an avant l'inclusion, le sevrage tabagique n'a pas d'effet significatif sur le besoin en immunosuppresseurs mais réduit de façon significative le recours à la chirurgie (p = 0,005), par rapport aux patients fumeurs persistants. L'étude

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Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008 Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn

rétrospective de Ryan et al. [41] a concerné 267 patients déjà opérés une première fois pour une MC de topographie iléocæcale. Ceux qui avaient arrêté de fumer ont un risque diminué d'avoir une, deux ou trois nouvelles interventions au niveau de tous ces sites anatomiques (OR = 0,25 ; IC 95 % : 0,15–0,41 ; OR = 0,30 ; IC 95 % : 0,16–0,57 ; OR = 0,25 ; IC 95 % : 0,10– 0,71, respectivement), comparativement à ceux qui poursuivent leur tabagisme. De même, le taux d'incidence relative d'avoir une nouvelle intervention pour récidive au niveau iléocæcal est significativement diminué chez les sujets abstinents de tout tabagisme (OR = 0,27 ; IC 95 % : 0,15–0,47), par rapport à ceux qui continuent de fumer. Ainsi, l'arrêt du tabac chez les patients fumeurs atteints de MC réduit-il le recours à la chirurgie digestive pour récidive de la maladie. Études comparant ex-fumeurs et sujets n'ayant jamais fumé (tableau III) Plusieurs travaux se sont intéressés aux conséquences du tabagisme sur la MC chez les sujets ayant arrêté leur tabagisme. Dans trois études cas-témoin, le risque relatif de développer une MC n'est pas significativement augmenté chez les ex-fumeurs, comparativement aux sujets n'ayant jamais fumé [3,7,8]. Il en est de même dans la méta-analyse de Mahid et al. [5], avec un OR poolé de 1,30 (IC 95 % : 0,97–1,76) ; p = 0,08 chez les ex-fumeurs, comparativement aux sujets n'ayant jamais

fumé. Une autre étude réalisée chez des femmes [6] met en évidence une association positive entre tabagisme et MC chez les ex-fumeuses (HRa = 1,35 ; IC 95 % : 1,05–1,73), comparativement aux femmes n'ayant jamais fumé. Études comportant un programme structuré de sevrage tabagique (ST) Dans le travail de Cosnes et al. [64], les 474 fumeurs actuels ayant une MC recevaient des conseils d'arrêt du tabac basés sur une aide comportementale. Les sujets fumant plus de 15 cig./j et présentant une dépendance nicotinique bénéficiaient également d'un traitement médicamenteux comportant des patchs de nicotine et un antidépresseur (fluoxétine). Les sujets abstinents de tout tabagisme pendant plus d'un an étaient inclus dans une étude prospective (durée moyenne du suivi : 29 mois) évaluant l'évolution de la MC et la nature des traitements médicamenteux appliqués (corticothérapie ou immunosuppresseurs), comparativement à deux groupes témoins :  les fumeurs persistants ;  les non-fumeurs (jamais fumeurs et ex-fumeurs depuis plus de 5 ans). Le critère de jugement principal était le nombre de poussées de la MC (score CDAI > 150 et son augmentation  60 par rapport à la valeur de base) et le délai d'apparition de ces poussées. Les facteurs indépendants du succès du sevrage tabagique étaient :

Revue de la littérature

GASTRO-ENT EROLOGIE/TABACOLOGIE

TABLEAU III Comparaison entre fumeurs actuels (versus jamais fumeurs) et entre ex-fumeurs (versus jamais fumeurs) Auteur Pays – Année

Étude – Effectif

Résultats F-actu vs. JF

Ex-F vs. JF

Tobin et al. [7] Royaume-Uni – 1987

Étude cas-témoin n = 137/132

RR de développer une MC augmenté chez les fumeurs actuels : RR = 3,2 (IC 95 % : 1,9–5,5)

RR de développer une MC non augmenté chez les ex-fumeurs : RR = 1,6 (IC 95 % : 0,6–4,1)

Lindberg et al. [8] Suède – 1988

Étude cas-témoin n = 144/153

RR de développer une MC augmenté chez les fumeurs actuels : RRa = 2,2 (IC 95 % : 1,3–3,5) ; p < 0,005

RR de développer une MC non augmenté chez les ex-fumeurs : RRa = 1,9 (IC 95 % : 0,8–4,3) ; p = 0,15

