Técnicas de osteosíntesis de las fracturas diafisarias de la pierna del adulto



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Técnicas de osteosíntesis de las fracturas diafisarias de la pierna del adulto L. Galois, R. Belleville, D. Mainard Las fracturas de la pierna son muy diversas y no existe un único tratamiento para ellas. El pronóstico de una fractura de la pierna depende al menos tanto del estado de los tejidos blandos como de las propias lesiones óseas. El tratamiento de las fracturas diafisarias de la pierna es indudablemente quirúrgico, hasta el punto de que el tratamiento ortopédico se ha convertido casi en algo excepcional. Los métodos de osteosíntesis (enclavado intramedular, placa con tornillos y fijación externa) han evolucionado considerablemente en los últimos a˜ nos y sus indicaciones se han modificado en gran medida. La osteosíntesis mediante placa con tornillos bloqueados, utilizada por una vía mínimamente invasiva, se ha convertido en una alternativa fiable al enclavado intramedular con bloqueo, sobre todo en las fracturas más proximales o distales. El enclavado también ha evolucionado con el desarrollo de bloqueos muy distales y/o proximales en los distintos planos del espacio, que permiten adaptarse a los diferentes tipos de fracturas, el desarrollo de tornillos de bloqueo autoestables, o incluso con la aparición de técnicas de bloqueos distales que permiten prescindir de la radiación ionizante. La fijación externa mantiene indicaciones en algunas fracturas abiertas y/o particularmente complejas, como osteosíntesis temporal o definitiva. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Enclavado intramedular bloqueado; Osteosíntesis por placa bloqueada; Fijación externa; Fractura abierta; Síndrome compartimental; Vía mínimamente invasiva

Plan ■

Introducción

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Evaluación de las lesiones tisulares

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Métodos terapéuticos Osteosíntesis de la tibia Osteosíntesis del peroné

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Indicaciones Indicaciones según la localización de la fractura Indicaciones según el estado de los tejidos blandos Lugar del tratamiento ortopédico

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Síndrome compartimental

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Situaciones particulares Fracturas bifocales Amputación de entrada Pacientes politraumatizados Fracturas periprotésicas de la tibia

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Conclusión

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 Introducción Las fracturas de la pierna son particularmente frecuentes [1, 2] y se deben a traumatismos deportivos o a EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 7 > n◦ 2 > junio 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)71272-7

accidentes de tráfico. Los peatones son especialmente vulnerables y están muy expuestos a este tipo de traumatismo. El tratamiento de las fracturas diafisarias de la pierna es indudablemente quirúrgico, hasta el punto de que el tratamiento ortopédico se ha convertido casi en algo excepcional. Éste se reserva a las fracturas estables y poco desplazadas. En este artículo, sólo se describen las fracturas diafisarias, es decir, las que afectan a este hueso largo fuera de los dos cuadrados epifisarios según la clasificación internacional de la AO [3] . El pronóstico de una fractura de la pierna depende al menos tanto del estado de los tejidos blandos como de las propias lesiones óseas [4] . Por motivos anatómicos, la cara anteromedial del segmento de la pierna es responsable de la vulnerabilidad y la frecuencia de los traumatismos abiertos a este nivel. El clínico debe conocer e integrar perfectamente esta noción durante el diagnóstico y a la hora de escoger el tratamiento. Una fractura de la pierna se debe en la mayoría de los casos a un traumatismo de alta energía origen de lesiones pluritisulares que pueden comprometer la función del miembro. El síndrome compartimental es la complicación que debe sospecharse y buscarse sistemáticamente, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio y tanto en las fracturas cerradas como abiertas. Es una urgencia quirúrgica cuyo tratamiento es la fasciotomía de los distintos compartimentos.

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Cuadro 1. Clasificación de Tscherne de las fracturas cerradas [10] . C0

Fractura cerrada sin traumatismo de los tejidos blandos (mecanismo indirecto)

C1

Dermoabrasión superficial o contusión cutánea relacionada con el desplazamiento de un fragmento del interior hacia el exterior

C2

Dermoabrasión contaminada, contusión intensa, amenaza de síndrome compartimental

C3

Contusión extensa, despegamiento subcutáneo extenso, síndrome compartimental constituido, lesión nerviosa y/o vascular asociada

 Evaluación de las lesiones tisulares La evaluación de las lesiones tisulares es fundamental por los motivos citados. Los conceptos de clasificación de estas lesiones han evolucionado a lo largo del tiempo. Por ejemplo, el 6 de noviembre de 1957, una comunicación en la Académie de Chirurgie francesa titulada «Traitement des fractures ouvertes de jambe» (tratamiento de las fracturas abiertas de la pierna) de los autores J. Cauchoix, J. Duparc y P. Boulez establecía por primera vez una clasificación de las fracturas abiertas que tenía no de la herida y la contusión tisuen cuenta el tama˜ lar [5] . Se describió inicialmente para el miembro inferior y después se utilizó para todo el aparato locomotor. Con posterioridad, fue modificada por Duparc y Huten [6] y sigue siendo particularmente utilizada en la práctica diaria en Francia. Su ventaja principal es su sencillez, aunque sólo tiene en cuenta las lesiones cutáneas. Gustilo [7] , en 1976, introdujo la noción de energía traumática, el grado de contaminación y el carácter agravante de las lesiones vasculares. En 1984, este autor perfeccionó su clasificación, en particular para el tipo III, que se sigue utilizando ampliamente en la literatura anglosajona [8] . En lo que respecta al riesgo infeccioso, se distinguen los tipos I y II, en relación con los traumatismos de baja energía y que se asocian, respectivamente, a riesgos infecciosos bajos (0,2% y 2-7%) y el tipo III, que se debe a un traumatismo de alta energía y que conlleva un riesgo infeccioso [9] elevado del 10-40%. Más del 60% de las fracturas abiertas de la diáfisis tibial son de tipo Gustilo III, de las que una gran proporción son Gustilo IIIB. Además de la estimación del riesgo infeccioso, esta na un papel importante en la elecclasificación desempe˜ ción del modo de fijación de la fractura (osteosíntesis interna frente a osteosíntesis externa). Sin embargo, no es infrecuente que las lesiones de los tejidos blandos se subestimen inicialmente y, según algunos autores, la clasificación definitiva se establece preferentemente en el quirófano. Esto es particularmente cierto en los traumatismos por impacto directo o por aplastamiento origen de contusiones y despegamientos. En estas circunstancias, conviene ser especialmente vigilante y prever una evolución de la lesión cutánea inicial hacia una necrosis secundaria. Tscherne y Oestern [10] fueron los primeros en insistir sobre las lesiones de los tejidos blandos, incluido en las fracturas cerradas, insistiendo en el riesgo de necrosis y, por tanto, de abertura secundaria del foco de fractura (Cuadro 1). Por tanto, es necesario reevaluar el estado cutáneo del tratamiento. El sistema de clasificación de las lesiones de los tejidos blandos de la AO [11] asocia a la clasificación de las fracturas de los huesos largos del mismo grupo AO tres ítems adicionales, dependiendo del tipo de lesión tisular: IC o IO (piel cerrada o abierta, de integument closed or open) para las lesiones del revestimiento cutáneo, MT para las lesiones musculotendinosas y NV para las lesiones neurovasculares [12] . Cada ítem se evalúa en cinco grados, lo que da

