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Techniques et indications de la cholécystostomie percutanée dans la prise en charge de la cholécystite aiguë en 2014
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Journal de Chirurgie Viscérale (2014) xxx, xxx—xxx
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Techniques et indications de la cholécystostomie percutanée dans la prise en charge de la cholécystite aiguë en 2014夽 Technique and indications of percutaneous cholecystostomy in the management of cholecystitis in 2014 A. Venara a, V. Carretier b, J. Lebigot b, E. Lermite a,∗ a
Service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex, France b Service de radiologie, CHU, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex, France
MOTS CLÉS Cholécystite ; Cholécystostomie ; Prise en charge médicale ; Radiologie interventionnelle
Résumé Le gold standard dans le traitement de la cholécystite aiguë est la chirurgie associée à un traitement antibiotique. Dans certaines situations, une alternative à la chirurgie est représentée par la cholécystostomie percutanée. Cette cholécystostomie est habituellement réalisée par le radiologue sous anesthésie locale, sous guidage par échographie ou scanner. Le drainage peut suivre 2 voies, la voie transhépatique ou la voie transpéritonéale. Les complications, qui surviennent dans environ 10 % des cas, sont représentées selon la voie utilisée respectivement par l’hémorragie, l’hémobilie ou le pneumothorax, d’une part, et la fuite biliaire, d’autre part. Les indications de la cholécystostomie percutanée sont principalement la résistance à un traitement médical bien conduit et les patients hospitalisés en réanimation. Le drain doit rester en place en principe 3 à 6 semaines avant d’être ôté. Chez les patients en bon état général (ASA I-II), une cholécystectomie à distance semble recommandée pour éviter toute récidive. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.06.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Lermite). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.04.006 1878-786X/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JCHIRV-453; No. of Pages 6
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A. Venara et al.
KEYWORDS Cholecystitis; Cholecystostomy; Non surgical management; Interventional radiology
Summary The gold standard in treatment of acute cholecystitis is cholecystectomy associated with antibiotics. In certain circumstances, percutaneous cholecystostomy is an interventional alternative. Percutaneous cholecystostomy is usually performed under local anesthesia by the radiologist using ultrasonographic or CT guidance. A drain can be inserted either through a transhepatic or a transperitoneal approach. Complications occur in nearly 10% of cases including hemorrhage, hemobilia, pneumothorax or bile leaks, depending on whether the approach was transhepatic or transperitoneal. The main indications for percutaneous cholecystostomy are resistance to medical treatment or severely ill patients in intensive care. Drains should be maintained three to six weeks before removal. In patients with good general condition (ASA score I—II), secondary cholecystectomy can be recommended to avoid recurrence. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La cholécystite aiguë est l’un des motifs d’admission en chirurgie les plus fréquents dans les pays occidentaux. Les recommandations récentes de la Haute Autorité de santé et de la Société nationale franc ¸aise de gastroentérologie [1], basées notamment sur les Tokyo Guidelines [2,3] sont en faveur d’une cholécystectomie précoce (< 7 jours). La cholécystectomie doit être associée à une antibiothérapie [1]. Ce traitement de référence peut être grevé d’une morbimortalité non négligeable, atteignant 30 % dans certains sous-groupes de patients [4]. Cette cholécystectomie en urgence n’est cependant pas toujours recommandée, notamment dans les cholécystites aiguës lithiasiques sévères (grade III) [1]. Des techniques alternatives comme la cholécystostomie percutanée ont été développées. Initialement décrite par voie chirurgicale en 1859 [5], elle n’a été réalisée par voie radiologique et percutanée qu’à partir de 1980 [6]. Le but de cette mise au point est d’exposer les techniques, les indications et le pronostic des cholécystostomies radiologiques percutanées.
Technique La cholécystostomie percutanée est une technique habituellement réalisable sous anesthésie locale par un radiologue. Deux voies d’abord ont été décrites : la voie transhépatique et la voie transpéritonéale. La voie transhépatique est utilisée préférentiellement par la plupart des auteurs car elle diminue le risque de fuite biliaire, permet de maintenir le drain en place plus longtemps et conduit à un trajet fistuleux de constitution plus rapide [7,9]. La voie transpéritonéale est utilisée lorsque la voie transhépatique est impossible pour des raisons anatomiques, de pathologie hépatique ou de troubles de l’hémostase, à la condition que la vésicule soit distendue et adhérente à la paroi abdominale [7,9]. En ce qui concerne le guidage, deux moyens sont possibles : l’échographie ou la tomodensitométrie (TDM). L’échographie utilisée seule peut permettre la réalisation du geste au lit d’un patient en défaillance multiviscérale et non mobilisable. La procédure peut être associée à une fluoroscopie afin de mieux contrôler le positionnement du guide puis du drain en injectant une petite quantité de produit de contraste une fois le drain de cholécystostomie en place [9]. En cas d’impossibilité de réaliser la procédure sous
Figure 1. Réalisation d’une cholécystostomie sous échographie. On peut voir l’aiguille de ponction (aspect linéaire blanchâtre) à l’intérieur de la vésicule.