Corrao et al. [3] Italie – 1998

Étude cas-témoin n = 225/225

Association positive entre tabagisme et MC chez les fumeurs actuels : ORa = 1,7 (IC 95 % : 1,1–2,6) ; p < 0,05

Pas d'association positive entre tabagisme et MC chez les exfumeurs : ORa = 1,7 (IC 95 % : 0,9– 3,3)

Mahid et al. [5] États-Unis – 2006

Méta-analyse (9 études)

Association positive entre tabagisme actuel et MC : OR poolé = 1,76 (IC 95 % : 1,40–2,22) ; p < 0,001

Pas d'association positive entre tabagisme et MC chez les exfumeurs : OR poolé = 1,30 (IC 95 % : 0,97–1,76) ; p = 0,08

Higuchi et al. [6] États-Unis – 2012

Études prospectives (femmes) NHS (n = 115 290 ; suivi : 32 années) NHS II (n = 113 821 ; suivi : 18 années) Nombre de cas incidents de MC : 336

Association positive entre tabagisme et MC chez les fumeuses actuelles : HRa = 1,90 (IC 95 % : 1,42–2,53)

Association positive entre tabagisme et MC (de façon moins importante) chez les ex-fumeuses : HRa = 1,35 (IC 95 % : 1,05–1,73)

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MC : maladie de Crohn ; NHS : Nurses' Health Study ; F-actu : fumeur actuel ; Ex-F : ex-fumeur ; JF : jamais fumeur.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008

Revue de la littérature

M. Underner, J. Perriot, J. Cosnes, P. Beau, G. Peiffer, J-C Meurice

le médecin assurant l'aide à l'arrêt du tabac (ORa = 2,31 ; IC 95 % : 1,31–4,08), des antécédents de résection chirurgicale pour MC (ORa = 1,99 ; IC 95 % : 1,12–3,53), un statut socioéconomique élevé (ORa = 2,84 ; IC 95 % : 1,43–5,62) et, chez les femmes, l'utilisation d'une contraception orale (ORa = 4,49 ; IC 95 % : 1,67–12,04). Comparativement aux sujets abstinents, ceux qui continuaient de fumer avaient une évolution de la MC plus sévère (évaluée par le score CDAI ; p = 0,001) et un besoin plus fréquent de recourir à une corticothérapie (p = 0,01) ou d'initier ou de renforcer un traitement immunosuppresseur par azathioprine ou méthotrexate (p = 0,002). Aucune différence significative entre ceux qui avaient arrêté de fumer et les jamais fumeurs pour l'évolution de la maladie et pour le recours aux divers traitements n'était notée. Les facteurs prédictifs de survenue d'une poussée de la maladie étaient : un tabagisme actuel (HRa = 2,71 ; IC 95 % : 1,67–4,41 ; p < 0,001), l'existence de lésions localisées à l'intestin grêle (HRa = 1,78 ; IC 95 % : 1,08–2,95 ; p = 0,02) et une maladie active récente (HRa = 2,70 ; IC 95 % : 1,65–4,41 ; p < 0,001). Il était noté une association positive entre la poursuite du tabagisme et un risque accru de poussées de la maladie (HRa = 2,85 ; IC 95 % : 1,59–5,09), comparativement aux sujets ayant arrêté leur tabagisme. Enfin, une analyse limitée aux sujets n'ayant ni corticothérapie ni traitement immunosuppresseur à l'inclusion a montré une association positive entre la poursuite du tabagisme et la nécessité d'introduire ces traitements au cours du suivi (HRa = 5,41 ; IC 95 % : 2,63–11,10). L'étude prospective multicentrique espagnole de Nunes et al. [65] (étude Tabacrohn) a porté sur 408 fumeurs actuels ayant une MC évoluant en moyenne depuis 84 mois (38 % des sujets ont des antécédents de chirurgie intestinale) suivis tous les 3 mois avec une durée moyenne du suivi de 18 mois. La prise en charge d'aide à l'arrêt comportait un soutien avec ou sans aide médicamenteuse. Trente et un pourcent des sujets ont réussi à arrêter complètement de fumer à un moment donné du suivi avec une durée moyenne d'abstinence complète de 9 mois (1,5 à 15 mois) et 23 % ont été abstinents jusqu'à la fin du suivi ; 70 % d'entre eux ont arrêté de fumer au cours des 6 premiers mois. La plupart des sujets (88 %) ont réussi leur ST sans aide pharmacologique (5 % ont utilisé les substituts nicotiniques, 1 % le bupropion et 6 % la varénicline) et 63 % d'entre eux n'ont pas bénéficié de l'aide d'un médecin spécialisé dans le ST. Comparativement aux sujets ayant poursuivi leur tabagisme, ces sujets devenus abstinents ont une durée d'évolution de leur maladie plus courte (61 mois vs. 96 mois ; p < 0,05) avec un recours moins fréquent à la chirurgie pour leur MC (29 % vs. 42 % ; p < 0,05).