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lugar a más de 125 combinaciones posibles. Su carácter complejo hace que sea poco utilizable en la práctica y se reserva sobre todo a los estudios científicos. Con independencia de la clasificación utilizada, la evaluación inicial permite establecer un inventario de las lesiones para definir la estrategia terapéutica más adecuada al «perfil» del caso que debe tratarse. La principal complicación que debe sospecharse y que se debe tener en cuenta ante una fractura de la pierna es el riesgo de síndrome compartimental con su semiología clínica bien conocida (dolor intenso refractario al tratamiento morfínico, compartimentos no depresibles, parestesias, dolor exacerbado por la movilización pasiva de los dedos del pie). Es obligatorio realizar un tratamiento quirúrgico mediante fasciotomía.

 Métodos terapéuticos Entre los métodos terapéuticos utilizados en la osteosíntesis de las fracturas diafisarias de la pierna, se pueden citar el enclavado intramedular, la osteosíntesis con placa y tornillos, y la osteosíntesis externa. Conviene distinguir la osteosíntesis de la tibia, por una parte, y la del peroné, por otra.

Osteosíntesis de la tibia Osteosíntesis por enclavado intramedular Desde la introducción de la técnica de enclavado intramedular por Küntscher [13, 14] en la década de 1940, en este ámbito ha habido muchos progresos en términos de técnicas quirúrgicas y de materiales, para facilitar la intervención quirúrgica, mejorar los resultados clínicos o incluso ampliar las indicaciones. La osteosíntesis por enclavado intramedular es una técnica denominada «a foco cerrado», es decir, que no se accede al foco de fractura. La filosofía del foco cerrado es sobre todo biológica, por el respeto de la vascularización perióstica y del hematoma. El aspecto esencial es respetar la longitud, la rotación y los ejes anatómicos y/o mecánicos. Los fragmentos óseos se mantienen pediculados, y por tanto vivos, lo que permite una buena incorporación en el futuro callo óseo [15] . El enclavado intramedular se basa en el fundamento de la cirugía «biológica». En la técnica del enclavado intramedular descrita por la escuela de Estrasburgo [16] , se utiliza un tutor axial que se coloca en la cavidad medular, idea que fue iniciada por Gerhard Küntscher. La tibia es un hueso rectilíneo especialmente idóneo para esta técnica. Los clavos utilizados son acodados para evitar la perforación de la cortical posterior. Las distintas secuencias quirúrgicas deben conocerse y respetarse perfectamente: colocación, reducción, colocación de los campos, acceso y punto de introducción, colocación de la guía de fresado y fresado, medición de la longitud del clavo, enclavado y, por último, bloqueo del clavo. El paciente se coloca en una mesa ordinaria con la pierna colgando, con una barra para rodilla, o en una mesa ortopédica. La calidad de reducción debe ser una preocupación constante y el uso de la mesa ortopédica, aunque no evita por completo los defectos de reducción [17] , ayuda a prevenirlos [18] . La rodilla debe estar flexionada al menos a 90◦ para no dificultar la introducción del clavo. Es posible utilizar un torniquete neumático, aunque el acceso es poco hemorrágico. Es importante verificar, antes de comenzar la intervención propiamente dicha, que la visualización de la tibia en el amplificador de brillo es completa en las proyecciones frontal y lateral para poder controlar la reducción pre y peroperatoria, la colocación de la guía, el fresado, el descenso del clavo y, por último, permitir la realización del bloqueo. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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El acceso puede realizarse por vía transtendinosa rotuliana o paratendinosa medial. Según algunos autores, el acceso paratendinoso medial disminuiría el dolor postoperatorio de la rodilla [19] . La perforación del hueso se efectúa con un punzón cuadrado recto y después con un punzón cuadrado curvo, aún denominado «cola de cerdo». Hay que procurar colocar este punzón cuadrado en el eje tibial para evitar una ruptura de la cortical posterior. Algunos materiales disponen además de una canulación que permite introducir la aguja guía perfectamente en el eje del conducto medular. El clavo puede introducirse con o sin fresado intramedular. El clavo fresado suele ser de mayor diámetro que el clavo no fresado, que suele tener un diámetro de 8-10 mm. Mientras que el clavo fresado suele ser hueco y hendido, el clavo no fresado es macizo. Sin embargo, los materiales más recientes presentan una canulación, incluso en los clavos no fresados, lo que facilita su colocación. El fresado ha recibido varias críticas: efecto perjudicial sobre la vascularización endomedular [20] , aumento de las presiones en la cavidad medular [21] con riesgo teórico de favorecer un síndrome compartimental. Por el contrario, el enclavado sin fresado evitaría estos riesgos y limitaría incluso el riesgo infeccioso en las fracturas abiertas [22] . nalado el papel beneficioso Más recientemente, se ha se˜ del fresado sobre la formación del callo óseo [23, 24] , así como la disminución de las complicaciones mecánicas (enclavamiento, ruptura de un fragmento) con los clavos fresados [25] . En resumen, un fresado moderado parece ser un compromiso aceptable, incluso para un clavo macizo no fresado, que suele ser suficiente para la tibia, lo que favorece la introducción del clavo, sobre todo cuando el conducto medular es estrecho. Por tanto, un clavo de diámetro 9 o 10 es suficiente en la mayoría de los casos, con un fresado de diámetro 10 u 11, respectivamente. En la técnica con fresado, la guía de fresado con oliva se introduce en la cavidad medular. Su paso a nivel del foco de factura se controla con el amplificador de brillo en las proyecciones frontal y lateral, aunque en la mayoría de los casos, la sensación táctil de la introducción de la aguja en el conducto medular permite asegurarse de que está en una posición intraósea adecuada. A continuación, la colocación correcta de la guía en la epífisis distal se verifica en el amplificador de brillo; lo ideal es que esté centrada en la epífisis distal en las proyecciones frontal y lateral. Después, se realiza un fresado progresivo con un motor de rotación lenta, idealmente avanzando en pasos de medio milímetro. El foco de fractura se controla con el amplificador de brillo; el fresado se interrumpe cuando se obtiene el contacto cortical. Al final, se escoge un clavo cuyo diámetro sea 1,5 mm inferior al de la última fresa utilizada. La longitud del clavo se determina previamente mediante medición con una regla graduada. El clavo se desciende a lo largo de la aguja guía; el descenso progresivo del clavo se controla con el amplificador de brillo para verificar su colocación adecuada en las proyecciones frontal y lateral. Por último, se realiza la etapa del bloqueo. Cuando se efectúa un enclavado no fresado, el clavo suele ser macizo y se desciende directamente; la dificultad consiste en lograr una reducción perfecta del foco de fractura durante el descenso del clavo, que no se dirige con la aguja guía, como en la técnica previa del clavo canulado. Ésta es la fase complicada del uso de un clavo no fresado. Las técnicas de bloqueo son idénticas, al igual que nalarse la determinación de la longitud del clavo. Debe se˜ que algunos clavos recientes no fresados presentan una canulación, lo que facilita su colocación. Si existe un trazo de fractura secundario proximal o distal, hay un riesgo de ensanchamiento del extremo durante el descenso del clavo. Por tanto, en este caso, puede ser necesario realizar un atornillado, que es el primer elemento estabilizador del trazo de fractura secundario. El bloqueo del clavo se propone de forma sistemática. En lugar de hablar de bloqueo estático o dinámico, EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 1. Ejemplo de clavo de nueva generación (clavo tibial Expert Synthes) con posibilidades de bloqueo muy distal en los distintos planos del espacio. Posibilidad también de bloqueo proximal epifisario.