échographie (Fig. 1), elle peut être effectuée sous guidage TDM (Fig. 2). Deux techniques ont été décrites pour réaliser la cholécystostomie percutanée [7,9]. Ainsi, on peut différencier la technique de Seldinger au cours de laquelle une aiguille fine est introduite jusque dans la vésicule biliaire sous anesthésie locale. Un guide y est ensuite inséré pour permettre le passage de dilatateurs progressifs jusqu’à autoriser le passage d’un drain en queue de cochon d’un diamètre de 8 French en général. Le calibre du drain est adapté à la consistance de la bile. Une aspiration sur le drain est réalisée à visée bactériologique puis le drain est mis au sac en déclivité. L’avantage de cette technique est la finesse de l’aiguille mise initialement en place, ce qui « autorise » avec un très faible risque de perforation cliniquement patente la ponction involontaire d’organes de voisinage tels que le tube digestif puis un repositionnement de l’aiguille. Son inconvénient est la multiplicité des gestes qui en font une procédure plus longue. L’autre technique est la technique « du trocart ». Il s’agit en fait d’un abord direct qui permet après mise en place d’un trocart d’insérer un drain en queue de cochon de 8 French. Le trocart de ponction et le drain ont le même diamètre ce qui augmente le risque d’hémorragie d’origine hépatique. Néanmoins, il s’agit de la technique utilisée préférentiellement chez beaucoup d’équipes car elle limite les gestes. Quelques complications sont possibles au cours du geste. Ainsi, des cas de malaises vagaux ont été décrits lors de
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Cholécystite et cholécystostomie
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Figure 2. Réalisation d’une cholécystostomie sous scanner selon la technique de Seldinger. A. Introduction de l’aiguille à ponction dans la vésicule. B. Introduction du drain dans la vésicule. C. Le drain est enroulé en « queue de cochon ».
la ponction qui est principalement réalisée sous anesthésie locale [7]. Par ailleurs, des complications plus graves ont été rapportées avec une prévalence d’environ 3,4 % [10,11]. Il s’agit principalement pour la voie transhépatique d’hémorragie, d’hémobilie et de pneumothorax [12], et pour la voie transpéritonéale de fuite biliaire intrapéritonéale pouvant conduire à une péritonite biliaire, ce d’autant plus que la bile est infectée [9].
Indications et contre-indications L’indication du drainage percutané peut reposer sur l’état du patient lui-même, la gravité de la cholécystite et/ou le type de cholécystite. Une des indications majeures est la décompression et le drainage d’une vésicule infectée chez un patient à haut risque chirurgical (ASA III-IV) [1,3]. L’autre indication majeure de la cholécystostomie percutanée, notamment recommandée par l’HAS, repose sur la gravité de la cholécystite elle-même [1]. Ainsi, les cholécystites aiguës sévères (stade III selon la Tokyo Guidelines) devraient être traitée ainsi [2,3]. Certaines cholécystites de stade II pourraient également être traitées ainsi en fonction des critères de gravité même si le traitement chirurgical doit être préféré [3]. Ces 2 stades de cholécystites aiguës sont décrits dans le Tableau 1 [2,3,13]. Enfin, chez un patient hospitalisé en unité de soins intensifs avec une suspicion de cholécystite alithiasique, on peut proposer un traitement percutané [14]. Ce diagnostic est souvent difficile à poser en raison de l’absence de signes tels qu’une vésicule biliaire lithiasique ou devant le caractère non spécifique de la distension vésiculaires chez les patients de réanimation [14]. Il n’existe pas de véritable consensus quant aux critères formels faisant poser l’indication d’une cholécystostomie percutanée. Les études de la littérature sont principalement rétrospectives à l’exception d’une [15]. Dans cette étude, les auteurs ont comparé le traitement médical seul au traitement médical associé à une cholécystostomie percutanée chez des patients en mauvais état général et/ou admis en soins intensifs (score Apache ≥ 12). Les auteurs concluaient à un bénéfice de la cholécystostomie percutanée chez les patients n’ayant pas d’amélioration clinique après 3 jours de traitement médical bien conduit et chez les patients de réanimation [15]. L’HAS recommande d’ailleurs un traitement médical de 72 heures avant d’effectuer un cholécystostomie percutanée [1]. Il existerait aussi un bénéfice chez certaines catégories de patients : les patients de réanimation (avec une
