Teledermatología: impacto de una herramienta de gestión informática para zonas remotas de Chile

Teledermatología: impacto de una herramienta de gestión informática para zonas remotas de Chile

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PIEL-1368; No. of Pages 6 piel (barc). 2017;xx(xx):xxx–xxx

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Original

Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile He´ctor Fuenzalida Cruz, Isabel Jimeno Ortega *, Stefania Toso Dı´az de la Vega, Alejandro Sepu´lveda Mun˜oz y Rodrigo Loubies Mun˜oz Departamento de Dermatologı´a, Universidad de Santiago de Chile, Hospital El Pino, San Bernardo, Santiago de Chile, Chile

informacio´ n del ar tı´ cu lo

resumen

Historia del artı´culo:

Introduccio´n: Chile es un paı´s ubicado en Sudame´rica, y entre sus caracterı´sticas geogra´ficas

Recibido el 15 de septiembre de 2016 Aceptado el 20 de noviembre de 2016

destacan sus ma´s de 4.200 km de largo, la presencia de 2 cordones montan˜osos (cordillera de la Costa y cordillera de los Andes) que la atraviesan a lo largo, numerosos archipie´lagos,

On-line el xxx

canales, fiordos, ma´s de 2.000 islotes y ma´s de 3.700 islas, siendo muchas zonas de difı´cil

Palabras clave:

listas, la dificultad y los costos de traslado para los pacientes residentes en zonas remotas,

acceso. Esto, sumado a la baja disponibilidad y la alta demanda de atencio´n por especiaDermatologı´a

ha significado una brecha importante en la posibilidad de atencio´n oportuna y de calidad a

Teledermatologı´a

su poblacio´n. Es bajo este contexto que surge la telemedicina como estrategia de atencio´n en

Atencio´n Primaria de Salud

forma remota, basada en el uso de tecnologı´as de la informacio´n y las comunicaciones. Su

Consulta remota

objetivo es acercar las especialidades me´dicas a los usuarios del sistema de salud que viven

Chile

en lugares en que no se dispone de los profesionales o los equipamientos necesarios para su

Telemedicina

atencio´n. Metodologı´a: Se analizaron los datos obtenidos de teledermatologı´a en un periodo de 20 meses comprendidos entre el 1 de septiembre del 2014 y el 1 de mayo del 2016, en que se evaluaron un total de 1.764 interconsultas derivadas desde el Servicio de Salud Del Reloncavı´, a me´dicos dermato´logos del Servicio de Dermatologı´a del Hospital El Pino, en Santiago de Chile. Resultados: El ana´lisis de las interconsultas realizadas mediante teledermatologı´a muestra que la mayorı´a de los pacientes consultantes son de ge´nero femenino, entre los 16 y los 45 an˜os. A ma´s de la mitad de los pacientes se les recomendo´ seguir sus controles en Atencio´n Primaria de Salud y la concordancia diagno´stica entre los me´dicos generales y los dermato´logos fue mayor del 60%. Conclusio´n: Gracias a este sistema se ha podido disminuir la lista y los tiempos de espera de atencio´n dermatolo´gica, se ha capacitado a los me´dicos generales mejorando su resolutividad y se ha priorizado a aquellos pacientes con procesos complejos o malignos. # 2017 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Jimeno Ortega). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016 0213-9251/# 2017 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Co´mo citar este artı´culo: Fuenzalida Cruz H, et al. Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016

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Teledermatology: Impact of a computer management tool in remote areas of Chile abstract Keywords:

Introduction: Chile is a country of more than 4200 km long located in South America. It has

Dermatology

2-mountain ranges (Costa and Andes mountain ranges) that run parallel through the entire

Teledermatology

country. It also has numerous archipelagos, channels, fjords, more than 2000 islets, and

Primary Health Care

more than 3700 islands. Numerous areas of the country are difficult to reach, and are fairly

Remote consultation

isolated. The low availability and increased demand for specialist care, the difficulty and

Chile

transport cost for patients resident in remote areas has meant that there is an important gap

Telemedicine

in the possibility of appropriate and quality care of their population. In this context, telemedicine, based on the application of technology and communications, has been used to bring the professionals and equipment closer in order to meet the demands of dermatological care. Methodology: Data obtained from teledermatology in a period of 20 months, from September 1st of 2014 to May 1st of 2016, were analyzed. In which a total of 1764 consultations derived from the Reloncavi Health Service were evaluated by dermatologists from the Dermatology Service of El Pino Hospital in Santiago de Chile. Results: The analysis of the Teledermatology of the patients referred shows that most of the patients are women, and between 16 and 45 years old. More than a half of the patients were advised to continue their medical checks in the Primary Care System. Furthermore, there was more than a 60% agreement in the diagnoses made by general practitioners and specialists. Conclusion: With this system, we were able to decrease the waiting time of patients seeking dermatological care. It was possible to educate the medical staff working in this isolated places, providing them with tools to improve their skills. In addition, we were able to give priority to those patients with malignant or complex diseases. Therefore, this system is costbeneficial and represents a huge social improvement. # 2017 Elsevier Espan˜a, S.L.U. All rights reserved.