conviene utilizar en su lugar el término de bloqueo uni o bipolar con los implantes modernos. Un montaje bloqueado de forma bipolar puede mantener un componente dinámico debido a la existencia en los clavos modernos de orificios oblongos que permiten un montaje dinámico de entrada con un bloqueo bipolar. El bloqueo unipolar se reserva a las fracturas mediodiafisarias simples aisladas de la tibia, mientras que en la mayoría de los casos conviene realizar un bloqueo bipolar o dinámico, según la elección del cirujano. El bloqueo proximal se obtiene mediante el ancilar específico del clavo con un bloqueo automático. A continuación, se realiza el bloqueo distal, en la mayoría de los casos a mano alzada mediante control con el amplificador de brillo. El problema de la irradiación del cirujano y del equipo en el quirófano ha suscitado un interés reciente a través de distintas publicaciones [26, 27] . Este problema también afecta al paciente y conviene recordar que el médico debe consignar en el informe quirúrgico la dosis aplicada. La otra alternativa es realizar el atornillado sin amplificador de brillo. Se han desarrollado múltiples visores para prescindir por completo el uso de rayos X, con más o menos éxito [27] . Más recientemente, la investigación se ha dirigido a la identificación de una radiación luminosa o electromagnética emitida desde el interior del clavo. Este sistema se compone de un visor en forma de platillo para identificar a mano alzada la radiación electromagnética emitida en el interior del clavo [28] . Los clavos de nueva generación permiten realizar bloqueos muy distales [29] también en los distintos planos del espacio, lo que hace posible adaptarse con precisión a los tipos de fracturas. Asimismo, existe una posibilidad de bloqueo proximal epifisario mediante ciertos clavos comercializados (Fig. 1); este sistema es interesante en caso de trazo de fractura secundario proximal a nivel de las mesetas tibiales, por ejemplo, gracias a un bloqueo con tornillos de gran diámetro [29] . Durante la fase de bloqueo, es fundamental asegurarse de que no existen trastornos de rotación. El callo vicioso rotatorio debe evitarse a toda costa. Si se observa este trastorno rotatorio en la etapa peroperatoria, se debe realizar una reintervención quirúrgica inmediata. Por último, conviene evitar cualquier efecto de distracción a nivel del foco de fractura durante

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Figura 2. A. Tornillos autoestables Angular Stable Locking System (ASLS) (Synthes). La estabilidad angular del montaje se obtiene gracias a la combinación del tornillo y de un casquillo. Éste se separa al insertar el tornillo en el orificio del clavo y lo bloquea. B. Ejemplo de utilización en una fractura del cuarto distal de la pierna en un hueso osteoporótico.