Tableau 1 Description des cholécystites aiguës de stade II et de stade III selon les Tokyo Guidelines [2,3]. Cholécystite aiguë modérée (grade II)
Cholécystite aiguë sévère (grade III)
Leucocytes > 18 000/mm3 Vésicule biliaire palpable Douleur > 72 heures Inflammation locale marquée Cholécystite gangréneuse Abcès périvésiculaire Abcès hépatique Péritonite biliaire
Dysfontction cardiovasculaire Dysfonction neurologique
Dysfonction respiratoire Dysfonction rénale
Dysfonction hépatique Dysfonction hématologique Diminution de la conscience PaO2 /FiO2 < 300 Oligurie PT-INR > 1,5 Plaquettes < 100 000/mm3 Hypotension nécessitant un traitement par dopamine ou dobutamine
prévalence de la cholécystite alithiasique qui atteint 10 %) et les femmes enceintes dont la cholécystite résiste au traitement médical isolée [16]. Chez les patients dialysés, une cholécystectomie sous cœlioscopie paraît plus sûre que la cholécystostomie percutanée [17]. Enfin une étude récente parue en 2012 a identifié 5 critères prédictifs d’une prise en charge non chirurgicale (antibiothérapie plus ou moins associée à une cholécystostomie percutanée) de la cholécystite aiguë lithiasique [18] : l’admission dans un service de médecine plutôt que dans un service de chirurgie, l’admission dans une unité de soins intensifs, la présence d’une démence, le fait que le patient ne vivait pas à domicile et une augmentation du taux de phosphatases alcalines. Il existe 3 contre-indications à la cholécystostomie percutanée : une contre-indication technique liée à une interposition du tube digestif entre le point de ponction et la vésicule biliaire, et une contre-indication générale liée aux
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A. Venara et al.
troubles de l’hémostase [19]. Enfin, la péritonite biliaire est également une contre-indication en raison de la nécessité d’effectuer une toilette péritonéale et de traiter la cause de la péritonite (cholécystite perforée en règle). En présence de contre-indications, deux alternatives à la cholécystostomie percutanée sont possibles : • la cholécystostomie chirurgicale qui peut être réalisée sous anesthésie locale [1] ; • la cholécystostomie par voie endoscopique, notamment en cas d’ascite ou de troubles de l’hémostase [20].
Résultats Le succès technique est défini comme le bon positionnement du drain dans la vésicule biliaire et atteint 90 % dans la littérature [21]. Les causes d’échec sont une petite lumière vésiculaire, une paroi vésiculaire fine et la vésicule porcelaine [22]. Le succès clinique est défini par la Société de radiologie interventionnelle comme une disparition de la douleur et de la fièvre et une diminution de l’hyperleucocytose et de la CRP [23]. Une revue de la littérature a rapporté un taux de succès clinique de 86 % dans un délai médian de 3 jours [24]. Plusieurs complications ont été rapportées après la procédure. Dans une récente étude américaine de registre [25], les auteurs ont revu 306 747 patients ayant été traités pour une cholécystite aiguë — lithiasique ou non — entre 1998 et 2010. La cholécystostomie percutanée représentait 1,5 % des cholécystites lithiasiques et 7,4 % des cholécystites alithiasiques. Le taux de mortalité variait de 11,5 à 14,2 % (lithiasique et non lithiasique) et le taux de morbidité de 4,1 % à 6,9 % à 30 jours. Dans la littérature, les taux de mortalité à 30 jours varient entre 6 et 50 % et semble plus élevée pour les patients admis en réanimation [8,26]. Il faut noter que ces séries rapportent des patients souvent plus âgés et avec plus de comorbidités que les patients ayant eu une cholécystectomie. Les décès semblent plus liés au sepsis ou à des comorbidités sous-jacentes qu’à la procédure elle-même, ce qui suggère que les chirurgiens sélectionnent correctement leurs patients. Les taux de complications restent faibles, aux alentours de 10 % [8] : il s’agit essentiellement de fuites biliaires qui restent l’apanage presque exclusif de la voie transpéritonéale [8], d’hémorragie nécessitant ou non une transfusion [27], de migration du drain (8,6 %), et plus rarement de perforations digestives ou de pneumothorax.