Introduccio´n La telemedicina es una estrategia de atencio´n en forma remota, basada en el uso de tecnologı´as de la informacio´n y las comunicaciones. Su objetivo es acercar las especialidades me´dicas a los usuarios del sistema de salud que viven en lugares en que no se dispone de los profesionales o de los equipamientos necesarios para su atencio´n. Si bien el primer proyecto en Chile sobre telemedicina data del an˜o 2000, «Desarrollo de la telemedicina para la transmisio´n e interaccio´n sincro´nica de ima´genes cerebrales tridimensionales entre centros hospitalarios distantes»1, no es sino hasta el an˜o 2004 que se inicia la implementacio´n, en una primera instancia de la teleelectrocardiologı´a, en donde un cardio´logo de manera remota informa electrocardiogramas en un plazo de 10 a 30 min, cuando existe sospecha de isquemia mioca´rdica. En el an˜o 2009 se agregan a la telemedicina las funciones de: telerradiologı´a (informes por radio´logos de manera remota), teleasistencia y teledermatologı´a (esta u´ltima, aplicada a los servicios de salud de las regiones remotas de Magallanes y Chiloe´, y al Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago de Chile). Finalmente, en el an˜o 2010 se crea la primera comisio´n en el Ministerio de Salud encargada de la organizacio´n e implementacio´n de telemedicina en Chile.

Por otra parte, si consideramos que en Chile existen ma´s de 63.535 pacientes2 esperando una primera consulta en Dermatologı´a y con una oferta muy limitada de especialistas dermato´logos en los hospitales de la red pu´blica, y que la mayorı´a de estos se concentran en los grandes centros urbanos, ha resultado en un impacto positivo la implementacio´n por parte del Ministerio de Salud de una plataforma de consulta remota, la teledermatologı´a, de modalidad asincro´nica, presente en la mayorı´a de los servicios de salud del paı´s. Ası´ entonces, dados los problemas de acceso geogra´fico en Chile y de escasez relativa de me´dicos especialistas, particularmente en las instituciones pu´blicas, la implementacio´n de esta estrategia permite mejorar el acceso y la oportunidad a diferentes especialidades, resguardando la calidad te´cnica. Esto fue posible utilizando las tecnologı´as preexistentes de la red del Ministerio de Salud: fibra o´ptica y satelital de conexio´n informa´tica, existente en los ma´s de 2.000 centros de salud de Chile.

Material y me´todo El presente trabajo se baso´ en el ana´lisis cuantitativo de los datos obtenidos de la poblacio´n usuaria del Servicio de Salud Del Reloncavı´ (SSDR), a ma´s de 1.000 km de distancia de Santiago, la capital de Chile.

Co´mo citar este artı´culo: Fuenzalida Cruz H, et al. Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016

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Hospital de Baja Complejidad o CESFAM

Hospital de Alta Complejidad

SOME médico tratante

Médico tratante

Dermatólogo

SOME E. central

Figura 1 – Flujo de derivacio´n de interconsultas por teledermatologı´a.

Se analizaron los datos obtenidos de teledermatologı´a en un perı´odo de 20 meses comprendidos entre el 1 de septiembre del 2014 y el 1 de mayo del 2016, en que se evaluaron un total de 1.764 interconsultas derivadas desde el SSDR a me´dicos dermato´logos del Servicio de Dermatologı´a del Hospital El Pino, en Santiago de Chile. En este caso, la teledermatologı´a es realizada de manera asincro´nica (metodologı´a store-and-forward o diferida), o sea, la interconsulta no es resuelta de manera inmediata (no se precisa que el paciente, el me´dico tratante y el especialista este´n en comunicacio´n al mismo tiempo)3, sino que debe pasar por diferentes actores para ser resuelta. Es decir, un me´dico de un hospital de baja complejidad o de un consultorio de Atencio´n Primaria de Salud (APS) ingresa a la plataforma de teledermatologı´a y genera una interconsulta en el sistema, previa autorizacio´n del paciente, firma de consentimiento informado y tomas fotogra´ficas de la lesio´n a consultar. Esta interconsulta es enviada a su Servicio de Orientacio´n Me´dico Estadı´stico, que registra el ingreso de esta y la envı´a al Servicio de Orientacio´n Me´dico Estadı´stico del me´dico especialista, quien a su vez reenvı´a la interconsulta al dermato´logo. Una vez evaluada la interconsulta por el dermato´logo, esta recorre el mismo proceso de manera inversa (fig. 1). Una vez notificado el paciente de la accio´n acordada por el especialista dermato´logo, se considera completo el proceso de la teledermatologı´a. La interconsulta puede ser resuelta por el especialista de 5 diferentes formas y puede ser aplicada ma´s de una accio´n para el mismo paciente, a saber:

1. El paciente puede mantenerse y ser tratado y controlado en su lugar de origen (consultorio, hospital de baja complejidad u otro), sin necesidad de ser evaluado presencialmente por el dermato´logo. Se considera finalizada la accio´n una vez que el paciente es notificado por su me´dico general, quien entrega las indicaciones enviadas por el dermato´logo a trave´s de la contrarreferencia existente en la misma plataforma de teledermatologı´a. 2. Citacio´n presencial por el me´dico especialista, por lo que el paciente o el especialista deben trasladarse para la realizacio´n de una evaluacio´n fı´sica. La accio´n se considera completada una vez que el encuentro es realizado. 3. El paciente es citado en el pabello´n dermatolo´gico para la realizacio´n de un procedimiento quiru´rgico tipo toma de biopsia o para una cirugı´a resolutiva. Se considera completa la accio´n cuando la cirugı´a se lleva a cabo.

4. El paciente puede ser derivado a otra especialidad si el me´dico dermato´logo lo considera necesario. 5. La interconsulta puede ser devuelta al centro de salud de origen si los datos esta´n incompletos, si el especialista considera que falta informacio´n o las ima´genes no son las adecuadas para un diagno´stico correcto.

Resultados A continuacio´n se presentan los resultados del ana´lisis de los datos obtenidos. Distribucio´n por sexo. De los 1.764 pacientes evaluados en este perı´odo de tiempo, la mayorı´a eran mujeres (58,1%) y pacientes jo´venes en edad laboral productiva (fig. 2). Rango etario. La mayor parte de las interconsultas evaluadas (547; 31% del total) corresponden a pacientes con edades entre los 16 y los 45 an˜os. Luego, en segundo lugar, esta´n los pacientes entre los 0 y los 15 an˜os, con un total de 522 interconsultas (29,6%). En tercer lugar se encuentran los pacientes entre los 46 y los 65 an˜os, con un total de 454 (27,5%), y en u´ltimo lugar, con 241 interconsultas (13,7%), se encuentran los pacientes entre los 66 y los 100 an˜os de edad (fig. 3). Acciones. Se puede apreciar que en 1.139 interconsultas (57,9%) se les recomendo´ a los pacientes seguir sus controles en APS. En 283 ocasiones (14,4%) se cito´ al paciente a pabello´n

Hombres 739

41,9%

58,1%

Mujeres 1.025

Figura 2 – Distribucio´n porcentual de interconsultas por ge´nero: interconsultas femeninas (1.025; 58,1%) versus masculinas (739; 41,9%).

Co´mo citar este artı´culo: Fuenzalida Cruz H, et al. Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016

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650 600 550

Número de interconsultas

500 450 400 350 300 250 200 150

29,6%

31%

25,7%

13,7%

pacientes es el punto crı´tico de demora que impide el mejor uso y un mayor impacto de esta herramienta, aun cuando la respuesta de los dermato´logos de este servicio es, en promedio, menor de un dı´a. Pese a que en el Hospital Base de Puerto Montt del SSDR no existe atencio´n de dermatologı´a como especialidad, gracias a este convenio y al uso de la teledermatologı´a se ha logrado prestar atencio´n a la poblacio´n de Reloncavı´. Como parte de las acciones se ha establecido una visita presencial mensual por parte de los dermato´logos de Santiago para solucionar lo que requiere asistencia dermatolo´gica; por ejemplo, visitas a pacientes o realizacio´n de procedimientos quiru´rgicos.