B

el bloqueo. Esto puede realizarse manualmente relajando la tracción, mediante golpes sobre el talón o, mejor aún, mediante el ancilar de ciertos clavos que permiten ejercer una compresión directa a nivel del foco de fractura. Por último, a semejanza de las placas con torninos, la llos bloqueados que aparecieron hace unos 10 a˜ osteosíntesis mediante enclavado intramedular también cuenta con su propio sistema de bloqueo con estabilidad angular. En las situaciones en las que se requiere una estabilidad adicional (fracturas conminutas, con extensión metafisoepifisaria o inestabilidad en rotación), los tornillos de estabilidad angular bloquean el clavo y mantienen los fragmentos óseos en su sitio, tal y como se han reducido, eliminando el juego existente a nivel de cada orificio de bloqueo entre el tornillo y el orificio. La estabilidad angular del montaje se logra mediante la combinación del tornillo y de un casquillo. Éste se separa al insertar el tornillo en el orificio del clavo y lo bloquea (Fig. 2). Con este sistema, el clavo intramedular se convierte en un auténtico fijador intramedular [30] . La eliminación sistemática del bloqueo no es obligatoria para lograr la consolidación, en particular si el contacto interfragmentario se ha asegurado adecuadamente durante la implantación inicial del clavo. En cambio, la ausencia de aparición de un callo inicial entre la 6.a y la 8.a semana debe hacer que se realice la dinamización sistemática del montaje, lo que consiste en retirar los tornillos de bloqueo más alejados del foco de fractura (proximales o distales) para recuperar una compresión interfragmentaria.

Osteosíntesis mediante placa y tornillos Por lo general, en la osteosíntesis mediante placa de la tibia se utiliza una placa asociada a la compresión interfragmentaria con el fin de mejorar la estabilidad de la fijación según los principios descritos por la AO en la década de 1960. La osteosíntesis se realiza a cielo abierto a través de una vía interna o anteroexterna habitualmente, incluso posterointerna de longitud superior a la de la placa que se coloca. La elección de la vía de acceso depende del nivel de la fractura y del estado cutáneo. La principal ventaja de la osteosíntesis a cielo abierto consiste en la posibilidad de movilizar directamente los fragmentos gracias a la exposición que proporciona la incisión, lo que facilita la reducción. Sus inconvenientes se relacionan con la evacuación del hematoma de la fractura y la desperiostización, elementos que perjudican la consolidación, y con el riesgo no insignificante de complicaciones cutáneas, e incluso sépticas en relación con la extensión del acceso cutáneo. La desperiostización debe

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Figura 3. Orificio combinado que permite la colocación de un tornillo bloqueado en la parte roscada del orificio o un tornillo estándar en la parte no roscada (placa LCP Synthes).

limitarse al mínimo, porque debido a su efecto de desvascularización, aumenta el riesgo de seudoartrosis. La osteosíntesis con placa a cielo abierto no tolera la aproximación en su realización, al tratarse de la técnica de colocación de los implantes, pero también del acceso y del manejo de los tejidos blandos. Las placas utilizadas preferentemente son las denominadas «de compresión dinámica» [31, 32] (DCP) que permiten asegurar una compresión en el foco de fractura. El número de fijaciones corticales debe ser suficiente, habitualmente seis corticales a cada lado de la fractura. Con el fin de conservar la vascularización perióstica, se han desarrollado placas de contacto limitado (LC-DCP) [33] . El desarrollo del concepto de placas con tornillos bloqueados a finales de la década de 1990 modificó profundamente la filosofía inicial de la osteosíntesis con placa. El principio consiste en fijar la cabeza del tornillo a la placa mediante una rosca a nivel del orificio de la placa [34] . La placa de compresión con bloqueo LCP de la AO aprovecha la experiencia acumulada con las placas y los tornillos estándar y los fijadores internos. Combina un orificio roscado y un orificio DCP, lo que permite, si es preciso, aplicar compresión (Fig. 3). De este modo, permite utilizar la técnica estándar por placa, el principio del fijador interno o asociar estos dos métodos. El bloqueo de los tornillos con placa consiste en un montaje monobloque considerado como un fijador interno, que proporciona una estabilidad independiente del efecto de fricción, lo que conserva la vascularización perióstica. La mayoría de los fabricantes proveedores de placas proponen en la actualidad estos sistemas bloqueados. A diferencia del enclavado, la utilización de placas ofrece dos métodos de fijación diferentes: la técnica de «puente» y la compresión interfragmentaria. Es preferible tratar las fracturas conminutas utilizando la técnica de puente, que permite conservar la vascularización de los tejidos blandos y del hueso. El sistema puentea el foco sin buscar una reducción perfecta. La realización de un montaje largo con tornillos bloqueados espaciados permite EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Fijación externa

Figura 4. Colocación de una placa metafisaria proximal de la tibia por vía mínimamente invasiva. El bloqueo se obtiene mediante un marco de atornillado que permite una inserción percutánea de los tornillos (Less Invasive Stabilization System-tibia proximal lateral [LISS PLT Synthes]).