Suites Le patient revient habituellement du service de radiologie avec un drain en déclive afin de faciliter l’écoulement de la bile [7]. Il n’apparaît pas nécessaire de le mettre en aspiration. En revanche, un rinc ¸age quotidien ou biquotidien par 10 mL de sérum physiologique permet d’éviter son obstruction. En ce qui concerne l’antibiothérapie, il n’y a pas de recommandation spécifique en cas de drainage percutané de la vésicule biliaire. Toutefois, en cas de cholécystite, il est recommandé un traitement antibiotique actif sur les bacilles Gram négatif avant la chirurgie [1]. Une bactériologie par prélévement de bile ou hémoculture est donc nécessaire [1]. Enfin, en cas de cholécystite sévère, il est
Figure 3. Cholangiographie par la cholécystostomie : cet examen permet de s’assurer de la perméabilité du canal cystique (vésicule non exclue) et ici également de l’absence de calcul de la voie biliaire principale.
recommandé de laisser l’antibiothérapie même après une cholécystectomie [1]. Il apparaît donc licite de laisser une antibiothérapie adaptée à la bactériologie après drainage. La durée de drainage varie de 3 semaines à 6 semaines avec une moyenne de 1 mois [18]. Ce délai est le délai moyen de formation d’un trajet fistuleux. Certains paramètres comme un diabète non équilibré, une corticothérapie au long cours, une dénutrition, la présence d’une ascite ou une infection du trajet (abcès profond) peuvent retarder la formation du trajet fistuleux : il convient alors de maintenir le drain en place plus longtemps [28,29]. Le retrait s’effectue en général après une épreuve de clampage. Certains auteurs préconisent la réalisation d’une cholangiographie par le drain (Fig. 3) avant son retrait pour s’assurer de l’absence de fuite ou d’obstacle sur le canal cystique (et donc de vérifier que la vésicule n’est pas « exclue »), mais cette attitude n’est pas systématique [9]. Enfin, en ce qui concerne la réalisation d’une cholécystectomie secondaire, les études dans la littérature sont discordantes : certaines ont rapporté un taux faible de récidive de la cholécystite aiguë après l’ablation du drain de l’ordre de 4 [18] à 8 % [30] ce qui ne semble pas justifier la cholécystectomie secondaire. À l’inverse, d’autres séries [8] ont fait état d’un taux de nouvelle hospitalisation pour cholécystite aiguë atteignant 22 %. Même si ces récidives ont pu être traitées à nouveau par une cholécystostomie percutanée, ce taux élevé plaide pour une cholecystectomie secondaire. Une étude prospective randomisée [31] publiée en 2005 a comparé la cholécystectomie cœlioscopique précoce versus
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Cholécystite et cholécystostomie retardée après cholécystostomie percutanée. La cholécystectomie précoce était possible chez 93,5 % des 31 patients de ce bras. Une récente méta-analyse de la Cochrane Library par Gurusamy et al. a conclu à l’absence de différence significative en termes de morbidité en cas de cholécystectomie retardée après une cholécystostomie versus un traitement conservateur simple (p = 0,49). [32]. Les Tokyo Guidelines recommandent d’ailleurs la réalisation systématique d’une cholécystectomie à froid après cholécystite aiguë lithiasique [3]. Les taux rapportés de cholécystectomie secondaire varient de 57 à 88 % [33,34], et cette intervention a été faite principalement chez des patients initialement classés ASA 1 ou 2 [8], avec le même taux de morbidité que la cholécystectomie en urgence. Le délai médian est de 63 jours, avec des extrêmes de 3 à 1055 jours [33].