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Motivation à l'arrêt de tabac En 1989, Silverstein et al. [66] notaient qu'après le diagnostic de MC, les fumeurs arrêtaient moins souvent de fumer que les témoins (OR = 0,35 ; IC 95 % : 0,18–0,69). Hilsden et al. [67],

pour leur part, ont fait le constat que peu de fumeurs présentant une MC sont prêts à l'arrêt du tabac : 59 % d'entre eux sont au stade de contemplation (envisageant d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois) et 15 % sont au stade de préparation (envisageant l'arrêt dans les 30 prochains jours), selon le modèle de Prochaska et Di Clemente [68]. À 6 mois, 23 % des fumeurs à l'inclusion ont fait une tentative d'arrêt et les 2/3 des patients abstinents ont repris leur tabagisme. Dans une étude prospective menée aux États-Unis et au Canada [69] portant sur 300 patients atteints de MC et suivis pendant 6 mois, les fumeurs évaluaient leur stade de préparation à l'arrêt du tabac à l'aide de l'échelle de contemplation de Biener et Abrams en 10 items [70]. Un score  6 indique que le sujet est prêt à l'arrêt. À l'inclusion, 49 % des fumeurs n'ont pas l'intention d'arrêter de fumer, 30 % envisagent d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois mais pas dans les 30 prochains jours et 21 % ont déjà commencé à diminuer leur consommation de tabac. À 6 mois, 89 % des patients fument encore et seulement 11 % déclarent avoir arrêté de fumer ; 53 % d'entre eux ont fait une tentative infructueuse d'arrêt du tabac mais la plupart d'entre eux (68 %) n'ont pas eu recours à une stratégie d'aide au sevrage tabagique. L'étude de Hollands et al. [71] a été réalisée au Royaume-Uni chez 497 fumeurs, parents au premier degré de patients ayant une MC. Leur risque de développer la maladie leur était communiquée par courrier selon une évaluation clinique seule (antécédents familiaux de MC et statut tabagique) ou associée à une analyse ADN pour le génotype NOD2 réalisée à partir d'un échantillon de cellules buccales. L'analyse du génotype NOD2 permettait de classer les sujets selon le nombre de mutations (0, 1 ou 2) et de leur communiquer leur risque absolu de développer la MC (0 mutation : risque de 20 pour 1000 personnes ; 1 mutation : risque de 40 pour 1000 ; 2 mutations : risque de 150 pour 1000). Des conseils brefs d'arrêt du tabac étaient prodigués par téléphone à tous les participants. À 6 mois, la proportion de sujets qui avaient fait au moins une tentative d'arrêt du tabac d'au moins 24 heures n'était pas significativement différente entre ceux qui avaient une ou deux mutations augmentant leur risque de développer une MC (36 %), ceux qui n'en avaient pas (35 %) et ceux qui n'avaient pas eu d'analyse ADN (36 %). Au 6e mois, la prévalence ponctuelle de l'abstinence tabagique au cours des 7 derniers jours, validée par un taux de cotinine salivaire < 15 ng/mL, n'était pas significativement différente entre ceux qui avaient des mutations (4 %), ceux qui n'en avaient pas (4 %) et ceux qui n'avaient pas eu d'analyse ADN (5 %). Le travail de Wright et al. [72] a concerné 180 fumeurs indemnes de MC recrutés dans la population générale auxquels il a été demandé d'imaginer avoir un frère ou une sœur souffrant de MC. Des informations sur cette maladie et sur les effets néfastes de tabac leur étaient données. Les sujets étaient répartis en 3 groupes selon la provenance du risque d'avoir un jour cette maladie. Les sujets du groupe 1 devaient imaginer que leur

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Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008 Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn

Physiopathologie La pathogénie de la MC est plurifactorielle, faisant intervenir des facteurs génétiques et environnementaux [73–76]. Les mécanismes possibles par lesquels le tabac a un impact négatif sur le développement et l'évolution de la MC restent cependant mal connus. Facteurs génétiques Le premier gène de susceptibilité pour la MC, le gène NOD2/ CARD15, situé sur le chromosome 16, a été isolé en 2001 [77,78]. Des mutations de ce gène sont associées à la MC dans les populations européennes. Parmi les nombreux gènes qui peuvent être impliqués dans la pathogénie de la MC [79], le gène SLCO3A1 a été découvert récemment [80]. L'allèle rs207959 (T) est associé à une augmentation du risque de MC et de l'incidence des perforations intestinales. Microbiote intestinal La MC est associée à un déséquilibre du microbiote intestinal avec diminution de la diversité microbienne [81,82], excès de bactéries du phylum des bacteroïdetes et déficit de bactéries du phylum des Firmicutes [81–83]. Benjamin et al. [84] ont montré que le tabagisme avait un effet significatif et indépendant sur le microbiote des patients ayant une MC, et qu'il existait une proportion plus élevée de bacteroïdes-prevotella chez les fumeurs (38,4 %) que chez les non-fumeurs (28,1 %) ; p = 0,001.

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Réponse inflammatoire et immunitaire Les effets délétères du tabagisme sur la MC paraissent impliquer les effets immunosuppresseurs du tabac. Cet impact se manifesterait sur les macrophages, en étant à l'origine d'une déficience de la réponse de l'hôte aux bactéries de la lumière intestinale [89]. Wang et al. [90] ont mis en évidence que le récepteur cholinergique nicotinique était exprimé au niveau des macrophages. Ceci peut représenter un des mécanismes par lesquels le tabagisme modifie le système immunitaire [91]. Le tabagisme altère également l'immunité cellulaire [92] et humorale [93,94] ; ces déficits des fonctions du système immunitaire impliquent la fumée de tabac ou spécifiquement la nicotine [95]. Chez les fumeurs, il est noté des altérations des cellules T avec augmentation des cellules CD8 (suppresseurs) et diminution du rapport CD4/CD8 ; ces anomalies sont réversibles à l'arrêt du tabac [93]. Les extraits de fumée de tabac diminuent la production basale d'IL-8 et l'activité NF-kappa-B induite par le TNFa des cellules épithéliales intestinales en culture [96]. Une expression augmentée du gène SLCO3A1 provoque une augmentation de l'activation du NF-kappa-B qui peut expliquer l'inflammation épithéliale intestinale. Wei et al. [80] ont mis en évidence que la nicotine majore cette réponse. Sher et al. [97] ont par ailleurs identifié, à partir de biopsies de muqueuse intestinale réalisées chez des patients ayant une MC, une diminution des concentrations d'IL-8 chez les fumeurs, comparativement aux non-fumeurs. Chez les fumeurs, les taux d'IgA sont par ailleurs diminués dans la salive et les sécrétions intestinales [94]. L'ensemble de ces résultats souligne le profil immunologique différent des sujets atteints de MC fumeurs comparativement aux non-fumeurs autant qu'il laisse à penser que l'impact du tabac sur le système immunitaire est un mécanisme explicatif de son rôle délétère dans la genèse et l'évolution de cette maladie.

Revue de la littérature

Microvascularisation Des modifications de la microvascularisation de la paroi intestinale jouent un rôle précoce et essentiel dans la pathogénie de la MC [85,86]. L'augmentation du taux de monoxyde de carbone chez les fumeurs induit une ischémie qui favorise et/ou aggrave les anomalies de la microvacularisation intestinale [87]. Les agents oxydants de la fumée de tabac ont des effets prothrombotiques pouvant aggraver ces anomalies [88].