una distribución y absorción mejores de las tensiones. La posición de los tornillos bloqueados respecto al foco de fractura según el tipo de trazo también es importante para la distribución de las tensiones: por ejemplo, en una fractura compleja, los tornillos con bloqueo deben situarse cerca de la fractura y, en caso de trazo simple, los tornillos deben colocarse a distancia (un orificio libre). Esta disposición permite evitar la concentración de las tensiones en el material y la ruptura secundaria. Existen tres factores que influyen en la estabilidad de la fijación y en la distribución de la carga de la estructura ósea: la longitud global de la placa, la extensión de la zona puenteada y el número, la situación y el tipo de los tornillos. Las técnicas mínimamente invasivas de reducción indirecta asociadas a una inserción subcutánea o submuscular nos [35–37] , que utide placa propuestas desde hace varios a˜ lizan una estabilización de tipo puente, permiten escoger placas mucho más largas a la vez que se conservan los tejidos blandos y la vascularización. Se dispone de instrumentos y visores especiales que permiten deslizar las placas bajo los tejidos blandos (Fig. 4). Hay que tener especial cuidado al realizar la incisión cutánea que determina la zona de inserción de la placa (planificación de su colocación, de su longitud y de su forma). Suele ser preferible una incisión arciforme en lugar de una de tipo longitudinal para limitar la tensión de los bordes cutáneos y mejorar así la tolerancia de la piel. Los tornillos se introducen por vía nas incisiones ayudándose de percutánea a través de peque˜ visores específicos [38, 39] . Los principios de la osteosíntesis mínimamente invasiva [40, 41] (MIPO, mini invasive percutaneous osteosynthesis) son radicalmente diferentes a los de la osteosíntesis clásica. La técnica del foco cerrado inherente a esta osteosíntesis tiene como finalidad preservar el hematoma de la fractura y los tejidos blandos, a la vez que se asegura una fijación sólida para tratar de lograr una reducción perfecta. La principal dificultad de la técnica es la obtención previa de la reducción a foco cerrado, que es necesaria antes de la introducción de la placa. Esta reducción puede lograrse mediante un instrumental específico (tenazas, distractores) o con una fijación externa temporal, incluso mediante una tracción transcalcánea en una mesa ortopédica. La calidad de la colocación es fundamental. Esta técnica requiere una curva de aprendizaje, al igual que cualquier técnica nueva. La cirugía mínimamente invasiva no debe ser un objetivo en sí misma y es fundamental lograr una reducción de calidad. Sin embargo, esta calidad de la reducción no se limita a la fractura, sino que implica al «segmento óseo global». El objetivo es la restitución de un eje anatómico perfecto. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Generalidades y rese˜ na histórica [42–45] Los progresos de los conocimientos del tejido óseo y de los materiales de osteosíntesis han permitido defino nir unos requisitos que constituyen la base del dise˜ actual de los fijadores externos. Hay dos fijaciones que desempe˜ nan un papel importante: la unión hueso-fichas y la unión fichas-fijador. En la actualidad, la fijación externa moderna se basa en la utilización de fichas de gran diámetro, al menos de 5 mm, así como de barras de unión también de gran diámetro. La sujeción del fijador a largo plazo también es importante; el desarrollo de fichas revestidas de hidroxiapatita ha permitido mejorar la sujeción en el hueso esponjoso a nivel de las zonas metafisoepifisarias, pero también en el hueso cortical, sobre todo en caso de osteoporosis [46] . Por otra parte, se ha demostrado que el riesgo de sobreinfección local con estas fichas revestidas de hidroxiapatita es considerablemente menor [47] . La implantación de las fichas obliga a respetar los tejidos blandos, en particular los ejes vasculonerviosos. La utilización más habitual en la pierna del fijador externo es a nivel de la cara anteromedial de la tibia. Durante la implantación de las fichas, las contraincisiones cutáneas deben ser lo bastante amplias para no lesionar la piel. Aparte de la elección del material, es importante conocer bien éste «en frío» en lugar de descubrir «en caliente» los principios de su colocación. Durante la colocación del cuerpo del fijador, conviene prever la aparición de edema. Por otra parte, la colocación del fijador debe tener en cuenta la posibilidad de una cobertura secundaria y no debe dificultarla. Técnica de colocación La utilización de la mesa ortopédica no es indispensable en el caso de una fractura diafisaria. Una mesa convencional con tablero radiotransparente suele ser suficiente. La utilización del torniquete neumático no es necesaria. Las fichas deben introducirse perpendicularmente al eje mayor del hueso; hay que dar prioridad a las fichas de gran diámetro (al menos 5 mm). Con independencia del material escogido, estas fichas se insertan mediante casquillos telescópicos que permiten proteger los tejidos blandos y favorecer su colocación óptima. La utilización peroperatoria de la radioscopia es fundamental para asegurarse de la colocación adecuada de las fichas. Éstas deben quedar estrictamente paralelas entre sí. La fijación tiene numerosas ventajas: la ausencia de material interno reduce el riesgo infeccioso, por lo que éste es el método terapéutico de elección en las fracturas abiertas complejas. La fijación externa puede utilizarse como tratamiento único hasta la obtención de la consolidación ósea o como un método temporal, que se sustituye por una osteosíntesis interna (clavo o placa) una vez lograda la cicatrización cutánea. El objetivo es acortar el tiempo de consolidación y mejorar la tolerancia [48] . La fijación externa tiene sus propias complicaciones: las lesiones vasculonerviosas iatrogénicas debidas a la implantación de las fichas son, por fortuna, infrecuentes; la infección del trayecto de las fichas es una complicación frecuente, por lo que su prevención es fundamental. Requiere la educación del paciente y la vigilancia local. Si, por desgracia, se produce, un tratamiento precoz suele permitir «salvar» la ficha. La utilización de fichas recubiertas de hidroxiapatita ha demostrado su utilidad para limitar estas complicaciones locales [47] . Las fichas que atraviesan los tejidos blandos pueden generar adherencias que limiten la movilidad de los músculos y tendones. En la proximidad de las articulaciones, pueden dificultar la movilidad capsuloligamentaria y generar rigidez articular. A nivel del pie, para evitar un equino fijo, es importante mantener el tobillo en ángulo recto mediante una extensión del montaje al dorso del pie o con una férula antiequino.

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Figura 5. A. Fractura cerrada del cuarto inferior de la pierna. B. Osteosíntesis tibial mediante enclavado intramedular bloqueado y osteosíntesis peronea por placa atornillada.

A En resumen, la utilización del fijador externo forma parte de una estrategia de reconstrucción tanto del hueso como de los tejidos blandos. La clave de la rigidez y de la permanencia del fijador es la calidad del anclaje de las fichas en el hueso. Hay que implicar al paciente en los cuidados diarios de las fichas para prevenir la aparición de complicaciones infecciosas.