Conclusions La cholécystostomie percutanée est un geste techniquement faisable et validé dans le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique ou non, en association avec une antibiothérapie. Elle est principalement réalisée par voie transhépatique avec guidage échographique et fluoroscopique. Le drain doit être laissé en place pour 4 semaines minimum. Le taux de succès de cette technique est d’environ 85 % et son taux de complications d’environ 10 %. Elle s’adresse principalement à des patients présentant une contre-indication temporaire ou permanente à une anesthésie générale. Il s’agit en général de patients âgés, hospitalisés en réanimation et présentant plusieurs comorbidités. La place de la cholécystostomie percutanée vis-à-vis de la cholécystectomie sous cœlioscopie reste donc assez mal définie. C’est pourquoi une étude prospective randomisée néerlandaise a été enregistrée en 2012 afin de comparer la cholécystostomie percutanée à la cholécystectomie sous cœlioscopie chez des patients à haut risque chirurgical. Les inclusions doivent durer 2 ans [35]. POINTS FORTS • Le traitement de référence de la cholécystite est la cholécystectomie. • En cas de cholécystite aiguë sévère (grade III) ou de patient à haut risque chirurgical, la cholécystostomie percutanée est recommandée. • Les techniques habituelles de cholécystostomie percutanée sont radiologiques (abord transhépatique ou transpéritonéal direct). • Il est recommandé d’attendre 72 heures de traitement médical bien conduit avant de proposer la cholécystostomie. • Deux alternatives à la voie percutanée sont possibles : la voie chirurgicale et la voie endoscopique. • Il n’y a pas de recommandation en ce qui concerne l’antibiothérapie, mais il semble licite de la poursuivre et de l’adapter à l’antibiogramme après cholécystostomie. • La cholécystectomie secondaire devra être discutée au cas par cas en fonction du terrain du patient.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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KEYWORDS Cholecystitis; Cholecystostomy; Non surgical management; Interventional radiology
Summary The gold standard in treatment of acute cholecystitis is cholecystectomy associated with antibiotics. In certain circumstances, percutaneous cholecystostomy is an interventional alternative. Percutaneous cholecystostomy is usually performed under local anesthesia by the radiologist using ultrasonographic or CT guidance. A drain can be inserted either through a transhepatic or a transperitoneal approach. Complications occur in nearly 10% of cases including hemorrhage, hemobilia, pneumothorax or bile leaks, depending on whether the approach was transhepatic or transperitoneal. The main indications for percutaneous cholecystostomy are resistance to medical treatment or severely ill patients in intensive care. Drains should be maintained three to six weeks before removal. In patients with good general condition (ASA score I—II), secondary cholecystectomy can be recommended to avoid recurrence. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La cholécystite aiguë est l’un des motifs d’admission en chirurgie les plus fréquents dans les pays occidentaux. Les recommandations récentes de la Haute Autorité de santé et de la Société nationale franc ¸aise de gastroentérologie [1], basées notamment sur les Tokyo Guidelines [2,3] sont en faveur d’une cholécystectomie précoce (< 7 jours). La cholécystectomie doit être associée à une antibiothérapie [1]. Ce traitement de référence peut être grevé d’une morbimortalité non négligeable, atteignant 30 % dans certains sous-groupes de patients [4]. Cette cholécystectomie en urgence n’est cependant pas toujours recommandée, notamment dans les cholécystites aiguës lithiasiques sévères (grade III) [1]. Des techniques alternatives comme la cholécystostomie percutanée ont été développées. Initialement décrite par voie chirurgicale en 1859 [5], elle n’a été réalisée par voie radiologique et percutanée qu’à partir de 1980 [6]. Le but de cette mise au point est d’exposer les techniques, les indications et le pronostic des cholécystostomies radiologiques percutanées.
Technique La cholécystostomie percutanée est une technique habituellement réalisable sous anesthésie locale par un radiologue. Deux voies d’abord ont été décrites : la voie transhépatique et la voie transpéritonéale. La voie transhépatique est utilisée préférentiellement par la plupart des auteurs car elle diminue le risque de fuite biliaire, permet de maintenir le drain en place plus longtemps et conduit à un trajet fistuleux de constitution plus rapide [7,9]. La voie transpéritonéale est utilisée lorsque la voie transhépatique est impossible pour des raisons anatomiques, de pathologie hépatique ou de troubles de l’hémostase, à la condition que la vésicule soit distendue et adhérente à la paroi abdominale [7,9]. En ce qui concerne le guidage, deux moyens sont possibles : l’échographie ou la tomodensitométrie (TDM). L’échographie utilisée seule peut permettre la réalisation du geste au lit d’un patient en défaillance multiviscérale et non mobilisable. La procédure peut être associée à une fluoroscopie afin de mieux contrôler le positionnement du guide puis du drain en injectant une petite quantité de produit de contraste une fois le drain de cholécystostomie en place [9]. En cas d’impossibilité de réaliser la procédure sous
Figure 1. Réalisation d’une cholécystostomie sous échographie. On peut voir l’aiguille de ponction (aspect linéaire blanchâtre) à l’intérieur de la vésicule.