Discussion Le recueil de la littérature a reposé sur le moteur de recherche le plus efficient (Medline) qui surreprésente les publications de langue anglaise ; le biais de publication ainsi constitué paraît toutefois limité. Les études incluses dans cette revue sont marquées d'hétérogénéité : celle-ci concerne leur type (études cas-témoin, rétrospectives, prospectives, revues systématiques avec ou sans méta-analyses), leurs effectifs sont variables, la majorité d'entre elles a inclus des individus des deux sexes. La

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médecin leur proposait de réaliser un test génétique pour évaluer leur risque et que ce résultat était positif (présence de modifications génétiques augmentant le risque). Chez les sujets du groupe 2, le test ne montrait pas de modifications génétiques. Enfin, chez ceux du groupe 3, le risque était évalué uniquement sur leurs antécédents familiaux, sans test génétique. Dans chaque groupe, les sujets étaient répartis en 3 sousgroupes selon l'importance du risque (de 3 %, 6 % et 50 % pour les sous-groupes 1, 2 et 3, respectivement). L'intention d'arrêter de fumer était évaluée par deux questions :  « avez-vous l'intention d'arrêter de fumer dans les 4 prochaines semaines ? » ;  pensez-vous que vous aurez arrêté de fumer dans les 4 prochaines semaines ? ». Cette étude a révélé que la provenance du risque (test génétique positif ou négatif ou antécédents familiaux, sans test génétique) n'a pas d'effet significatif sur les intentions d'arrêter de fumer (p = 0,778). En revanche, l'importance du risque est corrélée positivement à l'intention d'arrêter de fumer (p = 0,022). Malgré les limites de cette étude (réponse à des situations virtuelles et non à l'effet de l'annonce des résultats d'un test génétique lors d'une consultation médicale), ces résultats pourraient aider les cliniciens et les autorités sanitaires à statuer sur l'intérêt ou non à réaliser un dépistage génétique chez les sujets à risque de MC. Il paraît susceptible de favoriser l'arrêt du tabac chez ces patients.

GASTRO-ENT EROLOGIE/TABACOLOGIE

Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008

Revue de la littérature

M. Underner, J. Perriot, J. Cosnes, P. Beau, G. Peiffer, J-C Meurice

Figure 1 Aide à l'arrêt du tabac du fumeur atteint de maladie de Crohn

définition du statut tabagique varie selon les travaux. Dans les deux études [64,65] comportant un programme structuré d'aide à l'arrêt, les modalités de cet accompagnement diffèrent ; en revanche, l'abstinence déclarée est validée par le dosage du taux de monoxyde de carbone dans l'air expiré et/ou de cotinine urinaire, principal métabolite de la nicotine. Cependant, dans la majorité des études, l'abstinence n'était que déclarative. Trop de patients atteints de MC n'ont pas été sensibilisés aux effets néfastes du tabagisme sur leur maladie [98]. Dans l'étude de Shields et Low-Beer [99], seulement 12,9 % des patients connaissaient les effets délétères du tabac sur la MC ; parmi les fumeurs, 36,5 % n'avaient jamais reçu le conseil d'arrêt du tabac par le médecin hospitalier et 65,8 % par le médecin généraliste. Dans l'enquête de Ryan et al. [100], 9 % des sujets connaissaient les effets néfastes du tabagisme sur l'évolution de la MC et seulement 2 des 51 omnipraticiens simultanément interrogés. Le sevrage tabagique constitue un élément essentiel à la prise en charge des patients fumeurs atteints de MC [101]. Tous doivent être informés des dangers du tabagisme, des bénéfices de l'arrêt du tabac et aidés au minimum par le conseil d'arrêt associé aux médicaments du sevrage tabagique (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion) [102]. La stratégie la

plus efficace associe le soutien psychocomportemental individuel ou en groupe, à une aide médicamenteuse [103]. Un travail de prévention de la reprise du tabagisme est un complément indispensable à cette prise en charge [104]. Les moments les plus favorables au sevrage tabagique sont les périodes de rémission de la MC et la période postopératoire à l'occasion d'une chirurgie curative [32,105] (figure 1).

Conclusion Le tabagisme est un facteur de risque de développement de MC. Les effets délétères sont plus importants chez les femmes que chez les hommes. Les patients qui poursuivent leur tabagisme après le diagnostic s'exposent à une évolution plus sévère de leur maladie. En revanche, l'arrêt du tabac qui permet de réduire le taux de récidive et le risque de recours à la chirurgie constitue un élément primordial de la prise en charge du patient atteint de MC. Des efforts dans l'information des patients sur les effets délétères du tabagisme et les bénéfices du sevrage tabagique, qui engagent tous les professionnels de santé, doivent encore être faits. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Pour citer cet article : Underner M, et al. Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn. Presse Med. (2016), http://dx.doi. org/10.1016/j.lpm.2016.02.008 Tabagisme, sevrage tabagique et maladie de Crohn

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