100

Discusio´n

50 0 0 a 15 años

46 a 65 años

16 a 45 años

66 a 100 años

Edad

´n Figura 3 – Porcentaje de interconsultas distribuidas segu rango etario.

para resolucio´n quiru´rgica. Por otra parte, 433 acciones (22%) fueron citaciones para atencio´n presencial por el especialista y solo en 24 oportunidades (1,2%) correspondieron a derivaciones a otras especialidades me´dicas. Finalmente, en 85 ocasiones (4,3%) hubo interconsultas con datos incompletos, por lo que se les solicito´ mayor informacio´n a los me´dicos de Atencio´n Primaria (fig. 4). Concordancia y tiempos de espera. La concordancia diagno´stica entre el me´dico de Atencio´n Primaria y los me´dicos dermato´logos fue de alrededor de un 63%. Tambie´n se pudieron constatar los tiempos que tardan estas interconsultas desde que son generadas hasta que son respondidas por los me´dicos dermato´logos y luego notificadas las acciones a realizar a los pacientes. Se establecio´ que la notificacio´n a los

Este trabajo muestra el impacto positivo que ha tenido la aplicacio´n de esta herramienta de consulta remota en el SSDR, ubicado en la X regio´n (Regio´n de Los Lagos) en el sur de Chile. La Regio´n de Los Lagos se extiende entre los paralelos 408130 y 44830 de latitud S y entre las coordenadas 748490 y 718340 de longitud W, abarcando desde el oce´ano Pacı´fico hasta la cordillera de los Andes. Comprende 48.584,5 km2 de superficie, que administrativamente se distribuyen en 4 provincias: Osorno, con el 19% de esa superficie, Llanquihue, con el 30,6%, Chiloe´ con el 18,9%, y Palena con el 31,5%4. El SSDR se encuentra a ma´s de 1.000 km de distancia de Santiago, en direccio´n sur. Tiene por jurisdiccio´n a las provincias de Llanquihue y Palena. Contaba para el an˜o 2015 con una proyeccio´n de poblacio´n, segu´n el Instituto Nacional de Estadı´sticas, de 448.521 habitantes, que corresponde al 2,5% de la poblacio´n proyectada para el paı´s (17.865.185 habitantes)5. La poblacio´n que se atendı´a en el Sistema Pu´blico de Salud mediante el Fondo Nacional de Salud ascendı´a a 340.418 beneficiarios en el an˜o 2011, que corresponde al 76% de la poblacio´n proyectada. Sin embargo, la poblacio´n inscrita

1,2% 4,3%

Manejo APS: 1.139 (57,9%) 22% Pabellón: 283 (14,4%) 57,9%

Atención por Dermatólogo: 433 (22%) IC a otra Especialidad: 24 (1,2%) Datos Incompletos: 85 (4,3%)

14,4%

´ n acciones definidas por el especialista a trave´s Figura 4 – Distribucio´n del nu´mero de interconsultas segu de teledermatologı´a. Co´mo citar este artı´culo: Fuenzalida Cruz H, et al. Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016

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validada por el Fondo Nacional de Salud en establecimientos de Atencio´n Primaria municipal, dependiente de Servicio de Salud y Delegados, asciende a 299.852 personas inscritas, que corresponden al 1,7% de la poblacio´n proyectada por el INE para el paı´s6. En el caso de los establecimientos de la red asistencial de Reloncavı´, 133 corresponden a establecimientos de baja y mediana complejidad y solo uno a establecimiento de alta complejidad, correspondiente al Hospital Base de Puerto Montt. Es aquı´ donde se genera la brecha en la atencio´n dermatolo´gica de los pacientes de este servicio, ya que pese a que existe dentro de la cartera de servicios un hospital de alta complejidad, la atencio´n dermatolo´gica no cuenta con ningu´n me´dico dermato´logo en el Hospital Base de Puerto Montt. Por lo anteriormente descrito, se establecio´ un convenio entre el Servicio de Dermatologı´a del Hospital El Pino (Santiago) en conjunto con la Universidad de Santiago de Chile y el Servicio de Salud de Reloncavı´ en el an˜o 2014. De esta manera, los dermato´logos realizan diariamente las interconsultas desde Santiago a trave´s de teledermatologı´a, entregando orientaciones diagno´sticas y/o terape´uticas en un plazo no mayor de 48 h. La comparacio´n entre nuestros resultados y los obtenidos en publicaciones previas se ve limitada por la baja disponibilidad y la heterogeneidad en los disen˜os de estudio y metodologı´a. Es el ejemplo descrito por Moreno et al.7, en el que se muestran resultados recopilados en una clı´nica de lesiones pigmentadas, en donde existe una poblacio´n consultante de similares caracterı´sticas (predominio femenino y edad promedio de 43,5 an˜os), pero en el que al analizar la concordancia diagno´stica, esta es comparada entre especialistas (el dermato´logo responsable de la teleconsulta y 2 dermato´logos generales del mismo departamento, la teleconsulta y la consulta fı´sica en la clı´nica de lesiones pigmentadas y la concordancia entre la teleconsulta y el diagno´stico dermatopatolo´gico final), por lo que nuestros resultados en cuanto a la concordancia diagno´stica entre el me´dico de APS y el dermato´logo no pueden ser comparables. Distinto es el caso descrito por Nelson et al.8, en el que si bien a diferencia de nuestra poblacio´n consultante esta es de predominio masculino (52%), con un promedio de edad de 39 an˜os, se observa que la concordancia diagno´stica entre el me´dico de APS y el dermato´logo responsable de la teleconsulta fue de solo un 22%. Por otro lado, Greisman et al.9 reportaron una concordancia diagno´stica de un 44,1% en las teleconsultas generadas por estudiantes de medicina a cargo del me´dico de APS y resueltas por un residente de Dermatologı´a bajo supervisio´n. Chen et al.10 reportaron una concordancia diagno´stica entre me´dicos de APS y dermato´logos pedia´tricos de un 48% en pacientes menores de 13 an˜os. Nuestro porcentaje de concordancia diagno´stica (63%) entre me´dicos de APS y especialistas es superior al de los estudios mencionados, lo que podrı´a explicarse por la constante retroalimentacio´n, la capacitacio´n de los me´dicos de APS y las visitas por parte de los especialistas a la regio´n, proporcionando mayores herramientas para resolver enfermedades cuta´neas simples. Es importante destacar que en nuestra experiencia el 57,9% de los pacientes evaluados mediante la teledermatologı´a no