échographie (Fig. 1), elle peut être effectuée sous guidage TDM (Fig. 2). Deux techniques ont été décrites pour réaliser la cholécystostomie percutanée [7,9]. Ainsi, on peut différencier la technique de Seldinger au cours de laquelle une aiguille fine est introduite jusque dans la vésicule biliaire sous anesthésie locale. Un guide y est ensuite inséré pour permettre le passage de dilatateurs progressifs jusqu’à autoriser le passage d’un drain en queue de cochon d’un diamètre de 8 French en général. Le calibre du drain est adapté à la consistance de la bile. Une aspiration sur le drain est réalisée à visée bactériologique puis le drain est mis au sac en déclivité. L’avantage de cette technique est la finesse de l’aiguille mise initialement en place, ce qui « autorise » avec un très faible risque de perforation cliniquement patente la ponction involontaire d’organes de voisinage tels que le tube digestif puis un repositionnement de l’aiguille. Son inconvénient est la multiplicité des gestes qui en font une procédure plus longue. L’autre technique est la technique « du trocart ». Il s’agit en fait d’un abord direct qui permet après mise en place d’un trocart d’insérer un drain en queue de cochon de 8 French. Le trocart de ponction et le drain ont le même diamètre ce qui augmente le risque d’hémorragie d’origine hépatique. Néanmoins, il s’agit de la technique utilisée préférentiellement chez beaucoup d’équipes car elle limite les gestes. Quelques complications sont possibles au cours du geste. Ainsi, des cas de malaises vagaux ont été décrits lors de
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Cholécystite et cholécystostomie
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Figure 2. Réalisation d’une cholécystostomie sous scanner selon la technique de Seldinger. A. Introduction de l’aiguille à ponction dans la vésicule. B. Introduction du drain dans la vésicule. C. Le drain est enroulé en « queue de cochon ».
la ponction qui est principalement réalisée sous anesthésie locale [7]. Par ailleurs, des complications plus graves ont été rapportées avec une prévalence d’environ 3,4 % [10,11]. Il s’agit principalement pour la voie transhépatique d’hémorragie, d’hémobilie et de pneumothorax [12], et pour la voie transpéritonéale de fuite biliaire intrapéritonéale pouvant conduire à une péritonite biliaire, ce d’autant plus que la bile est infectée [9].
Indications et contre-indications L’indication du drainage percutané peut reposer sur l’état du patient lui-même, la gravité de la cholécystite et/ou le type de cholécystite. Une des indications majeures est la décompression et le drainage d’une vésicule infectée chez un patient à haut risque chirurgical (ASA III-IV) [1,3]. L’autre indication majeure de la cholécystostomie percutanée, notamment recommandée par l’HAS, repose sur la gravité de la cholécystite elle-même [1]. Ainsi, les cholécystites aiguës sévères (stade III selon la Tokyo Guidelines) devraient être traitée ainsi [2,3]. Certaines cholécystites de stade II pourraient également être traitées ainsi en fonction des critères de gravité même si le traitement chirurgical doit être préféré [3]. Ces 2 stades de cholécystites aiguës sont décrits dans le Tableau 1 [2,3,13]. Enfin, chez un patient hospitalisé en unité de soins intensifs avec une suspicion de cholécystite alithiasique, on peut proposer un traitement percutané [14]. Ce diagnostic est souvent difficile à poser en raison de l’absence de signes tels qu’une vésicule biliaire lithiasique ou devant le caractère non spécifique de la distension vésiculaires chez les patients de réanimation [14]. Il n’existe pas de véritable consensus quant aux critères formels faisant poser l’indication d’une cholécystostomie percutanée. Les études de la littérature sont principalement rétrospectives à l’exception d’une [15]. Dans cette étude, les auteurs ont comparé le traitement médical seul au traitement médical associé à une cholécystostomie percutanée chez des patients en mauvais état général et/ou admis en soins intensifs (score Apache ≥ 12). Les auteurs concluaient à un bénéfice de la cholécystostomie percutanée chez les patients n’ayant pas d’amélioration clinique après 3 jours de traitement médical bien conduit et chez les patients de réanimation [15]. L’HAS recommande d’ailleurs un traitement médical de 72 heures avant d’effectuer un cholécystostomie percutanée [1]. Il existerait aussi un bénéfice chez certaines catégories de patients : les patients de réanimation (avec une
Tableau 1 Description des cholécystites aiguës de stade II et de stade III selon les Tokyo Guidelines [2,3]. Cholécystite aiguë modérée (grade II)
Cholécystite aiguë sévère (grade III)