Osteosíntesis del peroné Algunos autores han insistido en la importancia de la osteosíntesis del peroné [49, 50] . Hay varias opciones posibles. En las fracturas distales, la reducción y la fijación del peroné son necesarias. La utilización de una aguja intramedular de alineamiento permite la restauración de la longitud [44] y, en menor medida, del eje. Sólo necesita un acceso limitado a la punta del maléolo lateral y, en ocasiones, a nivel del foco para reducir la fractura y controlar el paso de la aguja. Es importante curvar la aguja en su parte distal para respetar el valgo del maléolo lateral y no apretar la pinza bimaleolar. Se pueden utilizar agujas de Kirschner o un material dedicado específicamente para esta localización. Es posible utilizar una osteosíntesis con placa (Fig. 5) siempre que el estado cutáneo lo permita y que no se obstaculice un procedimiento posterior de cobertura (colgajo supramaleolar lateral). La placa permite el control de la longitud y de la rotación. En este caso, también hay que optar entre la clásica placa de tercio de tubo, que conviene modelar, y las placas más modernas premodeladas con o sin tornillos bloqueados. La osteosíntesis del peroné se realiza en un primer tiempo, para recuperar la longitud y obtener una férula lateral, que garantiza un mejor control frontal de la reducción durante la osteosíntesis tibial y una disminución del riesgo de callo vicioso [51] . Esto es particularmente cierto en las fracturas inestables y/o conminutas de la tibia distal, donde la síntesis peronea confiere rigidez al montaje al final. No es posible determinar con claridad cuál es la altura del trazo de fractura en el peroné a partir de la que se aconseja la síntesis. Sin embargo, esta síntesis está indicada sobre todo cuando el trazo tiene una situación baja. Perder un poco de tiempo al principio para realizar esta osteosíntesis puede permitir ahorrarlo al final, al evitar reintervenciones que a veces son complejas. Por último, la fractura diafisaria del peroné es la única que puede dejarse sin tratar.

 Indicaciones La elección terapéutica en las fracturas de la pierna suele ser un asunto de escuela. Sin embargo, hay dos elementos principales que se deben tener en cuenta en la indicación

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B terapéutica: por una parte, el tipo de fractura (nivel y tipo de trazo) y, por otra, el estado de los tejidos blandos. El estado general y las posibles lesiones asociadas (sobre todo en el marco de un politraumatismo) también intervienen en la decisión terapéutica. Por tanto, la inestabilidad hemodinámica de un paciente politraumatizado puede justificar que se opte por colocar un fijador externo aunque la factura sea simple y cerrada. Es decir, la evaluación clínica prevalece sobre el simple análisis radiológico de la fractura.

Indicaciones según la localización de la fractura El enclavado intramedular con bloqueo es la técnica de referencia en el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de la pierna (Fig. 6). Está indicado en la mayoría de las fracturas cerradas, pero también en algunas fracturas abiertas, a condición de que la cobertura se realice en un período óptimo, por lo general en los 5-7 primeros días [52] . Algunos autores han propuesto una estrategia de todo en un tiempo, que asocia enclavado y cobertura de urgencia mediante colgajos libres en los estadios III [53, 54] . Sin embargo, esta estrategia tiene sus límites organizacionales y no se puede considerar un estándar. Aunque el enclavado de una fractura mediodiafisaria no plantea problemas técnicos particulares y se produce un alineamiento casi automático de la fractura, no sucede lo mismo con las fracturas proximales o distales tibiales. Estas fracturas metafisarias suelen plantear problemas técnicos y exponen al riesgo de aparición de un callo vicioso [55] . Hay que tenerlo en cuenta en la planificación quirúrgica. Por tanto, las fracturas proximales exponen al riesgo de aparición de un callo vicioso en varo-valgo y, sobre todo, en flexo-recurvatum. Hay tres factores que explican este riesgo: el efecto de abertura anterior con desplazamiento del fragmento proximal inducido por el clavo, la tracción del tendón rotuliano que favorece el desplazamiento anterior proximal y un punto de entrada demasiado medial generador de valgo. Puede que se requieran artificios técnicos para facilitar la reducción de la epífisis proximal: modificación del punto de entrada del clavo, limitación de la flexión de la rodilla (para limitar las fuerzas de tracción del cuádriceps sobre el fragmento proximal), uso de un punzón cuadrado, una pinza percutánea o incluso tornillos direccionales para canalizar la guía de fresado, la fresa y el clavo [15] . Los bloqueos oblicuos metafisoepifisarios proximales de algunos modelos nuevos de clavos permiten controlar la basculación de la epífisis. Las fracturas metafisarias distales plantean en ocasiones problemas de centrado de la guía de fresado en la EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 6. A. Fractura cerrada mediodiafisaria de la pierna. B. Enclavado intramedular bloqueado, radiografía postoperatoria. C. Radiografía a los 12 meses, consolidación adquirida. D. Radiografía tras la retirada del material a los 18 meses.

A

B

C

epífisis y de bloqueo distal. Esto se explica por la situación subístmica de la fractura, con un ensanchamiento metafisario superior al diámetro del clavo, que puede inducir una colocación inadecuada de éste y hacer que el enclavado sea difícil e inestable [51] . El uso de tornillos guía (poller screws) puede ser necesario en estas situaciones [56] , en parno diámetro (Fig. 7). ticular si se utilizan clavos de peque˜ La síntesis en primer lugar del peroné también es muy útil para determinar la longitud de la tibia y facilitar el centrado correcto del clavo. La utilización de placas con tornillos con bloqueo insertados por vía mínimamente invasiva (Fig. 8) en estas fracturas metafisarias es una alternativa interesante al enclavado que se ha desarrollado mucho en nos [40, 57] . Permite una fijación sólida y una los últimos a˜ reanudación precoz del apoyo al minimizar los problemas cutáneos, aunque a costa de una técnica quirúrgica rigurosa [58] .