5

requirio´ asistir a un centro de alta complejidad ni ser evaluado o controlado por un dermato´logo, lo que garantiza una mayor optimizacio´n de las horas dermatolo´gicas disponibles en el sistema de salud pu´blico.

Conclusio´n El sistema de teledermatologı´a ha resultado una herramienta muy u´til para que los me´dicos de APS puedan resolver dudas dermatolo´gicas y contar con el apoyo de un especialista de manera fa´cil, accesible y oportuna. Ma´s au´n en aquellos lugares del paı´s donde no existe una oferta suficiente de horas de atencio´n por me´dicos especialistas y en aquellos lugares de difı´cil acceso, donde trasladar a un paciente requiere de muchos recursos fı´sicos, econo´micos y humanos. Este sistema ha permitido categorizar los motivos de consulta y derivar a aquellos pacientes pertinentes, que realmente requieren atencio´n por los especialistas, lo que indirectamente optimiza el recurso dermato´logo, adema´s de descongestionar las listas de espera de esta especialidad, lo que permite a los sistemas de atencio´n de mayor complejidad priorizar a aquellos pacientes con enfermedades complejas o malignas. Tambie´n gracias a este sistema se ha podido implementar la atencio´n sobre el terreno desde nuestro servicio de Dermatologı´a hacia el SSDR, permitiendo filtrar a los pacientes y resolver los casos tanto me´dica como quiru´rgicamente a la mayor brevedad. De esta forma se prioriza el tiempo del especialista para la atencio´n de enfermedades de difı´cil manejo y se contraderivan las enfermedades que pueden ser resueltas por los me´dicos generales con el adecuado asesoramiento diagno´stico o terape´utico. Coincidentemente con la experiencia internacional, la teledermatologı´a ha permitido educar a los me´dicos de Atencio´n Primaria de regiones en relacio´n con los procesos que derivan, entrega´ndoles una retroalimentacio´n sobre sus consultas y, adema´s, notas educativas para que puedan enfrentar de mejor manera al paciente que consulta11,12. Al mismo tiempo, nos permite planificar estrategias de capacitacio´n en aquellos consultorios en los cuales hay una baja concordancia diagno´stica, mejorando, a su vez, la resolutividad por parte de los me´dicos de Atencio´n Primaria13. Ası´ entonces, postulamos este sistema como una herramienta que permitira´ la conectividad entre nuestras regiones y especialistas, permitiendo resolver las grandes demandas de consultas y obtener una pronta resolucio´n de las enfermedades en el a´rea dermatolo´gica. Adema´s, tiene un coste-beneficio favorable y una alta rentabilidad social y financiera en nuestro paı´s14.

Responsabilidades e´ticas Proteccio´n de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacio´n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.

Co´mo citar este artı´culo: Fuenzalida Cruz H, et al. Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i´ a

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Co´mo citar este artı´culo: Fuenzalida Cruz H, et al. Teledermatologı´a: impacto de una herramienta de gestio´n informa´tica para zonas remotas de Chile. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.11.016