Leucocytes > 18 000/mm3 Vésicule biliaire palpable Douleur > 72 heures Inflammation locale marquée Cholécystite gangréneuse Abcès périvésiculaire Abcès hépatique Péritonite biliaire
Dysfontction cardiovasculaire Dysfonction neurologique
Dysfonction respiratoire Dysfonction rénale
Dysfonction hépatique Dysfonction hématologique Diminution de la conscience PaO2 /FiO2 < 300 Oligurie PT-INR > 1,5 Plaquettes < 100 000/mm3 Hypotension nécessitant un traitement par dopamine ou dobutamine
prévalence de la cholécystite alithiasique qui atteint 10 %) et les femmes enceintes dont la cholécystite résiste au traitement médical isolée [16]. Chez les patients dialysés, une cholécystectomie sous cœlioscopie paraît plus sûre que la cholécystostomie percutanée [17]. Enfin une étude récente parue en 2012 a identifié 5 critères prédictifs d’une prise en charge non chirurgicale (antibiothérapie plus ou moins associée à une cholécystostomie percutanée) de la cholécystite aiguë lithiasique [18] : l’admission dans un service de médecine plutôt que dans un service de chirurgie, l’admission dans une unité de soins intensifs, la présence d’une démence, le fait que le patient ne vivait pas à domicile et une augmentation du taux de phosphatases alcalines. Il existe 3 contre-indications à la cholécystostomie percutanée : une contre-indication technique liée à une interposition du tube digestif entre le point de ponction et la vésicule biliaire, et une contre-indication générale liée aux
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troubles de l’hémostase [19]. Enfin, la péritonite biliaire est également une contre-indication en raison de la nécessité d’effectuer une toilette péritonéale et de traiter la cause de la péritonite (cholécystite perforée en règle). En présence de contre-indications, deux alternatives à la cholécystostomie percutanée sont possibles : • la cholécystostomie chirurgicale qui peut être réalisée sous anesthésie locale [1] ; • la cholécystostomie par voie endoscopique, notamment en cas d’ascite ou de troubles de l’hémostase [20].
Résultats Le succès technique est défini comme le bon positionnement du drain dans la vésicule biliaire et atteint 90 % dans la littérature [21]. Les causes d’échec sont une petite lumière vésiculaire, une paroi vésiculaire fine et la vésicule porcelaine [22]. Le succès clinique est défini par la Société de radiologie interventionnelle comme une disparition de la douleur et de la fièvre et une diminution de l’hyperleucocytose et de la CRP [23]. Une revue de la littérature a rapporté un taux de succès clinique de 86 % dans un délai médian de 3 jours [24]. Plusieurs complications ont été rapportées après la procédure. Dans une récente étude américaine de registre [25], les auteurs ont revu 306 747 patients ayant été traités pour une cholécystite aiguë — lithiasique ou non — entre 1998 et 2010. La cholécystostomie percutanée représentait 1,5 % des cholécystites lithiasiques et 7,4 % des cholécystites alithiasiques. Le taux de mortalité variait de 11,5 à 14,2 % (lithiasique et non lithiasique) et le taux de morbidité de 4,1 % à 6,9 % à 30 jours. Dans la littérature, les taux de mortalité à 30 jours varient entre 6 et 50 % et semble plus élevée pour les patients admis en réanimation [8,26]. Il faut noter que ces séries rapportent des patients souvent plus âgés et avec plus de comorbidités que les patients ayant eu une cholécystectomie. Les décès semblent plus liés au sepsis ou à des comorbidités sous-jacentes qu’à la procédure elle-même, ce qui suggère que les chirurgiens sélectionnent correctement leurs patients. Les taux de complications restent faibles, aux alentours de 10 % [8] : il s’agit essentiellement de fuites biliaires qui restent l’apanage presque exclusif de la voie transpéritonéale [8], d’hémorragie nécessitant ou non une transfusion [27], de migration du drain (8,6 %), et plus rarement de perforations digestives ou de pneumothorax.
Suites Le patient revient habituellement du service de radiologie avec un drain en déclive afin de faciliter l’écoulement de la bile [7]. Il n’apparaît pas nécessaire de le mettre en aspiration. En revanche, un rinc ¸age quotidien ou biquotidien par 10 mL de sérum physiologique permet d’éviter son obstruction. En ce qui concerne l’antibiothérapie, il n’y a pas de recommandation spécifique en cas de drainage percutané de la vésicule biliaire. Toutefois, en cas de cholécystite, il est recommandé un traitement antibiotique actif sur les bacilles Gram négatif avant la chirurgie [1]. Une bactériologie par prélévement de bile ou hémoculture est donc nécessaire [1]. Enfin, en cas de cholécystite sévère, il est
Figure 3. Cholangiographie par la cholécystostomie : cet examen permet de s’assurer de la perméabilité du canal cystique (vésicule non exclue) et ici également de l’absence de calcul de la voie biliaire principale.