Indicaciones según el estado de los tejidos blandos Fracturas cerradas El tratamiento de referencia de las fracturas diafisarias cerradas de la pierna es el enclavado intramedular EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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con bloqueo. No existen dificultades técnicas particulares para la región mediodiafisaria, donde se consigue un alineamiento casi automático de la fractura. No sucede lo mismo en el tercio proximal o el tercio distal, que plantean problemas técnicos particulares descritos en el apartado precedente y que requieren una técnica rigurosa y algunos artificios técnicos para evitar los defectos de ejes y los bloqueos imperfectos. Hasta estos últimos a˜ nos, la osteosíntesis con placas (salvo las decisiones de escuela) solía reservarse a las situaciones en las que los límites de utilización del enclavado se superaban y siempre que el estado cutáneo lo permitiese. El desarrollo de técnicas de osteosíntesis por placas mediante un acceso mínimamente invasivo que limitan el riesgo de sufrimiento cutáneo ha ampliado el rango de aplicación de las placas y ha disminuido sensiblemente las indicaciones del enclavado con bloqueo. La fijación externa tiene un lugar muy limitado en caso de fractura cerrada aislada de la pierna, a excepción de algunas fracturas con irradiación articular y de algunas fracturas bifocales con un trazo muy proximal (donde la fijación híbrida es interesante). En cambio, ocupa todo el lugar que le corresponde en los pacientes con politraumatismo, sobre todo en caso de traumatismo torácico o craneoencefálico (con hipertensión intracraneal), donde el enclavado está contraindicado.

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Figura 7. Utilización de los tornillos guía (poller screws). Estos tornillos se colocan en el fragmento distal para guiar el clavo y corregir la deformación. El fundamento consiste en colocar el/los tornillos en el lugar donde no debe situarse el clavo. Se colocan de delante hacia atrás para corregir una deformación en el plano frontal y de medial a lateral para corregir una deformación en el plano sagital. Se dejan colocados o se retiran tras la inserción del clavo. Para un desplazamiento en valgo, se coloca un primer tornillo proximal más lateralmente y un segundo tornillo distal más medialmente. En caso de desplazamiento en varo, se realiza el procedimiento inverso (A-E).

Fracturas abiertas La abertura cutánea presenta varios elementos pronósticos desfavorables a los que se debe prestar atención. Por ejemplo, en las fracturas abiertas, el período de consolidación se duplica, el riesgo de seudoartrosis se triplica [59] (algunos autores hablan de «seudoartrosis programada») y el riesgo infeccioso se quintuplica. La frecuencia de estas complicaciones correlaciona con la gravedad de la abertura cutánea [60] . Aparte de la piel, se debe tener en cuenta el conjunto de los tejidos blandos: fascia: músculos, e incluso estructuras vasculonerviosas. Por tanto, el objetivo del tratamiento de estas fracturas abiertas es doble: asegurar una osteosíntesis estable y una cobertura del foco de fractura que también debe serlo. El tratamiento inicial de las fracturas asocia: un desbridamiento quirúrgico consistente en la escisión completa de los tejidos desvitalizados (lo que puede ser difícil de urgencia), la fijación del foco de fractura, la cobertura de dicho foco (sutura simple o procedimientos de cobertura) y la prevención de la infección (lavado y antibioticoterapia). El modo de osteosíntesis depende del tipo de abertura y su aspecto tras el desbridamiento. Suele admitirse que las fracturas Gustilo I y II (e incluso IIIA) pueden tratarse como fracturas cerradas [61] y, por tanto, mediante osteosíntesis interna. El tratamiento de las fracturas Cauchoix III o Gustilo IIIB es radicalmente distinto.

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Dependerá en gran medida de los medios técnicos disponibles, pero también de una decisión de escuela. Por ejemplo, algunos autores han propuesto con éxito un tratamiento «todo en un tiempo», que asocia una cobertura mediante colgajo libre, osteosíntesis por enclavado y autoinjerto óseo [53, 54] . Sin embargo, este tratamiento requiere unos requisitos logísticos importantes y unas competencias especializadas que no pueden conseguirse en todos los centros. La fijación externa asociada al desbridamiento está aceptada por todos los autores en las situaciones en las que la osteosíntesis interna no es aplicable (Fig. 9). La utilización del fijador externo debe respetar unos principios fundamentales: fichas de gran diámetro, cercanas al foco de fractura y colocadas teniendo en cuenta la planificación de un futuro colgajo. Se debe efectuar una cobertura secundaria del foco de fractura en un plazo de 5-7 días [52] , asociada o no a una modificación de la osteosíntesis (algunos autores la sustituyen por una fijación interna). La cobertura precoz tiene como finalidad disminuir la tasa de infección y favorecer la consolidación ósea. Los procedimientos de cobertura incluyen los colgajos fasciocutáneos por una parte y los colgajos musculares por otra (gastrocnemio, sóleo, incluso colgajo libre si existe una pérdida de sustancia importante). La terapia de presión negativa, que se nos, parece ha desarrollado ampliamente en los últimos a˜ una solución transitoria interesante antes del colgajo [62] . Podría disminuir la tasa de infección profunda [63] ; sin EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 8. Colocación de una placa de la tibia por vía mínimamente invasiva. La placa se inserta por una incisión realizada a nivel del maléolo medial (A) y después se desliza bajo la piel en contacto con el hueso (B). La inserción de los tornillos se efectúa a continuación por vía percutánea bajo control radioscópico.

embargo, no permite prescindir de un colgajo en la mayoría de los casos. Si existe una pérdida de sustancia ósea, la situación es más complicada. La estrategia quirúrgica no es única y depende del protocolo terapéutico escogido: injerto corticoesponjoso o vascularizado, de urgencia o secundariamente, asociado o no a proteínas osteoinductoras (proteína morfogenética ósea [BMP]), etcétera.

Lugar del tratamiento ortopédico [64, 65] El tratamiento ortopédico de las fracturas de la pierna es infrecuente en la actualidad.