recommandé de laisser l’antibiothérapie même après une cholécystectomie [1]. Il apparaît donc licite de laisser une antibiothérapie adaptée à la bactériologie après drainage. La durée de drainage varie de 3 semaines à 6 semaines avec une moyenne de 1 mois [18]. Ce délai est le délai moyen de formation d’un trajet fistuleux. Certains paramètres comme un diabète non équilibré, une corticothérapie au long cours, une dénutrition, la présence d’une ascite ou une infection du trajet (abcès profond) peuvent retarder la formation du trajet fistuleux : il convient alors de maintenir le drain en place plus longtemps [28,29]. Le retrait s’effectue en général après une épreuve de clampage. Certains auteurs préconisent la réalisation d’une cholangiographie par le drain (Fig. 3) avant son retrait pour s’assurer de l’absence de fuite ou d’obstacle sur le canal cystique (et donc de vérifier que la vésicule n’est pas « exclue »), mais cette attitude n’est pas systématique [9]. Enfin, en ce qui concerne la réalisation d’une cholécystectomie secondaire, les études dans la littérature sont discordantes : certaines ont rapporté un taux faible de récidive de la cholécystite aiguë après l’ablation du drain de l’ordre de 4 [18] à 8 % [30] ce qui ne semble pas justifier la cholécystectomie secondaire. À l’inverse, d’autres séries [8] ont fait état d’un taux de nouvelle hospitalisation pour cholécystite aiguë atteignant 22 %. Même si ces récidives ont pu être traitées à nouveau par une cholécystostomie percutanée, ce taux élevé plaide pour une cholecystectomie secondaire. Une étude prospective randomisée [31] publiée en 2005 a comparé la cholécystectomie cœlioscopique précoce versus
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Cholécystite et cholécystostomie retardée après cholécystostomie percutanée. La cholécystectomie précoce était possible chez 93,5 % des 31 patients de ce bras. Une récente méta-analyse de la Cochrane Library par Gurusamy et al. a conclu à l’absence de différence significative en termes de morbidité en cas de cholécystectomie retardée après une cholécystostomie versus un traitement conservateur simple (p = 0,49). [32]. Les Tokyo Guidelines recommandent d’ailleurs la réalisation systématique d’une cholécystectomie à froid après cholécystite aiguë lithiasique [3]. Les taux rapportés de cholécystectomie secondaire varient de 57 à 88 % [33,34], et cette intervention a été faite principalement chez des patients initialement classés ASA 1 ou 2 [8], avec le même taux de morbidité que la cholécystectomie en urgence. Le délai médian est de 63 jours, avec des extrêmes de 3 à 1055 jours [33].
Conclusions La cholécystostomie percutanée est un geste techniquement faisable et validé dans le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique ou non, en association avec une antibiothérapie. Elle est principalement réalisée par voie transhépatique avec guidage échographique et fluoroscopique. Le drain doit être laissé en place pour 4 semaines minimum. Le taux de succès de cette technique est d’environ 85 % et son taux de complications d’environ 10 %. Elle s’adresse principalement à des patients présentant une contre-indication temporaire ou permanente à une anesthésie générale. Il s’agit en général de patients âgés, hospitalisés en réanimation et présentant plusieurs comorbidités. La place de la cholécystostomie percutanée vis-à-vis de la cholécystectomie sous cœlioscopie reste donc assez mal définie. C’est pourquoi une étude prospective randomisée néerlandaise a été enregistrée en 2012 afin de comparer la cholécystostomie percutanée à la cholécystectomie sous cœlioscopie chez des patients à haut risque chirurgical. Les inclusions doivent durer 2 ans [35]. POINTS FORTS • Le traitement de référence de la cholécystite est la cholécystectomie. • En cas de cholécystite aiguë sévère (grade III) ou de patient à haut risque chirurgical, la cholécystostomie percutanée est recommandée. • Les techniques habituelles de cholécystostomie percutanée sont radiologiques (abord transhépatique ou transpéritonéal direct). • Il est recommandé d’attendre 72 heures de traitement médical bien conduit avant de proposer la cholécystostomie. • Deux alternatives à la voie percutanée sont possibles : la voie chirurgicale et la voie endoscopique. • Il n’y a pas de recommandation en ce qui concerne l’antibiothérapie, mais il semble licite de la poursuivre et de l’adapter à l’antibiogramme après cholécystostomie. • La cholécystectomie secondaire devra être discutée au cas par cas en fonction du terrain du patient.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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