 Síndrome compartimental El síndrome compartimental debe sospecharse en las fracturas de la pierna, tanto abiertas como cerradas. Se trata de una urgencia quirúrgica, donde cualquier retardo del tratamiento puede provocar secuelas irreversibles. Los varones jóvenes tienen más riesgo de desarrollar esta

complicación. Puede estar presente desde el comienzo del tratamiento en el preoperatorio. Se debe efectuar una fasciotomía de urgencia. La osteosíntesis se realiza en la mayoría de los casos por fijación externa, aunque el enclavado no está formalmente contraindicado. Si se produce un síndrome compartimental postoperatorio, el tratamiento es idéntico: fasciotomía de los cuatro compartimentos longitudinalmente a través de dos incisiones cutáneas, una en la cara anterolateral y otra en la cara posteromedial de la pierna. Se debe incidir la piel a lo largo de toda la pierna y hay que proscribir las múltiples «miniincisiones» cutáneas que no permiten una expansión muscular suficiente. La piel no se sutura, pero se puede dejar colocada una preparación para el cierre progresivo mediante la técnica del «cordón de zapato». Más recientemente, Masquelet et al [66, 67] han propuesto utilizar una única vía de acceso lateral para abrir los cuatro compartimentos de la pierna, con excelentes resultados. Para no alterar la vigilancia clínica postoperatoria, se recomienda encarecidamente evitar la utilización de un bloqueo perineural que pueda alterar la interpretación clínica y retardar el diagnóstico. La medición de las presiones Figura 9. A. Fractura del tercio proximal de la tibia conminuta y abierta Cauchoix II. Estabilización con fijador externo monolateral. B. Osteotomía de acortamiento del peroné a los 3 meses para estimular la consolidación ósea.

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Figura 9. (continuación) C, D. Control radiológico a los 10 meses después de la retirada del fijador, consolidación completa.

C

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en los compartimentos puede ser útil en caso de situación clínica dudosa, lo que puede suceder en los politraumatizados debido a la desaparición del estado de consciencia relacionada con la sedación. La medición de las presiones permite confirmar la sospecha clínica. El parámetro importante es la diferencia entre la presión diastólica y la presión intramuscular, más que el valor absoluto de la presión en el compartimento. Una diferencia inferior a 30 mmHg obliga a realizar una fasciotomía de urgencia [68] . Conviene prestar especial atención cuando el paciente es un varón joven, cuyo perfil tiene más riesgo de desarrollar un síndrome compartimental [69] .

 Situaciones particulares Fracturas bifocales La frecuencia de las fracturas bifocales es del 4-6% de todas las fracturas de la pierna [70] . Se trata en la

mayoría de las ocasiones de traumatismos de alta energía; las fracturas suelen ser abiertas [71] y los pacientes a menudo presentan un politraumatismo [72] . La consolidación es lenta y a menudo desigual, mientras que la tasa de seudoartrosis es elevada [73] . Aunque el enclavado es la técnica de elección (Fig. 10), no está desprovisto de dificultades técnicas (dificultad de reducción del foco proximal, paso de dos focos de fractura, restablecimiento de la longitud, etc.). No es aplicable en las fracturas muy proximales. El fijador externo está indicado en las fracturas bifocales abiertas de estadio IIIB y C, así como en algunas fracturas muy proximales. En los demás casos, está indicado el enclavado estático sin fresado o con fresado moderado. Es necesario realizar una vigilancia atenta de la consolidación, porque la estimulación de la osteogénesis suele ser necesaria bien quirúrgicamente (dinamización del clavo o del fijador, nuevo enclavado con fresado, etc.), o bien mediante estimulación física (ultrasonidos, campos electromagnéticos).

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B

C

Figura 10. A. Fractura bifocal de la pierna secundaria a un aplastamiento. B, C. Enclavado no fresado con bloqueo bipolar, control radiológico postoperatorio.

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Figura 10. (continuación) D. Control radiológico a los 3 meses, consolidación en proceso. E. Control radiológico a los 6 meses: consolidación en proceso a nivel del foco de fractura proximal y consolidación adquirida a nivel del foco de fractura distal. F. Control radiológico a los 12 meses: consolidación completa de los dos focos de fractura. G. Control radiológico a los 22 meses tras la retirada del material.

G

Amputación de entrada [74–78] Se plantea en caso de traumatismo pluritisular de la pierna que comprometa el pronóstico funcional del miembro y/o el pronóstico vital del paciente.

Pacientes politraumatizados La necesidad de estabilizar con rapidez las lesiones óseas debido a una inestabilidad hemodinámica o la existencia de una contusión pulmonar (que puede contraindicar el fresado) justifican la colocación de urgencia de uno o varios fijadores externos para fijar las lesiones óseas. Se sustituyen de forma secundaria por una osteosíntesis interna en cuanto los estados local y general lo permiten.

Fracturas periprotésicas de la tibia [79, 80] El aumento creciente del número de pacientes portadores de una prótesis de rodilla aumenta automáticamente el riesgo de aparición de una fractura periprotésica tibial.

 Conclusión Las fracturas diafisarias de la pierna son traumatismos que se caracterizan por su frecuencia y su mayor gravedad si existen lesiones extendidas a los tejidos blandos. Las presentaciones clínicas son variables, por lo que no tienen un único tratamiento. Aunque el enclavado intramedular sigue siendo un tratamiento de referencia, el EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

“ Puntos esenciales • El pronóstico de una fractura de la pierna depende al menos tanto del estado de los tejidos blandos como de las propias lesiones óseas. La evaluación inicial de las lesiones de los tejidos blandos es fundamental. • El síndrome compartimental es la complicación que debe sospecharse ante una fractura de la pierna abierta o cerrada. • El callo vicioso rotatorio se tolera extremadamente mal en la pierna. Por tanto, su prevención debe ser una preocupación constante del cirujano, con independencia de la colocación del paciente. • La técnica de colocación de las placas con tornillos bloqueados es diferente de la de las placas tradicionales. Su conocimiento es indispensable para evitar las complicaciones técnicas y mecánicas. • El rigor a la hora de colocar un fijador externo es esencial para la estabilidad del montaje a largo plazo. • El desbridamiento quirúrgico es una fase esencial que no debe descuidarse. El postoperatorio depende en gran medida de su calidad.

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desarrollo de las técnicas de osteosíntesis mínimamente invasivas mediante placas con tornillos con bloqueo que limitan el riesgo de sufrimiento cutáneo tiende a ampliar el campo de aplicación de las placas, que son auténticos «fijadores internos». La fijación externa conserva sus indicaciones, en caso de lesiones pluritisulares extensas, como osteosíntesis temporal o definitiva para algunos autores. El tratamiento adecuado de las lesiones asociadas de los tejidos blandos es fundamental.

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